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Manual CTO
d e Medic ina y Cirugía
8 . a e d i c i ó n
Reumatología
Grupo CTO
CTO Editorial
0 1 . Estructura articular 01
1.1. Clasificación de las ar t i cu lac iones 01
1.2. Estructura de las ar t icu lac iones
d iar t rodia les o sinoviales 01
1.3. Ar t i cu lac iones de los cue rpos ver tebra les 02
02. Estudio de las enfermedades
musculoesqueléticas 03
2.1. Historia clínica y exploración física 03
2.2. Exámenes de l abora to r io 04
2.3. Métodos de i m a g e n en el diagnóstico
de ¡as en fe rmedades art iculares 05
03. Vasculitis 07
3.1. Definición 08
3.2. Clasificación 08
3.3. Patogenia 08
3.4. Diagnóstico 08
3.5. Panarterit is nodosa clásica 08
3.6. Poliarterit is microscópica 10
3.7. En fe rmedad de Churg-Strauss
(angeítis y g r anu lomatos l s alérgica) 10
3.8. Granu lomatos i s d e W e g e n e r 11
3.9. Síndrome poliangeítico de superposición 12
3.10. Arter l t is de la t e m p o r a l 12
3.11. Arter i t is deTakayasu 13
3.12. Púrpura de Schónlein-Henoch 14
3.13. Vasculitis p r e d o m i n a n t e m e n t e cutáneas 15
3.14. En fe rmedad de Kawasaki 16
3.15. Vasculitis aislada del s istema nerv ioso centra l 17
3.16. Tromboangeítis ob l i t e r an te
( en f e rmedad de Buerger) 17
3.17. Síndrome de Behcet 17
3.18. C r i og lobu l l nem ias 18
3.19. Otras vasculit is 18
04. Artritis por microcristales 20
4.1 . H ipe rur l cemia y go t a 20
4.2. Artr i t is deb ida a depósito
de cristales de calc io 24
05. Lupus eritematoso sistémico 29
5.1. Epidemiología 30
5.2. E t iopa togen ia 30
5.3. Mani fes tac iones clínicas 30
5.4. A u t o a n t i c u e r p o s en el LES 34
5.5. Diagnóstico 34
5.6. Síndrome antlfosfolípido 36
06. Artritis reumatoide 38
6.1. Definición 39
6.2. E t iopa togen ia 39
6.3. Anatomía patológica 39
6.4. Mani fes tac iones clínicas 40
6.5. Evolución y pronóstico 42
6.6. Diagnóstico 42
6.7. T r a t am ien to 43
6.8. Artr i t is idiopática juven i l 44
07. Espondiloartropatías
seronegativas 47
7.1. Espondi l i t is anqu i l osan te 48
7.2. Artr i t is reactiva 51
7.3. Espondiloartropatías
en pac ientes con VIH 53
7.4. Artropatía psorlásica 53
7.5. Artr i t is en la e n f e r m e d a d
in f l amator ia intest inal (Eli) 55
7.6. Otras espondilopatías 57
08. Enfermedades
metabólicas óseas 58
8.1. Osteoporos is 59
8.2. Raqu i t i smo y os teomalac ia 61
8.3. En fe rmedad ósea de Paget 63
09. Esclerosis sistémica 67
9.1. Clasificación 67
9.2. Epidemiología 68
9.3. E t iopa togen ia 69
9.4. Mani festac iones cllnicopatológicas 69
9.5. Datos de l abora to r io 71
9.6. Diagnóstico 71
9.7. Evolución y pronóstico 72
9.8. T r a t am ien to 72
9.9. Síndrome de eoslnof i l ia-mialgla (SEM) 73
9.10. Síndrome del aceite tóxico (SAT) 73
9.11. Fascitis eosinófila 73
9.12. En fe rmedad mix ta de l t e j i do
c o n j u n t i v o (EMTC) 73
10. Artritis infecciosas 75
10.1. Artr i t is séptica n o gonocócica 75
10.2. Artr i t is gonocócica 76
10.3. Diagnóstico y t r a t a m i e n t o 77
10.4. Artr i t is po r esp i roquetas 77
10.5. Tuberculos is 78
10.6. Artr i t is micótica 78
10.7. Brucelosis 78
10.8. Artr i t is viral 78
10.9. Os teomie l i t i s 79
11. Amiloidosis 81
11.1. Mani festac iones clínicas 82
11.2. Diagnóstico 83
11.3. T r a t am ien to 83
11.4. Fiebre mediterránea fami l iar
(poliseroslt is fami l iar recurrente) 83
12. Síndrome de Sjógren 85
12.1. E t iopa togen ia 85
12.2. Mani fes tac iones clínicas 85
12.3. A l terac iones de l abora to r io 86
12.4. Diagnóstico 86
12.5. T r a t am ien to 87
13. Polimiositis y dermatomiositis 88
13.1. Etiología 88
13.2. Mani festac iones clínicas 88
13.3. Diagnóstico 89
13.4. T r a t am ien to 90
14. Artrosis 92
14.1. Definición 92
14.2. Anatomía patológica 93
14.3. Mani festac iones clínicas 93
14.4. T r a t am ien to 94
15. Otras artropatías 95
15.1. Pol icondr i t is rec id ivante 95
15.2. Artropatía neuropática (de Charcot ) 96
15.3. Osteoartropatía hipertrófica 96
15.4. F ibromia lg ia 97
15.5. Pol imialgia reumática 98
Bibliografía 100
Reumatología
01.
ESTRUCTURA ARTICULAR
Orientación
MIR
r
Aspectos esenciales
Es u n t e m a p o c o i m p o r t a n t e .
Só lo hay q u e q u e d a r s e
c o n la c las i f icac ión d e las
a r t i c u l a c i o n e s y, m u y p o r
e n c i m a , c o n la e s t ru c tu r a
d e las s i nov i a l e s .
pj~) Las a r t i cu lac iones más numerosas en el o rgan i smo son las s inovia les y constan de cartílago, m e m b r a n a y
líquido s inov i a l .
["2") El cartílago es avascular y se encarga de amor t i gua r la carga y d i s m i n u i r la fricción.
[~3~] Los s i nov i t os B de la m e m b r a n a s i nov i a l s i n t e t i zan ác ido hialurónico q u e se añade al l íquido s i n o v i a l ,
a u m e n t a n d o su v i s cos idad . El e s tud io de l l íquido s inov ia l es e spec i a lmen te útil en el e s tud io de la mo-
noar t r i t i s aguda .
[4"] Los discos ¡ntervertebrales son a r t i cu lac iones cart i lag inosas sin t e rm inac iones nerviosas.
Se define articulación c o m o el tejido o el conjunto de estructuras que sirven de unión a dos huesos adyacentes.
1.1. Clasificación de las articulaciones
Las art iculac iones se clasif ican en función de la mov i l i d ad que permi ten (sinartrosis, anfiartrosis o diartrosis), o
bien por el te j ido que las fo rma. Así, se pueden dist inguir los siguientes t ipos de art iculac iones:
• F i b r o s a s : inmóviles o sinartrosis, c o m o las suturas (craneales), las sindesmosis (unión t ib ioperonea) , o las
gonfosis (unión de dientes con mandíbula y maxi lar ) .
• C a r t i l a g i n o s a s : poca mov i l i dad o anfiartrosis, c o m o las sincondrosis (cartílago h ia l ino) : placa epifisaria en los
huesos de c rec imiento , o las sínfisis (fibrocartílago): sínfisis púbica y discos ¡ntervertebrales.
• S i n o v i a l e s : d iartrodiales con gran mov i l i dad , c o m o son todas las art iculac iones periféricas y las interapofisa-
rias vertebrales y sacroilíacas.
RECUERDA
Al igual que la sínfisis del pubis y los huesos en crec imiento , los discos intervertebrales son art iculaciones carti laginosas.
J J P r egun tas
N o hay p regun tas M I R
represen ta t i vas de inervación
1.2. Estructura de las articulaciones diartrodiales o sinoviales
Los elementos fundamenta les (Figura 1) que se deben conocer son los que se menc ionan a continuación.
Cartílago articular
El cartílago ar t icu lar que recubre las superf icies óseas es l iso, de co lo r b l anco azu lado y de un espesor de
2-4 m m . Sus func iones son amor t iguar la sobrecarga de presión de las superf ic ies art iculares y pe rmi t i r el
desp lazamiento de las superf ic ies óseas sin que se p roduzca fricción entre el las. Carece de vascularización y
1
Manual CTO Medicina y Cirugía 8 a Edición
Está compuesto por una red de fibras de colágeno t ipo II y proteoglu-
canos produc idos por los condroc i tos . Las fibras de colágeno fo rman
más del 5 0 % del peso seco y se encargan del manten im ien to de la
integr idad del te j ido . Los proteoglucanos son muy viscosos e hidrófilos,
lo que produce una gran resistencia a la compresión.
Membrana
sinovial
Membrana
sinovial
Menisco
Membrana
sinovial
Cartílago
articular
Figura 1. Estructura de la articulación sinovial
Membrana sinovial
La membrana s inovia l es un te j ido con jun t i vo que reviste la cara i n -
terna de la cav idad art icular, excepto donde se encuentra el cartílago
h ia l ino . Se d iv ide en dos capas: la íntima, donde se encuentran los
s inovioc i tos , y la capa subíntima, formada por un te j ido f ibroso (colá-
geno I y
III), células adiposas, vasos sanguíneos y linfáticos, y nervios,
que se encuentra en contacto con la capa fibrosa externa.
La membrana s inovia l interviene de forma activa en el transporte de
sustancias desde el plasma sanguíneo a la cav idad art icular.
Líquido sinovial
El líquido sinovial es un ul t raf i l t rado del plasma al que se añade ácido
hialurónico sintet izado por los s inovioc i tos B. Es viscoso, transparente,
amar i l lo pálido y no coagula. Su concentración de electrólitos y g luco -
sa es semejante al plasma.
No cont iene proteínas de alto peso molecular , c o m o el fibrinógeno y
las inmunog lobu l inas , s iendo la mayoría albúmina. El número de célu-
las es de 0-200 células/mm'. El 2 5 % son po l imorfonuc leares y el resto
son monomor fonuc leares .
Fibrocartílagos interarticulares o meniscos
Algunas art iculac iones diartrodiales t ienen fibrocartílagos o meniscos
f i rmemente f i jados a la cápsula art icular. Están formados, sobre todo ,
por colágeno t ipo I y carecen de vascularización e inervación.
Sus func iones fundamenta les son aportar estabi l idad, soportar la carga
y amort iguar los aumentos de presión.
Estos meniscos se loca l izan en la rod i l l a y las art iculaciones temporo-
mandibu lar , esternoclavicular, ac romioc lav i cu la r y radiocubi ta l distal.
Cápsula articular y ligamentos
Ambas estructuras están formadas por agua ( 7 0 % ) , colágeno t ipo I y
elastina. Su función es aumentar la estabi l idad de la articulación.
Los l igamentos t ienen estructura c i l i ndr i ca o aplanada y se insertan en
los dos extremos articulares.
1.3. Articulaciones
de los cuerpos vertebrales
Un t i po especial de articulación es la de los cuerpos vertebrales (Figura
2). Está formada por los discos intervertebrales, que son 23 .
Éstos se interponen entre los cuerpos vertebrales; son c o m o una lente
bicóncava f i jada anterior y poster iormente a los l igamentos vertebrales
comunes.
La altura de estos discos aumenta en sentido descendente (son más
altos en la co lumna lumbar) . Constan de un núcleo pulposo alrededor
del cual se forma una estructura concéntrica denominada an i l l o f i b ro -
so. La superf ic ie ósea del cuerpo vertebral se encuentra recubierta por
cartílago.
Los discos ¡ntervertebrales únicamente t ienen vascularización en n i -
ños y adolescentes. No t ienen nervios. Hay te rminac iones nerviosas
en los puntos de unión de los l igamentos vertebrales comunes . Estos
discos permi ten los mov im ien tos de flexión y extensión, lateraliza-
ción y rotación ax ia l .
Figura 2. Estructura del disco intervertebral
Reumatología
02
ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES
MUSCULOESQUELÉTICAS
MIR
En este t e m a , l o más
i m p o r t a n t e es r e co rda r las
d i f e ren tes características de l
l íquido s i n o v i a ! según la
patología y las i n d i c a c i o n e s
d e a r t rocen tes i s y b i o p s i a
s i n o v i a l . Es c o n v e n i e n t e
u t i l i z a r la T a b l a 1 pa ra
repasar .
Aspectos esenciales
En una monoar t r i t i s aguda es p r i o r i t a r i o prac t i ca r una artrocentesis para aver iguar su causa.
[~2~| El líquido s inov ia l no i n f l ama to r i o (menos de 3 .000 células/mm 3 , a l ta v i scos idad , g lucosa n o r m a l y proteínas
de ba jo peso mo l e cu l a r del p lasma) es característico de la artrosis y de las a r t i cu lac iones normales .
[3~| El líquido in fecc ioso (más de 5 0 . 0 0 0 células, baja v i scos idad , g lucosa m u y baja y elevación de proteínas)
aparece en las in fecc iones bacter ianas agudas. El diagnóstico d e f i n i t i v o , en este caso, lo dará el es tud io m i-
crobiológico (G ram y cu l t i vo ) .
[~4J El factor r e u m a t o i d e es una i n m u n o g l o b u l i n a ( hab i tua lmen te IgM) d i r i g i da con t ra IgG que aparece en el 7 0 %
de los pac iente c o n artr i t is r euma to ide . Puede observarse también en otras en fe rmedades au to i nmun i t a r i a s ,
síndrome de Sjógren o el LES, o de otra natura leza .
[5~J Los ant i cuerpos ant inuc leares en títulos e levados aparecen en el LES, lupus i n d u c i d o por fármacos, en f e rme -
dad m i x t a del t e j i d o c o n j u n t i v o y esc l e rodermia .
Los an t i cuerpos más específicos de l LES son los a n t i - A D N de d o b l e cadena y los anti-Sm. Los pac ientes c o n
LES que presentan anti-Ro t i enen hab i t ua lmen te lupus cutáneo subagudo .
["7"] Los an t i cuerpos antifosfolípido se asocian a t rombos i s y abortos de repetición, p r o d u c i e n d o el síndrome
antifosfolípido.
QTJ Los c-ANCA son ant i cuerpos m u y específicos de la g ranu lomatos i s de Wegener . Los p-ANCA aparecen
en múltiples vascul i t is sistémicas y en otras enfermedades in f l amator ias .
Los indiv iduos con síntomas musculoesqueléticos se deben estudiar mediante la historia clínica, la exploración
física y las pruebas de laboratorio. Con todo e l lo se puede establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos. Sin
embargo, algunos no se pueden clasificar de manera inmediata. Muchas de estas enfermedades son similares en las
primeras fases, y pueden transcurrir meses, e incluso años, hasta que se establezca el cuadro específico.
Es importante el conoc im ien to de la zona anatómica afectada, determinar si el proceso es in f lamator io o de
características mecánicas, las posibles manifestaciones sistémicas y los datos de laborator io compat ib les con
inflamación (ve loc idad de sedimentación globular [VSG], t romboc i tos is , etc.). Según todo e l lo , el médico debe
dec id i r si cont inuar el estudio con otras pruebas diagnósticas, inic iar un t ratamiento o cont inuar con la obser-
vación durante un t i empo .
2.1. Historia clínica y exploración física
Historia clínica
P regun tas
• M IR 0 8 - 0 9 , 8 7
• M I R 0 7 - 0 8 , 83
• M I R 0 6 - 0 7 , 8 6
•MIR 0 0 - 0 1 , 7 6
- M I R 9 9 - 0 0 , 2 4 , 1 1 7 , 1 1 9 , 121
Son importantes ciertos aspectos del paciente, c o m o la edad, el sexo, la raza y los antecedentes famil iares. El
lupus er i tematoso sistémico (LES) y la espondi l i t is anqui losante son más frecuentes en personas jóvenes, frente a
la artrosis y a la po l im ia lg i a reumática, que lo son en la población anciana (Tabla 1). La gota y las espondi loar -
tropatías p redominan en hombres, y la artritis reumato ide y, especialmente, el LES en mujeres.
La predilección racial se manifiesta en la arteritis de células gigantes (caucásicos) frente a la sarcoidosis (afro-
americanos). La agregación fami l iar se observa en la espondi l i t is anqui losante, la gota, la artritis reumato ide , etc.
3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición
PATOLOGÍAS S E G Ú N LA EDAD
Jóvenes Anc i anos
• LES
• EGD
• Espondil i t is anqu i losante
• Scholeln-Henoch
• Paget
• Arter i t is t e m p o r a l
• Pol imialgia reumática
• H o m b r e de M i lwaukee
PATOLOGÍAS S E G Ú N EL SEXO
F e m e n i n o Mascu l i no
• LES (9:1)
• Artr i t is r eumato ide (3:1)
• Gota (9:1)
• Behcet
• Espondiloartropatías
Tabla 1. Enfermedades musculoesqueléticas
U n o de los pr imeros datos que se debe recabar en el paciente que
consulta por síntomas musculoesqueléticos es el patrón del do lor : se
denomina do lor mecánico al que d i sminuye con el reposo (artrosis) e
in f lamator io al que no se atenúa con el cese de la act iv idad (gota).
Exploración física
Su f ina l idad es determinar las estructuras afectadas, la naturaleza del
proceso, la intensidad, las consecuencias func ionales y la presencia de
manifestaciones generales.
2.2. Exámenes de laboratorio
A m e n u d o es necesar io rea l izar es tud ios de l a b o r a t o r i o en el p a -
c i en te co n patología reumatológica. Éstos p u e d e n p e r m i t
i r n o s d e -
tectar la presenc ia o no de inf lamación (reactantes de fase a g u -
da c o m o VSC o proteína C reac t i va ) , la afectación de d i ferentes
órganos, la t o x i c i d a d de r i v ada de los t r a t am ien tos o la f r e cuen te
c o m o r b i l i d a d q u e presentan los pac ientes ( de t e rm inac i ones gene -
rales c o m o h e m o g r a m a , bioquímica c o n función hepática o rena l ,
coagulac ión, etc . ) .
Es necesario ident i f icar el número de art iculaciones afectadas y su d is -
tribución. Los trastornos articulares se clasif ican en : monoart iculares
(una articulación), ol igoart iculares (dos o tres) y pol iart iculares (cuatro
o más).
Otros datos que se deben tener en cuenta en la historia clínica son: la
forma de com ienzo (aguda, en artritis séptica y gota; crónica, en ar-
trosis), la distribución de las art iculac iones afectadas (simétricas, en la
artritis reumatoide, o asimétricas, en espondiloartropatías); la loca l iza -
ción en extremidades superiores (artritis reumatoide) , inferiores (artritis
reactiva, gota), la afectación del esqueleto axial (espondil i t is anqu i l o -
sante); así c o m o la evolución crónica (artrosis), intermitente (gota), m i -
gratoria (fiebre reumática) y adi t iva (artritis reactiva).
A s im i smo , pueden p ropo r c i ona r información los rasgos no re l ac io -
nados con el sistema musculoesquelético, c o m o la f iebre ( lupus
er i tematoso sistémico), erupción cutánea característica (LES, artr i t is
react iva [ARe], r ig idez ma tu t i na p ro longada (artropatías i n f l ama to -
rias), afectación ocu la r (enfermedad de Behcet, ARe), d igest iva o
gen i tour ina r i a (ARe), o sistema nerv ioso (vascul i t is , en fe rmedad de
Lyme).
A lgunas d e t e r m i n a c i o n e s espec ia les son p rop ias de a lgunas enfer -
medades reumáticas, en genera l , c o n s ens i b i l i d ad y e spec i f i c i dad
l i m i t a d a pe ro , aún así, de gran u t i l i d a d en el diagnóstico ( factor
r e u m a t o i d e , an t i cue rpos an t i nuc l ea res , an t i cue rpos antifosfolípi-
d o , etc . ) .
Examen del líquido sinovial
El análisis del líquido s inov ia l es una técnica senci l la que permi te
d i ferenc iar el der rame causado por procesos in f lamator ios de aquél
p rovocado por procesos no in f lamator ios o mecánicos.
As im i smo , permi te con f i rmar o descartar la natura leza infecciosa de
la artr i t is , por lo que es pr io r i t a r io ante t o d o pac iente con monoar t r i t i s
aguda, ya que ésta es la presentación habi tua l de la artr i t is séptica
(MIR 0 0 - 0 1 , 76; MIR 99-00, 117 ; MIR 99-00, 121) .
Según las características estudiadas, el líquido s inov ia l se d i v i de en
no in f l amato r io , i n f l amator io (Figura 3) o in fecc ioso (Tabla 2).
N O R M A L MECÁNICO INFLAMATORIO SÉPTICO
Co lor Transparente, amar i l lo
Transparente-rojo
Amar i l lo-rojo
Turbio , amar i l lo
Turbio, opaco
Puru lento
V iscos idad Alta Alta Baja M u y baja
G lucosa Norma l Norma l Normal-baja M u y baja
Células 0-200/mm 3 (mononucleares ) < 3.000 (mononucleares ) 3.000-50.000* (PMN) > 50.000 (PMN)
PMN 2 5 % Hasta 3 0 % 2 5 - 9 0 % > 9 0 %
Proteínas Norma l Norma l A l to Muy a l to
Láctico Norma l Norma l A l to A l to
C o m p l e m e n t o Bajo en LES, AR A l to en Reiter
E j emplos Artrosis, t r auma t i smo
AR, LES, go ta artr i t is in f lamator ia
algunas artr i t is sépticas
Artr i t is séptica, a veces en artr i t is
inf lamator ias
* La artr i t is in f lamator ia (AR, Reiter) y la microcr ista l ina pueden superar a veces las 50.000 células
Por el contrar io , las infecciones crónicas suelen no superar este va lor (TBC, Brucella, hongos)
Tabla 2. Análisis del líquido sinovial (MIR 06-07, 86)
Reumatología
Figura 3. L iqu ido In f lamator io
El líquido puede ser hemorrágico en la artrosis y en los traumatismos.
Éste debe ser ana l izado con mic roscop io de luz polar izada para inves-
tigar la presencia de cristales. Los cristales de urato monosódico que se
encuentran en la gota aparecen c o m o agujas finas y largas con fuerte
b i r refr ingencia negativa y son, con frecuencia, intracelulares. Los de
pirofosfato ca lc i co d ih idra tado de la condroca lc inos is suelen ser pe-
queños, romboida les y con birrefr ingencia débilmente posit iva.
Cuando se sospecha una infección, se debe realizar la tinción de C ram
y los cu l t ivos apropiados iMIR 07-08, 83) .
Pruebas serológicas específicas
Las pruebas serológicas para el factor reumatoide, ant icuerpos an t inu -
cleares, niveles de comp lemen to , etc., únicamente deben realizarse
cuando existen datos clínicos que sugieran un diagnóstico específico.
a . F a c t o r r e u m a t o i d e . Los factores reumato ides son an t i cue rpos d i -
r ig idos cont ra de te rminantes de l f r agmen to Fe de la IgG. El fac tor
r euma to ide c o n v e n c i o n a l es IgM con t ra la fracción Fe de la IgG.
La determinación por métodos de RIA (radioinmunoanálisis) y
ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) es más sensible
y pe rm i t e el es tud io de otros factores reumato ides d i ferentes al
de I gM . Los factores reumato ides no son específicos de la artr i t is
r euma to ide y pueden encontrarse en otras en fe rmedades , e i n -
c luso en el 5 % de las personas sanas, a u m e n t a n d o su f recuenc ia
con la edad . So lamente el 3 0 % de los sujetos con factor r e u m a -
to ide poseen cr i te r ios para el diagnóstico de artr i t is r euma to ide .
En el m o m e n t o del diagnóstico, a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % de los
pac ientes con artr i t is r euma to ide t i enen factor r e u m a t o i d e ( IgM)
pos i t i vo .
b. A n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s ( A N A ) . Los ant icuerpos antinucleares
pueden detectarse por múltiples métodos, pero el más u t i l i zado es
la inmunof luorescenc ia indirecta. La pos i t iv idad de los A N A en títu-
los bajos es inespecífica, y puede aparecer en cua lqu ier enfermedad
del t e j ido con jun t i vo , enfermedades auto inmuni tar ias , infecciones
virales agudas, procesos inf lamator ios agudos, e inc luso en perso-
nas sanas.
La pos i t i v idad en títulos altos es prop ia de los siguientes procesos:
LES ( 9 5 % ) , lupus por fármacos ( 1 0 0 % ) , enfermedad mixta del te j ido
con jun t i vo ( 1 0 0 % ) y esclerodermia (60-90%) . La Tabla 3 resume los
distintos ant icuerpos antinucleares y las asociaciones clínicas (MIR
99-00, 119).
A N A A S O C I A C I Ó N CL ÍN ICA
Antinucleares LES ( 98% ) , lupus Inducido (100%), EMTC (95-100%), esclerosis
slstémica cutánea (70-95%), síndrome Sjógren (70-90%)
Antl-ADN ss LES, otras enfermedades del tej ido conjuntivo, ¡nespeclfico
Antl-ADN ds LES (70%) especifico. Se correlaciona con la actividad de la enfermedad y se asocia a la nefritis y a la afectación del SNC
Ant¡-Sm LES (30%). El más especifico del LES
Ant ih is tona LES inducido pero también en LES espontáneo
Ant¡-Ro (SS-A) Síndrome de Sjógren primario (60-70%), LES (30%), lupus
neonatal, LCSA. Menor riesgo de nefritis
Anti-La (SS-B) Síndrome de Sjógren primario (50-60%), LES (10-15%). Bajo riesgo de nefritis
Antl-Scl-70 ESC difusa (70%) , ESC limitada ( 15% ) , afectación intersticial pulmonar
Antkentrómero ESC limitada (75%), ESC difusa (15%)
Antl-RNP EMTC (100%), LES (30-50%). Artrit is, fenómeno de Raynaud
Antl-Jol Dermatopolimlosistls (30%). Asociado a enfermedad pulmonar intersticial, artritis y fenómeno de Raynaud
Tabla 3. Ant icuerpos antinucleares
c . A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m á t i c o s . Ant icuerpos antipéptido c i t ru l i-
nado. Son muy específicos de la artritis reumato ide e ident i f ican
formas agresivas de la enfermedad (MIR 08-09, 8 7 ; MIR 99-00, 24).
Ant icuerpos ant ic i toplasma de los neutrófilos (ANCA). El patrón
citoplasmático (c-ANCA) es muy característico de las vascul it is de
pequeño vaso (especialmente la granulomatosis de Wegener) . El
patrón per inuc lear (p-ANCA) puede encontrarse, además de en vas-
cul i t is , en otros procesos (enfermedad inf lamator ia intestinal [Eli],
etc.).
d . A n t i c u e r p o s an t i f o s fo l í p i do
2.3. Métodos de imagen
en el diagnóstico
de las enfermedades articulares
La radiología convenc iona l es la técnica más accesible, pero care-
ce de sens ib i l idad y espec i f i c idad . La escasa sens ib i l idad se t raduce
en que en cua lqu ie r proceso in f l amato r io , en sus fases in ic ia les , la
radiología únicamente suele mostrar tumefacción de los te j idos b l a n -
dos y desmineralización yuxtaar t i cu lar . En cuanto a la espec i f i c idad,
es baja po rque diferentes procesos o r i g inan lesiones radiológicas s i -
mi lares. La radiología convenc iona l pe rmi te apreciar lesiones óseas
establecidas por lo que es útil en patología traumática o en procesos
crónicos.
La ecografía es una técnica no invas iva , rápida, barata y pe rm i t e
la exploración "d inámica" de las estructuras. A s i m i s m o , es va l iosa
en la detección de las a l terac iones de partes b landas y es capaz de
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición
v i sua l i za r la co r t i ca l pero no el hueso subco r t i c a l , por lo que es de
elección en múltiples procesos ( h o m b r o do l o roso , qu is te de Baker,
t rocanter i t i s , etc. ) . También es útil para c o n f i r m a r la presencia de
artr i t is en a r t i cu lac iones p ro fundas en las que la semiología no es
m u y expres iva , c o m o la cadera o el h o m b r o . Además, es el me jo r
método para va lorar la d isplas ia congénita de cadera en menores de
tres meses.
Figura 4. Corte sagital mos t r ando vértebra
ang iomatosa y s i r ingomie l ia
La gammagrafía isotópica
es una técnica muy sensi-
ble, ya que detecta las al te-
raciones func ionales antes
de que aparezca una lesión
estructural . Sin embargo, es
poco específica al no tratar-
se de una técnica morfoló-
gica. El isótopo más fre -
cuentemente empleado son
los compuestos de tecne-
c io . El ga l io (Ga-67) es útil
para ident i f icar las in fecc io -
nes y los procesos neoplási-
cos, ya que es en estos t e j i -
dos en los que se local iza
(Figura 4).
Los leucocitos marcados
con lndio-111 se ut i l izan
para aumentar la especi f i -
c idad de los compuestos de
tecnec io en las infecciones
osteoarticulares.
RECUERDA
La ecografía es el método de elección para el estudio de la patología de par-
tes blandas y pe rmi te diagnost icar la artrit is de ar t icu lac iones profundas .
La tomografía computar izada es la técnica de elección para visualizar el
hueso, pero es inferior a la resonancia y a la ecografía para valorar las
partes blandas. La resonancia magnética (RMN) es excelente para visua-
lizar las partes blandas, sin embargo, a nivel óseo es una técnica sensi-
ble, pero con menor especif ic idad que la TC. La técnica permite valorar
la afectación medular en la patología compresiva del raquis (hernia de
disco, canal medular estrecho), la valoración de las estructuras intraarti-
culares de la rodi l la (patología del menisco y de ligamentos).
Q RECUERDA
La resonanc ia magnética es de elección para el diagnóstico de la p,
log ia del raquis .
As imismo, es valiosa para el diagnóstico de la sinovit is v i l l onodu la r
p igmentada y en la patología muscular inf lamator ia (Tabla 4).
TRATAMIENTO EN REUMATOLOGÍA
Síntomas leves
N o daño d e órganos v i ta les
S íntomas graves
Daño d e órganos v i ta les
AINE
+/-
CE A DOSIS BAJAS (< 15 mg/día)
CE DOSIS ALTAS ( 1 mg/kg/día)
+/-
INMUNOSUPRESORES
Tabla 4. Bases del t ra tamiento en reumatología
Casos clínicos representativos
Un paciente de 40 años, obeso e hipertenso, tratado con diuréticos, viene al servicio
de urgencias con una historia de 12 horas de dolor grave e inflamación de rodilla
derecha, que le ha impedido conciliar el sueño. El examen físico muestra aumento de
volumen, enrojecimiento y fluctuación de la sinovial derecha. ¿Cuál sería el proce-
der diagnóstico de urgencia más adecuado?
1) O b t e n e r una radiografía d e r o d i l l a s .
2) Rea l i za r una ecografía y u n a TC , pa ra d e m o s t r a r la p r e s e n c i a d e l íquido a r t i cu l a r .
3) So l i c i t a r los n i ve l es d e ác ido úr ico, c r e a t i n i n a , v e l o c i d a d d e sedimentac ión y PCR.
4) O b t e n e r ei l íquido s i n o v i a l p o r punc ión e inves t iga r la p r e senc i a d e m i c r o c r i s t a l e s
y bac te r i a s .
5) I n m o v i l i z a r la r o d i l l a , p r e s c r i b i r analgésicos y e n v i a r al p a c i e n t e a su d o m i c i l i o .
M I R 0 0 - 0 1 , 76 ; RC: 4
6
Reumatología
r
Aspectos esenciales
03.
VASCULITIS
Orientación
MIR
Es u n t e m a m u y p r e g u n t a d o ,
e s p e c i a l m e n t e en f o r m a d e
casos c l ín icos . Sobre t o d o
S c h o n l e i n - H e n o c h , a r te r i t i s d e
la t e m p o r a l , c r i o g l o b u l i n e m i a
y Behcet , y, e s p e c i a l m e n t e
las vascu l i t i s n e c r o t i z a n t e s
sistémicas. En éstas, se d e b e
ev i t a r las d e s c r i p c i o n e s
p r o l i j a s , y cen t ra rse en
los aspectos q u e p e r m i t e n
d i f e r e n c i a r las d iversas
e n t i d a d e s (Wegene r , P A N ,
Churg-Strauss) en t r e sí.
T j P r egun tas
- M I R 0 9 - 1 0 ; 2 1 3
- M I R 0 7 - 0 8 , 7 8 , 8 0 , 81
- M I R 0 6 - 0 7 , 9 2 , 9 9 , 1 4 5 , 2 5 5
- M I R 0 5 - 0 6 , 8 3 , 8 6
- M I R 0 4 - 0 5 , 8 6 , 1 4 8 , 1 8 6
- M I R 0 3 - 0 4 , 1 1 , 12
- M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 0
- M I R 0 2 - 0 3 F , 1 3 8
- M I R 0 1 - 0 2 , 5 0
- M I R 0 0 - 0 1 , 81
- M I R 00-01 F, 6 8
- M I R 9 9 - 0 0 , 1 2 7 , 2 1 3
- M I R 99-OOF, 9 6 , 2 2 9
- M I R 9 8 - 9 9 , 8 5 , 1 3 3 , 1 8 3
- M I R 98-99F , 9 5
- M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 5 , 2 2 9 , 2 3 2 ,
2 3 3
( j j
0
0
0
0
0
0
0
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0
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La P A N y m i c r o P A N son vascu l i t i s e x c l u s i v a m e n t e nec ro t i zan tes ; la arter i t is de la t e m p o r a l y de Takayasu
son p r i n c i p a l m e n t e g r anu loma tosas , m ien t r as q u e el Churg-Strauss y W e g e n e r son t an to nec ro t i zan tes
c o m o g r anu loma tosas ( aunque p r e d o m i n a esta última característica).
Las vascu l i t i s nec ro t i zan tes sistémicas se presentan i m p l i c a n d o síndrome c o n s t i t u c i o n a l (astenia, ano rex i a
y pérdida de peso) c o n afectación multisistémica ( rena l , cutánea, musculoesquelética).
La p resenc ia de púrpura p a l p a b l e o m o n o n e u r i t i s múltiple d e b e hacer pensar en vascu l i t i s .
En gene ra l , las vascu l i t i s se d i a g n o s t i c a n m e d i a n t e b i ops i a , a u n q u e en a lgunos casos, c o m o la vascu l i t i s
de l s is tema ne rv ioso cen t r a l , de l in tes t ino o de vasos de g ran c a l i b r e , se u t i l i z a la arteriografía.
La P A N clásica n o afecta al pu lmón.
La P A N se r e l a c i ona característicamente c o n el V H B , y en m u c h a m e n o r m e d i d a c o n V H C (más típica su
asociación c o n c r i o g l o b u l i n e m i a ) y c o n la t r i c o l e u c e m i a .
En la m i c r o P A N , hasta el 5 0 % de los pac ien tes presentan A N C A (po rcen ta j e m u c h o m a y o r q u e en la
PAN) , la m a y o r par te de e l los p-ANCA, y una pequeña proporción c-ANCA.
La P A N microscópica también afecta a cap i l a res y vénulas, p u e d e presentar c -ANCA y p-ANCA y afecta ,
sobre t o d o , al pu
lmón.
El Churg-Strauss se ca rac te r i za po r el an t eceden te de a le rg ia , la c l ín ica de asma y la e o s i n o f i l i a en sangre
periférica.
El W e g e n e r c o m b i n a la afectación de la vía resp i ra tor ia super io r (s inusit is crónica) , p u l m o n a r ( n o d u l o s
cav i tados ) y g l o m e r u l o n e f r i t i s . Se asoc ia e s t r e chamente a los c-ANCA.
Todas las vascu l i t i s nec ro t i zan tes sistémicas ( e spec i a lmente el Wegene r ) se t ra tan c o n c i c l o f o s f a m i d a y
c o r t i c o i d e s en dosis altas. El t r a t a m i e n t o sue le ser p r o l o n g a d o .
Los a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a de los neutrófilos p u e d e n most ra r patrón p e r i n u c l e a r (p-ANCA) c u a n d o el
antígeno al q u e se d i r i g e n es la m i e l o p e r o x i d a s a . Se e n c u e n t r a n e n la m i c r o P A N , Churg-Strauss y procesos
d is t in tos a las vascu l i t i s . C u a n d o mues t r an u n patrón citoplasmático ( c-ANCA) , el antígeno es la protea-
sa-3, y son típicos de l W e g e n e r , y en m e n o r m e d i d a , de la m i c r o P A N .
La a r te r i t i s d e la t e m p o r a l a fec ta a personas anc i anas q u e p resen tan ce fa lea , pérdidas d e v is ión, d o l o r
f a c i a l y síntomas de p o l i m i a l g i a reumática. T i e n e n V S C m u y e l e v a d a , a n e m i a y e levac ión d e la fosfatasa
a l c a l i n a .
En la a r t e r i t i s d e la t e m p o r a l , la man i fes tac ión más g r a v e es la o c u l a r , p u d i e n d o d a r l u g a r a u n a
n e u r i t i s ópt ica i squémica q u e d e b e ser t r a t a d a c o n c o r t i c o i d e s e n a l tas d o s i s , p a r a e v i t a r la c e g u e r a
e s t a b l e c i d a .
La ar ter i t i s de Takayasu afecta a ramas de la aor ta , y da lugar a síntomas isquémicos de l SNC en mu je r e s
jóvenes, en las q u e sue le aprec iarse ausenc ia de pu l so rad ia l y s o p l o de i n su f i c i enc i a aórtica.
La e n f e r m e d a d de S c h o n l e i n - H e n o c h afecta sobre t o d o a niños q u e presentan púrpura p a l p a b l e en m i e m -
bros in fe r io res , a r t r om ia lg i a s y d o l o r a b d o m i n a l có l ico. La afectación rena l no sue le ser grave .
Las vascu l i t i s p r e d o m i n a n t e m e n t e cutáneas sólo a fec tan a la p ie l y t i enen u n pronóstico exce l en te , sa l vo
en los casos q u e acompañan a o t r o p roceso d e m a y o r g ravedad (procesos l i n f o p r o l i f e r a t i v o s , etc. ) .
Si, en u n e p i s o d i o de u r t i ca r i a , los habones pers isten más de 2 4 horas , habrá q u e rea l izar una b iops i a
cutánea, ya q u e seguramente se t rate de una vascu l i t i s u r t i c a r i f o r m e .
En la e n f e r m e d a d de Behcet , es o b l i g a t o r i a la p resenc ia de úlceras ora les . La manifestación más grave es
la uve i t i s pos te r io r , q u e requ ie re t r a t a m i e n t o c o n c i c l o s p o r i n a o ant i TNF-a.
La c r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a se asoc ia casi s i e m p r e a la infección po r el v i rus de la hepat i t i s C. Su man i f e s -
tación más común es la púrpura en m i e m b r o s in fe r io res .
7
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición
3.1. Definición
Dentro del término vasculit is se engloban un grupo amp l i o y heterogé-
neo de enfermedades cuyo denominado r común es la inflamación de
la pared vascular. La localización de la inflamación en vasos de muy
diverso cal ibre, el diferente t ipo de reacción inf lamator ia y el t rop ismo
por uno u otro órgano dará lugar a cuadros clínicos de muy variada
expresión clínica y diferente gravedad.
3.2. Clasificación
Existen var ios in tentos de clasif icación de las vascu l i t i s en función
de su extensión (sistémica o l o ca l i z ada ) , de l c o n t e x t o en el que
aparecen (p r imar ias o secundar ias ) o de l c a l i b r e de l vaso a fec ta -
d o . N i n g u n a de estas c l a s i f i c a c iones está exenta de i n c o n v e n i e n t e s
(Figura 5).
SCHONLEIN-HENOCH
LEUCOCITOCLÁSTICAS
CRIOGLOBULINEMIA
MIXTA
WEGENER
CHURG-
STRAUSS
MICROPAN
PAN
CLÁSICA
KAWASAKI
ARTERITIS
DELA
TEMPORAL
TAKAYASU
Vénulas
capi lares 0
Ar te r i o l a s 1
Ar te r i as
muscu la res
A r te r i a s
t ronca l es i
Figura 5. Clasificación de las vasculit is
3.3. Patogenia
Aunque su conoc im ien to es incomple to , se asume que en la patogenia
de las vasculit is interv ienen pr ior i tar iamente diversos mecanismos in-
munopatogénicos.
El depósito de i n m u n o c o m p l e j o s en la pared vascular activaría los
factores del c o m p l e m e n t o y desencadenaría la reacción in f l amator i a .
La panarter i t is nodosa clásica, la púrpura de Schon le in-Henoch o la
c r i o g l o b u l i n e m i a mix ta v i ncu l ada a la hepatit is C se producirían de
esta f o rma .
La presencia de ant icuerpos d i r ig idos frente al c i top lasma de los neu-
trófilos (ANCA) es un hal lazgo frecuente en algunas vasculit is (granulo-
matosis de Wegener, pol iarter i t is microscópica).
La h ipe r sens ib i l i dad retardada e i n m u n i d a d ce lu la r también podrían
estar imp l i c adas , c o m o sugiere la presenc ia de g ranu lomas en la
histología.
3.4. Diagnóstico
El diagnóstico de las vasculit is es, en la mayoría de los casos, histoló-
gico, ob je t i vando la inflamación de la pared vascular que caracteriza a
estos procesos. La rentabi l idad es obv iamente mayor cuando se ob ten -
ga la muestra de un órgano afectado.
En algunos cuadros, el diagnóstico es clínico (Behget, Kawasaki) o ar-
teriográfico (Takayasu), generalmente basándose en la acumulación de
criterios publ icados por las sociedades científicas.
Las vasculit is necrotizantes sistémicas muestran una clínica abigarrada
donde coexisten síndrome const i tuc ional (astenia, anorexia, febrícula y
pérdida de peso) con afectación multisistémica (renal, musculoesquelé-
t ica, cutánea, etc.). Algunas manifestaciones, c o m o la púrpura pa lpable
o la mononeur i t i s múltiple o los fenómenos isquémicos inexpl icados
deben plantear s iempre el diagnóstico de vasculit is.
3.5. Panarteritis nodosa clásica
Es el paradigma de las vasculit is necrotizantes sistémicas. C o m o todas
ellas, es una enfermedad poco común.
Patología
Se caracter iza por la inflamación necrot izante de las arterias de pe -
queño y med iano ca l ibre , esto es, hasta las arteriolas, respetando
capi lares y vénulas. La lesión característica es el in f i l t rado de po l i-
morfonuc leares y la necrosis f i b r i no ide . Dado que hay lesiones en
diferentes estadios evo lut i vos , en la fase crónica se puede encontrar
in f i l t rado por mononuc lea res (MIO 09-10, 213) .
Todos estos cambios c o n d i c i o n a n disminución de la luz vascular y,
por tanto , i squemia del te r r i to r io i r r igado por d ichos vasos. Es carac-
terístico de la de la panarter i t is nodosa (PAN) clásica la ausencia de
granu lomas y eosinófilos, y la formación de microaneur ismas ( infe-
riores a 1 cm) apreciables en la arteriografía, que resultan de gran
u t i l i dad cuando el te r r i to r io afectado es de difícil acceso para la toma
de b iops ia . Todas estas lesiones aparecen de fo rma parcheada p redo -
minan temente en las zonas de bifurcación.
Manifestaciones clínicas
C o m o en todas las vasculit is necrotizantes sistémicas, los pacientes
suelen tener síntomas inespecíficos sistémicos, c o m o astenia, anorexia,
pérdida de peso, febrícula, etc., j un to con afectación multisistémica
(Tabla 5).
La afectación renal se produce en el 7 0 % de los pacientes, y se debe a
la isquemia g lomeru lar (sin g lomerulonefr i t is ) , lo que provoca deter ioro
progresivo de la función renal y, a menudo , hipertensión
arterial . La
prote inur ia no alcanza el rango nefrótico.
Los síntomas musculoesqueléticos son habituales (50-60%) , pero muy
inespecíficos: artralgias, artritis y mialgias.
8
Ó R G A N O MANIFESTAC IÓN INCIDENCIA (%)
Renal Insuficiencia renal, HTA 70
Musculoesquelétlca Artralgias, mialgias, artr i t is 50-60
Cutánea Púrpura pa lpable 50
S. nerv ioso periférico Mononeur i t i s múltiple 50
Tubo d igest i vo Dolor a b d o m i n a l 40
Corazón ICC, IAM, pericardit is 30
Gen i tour inar io Dolor 25
Tabla 5. Manifestaciones clínicas de la panarteritis nodosa
La afectación cutánea es de mucha más ut i l idad para el diagnóstico,
y aparece en el 5 0 % de los pacientes (Figura 6). La púrpura pa lpable
(que no desaparece con la vitropresión) es la lesión que típicamente
producen las vasculit is cuando asientan en la p ie l . No obstante, otras
lesiones cutáneas (nodulos, livedo reticularis, gangrena digital . . . ) pue -
den ser expresión de la PAN a nivel cutáneo.
Figura 6. Lesiones cutáneas en la panarter i t is nodosa
El sistema nervioso periférico resulta afectado en la mi tad de los casos,
y de forma característica, cuando una vasculit is afecta a este órgano,
da lugar a una mononeur i t i s múltiple. La mononeur i t i s múltiple es la
afectación de troncos nerviosos no cont iguos que se produce de forma
secuencial y asimétrica.
Los síntomas digestivos se deben a la isquemia de los órganos abdo -
minales y, por tanto, se trata hab i tua lmente de do lor abdomina l di fuso,
aunque también es posible encontrar síntomas debidos a la afectación
de un órgano de forma aislada (colecistit is alitiásica, apendic i t is , etc.).
La participación del corazón y del sistema nervioso central es menos
frecuente.
La afectación pu lmonar es excepc iona l en la panarterit is nodosa clá-
sica, de forma que su presencia debe hacer replantear el diagnóstico
hacia cuadros que presentan manifestaciones parecidas, pero en los
que la afectación pu lmonar es habitual (Churg-Strauss, Wegener, m i -
croPAN) (MIR 03-04,12) .
La enfermedad se asocia a otros procesos c o m o hepatitis B ( 3 0 % ) , C
( 5 % ) y, ocas ionalmente, a la t r i co leucemia .
Exploraciones complementarias
Los hal lazgos analíticos son frecuentes, pero inespecíficos y, por t an -
to , de escasa ut i l idad para el diagnóstico (MIR 98-99, 85). Es habitual
la elevación de la VSG, leucocitosis, anemia de trastornos crónicos y
alteraciones propias de la afectación de diferentes órganos (CPK [crea-
tinfosfocinasa] en la participación muscular , fosfatasa a lcal ina en la
afectación hepática, etc.).
Los A N C A son poco habituales y, de aparecer, lo hacen con patrón
per inuclear (p-ANCA) (MIR 99-00F, 96) . En esta enfermedad hasta en
el 3 0 % de los casos se puede encontrar pos i t iv idad para los antígenos
de superf ic ie de la hepatitis B.
Diagnóstico
El diagnóstico de certeza se real iza con la b iops ia , que pre fe r ib le -
mente debe tomarse de un órgano afectado para que resulte rentable
(Tabla 6). La arteriografía puede resultar m u y útil cuando el te r r i to r io
afectado sea de difícil acceso (MIR 07-08, 81) .
T A M A Ñ O DEL VASO NECROSIS F IBR INOIDE P M N MONONUCLEARES E O S I N Ó F I L O S
C É L U L A S
GIGANTES G R A N U L O M A S
PAN Pequeño/mediano ++++ +++ Fase crónica - -
Wegener Pequeño/mediano/capllares/vénulas + + +++ Wegener Pequeño/mediano/capllares/vénulas + +++ +++
+
++ +++
Churg-Strauss Pequeño/mediano/capilares/vénulas +++ ++ ++ ++++ ++ ++++
Poliarterit is microscópica
Pequeño/mediano calibre
capilares/vénulas ++++ +++ Fase crónica + - -
Arter i t is de la tempora l Grandes + - +++ +/- ++++ +++
Leucocitoclásticas Pequeño/mediano/capilares ++ +++ +++ + - +
Tabla 6. Histología de las vasculitis necrotizantes sistémicas
9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
Tratamiento
Se administ ran cort ico ides en dosis altas y c ic lofosfamida, lo que ha
mod i f i c ado favorablemente el pronóstico, que sin t ratamiento es muy
sombrío. En los casos asociados a la hepatit is B, es conveniente asociar
a los cort ico ides interferón y plasmaféresis.
dosis altas e inmunosupresores, especia lmente la c ic lo fosfamida (MIR
06-07, 99) .
3.7. Enfermedad de Churg-Strauss
(angeítis y granulomatosis alérgica)
3.6. Poliarteritis microscópica
Este término hace referencia a un proceso caracter izado por los mismos
hallazgos histológicos que la PAN clásica, pero además de afectarse los
vasos de pequeño y med iano cal ibre, se afectan predominantemente
capilares y vénulas. Las pr incipales diferencias con la PAN clásica son:
• En la patogenia de la fo rma microscópica no part ic ipa el depósito
de i nmunocomp le jos .
• La afectación pu lmonar (capilarit is pu lmonar ) es habi tual , mientras
que resultaba excepc iona l en la fo rma clásica. La complicación más
t emib l e es la hemorragia alveolar.
La afectación renal se produce en forma de g lomeru lonefr i t i s que
es idéntica a la que se produce en los casos de Wegener y es una
afectación muy frecuente que suele produci rse en forma de g lo -
merulonefr i t is (GN) con progresión rápida.
• No aparecen microaneur ismas.
La asociación con la hepatit is B es más débil.
• Más de la mi tad de los pacientes presentan A N C A ; p redominan te -
mente con patrón per inuclear .
D RECUERDA
La diferencia entre la m i c r o P A N y el Wegener es que, en la pr imera, no
hay granulomas.
Se trata de un proceso caracter izado por asma, eosinof i l ia en sangre
periférica y en los tej idos, vasculit is y granulomas. Al igual que las
demás vasculit is necrotizantes sistémicas es muy poco hab i tua l . Los
rasgos que la def inen son:
El órgano más frecuentemente afectado es el pulmón, en el que apare-
cen infiltrados bilaterales migratorios no cavitados, y clínicamente da
lugar a episodios de broncoespasmo grave (Figura 7) (MIR 98-99F, 95).
En cuanto al t ratamiento, al igual que en otras vasculit is que afectan a
órganos vitales y que entrañan gravedad, se realiza con cort ico ides a Figura 7. Afectación p u l m o n a r en la en fe rmedad de Churg-Strauss
T A M A Ñ O VASOS A. PATOLÓGICA CL ÍN ICA D IAGNÓST ICO PECULIARIDADES
PAN clásica Pequeño Mediano
Necrosis fibrinoide
PMN
Bifurcaciones
• Isquemia glomerular
• Púrpura
• Mononeuritis
• Artralgia
Biopsia
Arteriografía
Asociación VHB,VHC
Tricoleucemia
Aneurismas
Pequeño
PAN
microscópica
y mediano
Capilares
Vénulas
Necrosis fibrinoide
PMN • Capilaritis pulmonar
Biopsia Puede mostrar p-ANCA
(y c-ANCA)
Pequeño
Wegener y mediano Granulomas • Nodulos pulmonares
• VRS (sinusitis) Biopsia Estrecha asociación con
Wegener
Capilares
Vénulas
Escasa necrosis fibrinoide cavitados no migratorios • GN (st. pulmonar) c-ANCA
Churg-Strauss
Pequeño
y mediano
Capilares
Vénulas
Granulomas
Eosinofilia
• Infiltrados migratorios
no cavitados Biopsia
Eosinofilia periférica
Asma
Alergia
Vasculitis por
hipersensibi l idad
Capilares
y vénulas
Leucocitoclastia
+/- necrosis
• Púrpura palpable
• No afectación visceral Clínico +/- biopsia
Excelente pronóstico
Schonlein-Henoch Capilares y vénulas
Leucocitoclastia
Depósito IgA
• Púrpura palpable
• Artralgia
• Dolor abdominal
• Afectación renal
Clínico +/- biopsia Predominio en edad pediátrica
Arter i t is
de la t empora l
Gran calibre
Infiltrado mononuclear
Células gigantes
Granuloma
• Cefalea
• Dolor facial
• Alteraciones visuales
• PMR
Biopsia temporal
Eco
Respuesta excelente a CE
Afecta a ancianos
Infiltrado mononuclear • Isquemia distal al vaso - Insuficiencia aórtica Mujeres jóvenes (asiáticas)
Takayasu Gran calibre
Células gigantes afectado • Accidentes isquémicos Arteriografía Cirugía vascular tras corticoides
Granulomas - Claudicación mandibular transitorios Metotrexato
Tabla 7. Diagnóstico diferencial clinicopatológico de las vasculitis
10
Reumatología
La segunda afección más frecuente es la mononeur i t i s múltiple, que
puede aparecer hasta en el 6 0 - 7 0 % de los casos.
La afectación renal es s imi lar a la de la granulomatosis de Wegener
o la pol iarter i t is microscópica, en fo rma de g lomeru lonefr i t i s , pero
es menos frecuente y grave. As imismo, existen lesiones extraglo-
merulares (vasculitis granulomatosa) .
Sobre todo es característica la presencia de algún t ipo de alergia
(rinitis o sinusitis) hasta en el 6 0 % de los casos.
Es característica la presencia de eosinof i l ia en sangre periférica (ma-
yor de 1.000 eosinófilos/ml).
