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SECCION VI. ABDOMEN
____------"(35)L-- _
Pared abdominal. Hernias y eventraciones
HERNIAS
Jorge M. Merello Lardies
Introduccion. Como tribute a su posici6n erecta, el hom
bre soporta sobre las paredes inguinales gran parte del peso de
los intestinos moviles, poco adaptados por su fijacion dorsal
mesenterica a los cambios de postura corporal. Las hernias no
s610 son una de las enfermedades mas antiguas que afectan al
hombre, sino tambien una de las primeras advcrtidas, par la
claridad de sus manifestaciones y la nitidez de las molestias
que provoca. Los descubrimientos arqueol6gicos con dibujos
de hernias en las ofrend as nos hablan precisamente de esa an
tigtiedad. No obstante, y pese al tiempo transcurrido, siguen
siendo motivo de discusion muchos aspectos relacionados con
este tema, principalmente en 10 referente a su tratamiento.
Definicion. Se la define como la protrusi6n 0 salida, oca
sional 0 perrnanente, de una viscera 0 tejido a traves de un
orificio 0 defecto de la pared abdominal, anat6micamente cons
tituido.
Epidemiologia. ResuIta diffcil el calculo de la prevalencia
de las hernias del abdomen, dado que si se consideran los da
tos obtenidos de disecciones anat6micas seran de una mayor
frecuencia que los consignados a traves de las resuItantes de
los examenes semiol6gicos.
Independientemente del sexo, la mas frecuente es la her
nia inguinal indirecta, en tanto que la direeta es la excepcion
en el sexo femenino. No ocurre aSI con las crurales, que se
observan en las mujeres mas asiduamente que en los hombres.
En el mundo actual, y par distintos motivos, representan
un problema socioecon6mico no despreciable: perdida de tiem
po laboral util, inhabilitaci6n para eumplir con las exigencias
ffsicas de un trabajo e incapacidad y limitaci6n de las aetivi
dades por los riesgos que Ileva.
Si bien en nuestro pais carecemos de eifras actuales de su
incidencia, en los Estados Unidos alrededor del 1,5 % de la
poblaci6n la padece, de las cuales el 80-85 % son inguino
crurales, y se calcula que representan 4.000.000 de dias de
internacion y 40.000.000 de dias de actividad restringida par
afio.
Anatomia. En la proyecci6n de la region inguinocrural,
conocida como cuadrildtero de Fuchaud, es la zona donde se
exteriorizan las hernias de la ingle. Sus lfmites son: arriba,
una lfnea horizontal que pasa por debajo de las dos espinas
ilfacas anterosuperiores; abajo, una lfnea que pasa por la base
de ambas espinas pubianas, y paralela a la anterior, bordes
laterales, dos lfneas perpendiculares a las anteriores que pasan
a I em por dentro de la espina ilfaca anterosuperior y a 1 em
por fuera de la lfnea media (fig. 35-1).
En esa zona, a nivel cutaneo, las lfneas de Langer
Dupuytren, importantes para el emplazamiento estetico de las
incisiones, tienen una direcci6n casi transversal. nacen en la
regi6n del muslo por debajo de la espina ilfaca anterosuperior
y terminan en la region suprapiibica.
El tejido celular subcutaneo se distribuye en dos capas:
fascia de Camper (superficial) y fascia de Scarpa (profunda),
que es la fascia vascular, ya que por ella transeurren los vasos
subcutaneos, la eual se continua por debajo del pliegue inguinal
con lafascia cribiforme.
En cuanto a la pared anterolateral del abdomen, en su cons
tituci6n intervienen los rmisculos anchos: oblicuo mayor, obli
cuo menor y transverso, de la superficie ala profundidad, y en
situacion mas medial, el musculo recto anterior. Por debajo
del plano musculoaponeur6tico se encuentra la fascia trans
versalis y luego el peritoneo.
Musculo oblicuo mayor. A este nivel es casi totalmente
aponeur6tico; sus fascfculos inferiores siguen una direcci6n
oblicua hacia abajo y adentro dando origen a la arcada crural
o ligamenta inguinal y term ina por insertarse en la cresta
pectfnea conformando el ligamenta de Gimbernart (fig.
35-2). Otro manojo de sus fibras, al insertarse en la espina del
pubis, forma el pilar externo del orificio inguinal superficial.
Las fibras mas mediales se insertan en el angulo del pubis y
forman el pilar interno; otro grupo llega hasta la sinfisis
Fig. 35-1. l , cuadrilarero de Fuchaud; 2, lineas de Langer-Dupuyrren.
2
418 SECCION VI. ABDOMEN
pubiana e incluso hasta la cresta pectmea del lado opuesto,
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formando asf el ligamenta de Colles 0 pilar posterior (no
siempre identificable). Esta brecha entre los pilares intemo y
externo del musculo oblieuo mayor es recubierta por su fascia
superficial de envoltura 0 fascia innominada de Gallaudet, que
origina lasfibras arciformes. A nivel del cord6n esperrnatico
se une con la fascia profunda y forma lafascia espermatica
externa. Debajo del pliegue inguinal, el plano aponeur6tico se
encuentra representado por la aponeurosis femoral 0 fascia lata.
Mtacuio oblicuo menor. Esta ubicado por debajo del obli
cuo mayor. En esta regi6n es casi eompletamente muscular y
va desde la espina iliaca anterosuperior hasta por debajo del
orificio profundo del trayeeto inguinal. Sus fibras aponeurotic as
mas altas contribuyen a formar la hoja anterior de la vaina del
recto; las medianas terminan en la vaina del recto, pero a una
altura variable del borde superior del pubis, dando lugar a una
zona de debilidad, tanto mayor cuanto mas alta sea su insercion,
conocida como tridngulo de Willian Hessert (fig. 35-3); sus
fibras inferiores a nivel del orificio inguinal profundo le for
man al cordon una cubierta, lafascia espermdtlca media, y
mas profundamente transcurren los vasos funiculares. En de
finitiva, este rmisculo no integra la pared posterior del trayec
to inguinal, pues se encuentra por encima de esa zona y apare
ce luego en la fascia crernasteriana, En su superficie y por
encima del orificio inguinal profundo encontramos al nervio
abdominogenital mayor. y siguiendo al cordon por la cara
superoextema, al nervio abdominogenital menor.
Tridngulo de Hesselbach: se describe este triangulo ana
tomico cuya area central es coincidente con el patol6gico de
Hessert. Sus limites son fijos y estan dados: hacia afuera por
los vasos epigastricos inferiores, hacia adentro por el borde
externo del recto y la hoz del transverso, y hacia abajo por el
ligamento inguinal (fig. 35-3).
Triangulo de W Hessert: esta zona implica un trastorno
dismorfoplasico de trascendencia en la patogenia de las her
nias retroinguinales, ya que solo se encuentra tapizada por la
fascia transversalis. Sus limites son: hacia arriba el borde in
ferior del oblicuo menor y el transverso, hacia adentro el bor
de externo de la vaina del recto y hacia abajo la arcada inguinal.
Pero como esta ultima estructura se encuentra en distinto pla
no, anatomicamente result a mas apropiado tomar como limite
inferior a la cresta pectfnea del pubis. constituyendose asf el
agujero musculo-pectineo (fig. 35-4), espacio por el cual se
exteriorizan las hernias de la ingle.
Musculo transversa. Parte de la fascia ilfaca y se haee ra
pidamente aponeurotico: sus fibras mas altas forman parte de
la vaina del rmisculo recto y las inferiores integran la pared
posterior del trayecto inguinal, insertandose junto con la fascia
7
6
5
Fig. 35-2. I, transverso: 2, oblicuo menor; 3. oblieuo mayor (areo femoral):
4, ligamento de Girnberrnat: 5, pilar posterior: 6, tendon conjunto: 7, liga
mento de Hesselbach. DIS, orificio inguinal superficial: DIP. orificio
inguinal profundo.
transversalis (su lamina fascial profunda), que en csta region
es mas densa y salida, en la cresta pectfnea unidas al ligarnen
to de Cooper.