La histología muestra afectación tanto de vasos de med iano y pe-
queño cal ibre c o m o de capilares y vénulas. Además de presentar
inf i l t rado de po l imor fonuc leares (PMN) y necrosis f ib r ino ide , el ha-
l lazgo característico es la presencia de granulomas extravasculares
o inc luso intravasculares.
A lgo menos de la mi tad de los pacientes presentan A N C A con pa -
trón per inuc lear (MIR 98-99F, 95) .
RECUERDA
La pr inc ipa l causa de muerte en los pacientes afectados por esta vascu
es la afectación cardíaca.
de Eustaquio, y provocar una otit is media . As imismo puede aparecer
estenosis traqueal subglótica.
El pulmón también se afecta de forma precoz y frecuente ( 8 5 % ) , y lo
hace con apariencia de inf i l trados pulmonares cavitados, bilaterales y
no migrator ios.
RECUERDA
Típicamente se manif iesta c o m o un asma resistente al t r a t a m i e n t o y
eosinof i l ia .
La g lomerulonefr i t i s no suele estar presente en el m o m e n t o del d iag -
nóstico, pero aparece en el 7 5 % de los pacientes a lo largo de la enfer-
medad . Se trata de una g lomeru lonefr i t i s focal y segmentaria que, sin
t ratamiento, evo luc iona de forma rápidamente progresiva.
Además de esta tríada clásica, suelen presentarse síntomas ines-
pecíficos (astenia, ano rex i a , pérdida de peso.. . ) , afectación ocu l a r
(dac r ioc i s t i t i s , ep iesc le r i t i s , esclerouveítis g r anu loma tosa o p rop to-
sis), man i f es tac iones musculoesqueléticas, cutáneas o neurológicas
(MIR 97-98 , 232 ) .
A l margen de estas diferencias, la enfermedad t iene un c o m p o r t a m i e n -
to s imi lar a la PAN, con afectación multisistémica (pulmonar , mono-
neuritis múltiple, afectación cutánea, renal , cardíaca...), pero con un
pronóstico algo mejor que ésta, ya que al ser menos agresiva, a m e n u -
do permite prescindir de la c ic lo fosfamida y tratarla exc lus ivamente
con cort icoides (Tabla 7).
3.8. Granulomatosis de Wegener
Es una enfermedad multisistémica caracterizada por la formación de
granulomas e inflamación necrot izante en los vasos de la vía respira-
tor ia superior e infer ior, muy f recuentemente asociada a la g lomeru lo -
nefrit is.
Patología
Se a fec tan vasos de m e d i a n o y pequeño ca l i b r e , pe ro e s p e c i a l m e n -
te cap i la res y vénulas, en los que la lesión más característica es
la p resenc ia de g r a n u l o m a s in t ravascu lares y ext ravascu lares . El
órgano más ren tab le para d o c u m e n t a r histológicamente la enfer -
m e d a d es el pu lmón, ya q u e es en d o n d e se encuen t r a la expresión
anatomopatológica más c o m p l e t a , c o n vascu l i t i s y g r a n u l o m a s . La
b iops i a de la vía resp i ra tor ia super io r puede most rar g r a n u l o m a s
sin vascu l i t i s , y en el riñon se encontrará una g l o m e r u l o n e f r i t i s sin
g r a n u l o m a s .
Manifestaciones clínicas
El órgano más frecuente ( 9 5 % ) y más precozmente afectado es la vía
respiratoria superior, donde el te j ido in f lamator io que ocupa los se-
nos paranasales da lugar a una secreción hemorrágica o puru lenta . El
carácter loca lmente agresivo de este te j ido puede destruir el tab ique
nasal y dar lugar a una nariz en "s i l la de monta r " u obstruir la t rompa
Las determinac iones analíticas ponen de manif iesto datos inespecí-
ficos que reflejan la presencia de un proceso in f l amator io , c o m o el
aumento de la VSG, leucocitosis , anemia , t romboc i tos is e h ipergam-
mag lobu l i nem ia (IgA). Sin embargo, la determinación analítica de más
trascendencia es la presencia de ant icuerpos ant ic i top lasma de los
neutrófilos (ANCA) . Se trata de ant icuerpos d i r ig idos contra de te rm i -
nadas proteínas presentes en el c i top lasma de los neutrófilos (Tabla 8).
En función del patrón que adopte en la inmunof luorescenc ia indi recta ,
se habla de:
c - A N C A (patrón difuso citoplasmático) cuyo antígeno es la protei-
nasa 3.
p - A N C A (patrón perinuclear) cuyos antígenos son la mie loperoxida-
sa y la elastasa.
ANCA
(p-ANCA) pe r i nuc l ea r (c- ANCA) citoplasmático
E lastasa, MPX Proteasa-3
• PAN-m Sensible y específico para
• GCS el Wegener (90% )
• PAN clásica También aparece en
Wegener - PAN-m
Colit is ulcerosa, Crohn, hepat i t is - Pol lcondri t is rec id ivante
au to inmun i ta r i as A lgunas GN
LES, lupus induc ido , po l imios i t i s , AR,
ACJ, espondl loar t r l t i s
Tabla 8. Anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA)
Se puede encontrar p-ANCA en varias vasculit is (Churg-Strauss, m i c ro -
PAN), g lomeru lonefr i t i s o en el síndrome de Coodpasture . Sin embar -
go, la presencia de c-ANCA es muy específica ( 9 5 % ) y sensible ( 8 8 % )
de la granulomatosis de Wegener. Independientemente de la relación
que pueda guardar la concentración de c-ANCA con la act iv idad de la
enfermedad, la toma de decisiones se debe basar en la clínica y el título
de c-ANCA, a pesar de su especi f ic idad no debe sustituir a la d o c u m e n -
tación histológica en el diagnóstico.
A pesar de la estrecha relación que existe entre la enfermedad de W e -
gener y los c-ANCA, éstos se pueden encontrar en otras situaciones
c o m o algunas g lomeru lonefr i t i s , a lgunos casos de pol iarter i t is micros -
cópica o la po l i condr i t i s rec idivante (MIR 07-08, 78; MIR 98-99, 1 33).
11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
o R E C U E R D A
La enfermedad de Wegener puede plantear el diagnóstico diferencial
con el cranuloma de la línea media, que afecta al macizo facial y es un
proceso granulomatoso y destructivo. A diferencia de éste, en el Wegener
no son comunes las extensas destrucciones cutáneas ni óseas.
Tratamiento
La granulomatosis de Wegener es la vasculit is en la que la c ic lofosfa -
mida se ha mostrado más eficaz y ha mod i f i c ado de forma más drásti-
ca el pronóstico, de tal manera que, de ser un proceso de pronóstico
infausto antes del t ratamiento con c ic lo fosfamida, ha pasado a ser una
enfermedad tratable, en la que la morta l idad no supera el 1 5 % , y más
del 9 0 % de los pacientes tratados exper imentan mejoría clínica ( 7 5 %
remisión completa ) , e inc luso las recaídas que pueden producirse, al
d i sminu i r o suspender el t ra tamiento, responden también. La dosis de
c ic lo fosfamida es ¡nicialmente de 2 mg/kg/día. Sin embargo, esta dosis
debe d isminui rse en caso de que se produzca uno de sus efectos secun-
darios habituales, la leucopenia , de forma que deben mantenerse cifras
de leucocitos superiores a 3.000/ml (> 1.500 neutrófilos). Durante los
pr imeros meses de t ratamiento se añaden cort icoides en dosis altas a la
c ic lofosfamida (1 mg/kg/día durante el pr imer mes), que se disminuirán
progresivamente (MIR 05-06, 86 ; MIR 04-05, 86 ; MIR 99-OOF, 229;
MIR 97-98, 225).
R E C U E R D A
El principal efecto secundario de la ciclofosfamida es la
leucopenia.
Cuando ésta aparezca, se sustituirá por metotrexato, teniendo en cuenta
que puede dar lugar a fibrosis pulmonar y hepática.
La administración de c ic lo fosfamida en bolos mensuales permite a lcan-
zar una dosis acumulada infer ior y m i n i m i z a r los efectos secundarios a
largo p lazo . Las recidivas se p roducen hasta en el 5 0 % de los casos y
pueden cond ic ionar algún t i po de secuela.
Los pr incipales efectos secundarios de la c ic lo fosfamida son la pancito-
penia, cistitis hemorrágica ( 4 0 % ) , cáncer vesical ( 5 % ) , mielodisplasia,
aumento de la inc idenc ia de infecciones o tox i c idad gonadal . Por este
mot i vo el t ratamiento de manten imien to se suele llevar a cabo con otro
inmunosupresor de perfi l más seguro c o m o metotrexato, azat iopr ina o
mico feno la to mofe t i l .
3.9. Síndrome poliangeítico
de superposición
Dentro de este concepto se inc luyen aquel los cuadros que compar ten
características de diferentes entidades, sin poder ser t ip i f icados c o m o
uno concreto . A l tratarse de una vasculit is necrot izante sistémica t iene
el m ismo pronóstico y t ratamiento que aquellas entidades de las que
presenta rasgos.
R E C U E R D A
La mitad de los pacientes con arteritis de la temporal presentan síntomas
de polimialgia reumática.
3.10. Arteritis de la temporal
La arteritis de la t empora l , también denominada arteritis de células g i -
gantes, arteritis craneal o enfermedad de Hor ton , afecta a vasos de me -
d iano y gran cal ibre, p redominantemente arterias craneales externas, y
especialmente a la arteria t empora l .
La enfermedad afecta de forma casi exclusiva a pacientes con edad
superior a los 55 años. Es m u c h o más común que las vasculit is necro-
tizantes sistémicas. Es excepc iona l en la raza afroamericana, y es algo
más frecuente en el sexo f emen ino que en el mascul ino. Se han des-
cr i to casos de agregación fami l ia r que se ha a t r ibu ido a su asociación
con el HLA DR-4.
Manifestaciones clínicas
La edad media de com ienzo de los síntomas se sitúa en to rno a los 70
años. Estos síntomas pueden comenzar tanto de forma brusca c o m o
insidiosa. La presentación más habitual es cefalea, f iebre, anemia y
elevación de la VSC en un paciente de edad avanzada. Como en todas
las vascul it is, es común que aparezcan síntomas inespecíficos, c o m o la
pérdida de peso, astenia, anorexia , artralgias, sudoración.
A menudo ( 5 0 % ) se asocia a la po l imia lg ia reumática, un cuadro clínico
más habitual que la arteritis de la tempora l , caracterizado por do lor y
r igidez, especialmente referido a la c intura escapular y pelviana.
En ocasiones, se acompaña de sinovitis en rodil las, carpos y articulación
esternoclavicular, que también es prop io de población de edad avanza-
da. As imismo, cursa con elevación de la VSG. Se estima que entre el 10-
1 5 % de los pacientes con po l imia lg ia reumática sin signos ni síntomas
de arteritis presentan, sin embargo, hallazgos histológicos en la biopsia
de la arteria tempora l .
Puesto que el curso clínico de estos pacientes no dif iere de aquéllos
que no muestran alteraciones histológicas en la arteria tempora l , no está
just i f icada la realización de biopsia en los sujetos con po l imia lg ia reu-
mática sin síntomas de arteritis de la tempora l .
El síntoma más habitual es la cefalea ( 6 5 % ) , de forma que, en el m o -
mento del diagnóstico, el paciente suele referir la presencia, en las
últimas semanas, de una cefalea no habitual en él, refractaria a los
analgésicos habituales. En ocasiones se aprecian signos inf lamator ios
sobre el cuero cabe l ludo, c o m o engrasamiento de la arteria afectada,
nodulos subcutáneos o ausencia de pulso. As imismo, es habitual que la
palpación superf ic ial sobre la zona desencadene do lor .
La manifestación más grave es la ocular (25-50%) , que se produce por
oclusión de diferentes arterias oculares u orbitarias, dando lugar a ep i -
sodios de pérdida de visión transitoria (amaurosis fugax). La impor t an -
cia radica en que la ceguera, que se puede derivar de una neurit is ópti-
ca isquémica, se puede prevenir con el t ratamiento precoz, de tal fo rma
que la inc idenc ia de esta grave complicación actua lmente no supera
el 1 0 % de los casos, gracias al diagnóstico y t ra tamiento precoz (MIR
0 0 - 0 1 , 81). El do lo r fac ia l , especia lmente la claudicación mand ibu la r ,
se llega a produc i r hasta en el 6 0 % de los pacientes. En ocasiones se
manifiesta c o m o pérdida del gusto o do lor en la lengua.
Sin embargo, aunque éstos son los síntomas más habituales, el proceso
t iene una naturaleza sistémica, de forma que pueden encontrarse alte-
12
Reumatología
raciones en otros terr i torios vasculares en forma de accidente cerebro-
vascular, neuropatía periférica, sordera, vasculit is coronar ia , e inc luso
disección y rotura aórtica.
Exploraciones complementarias
La VSG está, de fo rma casi invar iable, elevada (únicamente el 2 % t iene
VSG normal ) , y además es eficaz c o m o método para moni tor izar la
ef icacia del t ratamiento. Es conveniente recordar que en la población
anciana es habitual que, sin presentarse patología, se aprecien modera -
das elevaciones de la VSG (MIR 00-01 F, 68).
La anemia es también un hal lazgo frecuente. Se trata de una anemia de
trastornos crónicos, es decir, normocrómica o hipocrómica, que res-
ponde al t ra tamiento de la enfermedad.
Pueden encontrarse elevados otros reactantes de fase aguda c o m o la
proteína C reactiva (PCR), etc., (MIR 07-08, 80).
Son frecuentes las alteraciones de las pruebas de función hepática, es-
pec ia lmente la fosfatasa alcal ina ( 7 0 % ) .
A pesar de que los síntomas de po l im ia lg i a reumática pudieran sugerir
la existencia de una miopatía in f lamator ia , esto no ocurre , y los niveles
de CPK son normales ( como lo son el e lec t romiograma [EMG] o la
biopsia muscular) .
Diagnóstico
El diagnóstico se debe sospechar ante el cuadro clínico compat ib l e de
cefalea, f iebre y anemia , pero a pesar de lo característico de las ma -
nifestaciones clínicas, el diagnóstico de f in i t i vo se debe realizar por la
biopsia de la arteria afectada, hab i tua lmente la tempora l . Ésta se debe
llevar a cabo lo antes posible, ya que con el t ra tamiento con co r t i co i -
des, pasados unos días, pueden desaparecer algunos de los hallazgos
histológicos.
Sin embargo, el t ra tamiento debe instaurarse precozmente , sin esperar
al resultado de la biopsia , ya que el ob jet ivo p r imord ia l no es sólo
la mejoría sintomática, sino prevenir las compl i cac iones oculares que
pueden conduc i r a la ceguera (MIR 97-98, 229).
La afectación patológica de la arteria tempora l es parcheada, por lo que
es preciso obtener una muestra ampl ia de te j ido , a pesar de lo cual la
biopsia normal no exc luye def in i t i vamente el diagnóstico.
Histológicamente se p roduce una inflamación de arterias de med iano
y gran ca l ibre , caracter izada por un in f i l t rado de células m o n o n u -
cleares. Es f recuente la presencia de granu lomas y células gigantes.
Existe, as imismo, proliferación de la íntima y disrupción de la lámina
elástica.
Se pueden encontrar alteraciones, generalmente inespecíficas, en la
biopsia hepática en forma de inflamación periportal e intra lobular con
áreas de necrosis, e inc luso en ocasiones, granulomas.
La respuesta espectacular al t ratamiento esteroideo puede conf i rmar el
diagnóstico en aquel los casos en que la histología no haya resultado
eficaz ( tratamiento previo, falsos negativos, etc.).
O t ro método útil en el diagnóstico es la ecografía de las arterias t e m -
porales que puede mostrar hallazgos muy específicos c o m o el halo hi-
poeco ico (Figura 8) a lrededor de la arteria
afectada o el engrasamiento
de la pared con disminución del f lu jo .
Figura 8. Halo h ipoeco ico en la ecografía de la arter i t is t e m p o r a l
Tratamiento
El t ratamiento se realiza con cort icoides, que no sólo es eficaz en el
a l i v io sintomático (que se p roduce de forma tan espectacular que la
respuesta al t ratamiento t iene también ut i l idad diagnóstica en aquel los
casos en que la biopsia no haya sido concluyente) sino que es también
eficaz en la prevención de las compl i cac iones oculares, que, c o m o ya
se ha c i tado, son las más graves por el potencia l desarrol lo de pérdida
de visión secundaria a la neurit is óptica isquémica.
La dosis usada es de 1 mg/kg/día durante las primeras semanas, con lo que
se controlan rápidamente los síntomas (MIR 05-06, 83; MIR 03-04, 11).
Cuando esto se ha conseguido, se comienza a realizar un descenso
gradual y progresivo de la dosis de cort icoides, hasta alcanzar la d o -
sis mínima con la que se cont ro lan los síntomas. Para moni tor izar la
respuesta al t ra tamiento son útiles la situación clínica del paciente y
la VSG. Suele ser preciso mantener la medicación durante un per iodo
pro longado, a m e n u d o superior a un año.
Conviene recordar que el tratamiento de la pol imia lg ia reumática sin
síntomas de arteritis se debe realizar con cort icoides, pero en este caso
sólo son precisas dosis bajas (15-20 mg/día), ya que no existe el riesgo de
compl icac iones oculares, que son las que justif ican las dosis elevadas.
3.11. Arteritis de Takayasu
También denominada síndrome del arco aórtico. Se trata de un proceso
in f lamator io crónico que afecta a la aorta y a sus pr incipales ramas,
p roduc i endo fundamenta lmente síntomas isquémicos. El proceso suele
afectar a mujeres por debajo de los 40 años. La enfermedad es poco
frecuente, s iendo más común en Or iente , y se ha descrito una relación
con diferentes antígenos de h i s tocompat ib i l idad (DR2 y MB1 en O r i e n -
te, y DR4 y MB3 en Norteamérica) (Figura 9).
13
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
Figura 9. Arter i t is de Takayasu
Manifestaciones clínicas <MIR 06-07,92; M IR 01-02,50)
Aunque los síntomas más frecuentes son los fenómenos isquémicos re-
feridos al sistema nervioso centra l , en la fase in ic ia l se puede apreciar,
c o m o en otras vasculit is, síntomas sistémicos que reflejan la presencia
de una inflamación subyacente, c o m o f iebre, malestar, astenia y do lor
sobre la arteria afectada.
Posteriormente, en la denominada "fase oc lus iva" , se producen los
síntomas derivados de la hipoperfusión en los terr i torios distales a la
arteria afectada, en forma de claudicación de los miembros superiores
(subclavia), alteraciones visuales (visión borrosa, diplopía o amaurosis
fugax), déficit hemisféricos transitorios o establecidos (arteria carótida
común), hipertensión y deter ioro de la función renal (arterias renales),
insuf ic iencia aórtica e insuf ic iencia cardíaca congestiva (raíz y arco
aórtico).
RECUERDA
La arteria más afectada es la subclavia dando lugar a claudicación de
miembros superiores y asimetría de pulsos.
Diagnóstico
La exploración física suele mostrar la ausencia de pulsos, espec ia lmen-
te radiales, y soplos sobre las arterias afectadas.
Los datos de laborator io son de poca u t i l i dad : leucocitosis, anemia de
trastornos crónicos y elevación de la VSG.
Dado el tamaño y la localización de los vasos afectados, el diagnóstico
no se suele realizar por biopsia sino por arteriografía, que debe exam i -
nar toda la aorta y sus ramas, ya que la extensión del proceso puede
ser muy ampl ia .
Los hallazgos arteriográficos mostrarán la presencia de estenosis o i n -
cluso oclusiones con di lataciones postestenóticas y el posible desarro-
l lo de circulación colateral .
RECUERDA
Ante un paciente joven que sufre un accidente cerebrovascular, además
de una arteritis de Takayasu se debe pensar en cardiopatías embolígenas,
disección carotídea, síndromes de h ipercoagulab i l idad o vasoespasmo
por cocaína
Se pueden encont ra r también aneur ismas. Las a l terac iones histoló-
gicas, que son, por tanto , i n f r ecuen temente con f i rmadas , son su-
perpon ib l es a las que se aprec ian en la arter i t is t empora l ( i n f i l t r ado
de células mononuc l ea res c o n formación de g ranu lomas y células
gigantes) .
Tratamiento
Se puede llegar a encontrar afectación de vasos de gran cal ibre de cua l -
quier localización. Las local izaciones más características se recogen en
la Tabla 9.
ARTERIA PORCENTAJE CLINICA
Subclav ia 93
Claudicación de los brazos, fenómeno
de Raynaud
Carótida común 58 Trastornos visuales, síncope, AIT, ictus
A o r t a a b d o m i n a l 47 Dolor abdomina l , náuseas, vómitos
Ar te r i as renales 38 Hipertensión, insufic iencia renal
Cayado y raíz
d e la a o r t a 35 Insuficiencia aórtica, IC
Ver tebra les 35 Alteraciones visuales, mareos
Eje celíaco 18 Dolor abdomina l , náuseas, vómitos
Mesentérica
supe r i o r 18 Dolor a b d o m i n a l , náuseas, vómitos
Ilíacas 17 Claudicación de las piernas
Pu lmona res
10-40 Dolor torácico atípico, disnea
Coronar las < 10 Dolor torácico, IAM
Tabla 9. Localización de los vasos afectados en la arteritis de Takayasu
El t ratamiento se basa en la combinación de cort icoides en dosis altas
e inmunosupresores (metotrexato), pero la medida más importante es
la realización de técnicas de cirugía vascular. Estas últimas deberían,
de forma ideal, llevarse a cabo cuando la inflamación estuviese c o n -
trolada.
3.12. Púrpura de Schonlein-Henoch
También denominada púrpura anaf i l ac to ide . En algunas de las c las i -
f icac iones de vascul i t is se inc luye dent ro de las vascul i t is por hiper-
sens ib i l idad , por la preponderanc ia de las manifestac iones cutáneas
en ambas, la histología s imi lar , loca l izada en los vasos de pequeño
ca l ib re y el excelente pronóstico que compar t en .
La d i ferenc ia fundamenta l es que, en la púrpura Schon le in-Henoch ,
existe afectación visceral (art icular, renal y gastrointest inal ) en la ma -
yoría de los pacientes.
Afecta fundamenta lmente a la población infant i l y adultos jóvenes,
aunque puede llegar a encontrarse en cualquier edad. Es más frecuen-
14
te en varones (1,5/1) y en la población de nivel socioeconómico más
bajo. Presenta un p r edomin i o estacional , s iendo más frecuente en la
pr imavera .
Patogenia
Si es preciso t ratamiento (síntomas abdominales o articulares intensos),
se realiza con cort icoides en dosis altas (1 mg/kg/día) durante un per io -
do de t i empo l im i tado (MIR 98-99, 183).
En todos los casos es ob l iga tor io el reposo.
La en f e rmedad se p r o d u c e po r el depósito de i n m u n o c o m p l e j o s .
La IgA es el t i p o de a n t i c u e r p o que se encuen t ra en éstos. Se des-
c o n o c e el agente causal de este t ras torno , a u n q u e el he cho de que
se p r o d u z c a a m e n u d o después de una infección resp i ra tor ia ha
hecho p lantearse q u e algún m i c r o o r g a n i s m o {Streptococcus) esté
i m p l i c a d o en la pa togen ia , si b i en se han r e l a c i o n a d o otros antíge-
nos desencadenantes , c o m o fármacos, a l imen tos , i n m u n i z a c i o n e s ,
p i caduras , etc.
La lesión histológica subyacente es s imi lar a la de otras vasculit is, pre-
dominantemente cutáneas (MIR 02-03F, 1 38).
Manifestaciones clínicas <MIR 06-07,255)
La manifestación in ic ia l y más constante es la púrpura pa lpab le no
trombopénica en nalgas y miembros infer iores. En los adultos, la afec-
tación de otros órganos no es común, a d i ferenc ia de lo que ocurre
en niños.
Entre el 6 0 % y el 9 0 % de los pac ientes desar ro l l an síntomas
ar-
t i cu lares , gene ra lmente l im i t ados a artra lgias, aunque a lgunos i n -
d i v i duos presentan una po l i a r t r i t i s que afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a
t o b i l l o s , rod i l l as , carpos y pequeñas a r t i cu lac iones de las manos .
Suele ser t rans i tor ia y no es erosiva ni de ja secuelas (MIR 99-00,
127 ; MIR 99-00, 213 ) .
Las manifestaciones gastrointestinales se producen por vasculit is en ese
ámbito, con la aparición de edema en la pared intestinal . Se manifiesta
en forma de episodios de do lor abdomina l de t ipo cólico, náuseas y vó-
mitos. Puede cursar con diarrea o estreñimiento, y si se produce daño
de la mucosa, aparecerá rectorragia. La invaginación intestinal es una
complicación poco usual.
La afectación renal es una g lomeru lonefr i t i s habi tua lmente asintomáti-
ca que mostrará la presencia de hematur ia y prote inur ia en el sed imen-
to. En una minoría de los casos aparecerá hematur ia macroscópica y
síndrome nefrótico. Es raro que curse con deter ioro de la función renal
o evo luc ione a insuf ic iencia renal crónica.
Las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e -
menta r i as mostrarán l e u c o -
c i tos is y e levac ión de la IgA
(MIR 0 4 - 0 5 , 186 ) .
RECUERDA
Es m u y característica
la elevación sérica de la IgA.
Tratamiento y pronóstico
La enfermedad suele ser auto l imi tada , inc luso sin t ratamiento, aunque
pueden aparecer nuevos brotes (10-30% ) , que en cualquier caso se
compor tan , al igual que el pr imero , de forma no agresiva. En casos
aislados, la enfermedad adopta un curso crónico, y cuando es así, la
causa de muerte es la afectación renal.
3.13. Vasculitis predominantemente
cutáneas
Dent ro de este g rupo se eng loban aque l los cuadros que se carac-
ter izan por presentar síntomas referidos de manera p r imo rd i a l a la
p ie l , genera lmente en fo rma de púrpura pa lpab le , y por presentar un
pronóstico m u c h o más favorab le que el resto de las vascul i t is al no
p rooduc i r daño visceral . Prev iamente eran denominadas vascul i t is
leucocitoclásticas, hac iendo referencia a su ha l lazgo histológico más
característico.
RECUERDA
Estas vascul i t is son las
frecuentes y menos g:
de todas.
s mas
raves
Este término no es to ta lmente
aprop iado , puesto que no t o -
das presentan esta alteración
anatomopatológica.
También se conocen c o m o vasculit is por hipersensib i l idad, a lud iendo
al teórico mecan ismo patogénico que las desencadena. Lo inaprop iado
de este término se deriva, por una parte, de que otras vasculit is con
afectación sistémica se desencadenan probab lemente por una respues-
ta anómala ante un antígeno, y además, en la mayoría de los casos se
desconoce cuál es el antígeno desencadenante. A pesar de e l lo , en
función del teórico antígeno que lo desencadena, se ha establecido la
clasificación de las diferentes circunstancias en las que pueden apare-
cer este t ipo de vasculit is, que es m u c h o más frecuente que el resto y
pueden aparecer a cua lqu ier edad, sin mostrar p r edomin i o sexual.
Patología
Se afectan vasos de pequeño cal ibre, especia lmente las vénulas pos-
capilares, y la alteración más característica es la leucocitoclast ia , esto
es, la presencia de restos nucleares de po l imorfonuc leares en la pared
vascular. Cuando las lesiones se c ron i f i can , el in f i l t rado es p r e d o m i -
nantemente de células mononucleares , y en algunos casos, de eosi-
nófilos. Probablemente el mecan ismo patogénico es el depósito de
inmunocomp le jos .
Manifestaciones clínicas
El rasgo clínico que más ident i f ica a este grupo de vasculit is es la afec-
tación predominante o exclus ivamente cutánea. Pueden verse afecta-
dos otros órganos, aunque cuando existe participación sistémica, n u n -
ca es tan grave ni con tanta tendencia al daño irreversible, c o m o lo era
en las vasculit is necrotizantes sistémicas. As imismo, aparecen síntomas
sistémicos inespecíficos, aunque no tan marcados c o m o en las vascu-
litis de peor pronóstico.
La lesión cutánea más habitual y característica es la púrpura palpable ,
que norma lmente aparece en las extremidades inferiores. No debe ol-
15
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
vidarse que la púrpura se di ferencia del er i tema en que no desapare-
ce con la vitropresión. Igualmente, el hecho de que esta púrpura sea
palpable (son pápulas y no máculas), permi te diferenciar las vasculit is
de otras púrpuras c o m o la trombopénica. Estas lesiones pueden c o n -
vertirse en vesículas, ampol las o inc luso úlceras. Otras manifestaciones
cutáneas de vasculit is, además de la púrpura, pueden ser urt icar ia (de-
nominándose entonces vasculit is urt icar i forme) , nodulos , livedo reticu-
laris, úlceras o vesículas.
Diagnóstico
Es preciso realizar una biopsia cutánea para establecer el diagnóstico,
que suele ser senc i l lo en la mayoría de los casos, por lo característico
de la lesión y por la acces ib i l idad para obtener te j ido para la con f i rma -
ción histológica. Más difícil es determinar el supuesto antígeno desen-
cadenante.
Tratamiento
A menudo no requieren t ra tamiento. En los casos en los que se iden t i -
f ique el antígeno desencadenante o una enfermedad subyacente aso-
ciada, la eliminación de ese antígeno o el t ratamiento de d icha enfer-
medad es la pr imera medida , que puede ser suf ic iente para contro lar
las lesiones cutáneas. El t ra tamiento estaría ind icado en aquel los casos
en los que existiese afectación sistémica que pudiera cond ic ionar daño
orgánico persistente, y en estos casos, el régimen es similar al u t i l i zado
en las vasculit is necrotizantes sistémicas.
Las situaciones en las que pueden aparecer son múltiples:
• V a s c u l i t i s c u t á n e a s r e l a c i o n a d a s c o n a n t í g e n o s e x ó g e n o s :
- Vasculit is secundaria a fármacos. Ésta es sólo una de las posibles
manifestaciones cutáneas de los efectos secundarios induc idos
por fármacos (MIR 02-03, 220) .
- Enfermedad del suero y reacc iones af ines. La vascu l i t i s no
es el m e c a n i s m o hab i tua l por el que se p r o d u c e este p r o c e -
so, pero en ocas iones se encuen t ra venu l i t i s cutánea c o m o
sustrato patológico. Sin emba rgo , la lesión cutánea más ca -
racterística es la u r t i ca r i a . Además de esto se suele p r o d u c i r
f i ebre , po l i a r t ra lg ias y adenopatías a los siete o d iez días de la
exposición p r ima r i a , o a los dos a cua t ro días después de la
exposición secundar ia .
- Vascul i t is asociada a enfermedades infecciosas: virus de Epstein-
Barr, V I H , virus de la hepatitis B, estaf i lococos, estreptococos y
E. coli.
• V a s c u l i t i s cu táneas r e l a c i o n a d a s c o n " t e ó r i c o s " an t ígenos endógenos :
- Vascul i t is asociadas a enfermedades neoplásicas; espec ia lmen-
te, enfermedades l infoprol i ferat ivas.
- Vascul i t is asociadas a trastornos del te j ido con jun t i vo . Sobre
todo , en la artritis reumatoide, lupus er i tematoso sistémico y sín-
d rome de Sjógren.
- Vascul i t is asociada a otras enfermedades subyacentes. Existen
múltiples enfermedades de diversa naturaleza que pueden pre-
sentar manifestaciones cutáneas en forma de vasculit is cutánea.
Entre ellas se encuentran la cirrosis bi l iar pr imar ia , la po l i condr i-
tis rec idivante, el déficit de o^-antitripsina, el bypass intest inal ,
la col i t is ulcerosa, el síndrome de Goodpasture o la c r i og l obu l i -
nemia mixta esencial .
- Vasculit is asociadas a déficit congénitos del comp lemen to .
• O t r a s v a s c u l i t i s c u t á n e a s :
- Vascu l i t i s u r t i c a r i f o r m e . Es aquélla en la q u e se p r o d u c e un
i m p o r t a n t e e d e m a dérmico por
el a u m e n t o de la p e r m e a b i l i -
dad de los pequeños vasos de la p i e l . Los habones que apa -
recen son persistentes (duran más de 24 horas, lo q u e los
d i f e r enc i a de la u r t i ca r i a s imple ) y en muchas ocas iones d o -
lorosos y p o c o p ru r i g i nosos ; al desaparecer , de jan una púr-
pura res idua l .
Puede ser idiopática o asociarse a lupus, macrog lobu l inemias o
infección por VHB . Se trata con cort icoides orales.
- Eritema elevatum diutinum. Es una vasculit is leucocitoclástica
de curso crónico que se manifiesta por pápulas y placas erite-
matovioláceas en las zonas de extensión de las extremidades
(codos, rodi l las, dorso de las manos). Puede asociarse a lupus,
artritis reumatoide, enfermedad inf lamator ia intestinal y gamma-
patías monoc lona les IgA. Su t ratamiento es la sulfona (MIR 06-
07, 145).
3.14. Enfermedad de Kawasaki
También se denomina síndrome linfomucocutáneo. Es una enfermedad
infanti l ( 8 0 % en edades inferiores a los c inco años) que aparece de
forma esporádica o c o m o brotes epidémicos. Aunque se ha descrito
en todos los cont inentes, especia lmente en países desarrol lados, la en -
fermedad es más frecuente en Or iente . Presenta un l igero p r edomin i o
mascu l ino (1,5/1).
Este trastorno se presenta c o m o un cuadro exantemático febr i l , y su
sustrato patológico es la presencia de vasculit is en vasos de peque-
ño ca l ibre, aunque su pr inc ipa l complicación, la afectación coronar ia ,
demuestra que se produce también afectación de vasos de med iano
cal ibre.
Las pr incipales manifestaciones clínicas son:
Fiebre alta pro longada y que no responde a antibióticos.
• Congestión con junt i va l bi lateral no exudat iva.
• A l t e r a c i ones en lab ios ( e n r o j e c i m i e n t o , f isuras, sangrado c o n
formación de costras), mucosa o ra l (er i tema) y lengua (en f r a m -
buesa).
• Al terac iones cutáneas pa lmoplantares : er i tema indurado que, en
la fase de conva lecenc ia , p roduce característicamente descama-
ción de la pie l de los pu lpe jos de los dedos.
• Adenopatías cerv icales dolorosas.
• Exantema en el t r onco y las extremidades, que puede adoptar d i -
versos aspectos: m o r b i l i f o r m e , u r t i ca r ia l , etc.
Sin embargo, la gravedad del cuadro v iene determinada por la afecta-
ción cardíaca. Hasta el 8 0 % de los pacientes l legan a presentar algún
t ipo de cardit is.
La formación de aneur ismas co rona r ios (detectable en la edad i n -
fant i l con ecocardiografía) se p r o d u c e en el 2 5 % de los pac ientes ,
y todos los casos fatales ( 0 ,5-2 ,8% ) presentan vascul i t i s co rona r i a .
La muer te se suele p r o d u c i r por m ioca rd i t i s y ar r i tmias en la fase
in i c i a l o por rotura de los aneur ismas e in far to de m i o c a r d i o en la
fase tardía.
La enfermedad t iene un carácter multisistémico y puede afectar a otros
órganos, produciéndose artralgias y artritis, náuseas, vómitos, do lo r ab -
d o m i n a l , meningi t is , etc.
16
Reumatología
Las explorac iones complementar ias muestran alteraciones inespecífi-
cas c o m o leucocitosis, elevación de los reactantes de fase aguda (VSG,
PCR), por lo que el diagnóstico se establece ante la coexistencia de
f iebre y cuatro o más manifestaciones clínicas.
El aspecto más importante del t ratamiento es que la administración pre-
coz de gammag lobu l i na (2 g/kg en dosis única o 4 0 0 mg/kg durante
cuatro días), j un to con sal ici latos, d i sminuye el desarrol lo de c o m p l i -
caciones cardíacas. En los casos sin afectación coronar ia el pronóstico
es excelente.
3.15. Vasculitis aislada del sistema
nervioso central
Es un proceso grave e infrecuente, caracter izado por la afectación
exc lus iva de los vasos del sistema nerv ioso centra l . Puede verse afec-
tado cua lqu ie r t i p o de vaso, espec ia lmente las arter iolas. La mani fes -
tación in ic ia l suele ser la cefalea intensa, a la que de fo rma progresiva
se añade el de ter io ro de las func iones superiores (alteraciones de la
memor i a o personal idad) y, f ina lmente , la aparición de déficit neuro-
lógicos múltiples.
La en f e rmedad responde ma l al t r a t a m i e n t o c o n co r t i co i des , y p r o -
b a b l e m e n t e la asociación de éstos c o n inmunosupreso res podría
me jo ra r d i s c re tamente el pronóstico, que es en c u a l q u i e r caso m u y
sombrío.
3.16. Tromboangeítis obliterante
(enfermedad de Buerger)
agregación fami l ia r y la asociación a los antígenos de h is tocompat ib i-
l idad HLA DR5 y B 5 1 .
Manifestaciones clínicas
La presencia de úlceras orales (tres o más episodios anuales) es un re-
quis i to impresc ind ib le para el diagnóstico. Son la pr imera manifesta-
ción de la enfermedad, son dolorosas, pueden adoptar cua lqu ier l o -
calización en la mucosa ora l , y a pesar de ser profundas y presentar
una base necrótica amar i l lenta , curan en una o dos semanas sin dejar
c icatr iz (MIR 97-98, 233).
Las úlceras genitales ( 8 0 % ) t ienen un aspecto similar a las orales, pero
en este caso sí dejan c icatr iz . En la mujer , su localización en la vu lva
hace que puedan pasar inadvertidas.
La afectación cutánea puede adoptar diferentes patrones: fo l i cu l i t i s
( 8 0 % ) , er i tema nodoso ( 5 0 % ) o erupciones "acne i formes" .
La afectación ocular representa la complicación más grave y temida de
la enfermedad de Behcet. La uveítis posterior, que suele ser bi latera l ,
es una manifestación grave que puede cond ic ionar el desarrol lo de
pérdida de visión ( 2 0 % ) y, por tanto, requiere t ratamiento agresivo con
inmunosupresores (c ic losporina) (MIR 04-05, 148). La uveítis anter ior
aislada es infrecuente.
Q RECUERDA
La complicación más grave es una uveítis posterior que se debe tratar c o n
c ic lospor ina o anti-TNF.
As imismo se puede produc i r el l l amado fenómeno de patergia, es decir ,
el desarrol lo de una reacción inf lamator ia (pústula) tras la admin is t ra -
ción de suero sal ino intradérmico es p rop io y relat ivamente específico
de la enfermedad de Behcet.
Es un proceso caracterizado por la isquemia de las extremidades, en la
que la formación de trombos es el mecanismo fundamenta l . Se inc luye
en la clasificación de las vasculitis por el intenso componente inf lamato-
rio que rodea la formación del t rombo. Afecta a varones jóvenes, fuma-
dores, sobre todo, orientales. A diferencia de las vasculitis "auténticas",
no se produce afectación visceral (véase la Sección de Cardiología y ci-
rugía cardiovascular).
3.17. Síndrome de Behcet
Es una enfermedad crónica, multisistémica y de carácter rec idivante. La
presencia de úlceras orales dolorosas recurrentes se presenta en todos
los casos y, por tanto, es condición indispensable para el diagnóstico.
Incidencia y epidemiología
La enfermedad es más frecuente en Japón y en los países más orientales
de la cuenca mediterránea. Afecta a adultos jóvenes, y en los varones,
la enfermedad es más agresiva. Se desconoce la et iopatogenia, aunque
se ha sospechado predisposición genética por la aparición de casos de
Las manifestaciones articulares suelen estar l imitadas a la presencia de
artralgias (30-60% ) . Menos frecuente es la presencia de artritis franca,
que no es deformante y suele afectar a rodi l las y tob i l los .
Aunque la alteración patológica está fundamenta lmente l imi tada a va-
sos de pequeño ca l ibre , en ocasiones se afectan vasos grandes, hab i -
tua lmente venas, que se manif iesta clínicamente c o m o t rombof leb i t i s
superficiales ( 2 5 % ) y, con menos frecuencia , t rombosis venosas pro -
fundas. La afectación arterial es aún menos frecuente, con aortit is y
aneurismas en arterias periféricas.
Q RECUERDA
A u n q u e la afectación
típica es la de vasos de pequeño ca l ib re , en
ocas iones también puede p rovoca r t r ombo f l eb i t i s superf ic ia les y
La afectación p u l m o n a r se puede p r o d u c i r por vascul i t i s de las ar te -
rias pu lmona res , o cas i onando disnea, hemopt i s i s , tos, d o l o r toráci-
co e in f i l t rados radiológicos. A s i m i s m o , es pos ib le que se o r i g i n e n ,
c o m o consecuenc ia de la afectación venosa, t r o m b o e m b o l i s m o s
pu lmona res .
La afectación del sistema nerv ioso central suele aparecer en fo rma de
meningoencefa l i t i s asépticas o hipertensión intracraneal , que evolu-
17
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición
c ionan hacia el deter ioro cogn i t i vo y la aparición de déficit neuroló-
gicos diversos. A lo largo de todo el tracto digest ivo, pueden aparecer
úlceras en la mucosa, sobre todo , en la región i leocecal que son pare-
cidas a las que aparecen en la enfermedad de C rohn . Otras manifesta-
ciones más inusuales son la ep id id im i t i s o el desarrol lo de ami lo idos is
secundaria.
Diagnóstico
Puesto que los hal lazgos de laborator io únicamente muestran a l terac io-
nes inespecíficas, el diagnóstico es clínico y, para e l lo , se establecen
los criterios diagnósticos (Tabla 10).
CRITERIOS D IAGNÓSTICOS
Presencia de úlceras orales recurrentes ( impresc indib le ) asociadas a dos de los
s iguientes:
1. Úlceras genita les recurrentes
2. Lesión ocular (uveítis poster ior o anter ior )
3. Lesiones cutáneas (er i tema nodoso, foliculitis...)
4. Fenómeno de patergia pos i t i vo
Tabla 10. Criterios diagnósticos de la enfermedad de Behcet
Tratamiento
Las úlceras orales pueden tratarse con cort icoides tópicos, co l ch i c ina ,
pentox i f i l ina o cort ico ides orales. La afectación art icular se maneja con
los AINE o cort ico ides en dosis bajas. Las dosis altas se reservan para
las manifestaciones graves, c o m o la afectación del sistema nervioso
central . En ocasiones es preciso añadir inmunosupresores. La c o m p l i -
cación más grave y frecuente, la uveítis posterior, se trata con c i c lospo -
rina (5-10 mg/kg/día), o anti-TNF-a
3.18. Crioglobulinemias
Las c r iog lobu l inas son inmunog lobu l inas que prec ip i tan de forma re-
versible con la exposición al frío (4 °C) .
Clasificación
Según el t ipo de inmunog lobu l inas que se encuentren presentes en el
c r ioprec ip i tado y su carácter monoc lona l o po l i c l ona l , éstas se d iv iden
en los siguientes t ipos:
• T i p o I: const i tu idas por una sola ¡nmunoglobulina, en general I gM.
Se asocia a la m a c r o g l o b u l i n e m i a de Waldenstróm o al m i e l o m a .
• T i p o I I : formadas por IgM monoc lona l t ipo K, que presenta ac t i -
v idad factor reumatoide, e IgG po l i c l ona l . Se asocia a síndromes
l infoprol i ferat ivos, o más frecuentemente a la forma esencial , cur -
sando con artralgias, fenómenos de insuf ic iencia vascular periférica
por exposición al frío (fenómeno de Raynaud, acrocianosis y Uve-
do reticularis), púrpura vasculítica, astenia y, con menor f recuen-
cia, g lomerulonefr i t i s , afección hepática y neuropatía periférica.
• T i p o I I I : constituidas por dos inmunog lobu l inas (IgM-lgG) o tres
(IgM-lgG-lgA), de carácter po l i c l ona l . Forman comple jos Ag-Ac c i r -
culantes. Se asocian a procesos que cursan con inmunocomp le jos ,
c o m o infecciones crónicas y cirrosis.
Rec ientemente se ha c o m p r o b a d o que las de t i p o II y algunas de las
de t i p o III ( c r i og lobu l i nemia mixta) se ha l lan fuer temente asociadas a
la infección por V H C ( 8 4 % de los casos) y, en algún caso, a V H B .
La investigación de las cr iog lobul inas está indicada en :
• Manifestaciones clínicas compat ib les con síndrome de c r i o g l o b u l i -
nemia esencial .
• Gammapatías monoc lona les asociadas a manifestaciones de síndro-
me de hiperviscosidad plasmática, acrocianosis, livedo reticularis o
fenómeno de Raynaud.
La etiología de las cr ioglobul inemias mixtas policlonales (tipos II y III) es:
• Enfermedades auto inmuni tar ias .
- Lupus er i tematoso sistémico (LES).
- Artr it is reumato ide (AR).
- Síndrome de Sjógren.
- Panarteritis nodosa (PAN).
• Enfermedades infecciosas.
- Endocardit is subaguda.
- Procesos supurativos crónicos.
- Mononuc leos i s .
- C i tomegalov i rus .
Lepra.
- Sífilis.
- Paludismo.
• Otros.
- G lomeru lonef r i t i s .
- Cirrosis hepática.
- Hepatit is aguda y crónica.
3.19. Otras vasculitis
Otros procesos muy infrecuentes t ienen también c o m o sustrato patoló-
g ico la presencia de vascul it is.
Síndrome de Cogan
Afecta a ind iv iduos jóvenes. Se caracteriza por la presencia de que -
ratitis intersticial no sifilítica asociada a disfunción cocleovest ibular ,
que suele produc i r una hipoacusia grave. La vasculitis de la raíz aórtica
puede originar insuficiencia aórtica ( 10% ) .
Enfermedad de Eales
Se trata de una vasculit is ret iniana que produce hemorragias vitreas
y retinianas recidivantes que evo luc ionan hacia la pérdida de visión.
18
Reumatología .
Casos clínicos representativos
Respecto a la poliarteritis nodosa (PAN), señale cuál de las siguientes afirmaciones
es FALSA:
1) La lesión vascu la r es de distr ibución s egmen ta r i a y se l o c a l i z a , sob re t o d o , en la
bi furcación d e los vasos.
2) R iñon y corazón son los órganos más a f e c t ados .
3) La afectación hepát ica es más f r e c u e n t e en los casos a soc i ados a los v i r u s B o C d e
la hepa t i t i s .
4 ) Puede apa rece r a c u a l q u i e r e d a d , p e r o es i n f r e c u e n t e en la i n f a n c i a .
5) El 9 8 % d e los casos presenta a n t i c u e r p o s c - A N C A p o s i t i v o s .
M I R 99-00F , 9 6 ; RC: 5
Mujer de 30 años, con historia de 15 años de rinitis alérgica y de 10 años de asma
extrínseco. Un estudio médico, 5 años atrás, demostró eosinofilia periférica notable
mantenida desde entonces. En el momento actual, refiere dolor abdominal, presen-
ta un rash cutáneo y signos clínicos de mononeuritis múltiple, así como infiltrados
pulmonares en la radiología simple de tórax. Con más probabilidad, esta paciente
tendrá:
1) G r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r .
2) L u p u s e r i t e m a t o s o sistémlco.
3) S índrome d e Churg-Strauss.
4) E s c l e rode rm ia .
5) L i n f a n g i o l e i o m i o m a t o s i s .
M I R 98-99F , 9 5 ; RC: 3
¿Qué prueba resultaría más definitiva para el diagnóstico en un paciente de 60 años
que presenta sinusitis, disnea, tos, mononeuritis múltiple, insuficiencia renal rápida-
mente progresiva con hematuria y proteinuria?
1) A n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s .
2) A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e neutrófilos.
3) A n t i c u e r p o s a n t i m i t o c o n d r i a l e s .
4) Test d e K v e i m .
5) P o b l a c i o n e s d e l i n f o c i t o s C D 4 / C D 8 .
RC: 2
La actitud diagnóstica inicial más correcta en un paciente de 65 años con un cuadro
clínico de cefalea frontoparietal rebelde a analgésicos habituales, de dos meses de
evolución, acompañada de astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre y debilidad en
cinturas escapular y pelviana, con anemia y VSG de 110 mm en la primera hora,
debe ser realizar:
1) TC c r a n e a l .
2) Punc ión l u m b a r .
3) B iops ia d e la a r te r ia t e m p o r a l .
4 ) Radiografía d e senos paranasa les .
5) Determinac ión d e A N C A ( an t i cue rpos a n t i c i t o p l a s m a d e los neutrófilos).
M IR 9 7 - 9 8 , 2 2 9 ; RC: 3
Mujer de 35 años, sin antecedentes cardiovasculares, que presenta cuadro de tres
meses de evolución de fiebre, pérdida de peso, artralgias y anorexia. Acude a Urgen-
cias por accidente cerebrovascular isquémico. En la exploración se detecta discre-
pancia de presión arterial entre los miembros superiores, con disminuición marcada
de pulsos en miembro superior derecho. En la analítica, presenta anemia moderada y
elevación de la velocidad de sedimentación globular. El diagnóstico más probable es:
1) D isecc ión aórtica.
2) E n f e r m e d a d de Takayasu .
3) S índrome de Le r i che .
4) E n f e r m e d a d de M a r f a n .
5) Endoca rd i t i s b a c t e r i a n a .
M I R 0 1 - 0 2 , 5 0 ; RC: 2
Un paciente de 50 años desarrolla una púrpura palpable en extremidades inferiores
poco después de tomar alopurinol. Se toma muestra de biopsia cutánea y se retira el
fármaco. Señale cuál será el hallazgo más probable en la biopsia cutánea:
1) Vascu l i t i s n e c r o t i z a n t e .
2) Vascu l i t i s eosinófi la.
3) Infiltración cutánea p o r m a s t o c i t o s .
4) Vascu l i t i s g r a n u l o m a t o s a .
5) Vascu l i t i s leucocitoclást ica.
M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 0 ; RC: 5
Varón de 28 años que presenta, en su ojo izquierdo, cuadro de vasculitis retiniana
grave y edema macular con una agudeza visual 0 ,1 . El paciente refiere historia de
aftas bucales y genitales recidivantes. En base a los hallazgos clínicos y a la historia
del paciente, ¿cuál considera, de los siguientes, que es el diagnóstico más probable?
1) Sa rco idos i s .
2) E n f e r m e d a d d e Behce t .
3) Esclerosis múlt iple.
4 ) T u b e r c u l o s i s .
5) Sífilis.
M IR 0 4 - 0 5 , 1 4 8 ; RC: 2
Una mujer de 45 años consulta por fiebre, disnea, tos, rash cutáneo, diarrea y dismi-
nución de sensibilidad en la pierna derecha, de dos meses de duración. Tiene antece-
dentes de rinitis y asma con control difícil desde hace 15 años; sigue tratamiento con
corticoesteroides orales frecuentemente, con buena respuesta. En la exploración,
presenta nóduios subcutáneos en superficies extensoras de miembros superiores, si-
biiancias en la auscultación respiratoria y déficit sensitivo en pierna derecha. En el
hemograma presenta: hematocrito 3 6 % , leucocitos 12.500 con un 3 8 % de eosinó-
filos; la función renal y el análisis de orina son normales. En la radiografía de tórax,
se aprecian infiltrados alveolares parcheados. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es
el más probable?
1)
2)
3)
4)
5)
RC:
G r a n u l o m a t o s i s alérgica d e Churg-Strauss.
Neumon ía eosinófila crónica.
S índrome hipereosinófi lo.
G r a n u l o m a t o s i s l i n f o m a t o i d e .
Po l i a r te r i t i s n o d o s a .
19
Reumatología
04.
ARTRITIS
POR MICROCRISTALES
Es u n t e m a p o c o i m p o r t a n t e .
Só lo hay q u e q u e d a r s e
c o n la c las i f icac ión d e las
a r t i c u l a c i o n e s y, m u y p o r
e n c i m a , c o n la e s t ru c tu r a
de las s i nov i a l e s .
Aspectos esenciales
pj~] La h i p e r u r i c e m i a se de f ine c o m o ácido úrico en sangre super ior a 7 mg/d l , y es m u y raro q u e aparezca antes
de la pube r t ad en los varones , y de la menopaus i a en las mujeres .
[~2~j La h i pe ru r i c em ia por a u m e n t o de producción de ácido úrico se debe al a u m e n t o del c a t abo l i smo de las
pur inas (enfermedades tumora les , psoriasis) o a trastornos heredi tar ios c o m o el síndrome de Lesch-Nyhan.
("3] La h i p e r u r i c e m i a asintomática no se trata.
["4"] La art i t is gotosa aguda se trata c o n reposo, A INE, c o l c h i c i n a o cor t i co ides int raar t icu lares .
[~5~| El depósito de cristales de p i ro fos fa to es m u y hab i tua l en anc ianos , en la mayoría de los casos están asinto-
máticos.
En las personas de menos de 5 0 años q u e presentan depósitos de cristales de pi rofosfatos , hay que descartar
cuat ro enfermedades metabólicas que favorecen su depósito: h i pe rpa r a t i r o i d i smo , hemocromatos i s , h ipofos-
fatasia e h lpomagnesemia .