A nivel de la pared posterior del trayecto inguinalla fascia
transversalis presenta unos refuerzos fibrosos que Ie dan soli
dez y, por ende, son de capital importancia tanto en laetiopatogenia de las hernias inguinales como en su tratamien
to quinirgico; asf, la hoz del transverso, forrnada por las fibras
aponeuroticas mas bajas del musculo, al insertarse en la vaina
de! recto en su extrema inferior 0 en la espina del pubis y
hasta tambien en la cresta pectfnea 0 rama horizontal del pu
bis, segun variantes pcrsonalcs, cs el limite superior de las
hernias directas 0 retroinguinales: por detras de la arcada
inguinalla pared posterior es reforzada en su extrema inferior
por la cintilla iliopubiana de Thompson, que es una reflexi6n
de esa arcada, la cual, luego de trasponer el borde interno de
los vasos femorales, forma los bordes anterior e interno del
anillo crural, y como termina uniendose al pilar inferior del
orificio inguinal profundo, no solo es el Iimite inferior de las
hernias retroinguina!es, sino que tambien 10 es de las intrain
guinales.
En definitiva, la fascia transversalis, el musculo transverso
y su aponeurosis forman un unico plano que constituye la pa
red posterior del trayecto inguinal. A la altura del orificio
Fig. 35-3. T\\X triangulo de
Hessert: TH. tr i an g u lo de
Hesselbaeh: t. zrcada inguinal:
2. oblieuo menor: 3. transverso:
4, recto abdominal: 5. comple
JO muscular oblieua men or
transverso: 6. arteria y ve na
cpigastncas: 7, borde externo
del recto y fibras aponeuroticas
del transversa.
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35. PARED ABDOMINAL 4]9
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Fig. 35-4. amp, agujero musculo-pectfneo: I, oblicuo mayor; 2, oblicuo
menor; 3, cresta pectinea; 4, rnuslo; 5, aponeurosis del transverso.
inguinal profu ndo , los repliegues que presta la fascia
transversalis a sus bordes superior, anterior e inferior, refor
zandolos, detennina los pilares de ese orificio; desde allf vuel
ve al cordon y sus elementos, continuandose como fibrosa
comun 0 vaina espermatica interna. A nivel de su borde inter
no present a un engrosamiento que fuc lIamado ligamento de
Hesselbach y que en realidad no pertenece a la fascia
transversalis, sino a la envoltura fibrosa que rodea a los vasos
epigastricos. Despues de transponer la arcada inguinal para
adherirse alligamento de Cooper. la fascia transversalis pene
tra en el muslo formando por dentro de los vasos femorales un
canal, el conducto femoral, cuya entrada es el anillo crural.
Sus Ifmites son: hacia arras elligamento de Cooper, por del an
te y por dentro la cintilla iliopubiana de Thompson junto a la
fascia transversalis y por fuera la vena femoral (fig. 35-28, A Y
B). La existencia deillamado tendon conjunto, aponeurosis de
insercion inferior cormin del musculo oblicuo menor y
transverso, como hallazgo anat6mico es la excepcion, con una
frecuencia de 3-8 % segun distintos autores.
Conducto inguinal. Es un trayecto creado por el descenso
de las gonadas y esta ocupado por el cord6n espermatico en el
hombre y por elligamento redondo en la mujer. Une los orifi
cios profundo y superficial, dirigiendose de arriba a abajo, de
arras hacia adelante y de afuera hacia adentro, y mide en el
adulto unos 4-5 cm de longitud. Inmediatamente por arriba de
la espina del pubis se halla el orificio inguinal superficial, for
mado por el oblicuo mayor con sus pilares interno, externo y
fibras arciformes, y por el pilar posterior del musculo
contralateral; el orificio inguinal profundo, situado a 1,5 ern
por encima de la arcada de Poupart, se encuentra formado por
una evaginaci6n de la fascia transversalis, reforzada por el
borde inferior del transverso y el ligamenta de Hesselbach.
Su pared anterior esta constituida por la aponeurosis del
oblicuo mayor; su pared posterior, por el borde inferior del
oblicuo menor y el trans verso por fuera, miisculos que pueden
unirse por dentro en un tendon; la pared inferior corresponde
a la arcada crural reforzada por la cintilJa de Thompson; su
pared posterior la podemos dividir en tres zonas: I) externa.
constituida por la fascia transversalis y reforzada por una de
pendencia del arco de Douglas, el ligamenta de Hesselbach;
2) media, zona de debilidad, ya que esta formada solamente
por la fascia transversalis (triangulo de Hessert-Hesselbach);
3) interna, compuesta por el tendon conjunto, elligamento de
ColJes y una dependencia de la vaina de los rectos, el Iiga
mento de Henle. Esta pared posterior se encuentra en intima
relaci6n con el peritoneo, y su fosilla inguinal media (entre
arteria umbilical y vasos epigastricos) asi como el orificio pro
fundo estan en relaci6n can la fosilla inguinal externa (por
fuera de los vasos epigastricos); ambos sectores son suscepti
bles a la formacion de hernias (fig. 35-5).
Por dentro transcurre el cordon espermdtico 0 funiculo,
envuelto por la vaina espermdtica interna derivada de la fascia
transversalis y la vaina espermdtica media 0 cremasteriana,
proveniente del oblicuo menor, y mas superficialmente, al de
jar el orificio inguinal superficial, por la vaina espermdtica
externa dependiente del musculo oblicuo mayor.
Partes de una hernia. Sus componentes son (fig. 35-6): a)
El saco presenta una boca que 10comunica con la cavidad del
abdomen, una porcion mas estrecha a cuello, que 10 une con el
cuerpo, el cual concluye distalmente en elfondo. b) EI conte
nido, si bien cualquier viscera puede hallarse en su interior, 10
habitual es que 10hagan las mas proximas y con mayor movi
lidad (epiplon, fleon, yeyuno, sigmoide, ciego, etc.). Estas
posibilidades de contenido son mas para adultos que para ni
nos, ya que en ellos el epiplon suele ser muy corto al igual que
el mesenterio, razon por la cual en las hernias inguinocrurales
s610pequefios bucles de intestino pueden penetrar en el saco.
c) Su envoltura variara con la localizacion y el tipo de hernia.
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3
Fig. 35-5. Regi6n inguinal, cara profunda. EIAS: espina iliaca
anterosuperior; EP, espina del pubis; I, arco de Douglas; 2, arteria umbilical:
3, musculo recto derecho; 4, uraco; 5, ligamento de Henle; 6, ligamento de
Gimbernat; 7, conducto deferente; 8, vena iliaca externa; 9, arteria ilfaca
externa; 10, vasos esperrnaticos; II, bandeleta iliopectinea; 12, cintillade
Thompson; 13, arteria epigastrica; 14, ligamento de Hesselbach; A, fosita
inguinal externa (hernia intrainguinal); E, fosita inguinal media (hernia
directa); C. fosita inguinal interna.
420
c
SECCION VI. ABDOMEN
Fig. 35-6. Partes de una hernia (saco herniario): I, boca; 2, cuello; 3. cuer
po; 4, fondo. AE, arteria epigastrica.
Anatomia funcional. Dada la existencia de una predispo
sicion morfologica congenita, como areas de vulnerabilidad:
orificio inguinal profundo y zonas de debilidad en la pared
posterior por encima y por debajo de la cintilla de Thompson,
la contraccion de los miisculos del abdomen representa un
mecanismo dinarnico de defensa ante el empuje visceral. Asi,
el musculo oblicuo menor desciende como una cortina por
delante del orificio inguinal profunda y protege adcmas la zona
de la pared posterior cuando sus fibras inferiores se insertan
cerca del pubis sobre la vaina del recto (figs. 35-7 y 35-8). A
su vez, el musculo transverso no solo estrecha ese orificio,
sino que 10traslada hacia arriba y afuera para ocultarlo bajo el
oblicuo menor.
DIP
2~~~:?
....0::::::<.:;. ~
~ ~ 5
y ~ - TP
Derecha Izquierda
Fig. 35-7. Derecha: disposici6n ideal del oblicuo menor y rransverso. Iz
quierda: pared posterior debil del conducto inguinal. TP, tuberculo del pubis; OIP,orificio inguinal profundo; I, oblicuo menor; 2, ligarnento inguinal;
3, fihras inferiores del oblicuo menor que van a inscrtarsc en el pubis; 4,
aponeurosis del trans verso y fascias unidas en el Iigarnento de Cooper; 5,
las fibras inferiores del transverso en el pubis no se extienden en el liga
menlo de Cooper; 6, fibras arqueadas inferiores del oblicuo menor que se
insertan rnuy por encirna del TP.