[~7~] Los cristales de p i ro fos fa to t i enen f o r m a r o m b o i d a l y son débilmente b i r re f r ingentes , mient ras q u e los de
urato t i enen f o r m a de aguja y fuer te b i r re f r ingenc ia negat iva .
[~3~] El depósito de oxa l a to c a l c i co genera lmente se mani f ies ta c o m o una artrit is en un pac iente c o n insu f i c i enc ia
renal t e rm ina l s ome t i do a diálisis.
(~9"| El t r a t am ien to de un ep i sod io i n f l ama to r i o ar t i cu lar agudo por microcr is ta les es Independ ien te de l t i p o de
cr is ta l : c o l c h i c i n a o A INE o cor t i co ides int raar t icu lares .
[ 1 q | La única f o r m a de poder asegurar el diagnóstico de una artrit is por microcr is ta les es med i an te el es tud io de l
líquido s inov ia l , al v i sua l izar los cristales en este m e d i o .
4.1. Hiperuricemia y gota
El ácido úrico es el producto de la degradación de las purinas. Los uratos son la forma ionizada del ácido úrico y
predominan en plasma, líquido extracelular y líquido sinovial . Se denomina h iperur icemia a la concentración de
ac ido úrico en plasma a partir de la que éste se satura y, por tanto, puede precipitar en los tej idos, esto ocurre a
partir de concentraciones de 6,8 mg/dl.
El urato únicamente se sintet iza en te j idos que cont i enen xant ina oxidasa, sobre todo , hígado e intest ino d e l -
gado. La mayor parte del urato se e l i m i n a por los ríñones (entre el 6 0 - 7 5 % ) y gran parte del resto lo hace en
el intest ino.
(T) P r egun tas
Los n ive les séricos de ácido úrico se m a n t i e n e n m u y bajos antes de la p u b e r t a d (MIR 98-99 , 88 ) . Poste-
r i o r m e n t e , en los varones , a u m e n t a n p rog res i v amen te , y en las muje res asc ienden después de la m e n o -
paus ia , pero sin a l canzar los n ive les de los varones . Esto puede exp l i ca r se po r el e fec to uricosúrico de
los estrógenos.
Causas de hiperuricemia dab i a iu
• S ín tes is d e u r a t o a u m e n t a d a ( r e p r e s e n t a e l 1 0 % d e las c a u s a s d e h i p e r u r i c e m i a )
- H ipe rur i cemia por aumento del ca tabol i smo de purinas (MIR 0 0 - 0 1 , 64).
• M I R 0 8 - 0 9 , 9 0
• M I R 0 6 - 0 7 , 82
• M I R 0 5 - 0 6 , 85
• M I R 0 4 - 0 5 , 85
• M I R 0 3 - 0 4 , 19
•MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 7
- M I R 0 1 - 0 2 , 76 , 81
- M I R 0 0 - 0 1 , 6 4
• M I R 00-01 F, 7 8 , 83
- M I R 9 9 - 0 0 , 1 2 3
- M I R 99-00F , 9 4 , 9 7
- M I R 9 8 - 9 9 , 8 8 , 2 3 1
- M I R 98-99F , 9 9
•MIR 9 7 - 9 8 , 2 3 1 , 2 3 4
2 0
En la mayoría de los pacientes con h iperur icemia por aumen -
to de síntesis de ácido úrico, la anomalía subyacente es un au -
mento del catabol ismo de las purinas. Se observa en cualquier
situación en la que haya un aumento de recambio celular: las
enfermedades mie loprol i ferat ivas y l infoprol i ferat ivas, m ie loma
y otros tumores, sobre todo si se tratan con qu imio te rap ia , por
la gran destrucción celular que se deriva, as imismo puede o b -
servarse en la hemolis is , po l i c i t emia vera, psoriasis extensa o
enfermedad de Paget.
La dieta, aunque es también una fuente de purinas que se pue-
den metabol izar a ácido úrico, t iene mucha menor impor tanc ia .
De hecho, la restricción estricta de la ingesta de purinas reduce
la concentración plasmática media de urato en solo 1 mg/dl, y la
eliminación ur inar ia de ácido úrico en 200 mg/día.
Cuando se ingieren a l imentos con alto conten ido en ácidos n u -
cleicos (ríñones, hígado, etc.), se incrementa de forma s igni f ica-
t iva la concentración ur inar ia de urato.
AUMENTO DE SINTESIS ( 1 0 % ) D I SM INUC IÓN EXCRECIÓN ( 9 0 % )
Recambio ce lu lar a u m e n t a d o
(Enfermedades mieloproliferativas
o linfoproliferativas, hemolisis,
rabdomlóllsis, etc.)
Paget, psoriasis extensos
A l t e rac iones enzimáticas
Déficit
HGPRT(Lesch-Nyham- Kelly
Seegmil ler)
A u m e n t o ac t iv idad PRPP sintética
Insuficiencia renal
Enfermedad renal poliquística
Diabetes insípida
Acidosis (láctica, cetoacldosis)
Sarcoidosis,
h l po t i r o i d i smo hiper-PTH,
saturn ismo
Ejercicio, obes idad
Glucogenosis III, V, VII
Fármacos: salicilatos (< 2 g/día),
diuréticos, e t a m b u t o l , p i raz inamida,
c ic lospor ina A, ácido nicotínlco,
l evodopa
MECANISMO C O M B I N A D O
Déficit glucosa-6-fosfatasa
Déficit f ructosa -1 fosfato-aldolasa
A l coho l
Shock
Tabla 11. Etiología de la hiperuricemia
- Defectos hereditarios enzimáticos.
> Aumen to de la act iv idad de la PRPP (fosforribosi lpirofosfato)
sintetasa. Es un trastorno l igado al c romosoma X. El aumento
de la ac t i v idad de la PRPP sintetasa incrementa la síntesis
de PRPP y acelera la biosíntesis de novo. Los sujetos que
padecen este trastorno metabólico congénito t ienen sobre-
producción de purinas, h iperur icemia e h iperac idur ia , por lo
que presentan cálculos de ácido úrico y gota antes de los 20
años.
> Déficit de HCPRT (h ipoxan t i na guam ina fos for r ibos i l t rans-
ferasa). Es un t ras torno l igado al c r o m o s o m a X. El déficit
puede ser c o m p l e t o o pa rc i a l :
Déficit c o m p l e t o de HPRT (síndrome de Lesch-Nyhan).
Man i f i es ta h i p e r u r i c e m i a , h i pe r a c i du r i a , cálculos de
ácido úrico y gota d e b i d o a la sobreproducción de ura-
tos. A s i m i s m o , con l l e va automutilación, coreoatetos is
y otros trastornos neurológicos.
• Déficit parcial de HPRT (síndrome de Kelley-Seegmiller).
Únicamente presenta gota y cálculos renales.
E x c r e c i ó n d i s m i n u i d a d e á c i d o ú r i c o ( r e p r e s e n t a e l 9 0 % d e las c a u -
sas d e h i p e r u r i c e m i a )
El ácido úrico realiza varias "entradas y salidas" a lo largo de su
recorr ido por la nefrona. El 1 0 % del urato f i l t rado por el glomérulo
se excreta por la or ina en forma de ácido úrico. Tras la filtración
in ic ia l , prácticamente todo el urato se reabsorbe. Permaneciendo
todavía en el túbulo p rox ima l , se secreta aprox imadamente el 5 0 % ,
aunque de nuevo se reabsorbe el 4 0 % . De esta manera, la h ipe ru r i -
cemia por alteración de la excreción puede deberse a un aumento
de la absorción de uratos, a una disminución de la secreción, o a la
disminución en la filtración. En la práctica no se suele ident i f icar el
mecanismo por el que se produce la disminución de la eliminación
de ácido úrico.
- El a u m e n t o de la absorción se p roduce en s i tuac iones de d is -
minución del v o l u m e n ext race lu la r (uso de diuréticos, diabetes
insípida, etc.) (MIR 00-01 F, 83) . El emp l eo de diuréticos cons -
t i tuye , en la ac tua l i dad , la causa iden t i f i cab ie más f recuente
de h ipe ru r i c em ia (MIR 01-02, 76). Ot ros fármacos, c o m o el
ácido aceltilsalicílico en dosis bajas, el ácido nicotínico, el
e t ambu to l y la c i c l o spo r i na A también pueden p roduc i r h ipe -
ru r i cemia .
- La disminución de la secreción se p r o d u c e en aquel las s i tua -
c iones en las que hay ácidos que c o m p i t e n c o n el úrico en el
sistema de t ranspor te t ubu l a r (cetoac idos is diabética, ac idosis
láctica, ingesta de sa l i c i la tos , etc. ) .
- La reducción de la filtración de urato no parece ocasionar h i -
perur icemia pr imar ia , pero cont r ibuye a la h iperur i cemia de la
insuf ic iencia renal . A pesar de la presencia invar iable de h ipe ru -
r i cemia en la insuf ic iencia renal, la artritis gotosa aparece en me -
nos de un 1 % de los pacientes con insuf ic iencia renal crónica.
La pol iquistosis renal es una excepción, con una prevalencia del
3 0 % . En los pacientes en hemodiálisis se pueden presentar ata-
ques recurrentes de artrit is o periartrit is aguda, tanto por cristales
de urato c o m o de fosfato ca lc ico (apatita) u oxalato ca lc i co .
R E C U E R D A
La causa de h i p e r u r i c e m i a iden t i f i cab ie más hab i tua l es el e m p l e o de
diuréticos.
En los pacientes con trasplante renal se puede apreciar f recuentemente
ataques de gota, sobre todo , en los que reciben c ic lospor ina y co r t i -
coides (hasta el 1 0 % de los pacientes la presentan), ya que la pr imera
d i sminuye la depuración renal de uratos. Los ataques de gota son la
excepción en pacientes trasplantados en tratamiento con cort ico ides
y azat iopr ina .
Otras causas de hiperur icemia de causa renal son:
• Algunas enfermedades endocrinológicas, c o m o el h ipo t i ro id i smo y
el h iperparat i ro id ismo e h ipopara t i ro id i smo.
Intoxicación crónica por p l o m o (gota saturnina).
R E C U E R D A
Los sal ic i latos en dosis superiores a 2 g/día son uricosúricos.
Mecanismos combinados
D é f i c i t d e g lu cosa-6- fos f a t a sa . Enzima que h idro l iza la glucosa-6-
fosfato a glucosa. Presentan h iperur icemia desde la infancia. T a m -
bién pueden mostrar h iper lactac idemia que b loquea la eliminación
de ácido úrico, al reducir su secreción tubular .
D é f i c i t d e f ruc tosa-1- fos f a to-a ldo l a sa . Tienen intolerancia a la f ruc -
tosa, y presentan h iperur i cemia por aumento de la síntesis y por
disminución de la eliminación renal.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
A l c o h o l . As imismo produce h iperur icemia por ambos mecanismos,
aumenta la síntesis de uratos y puede causar h iper lac tac idemia que
b loquea la secreción de ácido úrico.
Manifestaciones clínicas
La manifestaciones clínicas podrían seguir una secuencia que c o m -
prendería la progresión desde h iperur i cemia asintomática, artritis go -
tosa aguda, gota intercrítica y gota crónica con formación de tofos.
La nefrolit iasis puede aparecer antes o después del pr imer ataque de
artritis gotosa.
La prevalencia de hiperur icemia oscila entre el 2 y 1 3 , 2 % , mientras que
la prevalencia de gota varía entre el 1,3 y el 3 , 7 % de la población ge-
neral. Cuanto mayor es la concentración plasmática de urato, mayores
son las probabi l idades de padecer gota. Sin embargo, se debe tener en
cuenta que sólo el 1 0 % de los pacientes con hiperur icemia desarrollarán
manifestaciones clínicas (Figura 10).
HIPERURICEMIA AS INTOMÁTICA
1 0 % 20 años
ARTRITIS GOTOSA AGUDA
GOTA INTERCRÍTICA
GOTATOFÁCEA CRÓNICA
Figura 10. Historia natura l de la gota
Ocas iona lmente después de múltiples episodios (y también en las m u -
jeres), el ataque de gota puede ser pol iar t icu lar . Las art iculac iones más
afectadas son las periféricas de las extremidades inferiores, y de ellas,
la que lo hace más típica y f recuentemente es la pr imera metatarsofa-
lángica. El mecan ismo por el que se produce la artritis gotosa aguda
es la interacción entre los cristales de urato y los leucocitos po l imor-
fonucleares, y comprende la activación de mecanismos inf lamator ios
humorales y celulares.
A m e n u d o , en los ataques se pueden ident i f i car s i tuaciones desen-
cadenantes, c o m o los t raumat ismos, infecc iones, hospitalización,
cirugía, ayuno , disminución de peso, hiperalimentación, comidas c o -
piosas, a l coho l y med icamentos . Los cambios bruscos en la u r i cemia ,
tanto los ascensos c o m o los descensos (por e j . , el i n i c i o del t rata-
m ien to con fármacos que mod i f i c an las ur icemia ) as imismo, pueden
prec ip i tar crisis agudas.
Tras el pr imer ataque de gota, lo habitual es que se produzca alguna re-
currencia en un t i empo que es variable. El 7 5 % sufre una segunda crisis
en los dos años siguientes, aunque este intervalo puede ser de hasta 40
años. No obstante, aunque menos frecuente, existen casos de un único
episodio de gota sin afectación posterior.
El diagnóstico
de artritis gotosa aguda únicamente se puede realizar
ident i f i cando cristales de ac ido úrico en el líquido sinovial de la a r t i cu -
lación afectada (MIR 02-03 , 2 2 7 ; M IR 00-01 F, 83 ) .
Gota intercrítica
Se denomina así a los periodos asintomáticos entre los episodios de ar-
tritis aguda.
Gota tofácea crónica
Hiperuricemia asintomática
Se denomina h iperur i cemia asintomática a la presencia de cifras eleva-
das de ur icemia sin asociarse a n inguna manifestación clínica der ivada
del depósito de ácido úrico en los tej idos. El 9 0 % de los pacientes con
h iperur icemia asintomática nunca llegarán a presentar manifestaciones
clínicas, por e l lo , en la mayoría de estos casos no está ind icado el
t ratamiento de estos pacientes. En caso de aparecer manifestaciones lo
harán tras años de h iperur i cemia , y lo más común es que se presente
una artritis gotosa aguda.
Artritis gotosa
Característicamente la gota empieza a manifestarse clínicamente
c o m o episodios de monoart r i t i s aguda de repetición, aunque a m e n u -
do se ven impl icadas otras estructuras s inoviales, c o m o las bursas. En
los episodios, los signos in f lamator ios son muy intensos (tumefacción,
aumento de temperatura , er i tema y do lor ) , e Inc luso puede asociarse
febrícula. La duración del cuadro es de unos días, remi t i endo aún sin
t ra tamiento (que acelera esta remisión y d i sminuye los síntomas). La
piel sobre la zona afectada puede descamarse a med ida que se resuel-
ve el ep isod io .
Con el t i empo , si no hay t ra tamiento, se puede desarrollar la gota tofá-
cea crónica (Figura 11). Los tofos son granulomas que se fo rman alre-
dedor de cristales de urato monosódico. Tienen gran capac idad erosiva
en los huesos afectados. Sus local izaciones más características son la
pr imera articulación metatarsofalángica, las art iculac iones de manos,
sobre tendones c o m o el aquíleo y en superficies cutáneas c o m o el
codo o pabel lones auriculares.
Figura 11 . Tofo go toso
2 2
La alteración radiológica típica que se aprec i a en la gota es una
erosión ósea, que p u e d e ser i n t r aa r t i cu l a r , pa raa r t i cu l a r o a d i s t an -
c ia de la art iculación. Las eros iones sue len ser r edondeadas y c o n
un b o r d e b i en d e f i n i d o ("en sacabocados " ) y están rodeadas de un
b o r d e esclerótico. Puede ex is t i r un margen o l ab i o sobresa l i ente
(Figura 12) .
Figura 12. Erosión ósea que se produce en la go ta
Igua lmente , la h ipe ru r i cemia puede ocas ionar diversos trastornos re-
nales c o m o los que se exponen a continuación:
N e f r o l i t i a s i s . Las personas con h i p e r u r i c e m i a presentan l it iasis
con f recuenc ia . Cuando los ataques de gota y la nefro l i t ias is se
p r o d u c e n en un m i s m o pac iente , el o rden de aparición no es
constante (la nefro l i t ias is puede preceder a la instauración de
la ar t r i t is gotosa en el 4 0 % de los pacientes) . El amb i en t e so-
bresaturado de cristales de urato no sólo favorece la formación
de l i t iasis úrica; estos cristales pueden fo rmar el núcleo sobre el
que se depos i tan sales de ca l c i o , f o r m a n d o cálculos de oxa l a to
o fosfato c a l c i co (de todas fo rmas , m u c h o menos f recuentes que
los de ácido úrico).
N e f r o p a t í a po r u r a to . Es un t ipo de nefropatía intersticial causada
por el depósito de este material , con desarrollo de una reacción in -
f lamatoria con células gigantes. Se produce en fases avanzadas de la
enfermedad, y no puede diagnosticarse en ausencia de artritis gotosa.
El espectro de afectación clínica es m u y var iable, ya que va desde
casos asintomáticos, hasta el desarrol lo de prote inur ia , hipertensión
e insuf ic iencia renal . Actua lmente , gracias al uso de fármacos en fa-
ses menos avanzadas de la enfermedad, es m u c h o menos frecuente.
Nef ropa t í a por á c i d o ú r i co . Se presenta en situaciones de producción
intensa y aguda de ácido úrico (por ej. , quimioterapia) . El urato se de-
posita en los túbulos distales y colectores, produciendo insuficiencia
renal aguda. Si se diagnostica de forma precoz, puede ser reversible.
En la mayor parte de los casos de insuficiencia renal aguda oligúrica,
el contenido de ácido úrico en la orina es normal o está reducido, y el
índice ácido úrico/creatinina es menor de 1. En la nefropatía aguda por
ácido úrico, el índice ácido úrico/creatinina también es mayor de 1.
Tratamiento
H i p e r u r i c e m i a a s i n t o m á t i c a . Ac tua lmente no está ind icado el trata-
miento de la h iperur i cemia asintomática (MIR 99-00, 123; MIR 98-
Reumatoloqía ,
M
99, 231) , pues la mayoría de los sujetos con h iperur i cemia nunca
desarrol lan gota.
Si se diagnost ica h iperur icemia asintomática, es necesario deter-
minar la causa. Si se trata de un trastorno secundar io (caso de la
ingestión de determinados fármacos, c o m o los diuréticos), se deben
corregir los factores etiológicos y contro lar los problemas asociados,
c o m o la hipertensión, la h ipercolesterolemia, la diabetes mel l i tus y
la obesidad.
A r t r i t i s g o t o s a a g u d a . El t r a tamiento adecuado de esta alteración
requiere un diagnóstico preciso. El diagnóstico de f i n i t i vo requiere
la aspiración de la articulación o del t e j i do ar t icu lar afectado y
la demostración de cristales de urato monosódico intracelulares
en los leucoc i tos po l imor fonuc lea res del líquido s inov ia l o en los
agregados tofáceos (MIR 01-02, 81) .
Una vez con f i rmado el diagnóstico de artritis gotosa, el t ra tamiento
se puede realizar c o n :
- R e p o s o de la articulación.
- A n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s ( A I N E ) . Se to leran me jor que
la co l ch i c i na , por lo que en la ac tua l idad se e l igen en la ma -
yoría de los pacientes, most rando una ef icac ia s imi lar entre los
dist intos A INE ut i l i zados .
El t ra tamiento es más eficaz cuanto más precozmente se in ic ie ,
y se mant iene durante tres o cuatro días después de la desapa-
rición de los signos de inflamación. Están contra ind icados en
pacientes con enfermedad péptica activa y se deben ut i l izar con
precaución en pacientes con insuf ic iencia cardíaca. Pueden p ro -
duc i r hiperpotasemia e insuf ic iencia renal.
- C o l c h i c i n a . I nh ibe la l iberación del fac tor quimiotáctico leu-
c o c i t a r i o i n d u c i d o por cr istales. Su e f i cac ia se ve l i m i t a d a
por el h e cho de que las dosis necesarias c o m o m o n o t e r a p i a
se asoc ian a efectos secundar ios gastro intest ina les f recuentes
(d iarrea, d o l o r a b d o m i n a l ) , a u n q u e puede presentarse en a l -
gunos casos t o x i c i d a d grave hematológica, renal o hepática.
Por e l l o , se u t i l i z a a dosis i n te rmed ias (0,5-1 m g cada 8 h o -
ras) q u e son me jo r to le radas , asoc iada a A INE para o p t i m i z a r
la respuesta.
- G l u c o c o r t i c o i d e s . Se ha recomendado la inyección intraart icular
de g lucocor t ico ides en pacientes con gota aguda con diagnósti-
co con f i rmado que no pueden tomar medicación ora l , cuando
la co l ch i c ina o los AINE están contra ind icados o en los casos
resistentes (MIR 08-09, 90) . En caso de no poder ut i l izar la vía
intraart icular, se pueden emplear por vía oral o parenteral . Tan
importante c o m o llevar a cabo estas medidas es evitar, durante
el ep isodio agudo, mod i f i ca r los niveles plasmáticos de ácido
úrico, por lo que el t ratamiento h ipour i cemian te o uricosúrico
no debe iniciarse, ni modi f i car la dosis si ya se estaba rea l izando
durante el pe r iodo sintomático (MIR 06-07, 82 ; MIR 05-06, 85;
MIR 01-02, 84) .
G o t a i n t e r c r í t i c a y c r ó n i c a . Debe tratarse
la h ipe ru r i cemia en t o -
dos los pacientes con artr it is aguda rec id ivante , los que han pre-
sentado artrit is gotosa y nefrol i t iasis y los que padecen artropatía
crónica tofácea. Los niveles de u r i cemia pueden reducirse por dos
mecanismos diferentes: disminución de la síntesis de ácido úrico
(a lopur ino l ) o aumen to de su eliminación renal (uricosúrico). El
a l opu r i no l es h ipou r i c em ian te , al ser sustrato de la enz ima xant ina
oxidasa. Los uricosúricos son la benzob romarona , su l f inp i razona
y el p robenec id .
RECUERDA
Los uricosúricos están con t r a ind i cados si ha h a b i d o nefrol i t ias is y son
inef icaces en la insu f i c i enc ia rena l .
23
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
Antes de in ic iar el t ra tamiento con agentes reductores de los uratos,
el paciente no debe presentar signo a lguno de inflamación y debe
haber comenzado a tomar co l ch i c ina c o m o prof i laxis . El descenso
brusco del urato plasmático, c o m o consecuencia del in i c io del t ra -
tamiento con a lopur ino l o agentes uricosúricos, puede prolongar o
prec ip i tar un ataque agudo. El papel de la dieta es l im i tado . Sin e m -
bargo, el consejo dietético es importante para el contro l comp le to
del paciente y se dir ige contra los factores de riesgo cardiovascular,
c o m o obesidad, h ipe r l ip idemia , diabetes mel l i tus , hipertensión y
consumo de a l coho l . Para el t ra tamiento se d ispone de:
- A l o p u r i n o l . Está ind icado en pacientes normosecretores (excre-
ción renal mayor de 800 mg/24 h con dieta normal y mayor de
600 mg/24 h con dieta sin purinas) en aquéllos en los que esté
cont ra ind i cado el uso de uricosúricos (antecedentes de ne f ro l i -
tiasis o deter ioro de la función renal). También está ind icado en
pacientes con gota tofácea crónica (Figura 13).
G O T A I N T E R C R I T I C A
URICOSURIA 2 4 HORAS
> 600 mg/24 h
HIPOURICEMIANTE
ALOPURINOL
100-300 mg/día
> 600 mg/24 h
ÚRICOS
BENZOBROMARONA
Contra ind icados si:
• Nefrolit iasis
• Insuficiencia renal
+ colchic ina dosis bajas 6-12 meses
Figura 13. Ac t i tud terapéutica en la gota intercrítica
la su l f i np i r azona , que no están c o m e r c i a l i z a d o s en España.
El único fármaco q u e se ha u t i l i z a d o en nuestro m e d i o es la
b e n z o b r o m a r o n a , a c t u a l m e n t e en desuso po r la aparición de
casos de hepat i t is tóxica grave.
A l favorecer la excreción de ácido úrico, los agentes uricosúri-
cos pueden desencadenar la aparición de nefrolit iasis. Esta rara
complicación se puede evitar si se in ic ia el t ratamiento con d o -
sis bajas, fo rzando la hidratación y a l ca l in izando la or ina . Los
pr incipales efectos colaterales son hipersensib i l idad, erupción
cutánea y molestias digestivas.
Es poco habitual la tox ic idad grave, pero puede aparecer necrosis
hepática y síndrome nefrótico. Se puede plantear el t ra tamiento
c o m b i n a d o con a lopur ino l y uricosúricos en pacientes n o r m o -
secretores o hiposecretores con gota tofácea grave, y en los que
t ienen respuesta insuficiente a monoterap ia . Una vez que se ins-
taura el t ratamiento, es de por v ida , manteniéndose dosis bajas
de co l ch i c ina durante los pr imeros 6-12 meses.
N e f r o l i t i a s i s . El t ra tamiento h ipour i cemiante es recomendable en
pacientes con artritis gotosa y nefrolit iasis.
Se aconseja la ingestión de agua suf ic iente para crear un v o l u m e n
de o r ina al día mayor de dos l i tros, a l ca l in izar la or ina con b icar -
bona to sódico o ace tazo lamida para aumentar la so lub i l i dad del
ácido úrico y admin is t rar a l opu r i no l para d i sm inu i r la u r i cemia .
Una a l ternat iva al a l opu r i no l en el t ra tamiento de los cálculos de
ácido úrico, o mezc la de ácido úrico y ca l c io , es el c i t rato potásico
por vía o ra l .
N e f r o p a t í a p o r á c i d o ú r i c o . La hidratación intravenosa intensa y la
furosemida d i luyen el ácido úrico en los túbulos y aumentan el f lu jo
de or ina m i n i m i z a n d o las posibi l idades de que el soluto prec ip i te .
La administración de acetazolamida y de b icarbonato sódico vía
oral incrementa la a lca l in idad de la or ina y d i sminuye las pos ib i -
l idades de que ácido úrico prec ip i te . Además, se debe administrar
a lopur ino l de forma tempora l para b loquear la síntesis de ácido úri-
co . La rasburicasa (urato oxidasa) sería una alternativa al a lopur ino l
(Tabla 12).
NEFROPATÍA POR URATO NEFROPATÍA POR ÁCIDO ÚRICO Los efectos co la tera les más f recuentes son : erupción cutánea,
malestar d iges t i vo , d i a r rea y cefa leas. Los efectos adversos gra -
ves c o m p r e n d e n : a l opec i a , f i eb re , l infadenopatías, supresión
de la médula ósea, t o x i c i d a d hepática, nef r i t i s i n t e r s t i c i a l , i n -
su f i c i enc i a r ena l , vascu l i t i s po r h i p e r s e n s i b i l i d a d y mue r t e . Esta
t o x i c i d a d es e x c e p c i o n a l , pe ro aparece c o n más f r e c u e n c i a en
pac ien tes c o n i n su f i c i enc i a renal o t r a t a m i e n t o con diuréticos
tiazídicos.
Es c o n v e n i e n t e tener en cuen ta las pos ib les i n te racc iones far -
macológicas c o n el a l o p u r i n o l . D a d o que la 6 - m e r c a p t o p u r i n a
y la a z a t i o p r i n a se i n a c t i v an po r la x a n t i n a ox idasa , el a l o p u -
r i n o l p r o l o n g a la v i da m e d i a de a m b o s agentes y p o t e n c i a sus
efectos terapéuticos y tóxicos. A s i m i s m o , p o t e n c i a la t o x i c i d a d
de la c i c l o f o s f a m i d a . Si se u t i l i z a a soc i ado c o n la a m p i c i l i n a y
a m o x i c i l i n a , p u e d e l legar a ocas iona r e r u p c i o n e s cutáneas c o n
una f r e c u e n c i a tres veces m a y o r a la h a b i t u a l .
- U r i c o s ú r i c o s . Están indicados en h iperur icemia a t r ibu ib le a un
descenso de la excreción de ácido úrico con función renal satis-
factor ia y ausencia de antecedentes de nefrolit iasis. Los uricosú-
ricos son eficaces en el 7 0 - 8 0 % de los pacientes. Los salici latos
b loquean la acción uricosúrica de estos agentes, probablemente
por inhibición de la secreción de urato.
Los agentes uricosúricos p i e rden e f i cac ia a m e d i d a que se
reduce el a c l a r a m i e n t o de c r ea t i n ina y son inef icaces c u a n d o
la filtración g l o m e r u l a r desc iende por deba jo de 30 m l / m i n .
Los agentes uricosúricos más u t i l i z ados son el p r o b e n e c i d y
• Gota tofácea • Pacientes oncológicos
• IRC • FRA
• Depósito interst icial • Depósito tubu l a r
• Tra tamiento : a l opu r ino l • Tra tamiento :
- Hidratación
- Furosemida
- B icarbonato
- A lopu r ino l (rasburicasa)
Tabla 12. Diagnóstico diferencial de nefropatía por urato
frente a nefropatía por ácido úrico
4.2. Artritis debida a depósito
de cristales de calcio
Depósito de cristales de pirofosfato
calcico dihidratado (PPCD)
El depósito de cristales de PPCD en estructuras articulares es un proceso
muy frecuente, especialmente en edades avanzadas, a lcanzando entre el
3 0 - 6 0 % de las personas de más de 80 años.
2 4
Reumatología
Lo habitual es que en las personas que presenten depósito de piro-
fosfato no exista ningún proceso subyacente excepto la edad avanza-
da. En una minoría de pacientes con depósito de PPCD existe alguna
enfermedad metabólica o hereditar ia. Entre los procesos metabólicos
que est imulan el depósito de PPCD cabe destacar: hiperparat iroidis-
m o pr imar io , hemocromatosis , hipofosfatasia, h ipomagnesemia . Otros
procesos a los que se ha asociado el depósito de pirofosfato con menor
ev idencia son h ipo t i ro id i smo, enfermedad de W
i l son , ocronosis (alcap-
tonur ia ) , gota tofácea (MIR 99-00F, 97 ) .
Habrá que sospechar una enfermedad metabólica subyacente cuando
el depósito de pirofosfato se produzca en personas jóvenes (Tabla 13).
ENFERMEDADES PREDISPONENTES
AL DEPÓS ITO DE CALCIO
En f e rmedad Determinación
• H iperpara t i ro id i smo p r imar io
• Hemocromatos is
• Hipofosfatasia
• H ipomagnesemia
• Ocronosis
• Gota tofácea
• Ca, P, PTH
• Ferrit ina, es tud io genético
• Fostatasa alcalina
• Magnes io
• Ácido homogentístico (orina)
• Depósitos tisulares ácido úrico
Tabla 13. Enfermedades metabólicas asociadas al depósito de pirofosfato
As im ismo , las formas fami l iares suelen in ic iarse entre la tercera y la
qu in ta década de la v ida , con afectación po l i a r t i cu la r grave. El meca -
n ismo de transmisión parece ser autosómico dominan te , observándo-
se en algunas fami l ias defectos genéticos en los c romosomas 5q y 8q .
Por esta razón, en los pacientes jóvenes que desarrol lan la en fe rme-
dad (menos de 50 años) es necesario real izar pruebas para descartar
las enfermedades antes menc ionadas . Se solicitarán niveles séricos
de ca l c io , fósforo, PTH, fosfatasa a lca l ina , magnes io y fe r r i t ina , y se
realizarán estudios de agregación fami l i a r (MIR 99-00F 9 7 ; MIR 97-
98 , 231) .
Manifestaciones clínicas
Afor tunadamente , en la inmensa mayoría de las ocasiones el depósito
es un proceso asintomático, no obstante, al ser un proceso tan común,
el pequeño porcenta je de casos en los que se p roducen mani fes tac io -
nes clínicas basta para que se trate de un mo t i vo de consul ta habi tua l
(Tabla 14). Existen diferentes manifestac iones clínicas provocadas por
el depos i to de p i rofosfato .
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Artropatía po r p i r o f o s f a t o
• Pseudogota
• Depósito pol iar t icu lar (semeja AR)
• Depósito in terver tebra l (semeja EA)
• Artropatía destruct iva (semeja artropatía neuropática)
Tabla 14. Enfermedad por depósito de pirofosfato (EDPP)
Artritis aguda (pseudogota)
Da lugar a episodios de monoartr i t is aguda de repetición c o m o la ar t r i -
tis gotosa aguda, pero a diferencia de lo que ocurre en ésta la pseudo-
gota afecta, sobre todo , a mujeres de edad avanzada. La articulación
que más frecuentemente resulta imp l i cada es la rod i l l a (MIR 00-01F,
78; MIR 98-99F, 99), seguida del carpo, del hombro , del tobillo, del
codo y de las art iculaciones de manos y pies. El diagnóstico se esta-
blece mediante el estudio del líquido sinovial que muestra cristales
romboida les con birrefr ingencia débilmente posit iva, en un líquido de
características inf lamatorias (MIR 97-98, 234) . Puede acompañarse de
febrícula o de f iebre.
Se han descr i to los mismos desencadenantes (hospitalización, i n -
te rvenc iones quirúrgicas, etc.) que los que se han espec i f i cado en
la gota (MIR 99-00F, 94) . El t r a t am ien to es idéntico al de la artr i t is
gotosa aguda. En este caso, la administración de co r t i co ides es más
hab i tua l al ser la r o d i l l a la articulación más f r e cuen temen te afecta -
da, lo que permitirá ev i tar el e m p l e o de A INE en personas de edad
avanzada , que son quienes sufren con mayor f r ecuenc i a los efectos
secundar ios de este t r a t am ien to . En caso de ep isod ios muy f r e c u e n -
tes de pseudogota el e m p l e o de fo rma man ten ida de dosis bajas de
c o l c h i c i n a para ev i tar el desar ro l lo de estos ep isod ios puede ser de
u t i l i d a d (MIR 03-04, 19).
Artropatía crónica (artropatía por pirofosfato)
Se trata de un cuadro muy parecido a la artrosis pr imaria, es decir, un
proceso escasamente inf lamator io, lentamente progresivo y fundamen -
talmente degenerativo. Incluso su radiología presenta muchos hallazgos
comunes con este proceso c o m o la disminución irregular del espacio
articular, la esclerosis subcondral y los osteofitos.
A diferencia de la artrosis muestra una distribución art icular diferente,
en la que ambos procesos compar ten la rod i l l a c o m o una localización
habi tua l , pero la artropatía por pirofosfato afecta a las art iculaciones
metacarpofalángicas, muñeca, codo , h o m b r o y t ob i l l o , local izaciones
que son impropias de la artrosis pr imar ia (MIR 98-99F, 99). Radioló-
g icamente se di ferencian en que la artropatía por pirofosfato muestra
depósitos densos punt i formes, lineales o ambos a los que se denomina
condroca lc inos is , y que se pueden apreciar en la rod i l l a (Figura 14), en
el menisco f ibrocart i lag inoso o en el cartílago h ia l ino art icular, en el
l igamento tr iangular del carpo o en la sínfisis del pubis (MIR 03-04, 1 9).
El t ra tamiento en estos casos es similar al de la artrosis con analgesia y
medidas físicas.
Figura 14. Condrocalcinosis radiológica
25
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
Otras formas clínicas
Ocas iona lmente el depósito de pirofosfato se produce en las a r t i cu -
laciones metacarpofalángicas dando lugar a un cuadro de pol iartr i t is
simétrica de pequeñas art iculaciones de manos, que remeda la artritis
reumatoide. Esto ocurre en la artropatía asociada a la hemocromatosis
donde característicamente se afectan la segunda y tercera art iculaciones
metacarpofalángicas.
Ar t r i t i s : s imilar al cuadro de pseudogota descrito anter iormente.
A r t r o p a t í a d e s t r u c t i v a : afecta preferentemente a la rodi l la y al h o m -
bro ( "hombro de M i lwaukee " ) y p redomina en mujeres mayores de
60 años. Se caracteriza por la marcada destrucción art icular con
inestabi l idad debida a la degeneración del mangu i to de los rotado-
res. Se acompaña de derrame sinovial de características mecánicas
y, en ocasiones, hemorrágico.
Otras veces el depósito p r e d o m i n a en el d isco intervertebral o r i g i n a n -
do síntomas que pueden parecerse a los de la espondi l i t i s anqu i l o san -
te. Incluso están descritos procesos inducidos por el pirofosfato en los
que se produce una intensa destrucción articular que puede parecerse a
una artropatía neuropática.
Enfermedad por depósito
de hidroxiapatita calcica
Patogenia
La hidroxiapat i ta calcica (HA) es el mineral pr inc ipal del hueso y de los
dientes. La mayoría de las calci f icaciones de partes blandas del organis-
mo son producidas por la hidroxiapat i ta.
Diagnóstico
La radiología p u e d e most rar c a l c i f i c a c i ones in t raa r t i cu la res o pe-
r ia r t i cu la res , c o n o sin c a m b i o s en el hueso v e c i n o , c o m o e ro -
s iones, destrucción o h i p e r t r o f i a . A s i m i s m o , se p u e d e encon t r a r
una radiología n o r m a l . El a sp i r ado de líquido s inov i a l presenta u n
líquido c o n pocas células (menos de 1 .000/mm 3 ) , que p u e d e ser
hemático.
El diagnóstico def in i t ivo se basa en la identificación de los cristales en el
líquido o en el te j ido sinovial . Los cristales son muy pequeños (no iden-
tificables en microscopía óptica), no birrefringentes, y solamente pueden
observarse con microscopía electrónica. Los acúmulos de cristales se
pueden percibir como glóbulos bril lantes, intracelulares o extracelulares,
que se tiñen de púrpura con la tinción de Wr ight y de rojo br i l lante con
al izarina roja.
En la mayoría de los casos, c o m o ocurre con el depósito de cristales de
pirofosfato, el depósito es ¡diopático, pero existen una serie de enfer-
medades asociadas en las que el depósito está favorec ido; entre éstas
se pueden menc ionar las siguientes:
• C o n e c t i v o p a t í a s : LES, dermatomios i t i s in fant i l , esc lerodermia.
• E n f e r m e d a d e s m e t a b ó l i c a s : h ipe rpa ra t i ro id i smo, h iper fosfatemia ,
intoxicación por v i t am ina D, síndrome de leche-alcal
inos, insuf i -
c i enc ia renal crónica, hemodiálisis y diabetes mel l i tus .
• T r a s t o r n o s n e u r o l ó g i c o s : acc idente cerebrovascular y traumas me -
dulares.
R E C U E R D A
La hidroxiapatita es la causa más frecuente de calcificación de partes
blandas, no tiene birrefringencia.
Clínica
Tratamiento
En los episodios de inflamación aguda se pueden administrar AINE, c o l -
chic ina o infi ltraciones con esferoides.
Puede ser necesaria la cirugía ortopédica reparadora en los casos con
graves cambios destructivos.
Enfermedad por depósito
de cristales de oxalato calcico (OXCA)
Patogenia
El oxalato es un producto final del metabol ismo del ácido ascórbico y de
algunos aminoácidos.
Los depósitos articulares y periarticulares suelen ser asintomáticos, pero
al igual que sucede con los otros cristales revisados, pueden asociarse
a artritis aguda, artropatía crónica más o menos destructiva, bursitis y
periartritis sintomáticas (MIR 04-05, 85) .
Los cuadros más relevantes son:
• Pe r i a r t r i t i s c a l c i f i c a n t e : el hombro es la localización más habi tua l .
Puede ser asintomática o asociarse a do lor con la movilización del
tendón ca lc i f i cado.
En la radiología suele observarse calcificación sobre la estructura
afectada.
• A r t r o s i s : se han ident i f i cado cristales en el líquido sinovia l en un
5 0 % , aprox imadamente , de los pacientes con artrosis. Se desco-
noce si son un fenómeno pr imar io que favorece el desarrol lo de la
artrosis o son secundarios a la degeneración del cartílago. La l ibera-
ción de cristales puede estar asociada a la formación de nodulos de
Heberden calientes.
Se alcanzan concentraciones séricas de sobresaturación c o m o conse-
cuencia de una excreción renal d isminuida y de otros factores, como
ingesta elevada de v i tamina C.
A u n q u e existe una f o r m a de oxalos is p r ima r i a , en fe rmedad hered i t a -
ria in f recuente asoc iada a h i p e r o x a l e m i a , nefro l i t ias is , i nsu f i c i enc i a
renal y muer te a l rededor de los 20 años, la mayoría de los casos de
oxalos is se asocian a insu f i c i enc ia renal t e rm ina l (oxalosis secun -
dar ia ) .
Clínica y diagnóstico
Los agregados de OXCA pueden localizarse en el cartílago, la sinovial y
los tej idos periarticulares, pud iendo produc i r artritis más o menos agre-
siva y periartritis. Se afectan con más frecuencia las articulaciones de
rodil las y manos.
2 6
Reumatología ,
La radiografía puede mostrar c o n d r o c a l c i n o s i s , un rasgo común al
depósito de PPCD y O X C A . Los der rames s inov ia les i n d u c i d o s por
O X C A no suelen ser i n f l ama to r i o s y hay menos de 2 .000 células/
m i . En la mayoría de los casos, los depósitos son ext race lu la res ,
pe ro también se han i d e n t i f i c a d o d e n t r o de los neutrófilos.
El aspecto y la b i r r e f r i ngenc i a de los cr ista les de O X C A es va r i ab l e .
Lo más f r ecuen te es q u e sean b i p i r a m i d a l e s y con b i r r e f r i n g e n c i a
m u y pos i t i v a .
Tratamiento
En la oxalosis pr imar ia , el trasplante hepático reduce el depósito de
cristales. La artropatía por cristales de O X C A se trata con los AINE,
co l ch i c ina y cort ico ides intraarticulares.
Actua lmente se evitan los suplementos de v i tamina C en los pacientes
con insuficiencia renal. El incremento de la frecuencia de la hemodiálisis
únicamente produce mejoría parcial (Tabla 1 5).
PIROFOSFATO CALCICO (PPCD) HIDROXIAPATITA (HA) OXALATO CALCICO (OXCA) URATO MONOSÓDICO (UMS)
Romboidal Bipiramldal
Forma del cristal Muy pequeños
•
Aguja >
Birrefr ingencia Débil + No tiene Fuertemente positiva
Fuertemente negativa
(MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 7 )
Líquido sinovial
INFLAMATORIO (pseudogota)
MECÁNICO (artropatía
por microcristales)
MECÁNICO MECÁNICO
Suele tener menos de 2.000 cél.
INFLAMATORIO
Predominio de neutrófilos
Radiología Condrocalcinosis simétrica
Calcificaciones dlstróficas
y metastásicas Condrocalcinosis
Erosiones
Geodas
Localización
más frecuente
RODILLA, MUÑECA,TOBILLO,
CARPO
RODILLA, HOMBRO CUALQUIERA l.'METATARSOFALÁNGICA
Diagnóstico MICROSCOPIO _ 7 POLARIZACIÓN
MICROSCOPIO ELECTRÓNICO
Se tiñe de rojo con
alizarina roja
MICROSCOPIO _ ^
POLARIZACIÓN
MICROSCOPIO _ A A
POLARIZACIÓN
ANCIANOS con artrosis Oxalosis secundaria a insuficiencia renal terminal
Edad más
frecuente Si es menor de 50 años, hay que pensar en alteración metabólica
o hereditaria
ANCIANOS (IRT) en diálisis y vitamina C
Oxalosis primaria en paciente
menor de 20 años
Varón a partir 5.a década
• ASINTOMÁTICOS • Asintomática
Presentación
clínica
• AGUDA:"pseudogota"
• CRÓNICA: artropatía
por pirofosfato
• Artritis aguda
• Periartritis
• Hombro Milwaukee
Sinovitis en paciente con IRT GOTA aguda
___________ Tabla 15. Artr i t is por microcristales
11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
Casos clínicos representativos
Una causa común de hiperuricemia es:
1) El uso de diurét icos.
2) La administrac ión d e fármacos a n t i c o a g u l a n t e s .
3) La es tea tor rea .
4) La desnutr ic ión.
5) La ingesta exces i va d e l íquidos.
M IR 0 1 - 0 2 , 76 ; RC: 1
Una paciente de 66 años acude a su consulta por presentar dolor intenso y tumefac-
ción en su rodilla derecha desde el día anterior, confirmándose la presencia de un
derrame sinovial en la exploración. Una radiografía de la articulación podrá aportar
datos útiles para el diagnóstico solamente si el paciente sufre:
1) U n a ar t r i t i s séptica.
2) U n a espondiloartropatía.
3) U n a ar t r i t i s p o r p i r o f o s f a t o c a l c i c o .
4) U n h e m a r t r o s .
5) U n a t a q u e d e g o t a .
M I R 00-01 F, 7 8 ; RC: 3
Un varón de 36 años, con artritis de rodilla causada por microcristales de pirofosfato
calcico, presenta una analítica sanguínea con glucemia basal de 230 mg/dl (valor
normal < de 90) y hepatomegalia. ¿Qué pruebas complementarias cree más específi-
cas para valorar la presencia de alguna enfermedad asociada a su artropatía?
1) Dete rminac ión d e h o r m o n a s t i r o i deas .
2) Radiología d e m a n o s y r o d i l l a s .
3) Dete rminac ión de l índice de saturación de t r ans fe r r i na y f e r r i t i n a .
4) Dete rminac ión d e m e t a b o l i t o s d e p o r f i r i n a s en o r i n a .
5) Dete rminac ión d e h o r m o n a p a r a t i r o i d e a .
RC: 3
Un hombre de 58 años, diagnosticado de artritis gotosa tofácea y litiasis ureteral por
cálculos de ácido úrico no tratado previamente, consulta por monoartritis aguda de
rodilla. El análisis del líquido sinovial obtenido por artrocentesis muestra abundan-
tes microcristales de urato intraleucocitarios. El ácido úrico sérico es de 9,4 mg/dl
(valor normal < 7mg/dl) y la creatinina está en rango normal. ¿Cuál de las siguientes
estrategias terapéuticas le parece más adecuada?
1) A n t i i n f l a m a t o r i o s n o es te ro ideos o c o l c h i c i n a d u r a n t e el e p i s o d i o d e a r t r i t r i s a g u -
d a , p r o f i l a x i s d e n u e v o s e p i s o d i o s d e ar t r i t r i s c o n c o l c h i c i n a , 1 m g d i a r i o o r a l , y
d i e t a c o n restricción d e p u r i n a s y a l o p u r i n o l , 3 0 0 m g d i a r i o s , c o m o t r a t a m i e n t o
h i p o u r i c e m i a n t e .
2) C o l c h i c i n a i n t r a v e n o s a c o m o t r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o d e a r t r i t i s a g u d a , y d i e t a
c o n restr icción d e p u r i n a s y a l o p u r i n o l , 3 0 0 m g , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e -
m i a n t e .
3) C o l c h i c i n a o r a l , 3 m g d i a
r i o s , hasta la resolución de l e p i s o d i o a g u d o d e a r t r i t i s , y
d i e t a c o n restricción d e p u r i n a s y fármacos uricosúricos, c o m o b e n z o b r o m a r o n a ,
1 0 0 m g d i a r i o s , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e .
4) A n t i i n f l a m a t o r i o s n o es te ro ideos d u r a n t e el e p i s o d i o de a r t r i t r i s aguda ; y c o l c h i c i -
na o r a l , 1 m g d i a r i o , d e f o r m a i n i n t e r r u m p i d a , c o m o p r o f i l a x i s d e nuevos e p i s o -
d i o s d e a r t r i t i s .
5) M e t i l p r e d n i s o l o n a i n t r a a r t i c u l a r c o m o t r a t a m i e n t o d e la a r t r i t i s a g u d a , y a l o p u r i -
n o l , 3 0 0 m g d i a r i o s , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e .
M I R 0 1 - 0 2 , 8 4 : RC: 1
2 8
Reumatología
05.
LUPUS
ERITEMATOSOSISTÉMICO
MIR
Es u n t e m a bas tan te
i m p o r t a n t e . Sobre t o d o , hay
q u e es tud i a r los c r i t e r i os
diagnósticos y d i f e r e n c i a r l o s
d e la c l ín ica más f r e c u e n t e .
H a y q u e r e c o r d a r los
a n t i c u e r p o s a soc i ados a
c a d a s u b t i p o . En relación al
SAF, es u n t e m a p r e g u n t a d o
úl t imamente.
Es c o n v e n i e n t e r e c o r d a r
su c l ín ica, a n t i c u e r p o s y
t r a t a m i e n t o , e s p e c i a l m e n t e en
la m u j e r e m b a r a z a d a .
UJ P regun tas
- M IR 0 9
- M I R 0 8
- M IR 0 6
- M I R 0 4
- M I R 0 3
- M I R 0 2
- M I R 01
- M I R 0 0
- M I R 0 0
- M I R 9 9
- M I R 9 9
- M I R 9 8
- M I R 9 8
- M I R 9 7
-10, 111
-09, 8 3 , 8 7 , 2 5 5
-07, 7 9 , 142
-05, 8 2 , 142
-04, 13
-03, 2 1 8 , 2 3 0
-02, 5 1 , 151
- 0 1 , 8 0
-01 F, 1 5 0
-00, 4 2 , 5 4 , 1 1 9
-00F, 3 1 , 2 4 1 , 2 5 7
-99, 8 6
-99F, 9 7 , 1 0 2
-98, 2 2 4 , 2 2 7 , 2 3 9
Aspectos esenciales
El lupus es la en f e rmedad a u t o i n m u n i t a r i a por exce lenc i a . La mayoría de los casos se p r o d u c e n en mujeres
en edad fértil. Factores genéticos, ho rmona les , la luz u l t rav io le ta y a l terac iones en la función de los l in foc i tos
B y T están imp l i c ados en la patogen ia .
j~2~| Las mani fes tac iones más frecuentes son las musculoesqueléticas, f u n d a m e n t a l m e n t e artralgias, mia lg ias y
artr i t is . La artr i t is es in te rmi ten te y no erosiva. La d e f o r m i d a d ar t icu lar sólo se p r o d u c e en un 1 0 % (artropatía
de Jaccoud). An t e la ex is tenc ia de un d o l o r persistente l o ca l i z ado en rod i l l a , h o m b r o o cadera, hay q u e
cons iderar la p o s i b i l i d a d de una osteonecrosis .
r jTJ Las man i f e s t a c i ones hematológicas sue len ser asintomáticas. La más f r e c u e n t e es la a n e m i a de t r as to r -
nos crónicos. La l e u c o p e n i a leve q u e n o prec i sa t r a t a m i e n t o y la l i n f o p e n i a son hab i t ua l e s . La a n e m i a
hemolít ica es i n f r e c u e n t e y grave . Las a l t e r a c iones de la coagulac ión sue l en deberse a a n t i c u e r p o s
antifosfolípido.
j~4~J La manifestación p u l m o n a r más f recuente es la p leur i t i s , y a lgo menos el de r rame p l eu ra l . La causa más
f recuente de in f i l t rados son las in fecc iones . Otras causas de afectación p u l m o n a r más raras, pe ro m u c h o más
graves, son la neumon i t i s lúpica y la hemor rag ia a lveo lar .
| 5 | Las mani fes tac iones cutáneas p u e d e n ser inespecíficas o específicas. D e n t r o de estas últimas, las agudas
(rash malar ) son las más frecuentes . Suelen acompañar a otras mani fes tac iones sistémicas y cu ran sin dejar
c i ca t r i z . Las subagudas ( lupus anu la r pol icícl ico o psor ias i forme) no suelen presentar mani fes tac iones v i s -
cerales (sí artr i t is) . Las crónicas ( lupus d isco ide ) genera lmente son un p r o b l e m a exc lus i vamen te cutáneo,
a u n q u e pueden aparecer en formas sistémicas ( 2 0 % ) y de jan c i ca t r i z . Excepc iona lmente , el lupus d i s co ide
e v o l u c i o n a a lupus sistémico, y si lo hace, será a una f o r m a de buen pronóstico. La manifestación cutánea
más f recuente es la fo tosens ib i l i dad .
| J La afectación fisiopalotógica renal aparece en el 5 0 % de los pac ientes . La f o r m a pro l i f e ra t i va d i fusa es la más
grave, por su evolución sin t r a tamien to a Insuf i c ienc ia rena l . La obtención en la b iops ia de datos de f ibrosls
in ters t i c ia l , esclerosis g lomeru l a r , semi lunas f ibrosas o at rof ia t ubu l a r son datos de daño i r revers ib le , por lo
q u e se deben tratar sólo las mani fes tac iones extrarrenales.
Q T j La alteración fisiopatológica más característica del LES es la presenc ia de au toan t i cue rpos . Los an t i cue r -
pos más f r ecuen temente detectados son los an t i cuerpos ant inuc leares (ANA) . Los más específicos son los
a n t i - A D N ds y anti-Sm. Los a n t i - A D N ds se re l ac ionan c o n el desa r ro l lo de nefr i t is lúpica y su título c o n la
ac t i v i dad de la en f e rmedad . Los anti-Ro se re l ac ionan c o n la aparición de lupus cutáneo subagudo y lupus
neonata l . Los anti-La d i s m i n u y e n el riesgo de nefr i t is .
j~g""j El lupus i n d u c i d o aparece, sobre t o d o , secundar io a h id ra l a c ina y p r o c a i n a m i d a . Los pac ientes desarro l lan
prácticamente s i empre A N A , la mayoría de e l los ant i-histona. La cl ínica suele consist i r en a l terac iones cutá-
neas, ar t iculares y serositis, SIN afectación renal ni del sistema nerv ioso centra l ni an t i -ADN ds.
|~9~j El t r a t a m i e n t o de l LES va d i r i g i d o en función de l órgano q u e esté a f e c t ado . C u a n d o ex i s te a r t r i t i s , p l e u -
r i t is o síntomas genera les , sue le ser su f i c i en t e c o n A INE o c o r t i c o i d e s en dos is bajas. En el caso de la
ar t r i t i s , además de l o an t e r i o r , sue le usarse h i d r o x i c l o r o q u i n a , y p u e d e a d m i n i s t r a r s e m e t o t r e x a t o en
caso de pe rs i s t enc i a .
| i q | Las mani fes tac iones cutáneas prec isan fotoprotección, y pueden usarse co r t i co ides tópicos o antipalúdicos.
pjYj Las mani fes tac iones graves requ ie ren genera lmente el uso de inmunosupresores y cor t i co ides en dosis altas.
En el caso de la nefr i t is grave, suele ut i l izarse c i c l o fos f am ida en pulsos y co r t i co ides en dosis altas. U n a
a l ternat iva puede ser el m i c o f e n o l a t o o la aza t i op r ina de m a n t e n i m i e n t o .
jTJTj El síndrome antifosfolípido es causa de t rombos i s y patología obstétrica. Se d iagnost i ca med i an te la ex i s -
tenc ia de un c r i t e r io cl ínico ( t rombos is o patología obstétrica) y u n o analítico (ant icuerpos a n t i c a r d i o l i p i n a
o an t i coagu lan te lúpico). Puede ser p r i m a r i o o secundar io (genera lmente a lupus) . Precisa t r a t am ien to c o n
an t i coagu l a c i on o ra l , en caso de t rombos i s , y c o n hepar ina de ba jo peso y ácido acetilsalicílico, en caso de
una embarazada c o n abortos de repetición prev ios . En el caso de presentar an t i cuerpos sin clínica, puede
admin is t rarse ácido acetilsalicílico (aunque no es de f in i t i v a la indicación).
~>Q
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
El lupus er i tematoso sistémico (LES) es una enfermedad crónica inf la -
mator ia multisistémica, y, aunque su etiología es desconocida, es la
enfermedad au to inmun i ta r i a por excelencia en la que existe una p ro -
ducción exagerada de autoant icuerpos que pueden dañar prácticamen-
te cua lqu ier órgano o sistema. El curso y el pronóstico son extremada-
mente variables según los casos.
RECUERDA
El lupus es una en fe rmedad p r o v o c a d
a por i n m u n o c o m p l e j o s (hlper
sens ib i l idad t i p o III).
5.1. Epidemiología
La enfermedad es propia de mujeres en edad fértil ( 9 0 % ) , aunque pue -
den aparecer casos en varones, ancianos y niños (MIR 97-98, 239). El
p r edomin io f emen ino de la enfermedad (9/1) se atenúa en estas situa-
ciones.
La enfermedad t iene una distribución mund ia l y existe predisposición
en todas las razas, aunque es más frecuente y más agresiva en la etnia
afroamericana, pero existen otros grupos étnicos, c o m o los hispanos y
asiáticos, que son también más susceptibles a la enfermedad. La pre -
valencia varía entre 15-50 casos/100.000 en EEUU, y en España es de
9/100.000.
5.2. Etiopatogenia
Los agentes etiológicos concretos se desconocen . Sin embargo , d i -
ferentes observaciones clínicas y epidemiológicas permi ten que se
pueda af i rmar que in f luyen varios factores en el desarro l lo de la e n -
fe rmedad :
• F a c t o r e s g e n é t i c o s : asociación con HLA-DR2, DR3 y B8, con déficit
congénitos del comp lemen to , c o m o C1q sobre todo , y también C2
o C4, mayor inc idenc ia entre famil iares de pr imer grado, concor -
dancia entre gemelos monocigóticos.
• F a c t o r e s e x t e r n o s : radiación u l t r a v i o l e t a ( c l a ramente i m p l i c a -
da) , c ie r tos m e d i c a m e n t o s (LES i n d u c i d o ) y pos ib les agentes i n -
fecc iosos .
F a c t o r e s h o r m o n a l e s : existe mayor prevalencia en el sexo f emen i -
no, que se pierde en las edades premenopáusica y posmenopáusica;
mayor inc idenc ia en los varones con síndrome de Klinefelter y una
posible exacerbación de los síntomas en el puerper io o tras la a d m i -
nistración de estrógenos exógenos.
F a c t o r e s i n m u n o l ó g i c o s : en todos los pac ientes co n LES ex i s -
te un t r as to rno en la regulación de la i n m u n i d a d . En términos
g loba les , produciría una disminución de la supresión po r parte
de los l i n f o c i t o s supresores, de tal f o r m a q u e los l i n f o c i t o s B
generarían una c a n t i d a d desmesurada de a u t o a n t i c u e r p o s . Es-
tos au toan t i cue rpos podrían ac tuar de f o r m a específica f rente
a d e t e r m i n a d o s "ant ígenos" ( an t i cue rpos a n t i p l a q u e t a r i o s , a n -
tifosfolípido) o b i en f o r m a r i n m u n o c o m p l e j o s ( c i r cu lan tes o in
situ que , al depos i ta rse , generarían una repuesta i n f l a m a t o r i a
responsab le de las a l t e rac iones patológicas y cl ínicas de la e n -
f e r m e d a d . La apoptos i s puede jugar un pape l i m p o r t a n t e en la
pa togen i a de la e n f e r m e d a d .
A m o d o de resumen se puede decir que determinados ind iv iduos ge-
néticamente predispuestos en un entorno estrogénico favorecedor, al
exponerse a factores ambientales (desconocidos, en la mayoría de los
casos) desarrollarían la alteración inmuni ta r ia y las manifestaciones clí-
nicas del LES (Figura 1 5).
FACTORES GENÉTICOS
(HLA-DR2, DR3)
FACTORES HORMONALES
(Entorno estrogénico)
FACTORES AMBIENTALES
(Fármacos, Rx UV)
ALTERACIÓN
LINFOCITOS CD8
PÉRDIDA SUPRESIÓN
LINFOCITOS B
PÉRDIDA SUPRES IÓN
LINFOCITOS CD8
Producción exage rada
d e a n t i c u e r p o s
Figura 15. Patogenia del lupus er i tematoso sistémico
5.3. Manifestaciones clínicas
El curso cl ínico y la gravedad son m u y var iab les . La mayoría de los
pacientes presentan un curso in te rmi ten te c on per iodos de a c t i v i -
dad y remisión, p u d i e n d o mostrar en a lgunos casos una remisión
c o m p l e t a .
Cualquier órgano puede resultar afectado (Tabla 16). De hecho, f re -
cuentemente ( 9 5 % ) , los pacientes presentan manifestaciones generales
inespecíficas, c o m o febrícula, malestar, astenia, anorexia y pérdida de
peso.
• M a n i f e s t a c i o n e s muscu loesque l é t i c a s : son las más habituales ( 9 5 % ) .
- Lo más f r ecuen te son artra lg ias y mia lg ias inespecíficas (MIR
97-98 , 224 ) , pero la mayoría de los pac ientes ( 6 0 % ) p r e -
sentan una artr i t is m i g r a t o r i a e i n t e r m i t e n t e , no d e f o r m a n t e ,
que puede ser p o l i a r t i c u l a r y simétrica. Suele loca l i za rse en
a r t i cu l a c i ones interfalángicas p r o x i m a l e s (IFP) y m e t a c a r p o -
falángicas (MCF), ca rpos y rod i l l a s . U n 1 0 % de los pac ien tes
desa r ro l l an ar t r i t i s pers is tente c o n d e f o r m i d a d e s , pero sin
q u e ex is tan eros iones (a d i f e r enc i a de la art r i t is r e u m a t o i d e ) .
La d e f o r m i d a d más característica es la artropatía de Jaccoud,
que cons iste en la desviación cub i t a l en ráfaga r e d u c t i b l e ,
j u n t o c o n d e f o r m i d a d en " c u e l l o de c i s n e " de los dedos y
pu lga r en " Z " (MIR 08-09 , 83 ) .
- Pueden encontrarse desde lax i tud l igamentosa hasta roturas t en -
dinosas, e incluso nodulos subcutáneos idénticos a los nodulos
reumatoides.
3 0
PORCENTAJE DE PACIENTES CON POSIT IV IDAD DURANTE
LA EVOLUC IÓN DE LA ENFERMEDAD
Sistémicas
Fatiga, malestar, fiebre, anorexia,
náuseas, pérdida de peso
Ar t r a lg l as/mia lg i as
Poliartr it is no erosiva
Deformidades en manos
Mioslt is
Necrosis ósea isquémica
Anemia (en la en fe rmedad
crónica)
Anemia hemolítica
Leucopenia (> 4 .000/mm 3 )
L infopenia (> 1.500/mm 3 )
T romboc i t open l a (> 100.000/mm 3 )
Esplenomegal ia
Llnfadenopatía
Neurológicas
Erupción malar
Erupción discoide
Fotosensibi l idad
Úlceras orales
Otras erupc iones: maculopapular ,
ur t icante , ampol losa , lupus
cutáneo subagudo
Alopecia
Vasculitis
Paniculit is
Disfunción cogn i t i va
Síndrome neural orgánico
Convuls iones
Neuropatía periférica
ACVA
Pleuritis
Pericarditis
Miocard i t is
Endocardit is (Libman-Sacks)
Derrames pleurales
Neumon l t i s lúpica
Fibrosis interst icial
Hipertensión p u l m o n a r
SDRA / hemorrag ia
Proteinuria > 500 mg/24 horas
Ci l indros celulares
Síndrome nefrótlco
Insuficiencia renal t e rmina l
Inespecíficas (anorexia, náuseas,
do lo r leve, diarrea)
Vasculitis con hemorrag ia
o perforación
Ascltis
Alteraciones en la concentración
de enzimas hepáticas
95
60
10
5
15/30
70
10
65
50
15
15
20
50
20
70
40
40
40
20
5
50
35
20
15
10
50
30
10
10
30
10
5
> 5
> 5
30
50
25
5-10
30
5
> 5
40
Venosa
Arter ia l
10
5
95
95
85
80
60
60
50
45
15
A b o r t o
30
(DE EMBARAZOS)
Tabla 16. Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico
( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 0 2 )
La afectación muscular suele producirse en forma de mialgias y
deb i l idad , aunque el 5 % de los pacientes presentan una auténti-
ca miopatía inf lamator ia . Se debe considerar también la pos ib i -
l idad de una miopatía secundaria a fármacos (h id rox ic lo roqu ina
o esferoides).
La osteonecrosis aséptica o necrosis avascular es as imismo fre-
cuente en los pacientes con LES (15-30%), y debe sospecharse
s iempre que se encuentre do lor persistente de r i tmo mecánico
loca l izado en el hombro , la rod i l la , y especia lmente cadera, so-
bre todo en ausencia de otros datos de act iv idad de la enferme-
dad , y si el paciente requiere cort ico ides. La presencia de ant i -
cuerpos antifosfolípido también predispone a esta complicación.
L a s a l t e r a c i o n e s h e m a t o l ó g i c a s ( 8 5 % ) s u e l e n se r a s i n t o m á t i c a s .
- La anemia ( 7 0 % ) es la manifestación hematológica más hab i -
tua l . La causa más frecuente es la anemia de trastornos cróni-
cos y su intens idad se cor re lac iona b ien con la ac t i v idad de
la en fe rmedad . La
presencia de un test de Coombs pos i t i vo se
p roduce en el 2 5 % de los casos, aunque sólo un 1 0 % desarro-
llará hemol is is .
- La leucopenia ( 6 0 % ) suele ser leve, no predispone a la infección
y no precisa t ratamiento. Genera lmente, se acompaña de l i n fo -
penia y sugiere act iv idad de la enfermedad.
- La t rombopen ia (15-25%) no suele tener impor tanc ia clínica, ya
que en menos del 5 % de los casos es intensa y se acompaña de
fenómenos hemorrágicos. La asociación de anemia hemolítica
auto inmuni ta r i a y t romboc i topen ia se denomina síndrome de
Evans.
RECUERDA
Son m u y raras las hemorrag ias , a pesar de la t r o m b o p e n i a , y más
tuales las t rombos i s por un síndrome antifosfolípido secundar io .
- En la coagulación, aunque se pueden detectar ant icuerpos frente
a factores de la coagulación, la alteración más frecuente que
se detecta es la presencia de ant icoagulante lúpico/anticuerpos
antifosfolípido. Son excepcionales las manifestaciones hemorrá-
gicas, y más habituales, los fenómenos trombóticos.
M a n i f e s t a c i o n e s c u t á n e a s : se producen en el 8 0 % de los pacientes
en algún m o m e n t o de la enfermedad (Tabla 1 7).
LESIONES ESPEC ÍF ICAS LESIONES INESPEC ÍF ICAS
A g u d a s
• Eritema malar
• Lesiones er i tematosas
no malares
• Lesiones ampol losas
• Fotosensibi l idad
• Telangiectasias
• Livedo reticularis
• Úlceras orales crónicas
• Nodu los subcutáneos
• Urticaria
• Alopecia
• Vasculitis cutánea
Subagudas
• Lupus anular pollcíclico
• Lupus psor las i forme
• Fotosensibi l idad
• Telangiectasias
• Livedo reticularis
• Úlceras orales crónicas
• Nodu los subcutáneos
• Urticaria
• Alopecia
• Vasculitis cutánea Crónicas
• Lupus discoide
local izado
• Lupus discoide
genera l izado
• Lupus p r o f u n d o
(panicul i t is lúpica)
• Fotosensibi l idad
• Telangiectasias
• Livedo reticularis
• Úlceras orales crónicas
• Nodu los subcutáneos
• Urticaria
• Alopecia
• Vasculitis cutánea
Tabla 17. Manifestaciones cutáneas del LES
M a n i f e s t a c i o n e s i ne spec í f i c a s : las más comunes son la fotosen-
s ib i l idad ( 7 0 % ) , telangiectasias, livedo reticularis, aftas orales o
nasofaríngeas ( 4 0 % ) , nodulos subcutáneos, urt icar ia, a lopecia ,
vasculit is cutánea.
M a n i f e s t a c i o n e s e spec í f i c a s
> Lesiones agudas (en el 5 0 % de los pacientes con LES). La más
característica es el er i tema en "alas de mar iposa" (rash malar
o er i tema en vespert i l io) . Se trata de un exantema eritematoso
que se loca l iza sobre las mej i l las y dorso de la nariz, respe-
tando el surco nasogeniano y las áreas periorbitar ias. Pue-
den aparecer también erupciones eritematosas agudas por
enc ima de la c intura, y, con menos frecuencia, erupciones
ampol losas. Las lesiones agudas son fotosensibles y suelen
aparecer co inc id i endo con un brote de act iv idad de la enfer-
medad (Figura 16).
31
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
RECUERDA
Las úlceras orales, la fotosensibi l idad, el LED y el rash en "alas de mar ipo -
sa" son criterios diagnósticos.
Figura 16. Eritema en "alas de mar iposa"
> Lesiones subagudas (en el 1 0 % de los pac ientes con LES).
Se trata de lesiones er i tematosas anulares con f luen tes
(LECS anu la r pol ic íc l ico) , en las que en ocas iones p r e d o -
m i n a la descamación (LECS psor ias i fo rme) . Apa recen en
áreas fo toexpuestas c o m o c u e l l o , escote o dorso de los
brazos . Los pac ientes c o n LECS presentan un per f i l p e -
cu l i a r . A m e n u d o , presentan man i fes tac iones ar t i cu lares
más persistentes de lo que es hab i tua l en la en f e rmedad y
f a t i g a b i l i d a d , a u n q u e no se p r o d u c e ni afectación renal ni
de l SNC. A l g u n o s de estos pac ientes son ANA-nega t i vos .
En c a m b i o , la mayoría son pos i t i vos f rente a anti-Ro (SS-A)
(MIR 00-01 F, 150 ) .
Las lesiones agudas y subagudas curan sin dejar c icatr iz , aun -
que en las subagudas puede aparecer c o m o secuela un área
h ipop igmentada o h iperp igmentada (Figura 1 7).
> Lesiones crónicas o lupus d i s co ide ( 2 0 % ) . Es la f o r m a más
f recuente de lupus cutáneo, y sólo e x c e p c i o n a l m e n t e ( 5 %
de los casos) e v o l u c i o n a a LES, si b i en el 5 0 % son ANA-
pos i t i vos . Sin e m b a r g o , un 2 0 % de los pac ientes c o n LES
t i ene lesiones de LECD. Las lesiones se l o ca l i z an por e n c i -
ma de l c u e l l o (cara, cue ro c a b e l l u d o y pabe l lones a u r i c u -
lares), así c o m o en el dorso de las manos . Son c i r cu la res ,
in f i l t radas con un bo rde e r i t ematoso e l evado , q u e presen -
tan descamación, t a p o n a m i e n t o f o l i c u l a r y t e l ang iec ta -
sias. A d i f e r enc i a de las anter iores , de j an una c i c a t r i z c e n -
tral d e p r i m i d a , hipopigmentación y afectan a los anejos
(Figura 18) . Pueden coex is t i r c on lesiones de p a n i c u l i t i s
en m i e m b r o s in fer iores ( lupus p r o f u n d o ) .
En el LES, la inmunof luorescenc ia directa demostrará depósi-
tos de IgM o IgG en la membrana basal de la pie l dañada en
casi todos los casos; sobre pie l sana, esto ocurrirá en los casos
agudos, en algunos de los subagudos y rara vez en los lupus
discoides.
Figura 17. Lesiones en el lupus cutáneo s u b a g u d o
Figura 18. Lupus discoide
Imagen cedida por Didac Barco. Hospital de la Santa Creu ¡ Sant Pau
L a s m a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l ó g i c a s : ( 5 0 - 6 0 % de los casos) pueden ser
muy variadas y afectar a cualquier parte del sistema nervioso central
o periférico, ya que los posibles mecanismos patogénicos son múl-
tiples (anticuerpos antineuronales, anticuerpos ant imie l ina , depósito
de inmunocomple jos , vasculitis inf lamator ia o lesiones vasculares
trombóticas mediadas por la presencia de anticuerpos antifosfolípi-
do). El diagnóstico de neurolupus debe ser clínico, ya que no existen
pruebas específicas (hasta un 7 0 % presentan alteraciones inespecífi-
cas en el EEG, y un 5 0 % en el LCR c o m o proteinorraquia) .
- Las manifestaciones que se consideran criterios diagnósticos son
las convuls iones y la psicosis. Esta última se puede encontrar
f o rmando parte del síndrome mental orgánico, que es la m a n i -
festación mayor más habitual ( 3 5 % ) . Lo más frecuente ( 5 0 % ) son
alteraciones cognit ivas leves y además son usuales las cefaleas.
RECUERDA
La psicosis puede ser tanto una manifestación clínica del lupus er i temato-
so sistémico c o m o un efecto secundar io de los cort icoides empleados en
el t ratamiento de la enfermedad.
Otras manifestaciones pueden ser: meningitis aséptica, pseudotu-
mor cerebral, hemorragias o accidentes cerebrovasculares, neuritis
craneal o pol¡neuropatías sensitivomotoras. Aunque infrecuentes,
por su importancia, hay que saber identificar la vasculitis retiniana
y la mielit is transversa, ya que requieren un tratamiento ¡nmunosu-
presor agresivo, para evitar sus terribles consecuencias.
32
RECUERDA
El t ratamiento de la pleurit is o la pericardit is puede realizarse con AINE
o C C O en dosis bajas. Las afectaciones parenquimatosas (miocardit is ,
neumonit is. . . ) requieren tratamientos más agresivos.
Las m a n i f e s t a c i o n e s c a r d i o p u l m o n a r e s s e p r e s e n t a n e n u n 6 0 % de
e n f e r m o s .
La pleurit is ( 5 0 % ) , con frecuencia bilateral y que puede produc i r
o no derrame pleural ( 3 0 % ) , es la más habitual de las altera-
ciones card iopu lmonares . La neumoni t i s lúpica ( 1 0 % ) produce
f iebre, do lor pleurítico, tos, inf i l trados pu lmonares fugaces de
p redomin i o basal y atelectasias laminares. Sin embargo,
la causa
más común de inf i l trados pulmonares en el LES es la infección
(MIR 99-00, 54 ; MIR 99-00F, 31) . Otras manifestaciones p u l m o -
nares menos usuales son la fibrosis pu lmonar , la hipertensión
pu lmonar , el síndrome del "pulmón encog ido " y la hemorragia
alveolar masiva (de morta l idad muy elevada).
RECUERDA
La causa más f recuente de i n f i l -
t r ado p u l m o n a r en el lupus es
la infección.
- Dentro de la afectación car-
díaca, la pericardit is ( 30% )
es la más común. No son
frecuentes ni el taponamien -
to cardíaco ni la pericardit is
constrict iva. La miocardit is
(1 5%) se debe sospechar ante la existencia de card iomegal ia ,
fa l lo cardíaco izqu ie rdo , arr i tmias o alteraciones de la conduc -
ción sin causa que lo just i f ique. La endocardi t is de Libman-Sacks
( 1 0 % ) , que habi tua lmente es asintomática, puede produc i r insu-
f ic iencia aórtica o mit ra l . En fases avanzadas, c o m o consecuen-
cia de la cort icoterapia pro longada, se produce un aumento de
la inc idenc ia de cardiopatía isquémica arteriosclerótica, tanto
por efecto secundario de estos fármacos c o m o por un probable
aumento de la ve loc idad de c rec imiento y número de placas
vulnerables por el ambiente in f lamator io del LES.
de nro-
RECUERDA
La endocard i t i s de Libman-Sacks suele ser asintomática y puede p ro
d u c i r una insuf i c i enc ia aórtica o m i t r a l .
La a f e c t a c i ó n r e n a l t iene lugar, habi tua lmente , en forma de g lo -
merulonefr i t is y aparece en el 5 0 % de los pacientes, aunque prác-
t icamente todos los pacientes con LES presentarían lesiones en el
glomérulo en algún m o m e n n t o de la evolución si se investigase por
inmunof luorescenc ia o microscopía electrónica. Las formas histo-
lógicas se recogen en la Tabla 18. Es la más trascendente de todas
las manifestaciones clínicas, por ser la que cond i c i ona el pronóstico
(MIR 00-01 , 80) y la pr imera causa de mor ta l idad , j un to con las
infecciones, en la pr imera década de evolución de la enfermedad.
T IPO I Nefropatía lúpica mesangla l mínima
TIPO II Nefropatía lúpica mesangia l
TIPO III Nefropatía lúpica focal
TIPO IV Nefropatía lúpica difusa
T IPOV Nefropatía lúpica membranosa
TIPO VI Nefropatía lúpica esclerosante
Tabla 18. Clasificación de la nefropatía lúpica
La g lomerulonefr i t i s membranosa: suele produc i r prote inur ia de
rango nefrótico, con escasa hematur ia y sin HTA ni deter ioro de
la función renal , al menos hasta fases avanzadas.
La g l o m e r u l o n e f r i t i s mesang ia l : p r o d u c e mínima p r o t e i n u r i a
y hema tu r i a c on b u e n pronóstico, ya que no e v o l u c i o n a a
i n su f i c i enc i a rena l .
La situación más preocupante es la existencia de depósitos y
proliferación, no sólo en el mesangio, sino también en la ver-
t iente endote l ia l de la nefrona, lo que const i tuye una g lomeru -
lonefrit is prol i terat iva focal (si se afectan menos del 5 0 % de los
glomérulos) o difusa (si se afectan más de la mitad) :
> Cuando la afectación es focal se produce hematur ia y p ro te i -
nur ia, que no suelen ocasionar un síndrome nefrótico (infe-
rior al 2 0 % ) y no se altera el f i l t rado glomerular .
> En la g lomeru lonefr i t i s prol i ferat iva difusa, sin embargo, se
or ig ina síndrome nefrótico, hematur ia con c i l indros flemá-
ticos, y la mi tad de los pacientes presentan deter ioro de la
función renal (precisa t ratamiento agresivo para detener la
progresión a lesiones irreversibles).
La afectación tubu lo in te rs t i c i a l puede ser f recuente , pero hab i -
tua lmente es subclínica. La separación entre un t i po histológico
y o t ro no es tan neta, por e j emp lo , la nefropatía membranosa
puede coexist i r con la nefropatía mesangia l , la nefropatía focal
o la fo rma di fusa. Puede darse transformación histológica de
uno a o t ro t i po , y además, tanto o más que el t i po histológico,
interesa conocer si las lesiones son reversibles (y con e l lo t ra -
tables) o irreversibles y crónicas, que hacen inútil (y, por tanto ,
con t ra ind i cado ) el t ra tamiento agresivo de ellas (Tabla 19) (MIR
0 0 - 0 1 , 80) .
REVERSIBLES IRREVERSIBLES
• Necrosis fibrinoide
• Semilunas epitel ia les
• Inf i l t rados in f lamator ios intersticiales
• Vasculitis necrot izante
• Esclerosis
• Semilunas fibrosas
• Fibrosis Intersticial
• Atrof ia t ubu l a r
Tabla 19. Hallazgos reversibles e irreversibles en la nefritis lúpica
M Í N I M A MESANGIAL FOCAL DIFUSA MEMBRANOSA
Microscopía
óptica Norma l
Proliferación mesangial Proliferación mesangia l
y endote l i a l (< 5 0 % )
Proliferación mesangial
y endote l ia l (> 5 0 % )
Engrosamiento d i fuso pared
capilar
IF + ME
Depósitos granulares
mesangiales
(escasos)
Depósitos granulares
mesangiales
Igs + C'en mesang io
y subendote l ia les
Igs + C'en mesang io
y subendote l ia les
en grandes cant idades
Spikes
Otras
Cuerpos hematoxilínicos, asas
de a lambre , t r o m b o s hia l inos
Clínica Función renal norma l
Función renal no rma l ,
prote inur ia ,
m lc rohematur i a
SN < 2 0 %
Insuficiencia renal, HTA, síndrome
nefrótico (90% )
M lc rohematur i a , c i l indros
Proteinuria a b u n d a n t e
Síndrome nefrótico, hematur ia
Función renal conservada
Tabla 20. Formas de nefropatía lúpica
33
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
O t r a lesión rena l que puede ocas iona r i n s u f i c i e n c i a renal es la
microangiopatía trombótica. A d i f e r e n c i a de las descr i tas p r e -
v i a m e n t e , es una lesión p o c o i n f l a m a t o r i a que se encuen t r a en
pac ien tes con an t i cue rpos antifosfolípido y cursa con síndrome
nefrótico e HTA . Se asoc ia a la a n e m i a hemolít ica m i c r o a n g i o -
pática.
Un 5-20% de los pacientes con LES termina con insuf ic iencia renal
t e rmina l . Entre los datos de mal pronóstico se encuentran:
- HTA.
- Creat inina > 1,4 mg/dl.
- Nefropatía lúpica difusa.
- Cambios crónicos en la biopsia renal .
Una vez in ic iada la diálisis, son raros los brotes de la enfermedad.
La biopsia renal permite diferenciar los distintos patrones (ya que
no siempre el t ipo se corre lac iona con los datos clínicos) y, por tan -
to, ayuda a plantear la act i tud terapéutica.
El trasplante renal fracasa dos veces más que en pacientes con g lo -
merulonefr i t is de otras etiologías, aunque la supervivencia de estos
pacientes es parecida (Tabla 20) .
• L a s m a n i f e s t a c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s ( 3 0 % ) suelen ser inespecífi-
cas (diarrea, náuseas...) y a menudo derivadas de la tox i c idad del
t ratamiento. Pueden presentar cuadros tan variados c o m o ascitis,
pancreatit is aguda (por la enfermedad o farmacológica).La c o m p l i -
cación intestinal más grave es la vascul it is. Las transaminasas suelen
estar elevadas, sobre todo , durante los brotes, aunque esto no se t ra -
duzca en lesión hepática alguna, o ser secundarias a tox i c idad por
fármacos, cirrosis bi l iar pr imar ia , colangit is esclerosante o Budd-
Chiar i , entre otros.
• M a n i f e s t a c i o n e s v a s c u l a r e s . Es frecuente la afectación vascular por
varias causas: ant icuerpos antifosfolípidos, vasculit is, alteraciones
degenerativas vasculares por exposición pro longada a i n m u n o c o m -
plejos o h iper l ipemia por el t ra tamiento esteroideo crónico. Por
e l lo , a lgunos pacientes se benef ic ian más de una anticoagulación
eficaz que del t ratamiento inmunosupresor .
• O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s que se pueden encontrar en el LES son la es-
plenomegal ia ( 2 0 % ) , adenopatías ( 5 0 % ) , secreción inadecuada de
hormona antidiurética
(SIADH) o el h ipo t i ro id i smo subclínico (MIR
98-99F, 102).
O RECUERDA
Los ant icuerpos más específicos son los anti-Sm. Los ant i-ADN ds se
corre lac ionan con la act iv idad de la nefritis.
5.4. Autoanticuerpos en el LES
La alteración analítica más característica del LES es la presencia de d i -
ferentes autoant icuerpos, especia lmente los ant icuerpos antinucleares
( 9 8 % ) y ant i-ADN (MIR 08-09, 87 ; MIR 99-00F, 241) .
A lgunos de éstos se asocian a determinadas manifestaciones o formas
clínicas del LES.
Otros ant icuerpos con menor especi f ic idad son los ant ier i trocitar ios
( 6 0 % ) , ant ip laquetar ios (> 1 0 % ) , ant i l infoc i tar ios ( 7 0 % ) y ant ineuro-
nales ( 6 0 % ) . Se corre lac ionan con la presencia de anemia hemolítica,
t rombopen ia , leucopenia o disfunción l infoc i tar ia , y afectación difusa
del sistema nervioso central , respectivamente.
Otras alteraciones de laborator io :
En las fases de act iv idad de la enfermedad es habitual la elevación
de la VSG, la exacerbación de la anemia de trastornos crónicos,
los títulos elevados de ant i-ADN ds y el consumo de comp lemen to
(niveles bajos de C3, C4 y CH50) .
• El factor reumato ide aparece en el 2 5 % de los casos, y las c r i og lo -
bul inas en el 2 0 % .
• Es frecuente la h ipe rgammag lobu l inemia . El LES y la artritis reuma-
to ide se asocian f recuentemente al déficit de IgA (MIR 06-07, 79;
MIR 99-00, 119).
5.5. Diagnóstico
• Eritema malar
• Lupus discoide
• Fotosensibi l idad
• Úlceras orales o nasofaríngeas
• Artr i t is
• Serosltis (pleurit is o pericardit is)
• Enfermedad renal (prote inur ia o c i l indros celulares)
• Enfermedad neurológica (psicosis o convuls iones)
• Alteración hematológica
- Leucopenia < 4 .000/mm 3
- L infopenia < 1.500/mm 3
- T rombopen i a < 100.000 p l aque t a s /mm 3
- Anemia hemolítica
• Trastorno inmunológlco: ant i cuerpos anti-ADN ds, antl-Sm, antifosfolípido
o cua lquier combinación de ellos
• Ant i cue rpos ant lnucleares
Tabla 2 1 . Criterios diagnósticos en el lupus eritematoso sistémico
Dado que se desconoce la etiología exacta y que las alteraciones histo-
lógicas no son específicas, el diagnóstico se debe realizar mediante los
criterios diagnósticos (Tabla 21). Éste se establece cuando se encuentran
cuatro de los 11 criterios ut i l izados (MIR 06-07, 142; MIR 02-03, 230).
Situaciones clínicas peculiares
L u p u s i n d u c i d o p o r f á r m a c o s . Los fármacos más c laramente re lac io -
nados con el desarrol lo de esta enfermedad son la h idra lac ina y la
proca inamida , aunque también se han re lac ionado otros tantos c o m o :
isoniacida, c lo rp romac ina , D-penic i lamina, qu in id ina , interferón a, fe-
nitoína, etc. Es muy común el desarrol lo de A N A sin llegar a produc i r
clínica, aunque un 1 0 - 2 0 % de aquéllos en los que han aparec ido an t i -
cuerpos antinucleares desarrollarán la enfermedad.
El LES i nduc ido se asocia con HLA-DR4, no tiene p r edomin i o f emen ino
y es más frecuente en los acetl ladores lentos (Tabla 22). Los pacientes
presentan, semanas o meses desde el in i c io del t ratamiento, desarrol lo
de A N A , en la mayoría de t i po anti-histonas. La aparición de las ma -
nifestaciones clínicas suele ser brusca, con clínica cutánea, art icular o
de serosa.
La pr inc ipa l d i ferencia con el lupus espontáneo es la negat iv idad de los
ant icuerpos ant i-ADN ds y la ausencia de afectación renal o de SNC.
El t ratamiento consiste en la retirada del fármaco y cort ico ides en caso
de persistir los síntomas.
3 4
EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA ANTICUERPOS
Lupus
e r i t ematoso
sistémico
P redomin io
f e m e n i n o 9:1
Edad fértil
Articular,
serosa,
cutánea,
renal,
pu lmonar ,
SNC
ANA (98% )
Ant i-DNAds,
Anti-Sm
Inicio
progres ivo
Lupus
i n d u c i d o
No p r e d o m i n i o
sexual
Acet i ladores
lentos
No
afectación
SNC,
ni renal
AAN 1 0 0 %
N o a n t l - D N A d s
ni anti-Sm
Inicio
abrupto
(semanas o
meses
después del
c o n s u m o del
fármaco)
ds: d o b l e c adena (double chain)
Tabla 22. Lupus induc ido frente al lupus er i tematoso sistémico
L u p u s c u t á n e o s u b a g u d o . La mi tad de los pacientes con lupus cutáneo
subagudo desarrol lan manifestaciones clínicas c o m o artralgias, artritis,
astenia y f iebre, aunque es poco habitual que se asocie a manifesta-
ciones neurológicas o afectación renal. Pueden presentar leucopenia ,
y los A N A sólo aparecen en el 8 0 % de los pacientes. Se asocia a los
ant icuerpos anti-Ro y anti-La, y a los haplot ipos B8 y DR3 (MIR 04-05,
82 ; MIR 00-01 F, 150).
L u p u s y e m b a r a z o . La f e r t i l i dad es no rma l en las pacientes con LES.
Sin embargo , los abortos espontáneos, p r ema tu r i dad y muertes fe -
tales a l canzan el 3 0 - 4 0 % , espec ia lmente , en las portadoras de an -
t i cuerpos antifosfolípido, o las pacientes con nefr i t is act iva durante
la gestación.
Aunque no está comple tamente demostrado que el embarazo suponga
un empeoramiento para el curso clínico del LES, se aconseja que éste
se produzca cuando la enfermedad esté inactiva (MIR 99-00, 42) . En
este sentido, se recomiendan c o m o método ant i concept i vo las medidas
físicas ev i tando los disposit ivos intrauterinos y los ant iconcept ivos ora-
les (por aumento de riesgo cardiovascular) .
Durante el embarazo, si se precisan cort icoides, deben evitarse los de
vida media pro longada (dexametasona, betametasona), ya que no son
inact ivados por la B-hidroxilasa placentaria y, por tanto, atraviesan la
barrera placentar ia sólo estarían indicados cuando se pretendiera que
éstos tuviesen algún efecto terapéutico sobre el feto (miocardit is fetal).
Se debe procurar evitar durante el embarazo los AINE, los i nmunosu -
presores y los antipalúdicos.
En algunos casos se desarrol lan brotes de la enfermedad, o inc luso el
debut de la misma durante el per iodo posparto.
L u p u s n e o n a t a l . Se produce en un pequeño porcentaje (menos del 5%)
de los recién nacidos de madres portadoras de ant icuerpos anti-Ro y/o
anti-La, ya se trate de síndrome de Sjógren o LES, y hasta el 2 5 % se
produce en recién nacidos de madres sanas con ant icuerpos anti-Ro
circulantes.
RECUERDA
El lupus neonatal únicamente aparece en el 5 % de los casos de madres
con anticuerpos anti-Ro y/o anti-La, aun sin enfermedad.
Evolución y pronóstico
El curso clínico es var iable, desde formas poco agresivas que no m o -
di f i can la supervivencia, hasta formas rápidamente progresivas que
llevan al paciente a la muerte. Lo más frecuente es la presencia de
un curso intermitente con exacerbaciones y remisiones. Las remisiones
"auténticas", que permi ten al paciente prescindir de los tratamientos,
se producen en el 2 0 % de los mismos.
El p r inc ipa l factor que cond i c i ona la superv ivenc ia del pac iente es la
afectación renal , de fo rma que son factores de mal pronóstico el dete-
r ioro de la función renal que p rovoque una creat in ina > 1,4 mg/dl , la
presencia de hipertensión o el síndrome nefrótico.
Otros datos "extrarrenales" que ind ican mal pronóstico son la anemia ,
h i p o a l b u m i n e m i a o el consumo de c o m p l e m e n t o en el m o m e n t o del
diagnóstico, el n ive l socioeconómico ba jo y con menor ev idenc ia , la
presencia de ant icuerpos antifosfolípido, la afectación difusa del SNC
y la t r o m b o p e n i a . As im i smo , t ienen peor pronóstico los pacientes de
raza no caucásica.
MORTAL IDAD
C o r t o p lazo
INFECCIÓN
Riñon
La rgo p l azo
Moi o r ta l idad 10 años
2 5 %
Figura 19. Causas de morta l idad en el lupus
La pr inc ipal causa de muerte son las infecciones, la
nefropatía y la afec-
tación del sistema nervioso central (Figura 19). Los fenómenos trombó-
ticos, derivados de la arteriosclerosis secundaria al tratamiento cort icoi-
deo pro longado y a la inflamación crónica , se manifiestan en las formas
de larga evolución de la enfermedad.
La supervivencia global de los pacientes con LES alcanza aproximada-
mente los siguientes valores: dos años el 9 5 % ; c inco años el 8 5 % ; diez
años el 7 5 % .
Las mani festac iones clínicas consisten en la aparición de lesiones c u -
táneas similares a las de LECS en áreas fotoexpuestas a part i r de los
dos meses de v ida , b l oqueo A V permanente y a l teraciones hematoló-
gicas. La causa es el paso de ant icuerpos desde la madre al feto. Estos
se mant ienen durante seis meses, negativizándose poster iormente ,
m o m e n t o en que las lesiones cutáneas desaparecen. Es excepc iona l
que estos niños desarrol len una enfermedad au to inmun i t a r i a en la
edad adul ta .
Tratamiento
El tratamiento debe ser ind iv idua l izado. A l tratarse de una enfermedad
crónica con requerimientos prolongados de cort icoides, siempre se debe
buscar la dosis mínima que permita controlar los síntomas para m i n i m i -
zar los efectos secundarios y l imitar su uso a aquellas manifestaciones
no controlables mediante otros tratamientos menos tóxicos (Tabla 23).
35
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
MANIFESTACIONES TRATAMIENTO
Leves
(a r t r i t i s , f i eb re , seroslt is ) AINE ± cort ico ides en dosis bajas
Cutáneas • Evitar la exposición solar
• Cort ico ides tópicos ± h id rox i c lo roqu ina
Graves
(afectación
neurológica, renal...)
Cort icoides en dosis altas ± inmunosupresores
Tabla 23. Tratamiento del lupus en función de su gravedad
(MIR 99-00F, 257)
• M a n i f e s t a c i o n e s l e v e s . Los AINE resultan útiles para el t ratamiento
de manifestaciones "menores" , c o m o artralgias, artritis, mialgias,
f iebre, astenia y serositis moderada (aunque son más frecuentes
efectos secundarios c o m o meningi t is aséptica, hepatotox ic idad o
deter ioro de la función renal). Cuando los AINE no resultan eficaces
puede indicarse t ratamiento con cort icoides en dosis bajas (< 20
mg/día) (MIR 98-99, 86).
Además, la h id rox i c lo roqu ina en dosis de 400 mg/día está indicada
para el t ratamiento de las manifestaciones cutáneas, la astenia y
la artrit is. La pr inc ipa l tox i c idad de este fármaco es la ret iniana, lo
que exige controles oftalmológicos cada seis meses. Puede produc i r
tox i c idad neuromuscular y rash.
Para el t ratamiento de la artritis del LES son útiles los AINE, cort icoides en
dosis bajas y antipalúdicos. En casos persistentes, al igual que en la artritis
reumatoide, puede emplearse el metotrexato.
• M a n i f e s t a c i o n e s c u t á n e a s . Es impresc ind ib le la fotoprotección en
los pacientes con LES. Los cort ico ides tópicos y los antipalúdicos
también se usan en el t ratamiento del lupus cutáneo subagudo y
crónico.
• M a n i f e s t a c i o n e s g r a v e s . La afectación difusa del sistema nerv ioso
cent ra l , la g lomeru lone f r i t i s p ro l i f e ra t i va d i fusa, y otras man i fes -
tac iones graves (neumon i t i s , t r o m b o p e n i a , anemia hemolítica,
mie l i t i s . . . ) requ ie ren dosis altas de cor t i co ides (1-2 mg/kg/día). El
uso de bolos de cor t i co ides en dosis m u y altas (1 g vía intrevenosa
durante 3-5 días) se u t i l i za en pacientes c o n en fe rmedad grave
act iva .
En muchas ocasiones, asociado al t ratamiento con cort ico ides en
dosis altas, se emplean inmunosupresores, sobre todo, en pacientes
que no responden a los cort ico ides en dosis altas o c o m o "ahor rado -
res" de cort icoides, ya que la dosis de éstos debe reducirse de forma
paulat ina, una vez contro lados los síntomas, hasta administrar una
dosis mínima ef icaz.
El más u t i l i zado es la c i c lo fos famida , aunque también se han e m -
p leado la c i c lospor ina , la aza t iopr ina o el metrotexato , este últi-
m o espec ia lmente en la afectación art icu lar persistente. La lesión
d o n d e más ef icac ia ha most rado la c i c lo fos famida asociada a g l u -
cocor t i co ides es en la g lomeru lone f r i t i s pro l i fe ra t iva di fusa, a d m i -
nistrada en pulsos intravenosos mensuales de 10-15 mg/kg (que
p roducen menos t o x i c i d a d vesical que las dosis diarias orales),
dado que la proporción de pacientes receptores de d i c h o t rata -
m i en to que e vo lu c i onan a insuf ic ienc ia renal es s ign i f i ca t i vamente
menor .
El m ico feno la to es una alternativa ef icaz al t ratamiento con c i c l o -
fosfamida de la nefritis lúpica. La azat iopr ina parece menos ef icaz,
por lo que se reserva para el manten imiento de la remisión. No
obstante, existen otras manifestaciones clínicas que no responden a
la inmunosupresión:
El manejo de las manifestaciones trombóticas o los abortos de
repetición asociados a la presencia de ant icuerpos antifosfolí-
p i do no responden al t ratamiento inmunosupresor , y precisan
t ratamiento ant icoagulante o antiagregante.
- Algunas manifestaciones neuropsiquiátricas no son sensibles al
t ratamiento cor t i co ideo o inmunosupresor . De hecho, los co r t i -
coides pueden produc i r o empeorar las alteraciones de t ipo psi-
cótico.
- En la afectación renal , en sus fases avanzadas, cuando las al te-
raciones histológicas son crónicas y, por tanto, no reversibles,
los t ratamientos que resultaban eficaces en las fases inic ia les
de la g lomeru lonef r i t i s pro l i ferat iva difusa (cort icoides en dosis
altas y c ic lo fosfamida) no son útiles. En esa fase, el t ra tamien -
to debe dir ig irse a las manifestaciones extrarrenales. Cuando se
alcance la insuf ic ienc ia renal t e rmina l , se tratará con diálisis o
trasplante renal . La superv ivenc ia de los pacientes con LES tra -
tados con estos proced imientos es s imi lar a la de los pacientes
con insuf ic ienc ia renal der ivada de otras g lomeru lonef r i t i s (MIR
99-OOF, 257) .
5.6. Síndrome antifosfolípido
El síndrome antifosfolípido (SAF) se def ine por la coexistencia de t r o m -
bosis y/o patología obstétrica con la presencia de ant icuerpos ant i fosfo-
lípido, f recuentemente ant icuerpos ant i ca rd io l ip ina de t ipo IgG.
Cuando aparece de forma aislada, se puede hablar de SAF pr imar io ,
pero lo más habitual es que se encuentre dentro de otra enfermedad
(lo más frecuente es en pacientes con LES), tratándose entonces de SAF
secundar io. Es más usual en mujeres.
Manifestaciones clínicas
Las t rombosis pueden ser tanto arteriales c o m o venosas. Las más
comunes son las trombosis venosas profundas de los miembros i n -
feriores, que pueden generar t romboembo l i smos pulmonares . Son
también frecuentes los fenómenos trombóticos arteriales cerebrales
(MIR 97-98, 227) .
• Las muertes fetales se pueden produc i r en cualquier momen to de la
gestación, pero son más comunes en el segundo y tercer tr imestre.
• Además de las mani festac iones clínicas que f o r m a n parte de los
cr i ter ios diagnósticos, los ant i cuerpos antifosfolípido se asocian a
otras múltiples mani festac iones clínicas c o m o livedo reticularis,
valvulopatía, t r o m b o p e n i a , anemia hemolítica, mie l i t i s transver-
sa, hipertensión p u l m o n a r y síndrome de Cuillain-Barré, entre
otras.
Diagnóstico (MIR09-10, H I ; M I R 0 1 - 0 2 , SD
A n t i c u e r p o s a n t i f o s f o l í p i d o . Su presenc ia es i m p r e s c i n d i b l e para
el diagnóstico. Éstos pueden ponerse de man i f i e s to por d i ferentes
técnicas:
• I n m u n o l ó g i c a s . Permiten la detección directa de estos ant icuer -
pos. Frecuentemente se trata de ant icuerpos an t i c a rd io l i p i na de
t ipo IgG que en muchas ocasiones detectan fosfolípidos de la
membrana p laquetar ia un idos con proteínas plasmáticas, funda-
3 6
Reumatología
menta lmente la (32-gllcoproteína 1 . Ac tua lmen te también existen
técnicas que detectan ant icuerpos d i r ig idos específicamente c o n -
tra esta proteína, re lac ionados con el síndrome antifosfolípido (A/
P2-glicoproteína 1 ) .
C o a g u l o m é t r i c a s . Se denomina ant icoagulante lúpico (ALE) a la a l -
teración coagulométrica consistente en la prolongación del t i e m -
po de t romboplas t ina parcial act ivada que no se corr ige al añadir
plasma fresco ( como sería de esperar, si la causa fuese un déficit de
factores de la coagulación).
R e a g í n i c a s . La presencia de serología luética falsamente posit iva
(VDRL, RPR) ind ica de fo rma indirecta la presencia de ant icuerpos
di r ig idos contra diferentes fosfolípidos.
RECUERDA
Si un paciente con aumento del ttPa responde a la infusión de plasma, la
causa seguramente es un déficit de factores de la coagulación
Estas técnicas no son comple tamente superponibles deb ido a la gran
heterogeneidad de los diferentes ant icuerpos, por lo que a m e n u d o un
paciente no tiene las tres pruebas positivas cuando es portador de an t i -
cuerpos antifosfolípido.
El diagnóstico se establece mediante los criterios siguientes (Tabla 24)
(MIR 08-09, 255 ; MIR 98-99F, 97 ; MIR 97-98, 227) .
MANIFESTACIONES CL ÍNICAS ALTERACIONES ANAL ÍT ICAS
• Trombosis arterial o venosa
• Abor tos de repetición
• Ant i cuerpos ant icard io l ip ina IgG o IgM
• Ant i coagu lan te lúpico
El diagnóstico se establece cuando se presente un cr i ter io clínico acompañado
de un cr i ter io analítico
Tabla 24. Criterios diagnósticos del síndrome antifosfolípido (SAF)
El t ra tamiento del síndrome antifosfolípido o de la presencia de an t i -
cuerpos ant i ca rd io l ip ina , en ausencia de manifestaciones clínicas, es
f ruto de controversias. La Tabla 25 muestra la act i tud más habitual en
estas situaciones.
NO EMBARAZADA
• Presencia de ant i cuerpos antifosfolípido
sin clínica asociada...
• Trombosis...
Nada o AAS
Anticoagulación manten ida con
INR 2,5-3,5 ¡MIR 03-04, 13)
EMBARAZADA
• Presencia de ant icuerpos antifosfolípido
sin clínica asociada ( trombosis o abortos
previos)...
• Trombosis o abor tos previos...
Nada o AAS
HBPM ± AAS (MIR 02-03 , 218 )
Tabla 25. Tratamiento del síndrome antifosfolípido
Casos clínicos representativos
Paciente de 32 años que, cuando acude a la consulta, refiere que hace unos 20 días,
después de una exposición solar, le aparecieron en la zona externa, hombros, brazos
y región escapular, unas lesiones anulares, eritematoedematosas en su borde y con
regresión central, algunas confluentes, de dos o tres centímetros de diámetro, que
apenas le ocasionan molestias. El diagnóstico sería:
1I E r i tema p o l i m o r f o .
2) L i q u e n p l a n o .
3) Por f i r i a hepatocutánea.
4) Lupus e r i t e m a t o s o cutáneo s u b a g u d o .
5) D e r m a t o m i o s i t i s .
M I R 0 4 - 0 5 , 1 4 2 ; RC: 4
Mujer de 33 años, que presenta pérdida de fuerza y sensibilidad en miembros de-
rechos, establecida en unas horas. En la exploración se aprecia una hemiparesia y
hemihipoestesia derechas, con signo de Babinski bilateral. Reinterrogada, reconoce
que dos años antes había presentado durante unos días un déficit motor leve en los
miembros izquierdos, que recuperó por completo. Tenía antecedentes de abortos
múltiples. El LCR era normal. La resonancia magnética mostraba lesiones bilaterales
subcorticales, una de ellas de forma triangular con base cortical. Entre las pruebas
de laboratorio que a continuación se mencionan, ¿cuál podría aclarar el diagnóstico?
1) Dete rminac ión d e g lu cosa .
2) Test d e la D-x i losa .
3) Dete rminac ión d e a n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a .
4) Dete rminac ión d e h i d r o x i p r o l i n a .
5) Dete rminac ión d e ác ido fól ico y v i t a m i n a B i r
MIR 0 1 - 0 2 , 1 5 1 ; RC: 3
Una mujer de 32 años consulta por un episodio de hemiparesia izquierda sugerente
de ictus. Entre sus antecedentes, refiere un hábito tabáquico, no se ha documentado
hipertensión ni hiperglucemia, ha tenido un episodio previo de amaurosis fugax y dos
episodios de tromboflebitis en extremidades inferiores. No refiere antecedentes qu i -
rúrgicos ni ingesta de medicación. Ha tenido tres abortos espontáneos. El hemo-
grama y el estudio de coagulación son normales. La función hepática y renal y los
electrólitos son normales. El colesterol total es de 260 mg/dl (normal < 240) y los
triglicéridos de 160 mg/ di (normal < 150). La TC en la fase aguda no aporta datos
significativos. ¿Cuál sería su planteamiento?
1) Se t ra ta d e una e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o sa a pa r t i r d e u n a t r o m b o f l e b i t i s séptica. I n i -
ciaría t r a t a m i e n t o antibiót ico empír i co , en espera d e los c u l t i v o s .
2) El c u a d r o c o r r e s p o n d e a u n a c c i d e n t e aterotrombótico en una p a c i e n t e c o n u n a
h i p e r l i p e m i a f a m i l i a r . El o r i g e n más p r o b a b l e es la carótida. Sol icitaría u n e s t u d i o
de t r o n c o s supraaórticos. Iniciaría t r a t a m i e n t o h i p o l i p e m i a n t e .
3) Se t ra ta d e u n e m b o l i s m o d e o r i g e n card íaco en una p a c i e n t e c o n u n a v a l v u l o p a -
tía s i l en t e . Solicitaría u n e c o c a r d i o g r a m a u rgen te .
4) D a d a la e d a d , se t ra ta d e una e n f e r m e d a d d e s m i e l i n i z a n t e . Solicitaría una reso -
n a n c i a magnét ica c e r e b r a l .
5) El p r i m e r diagnóstico sería el d e s índrome antifosfolípido. Sol icitaría una d e t e r m i -
nac ión d e a n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a .
M I R 98-99F , 9 7 ; RC: 5
Paciente de 36 años, con antecedentes de esplenectomía por trombocitopenia a los
22 años y cuatro abortos, el último seguido de un cuadro de trombosis venosa pro-
funda. Desde hace unas ocho semanas, presenta un cuadro de artralgias generaliza-
das, astenia, abultamientos ganglionares y fiebre. ¿Cuál de las siguientes pruebas de
laboratorio cree de mayor util idad para llegar al diagnóstico?
1) Factor r e u m a t o i d e y a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s ( A N A ) .
2) A n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s ( A N A ) y a n t i c a r d i o l i p i n a .
3} Factor r e u m a t o i d e y a n t i c u e r p o d e la e n f e r m e d a d d e L y m e .
4) A n t i c u e r p o a n t i - A D N n a t i v o y ant i-Ro (SSA).
5) A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a de l neutrófilo ( A N C A ) y a n t i h i s t o n a s .
RC: 2
3 7
Reumatología
06.