OM Om T
F
CD \'f,',"\I'
\~b
MP
P r'XHEP. "'~
Pared debil
Fig. 35-8. Corte de la pared interior del conducto ingumal. A. ap del
transverso (n6tese que las fibras mas bajas del oblicuo menor estan por
delante); b, ligamento de Cooper; c, fascia del transverso abdominal (las
fibras del oblicuo menor se hallan dernasiado altas para ejercer accion de
"cierre", OM, oblicuo mayor, Om, oblicuo menor; T, transverso: CD, cor
d6n espennarico; F, fascia transversalis; mp, rmisculo pectineo
Como proteccion ante el empuje visceral cumplen relativa
importancia la oblicuidad del recorrido del cordon espermatico
y la eontraeei6n del cremaster.
En cuanto al orificio crural, no presenta ningun mecanis
mo activo de proteccion y, por 10 tanto, la aparicion de una
hernia crural dependera de la disposicion congenita de cada
caso en particular y en relacion con la morfologfa de la pelvis
segun el sexo, dado que el diametro de ese orificio esta en
relacion con la extension lateral de la insercion de la fascia
transversalis y de la cintilla de Thompson sobre la cresta
pectfnea.
Patogenia. Si consideramos al abdomen C0P.10 un cubo.
entenderemos por que cualquier causa que genere un aumento
de Ia presion de su contenido, no excesiva sino desproporcio
nada respccto de la resistencia de sus paredes, sera transmiti
da a las zonas congenitas de debilidad, factor determinante en
la aparicion de las hernias de la ingle y sus rccidivas.
En las hernias inguinales indirectas, la persistencia de la
permeabilidad del conducto peritoneovaginal y, sobre todo, la
alteracion anatomica (aumento del tamafio del orificio inguinal
profundo, inconsistencia de sus pilares) 0 funcional (incoordi
nacion en respuesta a la presion abdominal) son las responsa
bles de su aparicion,
En las hernias inguinales directas, la falta dc fibras de re
fuerzo aponeurotico enla pared posterior del conducto inguinal
(fascia transversalis) 0 la existencia de un arco del transverso
muy alejado de la cintilla iliopubiana, mas una insercion alta
del oblicuo menor sobre la vaina del recto (triangulo her
niogeno) dejan sin apoyo en el momenta de la contraccion
muscular a la pared posterior del trayecto inguinal.
La aparici6n de las hernias crurales esta Iigada al diame
tro de su anillo, el cual se hall a aumentado cuando la fijacion
lateral del trayecto iliopribico esta mas alejado que 10 habitual
de la vena femoral. situaci6n favorecida en el sexo femenino
por la amplitud de la pelvis.
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421 35. PARED ABDOMINAL
A B
Fig. 35-9. Semiologia de la hernia inguinal. Palpaci6n con el dedo indice de la mano correspondiente al Iado de la hernia (mano derecha palpa hernia
inguinal derecha). Posici6n de pie y acostado. A, reconocimiento anat6mico del orificio inguinal superficial (OIS), rotaci6n de la mano para palpar sus
pilares. Se asocia maniobra de VaIsalva. B, si eI OIS 10permite, se progresa con el indice y se explora eI trayecto inguinal y su pared posterior.
Estos factores patogenicos predisponentes estan en reIa
ci6n con variantes anat6micas 0 anomalias congenitas de sus
elementos estructurales, que muchas veces con el correr de
los afios se manifiestan por desgaste. En definitiva, todas las
brechas de las hernias inguinocrurales se encuentran a nivel
de la pared posterior. Este conocimiento es de gran importan
cia para el momento de su reparaci6n quinirgica, ya que esta
debe respetar la anatomia local y preservar al maximo la
fisiologia de la regi6n.
Nomenclatura. De acuerdo con su localizaci6n, condicion,
contenido y etiologfa, reciben las hernias distintas denomina
ciones.
Por su localizacion: hablaremos de hernia inguinal, crural,
umbilical, de Spiegel, epigastrica, lumbar, obturatriz, isquiatica,
diafragrnatica, etcetera.
Por su contenido: hernia del intestino delgado (enterocele),
cuando s610 una porci6n de la pared del intestino est a dentro
del saco (enterocele parcial 0 hernia de Richter), del intestino
grueso, epipl6n (epiplocele), del apendice, del diverticulo de
Meckel (hernia de Littrei, etcetera.
Por su condici6n: aquellas que pueden reintegrar su con
tenido ala cavidad abdominal (reducibles), si una vez reduci
das se mantienen espontanearnente por un tiempo (coercibles),
si se exteriorizan inmediatamente (incoercibles), que a su vez
pueden asociarse con alteraci6n del transite intestinal (alas
cadas) 0 con compromiso vascular del asa intestinal (estran
guladas), y aquellas en que la viscera forma parte de la pared
del saco (hernias con deslizamiento).
Por su etiologia: hernias por defecto del desarrollo (con
genitasi y las que se manifiestan como consecuencia del ac
cionar de los factores desencadenantes: esfuerzo, tos, etc., so
bre zonas de debilidad parietal preexistente (adquiridas). Es
asi como el concepto de que todas las hernias son congenitas
es correcto; sin embargo, el caracter congenito no quiere decir
neonatal, y por ella muchas semanifiestan en lajuventud 0 en
la edad adulta.
Semiologia quinirgica. Resulta fundamental sistematizar
la exploraci6n semiol6gica del paciente, independientemente
del tipo de hernia que se trate, ya que no son infrecuentes los
casos de bilateralidad, y algunas s610 se haran evidentes con
la bipedestaci6n, el esfuerzo 0 la dearnbulacion, 0 incluso ha
bra que recurrir a maniobras de aumento de la presi6n intra
abdominal (maniobra de Valsalva) para ponerlas de manifies
to.
De ahi que la palpaci6n debe comenzar con el paciente en
posici6n de pie y desnudo, e incluso en diferentes deciibitos,
tratando de observar, adernas de su existencia, su condici6n
(reductible 0 irreductible, coercible 0 incoercible). No menos
importante es el reconocimiento del contenido herniario, ya
que si se trata de un enterocele (ruidos hidroaereos, gorgoteo)
sera una hernia con posibilidades mayores de complicaci6n.
Las maniobras de palpaci6n deb en ser suaves evitando la
defensa ante el examen, 10 cuallo tornaria molesto y dificul
toso. Con estos recaudos exploraremos minuciosamente el
anillo por el cual protruye el saco herniario, dado que si este
es pequefio, de bordes inextensibles y filosos, y mas aun si la
tumefacci6n herniaria es voluminosa, tendra entonces mayor
posibilidad de complicarse (fig. 35-9, A YB).
Tanto para el diagn6stico como para evaluar las distintas
tecnicas quinirgicas y la oportunidad operatoria, el examen
general del paciente (aparato respiratorio, sistema urinario,
excretor bajo, etc.) y de su tumoraci6n herniaria (contenido,
anillo, condicion, etc.) es imprescindible para evitar posibles
causas de recidiva y, en definitiva, para una correcta practica
quinirgica,
Hernia inguinal
Clasificaci6n. Basada en la relaci6n entre el saco herniario
y el conducto inguinal, Corbellini (1905) describi6 tres varie
dades de hernia inguinal: a) intra inguinal (indirecta u oblicua
-- ,. __.'---- -_._---~-------~~-
--------
422 SECCION VI ABDOMEN
extema 0 anterior); b) retroinguinal (directa u oblicua interna
o posterior), y c) mixta (en pantaI6n).
1. Hernias intrainguinales. Son aquellas que enhebran el
trayecto inguinal penetrando por el orificio inguinal profun
do, 0 sea. por fuera de la arteria epigastrica, y pueden perma
necer dentro del conducto 0 exteriorizarse a traves del orificio
inguinal superficial; su saco esta envuelto por la fibrosa co
rmin del cord6n esperrnaticoen el sexo masculino 0 junto con
elligamento redondo en el femenino. Es la variedad de hernia
inguinal mas frecuente, tanto en el hombre como en la mujer.
Segiin la extension del trayecto recorrido seran dcnominadas
como (fig. 35-10): a) punta de hernia; b) hernia funicular; c)
inguinoescrotal en el hombre 0 inguinolabial en la mujer.
2. Hernias retroinguinales. Como su nombre 10 indica,
empujan desde arras a la pared posterior del conducto y su
saco se halla recubierto por la fascia transversalis. De acuerdo
con su constituci6n, se pueden subdividir, segun predomine
en la formaci6n de la tumoraci6n herniaria: a) el saco peritoneal
(saculares), las mas frecuentes; b) la grasa peritoneal (lipoma
tosas); c) la presencia de una viscera deslizada (viscerales),
tal como 10propusiera R. Finochietto (fig. 35-11).
3. Hernias mixtas. Son hernias con doble saco y se pre
sentan cltnicamente de acuerdo con el tipo de hernia dorni
nante; es mas comun observarlas en toda hernia voluminosa.
Fueron descriptas par vez primera por E. Finochietto y C.
Squirm.
Mas recientemente, en 1984, la clasificacion anatomoqui
nirgica propuesta por Barroctavefia considera al conjunto
rmisculo-fascio-aponeurotico inguinocrural como una unidad
funcional, con tres puntos debiles capaces de producir una
hernia: a) orificio inguinal profundo: hernia indirecta (intra
funicular 0 intrainguinal); b) pared alta del agujero rmisculo
pectfneo, en la zona debil de la pared posterior del trayecto
inguinal, es decir, supracintilla de Thompson: hernia directa
alta. superior 0 directa p ropiamente dicha (reirofunicular):
c) la parte baja del agujero musculo-pectineo (cinti lla de
Thompson): hernia directa inferior (crural) (tabla 35-1).
Tabla 35-1. Hernias inguinales*
Zonas debiles Tipo de hernia
a) Orificio inguinal profundo Indirecta 0 intrainguinal
h) Agujero rmis. pectineo parte alta Directa superior a retroing.
c) Agujero mus. pectineo parte baja Directa inferior 0 crural
Hernias mixtas: { Tipo doble: (a-h) (b+c) (a--c)
Tipo triple: (a+b+c)
* Clasificacion anaromoquirurgica (de Barroetavena)
Hernias por deslizamiento. Su porcentaje promedia es de
alrededor del 3 %. Se encuentran principalmente en las her
nias voluminosas de la varicdad intrainguinal, y son la tromp a
y el ovario en la mujer y el intestino grueso en el hombre las
visceras mas corminmente comprometidas; el deslizamiento
colonico es cuatro veces mas cormin del lado izquierdo que
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Fig. 35-10. A, regi6n inguinoabdominal (corte transversal; 1, peritoneo; 2, cord6n espermatico: 3, tendon conjunto: 4, lfnea alba: 5. uraco; 6, arteria
umbilical; 7, arteria epigastrica: OM, ohlicuo mayor; am, oblicuo menor; T, transverso; F, fascia transversalis; RA, recto anterior. Hernia intrainguinal,
denominaci6n scgiin su recorrido; B. punta de hernia; C. hernia funicular; D, hernia inguinoescrotal 0 inguinolabial,
423 35. PARED ABDOMINAL
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6
Fig. 35·11. A. Region inguinoabdorninal (corte transversal): I, saco herniario: 2, peritoneo: 3, fascia transversalis; 4. musculos anchos del abdomen; 5.
vejiga; 6, rmisculo recto; 7, tejido preperitoneal; 8. colon. Hernia retroinguinal; B, varied ad sacular: C. varied ad lipomatosa: D, csplacnica.
B D
del dcrccho, con una frecuencia mayor entre la sexta y oetava
decada de la vida. En las hernias retroinguinales puede a ve
ces encontrarse deslizada la vejiga.
Su mecanisrno de producci6n es debido a la tracci6n gra
dual del peritoneo parietal a nivel del orificio inguinal interno,
de manera que la viscera deslizada 0 su meso termina forman
do parte de la pared del saco; por 'eso es preferible hablar de
hernia can y no por deslizamiento, ya que ella Ie precede en su
formaci6n.
Existen tres tipos: a) Parasacular (visceroparietal); el 95 %
pertenecen a esta variedad, donde el intestino y su meso for
man un sector del saco, generalmente en su parte posterior
(fig. 35-12); b) extrasacular; muy rara, en la que el colon se
desliza sin que 10acornpafie proyecci6n peritoneal. con la que
sf contacta; c) intrasacular (visceromesenterica); s610el meso
se desliza y queda la viscera libre en el saco.
Hernia recidivada. Su frecuencia oscila entre el 5-10 %
dentro de los 5 anos de operada, aunque algunos sugieren que
deberfan considerarse hasta 10 anos despues de la interven
ci6n. Hoy, con los conocimientos y tecnicas actuales en la re
paraci6n primaria electi va del adulto, cl Indice de recidi va debe
de ser inferior al 2 %. Si bien la hernia que reaparece en la
regi6n inguinal operada es catalogada como recidivada, desde
un punto de vista estricto, s610 10 serfa si presenta el mismo
tipo anatomopatol6gico que la primaria, y unicamente la ciru
gfa podra precisar esa diferenciaci6n.
Etiopatogenia. La combinaci6n de factores predisponentes
y desencadenantes es responsable de su aparici6n, pero sin
lugar a dudas que la causa principal es la existencia de un saco
preformado.
Factores predisponentes. Herencia: existe una tendencia
familiar, ya que el 25 % refiere antecedentes de hernia entre
sus progenitores 0 abuelcs.
Edad: las hernias inguinales directas son excepcionales en
los nifios, no asf las indirectas, que en un 15 % se presentan
durante el primer ano de vida; su frecuencia desciende hasta
la adolescencia, cuando hay un repunte de su prevalencia, co
mienza a deseender despucs dc los 20 afics y llega a ser rara
despues de los 65 afios.
Sexo: la mujer presenta por sus caracteristicas anat6mieas
una pared posterior menos desguarnecida que el hombre, en
quien adernas y par causa del descenso embriologico del tes
ticulo, la hernia inguinal es 9 veces mas frecuente que en el
sexo femenino.
Obesidad: influye por aumentar la presion intraabdominaI.
por la formaci6n de lipomas preherniarios y par debilitar la
pared abdominal debido a infiltracion grasa de sus musculos.
Factores desencadenantes: cualquier factor que provoque
disnea, tos, constipacion, dificultades en la mieei6n, los traba
jos forzados, la obesidad, etc., es decir, cualquier causa que
genere un aumento de la presi6n intraabdominal creara una
discordancia entre continente y contenido, y es esta la princi
pal causa desencadenante.
Semiologia herniaria. Puede ser descubieria en forma in
cidental mediante un examen ffsico minucioso ya que, por 10
general, es oligosintornatica 0 asintornatica cuando no esta
cornplicada; puede aparecer dolor a nivel mesogastrico 0 del
orificio inguinal profundo y sobrevcnir molestias con la bipe
destacion, la marcha y los esfuerzos.
Los antecedentes de la enfermedad actual, su relacion con
los esfuerzos y su mejorfa con la relajaci6n, sumados a Ia
objetivaci6n del tumor herniario, justifican su diagnostico,
La exploracion del paciente debe considerar a este en su
totalidad: aparato respiratorio y urinario excretor bajo, y cual
quier causa que pueda provocar incremento de la presion
intraabdominaI. ya que estos factores deben ser subsanados
SECCION VI. ABDOMEN 424
A
Fig. 35-12. Hernia por desli
zamiento. A, lado derecho: J,
ciego (variedad parasacular); E,
deslizamiento ilcocolico ; 2,
colon ascendente; 3, fleo termi
nal.
en el preoperatorio a fin de evitar recidivas no vinculadas di
rectamente con la intervencion.
El examen [isico debe cumplirse en forma sistematica y
con el paciente desnudo desde el ombligo hasta los muslos,
realizando la exploracion primero con la musculatura abdo
minal relajada y luego contrafda. La inspeccion se efectuara
tanto de pie como acostado, ya que muchas hernias pequefias
sondiagnosticadas mas con la vista que con el tacto; por 10
tanto, la inspeccion debe ser de toda la pared abdominal yen
especial de la regi6n inguinoescrotal bilateral.
Se tratara de precisar su localizacion, observando si la
tumefacci6n se encuentra por debajo 0 par encima del pliegue
inguinal, a fin de determinar si corresponde ala regi6n crural
o inguinal, y dentro de esta ultima si protruye sobre el trayecto
inguinal, adoptando una forma alargada y pudiendo bajar al
escroto (hernia indirecta), 0 si se encucntra pr6xima a la ratz
del pene 0 pubis y es de forma redondeada (hernia directai.
Con la maniobra de Valsalva la propulsi6n herniaria tiene
una direccion similar a1 trayecto inguinal en las hernias indi
rectas; en cambio, en las directas el relleno es mas rapido y en
direcci6n posteroanterior. Se obscrvaran tambien las modifi
caciones de forma y tamano de la hernia en relaci6n con los
cambios de posicion.