ARTRITIS REUMATOIDE
Éste es u n t e m a f u n d a m e n t a l
en el e s t u d i o d e la
reumatología o r i e n t a d a hac i a
el M IR ; quizá después d e
las v a s cu l i t i s , el t e m a más
i m p o r t a n t e . Las p r e g u n t a s
en f o r m a d e caso c l ín i co
son m u y f r e cuen te s , p o r
lo q u e es i m p r e s c i n d i b l e
saber r e c o n o c e r el c u a d r o
m e d i a n t e el t i p o de afectación
a r t i c u l a r y es tud i a r m u y
b i e n las m a n i f e s t a c i o n e s
extraartículares. A d e m á s d e
este p u n t o , el t r a t a m i e n t o d e
la e n f e r m e d a d es una d e las
p regun tas más hab i t ua l e s y
q u e más ha v a r i a d o en los
últimos años, po r la apar ic ión
de n u e v o s m e d i c a m e n t o s . La
ar t r i t i s j u v e n i l idiopática casi
n u n c a se ha p r e g u n t a d o , p o r
lo q u e sólo se hará reseña d e
los dos t i p o s más i m p o r t a n t e s .
P regun
tas
- M I R 0 9 - 1 0 , 79 , 1 3 8
- M I R 0 8 - 0 9 , 91
- M I R 0 7 - 0 8 , 7 7 , 2 3 1
- M I R 0 6 - 0 7 , 8 0 , 9 0
- M I R 0 5 - 0 6 , 7 9 , 2 4 3
- M IR 0 4 - 0 5 , 79 , 1 4 2
- M I R 0 3 - 0 4 , 2 3 , 2 5 , 33
- M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 5 , 2 2 6
- M I R 01 -02 , 2 6 , 7 9 , 8 3 , 151
- M I R 0 0 - 0 1 , 79 , 83
- M I R 9 9 - 0 0 , 9 2 , 1 0 9 , 1 1 3 , 251
- M I R 99-00F , 8 9 , 9 2 , 2 3 8
- M I R 9 8 - 9 9 , 84
- M I R 98-99F , 9 7
- M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 8 , 2 3 6
Aspectos esenciales
r n La artr i t is r euma to ide es una en fe rmedad crónica sistémica, de etiología desconoc ida , q u e cl ínicamente se
— caracter iza por ser una po l ia r t r i t i s crónica simétrica, dest ruct i va y erosiva, q u e afecta prácticamente a c u a l -
qu ie r articulación, pe ro de manera p r e d o m i n a n t e a pequeñas a r t i cu lac iones de las manos .
r j * ] Se supone que , sobre un i n d i v i d u o genéticamente pred ispuesto (HLA-DR4) , a través de la estimulación de un
— antígeno no c o n o c i d o , se p r o d u c e una activación de l in foc i tos C D 4 que generan a t o c i n a s p ro in f l amato r i a s ,
c o n la cons igu ien te estimulación de macrófagos a n ive l s inov ia l q u e p r o d u c e n TNF-a e IL-1, responsables de
perpetuar los síntomas in f l amator ios y de la sintomatología sistémica, además de c o n t r i b u i r a la degradación
del cartílago y de l hueso por la activación de proteasas y osteoclastos. En el i n f i l t r ado s inov ia l se encuen t ran
sobre t o d o C D 4 , pero también C D 8 , y macrófagos y l in foc i tos B (producción de FR).
r^~l La artr i t is r e u m a t o i d e puede p rovoca r inflamación de cua lqu i e r articulación d i a r t r od i a l , pe ro característica-
^ — m e n t e no se afectan a r t i cu lac iones interfalángicas distales, a r t i cu lac iones sacroilíacas ni de c o l u m n a dorsal
n¡ l umbar . En cerv ica les , puede p roduc i r se subluxación a t loaxo idea . Las a r t i cu lac iones más f r ecuen temente
afectadas al i n i c i o son las metacarpofalángicas.
C T l La clínica consiste en d o l o r e inflamación ar t i cu lar , genera lmente acompañados de r ig idez ar t i cu lar pro-
— longada . Poster iormente es f recuente el desar ro l lo de de fo rmidades (dedos en o j a l , en c u e l l o de c isne, en
m a r t i l l o , ráfaga cub i ta l . . . ) . A fec ta c o n más f recuenc ia a mujeres (3/1) y en edad med ia , pe ro puede darse en
cua lqu ie r sexo y edad .
p n La artr i t is r e u m a t o i d e (AR) puede dar mani fes tac iones extraar t icu lares q u e suelen aparecer en los pac ientes
— con fac tor r e u m a t o i d e de (FR) pos i t i vo . La más f recuente es la ex is tenc ia de nodu los subcutáneos (sobre
zonas de presión, no do lorosos ) , y también es hab i tua l el síndrome seco secundar io .
r n En la artr i t is r euma to ide , la patogen ia cor re a cargo de la i n m u n i d a d ce lu lar . Por e l lo , hay p o c o c o n s u m o
— de c o m p l e m e n t o ; si se observa una gran disminución del m i s m o , se estará ante una vascul i t is r eumato ide .
r n Las mani festac iones pu lmonares aparecen más en varones. Las más impor tantes son: de r rame p leura l (con
— glucosa baja, adenos indeaminasa alta y c o m p l e m e n t o bajo) , nodu los (pueden cavitarse e infectarse) (la apa -
rición en pacientes c o n neumocon ios i s se l l ama síndrome de Caplan) y f ibrosis p u l m o n a r (otras menos f re -
cuentes: b r o n q u i o i i t i s ob l i t e ran te e hipertensión pu lmona r ) .
Otras mani fes tac iones que hay q u e conoce r son: síndrome de Felty (esp lenomega l ia y neut ropen ia ) ; per i-
^ — c a r d i t i s , osteoporos is , anemia de trastornos crónicos y, a u n q u e p o c o f recuente , am i lo idos i s (pensar en e l la
ante el desar ro l lo de p ro t e i nu r i a en un pac ien te c o n artr i t is r euma to ide de larga evolución c o n ac t i v i dad
manten ida ) .
r^~l En c u a n t o a la analítica, hay q u e saber q u e la VSG y la PCR son marcadores de ac t i v idad de la en f e rmedad ,
así c o m o la anemia . El factor r euma to ide aparece en el 7 0 % de los pacientes, y es un factor pronóstico y u n o
de los cr i ter ios diagnósticos, pero no es en abso lu to específico (aparece en sanos, in fecc iones , hepatopatías,
vacunac iones , etc. y, con m u c h a f recuenc ia , en el síndrome de Sjógren). O t ros más específicos son los ant i-
c i t r u l i na , que iden t i f i ca formas c o n mal pronóstico.
r¡"o~| El t r a t am ien to de la en f e rmedad pers igue ev i tar la inflamación, y c o n e l lo , las de fo rm idades . Es una enfer-
— medad grave q u e deja secuelas m u y serias, por lo que deben instaurarse desde el p r i n c i p i o fármacos m o -
d i f i cadores de la en f e rmedad . D e el los, el más u t i l i z a d o por su e f i cac ia y to l e ranc ia es el me to t rexa to . U n a
a l ternat iva a este t r a t amien to es la l e f l u n o m i d a . SI fa l l a este t r a t amien to , se usan c o m b i n a c i o n e s de fármacos
(metot rexato + h i d r o x i c l o r o q u i n a + sulfasalazina) y/o se pasa a terapias biológicas.
r p f | Los fármacos biológicos más emp leados a c tua lmen te en el t r a t am ien to de la en f e rmedad son los d i r i g idos
cont ra el TNF-a ( i n f l i x i m a b , etanercept y a d a l i m u m a b ) . Si es pos ib le , deben ut i l izarse en combinación c o n
meto t rexa to . Su efecto secundar io más f recuente son las in fecc iones (hay que hacer c r i b a d o y prof i l ax is en
caso necesar io de tubercu los is ) . N o deben usarse t a m p o c o en pac ientes con tumores , enfermedades desmle-
linízantes e insuf ic ienc ias cardíacas graves.
n¡~2~] La f o r m a más f recuente de artr i t is idiopática j u v e n i l (AIJ) es la o l i goa r t l cu l a r , que se caracter iza por afectar,
— sobre todo, a niñas pequeñas y A N A pos i t i vo en la mayoría, c o n a l to riesgo de desar ro l lo de uveítis crónica
que puede e vo l u c i ona r a ceguera . O t ra f o r m a impor t an te es la sistémica, q u e se caracter iza por manifestarse
c o n f i ebre en p icos , rash, adenopatías, esp lenomega l i a y artr i t is . En los niños, el t r a t am ien to es s imi la r al
adu l to , a u n q u e i n i c i a l m e n t e las formas o l lgoar t i cu la res suelen tratarse con A INE. El me to t rexa to y el etaner-
cept son los fármacos de f o n d o más emp leados en las formas agresivas.
3 8
ANTIGENO
DESCONOCIDO
+
PRED ISPOS IC IÓN
GENÉTICA
Respuesta ¡nmunitaria-reacción
in f lamator ia con activación
de células plasmáticas y l infoc i tos T
Infiltración sinovial por l infoci tos T
CD4 > CD8 y monoc i t o s
Formación de t e j i do de granulación
por activación de fibroblastos [pannus)
con hiperplasia de células móviles
Manifestaciones Destrucción art icular
generales por a toc inas y ósea por a toc inas
secretadas formadas
por los macrófagos en el pannus
Figura 20. E t iopatogenia de la artr i t is r eumato ide
6.1. Definición
La ar t r i t i s r e u m a t o i d e (AR) es una e n f e r m e d a d crónica, sistémica,
i n f l a m a t o r i a , de etiología d e s c o n o c i d a , q u e afecta de f o r m a p r e d o -
m i n a n t e a las a r t i cu l a c i ones periféricas p r o d u c i e n d o una s inov i t i s
i n f l a m a t o r i a con distribución simétrica que p r o v o c a destrucción
de l cartílago, con eros iones óseas y d e f o r m i d a d e s a r t i cu la res en
fases tardías.
La evolución de la AR es va r i ab le , desde un proceso o l i goa r t i cu l a r
breve y con lesiones ar t icu lares mínimas, hasta una po l i a r t r i t i s p r o -
gresiva con de fo rmidades ar t icu lares impor tan tes ; la mayoría t iene
una evolución i n t e rmed i a . La p reva lenc i a de la AR es cercana
al
0 , 8 % (0,3 a 2 , 1 % ) , En España es del 0 , 5 % , s imi la r a la de otros paí-
ses europeos . Es más hab i tua l su debu t en la cuarta y qu in t a década
de la v i da , y su afectación en las mujeres (3:1), a u n q u e esta t e n d e n -
c ia d i s m i n u y e en las edades avanzadas y en las fo rmas seroposi t ivas
de la en f e rmedad .
Q RECUERDA
El pr imer diagnóstico a pensar ante una poliartr it is crónica, erosiva y
simétrica que afecta a manos es una artritis reumatoide.
6.2. Etiopatogenia
La etiología de la AR permanece aún desconocida. Se postula, c o m o la
teoría más aceptada, la existencia de un agente infeccioso c o m o des-
encadenante de la enfermedad sobre un i nd i v iduo genéticamente pre -
dispuesto. La predisposición genética parece clara, ya que existe mayor
prevalencia entre los famil iares de pr imer grado, un 2 0 % de concor -
dancia en homoc igotos y una elevada asociación con HLA- DR4 ( 7 0 %
en pacientes con AR).
En otras razas se han ident i f i cado otros haplot ipos del sistema HLA,
c o m o D R 1 , DR9 y DR10. Ciertos alelos HLA-DR, c o m o DR2, DR3,
DR5 y DR7, podrían "proteger " frente a la aparición de AR. La presen-
cia de HLA-DR3 se asocia al desarrol lo de tox i c idad renal por sales de
oro y D-penic i lamina, y a la aparición de tox i c idad cutánea y hema-
tológica por sales de o ro (MIR 03-04, 25 ; MIR 03-04, 33 ; MIR 99-00F,
238) .
A grandes rasgos, el antígeno desataría una respuesta i nmun i t a r i a
en el huésped, provocándose una reacción in f l amator i a . Se act ivan
l in foc i tos T en el in f i l t r ado s inov ia l , p r e d o m i n a n t e m e n t e C D 4 con
ac t i v idad TH1 que p roducen INF-y ( c i toc ina p ro in f l amato r i a ) , y en
escasa med ida , c i t o c i na an t i i n f l amato r i a (IL-4).
El interferón, sin la i n f luenc i a regu ladora de IL-4, act iva macrófagos
que p r o d u c e n varias c i toc inas , f u n d a m e n t a l m e n t e TNF e IL-1. Es-
tas c i toc inas favorecen la neovascularización, el r e c lu t amien to de
células p ro in f l amato r i as (perpetuando el proceso) , la activación de
osteoclastos y la producción de proteasas, c on el cons igu iente daño
ar t i cu lar . A s i m i s m o , estas c i toc inas son la causa de síntomas sisté-
mlcos .
Es posib le que los i nmunocomp le jos produc idos dentro del te j ido sino-
vial y que pasan a la circulación también cont r ibuyan a manifestac io-
nes sistémicas (Figura 20), c o m o la vasculit is (MIR 01-02, 79).
6.3. Anatomía patológica
En el estudio anatomopatológico se aprecia un aumento de estas células
de revestimiento, j un to con inflamación perivascular por células mono-
nucleares. La sinovial aparece edematosa y sobresale en la cavidad art i -
cular con proyecciones vellosas (pannus sinovial). Este pannus (tej ido de
granulación formado por fibroblastos, vasos y mononucleares) produce
gran cant idad de enzimas de degradación que dañan los tejidos.
La célula inf i l t rante p redominante es el l in foc i to T. Las células C D 4 +
(colaboradoras) p redominan sobre las C D 8 + (supresoras) y suelen ha-
llarse en íntima vec indad con los macrófagos HLA-DR+ y células den-
dríticas. Las C D 8 + pertenecen sobre todo al fenot ipo citotóxico, y no al
supresor (MIR 07-08, 2.31; MIR 02-03, 225) .
Por último, se debe recordar que el nodu lo reumato ide t iene una his-
tología característica, con una zona central necrótica, una intermedia
con macrófagos en empal izada que expresan antígenos DR y una zona
externa con te j ido de granulación (Figura 21) .
Figura 2 1 . Imagen histológica de un n o d u l o r eumato ide
3Q
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
6.4. Manifestaciones clínicas
La AR es una po l i a r t r i t i s crónica simétrica. En m u c h o s casos se i n i -
c ia de f o r m a ins id iosa c o n astenia, ano rex i a , sintomatología mus-
culoesquelética imprec i sa hasta que se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e una
po l i a r t r i t i s , sobre t o d o , de manos , muñecas, rod i l l a s y pies y, casi
s i empre , simétrica. Es m u c h o menos f recuente el debu t agudo co n
po l i a r t r i t i s , f i ebre , adenopatías, etc., y el i n i c i o m o n o a r t i c u l a r u o l i -
goa r t i cu l a r .
con muy poca frecuencia puede provocar compresión medular . Si se
presenta do lor lumbar o sacroilícaco, hay que considerar que se debe
a otro mot i vo , a di ferencia de lo que ocurre en las espondiloartropatías
(MIR 97-98, 236) .
Q RECUERDA
En las espondiloartropatías, la clínica suele ser al contrar io . Se afectan las
sacroilíacas, puede afectarse toda la co lumna , y la artritis periférica suele
ser asimétrica y, sobre todo , de miembros inferiores.
Afectación articular
Distribución
En la AR lo más característico es la simetría y la afectación de las
manos, aunque puede dañar prácticamente cua lqu ie r articulación
d i a r t rod i a l . Sin embargo , la afectación de las interfalángicas distales
resulta m u y excepc iona l . Las que más hab i tua lmente se afectan (Fi-
gura 2 2 ) al i n i c io de la en fe rmedad son las metacarpofalángicas y,
casi c on igual f recuenc ia , los carpos. Las interfalángicas prox ima les y
metatarsofalángicas también son usuales al i n i c i o .
5 5 %
Figura 22. Afectación art icular en la artr i t is r eumato ide
Puede afectarse, as imismo, la articulación cr icoar i tenoidea con ron -
quera, do lor , e inc luso obstrucción. A nivel axial solamente se afecta
la co l umna cerv ica l , fundamenta lmente la articulación at loaxoidea,
pud i endo llegar a produci rse en fases avanzadas subluxación a t loaxo i -
dea. Esta complicación suele manifestarse con do lo r occ ip i t a l , pero
Clínica articular
La clínica suele comenzar con dolor e inflamación (con derrame y/o
hipertrof ia sinovial ) en las art iculaciones afectadas. La r igidez matut ina
pro longada (mayor de una hora) es típica de la enfermedad. Además de
la inflamación y el do lor art icular, los pacientes pueden presentar te-
nosinovit is , bursit is, roturas tendinosas y problemas musculares, c o m o
deb i l idad y atrofia. En la rod i l l a , el aumento de v o l u m e n y do lor en
la zona posterior puede deberse a la aparición de un quiste de Baker.
Si la enfermedad progresa, aparecen deformidades articulares que son
muy habituales. Se desarrol lan subluxaciones y luxaciones causadas
por anqui losis, destrucción ósea, o por deb i l i t amiento e incluso ruptura
de tendones y l igamentos. Las deformidades más características (Figura
23) de la enfermedad son: desviación en ráfaga cubi ta l por subluxación
de art iculac iones metacarpofalángicas, flexión de la interfalángica dis-
tal (IFD) (dedo en mart i l lo ) y, en el pr imer dedo, hiperextensión de la
metacarpofalángica (MCF) con flexión de IF (deformidad en Z). En los
pies, la lesión más característica es el hund im ien to del antepié, pero
también el ensanchamiento del metatarso, el hallux valgus, la subluxa-
ción plantar de la cabeza de los metatarsianos, los dedos en mart i l lo
con desviación lateral, de forma que el pr imero se sitúa en ocasiones
por enc ima o por debajo del segundo (MIR 07-08, 77; MIR 97-98, 228).
Figura 23. Deformidades de las fa langes en la artr i t is r eumato ide
4 0
Manifestaciones extraarticulares
A veces, éstas son el signo pr inc ipa l de act iv idad de la enfermedad,
aunque en la mayoría de los casos no t ienen una gran importanc ia
clínica. Los síntomas generales, c o m o la astenia, son habituales. Estas
manifestaciones aparecen más frecuentemente en pacientes con títulos
altos de factor reumato ide (MIR 0 0 - 0 1 , 83) .
• N o d u l o s r e u m a t o i d e s ( 2 0 - 3 0 % de los pacientes con AR) (MIR 06-
07, 80). Pueden aparecer en cua lquier órgano, pero habi tua lmente
se loca l izan en zonas de presión, c o m o el codo , tendón de Aqui les ,
rod i l la , o c c ipuc io , etc. Surgen en pacientes con factor reumato ide
(FR) posi t ivo.
Son de consistencia f i rme, están adheridos a planos profundos y,
salvo cuando se sobreinfectan, no suelen ser dolorosos. El fenóme-
no in ic ia l parece ser una vasculit is foca l .
• M a n i f e s t a c i o n e s o c u l a r e s . La q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s seca d e r i v a -
da de un síndrome de Sjógren secunda r i o es la manifestación
ocu l a r más común ( 2 0 % ) . La presenc ia de ep iesc le r i t i s (suele
ser leve y t rans i tor ia ) o esc ler i t is ( con afectación de capas p r o -
fundas y más grave) es p o c o hab i tua l ( 1 % ) . La lesión es s im i l a r
al n o d u l o r e u m a t o i d e y puede causar un a d e l g a z a m i e n t o con
perforación del g l o b o ocu l a r ( esc le roma lac ia per forante ) (MIR
99-00F, 92 ) .
R E C U E R D A
La artr i t is r e u m a t o i d e a n ive l oftalmológico, al c o n t r a r i o que las
espondiloartropatías y la artr i t is idiopática j u v e n i l no suele p r o d u c i r
uvei t is s ino epiesc ler i t is .
R E C U E R D A
El meto t rexa to también puede
causar f ibrosis p u l m o n a r .
M a n i f e s t a c i o n e s p l e u r o p u l m o n a r e s (MIR 01-02, 26) . Son más fre-
cuentes en varones. Las más importantes son:
- P l eu r i t i s : es la más hab i tua l , aunque suele ser asintomática. El
líquido pleural presenta aumento de proteínas (4 g/dl), L D H y
A D A , con un marcado descenso de los niveles de glucosa (30
mg/dl) y de comp lemen to . El FR es posi t ivo. A menudo se resuel-
ven cuando mejora la afectación art icular (Tabla 26).
- N e u m o n i t i s i n t e r s t i c i a l / F i b r o s i s p u l m o n a r : sobre todo en bases.
Aparece en las AR graves. Puede produc i r una alteración de la
capac idad de difusión pu lmonar in ic ia lmente , y poster iormente
el patrón en panal característico. Empeora el pronóstico de la
enfermedad.
- N o d u l o s p u l m o n a r e s : pueden ser únicos o múltiples, y suelen lo-
calizarse en situación periférica y lóbulos superiores. Generalmen-
te son asintomáticos, aunque pueden cavitarse y sobreinfectarse o
provocar un neumotorax. Si aparecen en pacientes con neumoco-
niosis, se denomina síndrome de Caplan.
- B r o n q u i o l i t i s o b l i t e r a n t e . Con obstrucción de pequeños b r o n -
quios y bronqu io los . Poco frecuente, pero grave.
- H i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r : es poco frecuente, pero empeora el
pronóstico.
LES AR TBC EMPIEMA
Tipo Exudado Exudado Exudado Exudado
Celularidad Escasa Variable Variable Muy abundante
Glucosa Normal Muy disminuida Disminuida Muy disminuida
ADA Normal Aumentado Aumentado Normal
Complemento Muy disminuido Disminuido Normal Normal
Tabla 26. Diagnóstico diferencial del derrame pleural de la artritis reumatoide
• Vascu l i t i s r e u m a t o i d e . Puede
afectar a c u a l q u i e r órgano.
Es más f r e cuen te en AR
grave, de larga evoluc ión
y con títulos al tos de FR.
Puede p r o d u c i r desde les iones d ig i ta les ais ladas por ar ter i t i s ( i n -
fartos hemorrágicos en el l echo unguea l o en pu lpe jos ) , hasta
cuadros sistémicos graves c o n impl icación del SNP ( m o n o n e u -
r it is múltiple o polineuropatía), afectación cutánea (púrpura p a l -
pab le , úlceras o necoros is cutánea, sobre t o d o en m i e m b r o s i n -
fer iores) o afectación v iscera l (pulmón, in tes t ino , hígado, b a z o ,
etc. ) . La vascu l i t i s renal es e x c e p c i o n a l . La histología de esta
vascu l i t i s es s im i l a r a la de la PAN clásica. Puede haber vascu -
l i t is leucocitoclástica.
M a n i f e s t a c i o n e s c a r d í a c a s . La per icard i t is es la manifestación
cardíaca más f recuente y suele ser asintomática. El der rame pe-
ricárdico t iene características similares al descr i to en la p leur i t i s .
Raramente evo luc iona a t aponamien to . Otras formas de afecta-
ción cardíaca son la per icard i t is constr ic t iva crónica, endocard i t i s
(va lvul i t is , sobre todo , de válvula aórtica), m ioca rd i t i s o depósito
de a m i l o i d e . En estudios en necropsias es f recuente la afectación
cardíaca.
M a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l ó g i c a s . La compresión de nervios periféricos
por la sinovit is inf lamator ia o por las deformidades articulares es la
manifestación más habi tua l . Puede producirse síndrome del túnel
del carpo (mediano) por la frecuente afectación de las muñecas o
del tarso, o atrapamiento de otros nervios c o m o el cubita l o radial .
La presencia de vasculit is se puede asociar a neuropatía periférica.
La subluxación at loaxoidea puede ocasionar una mielopatía (pérdi-
da de fuerza en M M I I , h iperrref l lexia , Babinski) . La afectación del
SNC es excepc iona l .
M a n i f e s t a c i o n e s óseas . Aparte de la osteopenia yuxtaart icular , es
habitual el desarrol lo de una osteoporosis general izada mult i fac-
tor ia l ( i nmov i l i dad , t ratamiento cor t i co ideo y por la act iv idad de la
enfermedad).
M a n i f e s t a c i o n e s r e n a l e s . Genera lmente se p roduce deb ido al uso
de fármacos (g lomerulonefr i t is membranosa por sales de o ro o D-
pen ic i l amina ; nefropatía por AINE), pero ante una prote inur ia en un
paciente con AR de larga evolución, también se debe considerar la
pos ib i l idad de ami lo idos is .
M a n i f e s t a c i o n e s h e p á t i c a s . No es infrecuente la elevación de las
enzimas hepáticas en relación a la act iv idad de la enfermedad y
asociada a la presencia de otros parámetros de act iv idad. Pero t a m -
bién es habitual la elevación enzimática aislada secundaria al uso
de fármacos hepatotóxicos, c o m o los AINE y, fundamenta lmente
metotrexato (MTX) o l e f lunomida . Genera lmente, se produce nor-
malización de los niveles al suspenderlos. La cirrosis bi l iar pr imar ia
se asocia con frecuencia a la artritis reumatoide, c o m o lo hace con
otras enfermedades de naturaleza auto inmuni ta r i a (Sjógren, esclero-
sis sistémica, etc.).
S í n d r o m e de Fe l t y . Aparición de esplenomegal ia y neutropenia en
pacientes con AR. A veces presentan anemia, t rombopen ia , f iebre,
astenia, etc. Es más frecuente en AR de larga evolución con niveles
altos de FR, nodu los subcutáneos y otras afectaciones sistémicas.
Suelen presentar i nmunocomp le jos circulantes y consumo sistémi-
co del comp lemen to . Pueden producirse infecciones c o m o conse-
cuenc ia de la neutropenia .
A m i l o i d o s i s . Es una complicación infrecuente de los pacientes con
AR de larga evolución y persistencia de la act iv idad de la enfer-
medad. Puede ocasionar múltiples síntomas por afectarse cua lqu ier
órgano (colestasis por depósito en el hígado, diarrea por depósito en
el intest ino o insuf ic iencia cardíaca), aunque el órgano más frecuen-
41
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición
teniente dañado es el riñon donde aparece prote inur ia que suele
alcanzar rango nefrótico (MIR 99-00, 251).
AR, que puede disminuirse mediante un eficaz contro l de la act iv idad
inf lamator ia (MIR 09-10, 79).
RECUERDA
El am i lo ide que se deposita en las formas secundarias es de t ipo AA.
El diagnóstico se hace por biopsia renal, rectal o aspiración de grasa
abdomina l .
M a n i f e s t a c i o n e s h e m a t o l ó g i c a s . La anemia es mul t i fac tor ia l , aso-
ciada tanto al proceso in f lamator io crónico c o m o a la ferropenia.
Suele existir una anemia normocítica normocrómica c o m o reflejo
de una alteración de la eritropoyesis.
Se r e l a c iona c o n el g r ado de afectación a r t i cu l a r y es la m a n i -
festación hematológica más f r ecuen te (MIR
99-00 , 92 ) . Puede
observarse, en casos graves, eos i no f i l i a . En relación c o n la ac -
t i v i d a d de la e n f e r m e d a d , se p u e d e aprec ia r t r o m b o c i t o s i s . Es
pos ib l e que exista l eucoc i tos i s o l eucopen i a en el síndrome de
Felty. Se ha r e l a c i o n a d o la ar t r i t is r e u m a t o i d e con una m a y o r
p r o b a b i l i d a d de desar ro l l a r l i n f o m a , sobre t o d o , de células B
grandes . Esta compl icac ión se ocas i ona con m a y o r p r o b a b i l i d a d
en los pac ientes con a c t i v i d a d i n f l ama to r i a marcada , a u n q u e los
t r a t am ien tos adm in i s t r ados para la e n f e r m e d a d podrían i n f l u i r
en esta compl icac ión .
Determinados rasgos clínicos y analíticos se asocian a un peor pronós-
t i co (Tabla 27).
Sexo f e m e n i n o
Factor r eumato ide e levado
PCR elevada
VSG elevada
Nodu los subcutáneos
Erosiones radiológicas
Afectación de más de 20 art iculac iones
HLA-DR4
Bajo nivel socioeconómico
Ant i cuerpos anti-CCP
Tabla 27. Factores de mal pronóstico en la artr i t is r euma to ide
RECUERDA
La infección es la pr inc ipa l causa de muerte, pero también existe un
aumento de riesgo cardiovascular que cont r ibuye a la disminución de la
esperanza de vida.
6.5. Evolución y pronóstico
La evolución de la AR es var iable (MIR 98-99F, 238) , pero la mayoría
t iene (Figura 24) una act iv idad manten ida , f luctuante, con un grado
var iable de de fo rmidad art icular. Las remisiones son más probables d u -
rante el pr imer año.
Act i v idad
in f lamator ia
— > Años
Figura 24. Evolución de la artritis reumatoide
La esperanza de v ida se acorta en la artritis reumatoide. La mor ta l idad
está l igada a la afectación art icular más grave, y se atr ibuye a infec-
ción, hemorragia gastrointestinal y efectos secundarios de los fármacos.
As imismo, está descrito que las enfermedades cardiovasculares c o n -
t r ibuyen también a un aumento de la mor ta l idad en los pacientes con
6.6. Diagnóstico
Datos de laboratorio
No existe n inguna prueba específica para el diagnóstico de la AR. Los
hal lazgos analíticos característicos son:
Factor reumato ide . Los factores reumatoides (FR) son ant icuerpos
que reaccionan con la porción Fe de la IgG. Genera lmente, el t ipo
de ant icuerpo detectado suele ser IgM. El FR aparece en las dos ter-
ceras partes de los pacientes adultos con AR, aunque no es especí-
f i co de esta enfermedad en absoluto. La pos i t i v idad no establece el
diagnóstico de AR, pero puede tener impor tanc ia pronost ica, ya que
los pacientes con títulos elevados suelen tener una afectación más
grave y progresiva, con clínica extraart icular. Suele ser constante en
pacientes con nodulos o vasculit is.
• O t ros an t i cuerpos . En los últimos años ha c o b r a d o m u c h a i m -
por tanc i a la determinación de ant i cuerpos d i r i g idos cont ra el
péptido c i t r u l i n a d o ( an t i c i t ru l ina ) . Estos an t i cuerpos t i enen una
sens ib i l idad parec ida al factor r euma to ide pero son más espe-
cíficos que éste, resultan m u y útiles en el diagnóstico p recoz
( cuando quizá el pac iente no reúna aún cr i te r ios diagnósticos)
y t i enen también un pape l pronóstico, ya que iden t i f i c an fo rmas
más agresivas.
En el 1 5-40% se encuentra A N A en títulos bajos con patrón h o m o -
géneo. No se encuentran an t i-ADN, c o m o en el LES. El c o m p l e m e n -
to sérico suele estar no rma l , salvo en los casos graves, sobre todo,
asociados a vasculit is, en que desciende.
En la AR existe con frecuencia anemia normocítica y normocrómi-
ca, que se re lac iona con la act iv idad de la enfermedad.
La VSG, la PCR y otros reactantes de fase aguda, c o m o la cerulo-
plasmina, suelen estar elevados en la AR y se corre lac ionan con la
act iv idad (el FR tiene menos ut i l idad para mon i to r iza r la act iv idad
de la enfermedad) (MIR 98-99 , 84 ) .
• El líquido sinovia l es in f lamator io con comp l emen to bajo.
4 2
Reumatología
Radiología
In ic ia lmente , únicamente existe tumefacción de partes blandas, c o m o
en cua lqu ier artritis. Cuando avanza la enfermedad, hay un patrón ca-
racterístico con afectación art icular simétrica, osteopenia yuxtaart icu-
lar ("en banda" ) , pérdida de cartílago art icular ( "p inzamiento a r t i cu -
lar") y erosiones óseas (subcondrales). La resonancia magnética (RMN)
puede detectar muy precozmente erosiones. Incluso con radiografías
normales, descubre con mayor anticipación las lesiones óseas, aunque
no suele usarse en el diagnóstico, salvo si existen dudas (Figura 25).
Debe ser un tratamiento fundamenta lmente farmacológico apoyado por
una buena fisioterapia, y reservando la cirugía para casos precisos de
alguna articulación en la que ya no hay posibi l idad de solución médica.
Fisioterapia y rehabilitación
El e jerc ic io adecuado es necesario para mantener la mov i l i dad art icular
y evitar la atrofia muscular.
Figura 25. AR. Afectación avanzada del carpo
Criterios diagnósticos
El American College of Rheumatology ha revisado los criterios para el
diagnóstico de la AR (Tabla 28) , con una sensibi l idad y especi f ic idad
cercanas al 9 0 % . No obstante, el hecho de no c u m p l i r estos criterios,
sobre todo , durante las primeras fases de la enfermedad, no exc luye el
diagnóstico (MIR 99-00F, 89) .
Rigidez articular prolongada tras la inactividad (superior a una hora)
Afectación poliarticular (al menos tres áreas de forma simultánea)*
Afectación de las articulaciones de las manos
Distribución simétrica
Nodulos reumatoides
Factor reumatoide sérico
Alteraciones radiológicas (erosiones u osteoporosis yuxtaarticular)
Las 14 áreas articulares que se pueden afectar incluyen IFP, MCF, carpos,
codos, rodilla, tobillo, MTF (izquierda y derecha)
Tabla 28. Criterios diagnósticos de la artritis reumatoide (seprecisan cuatro)
6.7. Tratamiento
El t ratamiento en la AR t iene un enfoque global y persigue fundamenta l -
mente el contro l del do lor y de la inflamación art icular, para conseguir
evitar las deformidades y conservar una buena capac idad func iona l .
Por supuesto, as imismo, se deben contro lar los síntomas extraart icu la -
res, cuando aparecen.
El uso de férulas puede cont r ibu i r a mejorar o evitar las deformidades.
Se debe reservar el reposo para situaciones concretas de brotes a r t i cu -
lares, y ev i tando que sea pro longado.
Alimentación
Existen algunos estudios que p romulgan el consumo de al imentos ricos
en grasas pol i insaturadas para d i sminu i r la act iv idad inf lamator ia .
Fármacos (MIR oe-o?, 90 )
A n a l g é s i c o s y A I N E . Son precisos prácticamente en todos los pa-
cientes durante muchos periodos de la enfermedad. Se puede u t i l i -
zar cua lquiera .
Su misión es d i sm inu i r la inflamación y el do lor , pero no alteran el
curso de la en fe rmedad , por lo que se usan de fo rma concomi t an te
a los t ratamientos mod i f i cadores , s iempre que sean precisos. El
ácido acetilsalicílico y otros AINE poseen propiedades analgésicas
y ant i in f lamator ias útiles en el con t ro l de los síntomas de la e n -
fe rmedad , aunque t ienen muchos efectos adversos re lac ionados
con la inhibición de la c ic looxigenasa-1 (irritación gástrica, hipe-
razoemia , disfunción p laquetar ia , exacerbación de r ini t is alérgica
y asma).
Los i n h i b i d o r e s se lect ivos de la COX-2 o f r e cen la ven ta ja de
presentar m e n o r r iesgo de c o m p l i c a c i o n e s gas t ro in tes t ina les ,
por lo q u e p u e d e n ser ef icaces en el t r a t a m i e n t o de la enfer -
m e d a d , a u n q u e se debe tener c u i d a d o con su uso d e b i d o a los
po tenc i a l es efectos secundar ios ca rd
iovascu la res que p u e d e n
presentar .
C o r t i c o i d e s . Se usan en dosis bajas (inferiores a 15 mg de predni-
sona) c o m o fármaco ant i in f lamator io y, en la mayoría de los casos,
mejoran los síntomas. Incluso han demostrado en algunos estudios
que retrasan la progresión radiológica.
Sin embargo, deb ido a la frecuencia de efectos secundarios, inc luso
en dosis bajas, se deben emplear con precaución.
RECUERDA
El t r a t am ien to d e elección es el
meto t rexa to .
Se pueden usar también i n -
f i l t raciones locales intraar-
t iculares.
F á r m a c o s m o d i f i c a d o r e s d e l a e n f e r m e d a d ( F A M E ) (Figura 26) . Se
inc luyen dentro de este grupo los fármacos que frenan o retrasan la
destrucción art icular. El t ratamiento con ellos debe iniciarse desde
el pr imer m o m e n t o en que se diagnostica la enfermedad, ya que
han demostrado que su uso temprano mod i f i ca la progresión de
la enfermedad. Su efecto no empieza a notarse hasta trascurridos
semanas o meses desde su in i c io .
4 3
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía , 8. a ed i c i ón
Se usan de forma con junta con los AINE y/o los cort icoides. Si no
se produce respuesta a uno de el los, puede cambiarse por otro , o
inc luso uti l izarse en terapia comb inada (MIR 08-09, 9 1 ; MIR 06-
0 7 , 9 0 ; MIR 04-05 , 79; MIR 0 0 - 0 1 , 79) .
Estos fármacos se ut i l izan actua lmente con mucha frecuencia , sobre
todo en pacientes en los que no ha sido efect ivo el t ratamiento ante-
rior. Resultan eficaces, con o sin MTX asociado, aunque en el caso
de in f l i x imab , se recomienda el uso asociado.
AINE + CORTIC
EN DOSIS BA
( T e r a p i a s i n t o n
Añadir me to t rexa to/ l e f l unomlda
Triple terapia (MTX + h id rox i c lo roqu ina + sulfasalaclna)
o l e f lunomlda + MTX
(solo o en combinación)
Si resul tado ¡nsatisfactorio, añadir anti-TNF
Figura 26. Esquema terapéutico de la artritis reumatoide
Se inc luyen :
- Metotrexato . Ac tua lmente es el fármaco prefer ido para el trata-
miento de la AR deb ido a su eficacia y to lerancia (MIR 05-06,
79). Se administra en una única dosis semanal de 7,5 a 25 mg .
El uso simultáneo de ácido fólico o folínico d isminuye algunos
efectos adversos (MIR 99-00, 11 3).
Los efectos secundarios que se deben tener en cuenta para su
contro l son: molestias gastrointestinales (que d i sminuyen con la
administración parenteral), úlceras orales, tox i c idad hematológi-
ca, hepática y desarrol lo de neumoni t i s (MIR 02-03, 226) .
- Sulfasalacina. Fármaco eficaz, aunque con frecuencia presen-
ta intolerancia gastrointestinal. Suele uti l izarse en combinación
con otros medicamentos (MTX, fundamenta lmente +/- h i d r o x i -
c lo roqu ina [HCQj ) .
- Antipalúdicos. Ac tua lmente se emplea más la h id rox i c lo roqu ina
que la c l o roqu ina deb ido a su menor f recuencia de efectos se-
cundar ios (retinopatía fundamenta lmente ) (MIR 99-00, 109). Se
usa en terapia comb inada , sobre todo (con MTX, hab i tua lmente
+/- sulfasalacina [SSZ]).
Le f lunomida. Inhibe la proliferación de l infocitos T, imp id i endo
la síntesis de p i r imid inas . Se puede administrar sola o en c o m -
binación con metotrexato, a tendiendo a su pr inc ipa l efecto se-
cundar io , la hepatotox ic idad , que aparece más frecuentemente
cuando se usa en combinación con MTX. Const i tuye la pr inc ipa l
alternativa al t ra tamiento con MTX.
- Sales de o ro y D-penic i lamina. Apenas se usan actua lmente
deb ido a su tox i c idad hematológica y renal (desarrollo de G N
membranosa) (MIR 98-99F, 238) .
Agen tes biológicos. Son sustancias dirigidas contra las citocinas impl ica-
das en la AR. Han demostrado eficacia en pacientes en los que la terapia
convencional con FAME no ha resultado efectiva, y también al principio
de la enfermedad. Disminuyen la incapac idad y el deterioro articular:
Fármacos anti-TNF: i n f l i x i m a b (ant icuerpo m o n o c l o n a l quimérico
(humano/ratón) d i r i g i do contra el TNF-a), adal imumab (anticuerpo
totalmente humanizado frente a TNF) o etanercept (proteína de función
recombinante del receptor TNF) (MIR 05-06, 243).
C o m o efectos secundarios cabe destacar que:
- Aumentan la pos ib i l idad de padecer infecciones y, sobre todo,
de reactivar una tuberculosis latente (hay que realizar Man toux
y radiografía de tórax para valorar la prof i laxis) .
- Pueden induc i r la formación de ant icuerpos antinucleares, aun -
que rara vez se desarrol la un lupus induc ido .
- Reacciones locales en el lugar de inyección o reacciones alérgicas.
- Empeoramiento de insuf ic iencia cardíaca.
- Rara vez pueden provocar una enfermedad desmie l in izante .
R E C U E R D A
Los fármacos anti-TNF aumentan la pos ib i l idad de que se reactive una
tuberculosis latente.
Otros tratamientos biológicos disponibles son:
- Anak inra : fármaco antagonista recombinante de los receptores
de IL-1.
- R i tux imab: ant icuerpo monoc lona l d i r ig ido contra l infocitos
C D 2 0 .
- Toc i l i zumab : anti-IL-6.
- Abatacept: modu lador de los l infocitos T.
R E C U E R D A
Por tanto, el t ratamiento suele realizarse con M T X (en ocasiones con le-
f lunomida ) y, en casos de no respuesta, comb ina r tratamientos y/o pasar a
terapias biológicas. Concomi tantemente , se administran AINE y/o co r t i co i -
des, si se precisan.
I n m u n o s u p r e s o r e s . La azat ioprina, la c ic lofosfamida y la c ic losporina
se han ut i l izado en los pacientes con enfermedad grave y parecen tan
eficaces como los FAME aunque, dados sus efectos secundarios, han
sido relegados a pacientes que no responden a los fármacos m o d i -
ficadores de la enfermedad y a terapias biológicas, o que presentan
manifestaciones graves extraarticulares, como la vasculitis.
Cirugía
Se realiza en art iculaciones gravemente lesionadas mediante artroplas-
tia ( rodi l la , cadera).
También puede llevarse a cabo, de forma más precoz, la sinovectomía, que
mejora los síntomas, pero no parece que retrase la destrucción articular.
6.8. Artritis idiopática juvenil
Se engloban bajo este término todas las artritis de causa desconoc ida ,
de más de seis semanas de duración, que aparecen en pacientes de
menos de 16 años. Se habla de in i c io pol iar t icu lar cuando se afectan
c inco o más art iculaciones en los pr imeros seis meses de la enferme-
dad, mientras que se habla de in ic io o l igoar t icu lar cuando se afectan
cuatro o menos art iculaciones en ese per iodo.
4 4
Reumatología
FORMAS CLÍNICAS EDAD SEXO FR ANA HLA AFECTACIÓN ARTICULAR
COMPLICACIONES
SISTÉMICAS
Sistémica < 5 M = H - - DR4, DR5, DR8 Poliartritis
Fiebre, rash en cara, tronco
y extremidades evanescente,
adenopatías,
hepatoesplenomegal ia ,
serositis
Poliartritis FR+ > 14 M > H + 50-75% + DR4, DR5, DR7 Poliartritis simétrica similar al adulto Fiebre, síndrome de Felty, etc.
Poliartritis FR- < 14 M > H - 2 0 % + DR8, DQ4 Poliartritis menos agresiva, puede ser asimétrica Febrícula, anemia, etc.
Oligoarticular
persistente
<6 M > H 75-90% + DR5
Oligoarticular asimétrica con
afectación de grandes y pequeñas
articulaciones de las manos Iridociclltis crónica
(sobre todo en ANA+)
Oligoarticular
expandida
Similar, pero luego se extiende
a poliarticular
Iridociclltis crónica
(sobre todo en ANA+)
Artritis asociada
a entesitis > 8 H > M - - HLA-B27
Se engloban las
espondiloartropatías
(EN, EA, ARe)
Oligoartritis asimétrica de MMII
Suelen iniciarse como entesitis
Afectación axial posterior
EA: uveítis aguda anterior
AReactiva: uretritis, conjuntivit is,
lesiones cutáneas excepcionales
El I: síntomas, gastrointestinales,
eritema nodoso, aftas, etc.
Artritis
psoriásica
Variable H < M - 25-50% +
DR1 y DR6
HLA-B27
si sacroileítis
Oligoartritis asimétrica de grandes
y pequeñas articulaciones
Dactllitis, pitting, psoriasis
(o antecedentes familiares),
sacroileítis, entesitis
Tabla 29. Formas clínicas de la artritis idiopática juveni l (AIJ)
Se desconoce la et iopatogenia de esta enfermedad. Se han va lorado In -
fecciones extraarticulares por patógenos c o m o el virus de Epstein-Barr,
parvovirus o rubéola, y también una cierta base hereditar ia, aunque
son excepcionales los casos dentro de una misma fami l i a .
Se clasif ican en ocho grupos, según su evolución durante los seis p r i -
meros meses de enfermedad (Tabla 29):
• Artr it is sistémica.
Poliartritis seroposit iva.
Poliartritis seronegativa.
• Ol igoartr i t is persistente.
• Ol igoartr i t is extendida.
• Artr it is asociada a entesitis.
• Artr it is psoriásica.
• Artr it is indiferenciadas.
A continuación, se desarrollarán únicamente dos t ipos, por su impor -
tancia y f recuencia.
Pacientes con forma sistémica
o enfermedad de Still (MIR 03-04,23)
Sobre todo, afecta a niños pequeños menores de c inco años. Caracterís-
t icamente, cursa con f iebre, rash y artralgias o artritis, además de otras
manifestaciones sistémicas que en muchos casos dom inan el cuadro.
Este g rupo t iene especia lmente mal pronóstico. Las características de
las manifestaciones más frecuentes son:
• F i e b r e : intermitente, con uno o dos picos diarios.
• Rash m a c u l o p a p u l a r : loca l izado en el t ronco y las extremidades,
evanescente ( co inc id iendo con la f iebre), migrator io , y no suele ser
prur ig inoso.
• A r t r i t i s : afecta p r inc ipa lmente a rodi l las, tob i l los , muñecas y c o l u m -
na cerv ica l ; puede ser muy destructiva.
L i n f a d e n o p a t í a s g e n e r a l i z a d a s : en ocasiones la afectación mesenté-
rica puede dar lugar a do lo r abdomina l .
• E s p l e n o m e g a l i a y/o h e p a t o m e g a l i a (menos frecuente).
• M a n i f e s t a c i o n e s p l e u r o p u l m o n a r e s : generalmente pericarditis sub-
clínica. La miocardit is y la endocardit is son excepcionales. Menos
frecuentemente se aprecia pleuritis aislada o asociada a pericarditis.
• O t r a s : pueden evo luc ionar a ami lo idos is ( 5% ) (debe sospecharse
si existe prote inur ia ) . También pueden desarrollar un síndrome de
activación macrofágica que es potenc ia lmente morta l .
Durante los per iodos de act iv idad de la enfermedad, se produce retraso
del c rec imiento . Los marcadores inespecíficos de inflamación (VSG,
PCR, ferr i t ina, factores de comp lemento , IgG) se e levan, sobre todo , en
fases de act iv idad. Característicamente se produce anemia, leucocitosis
y t romboci tos is . El factor reumato ide y los A N A son negativos.
El curso de la en fe rmedad puede ser en un único o varios brotes en
unos años, para pos te r i o rmente entrar en remisión o e vo l u c i ona r
en f o rma crónica recur rente . Ev identemente , ésta presenta peor p r o -
nóstico, y los pac ientes pueden desarro l la r dest rucc iones ar t icu lares
y retrasos o a l te rac iones graves del c r e c i m i e n t o .
Artritis idiopática juvenil oligoarticular
Es la fo rma más frecuente. Predomina en niñas menores de seis años.
La artritis afecta, sobre todo , a grandes art iculaciones (rodil las, tobi l los
y codos), respetando habi tua lmente la cadera. Es frecuente la asimetría.
El FR es negativo y la mayoría t iene A N A posi t ivo (70-90%) . En algunos
casos (hasta un tercio) pueden evo luc ionar a formas pol iart iculares con
peor pronóstico func iona l , pero, fundamenta lmente en las formas o l i-
goarticulares persistentes, el mayor riesgo es desarrollar uveítis crónica
que puede llegar a evo luc ionar a ceguera (MIR 09-10 , 138) . Suele apa-
recer durante los dos pr imeros años de la enfermedad, e inc luso puede
preceder a la artritis.
45
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed i c i ón
Por supuesto, si la artritis no se trata correctamente, puede dejar graves
secuelas, aún cuando se trate de pocas art iculac iones.
El pronóstico oftalmológico depende del diagnóstico y del t ratamiento
precoz, por lo que se deben realizar controles oftalmológicos muy fre -
cuentes con lámpara de hendidura .
El t r a t am ien to se in i c i a con co r t i co ides y midriáticos tópicos, y si
no se con t ro l a , se pueden admin i s t ra r co r t i co ides subcon jun t i va l e s ,
esteroides sistémicos, inmunosupresores o fármacos ant i-TNF.
Tratamiento
El t ratamiento es s imi lar al del adul to , adecuando la dosis de los fárma-
cos al peso del niño.
Las medidas generales, c o m o f is ioterapia, férulas y el e jerc ic io de m o -
vilización de las art iculaciones afectadas, son especia lmente impor tan -
tes en los niños para evitar deformidades, atrofia muscular y conservar
la función art icular.
• Los A INE son la base del t ra tamiento i n i c i a l , sobre t o d o , en las
formas o l igoar t i cu lares y con buen pronóstico, aunque en aquel las
formas agresivas y po l ia r t i cu lares se debe real izar un t ra tamiento
precoz con modi f i cadores de la en fe rmedad , igual que en el a d u l -
to . Los sal ic i latos apenas se usan c o m o AINE deb ido a los efectos
secundar ios (hepáticos o síndrome de Reye); son prefer ibles otros,
c o m o el naproxeno .
• C o r t i c o i d e s . D e b i d o a la a l ta tasa de efectos secundar ios debe
l im i t a r se su uso a las s i tuac iones i n d i s c u t i b l e m e n t e necesar ias,
f u n d a m e n t a l m e n t e en c o m p l i c a c i o n e s y brotes de la f o r m a sis-
témica. Sin e m b a r g o , los c o r t i c o i d e s in t raa r t i cu l a res se usan
m u y f r e c u e n t e m e n t e y son m u y útiles en las fo rmas o l i g o a r t i c u -
lares.
• FAME. Se usa MTX (de p r imera elección en formas p o l i a r t i c u l a -
res o en aquéllas con afectación persistente o grave, e inc luso
en uveítis crónica resistente a cor t i co ides ) , sul fasalazina (en las
espondiloartropatías) e h i d r o x i c l o r o q u i n a (en combinación con
MTX +/-SSZ).
Fármacos biológicos. Etanercept y ada l imumab . Se u t i l i zan , sobre
todo , en aquel los casos pol iart iculares refractarios a MTX.
• Inmunosupresores. Su utilización es muy l imi tada deb ido a sus efec-
tos secundarios, aunque pueden considerarse en casos de formas
sistémicas graves. Además, la c ic lospor ina puede ser ef icaz en el
t ratamiento de la uveítis crónica refractaria a cort icoides, y en el
síndrome de activación macrofágica.
r
Casos clínicos representativos
Paciente, mujer, de 48 años, sin antecedentes médicos de interés, que presenta
cuadro de aproximadamente tres meses de evolución, consistente en: poliartritis de
manos, muñecas y rodillas, con rigidez matutina de dos horas y factor reumatoide
elevado en la analítica que le realizó su médico de cabecera. Respecto a su enferme-
dad, ¿cuál de las siguientes afirmaciones resulta INCORRECTA?
1) Por la c l ín ica q u e presenta la p a c i e n t e , p a d e c e una a r t r i t i s r e u m a t o i d e (AR).
2) Parece a d e c u a d o c o m e n z a r t r a t a m i e n t o c o n A I N E y/o c o r t i c o i d e s e n ba jas dos is
pa r a c o n s e g u i r a l i v i o sintomático.
3) Es i m p o r t a n t e c o m e n z a r l o antes p o s i b l e t r a t a m i e n t o c o n fármacos m o d i f i c a d o r e s
d e la e n f e r m e d a d (FME), i n c l u s o en comb inac i ón .
4 ) A n t e s de e m p e z a r e l t r a t a m i e n t o c o n FME, se d e b e esperar o t ros tres meses a
c o m p r o b a r la respuesta al t r a t a m i e n t o c o n A I N E y/o c o r t i c o i d e s .
5) La p r e s e n c i a d e e r o s i o n e s radio lógicas
t e m p r a n a s sería u n s i g n o d e m a l pronós -
t i c o .
M I R 0 4 - 0 5 , 7 9 ; RC: 4
Un paciente diagnosticado de artritis reumatoide de larga evolución presenta un
síndrome nefrótico. El sedimento urinario y la función renal son normales. Una eco-
grafía renal muestra riñones aumentados de tamaño. ¿Qué entidad es la causante de
la afectación renal con mayor probabilidad?
1) M i e l o m a múlt ip le .
2} C r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a .
3) A m i l o i d o s i s .
4 ) Nefropatía p o r cadenas l igeras .
5) Gammapa t í a m o n o c l o n a l b e n i g n a .