Despues de la inspecci6n en decubito dorsal, se pasa a la
palpacion de pie, y en caso de una hernia ya reducida, se valo
rani su condicion de coercible 0 no, finalizando el examen con
la exploracion del cord6n y los resticulos, para luego conti
nuar en la posicion de acostado, especialmente si la hernia es
incoercible. Las maniobras deben ser suaves, tratando de no
causar dolor y proeurando individualizar las estructuras ana
t6micas: anillo inguinal superficial, para 10cual se invaginara
el dedo fndice a traves de la piel del escroto; si se encuentra
dilatado y 10 permite, se introducira profundamente el dedo
para explorar la pared posterior del conducto, se Ie pedira al
pacicnte que puje para comprobar si existe 0 no propulsi6n y
el sentido de esta, percibicndola en 1a punta del dedo en las
hernias intrainguinales y por su eara palmar en las retro
inguinales (maniobra de Andrews), y luego, finalmente, se
determinaran las caracteristicas de la turnefaccion herniaria:
tamafio, forma, consistencia, reducibilidad y coercibilidad.
En posici6n de acostado y con la maxima relajacion mus
cular. se cornpletara eJ examen en forma minuciosa y repitien
do las maniobras anteriormente descriptas, pudiendo llegarse
a palpar elligamento de Cooper si la pared posterior es sufi
cientemente debil. La percusion y la auscultacion son aquf de
escaso valor.
Diagnostico diferencial. Debe plantearse: I) Entre her
nia inguinal y crural; las primeras se exteriorizan par encima
dc11igamento inguinal y por dentro de la espina del pubis, y
las segundas, por debajo de la arcada inguinal y en relaci6n
externa con la espina del pubis.
2) Entre variedad de hernia inguinal, indireeta y direct a,
para 10cual puede ser iitil la maniobra del sentido de la impul
si6n (maniobra de Andrews) 0 la cornpresion del orificio
inguinal profundo (a 2 em por arriba y 0,5 em por dentro de la
parte media de la arcada inguinal) despues de reducida la her
nia, y dejando libre el orificio inguinal superficial. De esta
manera, se lograra contener ante el esfuerzo de la tos la salida
de una hernia intrainguinal, perc no la de una retroinguinal
imaniobra de W Coley). Para diferenciar entre una y otra va
riedad de hernia y tarnbien para comprobar la existeneia de
una forma mixta 0 en pantal6n resulta uti! la exploraci6n
bimanual, uniendo las dos maniobras anterionnente descriptas:
reduccion herniaria, intoducci6n del indice en el trayecto
inguinal, eomprobar si existe impulsion, oclusi6n del orificio
inguinal profundo con los dedos Indicc y medio de la mano
opuesta; se solicita al paciente que tosa, y si el dedo introduei
do registra impulsion por su cara palmar, se tratara de una her
nia directa; si ello no ocurre estaremos en presencia de una
hernia indirecta (procedimiemo de Lason).
Con las maniobras deseriptas, se obtienen ademas datos
de la integridad anatomofuncional del trayecto inguinal. Que
da por ultimo el diagnostico diferencial con otras patologfas:
a) hernias irreductibles con: hidrocele (translurninacion, pun
cion), hematocele (antecedentes de traumatismo), adenitis
(flogosis, es dolorosa), tumores de pared (lipoma), quistes de
cordon (formacion redondeada en el mismo sitio e indiferente
al esfuerzo), aneurismas (pulsatiles, muy raros); b) hernias
reductibles con: varicocele (tomando el paquete venoso se
palpa reflujo al toser), hidrocele congenito (en la infancia puede
reintegrarse al abdomen y reaparecer al ponerse de pie, pero
siempre 10 hace en forma lenta).
Complicaciones. Por 10 general, quienes tienen una her
nia se habinian facilmente a convivir con ella. Sin embargo,
425 35, PARED ABDOMINAL
en los pacientes atin no operados las hernias pueden compli
carse y se presentan al examen como irreductibles, atascadas
a can una estrangulacion. Estas eventualidades pueden apare
cer en forma sucesiva, siguiendo una a la otra, a en forma
aislada sin aviso previa.
I) Hernia irreducible. Su contenido no puede ser total
mente reintegrado a la cavidad abdominal; son mas frecuentes
en las umbilicales y las crurales; en el caso de las hernias
inguinales es propia de la variedad indirecta.
Par su posici6n, movilidad pasiva y capacidad de adheren
cia. el epipl6n mayor es el elemento mas frecuentemente ha
lIado en las hernias irreducibles, y par eso predisponen a esta
eventualidad la obesidad y las hernias voluminosas can anillo
pequefio,
Su instalaci6n es insidiosa, par 10cual carece de sintomas
especificos, salvo la caracteristica de no poder reducirse.
2) Hernia atascada, incarcerada u obstruida. Causa obs
truccion intestinal; el intestino delgado es el6rgano involucrado
can mayor frecuencia (fig. 35-13, A). Las mas frecuentes en
presentar complicaciones son las hernias inguinales y las
crurales: 50 % Y25 %, respectivamente.
Su sintomatologia sera la falta de eliminaci6n de gases y
materia fecal, v6mitos, distensi6n abdominal y dolores coli
cos sin reacci6n peritoneal. Por eso. ante un paciente can un
cuadro de ileo mecdnico, es importante descartar en primer
lugar la presencia de una hernia atascada, mas aiin si es un
obeso, ya que no siempre se sabe poseedor de patologia
herniaria.
3) Hernia estrangulada. Es aquella en que esta perturba
da la vascularizaci6n de la pared del intestino, can 10 cual se
hall a enjuego su vitalidad: dependera del tiempo que transcu
rra para que se asocien los sintomas de ilea y que el compro
miso vascular sea irreversible. Es la mas frecuente y mas seria
complicaci6n de las hernias inguinales, y es tambien una de
las causas mas habituales de obstrucci6n del intestino delgado
(fig. 35-13, B).
Su mecanismo de produccion es debido a la penetraci6n
de un asa intestinal par un orificio estrecho, que compromete
la circulaci6n sangufnea del asa involucrada. En el comienzo,
s610 se produce estasis venosa, responsable de la congestion,
edema, cianosis y perdida de la impermeabilidad del asa, que
da lugar a un trasudado de aspecto citrino en el saco herniario,
el cual posteriormente se tornara rojizo al producirse la mi
graci6n de gl6bulos rajas.
EI mismo fen6meno ocurre hacia la luz intestinal, y junto
can la acumulaci6n de gases favorecera la progresi6n de la
distensi6n y la isquemia en ese sector del intestino,hasta lle
gar al punta de comprometer par cornpleto la circulaci6n
arterial. Aparecen exudados, equimosis en la pared intestinal,
proliferaci6n bacteriana, necrobiosis y esfacelo.
Los sintomas suelen sobrevenir en forma brusca. La
tumoraci6n herniaria se presenta tensa, dolorosa y can un cua
dro de ileo asociado, para agregarsele en el caso de estrangu
laci6n los sfntornas propios de esta: dolor de isquemia y de
compromiso peritoneal.
Dado que la mortalidad esta en relaci6n directa can el tiem
po de evoluci6n (operada antes de las 12 horas, 0 %; entre 12
y 24 horas, 7,3 %; entre 24 y 48 horas, 11 %),su tratamiento
quirurgico sera can caracter de urgencia dentro de las prime
ras horas, sin intentar maniobras de taxis para su reducci6n.
Can respecto a la vitalidad del asa intestinal comprometi
da, si aun esta conservada, recuperara el color, la tonicidad y
el peristaltismo, mientras que cuando la isquemia visceral re
suIte irreversible, quedara como ultimo recursa la resecci6n
del asa. Existen dos tipos especiales de hernias potencialrnen
te estrangulantes. a) Enterocele parcial (hernia de Richter):
s610 una porcion de la pared antimesenterica del intestino esta
herniada, y puede lIegar a la estrangulacion, la gangrena y la
forrnacion de un absceso sin obstruccion intestinal completa.
b) Hernia "en dabIe asa" (hernia en W de Maydl): se encuen
tra comprometida el asa que se halla fuera del saco, llamando
se par ella estrangulacion retrograda (fig. 35-14).
Tratamiento. Salvo expresa contraindicaci6n, toda her
nia debe ser tratada quin:irgicamente. Gran parte del exito de
pendera del diagnostico rapido y la operacion temprana, ya
que evitara trabajar sabre una anatomia y fisiologia muy alte
radas por su causa, En las edades extremas de la vida y solo
como medida de excepcion, se conternplara el usa de rnetodos
externos de contencion (fajas, bragueros).