RC: 3
Un paciente de 35 años lleva padeciendo artralgias en las articulaciones metacar-
pofalángicas (MCF), muñecas y tobillos desde hace cuatro meses. Posteriormente,
desarrolla artritis en MCF, interfalángicas proximales de manos, metatarsofalángicas,
muñecas y tobillos, acompañada de rigidez matutina de más de 3 horas de duración.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
11 Ar t ros i s g e n e r a l i z a d a .
2) R e u m a t i s m o p o l i a r t i c u l a r a g u d o ( f iebre reumática) .
3) G o t a p o l i a r t i c u l a r .
4} A r t r i t i s r e u m a t o i d e .
5) E n f e r m e d a d d e W h i p p l e .
Hombre de 35 años que presenta, desde hace un mes, fiebre en agujas, artralgias y
artritis y exantema asalmonado vespertino. La exploración física puso de manifiesto
artritis en pequeñas y grandes articulaciones. Se palpaba una hepatomegalia de 2 cm
lisa y un polo de bazo. La velocidad de sedimentación estaba aumentada: 140 mm
en la primera hora. En el hemograma se evidenció una leucocitosis de 23.000/mm 3 ,
con 8 0 % de neutrófilos. La ferritinemia plasmática era de 10.000 ng/ml (N = 15-90).
Los hemocultivos fueron negativos. El ecocardiograma transtorácico fue normal. La
radiografía de tórax fue normal. ¿Cuál es su diagnóstico?
1) E n d o c a r d i t i s a g u d a .
2) L u p u s e r i t e m a t o s o sistémico.
3) E n f e r m e d a d d e St i l l de l a d u l t o .
4) Sepsis p o r Staphylococcus aureus.
5) B ruce los i s .
M IR 0 3 - 0 4 , 2 3 ; RC: 3
Paciente de 25 años consulta por dolor articular en rodillas, tobillos, codos, muñecas
y articulaciones pequeñas de las manos y de los pies, de cuatro meses de evolución,
con una rigidez matutina de seis horas de duración. En la exploración, se observa una
poliartritis con derrame prominente en ambas rodillas y nodulos subcutáneos en los
codos. En el estudio realizado, presenta un aumento importante de la velocidad de
sedimentación y la proteína C reactiva, factor reumatoide positivo y varias erosiones
radiológicas en los carpos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
1) La ar t r i t i s r e u m a t o i d e es una e n f e r m e d a d b e n i g n a , po r l o q u e d e b e i nc i a r se t r a -
t a m i e n t o r e h a b i l i t a d o r , d e b e n a d m i n i s t r a r s e d e f o r m a s e c u e n c i a l e i n t e r m i t e n t e
d i f e r en tes a n t i i n f l a m a t o r i o s n o es te ro ideos , y r e e v a l u a r a l p a c i e n t e pasado u n año .
2) N o p u e d e descar tarse el d e s a r r o l l o d e u n l u p u s e r i t e m a t o s o sistémico, p o r l o q u e
d e b e n a d m i n i s t r a r s e c o r t i c o i d e s y ant ipalúdicos y r ea l i za r c o n t r o l e s per iódicos d e
h e m o g r a m a , a n t i c u e r p o s a n t i - A D N , o r i n a y s e d i m e n t o
3) La a r t r i t i s r e u m a t o i d e es una e n f e r m e d a d g r a v e y d e b e t ra tarse i n m e d i a t a m e n t e
c o n dos is bajas d e c o r t i c o i d e s , m e t o t r e x a t o o l e f l u n o m i d a . En caso d e n o o b t e -
nerse la remisión d e la e n f e r m e d a d , d e b e r ea l i za r se u n t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o o
i n i c i a r la administración d e agentes i n h i b i d o r e s d e TNF-a .
4) La a r t r i t i s r e u m a t o i d e es una e n f e r m e d a d g rave , y d e b e t ra ta rse i n m e d i a t a m e n t e
c o n dos is bajas d e c o r t i c o i d e s , m e t o t r e x a t o o l e f l u n o m i d a . En caso d e n o o b t e n e r -
se la remisión d e la e n f e r m e d a d , d e b e n a d m i n i s t r a r s e dos is a l tas d e c o r t i c o i d e s y
t r a t a m i e n t o s intomático para el d o l o r .
5) La p a c i e n t e presenta una f o r m a simétrica d e e s p o n d i l o a r t r i t i s , p r o b a b l e m e n t e una
psor ias is p o r la detecc ión de f ac to r r e u m a t o i d e , y basta c o n a d m i n i s t r a r a n t i i n f l a m a -
to r i o s n o es tero ideos . En caso d e n o ob tene r se respuesta, p u e d e prec isar ant i-TNF-a.
M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 8 ; RC: 4 M I R 0 6 - 0 7 , 9 0 ; RC:3
4 6
Reumatología
r
Aspectos esenciales
07.
ESPONDILOARTROPATÍAS
SERONEGATIVAS
Orientación
MIR
Se t ra ta d e u n t e m a m u y
p r e g u n t a d o , en el q u e ,
además, las p reguntas n o
entrañan exces i va d i f i c u l t a d .
Lo p r i m o r d i a l es saber
r e c o n o c e r los casos c l ín icos
q u e d e s c r i b e n una e s p o n d i l i t i s
a n q u i l o s a n t e o la a r t r i t i s
r eac t i va .
Las p regun tas sue len t ratar
d e aspectos c l ín icos,
c o m o las m a n i f e s t a c i o n e s
ex t r aa r t i cu l a r e s , ya q u e
los t r a t a m i e n t o s son p o c o
" f l o r i d o s " .
[~¡~| Las espondiloartropatías p r o d u c e n o l igoar t r i t i s asimétrica, p r e d o m i n a n t e m e n t e en m i e m b r o s infer iores, y
casi s i empre síntomas refer idos al esque le to ax ia l (sacroileítis o espondi l i t i s ) .
Q f j El síntoma más f recuente y común de la espond i l i t i s anqu i losan te es el d o l o r d o r s o l u m b a r i n f l ama to r i o , de
c o m i e n z o ins id ioso por deba jo de los 4 0 años, que e m p e o r a c o n el reposo y se acompaña de r ig idez tras la
i nac t i v i dad .
[~3~| Todos los pac ientes c o n espond i l i t i s anqu i losan te t i enen sacroileítis radiológica. O t ros ha l lazgos, a u n q u e
típicos (s indesmof i tos , cuadra tu ra vertebra l ) no son tan constantes.
|~4~"] En la espond i l i t i s anqu i losan te , la uveítis anter ior aguda es la manifestación ext raar t i cu la r más f recuente .
Suele ser un i l a te ra l , ben igna y recurrente .
f~J~J La base del t r a t am ien to es el c o n t r o l del d o l o r c o n A INE y evitar la d e f o r m i d a d y m i n i m i z a r la limitación
func i ona l c o n la rehabilitación. Los ant i-TNF están mos t r ando resultados más q u e a lentadores en estos pa -
c ientes.
[ 5 ] La artr i t is react iva es una s inov i t is estéril q u e se p r o d u c e c o m o compl icac ión de in fecc iones gast ro intest ina -
les (Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia y Campylobacter) o gen i tour inar ias {Chlamydia).
[~7~| Los pac ientes c o n infección por V I H presentan artr i t is reactivas c o n mani fes tac iones art iculares y ex t raa r t i -
culares más acusadas.
Dent ro del g rupo de las espondiloartropatías o espondi loar t r i t i s se eng loban un c o n j u n t o de enfermedades
que compar ten características clínicas, radiológicas, patogénicas y espec ia lmente de predisposición genética,
pecul iares para este grupo, y que las d i ferenc ia de otras enfermedades reumáticas, sobre todo , de la artrit is
reumato ide .
Las características comunes de estas enfermedades (Tabla 30) se encuentran de fo rma más acentuada en la es-
pondi l i t i s anqui losante, que es el paradigma de ellas (MIR 99-00, 1 16).
P r egun tas
• M I R 0 9 - 1 0 , 2 3 , 2 4 , 2 5
• M I R 0 8 - 0 9 , 82
- M I R 0 7 - 0 8 , 79
• M I R 0 6 - 0 7 , 7 7
- M I R 0 5 - 0 6 , 8 1
M I R 0 4 - 0 5 , 81
•MIR 0 3 - 0 4 , 16
• M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 2
- M I R 0 1 - 0 2 , 7 8 , 8 0
- M I R 0 0 - 0 1 , 7 7
- M I R
00-01 F, 8 4
- M I R 9 9 - 0 0 , 16 , 9 1 , 1 1 6
- M I R 99-00F , 9 0 , 9 1
- M I R 9 8 - 9 9 , 8 9
- M I R 9 8 - 9 9 F , 9 0 , 9 6 , 9 8
- M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 3 , 2 3 5 , 2 3 6
2 3 7
Ausencia de factor r eumato ide
Ausencia de nodu los reumato ides
Artr i t is asimétrica de p r e d o m i n i o en m i e m b r o s
inferiores, monoar t i cu l a r u o l igoar t i cu lar
Sacroileítis y f recuente afectación axial
Manifestaciones sistémicas características
(mucocutáneas, geni tour inar ias , Intestinales y oculares)
(MIR 07-08, 79; MIR 97-98, 236)
Asociación a antígeno HLA-B27
Agregación fami l iar
Presencia de entesit is
Tabla 30. Características de las espondiloartropatías
Espondil i t is anqu i losante
Artropatía psoriásica
Artr i t is reactiva
Artr i t is de la en f e rmedad in f lamator ia intest ina l
Espondi l i t is juven i l
Espondiloartropatías indi ferencladas
Síndrome SAPHO
Tabla 3 1 . Entidades incluidas dent ro
de la espondiloartr i t is
RECUERDA
Hay que sospechar una espondiloartropatía ante una artritis asimétrica monoart icular u ol igoart icular de miembros infer ior
Las enfermedades que se inc luyen dentro de este grupo se reflejan en la Tabla 3 1 . La enfermedad de W h i p p l e ,
e inc luso la enfermedad de Behcet, que l legaron a considerarse integrantes de este t ipo de enfermedades, hoy
no fo rman parte de ellas.
4 7
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
La espondiloartropatía indi ferenciada incluiría a aquel los pacientes
con rasgos clínicos, biológicos y radiológicos de las espondi loar t ropa-
tías, pero que no pueden ser t ip i f icados dentro de una ent idad nosoló-
gica concreta, de acuerdo con los criterios clásicos que se ut i l i zan para
el diagnóstico de cada una de ellas.
La entesitis o entesopatía es la inflamación de las zonas de hueso d o n -
de se insertan los l igamentos, tendones y fascias. La localización más
característica es la inserción de la fascia plantar o del tendón de Aqui-
les en el calcáneo.
7.1. Espondilitis anquilosante
Puede aparecer do lo r p roduc ido por la entesopatía en crestas ilíacas,
trocánter mayor, tuberos idad isquiática y, sobre todo , talones.
El do lor torácico se produce por afectación de la co lumna dorsal , i n -
c luyendo las art iculaciones costovertebrales o la entesopatía en las
art iculaciones costoesternales. Aunque la limitación de la expansión
torácica es un cr i ter io diagnóstico de la enfermedad, ésta no llega a
tener trascendencia clínica cond i c i onando una limitación vent i lator ia .
La evolución de la enfermedad es var iable, y el desarrol lo de anqui losis
se produce solamente en algunos casos de la enfermedad. Cuando esto
ocurre, generalmente al cabo de más de diez años, llega a afectarse
la c o l u m n a cerv ica l , de forma que el paciente adopta una postura i n -
con fund ib l e con la pérdida de la lordosis lumbar, la cifosis dorsal , el
ap lanamiento torácico y la cifosis cervical (Figura 27) .
La espondi l i t is anqui losante (EA) es una enfermedad crónica, in f l ama-
tor ia y sistémica que afecta p redominantemente al esqueleto axia l . Su
hal lazgo d is t int ivo es la afectación de las sacroilíacas.
Epidemiología
La e n f e r m e d a d es más f recuente en varones (3/1), y suele c o m e n z a r
entre los 1 5 y los 30 años. Es i n f r ecuen te el c o m i e n z o antes de los
nueve años o después de los 4 0 . La i n c i d e n c i a de la en f e rmedad es
para le la a la p reva l enc i a de l antígeno HLA-B27, al que se asocia
es t rechamente . Más del 9 0 % de los pac ientes c o n EA muest ran a
EHLA-B27, mient ras que en la población genera l esta p reva l enc i a
es de l 7 % (MIR 97-98 , 2 3 7 ) . Existen, sin emba rgo , otros d e t e r m i -
nantes, también genéticos, que f avo recen la aparición de la enfer -
m e d a d . Así, mient ras que el 2 % de la población HLA-B27 pos i t i va
padece EA, esta i n c i d e n c i a se e leva al 2 0 % c u a n d o la población
HLA-B27 ana l i zada es f a m i l i a r en p r i m e r g rado de pac ientes con
EA. Esta predisposición genética sup lementa r i a podría estar m e d i a -
da por el HLA-B60.
Además, existe un aumento de concordanc ia de la enfermedad en ge-
melos monocigóticos, lo que sugiere un mode lo de suscept ib i l idad ge-
nética poligénica.
R E C U E R D A
Se sospechará EA en un varón joven con un do lor lumbar que no
cede con el reposo y sacroileítis radiológica.
Manifestaciones clínicas
Las p r inc ipa l es mani fes tac iones clínicas son las referidas al esque-
leto ax i a l .
El do lor lumbar es el síntoma in ic ia l , el más característico y el más
frecuente. Las cual idades del do lor p rop io de la EA (que lo dist inguen
de otras causas de do lor de naturaleza no inf lamator ia y m u c h o más
habituales) son el c o m i e n z o insidioso, duración superior a tres meses y
su carácter in f lamator io , esto es, que no mejora con el reposo (de he-
cho empeora con él) l legando a despertar al paciente durante la noche;
mejora con el e jerc ic io , tras un per iodo más o menos pro longado de
r igidez matut ina. Además de la co lumna lumbar, puede haber do lor
glúteo secundario a la afectación de las sacroilíacas, que hab i tua lmen -
te es bi lateral (MIR 97-98, 223) .
Uveítis a n t e r i o r
Dilatación d e la raíz
aórtica
Fractura-luxación
de vértebras
cervicales
C5, C6, C7
Rigidez
Entesopatía
Fibrosis pulmonar
de lóbulos
superiores
Prostatltis crónica
Inflamación intestinal
}
Figura 27. Espondil i t is anqu i losante (MIR 05-06, 81)
La afectación de las articulaciones periféricas es menos habitual . Cuando
se produce, las articulaciones más afectadas son la cadera y el hombro
(las más cercanas al esqueleto axial). Esto suele suceder cuando la enfer-
4 8
medad comienza en la adolescencia, y suele manifestarse en los primeros
años de evolución de la misma. La participación de la cadera suele mos-
trar un curso insidioso, localización bilateral y carácter muy invalidante.
La participación de otras art iculaciones periféricas es algo menos fre-
cuente. Las rodi l las, tob i l los , carpos y metacarpofalángicas se afectan
con un patrón o l igoar t icu lar y asimétrico. Suele produc i r síntomas le-
ves y transitorios, y es excepc iona l que sea erosiva (MIR 99-00F, 90).
Manifestaciones extraarticulares
Uveítis anterior aguda. Es la manifestación extraart icular más hab i -
tual e incluso en algunos casos puede preceder a la espondi l i t is (25-
3 0 % ) (MIR 08-09, 82). Es más común en los pacientes HLA-B27.
Suele ser uni latera l , y se manif iesta con dolor , fo tofob ia , lagr imeo
y visión borrosa. Los ataques de uveítis no duran más de dos o tres
meses y curan sin dejar secuelas, aunque con una gran tendencia a
recurrir , incluso en el o jo contralateral .
Afectación cardiovascular. En pacientes con enfermedad evo luc io -
nada puede encontrarse inflamación de la raíz aórtica, que puede
ser clínica o hemodinámicamente signif icat iva, p roduc i endo insuf i -
c ienc ia aórtica ( 1 0 % de los pacientes con más de 30 años de evo-
lución de la enfermedad) . As imismo, se puede encontrar f ibrosis del
te j ido de excitación-conducción, que provoca diferentes grados de
b loqueo AV.
Manifestaciones p leuropu lmonares . Son poco habituales y se pro -
ducen tardíamente. La más frecuente y característica es la aparición
de fibrosis en los dos lóbulos superiores pulmonares , que adopta un
patrón quístico y puede ser co lon izada por Aspergillus, o r ig inando
un mice toma. Se manif iesta clínicamente con tos, aumento de la
disnea y, ocas ionalmente, hemoptis is .
Manifestaciones neurológicas. Se pueden produc i r por fracturas-
luxación vertebrales, sobre todo, cervicales (C5-C6, C6-C7), su-
bluxación at loaxoidea o síndrome de "co la de caba l lo " secundaria
a aracnoidit is crónica.
Manifestaciones genitour inar ias. Las más frecuentes son la prostati-
tis crónica y la nefropatía IgA. También se puede produc i r prote i -
nur ia , deter ioro de la función renal y necrosis papi lar induc ida por
analgésicos.
Es muy frecuente (30-60%) la presencia de alteraciones in f lama-
torias histológicas en co lon e íleon, s imi lar a las de la enfermedad
de Crohn , pero no suelen presentar clínica. Menos frecuente es la
coexistencia de una auténtica enfermedad inf lamator ia intest inal ,
j un to con la espondi l i t is anqui losante (5-10%) .
La ami lo idos is secundaria (AA) se llega a produc i r en el 6 - 8 % de las
formas de larga evolución.
Exploración física
Puesto que ¡nicialmente las manifestaciones clínicas y radiológicas
pueden ser muy sutiles, resulta fundamenta l la demostración de la l i -
mitación de la mov i l i dad de la co lumna lumbar y el tórax, así c o m o la
presencia de sacroileítis.
• Test de Schóber. Valora la limitación de la mov i l i dad de la co lumna
lumbar . Se realiza con el paciente de pie, m id i endo 10 c m por en -
c ima y 5 c m por debajo de la unión lumbosacra. Cuando la m o v i l i -
dad esté conservada, al real izar el paciente la flexión del t ronco , la
distancia establecida entre las dos marcas aumentará más de 5 c m
(MIR 98-99F, 96) .
Expansión torácica. Se cuant i f ica m id i endo la di ferencia del perí-
metro torácico entre la inspiración y la espiración forzadas. La ex-
pansión normal es superior a 5 c m . Se realiza en el cuarto espacio
intercostal en varones o bien submamar io en mujeres.
La sacroileítis puede demostrarse en la exploración por la palpación
directa de las sacroilíacas o diferentes maniobras de provocación
que desencadenan do lor . Estas maniobras son útiles en las fases i n i -
ciales de la enfermedad, ya que en fases avanzadas, las sacroilíacas
evo luc ionan hacia la anqui los is y las maniobras son negativas.
Exploraciones complementarias
Es habitual la elevación de la VSG, que no guarda una correlación es-
trecha con la act iv idad de la enfermedad ax ia l , y sí con la ac t i v idad de
la enfermedad art icular periférica.
La proteína C react iva (PCR) también permanece e levada y guar-
da quizá una me jor correlación con la ac t i v idad de la en fe rmedad .
Aparece h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a a expensas de IgA. Los niveles de
c o m p l e m e n t o suelen estar normales o e levados. No es p r o p i o de la
en fe rmedad la presencia de A N A ni de factor r eumato ide (que apa-
recen con la misma f recuenc ia que lo hacen en la población sana)
(MIR 99-00, 16).
El líquido art icular es de características inf lamator ias, sin n inguna pe-
cu l ia r idad respecto a otras artropatías inf lamator ias.
Los test de función pu lmonar no suelen estar alterados por la c o m -
pensación que realiza el diafragma. Puede encontrarse una discreta
disminución de la capac idad vital y un aumento del vo lumen residual.
Radiología
La presencia de sacroileítis radiológica es condición impresc ind ib le
para el diagnóstico de EA. Hab i tua lmente es bi latera l , simétrica y de
grado avanzado (Tabla 32). Se produce " b o r r a m i e n t o " del hueso sub-
condra l y aparición de erosiones y esclerosis en el hueso subyacente.
Estos cambios aparecen en los dos tercios inferiores de la articulación y
son el resultado de la condri t is y la osteítis adyacente.
R E C U E R D A
La sacroileítis radiológica es
condición impresc indib le para el
diagnóstico de EA.
La afectación aparece inic ia l-
mente en el borde ilíaco, ya
que el cartílago es aquí más
f ino que en la vert iente sacra
(MIR 99-00F, 90).
GRADO 0 Norma l
GRADO 1 Sospechosa
GRADO II Sacroileítis mínima
GRADO III Sacroileítis moderada
GRADO IV Anqui los is
Tabla 32. Clasificación de la sacroileítis
En la c o l u m n a vertebral se afectan ¡nicialmente las capas externas
del an i l l o f ibroso, allí donde se insertan en los bordes del cuerpo
vertebra l . Se p roduce una esclerosis ósea react iva que se t raduce ra-
4 9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
diológicamente c o m o un realce óseo de los ángulos anterosuper ior y
antero infer ior de la vértebra, que fo rma cuadratura de las vértebras
(squaring). Poster iormente, se va desarro l lando la gradual osificación
de las capas superf ic ia les del an i l l o f ibroso, f o r m a n d o puentes entre
las vértebras en sent ido vert ica l (denominados s indesmofi tos) . S imu l -
táneamente, se puede p roduc i r inflamación y poster ior anqui los is de
las ar t icu lac iones interapofisarias y osificación de algunos l igamentos,
lo que or ig ina , en fases tardías, el aspecto de c o l u m n a en "caña de
bambú" (Tabla 33) .
• Sacroileítis bi lateral
• Rectificación de la lordosis l umbar
• Cuadratura ver tebra l
• S indesmof i tos
• Co lumna en "caña de bambú"
Tabla 33. Manifestaciones radiológicas en la espondi l i t i s anqu i losante
Por tanto , la radiología convenc iona l es suf ic iente para el diagnóstico
en las fases avanzadas de la en fe rmedad . En las fases más precoces,
donde los hal lazgos radiológicos resulten menos evidentes, son de
u t i l i dad la TC, la gammagrafía ósea o la resonancia magnética para
depurar d ichas imágenes. Esta última es de especial u t i l i dad en los
pacientes con síndrome de " co l a de caba l l o " , en los que puede i den -
t i f icar divertículos aracnoideos (MIR 05-06, 8 1 ; MIR 01-02, 8 0 ; MIR
98-99, 89) .
Diagnóstico
Para el diagnóstico de la EA se ut i l izan los criterios de Nueva York m o -
dif icados de 1984 (Tabla 34).
A pesar de que el 9 0 % de los pacientes son posit ivos a HLA-B27, la
presencia de éste no es condición necesaria ni sufic iente para el d iag -
nóstico de la enfermedad (MIR 04-05, 8 1 ; MIR 98-99, 89).
CRITERIOS CLINICOS
1. Limitación de la mov i l i dad de la co lumna en los planos f ronta l y sagital
2. Dolor l umbar de características inf lamator ias
3. Limitación de la expansión torácica
CRITERIOS RADIOLÓGICOS
1. Sacroileítis bi lateral g rado II o super ior
2. Sacroileítis uni latera l g rado III o IV
El diagnóstico se establece cuando el pac iente c u m p l e el cr i ter io radiológico,
y al menos un cr i ter io clínico
Tabla 34. Criterios diagnósticos de la espondil i t is anquilosante
Diagnóstico diferencial
El pr inc ipa l diagnóstico di ferencia l se debe establecer con la hiperosto-
sis anqui losante vertebral (enfermedad de Forestier), que afecta a i n d i -
v iduos de edad más avanzada, suele ser asintomática y no actúa sobre
las sacroilíacas ni sobre las art iculac iones interapofisarias. En ambas se
producen puentes óseos que pueden llegar a fusionar la co l umna por
comple to , pero éstos son más gruesos y exuberantes en la hiperostosis
anqui losante (Figuras 28.a y b; Tabla 35).
Evolución y pronóstico
La enfermedad t iene un curso lento, con exacerbaciones y, sobre todo ,
remisiones prolongadas. Las formas inval idantes con anqui losis no son
la norma, e incluso muchos de los pacientes con cambios radiológicos
muy acusados t ienen una capac idad func iona l aceptable. Los factores
que se asocian a mal pronóstico son:
El com ienzo precoz de la enfermedad (antes de los 1 6 años).
La afectación persistente de las art iculaciones periféricas, f unda -
menta lmente de la cadera.
Figura 28. a y b. Diferencias radiológicas en t re la espondi l i t i s anqu i losante (a) y la hiperostosis anqu i losante (b)
50
R E C U E R D A
La enfermedad de Forestier se caracteriza por la calcificación del l igamen-
to paraespinal anterior en "cera de vela derret ida"
ESPONDIL IT IS
ANQUILOSANTE
HAVD (FORESTIER)
< 40 años > 50 años
Dolor + + + ( in f lamator io ) + / - (mecánico)
Limitación de movi l idad +++ +/-
Sacroileítis Siempre No
Hiperostosis
++
("cera derret ida" )
Sindesmofitos +++
Interapofisarias vertebrales +++
Tabla 35. Diagnóstico diferencial de la espondilit is anquilosante
y la enfermedad de Forestier
Con todo , la enfermedad, en la mayoría de los casos, permi te al pac ien -
te desarrollar una v ida normal con escasas secuelas.
7.2. Artritis reactiva
La artritis reactiva (ARe) es una sinovit is estéril, esto es, a di ferencia de
la artritis infecciosa no es posib le ident i f icar un germen dentro de la
articulación. Se p roduce después de un proceso infeccioso (no siempre
demostrado) con un per iodo de latencia no superior a un mes.
Aunque atendiendo a esta definición, y en sentido estricto, se podría
inc lu i r en este concepto enfermedades c o m o la f iebre reumática, la
enfermedad de Lyme, algunas artritis víricas o formas de enfermedad
gonocócica d iseminada. Lo que se ent iende en la actua l idad c o m o ARe
es un cuadro clínico inc lu ido dentro de las espondiloartropatías, que
se caracteriza por artritis periférica, entesopatía, sacroileítis y que se
asocia a menudo al HLA-B27.
Este cuadro aparece tras una infección geni tour inar ia o gastrointestinal.
No obstante, cuando las manifestaciones clínicas no son precedidas de
una clínica desencadenante sugestiva ni hay ev idenc ia analítica de la
infección se denomina espondiloartropatía indi ferenciada.
El síndrome de Reiter, de f in ido c o m o la tríada de uretrit is, con junt iv i t i s
y artritis, representa solamente una parte del espectro de la ARe y, por
tanto, es más correcto ut i l izar esta última denominación, aunque en
ocasiones ambas nomenclaturas se in tercambian.
Tratamiento
Etiología y epidemiología
La base del t ratamiento son los AINE. Éstos producen a l i v io del d o -
lor, pero no mod i f i can la tendencia a la anqui losis de la enfermedad.
La indometac ina (75-150 mg/día) es el fármaco que más se ut i l iza . La
fen i lbutazona es un fármaco especia lmente eficaz en la enfermedad,
pero su uso se ve l im i t ado por su tox i c idad (anemia aplásica y agranu-
locitosis).
Existen dos forma de ARe: de or igen entérico (más frecuente en Europa)
y gen i tour inar io (más frecuente en EEUU y Reino Un ido ) . Los p r i n c i -
pales gérmenes responsables de una infección gastrointestinal que se
comp l i c a con la aparición de una ARe son Shigella flexneri, Salmonella,
Yersinia y Campylobacter (MIR 09-10, 25).
La afectación periférica puede responder al uso de sulfasalacina o me-
trotexato que, sin embargo, son ineficaces en el cont ro l de la enfer-
medad axial (MIR 06-07, 77; MIR 03-04, 16). Junto a estas medidas se
debe indicar medidas higiénicas c o m o el reposo sobre una superf ic ie
f i rme y la rehabilitación. La act iv idad ideal para estos pacientes es la
natación.
El t ratamiento de la enfermedad ha exper imentado cambios marcados
en los últimos años, dada la ef icacia que ha mostrado la terapia biológi-
ca (anti-TNF) en estos pacientes. El etanercept, in f l i x imab y ada l imumab
producen mejoría sintomática y de los parámetros objet ivos, además de
que muy probablemente detengan la evolución de la enfermedad.
Aunque es de esperar que en los próximos años se def inan indicac iones
concretas de estos fármacos, actualmente, en las espondiloartropatías,
ya se d ispone de suficientes evidencias c o m o para considerarlos una
herramienta terapéutica más.
Los cort icoides pueden ser de u t i l idad de forma intralesional en la ente-
sopatía o la sinovit is persistente que no responda al t ra tamiento con los
AINE. Incluso pueden ser eficaces en el contro l de la sacroileítis, aun -
que para la administración intralesional , en estos casos, es necesario el
contro l con TC. No está ind icado, en general el emp leo de cort icoides
sistémicos.
El t ra tamiento quirúrgico de la afectación de la cadera puede ofrecer
gran a l i v io sintomático, dada la marcada incapac idad func iona l que
or ig ina .
En las formas de or igen gen i tour inar io , el agente desencadenante suele
ser Chlamydia trachomatis y, con menor frecuencia, Ureoplasma urea-
liticum (MIR 97-98, 235) .
Las formas de or igen gen i tour inar io son más frecuentes en varones (qu i -
zá porque es más fácil diagnosticar la uretritis que la cervicit is) . Las de
or igen entérico no muestran p r edomin i o sexual.
R E C U E R D A
E. coli no es causa de artritis
reactiva.
Se trata de una enfermedad
propia de adultos jóvenes,
aunque se han descrito casos
en ancianos y niños. El 60-
8 0 % de los pacientes son
HLA-B27 posit ivos, y es en el los donde aparecen las formas más agre-
sivas y con más tendenc ia a la c ron i c idad . Existe, además, predisposi -
ción fami l ia r para padecer este trastorno.
Patogenia
Todas las bacterias involucradas en el desarrol lo de las artrit is reac-
tivas son intracelulares y afectan característicamente a las mucosas,
sugir iendo una respuesta inmuni tar ia anormal en éstas. Probablemente
el mecan ismo sería la aparición de una respuesta ant ibacter iana lo -
ca l , que poster iormente se reproduciría en la s inov ia l , al existir en ésta
componentes que guardarían una s imi l i tud morfológica con alguna es-
tructura bacteriana.
51
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed i c i ón
Aunque el papel del HLA-B27 no esté comple tamente desvelado, p ro -
bablemente la molécula HLA jugaría un papel en la presentación del
antígeno bacter iano a los l infoci tos T, en los que induciría una respues-
ta que produciría la reacción cruzada entre un péptido bacter iano y
otro estructuralmente similar, der ivado del te j ido art icular no rma l .
Manifestaciones clínicas
El antecedente de infección no se recoge en todos los casos de la en -
fermedad, e inc luso la ev idenc ia analítica de d icha infección no se
documenta siempre. Las manifestaciones articulares suelen ser las que
d o m i n a n el cuadro clínico en forma de artritis de com ienzo abrupto
monoar t i cu la r u o l igoart icu lar , adit iva, asimétrica, y de p redomin io en
miembros inferiores, que afecta a rodi l las, tob i l los , metatarsofalángicas
e interfalángicas de los dedos de los pies.
La artrit is, al presentarse de forma aguda, suele ser ¡nicialmente m o -
noart icular y mostrar signos inf lamator ios muy acusados (intenso dolor ,
abundante líquido sinovial con características de líquido in f lamator io ,
superando en ocasiones los 50 .000 PMN en el recuento). Plantea d iag -
nóstico di ferencia l con la artritis séptica y las artritis microcr ista l inas.
Otras manifestaciones "periféricas" inc luyen la dact i l i t is o "dedo en
sa lch icha" , que es la tumefacción difusa de un dedo produc ida por
afectación difusa del aparato tendinoso de un dedo de la mano o del
pie. Es propia tanto de la artritis reactiva c o m o de la artropatía psoriási-
ca. Se pueden presentar dolores produc idos por la entesitis, sobre todo,
en fo rma de talalgia (por afectación de la inserción en el calcáneo de
la fascia plantar o del tendón aquíleo). En el esqueleto axial se puede
encontrar do lor lumbar (espondil i t is) , glúteo (sacroilitis) o do lor de lo -
calización más var iable secundar io a entesopatía (MIR 09-10, 23) .
Manifestaciones extraarticulares
U r o g e n i t a l e s . Tanto la uretritis c o m o la diarrea pueden ser, además
del síntoma p rop io de la infección desencadenante, una manifesta-
ción clínica de la fase " react iva " de la enfermedad. De manera que,
en las formas urogenitales, puede aparecer diarrea no infecciosa, y
en las formas de origen entérico, es posible que exista una uretritis
estéril, c o m o manifestación clínica de la fase
reactiva de la enferme-
dad.
En los varones es común el desarrol lo de prostatitis, mientras que
en las mujeres se puede produc i r uretrit is, cistitis y cervicit is , tanto
c o m o manifestación desencadenante c o m o manifestación clínica
acompañante, en ese caso estéril, durante la fase de estado.
• L e s i o n e s e n p ie l y m u c o s a s . Independientemente de cuál sea el
or igen, se encuentran lesiones ungueales distróficas, de aspecto
hiperqueratósico, comparables a las que aparecen en la psoriasis.
As imismo, aparecen úlceras orales, tanto en la forma posvenérea
c o m o en la forma de or igen entérico. Se trata de lesiones superf ic ia -
les, transitorias y a menudo asintomáticas, por lo que suelen pasar
desapercibidas para el enfermo.
A diferencia de las anteriores, la queratodermia blenorrágica y la
balanit is c i rc inada únicamente aparecen en las formas de or igen
urogenita l .
- La queratodermia blenorrágica (Figura 29) son lesiones en forma
de vesícula o pústula que se vue lven hiperqueratósicas y son i n -
dist inguibles, clínica e histológicamente, de la psoriasis pustular.
Suelen local izarse en las palmas y las plantas.
La balanit is c i rc inada hace referencia a lesiones vesiculares lo -
calizadas en el glande, indoloras y que, al romperse, p roducen
una lesión erosiva superf ic ial rodeada de un halo er i tematoso.
Figura 29. Quera todermia blenorrágica
• A l t e r a c i o n e s o c u l a r e s . Es frecuente la presencia de una c o n j u n t i v i -
tis leve que, a menudo , suele pasar desapercibida, mientras que el
desarrol lo de una uveítis anterior grave es menos habi tua l .
Los pacientes pueden presentar síntomas generales, c o m o f iebre,
astenia, anorexia y pérdida de peso (MIR 02-03, 222) .
Evolución
Un alto porcentaje de los pacientes (30-60%) van a presentar, después
de la fase in i c ia l , recurrencias o bien un curso crónico, con nuevos e p i -
sodios de artritis o síntomas referidos al esqueleto axia l . Estos pueden
llegar a ser indist inguibles de la EA, con la presencia de sacroi l i t is (que
es más frecuente en las formas recurrentes y en los pacientes posit ivos a
HLA-B27). Probablemente los casos desencadenados por una infección
por Yersinia tengan menos tendencia a la c ron i c idad .
Exploraciones complementarias
La VSG y otros reactantes de fase aguda se elevan durante los per io -
dos inf lamator ios . Incluso puede aparecer anemia. El 6 0 - 8 0 % de los
pacientes son posit ivos a HLA-B27 y su presencia se asocia a un peor
pronóstico (MIR 0 0 - 0 1 , 77).
52
Reumatología
Cuando se presentan los síntomas articulares y, por tanto, se plantea el
diagnóstico, la infección desencadenante ya ha desaparecido, de forma
que sólo se puede tener constancia de ésta mediante las serologías,
ya que los cul t ivos (exudado uretral , coprocu l t i vos , hemocul t ivos ) son
negativos en esta fase.
El análisis del líquido sinovia l muestra características inf lamatorias
inespecíficas.
Las alteraciones radiológicas no aparecen en las fases iniciales de la
enfermedad, sino en las formas evoluc ionadas. Suelen producirse en
esos momentos erosiones marginales y disminución del espacio a r t i cu -
lar. As imismo, es propia de la enfermedad la presencia de periostit is y
de alteraciones en las entesis, c o m o un "desd ibu jamien to " de la zona
ósea adyacente en las fases iniciales o un espolón (especialmente en el
calcáneo) en las fases avanzadas.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y se establece ante la presencia de un cuadro
art icular compat ib l e (ol igoartr it is asimétrica y de p redomin io en m i e m -
bros inferiores) asociada a alguna de las manifestaciones extraart icu la -
res características (uretritis, cerv ic i t is , diarrea, con junt i v i t i s , aftas orales,
queratodermia o balanitis) (MIR 02-03, 222) .
El pr inc ipa l diagnóstico di ferencia l se debe establecer con la artropatía
psoriásica, con la que compar te algunos rasgos clínicos ( como la dac t i -
l it is, la onicopatía, las lesiones cutáneas que pueden ser indist inguibles,
o la uveítis).
Las pr incipales diferencias radican en la distribución de la afectación
art icular. La artropatía psoriásica no muestra p r edomin io por los m i e m -
bros inferiores, suele tener un c o m i e n z o progresivo y no abrupto, c o m o
la ARe, t ampoco p roduce uretrit is, úlceras orales ni síntomas gastro in-
testinales. La asociación con el HLA-E527 únicamente se produce en
la artropatía psoriásica cuando ésta presenta afectación del esqueleto
ax ia l .
En las formas de or igen venéreo se debe realizar el diagnóstico d i fe -
rencial con la gonococ ia diseminada, en la que también puede existir
o l igoartr i t is , f iebre, uretrit is, con junt i v i t i s y lesiones cutáneas.
No obstante, en ésta no se produce afectación del esqueleto axia l .
Part icipan con igual f recuencia las extremidades superiores c o m o las
inferiores, no se producen queratodermia blenorrágica ni balanit is, no
hay entesopatía, no se asocia al HLA-B27 y la respuesta al t ratamiento
antibiótico es espectacular.
Tratamiento
N o existe t r a t am ien to específico para la ARe. El c o n t r o l de las ma -
n i festac iones ar t i cu lares se cons igue , a u n q u e no de f o r m a c o m p l e -
t amente sat is factor ia , c on los A INE , sobre t o d o , c on i n d o m e t a c i n a .
Puede ser necesar io en formas refractar ias recurr i r a la f en i l bu t azo-
na, a u n q u e se debe restr ingir su uso, dados sus potenc ia les efectos
secundar ios . Ya que los co r t i co ides no o f recen n i n g u n a venta ja en
el t r a t am ien to de estas man i fes tac iones , se debe ev i tar su uso sis-
témico.
En las formas refractarias puede resultar de ut i l idad el emp leo de su l -
fasalacina (3 g/día), metotrexato (7,5-25 mg/semanales) o azat iopr ina
(1-2 mg/día). Existe aún l imi tada ev idenc ia de la ef icacia de los anti-
TNF, que podrían uti l izarse en aquellas situaciones crónicas, graves y
que no respondan al t ratamiento convenc iona l .
El uso de antibióticos frente a la infección desencadenante no ha sido
contrastado c o m o útil para el t ra tamiento de la enfermedad. Sólo exis-
ten datos de que pudieran ser eficaces en los casos produc idos por
Chlamydia (administrando tetracic l ina) . También es posible que el t ra -
tamiento precoz y eficaz de la uretritis por Chlamydia puede evitar o
atenuar el desarrol lo de la ARe. En el resto de los gérmenes no se ha
constatado la ef icacia del t ratamiento antibiótico (MIR 09-10, 24) .
El uso intralesional de cort ico ides es eficaz en el cont ro l de la entesitis
o la tendin i t i s .
7.3. Espondiloartropatías
en pacientes con VIH
Los pacientes con infección por V I H presentan formas de espondi loar -
tropatías especia lmente agresivas, sobre todo , en cuanto a las lesiones
cutáneas, que suelen ser las que protagonizan el cuadro clínico. La
ARe es la forma más frecuente de artritis en estos pacientes. En este
contexto , la artritis reactiva no necesariamente se asocia al HLA-B27.
En el t ratamiento se debe evitar el uso de inmunosupresores. No obs-
tante, el uso de la z idovud ina es eficaz en el t ra tamiento de las lesiones
cutáneas.
7.4. Artropatía psoriásica
Epidemiología
La artropatía psoriásica afecta al 5-10% de pacientes con psoriasis. El
com ienzo de la enfermedad art icular se produce alrededor de los 20-
4 0 años, mientras que la enfermedad cutánea suele comenzar antes,
entre los c inco y 15 años; es decir , que lo habitual es que la afectación
art icular, cuando se produce , lo haga después de años de afectación
cutánea. No obstante, la afectación art icular puede preceder o c o m e n -
zar de fo rma simultánea (en en mismo año) que las manifestaciones
cutáneas.
Aunque
g loba lmente no existe p r edomin i o sexual, las diferentes formas
clínicas t ienen mayor tendenc ia a producirse en varones (afectación
aislada de las interfalángicas proximales o del esqueleto axial) o en
mujeres (formas pol iart iculares simétricas).
Los estudios en fami l ias hacen pensar que existe una predisposición
genética a padecer la enfermedad, aunque las asociaciones con haplo-
t ipos HLA son más comple jas que en otras patologías.
La asociación con el HLA-B27 se l imi ta a las formas con sacroileítis b i -
lateral ( 8 8 % ) o uni lateral ( 2 2 % ) , mientras que en las formas con afecta-
ción art icular exc lus ivamente periférica no se aprecia asociación con el
HLA-B27. La pol iartr i t is simétrica se asocia al HLA-DR4. Los haplot ipos
HLA-B1 7 y C W 6 son más frecuentes en pacientes con ol igoartr i t is , y en
el caso del B1 7 cuando ésta se asocia a espondi l i t is .
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a ed i c i ón
Manifestaciones clínicas
Se aprecian diferentes patrones clínicos de la enfermedad (Tabla 36).
Po l i a r t r i t i s s i m é t r i c a . La presencia de afectación art icular simétrica
se produce en el 4 0 % de los pacientes, remedando a la artrit is reu -
mato ide .
Al igual que en ella, es más frecuente en mujeres, se asocia al HLA-
DR4, y una cuarta parte de los pacientes t ienen incluso factor reu-
mato ide posit ivo. Las diferencias con la AR son: la presencia de oni-
copatía, la afectación de las interfalángicas distales y la ausencia de
nodulos subcutáneos. En esta forma no se produce afectación ocular.
FRECUENCIA SEXO HLA CLÍNICA
• No afectación ocular
Poliartritis
simétrica
4 0 % M DR4 • Se parece a la AR, pero
sin nodulos reumatoides
y con onicopatla
Oligoartritis
asimétrica
3 0 % V = M
B17
Cw6
• Afecta a la IFD en la
extremidad superior
e Inferior
Afectación
IFD
1 5 % V
• Afectación de IFD y la uña
• Evoluciona a forma
Afectación
IFD
ollgoarticular/poliartlcular
• Se acompaña de
afectación articular
periférica, tendinitis aquilea
Espondil it is 1 0 % V B27 • Menos frecuente
afectación ocular
• El 3 0 % tiene lesiones
inflamatorias intestinales
• Resorción de falange, MCP,
Forma
muti lante
8 % V
MIT
' Forma aislada o secundaria
a las anteriores
• Frecuente sacroileítis
Tabla 36. Formas clínicas de la artritis psoriásica
| RECUERDA . O l i g o a r t r i t i s a s imé t r i c a . Es el
Actua lmente , la fo rma más . - ¡ L i t ^\/r>no/\
, ,. . i patrón mas habitual ( 3 0 % ) , y
frecuente es la pol iar t icular
simétrica aparece con la misma fre -
cuencia en ambos sexos
(MIR 01-02, 78). Las m a n i -
festaciones articulares aparecen después de años de clínica cutá-
nea. Se afectan con simi lar f recuencia las extremidades superiores y
las inferiores. Es frecuente la afectación de las art iculaciones interfa-
lángicas distales (que no se producía en la artritis reumatoide) .
A f e c t a c i ó n a i s l a d a de las a r t i c u l a c i o n e s i n t e r f a l áng i cas d i s t a l e s . Se
produce en el 1 5 % de los pacientes, y se acompaña de afección de
la uña correspondiente. Hab i tua lmente se trata de una forma de co -
m i e n z o que evo luc iona poster iormente a uno de los otros patrones
de afectación periférica (ol igoart icular o pol iar t icu lar ) .
Espondi l i t i s/sacro i le í t i s . En el 5 % de los pacientes la enfermedad se
local iza el esqueleto axial (en forma de sacroileítis o espondil it is) sin
afectación articular periférica. Se manifiesta clínicamente por la pre-
sencia de dolor lumbar con rigidez matutina, que no suele ser tan
inval idante como la EA, y a diferencia de ésta, la sacroilitis suele ser
uni lateral . Al igual que en ella, se puede produc i r entesopatía en for-
ma de tendinit is aquilea. Esta forma clínica se produce también des-
pués de años de afectación cutánea, y es más frecuente en varones.
Es habitual la onicopatía, pero no las compl icac iones oculares.A dife-
rencia de las otras manifestaciones clínicas, se acompaña de lesiones
inflamatorias intestinales en el 3 0 % de los casos (similar a la EA).
F o r m a m u t i l a n t e . El 5 % de los pacientes desarrol lan una forma de
artritis muy destructiva, con resorción de las falanges, metacarpia-
nos y metatarsianos. Es común que se presente en las formas con
sacroileítis. Puede ser una forma aislada o bien la evolución de a l -
gunas de las otras formas clínicas. La afectación ungueal es es-
pec ia lmente frecuente en psoriasis con afectación art icular ( 9 0 % ) ,
mientras que solamente aparece en el 4 0 % de los pacientes con
psoriasis sin artrit is. Se pueden encontrar manifestaciones extrarti-
culares similares a las de las demás espondiloartropatías ( con jun t i -
v it is , uveítis, insuf ic iencia aórtica etc.) (MIR 99-00F, 91) .
Exploraciones complementarias
D a t o s d e l a b o r a t o r i o . No son muy relevantes ni de ut i l idad para el
diagnóstico. Además de la elevación de los reactantes de fase aguda
(VSG, proteína C reactiva), se puede hallar factor reumato ide en las
formas de artritis simétricas, h ipe rgammag lobu l inemia (especialmente,
IgA) e h iperur icemia .
R a d i o l o g í a (Figura 30) . Las pr incipales alteraciones radiológicas son
las erosiones y la disminución del espacio art icular. A di ferencia de la
artritis reumatoide, en la artropatía psoriásica no es propia la osteopo-
rosis yuxtar t icu lar ; se afectan las interfalángicas distales, se produce en
ocasiones reabsorción de las falanges distales o de una de las partes de
una articulación interfalángica distal o p rox ima l . En esas ocasiones, el
otro ext remo presenta una proliferación ósea, p roduc i endo una imagen
característica de "lápiz-copa"; en otros casos se reabsorben las dos ex-
tremidades, p roduc iendo entonces una imagen de "lápiz-lápiz".
RECUERDA
Es típica la afectación en "lápiz-copa" de la articulación interfalángica
d is ta l .
Las alteraciones radiológicas en el esqueleto axial se presentan en fo r -
ma de sacroileítis asimétrica y sindesmofitos, que son también más asi-
métricos e irregulares que en la EA (MIR 99-00, 91) .
54
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, al encontrar la existencia de artritis y psoria-
sis. Sin embargo, hay que recordar que las lesiones cutáneas de psoria-
sis (MIR 00-01F, 84) pueden ser mínimas y ocultas (cuero cabe l ludo ,
p l iegue interglúteo). Ac tua lmente se emplean para el diagnóstico los
criterios CASPAR (Tabla 37).
Patología articular (inflamación articular periférica, vertebral o de las entesis
junto con los siguientes:
• Psoriasis: actual (2), historia de (1), historia familiar (1)
• Distrofia ungueal (1)
• Factor reumatoide positivo (1)
• Dactilitis actual (1), historia de (1)
• Rx (pie o mano) con formación de hueso (1)
Para cumplir los criterios debe presentar patología articular y 3 o más puntos
en las siguientes categorías
Tabla 37. Criterios CASPAR para la artritis psoriásica
Es de gran ut i l idad para el diagnóstico recordar que :
La onicopatía es más frecuente cuando existe afectación art icular
( 9 0 % ) que en las formas no compl icadas ( 4 0 % ) .
• La afectación de las art iculaciones IFD es característica de la artro-
patía psoriásica dentro de las afectaciones inf lamator ias, pero los
pacientes con psoriasis pueden presentar también alteraciones de
las IFD de causa no inf lamator ia (artrosis). En estos casos, la pre-
sencia de nodulos de Heberden y de Bouchard y las alteraciones
radiológicas (esclerosis y osteofitos) permiten el diagnóstico.
Tratamiento
El t ra tamiento es muy similar al de la artrit is reumatoide, p rocurando :
• Obtener a l i v io sintomático mediante el uso de los AINE o, si es pre-
ciso, cort icoides
en dosis bajas.
• Evitar la progresión de la enfermedad mediante el uso de t ra tamien-
tos de segunda línea o fármacos modi f i cadores de la enfermedad.
Éstos, cuando muestran ef icacia, lo hacen en las manifestaciones
periféricas, pero no en la afectación ax ia l . As imismo, no parecen ser
útiles en el contro l de las formas muti lantes.
El metotrexato es de especial ef icacia frente a la afectación art icular y
cutánea. La dosis, efectos secundarios y precauciones son similares a
las expresadas en el uso de este fármaco en la artritis reumatoide. En los
pacientes con infección por V IH puede resultar pel igroso por el riesgo
de empeorar la enfermedad.
Los antipalúdicos (h id rox i c lo roqu ina ) pueden mejorar los síntomas
art iculares, pero no se u t i l i zan por el riesgo de empeorar las lesiones
cutáneas. As im i smo , se han emp leado otros t ratamientos de segunda
línea, c o m o las sales de o ro o la sulfasalacina, que pueden resultar
eficaces.
En los casos que no respondan a los tratamientos previos, puede u t i l i -
zarse c ic lospor ina o azat iopr ina.
El t ra tamiento con anti-TNF ( in f l i x imab , etanercept, ada l imumab) ha
mostrado resultados espectaculares tanto a nivel art icular c o m o cutá-
neo, por lo que aún tratándose de resultados prel iminares, la " terapia
biológica" está revo luc ionando el enfoque t rad ic iona l y l im i tado de
que hasta ahora se disponía.
7.5. Artritis en la enfermedad
inflamatoria intestinal (Ell)
Los pacientes con enfermedad inf lamator ia intest inal , tanto enferme-
dad de Crohn c o m o col i t is ulcerosa, pueden presentar manifestaciones
articulares en el 2 0 % de los casos, ya sea en art iculaciones periféricas
o referidas al esqueleto axia l , que representan la manifestación extrain-
testinal más frecuente, englobándose dentro de las espondiloartropatías
(Tabla 38). Otras patologías intestinales de carácter no necesariamente
in f lamator io , c o m o la enfermedad de W h i p p l e , la anastomosis intest i -
nal o la enfermedad celíaca se asocian a síntomas articulares, aunque
en estos casos no adoptan las características propias de las espondi loar -
tropatías (MIR98-99F, 98) .
ARTRITIS PER IFÉR ICA ESPONDIL IT IS
Incidencia 1 0 - 2 0 % 2-20%
Sexo No predominio Predominio masculino
HLA-B27 7% (similar a población general) Hasta 7 0 %
Extraarticulares Ocular, cutánea No
Curso
Tipo I: oligoartritis paralela
Tipo II: poliartritis
Independiente de Ell
Tabla 38. Manifestaciones articulares en la Ell
La artritis periférica aparece en el 1 0 % de los casos. Se produce con más
frecuencia en los pacientes que t ienen afectación de co lon , pol iposis
pseudomembranosa, hemorragia masiva, eritema nodoso, estomatitis,
uveítis y p ioderma gangrenoso. Afecta con similar frecuencia a ambos
sexos, y el curso de los síntomas articulares suele ser paralelo al de la
afectación gastrointestinal, especialmente si es o l igoart icular (t ipo I).
Se ha descrito una forma de afectación de las articulaciones periféricas de
distribución pol iart icular que puede afectar a las manos (además de rod i -
llas y tobil los), denominada t ipo II y que muestra un curso independiente
de los síntomas gastrointestinales. Cuando no existe afectación axial no
hay asociación con el HLA- B27. Sin embargo, existe una asociación con
el HLA-BW62. Se produce una artritis de comienzo agudo, simétrica, y a
menudo migratoria, que afecta a rodillas, tobi l los, codos y carpos. No es
destructiva y, por tanto, no aparecen erosiones en la radiología.
La afectación articular se controla con los tratamientos que resulten efica-
ces en los síntomas gastrointestinales: corticoides, colectomía, metrotexa-
to o sulfasalacina. El in f l ix imab es eficaz en la enfermedad de Crohn. Los
AINE son eficaces para el control de los síntomas articulares, aunque de-
ben evitarse por la posibi l idad de que desencadenen un brote intestinal.
La espondilitis/sacroileítis se produce en el 9 % de los pacientes con
Ell. Es más frecuente en varones, y puede preceder a los síntomas gas-
trointestinales. El curso clínico no se asocia a los síntomas gastrointesti -
nales. Las manifestaciones son similares a las que se producen en la EA,
con do lor y r igidez lumbar de características inf lamator ias.