Preoperatorio. En los casas de: a) hernias no complica-
Fig. 35-13. Complicaciones. A, hernia atas
cada; I, asa aferente; 2, asa eferente. B, her
nia estranguluda: 3, sitio de estrangulamicn
to; 4, asa intrainguinal estrangulada.
A
426 SECClON VI. ABDOMEN
Fig. 35-14. Estrangulaci6n retr6grada. A,
saco con dos asas intramguinales: hernia en
W.B, saco con tres asas intestinales: I. intes
tine esfacelado. A
das, estara orientado a subsanar los f'actores desencadenantes
en cuesti6n (enfermedad pulmonar obstructiva cr6nica, insu
ficiencia cardfaca, obesidad, hipertrofia prostatica, etc.) y el
estado general del enfenno (diabetes, anemia, etc.). En pre
sencia de: b) hernia irreducible 0 con incarceracion, se pue
den intentar maniobras suaves de reducci6n luego de haber
colocado previamente al paciente en posicion de Trendelem
burg y una bolsa de hielo en la zona; si son efectivas las ma
niobras de taxis, se podra diferir la intcrvencion: en el caso
contrario, se proseguira con el tratamiento quinirgico ala bre
vedad. Existiendo repercusi6n del estado general y, por ende,
con sospecha de: c) hernia estrangulada, la cirugfa sera de
urgencia y estara contraindicado cualquier intento de reduc
cion herniaria.
Anestesia. Siempre que se tengan en cuenta los factores
condicionados por los actores: el paciente, el cirujano y el
anestesiologo, la cleccion del tipo de anestesia para el trata
miento de la hernia inguinocrural del adulto permite tres posi
bilidades:
a) Analgesia local: con el advenimiento de la cirugfa
ambulatoria en centros debidamente entrenados, es la aneste
sia que mas se esta utilizando en la actualidad, pero se hall a
contraindicada en las hernias complicadas. Tecnicamente con
siste en bloquear, con una soluci6n anestesica, los nervi os
abdominogenitales mayor y menor inmediatamente par arriba
y hacia la parte medial de la espina ilfaca anterosuperior. Es
aconsejable utilizar siempre una premedicaci6n anestesica con
un sedante y un vagolftico.
b I Bloqueo espinal. Brinda una excelente anestesia, sea
por via intradural 0 peridural, esta ultima aun con mas venta
jas. Es de eleccion en pacientes con procesos broncopulmo
nares 0 cuando se requiera en algiin momento de la operaci6n
que el enfermo colabore contrayendo la pared abdominal.
c) Anestesia general. Mediante la utilizacion de hipnoticos,
analgesicos y sedantes, da gran seguridad quinirgica, Su uso
es de necesidad en nirios por razones obvias y ante la negativa
del paciente a que se Ie haga una pun cion espinal.
Tratamiento quirurgico, Las contraindicaciones practica
mente no existen, ya que puede llevarse a cabo la intervenci6n
bajo anestesia local. La edad por sf sola no es un obstaculo
para la cirugia.
Como cada tipo de hernia inguinocrural presenta su defec
to anat6mico particular y su propia patologia, el cirujano esta
ra obligado a conocer los distintos procedimientos de repara
cion herniaria a fin de restablecer a la region su integridad
anatomo-Iuncional perdida, por 10 cual no basta con conocer
s610 la tecnica sino tarnbien la tactic a por emplear, orientadas
ala luz de los hallazgos quinirgicos de cada caso especial (ta
bla 35-2). La cirugfa en sf consta de dos tiempos esenciales:
Tabla 35-2. Hernias de la region inguinocrural.
Prmcipios generales del tratamiento quirurgtco
• Reducci6n de su contenido
• Tratamiento del saco hemiario
• Reparaci6n de la pared abdominal
1) Tratamiento del saco peritoneal y su contenido. Des
pues de la liberaci6n del cordon espermatico, dejandolo redu
cido a sus elementos nobles, se efectua, previa exploracion
del contenido, la resecci6n alta del saco (hernia indirecta) 0
simplemente su reducci6n (hernia directa) (fig. 35-15); en el
caso de las hernias por desliiamiento, la vfscera que forma
parte de la pared del saco debe reintegrarse previamente a la
cavidad abdominal para poder resecarlo.
2) Reconstruccion de la pared 0 defecto aponeur6tico.
Existen aquf distintas opciones de reparaci6n en funci6n de la
alteracion anat6mica y funcional de la zona, y de acuerdo can
la ubicacion en que quede el cordon esperrnatico se describen
tres procedimientos clasicos de reconstrucci6n con multiples
variantes que los actualizan, aunque a alguno de ellos s610 10
mencionaremos con caracter historico.
a) Reconstruccion mediofunicular 0 anatomica (Bassini):
se suturan los miisculos oblicuo menor v transverso a la area
da inguinal, par detras del cordon, cerrando par del ante de
este la aponeurosis del oblicuo mayor (fig. 35-16, B).
b) Reconstruccion prefunicular (Mugnai-Aguilar. An
drews I): queda el Iunfculo 0 cordon en el plano peritoneal al
suturar por delante los rmisculos oblicuo menor, transverso y
oblicuo mayor a la arcada (fig. 35-16, C y D).
c) Reconstruccion retrofunicular (Postempski-Squirru
Finochietto, Andrews II): deja el cordon en el tejido celular
subcutaneo al suturar por detras al oblicuo menor, transverso
y oblicuo mayor (figs. 35-16, E, F Y G).
427 35. PARED ABDOMINAL
Hoy, con los conocirnientos fisiopatologicos de la zona,
Fig. 35-15. Tratamiento del saco hcrniario (Iado dereeho). I, hernia
intrainguinal: reseccion del saco: 2. hernia retroinguinal: jareta cxterna
invaginante.
las tecnicas quinirgicas conternporaneas proponen realizar la
plastica en el plano transverso-fascia transversalis conservan
do la anatomfa del trayecto y la ubicacion del cordon, es decir,
actuar a nivel de la puerta hemiaria (Madden); tanto es asf que
con el advenimiento de la cirugfa laparoscopica para el trata
miento de las hernias inguinocruralcs (1990), se propone la
reparacion en un plano mas profundo, Intirnamente preperi
toneal y sin suturas, 0 sea, sin tension.
Reconstruccion de fa pared posterior, Tecnica de
Lotheissen-Mc Va)'. Se practica una incision de descarga sobre
la hoja anterior de la vaina del recto anterior, y despues de
resecar la pared posterior debilitada, se lIeva sin tension la
aponeurosis del transversa can la fascia transversalis y parte
de la vaina del recto, desplazada hacia abajo y afuera, alliga
mento de Cooper y al borde anterior de la vaina de los vasos
femorales, junto con la cintilla de Thompson (fig. 35-17).
Tecnica de Madden. Una precisa diseccion anatcrnica
permite identificar la brecha herniaria y sus dos hojas, una
medial y otra lateral con respecto a ella. La aponeurosis del
transverso forma la hoja medial, y es necesario disecar el es
pacio virtual entre elligamento de Gimbernat y la cintillaa fin
de dejar expuesta la fosa piriforrne de Madden, que permitira
F
G
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Fig. 35-16. Hernia inguinal: distintos mctodos de reconstruccion parietal, A. cone sagital: I, arcada inguinal; 2, cordon. OM, oblicuo mayor; Om, oblicuo
menor; T, transverso; F, fascia transversalis. B, procedimiento de Bassini. C, Mugnai-Aguilar, D, Andrews I. E, Andrews II. P, Squirru-Finochietto. G,
Postempski.