Cuando se afectan simultáneamente las articulaciones periféricas, suele
localizarse en la cadera y los hombros. Existe una asociación con el HLA-
B27 (50-75%) y los hallazgos radiológicos son similares a los de la EA (sa-
croileítis bilateral y sindesmofitos). Algunos pacientes (5% ) con Ell presen-
tan alteraciones radiológicas (sacroileítis) asintomáticas. En ellos no hay
asociación al HLA-B27 ni la enfermedad evoluciona a una espondil it is.
55
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía , 8 . a ed i c i ón
R E C U E R D A
Las formas periféricas no se relacionan con HLA-B27, pero sí con la a
dad de la enfermedad inf lamator ia intestinal, al contrar io que la artritis axial .
Otras manifestaciones musculoesqueléticas que se pueden presentar
en pacientes con enfermedad inf lamator ia intestinal son las acropa-
quias, ami lo idos is secundaria, osteoporosis y osteomalacia (Tabla 39).
Espondiloartropatía indiferenciada
Dentro de este grupo se inc luyen aquel los pacientes que presentan
rasgos clínicos, radiológicos y biológicos propios de las espondi loar -
tropatías, pero que no pueden ser t ip i f icados dentro de una ent idad no-
sológica concreta por no c u m p l i r los criterios ut i l izados habi tua lmente
para el diagnóstico de éstas (psoriasis cutánea, infección geni tour inar ia
desencadenante, Ell o criterios de EA).
7.6. Otras espondilopatías
Podrían representar fases abort ivas de dichas enfermedades , formas
de superposición o fases precoces que pos te r io rmente se d i f e renc i a -
rán en una en t idad nosológica concre ta .
Artritis idiopática juvenil asociada a entesitis
Afecta a varones con edad superior a 8 - 1 0 años, con artritis asimétrica
de art iculac iones de extremidades inferiores y entesopatía. Se asocia al
antígeno HLA-B27 ( 8 0 % ) y suele evo luc ionar a una EA.
Se trata de un c o n c e p t o de diagnóstico p rov i s iona l que se d i f e r en -
c ia de otras enfermedades reumáticas (artr it is r euma to ide , c o n j u n t i -
vopatías), con las i m p l i c a c i o n e s pronost icas y terapéuticas que eso
i m p l i c a .
ASOCIACIÓN ESPONDILITIS /
ARTRITIS PER IFÉR ICA
MANIFESTACIONES
TRATAMIENTO A HLA-B27 SACROILEÍTIS
ARTRITIS PER IFÉR ICA
EXTRAART ICULARES
TRATAMIENTO
• Uveítis anter ior 2 0 - 3 0 %
Espondil it is
anquilopoyética
9 0 %
• Predomina sobre el resto
de manifestac iones
• Precoz, simétrica
y ascendente
• Fase f ina l : co l umna
en "caña de bambú"
y anqui los is de
sacroilíacas
• Poco f recuente
• Se afecta, sobre t o d o , la cadera
(más f recuente)
• Afectación lóbulo super ior del
pulmón con sobreinfección por
Aspergillus
• Insuficiencia aórtica
• Manifestaciones similares al Crohn
• Nefropatía IgA
• Prostatltis crónica
• Subluxación at loaxoldea
• Síndrome de cola de cabal lo
• Fisioterapia
• AINE
• Antl-TNF-a
• Cirugía de cadera
• Conjunt i v i t i s (frecuencia)
y uveítis anter ior
Artritis reactiva 6 0 - 9 0 %
• 2 5 %
• Más tardía (no p redomina
en el cuadro clínico)
• Monoar t i cu la r u ol igoart icular ,
asimétrica y adit iva
• Más f recuente MMI I
• Dacti l l t is (IFP + IFD)
• Entesitis
• Recidiva con frecuencia
• Úlceras orales
• Onicopatía
• Balanitis c i rc inada y que ra tode rmia
blenorrágica (sólo en las de etiología
urogeni ta l )
• Uretrit is, cervic it is
• Artr i t is + uretr i t is + con junt i v i t i s =
síndrome
de Reiter
• Indometac ina
- Sulfasalacina
o MTX para
formas
refractarlas
Artritis
psoriásica
Sólo en las
formas con
sacroileítis
( 8 8 % si la
afectación
es bi lateral ,
2 2 % si es
unilateral)
• 1 0 %
• Similar a la espondi l i t i s
anqu i losante
• Cuatro formas, la más f recuente
la pol iar t icu lar simétrica
• Casi s iempre precedidas
por afectación cutánea
• Dactilltis
• Predomina MMSS
• Más f recuente en afectación cutánea
externa
• Onicopatía
• RITIS-7%
• Similar a AR
• Muy eficaz
el MTX, t a n t o
para afectación
cutánea c o m o
art icular
Sólo en las
formas con
sacroileítis
( 8 8 % si la
afectación
es bi lateral ,
2 2 % si es
unilateral)
• Imagen "lápiz-copa"
• Similar a AR
• Muy eficaz
el MTX, t a n t o
para afectación
cutánea c o m o
art icular
Ell
5 0 - 7 5 %
(sólo en
espondi l i t is )
• Se p roduce en 2-20%
de Ell
• Curso no paralelo
a en f e rmedad Intest inal
• Más f recuente en varones
• 10-25% casos de Ell
• Curso paralelo a Ell
• Más frecuente cuando hay otras
manifestaciones extraintestinales
• Comienzo a g u d o
• Sin asociación con HLA-B27
• Acropaqulas
• Ami lo idos is
• Osteomalacia (malabsorción)
• Osteoporosis
• Espondil i t is: AINE
• Artr i t is periférica:
t r a t a m i e n t o de
patología
intest inal
Tabla 39. Espondiloartropatías seronegativas
5 6
Reumatología
Casos clínicos representativos Casos clínicos representativos
Un joven de 21 años viene a la consulta porque tiene, desde hace cuatro o cinco
meses, un dolor constante en la región lumbosacra, que es peor en las primeras horas
del día y mejora con la actividad. Recuerda que, dos años antes, sufrió un episodio
de inflamación en rodil la que se resolvió completamente. También se queja de dolor
en la caja torácica con los movimientos respiratorios. El examen físico demuestra
la ausencia de la movil idad de la columna lumbar. ¿Cuál de los siguientes test nos
ayudaría a confirmar el diagnóstico del paciente?
1) T C d e c o l u m n a l u m b a r .
2) Las radiografías d e las a r t i c u l a c i o n e s sacroi l íacas.
3) Los n i ve l es d e a n t i e s t r e p t o l i s i n a 0 (ASLO) .
4 ) La radiografía d e tórax.
5) Los n i ve l es d e la proteína C r eac t i v a (PCR) y v e l o c i d a d < ; sed imentac ión.
M I R 0 4 - 0 5 , 8 1 ; RC: 2
Hombre de 25 años que, diez días después de acudir a una despedida de soltero,
comienza con inflamación de rodilla derecha y de ambos tobillos, conjuntivitis bila-
teral, aftas orales y erosiones superficiales no dolorosas en el glande. ¿Cuál sería el
diagnóstico más probable?
1) E n f e r m e d a d d e S t i l l .
2) Infecc ión gonocóc i ca .
3) Infecc ión p o r Staphylococcus aureus.
4) E n f e r m e d a d d e Rei ter .
5 ) Sífil is.
Durante un crucero por el Mediterráneo, se produjo entre los pasajeros un brote de
diarrea aguda. Los coprocultivos demostraron la presencia de Shigella flexnerí en
la mayoría de los pacientes. El médico del barco instauró tratamiento con medidas
de soporte sin antibióticos, con lo que todos los pacientes se recuperaron en menos
de una semana. Sin embargo, en los últimos días del viaje, la mitad de los pasajeros
afectados por la infección tuvieron que ser evacuados a su lugar de origen porque
desarrollaron diferentes formas de afectación articular, cuyo patrón más habitual
fue oligoartritis de miembros inferiores. Respecto al episodio descrito, ¿cuál de las
siguientes afirmaciones es correcta?
1) El c u a d r o a r t i c u l a r d e s c r i t o se c o r r e s p o n d e c o n u n a ar t r i t i s r eac t i va , y sólo p u d o
presenta rse en los p a c i e n t e s c o n ant ígeno H L A - B 2 7 p o s i t i v o .
2) El diagnóst ico más p r o b a b l e d e l c u a d r o d e s c r i t o es e l d e a r t r i t i s r eac t i va , también
d e n o m i n a d o s índrome d e Reiter, e n espec i a l c u a n d o se a compaña d e m a n i f e s t a -
c i o n e s mucocutáneas y o c u l a r e s . En este p r o c e s o , e l diagnóst ico se es t ab l ece p o r
la p o s i t i v i d a d de l ant ígeno H L A - B 2 7 .
3) El d iagnóst ico más p r o b a b l e es d e a r t r i t i s r e a c t i v a o s índrome d e Reiter . Los p a -
c i en tes c o n antígeno H L A - B 2 7 p o s i t i v o q u e la d e s a r r o l l a n t i e n e n u n p e o r pronós-
t i c o q u e los q u e n o l o t i e n e n .
4) La ut i l izac ión d e antibiót icos d e a m p l i o e s p e c t r o e n el b r o t e d e gas t roen te r i t i s
habría e v i t a d o e l d e s a r r o l l o d e a r t r i t i s r eac t i va e n t o d o s los casos.
5) La Shigella flexnerí n o se e n c u e n t r a e n t r e los gérmenes causa les d e la a r t r i t i s r e a c -
t i v a , p o r l o q u e el c u a d r o d e s c r i t o p a r e c e c o r r e s p o n d e r a u n e p i s o d i o d e a r t r i t i s ,
d e p r o b a b l e o r i g e n v i r a l , d e n u e v a apar ic ión.
M I R 0 0 - 0 1 , 7 7 ; RC: 3
M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 2 ; RC: 4
Un hombre de 32 años, con antecedentes paternos de espondilitis anquilosante, con-
sulta por dolor lumbar de seis meses de evolución, de presentación durante el reposo
nocturno, acompañado de rigidez matutina intensa que mejora con la actividad,
hasta desaparecer dos horas después de levantarse. Refiere haber notado mejoría
importante de los síntomas, en tratamiento con diclofenaco. La exploración física
únicamente muestra limitación ligera de la movil idad lumbar. ¿Cuál de las siguientes
pruebas complementarias considera más adecuada, ¡nicialmente, para establecer un
diagnóstico?
1) Resonanc i a magnét ica n u c l e a r magnét ica l u m b a r , pa ra desca r ta r u n p r o c e s o c o m -
p r e s i v o r a d i c u l a r , i n f e c c i o s o o neoplás ico.
2) De te rminac ión d e la p r e senc i a d e l ant ígeno H L A - B 2 7 , pa r a c o n f i r m a r el d iagnós-
t i c o d e e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e .
3) T C d e a r t i c u l a c i o n e s sacroi l íacas, pa ra d e t e r m i n a r la p r e s e n c i a d e e ro s i ones yux-
taa r t i cu l a res , l o q u e establecería e l d iagnóst ico d e e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e .
4 ) Radiografía a n t e r o p o s t e r i o r d e pe l v i s , p a r a v a l o r a r la p r e s e n c i a d e sacroileítis
b i l a t e r a l , q u e conf irmaría e l diagnóst ico d e espondiioartropatía.
5) Gammagra f í a ósea c o n t e c n e c i o - 9 9 , pa r a v a l o r a r h ipercaptac ión ósea patológica
v e r t e b r a l , l o q u e establecería el diagnóst ico d e espondiioartropatía.
M I R 0 1 - 0 2 , 8 0 ; RC: 4
Hombre de 42 años que, un año antes, presentó lesiones eritematosas, descama-
tivas y pruriginosas en superficie extensora de ambos codos. Seis meses después,
notó hinchazón y dolor en interfalángica del primer dedo de mano derecha y en
interfalángicas (IF) de los dedos 2.°, 3." y 5." del pie derecho. Ausencia de ante-
cedentes de pleuritis, diarrea, lumbalgia, ciática, ir i t is y uretrit is. El examen físico
muestra las lesiones cutáneas referidas en codos y en el lado derecho del cuero
cabelludo. Junto a los fenómenos inflamatorios articulares descritos, se comprueba
deformidad en "salchicha" (dactilitis) en IF de 3." y 4.° dedos de pie izquierdo.
Las uñas presentan lesiones punteadas, onicólisis y surcos horizontales palpables.
Datos de laboratorio: ANA, factor reumatoide y serología de lúes negativos; hipe-
ruricemia moderada y nivel elevado de IgA; PCR++, VSG 30 mm en 1 .* hora. Rx de
manos: pequeñas erosiones periarticulares en IF distales de los dedos 2.° y 3.° de
la mano derecha y sugerencia de osteólisis de falanges distales. Con más probabi -
l idad, el paciente tendrá:
1) A r t r i t i s r
e u m a t o i d e .
2) A r t r i t i s psoriásica.
3) S índrome a m i l o i d e .
4) Artropatía a m i l o i d e .
5) A r t r i t i s a soc i ada a e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l .
M I R 9 9 - 0 0 F , 9 1 ; RC: 2
5 7
Reumatología
08.
ENFERMEDADES
METABÓLICAS ÓSEAS
M I R
En este Capí tu lo se e s t u d i a n
tres e n f e r m e d a d e s :
• O s t e o p o r o s i s : sob re
t o d o se d e b e r e c o r d a r
la a c t i t u d terapéutica y
las características d e los
p r i n c i p a l e s fármacos q u e
se e m p l e a n y también
d i f e r e n c i a r u n a f r a c t u r a
v e r t e b r a l osteoporótica d e
una t u m o r a l .
• O s t e o m a l a c i a : a p a r t a d o
p o c o i m p o r t a n t e . H a y q u e
f i j a rse en su fisiopatología
y r e c o n o c e r l a d e n t r o d e u n
caso c l ín ico .
• Paget: el a p a r t a d o más
p r e g u n t a d o d e los t res .
I m p r e s c i n d i b l e rev isar
f o t o d e la e n f e r m e d a d ,
diagnóst ico y t r a t a m i e n t o .
Aspectos esenciales
La osteoporos is se de f ine c o m o la pérdida de masa ósea igual o super ior a 2,5 ds (desviación estándar) res-
pec to a la masa ósea de sujetos jóvenes del m i s m o sexo.
["2"] Las formas más habi tua les de osteoporos is son la t i p o I (postmenopáusica) y t i p o II (senil). C o m o patologías
secundar ias que pueden p r o d u c i r l a , son impor tantes las enfermedades endoc r inas , c o m o h iperpara t i ro id i s-
mo , h i p e r t i r o i d i s m o , h i p e r co r t i c i smo e insu f i c i enc ia g o n a d a l .
fJTJ El t r a t amien to actua l de la osteoporos is i n c luye , sobre t o d o , los m o d u l a d o r e s de los receptores estrogénicos
( ra lox i feno) , los b i fos fonatos y la te r ipara t ida .
["4"] La en f e rmedad de Paget suele presentarse en anc ianos y descubr i rse por a l terac iones radiológicas en la es-
t ruc tura ósea o elevación de fosfatasa a l ca l ina . Su extensión la p o d e m o s conoce r con la gammagrafía ósea.
El t r a t am ien to de elección en los pacientes sintomáticos son los b i fos fonatos .
("5"] La causa más f recuente de os teoma lac i a es el déficit de apor te de la v i t a m i n a D. El patrón bioquímico
característico es: h i p o c a l c e m i a , h ipo fos fa temia e h ipe rpa r a t i r o i d i smo secundar io , elevación de la fosfatasa
a l ca l ina y descenso de la 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D.
El remode lado óseo es un proceso con t inuo que se lleva a cabo en el hueso, reparando las microlesiones y
permi t i endo la renovación de éste. Consta de tres fases (Figura 31). Las alteraciones en estas "fases" or ig inan las
enfermedades metabólicas óseas.
I R E S O R C I Ó N F O R M A C I Ó N MINERAL IZ ACION
Responsable Osteoclasto Osteoblasto V i tamina D
Marcador bioquímico Hldrox ipro l ina urinaria Fosfatasa alcalina
Enfermedad
1 - i f lH^H^BK
Osteoporosis (resorción > formación)
Paget. Resorción y pos te r io rmente
formación exageradas
Osteomalacia
Osteoblastos
(TJ P r egun tas
• M I R 0 9 - 1 0 , 77 , 8 3 , 1 2 8
- M I R 0 7 - 0 8 , 8 4
• M I R 0 5 - 0 6 , 8 0 , 2 5 5
• M I R 0 4 - 0 5 , 8 0
•MIR 0 1 - 0 2 , 81
-MIR 00-01 F, 77
•MIR 9 9 - 0 0 , 1 1 8 , 1 2 4
l — " «mJ
Microfisura •
Figura 3 1 . Remodelado óseo
5 8
Reumatología
8.1. Osteoporosis
La osteoporos is es la e n f e r m e d a d metabólica ósea más f r ecuen te ,
por de l an te de la en f e rmedad de Paget. Se carac te r iza po r una re-
ducción de masa ósea con una pérdida para le la de m ine ra l óseo y
de ma t r i z colágena, d e b i d o a una tasa de resorción ósea super ior a
la de síntesis.
Desde un pun to de vista histológico, la en fe rmedad se caracter iza
por la disminución del grosor cor t i ca l y del número y grosor de las
trabéculas del hueso esponjoso , lo que conf ie re una f rag i l i dad ósea
aumentada y un riesgo de fractura e l e vado .Una dens idad minera l
ósea por deba jo de 2,5 desv iac iones estándar (ds) respecto a la de un
adu l to j o ven del m i s m o sexo, i m p l i c a un riesgo e levado de f ractura
ósea y se cons idera característica de un hueso osteoporótico.
La presencia de osteopenia se def ine por un descenso de masa ósea
s i tuado entre -1 y -2,5 ds respecto a la masa ósea de los adu l tos jó -
venes (T score) (Tabla 40) .
La masa ósea adqu ie re su p i co máximo entre los 30-35 años, y a
part ir de este m o m e n t o se p roduce un descenso progres ivo que hará
perder entre un 2 0 - 3 0 % de masa ósea a los varones y un 4 0 - 5 0 % a
las mujeres.
MASA ÓSEA NORMAL T score > -1 ds
OSTEOPENIA Tscore c o m p r e n d i d o ent re -1 ds y -2,5 ds
OSTEOPOROSIS DENSITOMÉTRICA Tscore < -2,5 ds
OSTEOPOROSIS GRAVE OP densitométrica + f ractura
ds: desviación estándar (standarddesviation)
Tabla 40. Def in ic iones d e masa ósea
Osteoporosis
primaria
Osteoporosis
secundar ia
C L A S I F I C A C I O N DE LA O S T E O P O R O S I S
Tipo I o postmenopáusica
T ipo II o senil
Idiopática juven i l y del adu l t o j o v e n
Enfermedades endocrinológicas y metabólicas
H i p o g o n a d i s m o
H iperpara t i ro id i smo
H ipercor t i c i smo (exógeno o endógeno)
H ipe r t i ro id i smo
Hipofosfatasia
Asociada a otras en fe rmedades metabólicas
Genéticas
• Osteogénesis imper fec ta
• Homoc is t inur ia
• Síndrome de Ehlers-Danlos
• Síndrome de Mar fan
Fármacos
• Cort ico ides
• Hepar ina
• Antiestrógenos
Inmovilización
Otras
Escorbuto
Artr i t is r euma to ide
Desnutrición
A l coho l i smo
Mastoci tosis sistémica
M ie l oma
Asociación de factores favorecedores: sexo f e m e n i n o ,
raza blanca, tal la baja, d ieta p o b r e en calcio y exceso
de proteínas, fa l ta de ejercicio, a l coho l , cafeína
Tabla 41 . Clasificación de la osteoporos is
Clasificación
R E C U E R D A
L a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e o s t e o p o r o s i s es l a p r i m a r i a .
Aunque se puede mostrar la aparición de osteoporosis en el seno de
otras enfermedades, fundamenta lmente endocrinológicas, o en ciertos
trastornos hereditarios, la mayoría de los casos pertenecen al grupo de
osteoporosis primarias o no asociadas a otras enfermedades.
Ac tua lmente se t iende a abandonar la distinción entre osteoporosis t ipo
I y t ipo II para incluir las en una única categoría de osteoporosis invo-
lutiva (Tabla 41).
La osteoporosis de t i po I (postmenopáusica) ocurre en mujeres postme-
nopáusicas entre los 50 y 75 años y se caracteriza por una pérdida
acelerada de hueso trabecular, en comparación con el cor t ica l .
Las fracturas de los cuerpos vertebrales y la distal del antebrazo (fractu-
ra de Col les) son compl i cac iones frecuentes.
Q R E C l R E C U E R D A
L a o b e s i d a d p r o t e g e f r e n t e a l a
o s t e o p o r o s i s .
La osteoporos is de t i p o II (se-
ni l ) se detecta en mujeres y
varones por e n c i m a de los 70
años y se asocia con fracturas
tan to vertebra les , c o m o de
los huesos largos de cue l l o f e m o r a l , de húmero p r o x i m a l , de t i b i a
p r o x i m a l y de pe lv is (Figura 32) .
Tipo 1 ^ " ^ « ^ ^ Varones
Tipo II ^ * " * » » »
Mujeres
Osteoporos is t ipo 1 Osteoporos is t ipo II
(postmenopáusica) (senil)
• P redomin io f e m e n i n o 6:1 • P redomin io f e m e n i n o 2:1
• A u m e n t o reabsorción • Disminución de la formación
• Hueso t rabecular • Hueso t rabecular y cort ical
• Fx ver tebra l y Colles • Fx vertebra l y huesos largos
• PTH d i sminu ida • PTH aumentada
• V i tamina D d i sminu ida • V i tamina D d i sm inu ida
Figura 32. T ipos d e osteoporos is invo lu t i va
5 9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8
. a edición
Manifestaciones clínicas
La pérdida de masa ósea no produce ningún síntoma. Las manifesta-
ciones clínicas se der ivan de la aparición de fracturas. No obstante,
se estima que sólo el 3 0 % de las fracturas vertebrales se manif iestan
con do lo r de espalda brusco. La fractura del cuerpo vertebral produce
do lor de espalda de in i c io agudo con irradiación frecuente hacia el ab -
d o m e n , así c o m o de fo rmidad de la co lumna . El ep isodio suele ocurr i r
después de f lexiones súbitas, pero a veces no hay factor desencade-
nante c laro. La localización más habitual es en las vértebras dorsales
medias y bajas, y en la co lumna lumbar . La presencia de fracturas por
enc ima de D6 debe hacer sospechar enfermedad tumora l mal igna con
infiltración del cuerpo vertebral (por e j . , mie loma) . Las fracturas por
colapso del cuerpo vertebral suelen ser anteriores y generan una defor-
m idad en cuña que cont r ibuye a la disminución de la tal la y a la cifosis
dorsal (MIR 07-08, 84) .
característico son las pseudofracturas o líneas de Looser-Milkman.
Osteogénesis imper fec ta . Los pacientes con formas leves de esta
enfermedad solamente presentan un descenso di fuso de la densidad
ósea, siendo necesaria la biopsia ósea para su diagnóstico.
H ipe rpa r a t i r o i d i smo p r i m a r i o . Cursa con h iperca lcemia , hiperfos-
faturia con hipofosfatemia e h iperca lc iur ia secundarias, así c o m o
elevación de la PTH.
Metástasis óseas. Debidas fundamenta lmente a neoplasias de p u l -
món, mama, próstata, riñon y aparato digest ivo. Radiológicamente
se afectan también el pedículo y el arco posterior vertebral , que no
son zonas típicas de afectación osteoporótica. La ve loc idad de sedi-
mentación está elevada.
Enfermedad de Paget. En la fase in ic ia l osteoporótica, el diagnóstico
diferencia l puede presentar a lguna duda. Sin embargo, se apreciará
elevación de los parámetros bioquímicos de formación y resorción
ósea (fosfatasa a lcal ina, h id rox ip ro l i nu r i a o p i r ido l ina ) , así c o m o
una captación gammagráfica característica.
R E C U E R D A
Es u n a e n f e r m e d a d a s i n t o m á t i c a h a s t a q u e a p a r e c e l a f r a c t u r a , s i e n d o l a
v e r t e b r a l la m á s f r e c u e n t e .
Manifestaciones radiológicas
Antes de que se produzca el colapso vertebral , se observa una d i s m i n u -
ción de la densidad minera l y la p rominenc i a de los plat i l los , adoptan -
do la vértebra una configuración bicóncava. Sin embargo, la radiología
convenc iona l es un método poco sensible para el diagnóstico de osteo-
penia, ya que se precisa una pérdida mayor del 3 0 % de la masa ósea
para que se detecte radiológicamente. La densitometría es la técnica de
elección para el estudio de la osteopenia. La fractura reduce la altura
anterior del cuerpo vertebral , p roduc i endo un acuñamiento.
MIELOMA VSG aumentada , h ipercalcemia, c o m p o n e n t e
m o n o c l o n a l en suero y or ina
OSTEOMALACIA Hipoca lcemia, h ipofos foremia y a u m e n t o de la FA
Líneas de Looser-Milkman
OSTEOGÉNES I S
IMPERFECTA
Descenso d i fuso de la dens idad ósea
Diagnóstico por biopsia ósea
HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
Hipercalcemia, h ipofos fa temia con hiperfosfatur ia
e hipercalc iur ia
METÁSTAS IS Ó S E A S
VSG aumentada , afectación de l pedículo
y arco poster ior
ENFERMEDAD DE PAGET Elevación de los parámetros de resorción
y formación ósea
Tabla 42. Diagnóstico diferencial de la osteoporosis
Tratamiento
Diagnóstico
Las ind icac iones de determinación de la dens idad ósea med ian te
densitometría son un asunto con t rove r t ido . Estaría ind icada en pa -
cientes que tuv ieran riesgo de fractura e levado (por la coexis tenc ia
de varios factores de riesgo) o en los pacientes que están rec ib i endo
t ra tamiento con el f in de va lorar su ef icac ia (MIR 00-01 F, 77). El pa -
trón bioquímico más habi tua l de la osteoporosis es la n o r m a l i d a d ,
aunque en un 2 0 % de los casos de osteoporosis de t i p o I se encuentra
h iperca l c iu r i a .
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico di ferencia l se debe realizar con aquel los procesos que
produzcan pérdida de masa ósea y fracturas (Tabla 42) . Entre los más
habituales se encuentran los siguientes:
• M i e l o m a . En este proceso se encuen t r a una v e l o c i d a d de sed i -
mentación e levada , así c o m o h i p e r c a l c e m i a y una paraproteína
m o n o c l o n a l en suero y/o o r i na . U n 2 % de los m i e l o m a s son " n o
secretores" , po r lo que es prec iso rea l izar un es tud io de médula
ósea.
Osteomalac ia . Se sospecha ante la presencia de h ipoca lcemia , h ipo -
fosforemia y elevación de la fosfatasa alcal ina. Un dato radiológico
T ra tamien to de las f racturas produc idas por osteoporosis .
Las fracturas de cadera generalmente requieren t ratamiento quirúr-
g ico asociado al rehabi l i tador, con el f in de recuperar func iona l-
mente al paciente. El mane jo de las fracturas vertebrales es funda -
menta lmente sintomático, con analgesia y reposo cuando due len.
La inyección percutánea de cemento art i f ic ia l también logra me jo -
ría (vertebroplastia o cifoplastia) . Estaría indicada cuando el trata-
mien to conservador no resulta eficaz y siempre que persiste edema
óseo en la R M N .
T ra tamien to a largo p lazo (prof i lax is p r ima r i a o secundar ia ) .
Estaría i n d i c a d o en personas con a l to r iesgo de padecer f r ac tu ra .
Éste v i ene c o n d i c i o n a d o po r la edad , el an tecedente de f rac tu ra
osteoporótica p r o p i a o en un f a m i l i a r de p r i m e r g rado a par t i r
de los 50 años, po r la edad y po r la presenc ia de a l te rac iones
morfométricas (acuñamientos) radiológicas en c o l u m n a dorso-
lumba r . A s i m i s m o , se debe tener en consideración causas de
os teoporos is secundar i a c o m o la administración p r o l o n g a d a de
c o r t i c o i d e s .
La administración de dosis superiores a 5 m g durante más de tres
meses es indicación de t ra tamien to con suplementos de ca l c io y
b i fosfonatos en pacientes de edad avanzada (MIR 09-10, 83) .
El t ra tamiento también inc luye evitar factores de riesgo c o m o el ta -
baqu ismo, el a l coho l i smo o una nutrición inadecuada, así c o m o
e jerc ic io adecuado y terapia farmacológica:
- Bifosfonatos: a lendronato, r isedronato, zo ledronato , ibandro-
nato. Son análogos del pirofosfato inorgánico y se caracter izan
por ser potentes inhib idores de la resorción ósea. D isminuyen la
6 0
Reumatología
aparición de fracturas vertebrales y del cue l lo de fémur. Existen
preparados de administración diar ia , semanal, mensual e incluso
anual . Sus efectos secundarios son pr inc ipa lmente gastrointesti -
nales (esofagitis, gastritis) y la aparición de mialgias y do lor óseo.
La administración intravenosa se asocia a síndrome pseudogri-
pal . As imismo, está descrita la aparición de osteonecrosis del
maxi lar , pero la mayoría de estos casos se produce en pacientes
oncológicos en los que los bifosfonatos se emplean para el trata-
m ien to de la h iperca lcemia tumora l o de las metástasis óseas y,
en estos casos, las dosis son más elevadas y la administración es
intravenosa (MIR 09-10, 128).
Modi f i cadores selectivos de los receptores estrogénicos o SERM
(raloxifeno y tamoxi feno) . Reducen el recambio y la pérdida de
masa ósea, d i sminuyendo la inc idenc ia de fracturas vertebrales,
sin haber demostrado su efecto en la prevención de las f rac tu -
ras de cue l lo femora l . El ra lox i feno está actua lmente aprobado
para el t ra tamiento de la osteoporosis. O t ro efecto favorable es
la mejoría en el perf i l lipoprotéico, aunque sin que esto últi-
m o se corre lac ione con un efecto protector
sobre la enfermedad
cardiovascular . Además, el ra loxi feno reduce la inc idenc ia del
cáncer de mama sin incremento en el riesgo de cáncer de útero
(a di ferencia del tamoxi feno) . Al igual que los estrógenos, incre-
mentan el riesgo de enfermedad tromboembólica.
As imismo, se debe tener en cuenta que el ra loxi feno aumenta la
sintomatología del c l imater io , especia lmente si se administra en
los dos años siguientes a la menopausia. En mujeres de menos
de 65 años, con menor riesgo de fractura de cadera y una pers-
pectiva de t ratamiento más larga, se puede empezar u t i l i zando
ra loxi feno, por tratarse de un fármaco con pocos efectos secun-
darios. No obstante, si se supone un riesgo aumentado en la
paciente de fractura de cadera, se prefieren los bifosfonatos.
PTH. Se ut i l iza la fo rma recombinante del f ragmento amino-
termina l 1-34 de la hormona , conoc ida c o m o ter iparat ida. Ha
demostrado su eficacia c o m o fármaco osteoformador, d i s m i n u -
yendo la aparición de fracturas vertebrales y de cue l lo de fémur.
La vía de administración (subcutánea) y su e levado prec io hacen
que su uso se restrinja a las formas más graves de enfermedad.
Ranelato de estroncio. Actúa de forma dual aumentando la for -
mación y d i sm inuyendo la resorción.
Recientemente se ha aprobado en España el ranelato de estron-
c io con capac idad para aumentar la osteosíntesis.
Ca lc i ton ina . Es una hormona polipeptídica sintetizada por las
células C o parafol iculares de la t iroides que actúa sobre los os-
teoclastos, i nh ib i endo la resorción ósea. Está aceptado su uso
en la enfermedad de Paget, la h iperca lcemia y la osteoporosis.
Es menos eficaz que los bifosfonatos, hab iendo demostrado un
descenso en la aparición de fracturas vertebrales, pero no de
cue l lo femora l .
Ca lc io y v i t amina D. Se considera adecuada la administración
de ca lc io y v i tamina D en todos los pacientes diagnost icados
de osteoporosis, independientemente de que reciban o no otro
t ratamiento farmacológico ad ic iona l . Diversos ensayos con t ro -
lados con ca lc io y v i tamina D han con f i rmado la reducción de
la tasa de fracturas, inc lu idas las de cadera. Aunque los efectos
secundarios de los complementos de ca lc io son mínimos, en pa-
cientes con antecedentes de cálculos renales es necesario medir
el ca lc io en or ina 24 horas antes de in ic iar el t ratamiento, para
evitar la h iperca lc iur ia .
Terapia hormona l sustitutiva. La administración de estrógenos,
con o sin progestágenos, reduce de forma signif icat iva la apa-
rición de fracturas vertebrales y en cue l lo de fémur en mujeres
posmenopáusicas. Se añade c o m o potencia l efecto benef ic ioso
la reducción del cáncer co lorrecta l . Sin embargo, esta demos-
trado que pueden aumentar la aparición de infarto de miocar -
d i o , ictus, cáncer de mama y de trombosis venosa profunda con
t r o m b o e m b o l i a de pulmón. No se ha observado efecto a lgu -
no del t ratamiento hormona l sobre el riesgo de cáncer uter ino
(cuando se comb inan con progestágenos) o la mor ta l idad tota l .
La combinación de efectos secundarios y la d i spon ib i l i dad de
fármacos eficaces ha hecho que actua lmente ya no esté indicada
esta medida en el t ratamiento de la osteoporosis.
- Otros tratamientos. El f luoruro sódico es un fármaco que activa
d i rectamente los osteoblastos y produce un aumento de masa
ósea trabecular, sin modi f i cac iones signif icativas sobre el hueso
cor t i ca l . A pesar de los incrementos de masa ósea de hasta el
1 0 % que produce , no parece tener efectos sostenidos sobre la
aparición de fracturas.
Las t iazidas pueden corregir la h iperca lc iur ia que aparece en
algunas osteoporosis, y los andrógenos se emplean en las osteo-
porosis del varón con h ipogonad ismo.
8.2. Raquitismo y osteomalacia
El raqui t ismo y la osteomalacia son trastornos que cursan con un de-
fecto de la mineralización de la matr iz orgánica del esqueleto. La a l -
teración de la mineralización se debe, sobre todo, a un déficit local
de los iones ca lc io y fósforo, necesarios para la formación de cristales
de apatita y, por tanto, para la mineralización del te j ido osteoide. El
raqui t i smo afecta al esqueleto en c rec imiento , reservándose el término
osteomalacia para el trastorno que aparece en el adu l to .
Etiología
Existe una larga lista de enfermedades y situaciones que se pueden
acompañar de osteomalacia o raqui t ismo, y que pueden agruparse en
dos clases:
Déficit de v i t am ina D, ya sea por aporte extrínseco insuf ic iente
(ingestión inadecuada, exposición insuf ic iente a la radiación u l -
t rav io leta , malabsorción intest inal de v i t am ina D, i n c l u yendo la
en fe rmedad hepatob i l i a r o insuf ic ienc ia pancreática crónica) o por
otras a l terac iones de su c i r cu i t o metabólico ( insuf ic ienc ia renal ,
r aqu i t i smo heredi tar io depend ien te de v i t amina D t i po I - p r o v o -
cado por déficit de la 25 (OH)h id rox i l a sa- , t ra tamiento con an t i -
convu ls ivos , defectos hereditar ios del receptor de la 1 ,25 (OH) 2
v i t amina D, que p roduce el r aqu i t i smo hered i tar io depend ien te
de v i t am ina D t i po II -p rovocado por alteración del receptor de la
v i t am ina D-).
H ipo fos fo remia crónica, tanto por déficit de aporte (abuso de an -
tiácidos con a l um in io ) o por la pérdida tubu la r de fosfato ( raqui t is -
m o resistente a la v i t amina D l igado al c r omosoma X, os teomala -
cia hipofosfatémica resistente a la v i t am ina D de aparición en el
adu l to , acidosis tubu lar renal , ingesta de fármacos, síndrome de
Fanconi) .
Fisiopatología
La Figura 33 resume el metabol ismo de la vi tamina D y los cambios que
aparecen en los pacientes con osteomalacia secundaria a su déficit (MIR
09-10, 77).
61
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed i c i ón
La reducción de fosfato produce por sí misma osteomalacia, c o m o o c u -
rre con los pacientes que consumen grandes cantidades de antiácidos
no absorbióles, y en las pérdidas renales por enfermedad tubular . En
estos casos, no se observa h iperparat i ro id ismo secundar io.
APORTE EXÓGENO
Absorción digestiva
SÍNTESIS ENDÓGENA
(luz solar)
Hidroxllaclón 25
g 0
25(OH) vitamina D
Hidroxilación 1
1,25(OH)2 vitamina D
\
RECEPTORES
Figura 33. Me t abo l i smo de la v i t amina D
RECUERDA
La sola disminución del fosfato en sangre p rovoca os teomalac ia , sin
neces idad de h i pe rpa r a t i r o i d i smo secundar io .
Manifestaciones clínicas
Las man i fes tac iones clínicas de l r aqu i t i smo son consecuenc ia de las
de fo rm idades óseas, de las fracturas patológicas, de la d e b i l i d a d e
hipotonía der i vada de la h i p o c a l c e m i a y de l t ras torno del c r e c i m i e n -
to . En a lgunos casos ext remos de r aqu i t i smo por déficit de v i t a m i n a
D, puede l legar a exist i r h i p o c a l c e m i a grave y te tan ia . El cráneo
muestra un a b o m b a m i e n t o patológico con ensanchamien to de las
suturas (cráneo tabes). La p r o m i n e n c i a de las un iones condrocos ta-
les se d e n o m i n a rosar io raquítico. Si no se trata, aparecen d e f o r m i -
dades en pelv is y ex t remidades , arqueándose la t i b i a , el fémur, el
c u b i t o y el rad io .
Las manifestaciones de la osteomalacia son menos claras. Las defor-
midades óseas suelen pasar desapercibidas. El síntoma más caracte-
rístico es la presencia de do lor óseo, sordo y d i fuso que se exacerba
a la palpación, así c o m o deb i l idad muscular, sobre todo , p rox ima l ,
afectando a c intura escapular y pelv iana. No produce alteraciones es-
pecíficas en el e lec t romiograma (EMG) ni en la biopsia . Pueden existir
fracturas patológicas, en las
que se dist inguen auténticas fracturas (por
lo general , en el cue l lo de fémur) y las pseudofracturas o líneas de
Looser-Mi lkman, que son bandas radiotransparentes que cruzan de for -
ma perpendicu lar la cor t i ca l .
RECUERDA
Es típico en la radiografía observar las pseudofracturas o líneas
Loose r-Mi lkman I
Laboratorio
D é f i c i t d e v i t a m i n a D (Figura 34). Ca lc io normal o descendido, fós-
foro descendido, descenso de 2 5 ( O H ) D . En camb io , los niveles de
1 ,25(OH) 2 D pueden estar normales o incluso elevados por el h iper -
parat i ro id ismo secundar io, que activa la hidroxi lasa renal . Cuando los
niveles de 2 5 ( O H ) D se reducen s igni f icat ivamente, las concentrac iones
de 1 ,25(OH) 2 D acaban también d i sminuyendo . Existe una elevación de
PTH (por h iperparat i ro id ismo secundario) (MIR 99-00, 124).
RECUERDA
El pámetro bioquím
2 5 ( O H ) D .
itil en la os teomalac ia es el descenso de
l Absorción
intestinal *
calcio
Resorción
t Excreción fósforo
• *- (Pil)
Ca 2 + N o 1
P U
PTH f t
F. alcalina t t
RTP* i
Calduda i
' RTP (Reabsorción tubular de fosforo)
Figura 34. Déficit de v i t amina D
T r a s t o r n o s t u b u l a r e s r e n a l e s . Mant ienen concentrac iones séricas de
ca lc io dentro del nivel normal y padecen hipofosfatemia. PTH norma l .
Insuf ic iencia renal crónica. Se encontrarán niveles normales de
2 5 ( O H ) D y reducidos de 1 ,25(OH)2D, así c o m o h ipoca lcemia e hiper-
fosfatemia. Elevación de PTH (h iperparat i ro id ismo secundario) .
H e p a t o p a t í a c o l e s t á s i c a , o b s t r u c c i ó n b i l i a r e x t r a h e p á t i c a . Mues t ran
unos nive les séricos reduc idos de 2 5 ( O H ) D , no sólo por la d i s m i n u -
ción de absorción de v i t a m i n a D, s ino también por la reducción de
la hidroxidación y producción hepática de 2 5 ( O H ) D .
6 2
Reumatoloqía
A
Los niveles de fosfatasa a lcal ina se elevan generalmente en el raquit is -
m o y osteomalacia.
Radiología
des cantidades de ca lc io (4 g de carbonato ca lc ico) .
Tratamiento crónico con anticonvulsivos: v i tamina D, 1.000 Ul/día.
Insuf ic iencia renal crónica: ca lc i t r io l 0,25 ug/día (1 ,25 (OH) 2 D 3 ) .
Osteomalac ia hipofosfatémica (osteomalacia resistente a la v i t a m i -
na D) : fósforo 1-4 g/día y ca lc i t r io l 0,2 ug/día.
En el raqui t ismo, las alteraciones más evidentes aparecen en el car-
tílago de c rec imiento epif isar io, que aumenta de tamaño, con forma
de copa. En la osteomalacia, la lesión más característica son las líneas
de Looser-Milkman (Figura 35) . Los cuerpos vertebrales suelen adoptar
forma bicóncava, borrándose el patrón trabecular y dando un aspecto
de v id r io esmeri lado.
Diagnóstico d i ferenc ia l :
Procesos que producen do lor óseo: metástasis óseas.
Deb i l i dad muscular : miopatías.
H ipoca l cemia : h ipopara t i ro id ismo.
Fosfatasa a lca l ina elevada: hepatopatías a expensas de la fo rma he-
pática y otras osteopatías c o m o la enfermedad de Paget.
El diagnóstico de f in i t i vo de la osteomalacia se hace con la biopsia ósea,
que muestra un te j ido osteoide de grosor aumentado, con un t i empo
de desfase en la mineralización, detectado mediante el mareaje con
tetracic l inas, de más de 100 días. Sin embargo, en la mayoría de los
hospitales no se puede realizar esta técnica, por lo que el diagnóstico
debe ser clínico y bioquímico.
Tratamiento
Déficit de v i tamina D (formas carenciales): v i tamina D 2 (ergocalcl-
ferol) o v i tamina D 3 (colecalci ferol ) vía ora l , de 800 a 4 .000 U l , d u -
rante tres meses, con manten imien to posterior en dosis fisiológicas
(400-800 Ul/día).
Malabsorción intest inal : si existe esteatorrea, se necesitan dosis de
v i tamina D, de 50 .000-100.000 Ul al día, vía ora l , j un to con gran-
8.3. Enfermedad ósea de Paget
La enfermedad de Paget es, tras la osteoporosis, la osteopatía más
f recuente en los países de nuestro en to rno . Se presenta con mayor f re -
cuenc ia en varones que en mujeres y la preva lenc ia aumenta con la
edad. Su distribución geográfica es irregular, con fuerte tendenc ia a la
agregación fami l i a r ( compat ib le con una herencia autosómica d o m i -
nante o con un mecan i smo mu l t i f a c to r i a l , con var ios genes ac tuando
de fo rma con jun ta con agentes ambienta les) . En nuestro m e d i o , la
preva lenc ia de la en fe rmedad se sitúa en 1 , 5 % en la población mayor
de 55 años. La presencia de inc lus iones virales (paramixov i rus c o m o
el sarampión, v irus respirator io s inc i t ia l o del m o q u i l l o can ino) en los
osteoclastos de estos pacientes hace postular que una infección v i ra l ,
que ocurriría en una edad temprana , pud iera p roduc i r la en fe rmedad
en sujetos predispuestos genéticamente, al alterar la ac t i v idad de los
osteoclastos (MIR 01-02, 81) .
Fisiopatología
La característica p r inc ipa l de esta en fe rmedad es el aumen to de re-
sorción ósea, seguido de un inc remento compensa to r io en la síntesis
(el r ecamb io óseo puede ser hasta 20 veces super ior al normal ) . En la
fase in i c ia l p r edomina la resorción ósea (fase osteoporótica, osteolí-
t ica o destruct iva) , seguida de una fase m ix ta en la que la formación
ósea se acop la a la resorción, si b ien el hueso neo fo rmado se deposi ta
al " azar " c o n un aspecto ent re lazado m u y di ferente al hueso no rma l .
Escápula Cadera y pelvis Peroné
Figura 35. Localizaciones más frecuentes de pseudofracturas de Looser-Mi lkman
63
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed i c i ón
A med ida que d i sm inuye la ac t i v idad osteoclástica, aumenta la fo r -
mación de hueso denso y menos vascu lar izado (fase osteoblástica o
esclerótica).
Se cons idera que la p r i n c ipa l alteración radica en el a u m e n t o de
ac t i v i dad de los osteoclastos. Se observa a u m e n t o de producción
de IL-6 en los focos de la en f e rmedad , que puede c o n t r i b u i r a la
activación osteoclástica. El i n c r emen to de r e camb io depende de la
extensión de la en fe rmedad , y se re lac iona con el a u m e n t o de las
concen t rac iones plasmáticas de fosfatasa a l ca l ina ósea y de los pa -
rámetros bioquímicos de resorción ósea ( h i d r o x i p r o l i n u r i a , p i r i d i n o -
l ina, d e o x i p i r i d i n o l i n a ) .
Manifestaciones clínicas
Muchos pacientes se encuentran asintomáticos, y el diagnóstico se rea-
liza de fo rma casual por la elevación de los niveles de fosfatasa alca-
lina o por la aparición de alteraciones radiológicas características. El
do lor óseo pr imar io es la manifestación clínica más habi tua l . Suele ser
de intensidad moderada, no re lac ionado con el mov im ien to , y puede
acompañarse de de fo rmidad loca l .
A lgunos pacientes refieren la aparición gradual de deformaciones o
tumefacción en extremidades, d i f i cu l tad para la marcha por desigual -
dad en la longi tud de los miembros , cefalea y do lo r en la región facia l ,
do lor de espalda y de miembros inferiores.
Si hay afectación de la cadera, puede s imular una enfermedad art icular
degenerativa. La pérdida de audición se debe a una afectación directa
de los huesecil los del oído interno o a la compresión del VIII par en el
o r i f i c io aud i t i vo interno.
Las compl i cac iones neurológicas más graves se producen por c rec i -
miento del hueso en la base del cráneo, que puede c o m p r i m i r la mé-
dula y produc i r tetraplej ia (Figura 36).
Datos analíticos
La enfe rmedad de Paget no mod i f i c a el hemograma ni la VSG. A l g u -
nos pacientes con enfe rmedad in ic ia l m u y act iva pueden presentar
aumen to de la ca l c iu r i a y, rara vez, h iperca l cemia moderada .
T a
n t o los parámetros b ioquímicos de formación (fosfatasa a l c a l i -
na, o s t e o c a l c i n a , procolágeno) c o m o de resorción ósea ( h i d r o x i -
p r o l i n a , fosfatasa a c i da , p i r i d o l i n a , d e o x i p i r i d o l i n a y telopéptido)
sue len estar e l e vados . En la a c t u a l i d a d se s igue u t i l i z a n d o c o m o
p r u e b a de e lecc ión para el desp is ta je y la respuesta al t r a t a m i e n t o
los n i ve les de fosfatasa a l c a l i n a .
Alteraciones radiológicas (Tabla 43)
La pelvis es la estructura ósea más afectada, seguida de la co l umna
lumbosacra y dorsal , fémur, cráneo, t ib ia , costil las y clavícula. La fase
lítica de la enfermedad, cuando afecta al cráneo, produce una afecta-
ción característica con áreas de radiotransparencia nítida (osteoporosis
c ircunscrita) en los huesos f ronta l , parietal y occ ip i t a l . En los huesos
largos, esta fase p roduce una lesión en forma de "V " .
A l evo luc ionar , las lesiones craneales adquieren un aspecto de c o n -
densación a lgodonosa; en los huesos largos, se observa una esclerosis
intensa y un patrón trabecular muy irregular. El cuerpo vertebral puede
adoptar una forma característica ("patrón en marco" ) al aumentar las
estrías verticales y el refuerzo periférico. La vértebra de marf i l o ebúr-
nea es debida al aumento di fuso de la radiodensidad de las vértebras.
Un rasgo radiológico casi constante, importante para el diagnóstico
diferencia l con otros procesos, es el aumento local del tamaño óseo,
secundar io a la formación de hueso cort ica l subperióstico.
Los huesos largos se arquean, el cráneo se ensancha y aumenta el gro -
sor del d ip loe externo, y en la pelvis suele aparecer engrasamiento
característico del o r i f i c io pe lv iano superior.
Las áreas líticas producen una expansión de la cort ica l que puede su-
gerir ma l ign idad . El estudio con tecnec io permite def in ir las lesiones
atípicas. La gammagrafía con bifosfonatos marcados con Tc-99 permite
comprobar la extensión de la enfermedad (MIR 05-06, 80).
• A u m e n t o del tamaño del hueso
• Engrasamiento cort ica l
• Alteraciones del patrón t rabecular
• Coexistencia de áreas líticas y blásticas
• Fracturas
• "Vértebras en marco "
• Osteoporosis circunscrita
Tabla 43. Alteraciones radiológicas de la en f e rmedad de Paget
Complicaciones
E l e v a c i ó n de l gas to c a r d í a c o . La proliferación de vasos sanguíneos
produce un aumento de f l u jo sanguíneo en el hueso, con inc remen -
to de las redes de retorno venoso en las zonas afectas; si la enfer-
medad afecta a más de un terc io del esqueleto, puede produc i r una
elevación del gasto cardíaco, aunque rara vez produce insuf ic iencia
cardíaca, salvo en pacientes con cardiopatía previa.
F r a c t u r a s pato lóg icas , artropatía por vecindad (más frecuente coxofe-
moral), síndromes neurológicos compresivos, trastornos bucodentales.
M a y o r i n c i d e n c i a d e c á l c u l o s u r i n a r i o s p o r h i p e r c a l c i u r i a . Rara vez
se produce h iperca lcemia . También existe mayor inc idenc ia de h i -
perur icemia y gota.
• S a r c o m a . Aparece en el 1 % de los pacientes. Es la complicación más
grave, y suele localizarse en el fémur, el húmero, el cráneo, los huesos
de la cara y pelvis. El aumento del dolor y de la tumefacción, junto con
un incremento exagerado de los niveles de fosfatasa alcalina, deben
hacer sospechar su presencia (MIR 05-06, 255). Para el diagnóstico de
esta complicación resulta de gran uti l idad la RMN y la TC, pero para la
confirmación es necesaria la realización de biopsia ósea.
Tratamiento
M u c h o s pac i en tes no r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o p o r q u e la e n f e r m e -
dad es l o c a l i z a d a y asintomática (MIR 0 4 - 0 5 , 80 ) . Las i n d i c a c i o -
nes s o n : d o l o r óseo pers i s tente , compresión ne rv iosa , d e f o r m i d a d
ósea de progresión rápida q u e d i f i c u l t a la m a r c h a , i n s u f i c i e n c i a
cardíaca, h i p e r c a l c e m i a e h i p e r c a l c i u r i a , f r ac tu ras óseas y la p r e -
paración para cirugía ortopédica. La respuesta al t r a t a m i e n t o sue-
le ser escasa en la artropatía po r v e c i n d a d , n e c e s i t a n d o en los
casos sintomáticos la sustitución protésica de la ar t icu lac ión.
6 4
Reumatología
Se d ispone de dos t ipos de fármacos: la ca lc i ton ina y los bifosfonatos
(a lendronato, r isedronato, zo ledronato , ¡bandronato), que co inc iden
en su efecto i nh ib ido r sobre los osteoclastos y, por tanto, sobre la re-
sorción ósea. Ambos se han mostrado útiles para reducir los paráme-
tros bioquímicos del remode lado óseo y mejorar las manifestaciones
clínicas asociadas. Los nuevos bifosfonatos presentan una acción más
potente y sostenida que la ca lc i ton ina , por lo que son de elección en la
actua l idad (MIR 01 -02, 8 1 ; MIR 99-00, 118).
ALTERACIONES DE LOS
HUESOS DEL CRANEO
A r t r o s i s y d o l o r óseo
O s t e o s a r c o m a s (1%)
Figura 36. Enfermedad de Paget
M a n u a l C T O de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed i c i ón
r
Casos clínicos representativos
La apar i c ión de un o s t eosa r coma en u n a p e r s o n a de 65 años nos har ía pensar en la
ex i s t enc i a p rev ia de u n o de los s iguientes an teceden tes :
Traumát ico .
M u c o p o l i s a c a r i d o s i s .
E n f e r m e d a d d e Paget.
D i sp i a s i a f i b r o s a .
C o r t i c o t e r a p i a .
M I R 0 5 - 0 6 , 2 5 5 ; RC: 3
H o m b r e de 8 6 años , c o n h is tor ia de do lor en rod i l la d e r e c h a . En la exp lorac ión , se
o b s e r v a que la p i e rna de ese lado es 3 c m más co r t a que la i zqu i e rda , y que la t ib ia
está l igeramente a r q u e a d a . Las p ruebas de laborator io son no rma les , excep to u n a
fosfatasa a l ca l i na de 382 U/1 (normal < 1 2 0 U/l). La radiograf ía de rod i l la mues t r a
c a m b i o s degenera t i vos , y la de la t ib ia cons ta ta el a rqueamien to y reve la u n a cor t i ca l
eng rosada , c o n z o n a s esc l e rosadas y rad io t ransparentes e n t r e m e z c l a d a s . En la gam-
magraf ía ósea, cap tan la rod i l l a y la t ibia. Ente las s iguientes, la opc ión terapéut ica
más ap rop i ada es :
1) A n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e ro ideos .