44 Ii!\".
-- - -- ----~-------------
SECCION VI. ABDOMEN 428
B
Fig. 35-17. Procedirniento de Lotheissen-Mcvay. A, incision de descarga en lu vaina del recto: I. musculo recto abdominal; 2. oblicuo mayor; 3. ligamento
de Cooper: 4. vasos illacos; 5. trans verso y fascia transversalis. B, plastica al Cooper; 6. sutura entre transverse y Cooper: 7, sutura entre transverse y
cintilla de Thompson.
tener acceso en su totalidad a la hoja lateral formada por la (rmisculo transverso, su aponeurosis y la fascia transversalis)
fascia transversalis-cintilla de Thompson; despues de exponer para la reparaci6n; 10 original de este procedimiento es la
ambas hojas, se suturan conformando Ja pared posterior (fig. fijaci6n del transverso y su aponeurosis en dos lfneas de sutura,
35-18). una profunda al Cooper y fascia iliac a, y otra mas superficial a
Tecnica de Copello. Liga sisternaticamente los vasos la cintilla de Thompson. Se logra as! una canaleta de concavi
epigastricos a fin de dejar expuesto el agujero musculopec dad posterosuperior que sirve de apoyo y contenci6n a las
tineo, y por disecci6n prepara un plano rnusculcaponeurotico visceras, logrando ademas la protecci6n del orificio inguinal
~~.:J.~' Om
2
Fig. 35-18. Tecnica de Madden. A, diseccion de las hojas medial (HM) y lateral (HL) creadas por La brecha herniaria: l, vases epigastricos; 2, cordon; 3,
preperitoneo. B, sutura de HM y HL cornenzando desde el pubis; 4. estrechamiento del orificio profundo; 5, cierre de Ia aponeurosis del oblicuo mayor por
encima del cord6n.
_>O"'''~_'~'P''~.~. _ S· J!&alI,lii!
429 35. PARED ABDOMINAL
profundo al quedar transformado en un trayecto con orificio
sabre la fascia ilfaca y otro mas superficial (fig. 35-19).
Tecnica de Lichtenstein. Con el prop6sito de disminuir la
posibilidad de recidivas tardias en la reparacion de las hernias
inguinalcs, se realiza una plastica a la arcada inguinal con la
tecnica "libre de tension", utilizando una malla de material
irreabsorbible (polipropileno). Cuando la herniorrafia es de
primera intencion, se utiliza anestesia local, no asf en la ciru
gfa de la hernia recidivada. En su experiencia personal, el au
tor describe un fndice muy bajo de recurrencia (0,7 %) en mas
de 6000 hemioplastias, can un seguimiento hasta de 14 anos,
Su tecnica es la siguiente: despues de tratado el saco y su con
tenido, se inicia la reparaci6n de la pared posterior, tomando
la arcada de Poupart con el rmisculo transverso y su fascia
transversalis y agregando como soporte adicional una protesis
(malla) entre el borde del oblicuo menor y la arcada. Previa
mente y a fin de evitar tension en las suturas, se confecciona
una incision de descarga sobre el borde externo del rmisculo
recto anterior; a nivel del orificio inguinal profundo, la malla
es hendida, de manera tal que permite desplazarlo lateral men
te, asegurando su proteccion y una libre salida del cord6n
esperrnatico (fig. 35-20).
Tecnica de Shouldice. Conocida tarnbien como "repara
ci6n canadiense" y basada sobre los principios de Bassini, es
la que tiene actualmente menos Indice de recidiva (0,5 %).
Ademas, la mayorfa de las intervenciones (95 %) se realizan
bajo anestesia local. Se secciona en su totalidad y longitudinal
mente la fascia transversalis, para luego conformar la repara
cion con cuatro pianos de sutura en la pared posterior: a) entre
el borde del recto y el trans verso allabio inferior de la fascia
transversalis, comenzando desde la espina del pubis hacia arri
ba; b) con la misma sutura realizada en forma continua se re
toma tomando el transverse-transversalis a la arcada; c) esta
lfnea de sutura comienza desde el orificio inguinal profundo
reconstituido tornando el oblicuo menor con el labio inferior
de la aponeurosis del oblicuo mayor, tambien con una nueva
sutura continua; d) con la que se regresa partiendo desde el
pubis; por ultimo, se efectiia el cierre de la aponeurosis del
oblicuo mayor en forma prefunicular, con sutura continua en
dos pianos, reconstituyendo el orificio inguinal superficial (fig.
35-21).
Reparacion par via laparoscopica. Para la disecci6n con
esta tecnica se requiere de un preciso conocimiento musculo
fascial y neurovascular de la region inguinofemoral desde el
interior de la cavidad abdominal, 10 cual no es muy familiar
para muchos de los cirujanos, y con tar fundamentalmente con
experiencia en cirugfa laparoscopica.
Existen cuatro puntos de referencia anat6micos importan
tes: los vasos epigastricos, el cordon fibroso de la arteria
umbilical, los vasos esperrnaticos y el conducto deferente. La
Fig. 35-19. Procedimiento de Copello. A, Seccion de la arteria epigastrica y disecci6n del transverso. B, primer plano de sutura: borde del transverso al
ligamento de Cooper. C, segundo plano: cara anterior del transverso can el tracto iliopubiano: I, oblicuo menor: 2. oblicuo mayor; 3, transverso; 4,
ligamento de Cooper; 5, vasos ilfacos (ligadura de la arteria epigastrical; 6, fascia ilfaca; 7, cintilla iliopubiana.
SECClON VI. ABDOMEN430
A
Fig. 35-20. Tccnica de Lichtenstein.
A, sutura del trans verso a la arcada
2 Vi ..' inguinal. B, eoloeaci6n de rnalla en
tre el borde del oblicuo menor y Ia
arcada cubriendo Ia linea de sutura
anterior. C, corte sagital: I, malla co
locada; 2, cordon. OM, oblicua ma
yor; Om, ablicuo mcnor; T, transver
so; F, fascia transversalis; P,peritonea.
uni6n de estos dos ultimos para entrar al conducto inguinal
forma el vertice de un triangulo imaginario que se ha dado en
Hamar "triangulo fatal", dado que en su interior se encuentran
los vasos ilfacos extemos, par 10cual y para evitar Iesionarlos,
ninguna disecci6n, sutura, ni colocaci6n de clips debe ser rea
Iizada en esa zona.
Existe tambien el lIamado "triangulo del dolor", que se
encuentra en posicion posterolateral respecto del anterior. Su
Ifmite medial son los vasos espermaticos y ellateral esta for
mado por el borde inferior del Iigamento inguinal. Debe
preservarse la integridad de esta zona, ya que es posiblc dafiar
a ese nivel filetes nerviosos (nervio crural, femorocrural, etc.)
responsables de importantes neuralgias en el postoperatario
(fig. 35-22).
Las ventajas de este procedimiento consisten en la reduc
ci6n del dolor postoperatorio y del perfodo de convalecencia,
que pasa a ser de 7 a 10 dfas en vez de 6 a 8 semanas cuando se
opera por via transinguinal.
Fuc descripta por vez primera en 1990 y actualmente se
contimian desarroIlando nuevas tecnicas de hernioplastia
laparoscopica, basadas en dos vfas de abordaje distintas: una
preperitoneal y otra intraperitoneal 0 TAPP (transabdominal
preperitoneal), que es la mas usada.
Su indicacion mas precisa serfa la hernia bilateral y la her
nia recidivada, ya que permite su rcparacion desde una zona
no abardada; el punto mas controvertido de esta cirugfa es la
t
~'
.,I
necesidad de anestesia general y el costo. Consiste en colocar
una malla, de material sintetico irreabsorbibJe, por detras del
defecto en el plano inmediato preperitoneal, cubriendo no s610
la zona herniaria sino toda la region inguinal y sus sitios de
debilidad potencial; luego sc cubre la maIla con un Hap de
peritoneo para evitar las posibles adherencias por contacto con
el intestino.
Hoy, gracias al avancede la tecnologfa, utilizando lin tro
car-bal6n disefiado para tal fin parecerfa estar ganando terre
no el abordaje totalmente extraperitoneal para la reparacion
laparosc6pica, aunque tecnicamente es mas diffcil. En gene
ral, se ace pta que par lo menos la mitad de las recurrencias
herniarias ocurren despues de los 5 afios de su reparaci6n; al
respecto, la eirugfa laparoscopica no ha demostrado, par el
momenta, ser superior a los proccdimientos por via inguinal,
si bien atin falta el paso del tiempo para determinar su real Ifndice de recidiva.
Elecci6n del procedimiento para: J
Reparacion de fa hernia intrainguinal (tabla 35-3).
Tabla 35-3. Reparacton de Ia hernia inguinal indirecta
• Ligadura alta del saco
• Estreehamicnto del orificio inguinal profunda
• Reparacion del conducto inguinal (en eJ adulto) I
431
35. PARED ABDOMINAL
D
IE
Fig. 35-21. Tecnica de Shouldice. A, primer plano de sutura: musculo transverse con el borde inferior de la fascia transversalis. B, segundo piano:
aponeurosis del trans verso y arcada. C. tercer plano: oblicuo menor Yborde inferior del oblicuo mayor. D, cuarto plano: surjet de retorno. E, sutura del
oblicuo mayor per del ante del cordon.