2) Ant iandrógenos.
3) A l e n d r o n a t o .
4) C a l c i o y v i t a m i n a D .
5) P r e d n i s o n a .
M I R 9 9 - 0 0 ; 1 1 8 ; RC: 3
U n a mu je r de 78 años presenta d i f i cu l tad pa ra sub i r esca le ras y levantarse de una
s i l la . Ref iere ano rex i a y pérdida de 10 kg de peso desde un t i empo que no p rec i sa .
H a es tado dep r im ida desde el f a l l ec imiento de su mar ido , sa l i endo poco de c a s a . En
la exp lo rac ión , se obse r va una deb i l i dad muscu l a r señalada y do lor a la presión de
la t ibia. C a l c i o sér ico 8,8 mg/dl (N : 8,5-10,5) c o n 4 g/dl de a lbúmina (norma l ) ; fós-
foro 2,2 mg/dl (normal 2 ,2-4,5) ; fosfatasa a l c a l i na 3 1 2 U/l (N < 1 2 0 ) . ¿ Q u é p rueba
diagnóst ica, de las s iguientes, hay que se l e c c i ona r pa r a or ientar a la en fe rmedad?
1) 2 5 h i d r o x i c o l e c a l c i f e r o l .
2) 1,25 d i h i d r o x i c o l e c a l c i f e r o l .
3 ) P rueba d e supresión c o n d e x a m e t a s o n a .
4) H o r m o n a t i r e o t r o p a hipofísaria.
5) C r e a t i n c i n a s a .
M I R 9 9 - 0 0 , 1 2 4 ; RC: l
6 6
Orientación
MIR
r
Aspectos esenciales
D e este t e m a sue le caer
d e f o r m a r egu l a r una p r e g u n t a
q u e h a b i t u a l m e n t e se con tes t a
c o n o c i e n d o la Tab l a q u e
d i f e r e n c i a la f o r m a d i f u s a
d e la c i r c u n s c r i t a .
j j f j Existen fo rmas de e
s c l e rode rm ia e x c l u s i v a m e n t e cutáneas. La más f r ecuen te es la mor fea en p lacas , m i e n -
tras q u e la f o r m a l inea l es la q u e p r o d u c e adhe renc i a a p l anos p r o f u n d o s .
[~2~J La di ferencia entre f o rma difusa y l imi tada se establece por lo extenso de la afectación cutánea: cara y distal a los
codos y rodi l la en la l imi tada, y p rox ima l a estas local izac iones en la difusa.
["3"] La f o r m a difusa t i ene un curso rápidamente progres ivo , extensa y grave afectación cutánea, y afectación
sistémica espec ia lmente p u l m o n a r . Se asocia a los an t i cuerpos an t i topo isomerasa I.
r j~ [ La f o r m a c i r cunscr i t a ( hab i tua lmen te mani festada c o m o un síndrome de CREST) t i ene un curso l en tamente
progres ivo y me jo r pronóstico, e x c e p t o en aque l los casos en los q u e se desarro l le una cirrosis b i l i a r p r ima r i a
o hipertensión p u l m o n a r p r ima r i a . Se asocia a los an t i cuerpos anticentrómero.
Qfj La p r i n c i p a l causa de muer te es el daño p u l m o n a r , ya q u e la afectación renal se puede con t ro l a r a cep tab l e -
men te c o n los IECA.
["ft") Los ant icuerpos característicos e impresc ind ib les para diagnost icar una en fe rmedad mix ta del t e j i do c o n j u n t i v o
son los anti-RNP.
La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad multisistémica, pero una de sus manifestaciones más constantes es el
engrasamiento cutáneo por lo que, a menudo , se la denomina esclerodermia. Entre los órganos que pueden verse
afectados se encuentran el tubo digestivo, el pulmón, el riñon, etc.
9.1. Clasificación
En p r i m e r lugar, habría que d i s t i ngu i r ent re dos grandes fo rmas , aquéllas que mues t ran únicamente afec -
tación cutánea ( esc l e rode rmia l oca l i zada ) de aquéllas q u e mues t ran afectación v iscera l (esclerosis sisté-
mica ) (Tabla 44 ) .
P r egun tas
- M I R 0 5 - 0 6 , 8 2
- M I R 0 4 - 0 5 , 8 4
- M I R 0 3 - 0 4 , 15
•MIR 0 1 - 0 2 , 8 2 , 8 4
• M I R 00-01F , 8 2
• M I R 99-00F , 9 8
• M I R 9 8 - 9 9 , 8 7
• M I R 9 7 - 9 8 , 2 0 9
ESCLEROS IS S ISTÉMICA
• Esclerosis sistémica cutánea difusa
• Esclerosis sistémica cutánea l imi tada
• Esclerosis sistémica sin esc lerodermia
• Enfermedad m ix ta del t e j i do con jun t i vo
• Enfermedad indl ferenc iada de l t e j i do c o n j u n t i v o
ESCLERODERMIA LOCAL IZADA
• Morfea en placas
• Mor fea l ineal (coup de sabré)
• Mor fea general izada
• Mor fea panesclerosante inva l idante del niño
TRASTORNOS AFINES INDUCIDOS
POR P R O D U C T O S QUIMICOS
O DESENCADENANTE INMUNITARIO
• Síndrome del aceite tóxico
• Síndrome mialgia-eoslnofi l ia
• Fibrosis induc ida por b leomic ina , pentazoc ina, c loruro de v in l lo , etc.
• Enfermedad in j e r to contra huésped
OTROS S Í N D R O M E S ESCLERODERMIFORMES
• Fascitis eosinofílica
• Esc leromixedema
Tabla 44. Clasificación de la esclerodermia
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed i c i ón
Dentro de la ES se dist inguen, a su vez, pr inc ipa lmente dos formas clíni-
cas (Tabla 45).
• Con afectación cutánea difusa, tanto distal c o m o prox ima l (a codos
y rodil las) en las extremidades y que puede afectar al t ronco) , sue-
le ser rápidamente progresiva, y puede acompañarse de afectación
visceral extensa y, por tanto, de mayor gravedad. Su marcador se-
rológico son los ant icuerpos ant i topoisomerasa 1 (anti-SCL-70), que
se asocian especia lmente a la afectación pu lmonar grave.
• Con afectación cutánea l imi tada (zonas distales de las ex t remida -
des y cara), que puede presentarse clínicamente c o m o síndrome de
CREST (calcinosis, Raynaud, alteración de la mot i l i dad esofágica,
esclerodact i l ia y telangiectasias), que t iene un pronóstico más fa -
vorab le por no acompañarse habi tua lmente de afectación visceral
o hacerlo de forma más tardía. Sin embargo, el pronóstico empeora
cuando aparece alguna de las dos compl i cac iones viscerales a las
que se asocia: la hipertensión pu lmonar y la cirrosis bi l iar pr imarias.
Su marcador serológico son los ant icuerpos anticentrómero.
E S C L E R O S I S
S I STÉMICA L IMITADA
E S C L E R O S I S
S I S T É M I C A D I FUSA
Extensión
cutánea
Cara y parte distal
de ext remidades
Cara par te distal y p rox ima l
de extremidades . Tronco
Fenómeno
de Raynaud
1 0 0 %
Precede en años
a la afectación cutánea
9 0 %
Comienzo reciente
en relación a la afectación
cutánea
Curso clínico Lentamente progresivo Rápidamente progres ivo
Clínica
CREST (Calcinosis,
Raynaud, alteración
Esofágica, eSclerodacti l la,
Telangiectasias)
Afectación visceral grave:
• Pulmonar : EPID, HTP
• Renal
Afectación visceral: CPB,
HTP
• Cardíaca
Ant icuerpos Anticentrómero Ant i topo isomerasa (Anti-SCL-70)
Capilaroscopia Dilatación de asas Megacapilares. Áreas avasculares
Pronóstico Cond ic ionado por
la afectación visceral Desfavorable
Tabla 45. Principales formas clínicas de la esclerosis sistémica
La afectación visceral sin manifestaciones cutáneas (esclerosis sisté-
mica sin esclerodermia) es un cuadro muy poco habi tua l .
R E C U E R D A
La rapidez en la evolución de los cambios cutáneos se relaciona <
gravedad de la afectación visceral.
La esclerosis sistémica se encuentra, en ocasiones, asociada a otras
manifestaciones clínicas propias de otras alteraciones del te j ido
con jun t i vo , f o rmando parte de un cuadro bien de f in ido c o m o la
enfermedad mixta del te j ido con jun t i vo , o bien sin llegar a cump l i r
cr iterios que permi tan englobar la dentro de una ent idad nosológica
determinada, denominándose entonces enfermedad indi ferenciada
del t e j ido con jun t i vo .
M o r f e a e n p l a c a s (F igura 37 ) . Es la f o r m a más f r e cuen te . Son
placas nacaradas, escleróticas, de tamaño va r i ab l e , que afec -
t an f u n d a m e n t a l m e n t e al t r o n c o . A l r e d e d o r de el las se p u e d e
observar un ha lo v io láceo (lilac ring). Pueden ser edematosas al
i n i c i o , y n o se adh i e r en a est ructuras p ro fundas . Se resue lven
d e j a n d o a t ro f i a , a l t e rac iones de la pigmentación y ausenc ia de
ane jos .
Figura 37. Morfea en placas
E s c l e r o d e r m i a l i n e a l . Es más f recuente en los niños. Puede afec-
tar al cue ro c a b e l l u d o y f rente (coup de sabré) o b i e n a las ex -
t r em idades , c o m o una banda l inea l un i l a te ra l q u e o c u p a toda la
l o n g i t u d del m i e m b r o . Puede f i jarse a p lanos p r o f u n d o s , l i m i t a n -
d o la m o v i l i d a d , p r o v o c a n d o atrof ias muscu la res y, en ocas io -
nes, p r o d u c e lesiones en la co r t i c a l de l hueso ( forma melorreos-
tósica).
M o r f e a e n go tas . Múltiples lesiones de pequeño tamaño que afec-
tan al cue l lo y el t ronco, y sólo están discretamente engrosadas.
M o r f e a g e n e r a l i z a d a . Placas diseminadas por toda la superf ic ie c u -
tánea. Es una forma grave, con d i f i cu l t ad para la mov i l i d ad y atrofia
muscular . No hay afectación sistémica.
O t r o s c u a d r o s r e l a c i o n a d o s . Fascitis eosinofílica o los síndromes
esc lerodermiformes induc idos por productos químicos: síndrome
del aceite tóxico, enfermedad por c lo ru ro de po l i v i n i l o , ingestión de
L-triptófano o desencadenantes inmunológicos c o m o la enfermedad
in jerto contra huésped crónica.
9.2. Epidemiología
Esclerodermias exclusivamente cutáneas
Suele aparecer en la edad media de la v ida y es más frecuente en m u -
jeres (3:1), especialmente durante la edad fértil (15:1). En la infancia es
excepcional .
Se descr iben brevemente , a continuación, las formas
clínicas con
afectación exc lus i vamente cutánea, sin embargo , el resto del capítulo
se referirá s iempre a la esclerosis sistémica.
La enfermedad tiene una distribución mundia l con diferencias en la inc i -
dencia en determinados grupos étnicos, de causa desconocida. Se mues-
tra más agresiva en la raza negra.
6 8
Reumatología
9.3. Etiopatogenia
Aunque es desconocida, parece que, al igual
que en otras enfermedades reumáticas, inter-
v ienen varios factores (hereditarios, amb ien -
tales e inmunológicos) cuya conjunción po -
dría dar lugar a la aparición de la enfermedad.
• F a c t o r e s g e n é t i c o s . La presencia de casos
famil iares de la enfermedad y la asocia-
ción con diferentes haplot ipos del sistema
HLA (DR1 , DR2, DR3 y DR5) son argu-
mentos a favor de la existencia de una
predisposición genética.
• F a c t o r e s a m b i e n t a l e s . La sospecha de que
determinados factores ambientales puedan
estar impl icados en la aparición de la en -
fermedad se basa en el hecho de que la
exposición a diferentes agentes puede ge-
nerar manifestaciones clínicas parecidas a
la ES (cloruro de po l i v in i lo , hidrocarburos,
resinas epoxi , b leomic ina , pentazocina, implantes de si l icona, etc.).
Dos situaciones peculiares son el síndrome del aceite tóxico y el sín-
drome de eosinofi l ia-mialgia p roduc ido por la ingesta de L-triptófano.
Ambos se detallan más adelante en este capítulo.
• F a c t o r e s i n m u n o l ó g i c o s . A u n q u e existe una alteración de la i n -
m u n i d a d humora l , que queda ref lejada en la presencia de an t i -
cuerpos en gran parte de los pacientes ( i nc luyendo los d i r ig idos
contra componentes habituales de la membrana basal del endote-
l io , c o m o los ant icuerpos an t i l am in ina o los ant icuerpos frente al
colágeno t i po IV), la p r inc ipa l alteración se encuentra en la i n m u -
n idad celu lar .
En cuanto a la patogenia de la enfermedad los tres procesos f u n d a m e n -
tales son el daño vascular (predominantemente endotel ia l ) , la síntesis
de cantidades exageradas de colágeno y la alteración inmuni ta r ia .
En resumen, un agente lesivo, actualmente desconocido, actuaría frente
a la célula endotel ial y desencadenaría la activación de diferentes tipos
celulares ( l infocitos, plaquetas, mastocltos, monoci tos y células endo-
teliales), que sintetizarían factores que exacerbarían el daño endotel ial
(TNF, óxido nítrico, endotel ina 1, granzima A, factor VII de la coagula-
ción y factor de crec imiento plaquetario), manteniendo a los fibroblastos
en una situación de activación permanente, produc iendo colágeno de
características normales, pero en cant idad exagerada. Además, el en-
dote l io dañado produce menor cant idad de prostacicl ina y, por tanto,
favorece la vasoconstricción y la isquemia.
Los anticuerpos anticélula endotel ial se identif ican en un ampl io por-
centaje de pacientes con ES, especialmente en la forma difusa, aunque
no son exclusivos de esta enfermedad y pueden encontrarse en otras
alteraciones del te j ido con junt i vo .
9.4. Manifestaciones clinicopatológicas
F e n ó m e n o de R a y n a u d (MIR 01-02, 82 ; MIR 00-01F, 82). El fenó-
meno de Raynaud es una manifestación habitual ( 1 0 0 % en la forma
l imitada y en más del 9 0 % en la difusa) que ya está presente años
antes de que se desarrollen el resto de las manifestaciones propias de
la enfermedad en la forma cutánea l imitada.
En las formas de afectación cutánea d i fusa, los demás síntomas se
mani f ies tan en menos de un año desde la aparición del fenóme-
no de Raynaud, que se caracter iza por el desar ro l lo de pa l idez ,
c ianosis (que se acompaña de parestesias) y rubor (acompaña-
do de do lor ) de f o r m a consecut iva , a u n q u e a lgunos pacientes no
presentan las tres fases del fenómeno. Este se suele desencadenar
ante estímulos emoc iona les y, sobre t o d o , ante la exposición al
frío (Figura 38) .
A l t e r a c i o n e s c u t á n e a s . A excepción de los raros casos de ES sin
esc le rodermia , la afectación cutánea es una constante de la e n -
f e rmedad . T iene lugar ¡nicialmente una fase edematosa, en la que
se p r o d u c e una tumefacción de las manos (puffy fingers) que se
acompaña de er i tema y progresa en sent ido p r o x i m a l . Este ede -
ma va a d q u i r i e n d o una cons is tenc ia progres ivamente mayor , de
fo rma que se a lcanza la fase indura t i va , en la que la p i e l , además
de engrosada, se vue l ve t i rante . Después de años de evolución, la
pie l se adelgaza en la d e n o m i n a d a fase atrófica. El curso de estas
fases es gradual y lentamente progres ivo en las formas con afecta-
ción cutánea l im i t ada . La rap idez en la evolución de los camb ios
cutáneos se co r re l ac iona c o n la gravedad de la afectación visceral
(MIR 05-06, 82) .
Estas alteraciones hacen que en las extremidades se l imi te la m o -
v i l i dad , aparezcan contracturas en flexión y úlceras digitales. Estas
últimas son una manifestación cardinal de la enfermedad. Suelen
aparecer en los pulpejos de los dedos o sobre las prominenc ias
óseas, son dolorosas y t ienen una evolución tórpida. A m e n u d o se
sobreinfectan y pueden or ig inar osteomiel i t is , gangrena y requerir
amputación (Figura 39). En la cara se produce falta de expresiv idad
y limitación de la apertura bucal (microstomía) con surcos peribu-
cales marcados, perpendiculares a los labios. Las alteraciones c u -
táneas afectan a los anejos, p roduc i endo a lopecia y desaparición
de las glándulas sudoríparas, o r ig inando una piel áspera y seca y, a
menudo , con prur i to .
También se p u e d e n encon t r a r hiperpigmentación o h i p o p i g -
mentación y te lang iectas ias . O t r a manifestación cutánea es la
ca l c inos i s en f o r m a de depósitos ca l c i cos l o ca l i z ados en t e j i d o
ce lu l a r subcutáneo. Estos depósitos p u e d e n romperse , p e r m i -
t i e n d o la sa l ida de mater ia l c a l c i c o .
Anatomopatológicamente, aparece una epidermis adelgazada con
una dermis donde unos haces compactos de colágeno emi ten unas
proyecciones d ig i t i formes que unen f i rmemente la dermis a los t e j i -
dos subyacentes.
6 9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
Figura 39. Úlceras digi ta les
A l t e r a c i o n e s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s . Más de la mi tad de los pac ien -
tes presentan do lo r , tumefacción y r ig idez, e inc luso a lgunos de -
sarrol lan una pol ia r t r i t i s simétrica s imi lar a la artrit is reumato ide ,
aunque con un carácter menos in f l amator io y, por tanto , con m e -
nor tendenc ia a p roduc i r erosiones. En fases re la t ivamente p reco -
ces se pueden p roduc i r engrasamientos tendinosos, lo que se ma -
nif iesta por la aparición de crepitación y do lo r con el m o v i m i e n t o ,
e inc luso por un síndrome del túnel del carpo. En fases avanzadas,
las a l teraciones musculares son secundarias a la afectación c u -
tánea, de fo rma que se p roduce una atrof ia muscu lar secundar ia
a la limitación de la m o v i l i d a d , que genera las contracturas por
flexión. Es menos habi tua l el desarro l lo de una auténtica miopatía
in f l amator ia .
Las alteraciones radiológicas más características son las ca lc i f i ca -
c iones de partes blandas y, sobre todo , la acroosteólisis (reabsorción
de los penachos de las falanges distales).
Las var iaciones histológicas son muy parecidas a las encontradas
en la artritis reumato ide , con algún hal lazgo característico, c o m o la
presencia de una gruesa capa de f ib r ina en la sinovial y la evolución
hacia la fibrosis de la s inov ia l .
A l t e r a c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s . Son la manifestaciones viscerales
más frecuentes (Tabla 46) .
CUTÁNEA
LIMITADA (%)
CUTÁNEA
DIFUSA ( % )
Fenómeno de Raynaud 100 90
Afección cutánea 90 100
Afección esofágica 85 75
EIPD* 30 60
HTP** 25 15
Crisis renal < 5 15
• E n f e r m e d a d in te rs t i c i a l p u l m o n a r d i fusa
'* Hipertensión p u l m o n a r p r i m a r i a
Tabla 45 Manifestaciones clínicas en la esclerosis sistémica
E s ó f a g o . La mayoría de los pac ientes presentan disfunción
esofágica c o n h i p o m o t i l i d a d en los dos te rc ios in fer iores y
disfunción de l esfínter esofágico in fe r io r , lo q u e se t r a d u -
ce en esofagi t is po r r e f l u j o , que puede p r o d u c i r metap las i a
de Barrett y estenosis esofágica in fe r io r . Los síntomas q u e
o r i g i n a son d is fag ia , p i ros i s , p l e n i t u d epigástrica y d o l o r re-
t roes te rna l . N o obs tan te , es p o c o común que se p r o d u z c a
sangrado o evoluc ión hac ia un a d e n o c a r c i n o m a . La mano-
metría o b j e t i v a la afectación esofágica y la pHmetría cons -
tata la presenc ia de r e f l u j o . Los pac ientes c o n fenómeno de
Raynaud a i s l ado (sin patología de l t e j i d o c o n j u n t i v o ) pueden
presentar también a l t e rac iones en la m o t i l i d a d esofágica.
RECUERDA
La manifestación visceral más frecuente es la gastrointestinal (disfagi
pirosis, íleo y estreñimiento).
sfagia,
- I n t e s t i n o d e l g a d o . La alteración de la m o t i l i d a d del intest ino
de lgado p roduce un cuadro clínico que puede semejar una obs-
trucción intestinal o un íleo paralítico (p roduc iendo náuseas,
vómitos, distensión y do lo r abdomina l ) y que, además, se puede
asociar a la aparición de malabsorción por sobrecrec imiento
bacter iano (de forma que aparezcan diarrea, pérdida de peso y
anemia) .
La presencia de ectasias a cua lqu ier nivel del tubo digestivo
(watermelon stomach) puede dar lugar a sangrados, en el caso
del intest ino delgado pueden ser de difícil diagnóstico. Una ma -
nifestación menos frecuente es la neumatosis c istoide, que se
aprecia radiológicamente por la presencia de quistes radio lucen-
tes en la pared del intestino delgado. La rotura de estos quistes
puede produc i r neumoper i toneo .
- I n t e s t i n o g r u e s o . Su afectación se manif iesta c o m o estreñimiento
y, con menos frecuencia, c o m o incont inenc ia o prolapso anal.
La radiología muestra dilatación y atonía de las asas intestinales
y divertículos de boca ancha.
- A l t e r a c i ó n h e p á t i c a . No es común, excepto la ya menc ionada
asociación de las formas de afectación cutánea l imi tada con la
cirrosis bi l iar pr imar ia . La asociación de ES y cirrosis b i l iar p r i -
mar ia se denomina síndrome de Reynolds.
A f e c t a c i ó n p u l m o n a r . D e n t r o de la afectación v i sce ra l , so la -
m e n t e es superada en f r e cuenc i a po r la alteración gas t ro in tes -
t i n a l . Además, la afectación p u l m o n a r ha sus t i tu ido a la renal
c o m o p r i n c i p a l causa de mue r t e en la ES. La e n f e r m e d a d p u l m o -
nar in te rs t i c i a l d i fusa (EPID) que e v o l u c i o n a a f ibros is p u l m o n a r
de los lóbulos in fer iores es la alteración más característica (MIR
03-04 , 15) . La radiología puede ser n o r m a l en fases in i c i a l es ,
en las que sin e m b a r g o , se p u e d e n encon t r a r a l te rac iones de
las pruebas de función p u l m o n a r (disminución de la FVC y de
difusión de C O o disminución de la P 0 2 c o n el e j e r c i c i o ) . La
realización de tomografía de alta resolución permitirá ob j e t i v a r
p r e c o z m e n t e el daño in te r s t i c i a l . La hipertensión ar ter ia l p u l -
m o n a r (HTP) p r i m a r i a (en ausenc ia de f ibros is p u l m o n a r ) se p r o -
d u c e en el 2 0 % , sobre t o d o , en aquéllos c o n afectación cutánea
l i m i t a d a .
La HTP se puede valorar mediante la ecocardiografía, pero su d iag -
nóstico de certeza requiere el estudio hemodinámico de cavidades
derechas. Datos recientes apoyan el uso del péptido cerebral na-
triurético o BNP (Brain natriuretic peptid) que está elevado, para el
despistaje de los pacientes con probab i l idad de presentar HTP, así
c o m o la respuesta al t ratamiento.
En la ES existe un aumento de la inc idenc ia de carc inoma bronquio-
loalveolar. Se pueden produc i r también neumonías aspirativas (se-
cundarias a la afectación esofágica). Lo que no es habitual es que la
afectación cutánea extensa del tórax cond i c ione una insuf ic iencia
vent i la tor ia .
70
Reumatología
• A l t e r a c i o n e s c a r d í a c a s . No suelen ser clínicamente l lamat ivas,
aunque cuando aparecen se asocian a mal pronóstico. Se puede
encontrar per icard i t is , con o sin derrame pericárdico, insuf ic ienc ia
cardíaca y diferentes t ipos de arr i tmias o b loqueos . La alteración
vascular p rop ia de la en fe rmedad es la responsable de que, inc luso
sin alteración de las coronar ias , se p roduzca angina de pecho por
vasoespasmo (fenómeno s imi lar al de Raynaud pero a n ive l co ro -
nar io) , lo que da lugar a una alteración patológica característica
d e n o m i n a d a "necros is en banda " .
• A f e c t a c i ó n r e n a l . Se p r o d u c e c o m o una hipertensión arter ia l
ma l i gna con la repercusión v isceral co r r e spond i en t e ( ence fa lo -
patía, cefa lea, convu l s i ones , retinopatía e i n su f i c i enc i a cardía-
ca). El m e c a n i s m o de este proceso es la act ivación del sistema
ren ina-ang io tens ina . Por e l l o , se d i s p o n e de un t r a t a m i e n t o e f i -
caz gracias a los 1ECA, lo que ha p e r m i t i d o que la afectación
renal haya de j ado de ser la p r i n c i p a l causa de muer te en estos
pac ientes , pasando la afectación p u l m o n a r a o c u p a r ese puesto .
Estos c amb ios p u e d e n encont ra rse en ausenc ia de hipertensión
(MIR 03-04 , 15; M IR 97-98 , 209 ) .
• Ant i topoisomerasa 1 (anti-SCL-70). Aparecen en el 4 0 % de los pa-
cientes, especia lmente en las formas con afectación cutánea difusa,
enfermedad intersticial pu lmonar o participación visceral extensa.
• Anticentrómero. Es el marcador de las formas con afectación cutá-
nea l imi tada (60-80% ) , mientras que aparece solamente en el 1 0 %
de las formas con afectación cutánea difusa, sin embargo, no se
manifiesta en otras patologías del te j ido con jun t i vo .
• Ant icuerpos antinucleares.
- Ant i-ARN polimerasas I, II y III (afectación difusa con par t i c ipa -
ción renal y cardíaca).
- Anti-Th ribonucleoproteína (Anti-RNP). En la afectación cutánea
l imi tada .
- Anti-U3-RNP (ant i f ibr i lar ina) . Es muy específica de la ES, y se
asocia a las formas con afectación intestinal , a la HTP y a la
afectación musculoesquelética.
A n t i c u e r p o s an t i - PM . Propios de las formas con po l imios i t i s . As imis -
mo , se puede encontrar h ipe rgammag lobu l inemia y, en el 2 5 % de los
casos, factor reumatoide.
R E C U E R D A
Las crisis renales consisten en episodios de hipertensión arterial mal igna
con aumento de la renina. 9.6. Diagnóstico
La anemia hemolítica microangiopática y el derrame pericárdico
crónico suelen preceder al desarrol lo de una crisis renal . Ésta es más
frecuente en las formas en las que la afectación cutánea es difusa y
rápidamente progresiva (MIR 98-99, 8 7 ; MIR 97-98, 209) .
Sin embargo , la presencia de hipertensión, cuando ésta es m o d e -
rada, no se asocia en la mayoría de los casos al desarro l lo de una
crisis renal .
La alteración histológica es la presenc ia de h iperp las ia concéntr i -
ca de la íntima de las arterias in te r lobu la res y la necrosis f i b r i n o i -
de de las arterias aferentes y del o v i l l o g l omeru l a r . Es un ha l l azgo
i nd i s t i ngu ib l e de
los que aparecen en la hipertensión ma l i gna ,
a u n q u e en esta última, la necrosis f i b r i n o i d e es más p r o m i n e n t e
(MIR 00-01 F, 82 ) .
O t r a s a l t e r a c i o n e s . Ei síndrome seco, que en ocasiones aparece en
la enfermedad, puede estar causado por un síndrome de Sjógren
secundario o por la atrofia de las glándulas exocrinas p roduc ida por
la f ibrosis propia de la enfermedad.
Se pueden encontrar también h ipo t i ro id i smo o h iper t i ro id i smo, así
c o m o t i ro id i t is au to inmuni ta r i a , h ipogonad ismo, neuropatía perifé-
rica y neuralgia del trigémino.
9.5. Datos de laboratorio
Es habitual la elevación de la VSG. Se puede producir anemia por d i fe -
rentes causas, siendo la anemia de trastornos crónicos la más común. La
afectación digestiva puede ocasionas sangrado crónico, que or ig ina una
anemia ferropénica. En los casos en que se produzca una malabsorción,
el déficit de v i tamina B 1 2 o de ácido fólico puede ser la causa de una ane-
mia macrocítica. As imismo, se puede encontrar una anemia hemolítica
microangiopática, sobre todo, en los pacientes con crisis renal esclera-
dérmica en la que también aparecen en el examen de orina proteinuria
y hematuria macroscópica.
Casi todos los pacientes presentan A N A ( 9 5 % ) con diferentes especif ic i -
dades en función del cuadro clínico asociado.
Cuando la en fe rmedad a lcanza una fase avanzada, el diagnóstico es
o b v i o . Sin embargo , para el diagnóstico precoz, cuando sus mani fes -
tac iones características están en una fase in i c i a l , resultan m u y útiles
los hal lazgos de la cap i l a roscop ia , que estudia la microcirculación
del lecho unguea l .
Los pac ientes con fenómeno de Raynaud a is lado muest ran una
cap i l a ro s cop i a n o r m a l . Los que padecen afectación cutánea l i m i -
tada mues t ran asas d i la tadas sin pérdida de cap i la res . Las fo rmas
c on afectación cutánea di fusa muest ran c amb ios m u y l l amat i vos
en los cap i la res de l l echo unguea l , c o n pérdida de capi lares (áreas
avasculares) y presenc ia de otros desest ructurados y m u y d i l a tados
(megacapi lares ) .
Se d e n o m i n a preesc lerodermia a la asociación de fenómeno de Ray-
naud , cap i la roscop ia patológica y presencia de A N A .
Los criterios diagnósticos se exponen en la Tabla 47 , aunque resultan
ineficaces para detectar formas poco evolucionadas o incluso las formas
con afectación cutánea l imitada.
CR ITER IO
MAYOR
• Esclerodermia p rox ima l a art iculac iones metacarpofalángicas
o metatarsofalángicas
CR ITER IO
MENOR
• Esclerodactil la
• Cicatrices digi ta les pun t i f o rmes o a f i l amien to de los pu lpe jos
• Fibrosis p u l m o n a r basal bi lateral
Para el diagnóstico se precisa un criterio mayor o dos menores
Tabla 47. Criterios diagnósticos de la esclerosis sistémica
Dentro del diagnóstico diferencial se deben incluir algunas entidades que
producen lesiones cutáneas esclerodermiformes sin afectación visceral:
• E s c l e r e d e m a . Se trata de un cuadro auto l imi tado (en meses) que afec-
ta a la población infanti l , a menudo tras padecer una infección estrep-
tocócica. Se produce un edema indurado e indoloro de predomin io
prox imal (cara, cuero cabel ludo, cuel lo y tronco).
71
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
• E s c l e r o m i x e d e m a . Es una enfermedad poco común que se caracte-
riza por la aparición de pápulas amari l lentas o rojizas, acompaña-
das de engrasamiento cutáneo difuso en cara y manos.
9.7. Evolución y pronóstico
La evolución es variable en las diferentes formas clínicas. Mientras que es
favorable para las formas con afectación cutánea l imitada (supervivencia
a los 10 años del 7 5 % ) , exceptuando aquellos casos en que se produce
hipertensión pu lmonar pr imaria o cirrosis bi l iar pr imar ia , el pronóstico es
peor en las formas con afectación cutánea difusa (supervivencia a los 10
años del 5 5 % ) con afectación visceral, a pesar de que se disponga de un
tratamiento eficaz, los IECA, para el tratamiento de las crisis renales, lo
que ha hecho que éstas hayan dejado de ser la pr inc ipa l causa de morta -
l idad en dichos pacientes (MIR 04-05, 84 ; MIR 99-00F, 98).
9.8. Tratamiento
Se trata de una enfermedad crónica debi l i tante para la que no se dis-
pone de un tratamiento curat ivo. El objet ivo de las diferentes medidas
terapéuticas va encaminado a aliviar los síntomas, atenuar la disfunción
orgánica e intentar enlentecer la progresión de la enfermedad.
Los fármacos con un teórico efecto antifibrótico, c o m o la D-penicila-
mina , co l ch i c ina , interferón y o relaxina no han demostrado u t i l idad y
no están indicados.
Las medidas específicas empleadas para el t ra tamiento de la afecta-
ción de cada órgano concre to (Tabla 48) ofrecen una ef icac ia más
ob je t i vab le , aunque no m o d i f i q u e n la progresión de la en fe rmedad
de f o rma g loba l .
AFECTACIÓN
CUTÁNEA Hidratación. MTX, colchic ina, cor t i co ides a dosis bajas
RAYNAUD Protección f rente al frío (guantes, etc.)
Losartán, n i f ed ip ino , l loprost
AFECTACIÓN
ARTICULAR Cort ico ides a dosis bajas, AINE
ESOFAGITIS IBP, med idas ant i r re f lu jo
MALABSORCIÓN Ant ib lo te rap ia
ESTREÑIMIENTO Laxantes suaves
CRISIS RENAL IECA
ÚLCERAS
DIGITALES L impieza, antibióticos, bosentán
HIPERTENSIÓN
PULMONAR
Bosentán (antagonista de la endo te l i na 1)
Si ldenatt lo ( Inh ib idor de la fosfodlesterasa)
l loprost , epopros teno l (análogos prostaglandlnas)
Tabla 48 . T ra tamien to de la esclerosis sistémica
F e n ó m e n o d e R a y n a u d . Se deben evitar los factores desencadenantes,
especia lmente el frío y los fármacos vasoconstrictores ((3-bloqueantes).
El uso de vasodilatadores, especia lmente losartán y n i f ed ip ino u otros
calcioantagonistas. As imismo, son eficaces la f luoxet ina , el i loprost
(análogo de la prostacic l ina) , el s i ldenaf i lo ( inh ib idor de la fosfodies-
terasa y el bosentán (antagonista de los receptores de la endote l ina 1).
Las técnicas c o m o el b loqueo del gangl io estrel lado o la simpatectomía
sólo ofrecen un benef ic io t empora l .
La afectación cutánea se trata con medidas higiénicas c o m o la h idra -
tación frecuente, el e jerc ic io suave y con t inuado que favorezca la f le -
x ib i l i dad de los miembros y la elast ic idad de la p ie l . En las formas
extensas y rápidamente progresivas se emplea metotrexato, co l ch i c ina
e h id rox i c lo roqu ina .
El t ra tamiento de las úlceras digitales inc luye la l imp ieza , el desbri-
damien to quirúrgico, y la ant ib io terap ia en casos de sobreinfección.
Resulta espec ia lmente eficaz el emp leo de bosentán para prevenir la
aparición de nuevas úlceras cuando éstas han s ido numerosas y graves
prev iamente .
M a n i f e s t a c i o n e s d i ge s t i v a s . A f e c t a c i ó n e so fág i ca . Los antiácidos y el
omeprazo l están indicados en los casos de esofagitis. Los procinéticos,
c o m o la metoc lopramida o el c isapride, aumentan el tono del esfínter
esofágico inferior y son útiles en algunos pacientes.
Las medidas no farmacológicas, c o m o elevar la cabecera de la cama,
evitar tumbarse hasta transcurr idas dos o tres horas desde la ingesta,
hacer comidas frecuentes y no copiosas, y evitar los a l imentos que
d i sm inuyan el t o n o del esfínter esofágico infer ior , s iempre deben rea-
lizarse.
Es conveniente tratar la malabsorción con antibióticos, para contro lar
el sobrecrec imiento bacter iano, y con suplementos nutr ic ionales, ya
que inc luso pueden llegar a requerir alimentación parenteral .
En los casos en que se produzca alteración de la mot i l i dad del intest ino
grueso se deben ut i l izar
laxantes suaves.
La afectación art icular se debe contro lar con los AINE, aunque es c o n -
veniente, no obstante, ut i l izar los con cautela, ya que sus efectos secun-
darios (renales, digestivos, etc.) pueden exacerbar el daño de órganos
afectados por la enfermedad. Por e l lo , pueden emplearse cort icoides
en dosis bajas.
La afectación intersticial pu lmonar requiere t ratamiento cuando c o n -
lleva la alteración de las pruebas func ionales respiratorias. La medida
más habitual es la combinación de cort ico ides a dosis bajas (las dosis
superiores a 15 mg pueden precipi tar crisis renales) j un to con un i n m u -
nosupresor c o m o la c ic lo fosfamida, azat iopr ina o micofeno la to .
En el t ra tamiento pr inc ipa l de la hipertensión pu lmonar pr imar ia ha
resultado revo luc ionar io el emp leo de los nuevos y potentes vasodi la -
tadores, ya menc ionados en el t ra tamiento del fenómeno de Raynaud,
deb ido a que ofrecen un enfoque más opt imista a esta grave manifes-
tación clínica.
El t ratamiento de elección de la crisis renal son los IECA. En el contro l
de la HTA, que a menudo (aunque no necesariamente) acompaña a
las manifestaciones renales, se pueden ut i l izar otros ant ihipertensivos.
El emp leo de diuréticos, que pueden requerirse para el t ra tamiento de
los síntomas de insuf ic iencia cardíaca, debe ser cu idadoso por el riesgo
de desencadenar un fa l lo prerrenal en estos pacientes que t ienen un
compromiso del f lu jo vascular renal.
El trasplante renal o pu lmonar solamente está ind icado cuando la afec-
tación sistémica no sea relevante.
7 2
9.9. Síndrome
de eosinofilia-mialgia (SEM)
Se describió en 1989 , en la mayoría de los casos re lac ionado con el
consumo de productos que contenían L-triptófano adul terado. Durante
la fase in ic ia l de la enfermedad, que podía aparecer de forma brusca o
insidiosa, aparecían manifestaciones c o m o la febrícula, astenia, disnea
y tos, en ocasiones con inf i l trados pulmonares , artralgias, artritis, lesio-
nes cutáneas eritematosas, calambres musculares y mialgias.
Posteriormente, se producían síntomas de naturaleza más crónica,
c o m o cambios cutáneos esc lerodermiformes, polineuropatía ascen-
dente que puede llegar a produc i r parálisis de la musculatura respirato-
ria, alteraciones cognit ivas, especia lmente en forma de trastornos de la
memor ia , miocardi t is y arr i tmias.
La mayoría de los pac ientes presentaban una eos ino f i l i a periférica
marcada (super ior a 1.000/ml) .
La enfermedad presentaba un curso crónico, en el que la disfunción
cogni t i va era la manifestación más duradera. Se descr ib ieron unos
1.500 casos con una mor ta l idad en torno al 3 % .
En las fases iniciales de la enfermedad, el t ra tamiento con cort ico ides
contro laba algunas manifestaciones ( inf i l trados pulmonares, mialgias y
edemas). Durante la fase crónica, no se encontró ningún t ratamiento
eficaz.
Reumatología ,
Estos dos cuadros compar ten algunas características, c o m o son su carác-
ter epidémico y tóxico con una evolución en fases, que a menudo lleva
a la c ron i c idad . En ambas enfermedades se producen A N A en el 5 0 %
de los pacientes y hay eosinof i l ia . En el SATes frecuente el fenómeno de
Raynaud, así c o m o las alteraciones tromboembólicas, que no se pre-
sentan en el SEM. Las manifestaciones pu lmonares son menos habi tua-
les en el SEM, a di ferencia de las amiotrof ias y la neuropatía, que son
más graves y más frecuentes en esta ent idad.
9.11. Fascitis eosinófila
Se trata de una en fe rmedad caracter izada por la fascitis (inflamación
y pos te r io rmente esclerosis de la dermis , t e j i do subcutáneo y fascia
p ro funda ) , eos inof i l i a periférica, e h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a sin ma -
nifestaciones sistémicas. Este t rastorno debuta en la edad med ia de la
v ida , en ocasiones después de un esfuerzo físico extenuante . Se p r o -
duce una fase in i c ia l i n f l amator i a que rápidamente se t rasforma en
induración, que puede p roduc i r contracturas en flexión, síndromes
compar t imen ta l es o síndrome del túnel del ca rpo .
El diagnóstico de la e n f e r m e d a d requ ie re confirmación histológi-
ca , para la que es p rec i so ob tene r una muest ra de t e j i d o a m p l i a ,
que i n c l u y a p i e l , fasc ia y músculo. En e l l a , se encontrará ¡n ic ia l -
men te un i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o c o m p u e s t o por l i n f o c i t o s , células
plasmáticas, h i s t i oc i tos y eosinófilos, y p o s t e r i o r m e n t e esc leros is .
Puede ocas iona r una m o d e r a d a mios i t i s s in e levac ión de enz imas
muscu la res .
9.10. Síndrome
del aceite tóxico (SAT)
9.12. Enfermedad mixta del tejido
conjuntivo (EMTC)
En la pr imavera de 1981 se describió en España una enfermedad m u l -
tisistémica produc ida por la ingesta de aceite de co lza desnatural izado
con ani l inas. Se p rodu je ron aprox imadamente 20 .000 casos, y ocas io-
nó una mor ta l idad cercana al 4 % .
El curso clínico atravesaba diferentes fases:
En la f a s e a g u d a se producía f iebre, inf i l t rados pu lmonares in f l amato -
rios intersticiales o alveolares, que provocaban tos y disnea, mialgias,
astenia y lesiones cutáneas eritematosas pruriginosas.
En los s i g u i e n t e s m e s e s se exace rbaban las m ia lg i as y ar t ra lg ias , y
c o m e n z a b a a p r o d u c i r s e un e d e m a subcutáneo, una infiltración y
un a d e l g a z a m i e n t o de la p i e l , g e n e r a n d o con t rac tu ras a r t i cu la res
i n c i p i en t e s . Se e m p e z a b a n a aprec i a r en este m o m e n t o fenómenos
tromboemból icos q u e se mantenían después a lo largo de la e n -
f e r m e d a d .
La f a s e c r ó n i c a se desarrol laba a partir del sexto mes. Se producían ca-
lambres musculares, d o l o r i m i e n t o genera l izado, cambios escleroder-
mi formes, polineuropatía, afectación pu lmona r crónica e hipertensión
pu lmonar . En esta fase, a m e n u d o se encontraban trastornos cogni t i-
vos, c o m o ansiedad, depresión e insomnio .
El t r a t a m i e n t o de la enfermedad se l imita a las fases iniciales en las que
los cort ico ides pueden al iv iar los síntomas, pero no evitar la evolución
a la fase crónica.
A lgunos pacientes con enfermedades del te j ido c o n j u n t i v o presentan
rasgos prop ios de varias enfermedades, sin que se pueda def in i r c o m o
una ent idad nosológica concreta . En muchos de estos pacientes se
habla de enfermedad indi ferenc iada del te j ido con jun t i vo . En otras
ocasiones, éstos presentan un cuadro clínico que, aunque compar -
te rasgos de diferentes alteraciones del t e j i do c o n j u n t i v o (artritis reu -
mato ide , lupus er i tematoso sistémico, esclerosis sistémica progresiva,
síndrome de Sjógren o dermatomios i t i s ) , presenta un perf i l más de f i -
n i do y cuenta con un marcador serológico específico, los ant icuerpos
anti-RNP, denominándose esta ent idad enfermedad mixta del te j ido
con jun t i vo .
Las manifestaciones clínicas características del cuadro son el fenóme-
no de Raynaud, los cambios cutáneos esc lerodermiformes similares
a los de la esclerosis sistémica (ES) en su fo rma l im i tada , la miopatía
in f lamator ia , la artrit is de IFP, MCF, rodi l las y codos, la afectación
esofágica y la presencia de daño pu lmona r s imi lar al que se puede
hallar en la ES, aunque la manifestación más grave es la hipertensión
pu lmonar . Se pueden encontrar también otras lesiones cutáneas, c o m o
rash malar, lupus d isco ide , fo tosens ib i l idad , úlceras orales, te langiec -
tasias o calc inosis. A d i ferenc ia de lo que ocurre en el LES, las m a n i -
festaciones renales no son ni tan frecuentes ( 2 5 % ) ni tan graves. Otras
alteraciones propias
de la enfermedad son la neuralgia del trigémino,
la neuropatía periférica, la per icardi t is , el síndrome de Sjógren y la
mening i t i s aséptica.
7 3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición
El ha l lazgo característico impresc ind ib le para establecer el diagnósti-
co es la presencia de ant icuerpos anti-RNP en títulos elevados (supe-
riores a 1.600). Otros hal lazgos menos específicos son la elevación de
la VSG, la anemia de trastornos crónicos, la leucopenia y la t r o m b o -
penia. Casi todos los pacientes presentan A N A con patrón moteado, y
el 2 5 % factor reumato ide . Para su diagnóstico se ut i l i zan los cr i ter ios
ref lejados en la Tabla 49 . No existe t ra tamiento específico para la e n -
fe rmedad . El cont ro l de cada síntoma concre to se real iza de forma
s imi lar a c o m o se ha descr i to en cada patología del te j ido c o n j u n t i v o
determinada .
S E R O L Ó G I C O S
• Anticuerpos anti-RNP > 1/1.600
CL ÍN ICOS
• Edema de manos • Esclerodactilia • Fenómeno de Raynaud
- Miositis ' Sinovitis
El diagnóstico se establece mediante la coexistencia del criterio serológico
con tres criterios clínicos
Tabla 49. Criterios diagnósticos de la enfermedad mixta del te j ido conjunt ivo
r
Casos clínicos representativos
L.
U n va rón de 3 6 años, c o n artr i t is de rod i l la c a u s a d a por m ic roc r i s ta l es de pirofosfato
c a l c i c o , presenta u n a anal í t ica sanguínea c o n g l u cem ia basa l de 2 3 0 mg/dl (valor
n o r m a l < de 90 ) y hepa tomega l i a . ¿ Q u é pruebas comp lemen ta r i a s c r e e más especí f i -
c a s pa r a va lorar la p r e senc i a de a lguna e n f e r m e d a d a soc i ada a su ar t ropat ía?
1) De te rminac ión d e h o r m o n a s t i r o i d e a s .
2 ) Radiología d e m a n o s y r o d i l l a s .
3) Dete rminac ión d e l índice d e saturación d e t r ans fe r r i na y f e r r i t i n a .
4 ) De te rminac ión d e m e t a b o l i t o s d e p o r f i r i n a s en o r i n a .
5 ) Dete rminac ión d e h o r m o n a p a r a t i r o i d e a .
RC: 3
U n h o m b r e de 5 8 años, d iagnos t i cado de artr i t is gotosa tofácea y l it iasis uretera l por
cá lcu los de ác ido úr ico no t ra tado p rev i amente , consu l t a por monoar t r i t i s aguda de
rodi l la . El análisis del l íquido s inov ia l obten ido por a r t rocentes is mues t ra abundan tes
mic roc r i s ta l es de ura to in t ra leucoc i ta r ios . El á c ido úr ico sér ico es de 9,4 mg/dl (va-
lor n o r m a l < 7 mg/dl) y la c r ea t i n ina está en rango no rma l . ¿Cuá l de las s iguientes
estrategias terapéut icas le p a r e c e más a d e c u a d a ?
1) A n t i i n f l a m a t o r i o s n o es te ro ideos o c o l c h i c i n a d u r a n t e el e p i s o d i o d e a r t r i t r i s a g u -
da , p r o f i l a x i s d e n u e v o s e p i s o d i o s d e a r t r i t r i s c o n c o l c h i c i n a , 1 m g d i a r i o o r a l , y
d i e t a c o n restricción d e p u r i n a s y a l o p u r i n o l , 3 0 0 m g d i a r i o s , c o m o t r a t a m i e n t o
h i p o u r i c e m i a n t e .
2 ) C o l c h i c i n a i n t r avenosa c o m o t r a t a m i e n t o de l e p i s o d i o d e ar t r i t i s aguda , y d i e t a c o n
restricción d e p u r i n a s y a l o p u r i n o l , 3 0 0 m g , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e .
3 ) C o l c h i c i n a o r a l 3 m g d i a r i o s , hasta la resolución de l e p i s o d i o a g u d o d e a r t r i t i s , y
d i e ta c o n restricción d e p u r i n a s y fármacos uricosúricos, c o m o b e n z o b r o m a r o n a ,
1 0 0 m g d i a r i o s , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e .
4 ) A n t i i n f l a m a t o r i o s n o es te ro ideos d u r a n t e e l e p i s o d i o de a r t r i t r i s a g u d a , y c o l c h i c i -
na o r a l 1 m g d i a r i o , d e f o r m a i n i n t e r r u m p i d a , c o m o p r o f i l a x i s d e n u e v o s e p i s o d i o s
d e a r t r i t i s .
5) M e t i l p r e d n i s o l o n a i n t r a a r t i c u l a r c o m o t r a t a m i e n t o d e la ar t r i t i s a g u d a , y a l o p u r i -
n o l , 3 0 0 m g d i a r i o s , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e .
M I R 0 1 - 0 2 , 8 4 ; RC: 1
7 4
Reumatología
10.
ARTRITIS INFECCIOSAS
Orientación
MIR
Aspectos esenciales
A n t e una m o n o a r t r i t i s a g u d a
lo f u n d a m e n t a l es saber
sospechar la , c o n f i r m a r l a
o descartar la m e d i a n t e las
características de l l íquido
s inov i a l y, sobre t o d o , a través
de l c u l t i v o . Los gérmenes
en cada situación y la
an t i b i o t e r ap i a se estudiarán
en la Secc ión de Enfermedades
infecciosas. U n c u a d r o pecu l i a r
es la artr i t is gonocóc ica .
[~¡~] La vía de infección más hab i tua l en la artr i t is séptica y en la os teomie l i t i s es la hematógena.
[ 2 ] La prueba fundamenta l para con f i rmar una artritis séptica es el estudio microbiológico del líquido s inov ia l
(C ram y cu l t i vo ) . Las características generales del líquido de naturaleza infecc iosa: más de 5 0 . 0 0 0 células/mm J,
g lucosa m u y descend ida y proteínas e levadas son or ientat ivas sobre este diagnóstico.
[3] El ge rmen que g l o b a l m e n t e p r o d u c e con más f recuenc ia artrit is séptica y os teomie l i t i s es el Staphylococcus
aureus. Los niños de menos de 2 años, en pob l a c i ones no vacunadas , t i enen Haemophilus influenzae. Los
adul tos jóvenes (15-40 años) t i enen predisposición a la infección por g o n o c o c o .
["4") La artr i t is séptica gonocócica suele presentar, en su fase i n i c i a l , f iebre e levada y papulopústulas, y la artr i t is
m ig ra to r i a t enos inov i t i s . Los síntomas gen i tou r ina r ios aparecen de f o r m a c o n c o m i t a n t e sólo en el 2 5 % de los
casos. El diagnóstico de f i n i t i v o se establece c o n el c r e c i m i e n t o del ge rmen del líquido s inov ia l en m e d i o de
Thayer-Mar t in . El t r a t am ien to se real iza c o n drena je a r t i cu la r y ce fa lospor ina de tercera generación.
Qf) Habrá que real izar un drena je quirúrgico en caso de afectación de la cadera o a r t i cu lac iones , evolución
desfavorab le o c u l t i v o pos i t i vo a los 5-7 días de t r a t amien to .
[5] La infección de prótesis art iculares o cu r r e en el 1-2% de los casos, s i endo el Staphylococcus aureus y el
epidermidis los gérmenes más habi tua les .
["7"] Ante un paciente con poliartr it is de breve duración (días), seguido de ictericia, la sospecha debe ser hepatitis B.
QTJ La artr i t is tubecu losa se mani f ies ta c o m o una monoar t r i t i s crónica; ei c u l t i v o de líquido s inov ia l en m e d i o de
Lowenste in es pos i t i vo en el 8 0 - 9 0 % de los casos, p u d i e n d o aumenta r su sens ib i l idad con la b iops i a s inov i a l ,
que además pe rm i t e aprec iar g ranu lomas .
10.1. Artritis séptica no gonocócica
Es un proceso in fecc ioso c o n t endenc i a a la destrucción ar t i cu la r , s ecunda r io a la colonización por un
ge rmen de una art iculación. La afectación, en más del 9 0 % de los casos, es m o n o a r t i c u l a r y de evolución
aguda . La monoa r t r i t i s crónica sugiere una infección por m i cobac te r i a s , Brucella y hongos . La inflamación
p o l i a r t i c u l a r aguda puede aparecer en el curso de la endoca rd i t i s , f i ebre reumática, infección d i s e m i n a d a
meningocócica o gonocócica o en otras in fecc iones víricas c o m o la p r o v o c a d a por el pa r vov i rus B19 en
la hepat i t i s B.
Etiología, patogenia y factores predisponentes
J J P r egun tas
• M IR 0 9 - 1 0 , 2 5 , 8 0 , 1 6 9
•MIR 0 8 - 0 9 , 1 2 3 , 1 2 9
•MIR 0 7 - 0 8 , 1 2 4
- M I R 0 5 - 0 6 , 9 2
•MIR 0 0 - 0 1 , 9Mais conteúdos dessa disciplina
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