432 SECCION VI. ABDOMEN
7
6
5
4
I
.... I ...............
<L>" B A
Fig. 35-22. Tecnica laparoscopica. A, Anatomta de la pared abdominal anterior: I, vases epigastricos; 2, ligameuto inguinal; 3, vasos esperrnaticos: 4.
vasos iliacos; 5, cordon; 6,ligamento de Cooper; 7, TP, triangulo del dolor; TD, triangulo del desastrc; l Il, fosa lateral extema (hernia indirecta); HD, fosa
lateral media (hernia directa): HC, hernia crural. S, colocacion de malla (vision Iaparoscopica).
3 I ........
.......
.... .... ... -'"
a) En niiios y adolescentes, cuyo iinico defecto es la pre
sencia del saco peritoneal y escasa a nula alteraci6n fun cio
nul, bastara con la extirpacion alta del saco y eventual mente
estrechamiento del orificio inguinal profundo.
b) En las hernias comunes de los adultos, con anatornfa
alterada y fisioJogfa perturbada 0 destruida, ademas del estre
chamiento del orificio inguinal profundo, habra que agregar
una plastica tornando el trans verso-fascia transversalis con la
cintilJa de Thompson en toda su extensi6n.
c) En las hernias voluminosas 0 de pacientes mayores,
donde el orificio inguinal profunda se halla francamente diIa
tado, de mas de 3 ern, y con una pared posterior muy debil,
con anatomia y fisiologfa practicamente destruidas, y en las
hernias recidivadas can las mismas caractertsticas, es necesa
rio utilizar incisiones de descarga sobre el borde del recta an
terior. a fin de que, Iuego de resecar los tejidos debilitados, sc
pueda confeceionar la plastica uniendo el trans verso al liga
menta de Cooper (Lotheissen-Mcvay, Copello); en algunos
casos sera necesaria la utilizaci6n de protesis 0 mallas de ma
terial sintetico (fig. 35-23).
Fig. 35-23. Plastica inguinal con material prorcsico, A, vision frontal: maUa fijada alligamento de Cooper y a los rmisculos anchos del abdomen; B, corte
sagital.
I
433 35. PARED ABDOMINAL
Reparacion de la hernia retroinguinal (tabla 35-4).
Tabla 35-4. Reparaci6n de la hernia inguinal directa
• Invaginaci6n del saco herniario
• Refuerzo de la pared posterior del trayecto inguinal
a) Si los rmisculos conservan su tono y no existe mayor
dafio de las estructuras, se pueden realizar las tecnicas antes
descri ptas.
b) Pero, dado que en general son patrimonio de personas
mayores y ancianos, nos encontramos habitualmente con pa
redes laxas, hipot6nicas y un gran anillo herniario; en esta si
tuacion utilizamos tambien incisiones de descarga para relajar
las estructuras que se van a descender y en casos especiales
recurrimos a las pr6tesis.
Tratamiento de la hernia por deslizamiento. Se trata ha
bitualmente de hernias con gran deterioro de la pared abdomi
nal, pero en general su reparaci6n no merece consideraciones
especiales, salvo la correcta elecci6n del procedimiento por
emplear (Me Yay, Madden, Copello), pero si en cuanto al saco
y la reducci6n de su contenido.
Despues de la apertura del saco por su cara anterior:
I. La forma mas sencilla de tratamiento, en los des
lizamientos moderados, consiste en realizar una reducci6n en
masa mediante la confeccion de una jareta en el cuello del
saco (Zimmerman y Laufman), para luego continuar con la
plastica elegida. Si bien esta tecnica puede ser utilizada de
ambos lados, es preferible su uso en el derecho.
2. En otras oportunidades habra que recurrir a procedimien
tos especiales:
a) Lado derecho: en los deslizamientos de mayor magni
tud. y despues de separado el cordon, se secciona el peritonea
del saco a 2 em del ciego en todo su contorno, se suturan los
colgajos peritoneales por detras del cecoascendente (Morris),
a la altura del orificio inguinal profundo, y se prosigue por los
bordes del saco pertenecientes a la incisi6n, 0 usandolo en su
totalidad sin resecar creando un meso (Hotchkiss) (fig. 35
24).
b) Lado izquierdo: en los grandes deslizamientos del colon
iliopelvico, se realiza por la misma incision cutanea una
lapatoromia complementaria del tipo McBurney a unos 5 em
del borde transverso; efectuada la reducci6n del saco-viscera,
se 10 exterioriza por la laparotomia a fin de suturar sus bordes
en la cara posterior y dejar reconstruido el mesosigma con 10
que antes era el saco herniario (La Roque) (figs. 35-25 y 35
26).
Tratamiento de la hernia recidivada. Realizado el trata
miento del saco y reconocido el tipo de recidiva, se elegira el
modo de reconstruccion en funci6n de las siguientes situacio
nes:
a) Recidiva indirecta: con pared inguinal posterior en es
tado aceptable, solo requiere resecar el saco bien alto y plicatura
de fascia transversalis estrechando el orificio inguinal profun
do.
b) Recidiva directa 0 mixta: es decir, con debilidad de la
pared posterior, se puede efectuar la reconstruccion con la tee
nica de Lotheissen-Mc Yay.
c) Recidivas muy grandes v/o con destiramiento: se utili
zaran incisiones de descarga aincluso la colocacion de ma
lias, fijandola al Cooper, a la cara posterior de la vaina del
recto y del trans verso a la cintilla de Thompson. Si la pared
posterior esta total mente destruida, se ernpleara la tecnica de
Copello.
d) Recidivas inguinocrurales: mas aiin si son iterativas, es
muy uti! el abordaje preperitoneal de Nyhus (vease Hernia
crural) y la cirugia laparosc6pica.
Hernia inguinal infantil
Tanto en los infantes como en los nirios, la variedad de
hernia mas frecuente es la indirecta, dado que practicamente
Flg. 35-24. Hernia por deslizamiento cecal (tecnica de Hotchkiss). A, cara posterior del ciego, diseccion del cordon y del piso del conducto inguinal; a.
cordon. E, cierre peritoneal, reconstruccion del meso. sutura en jareta.
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SECCION Vl. ABDOMEN434
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3
los orificios inguinales superficial y profunda se encuentran
casi en el mismo plano anteroposterior y queda como conse
cuencia un trayecto inguinal de corta extensi6n por un lado, y
por el otro. la falta 0 incompleta obliteracion del eonducto
peritoneovaginal, que se mantiene permeable en el 50 % de
los recien nacidos. sellandose par 10general despues del pri
mer ano (fig, 35-27).
Diagn6stico. Debido a que los sfntomas subjetivos son por
10 genera] inespecfficos, el diagn6stico debe cstableccrse pOl'
el relleno de] saco herniario, ayudado por la tos, el llanto 0 la
presion sobre el abdomen. EI diagn6stico difercncial debe ha
cerse con el hidrocele y el quiste del cord6n 0 del conducto de
Nuck.
Complicaciones. No difieren de las descriptas anterior-r, '.S> J 1-";':] 7
8
9
Figs. 35-25 Y 35-26. Deshza
ruiento del colon izquierdo (tee
nica de La Roque). A, apertura
del saco por su cara anteroin
terna. E, iaparotomia cornple
menraria tiro Me Burney: J.
oblicuo mayor; 2. oblicuo me
nor, transverso y fascia; 3, saco;
4, incision en el peritonea; 5.
puente muscular; 6, sigrnoide
deslizado; 7, puntos de reparo
(traccion). Peritonizacion de
asas desnudas. C, primer tiern
po: I, visceras y saco reducidos
y vueltos a exteriorizar por nue
va incision: 2,peritoneo parietal;
3, puente muscular; 4, cordon:
5. union peritonea sacular-pa
rietal; 6, punto de traccion. D.
segundo tiempo: 7, reconstruc
cion del peritoneo (mesosigrna):
8, cierre del peritonea parietal:
9, aponeurosis del oblicuo ma
yor.
mente. EJ contenido herniario corresponde en su gran mayorfa
al intestino delgado, y cI atascamiento es la complicaci6n mas
frecuente. En las nifias suele verse deslizamiento del ovario
COIl riesgo de estrangulacion,
Tratarniento. Es siempre quinirgico. salvo en prernaturos
de bajo peso 0 en lactantes con anemia ferropenica y valores
de hemoglohina por debajo de 10 gil.
Hernia crural
Es aquella que hace procidencia a traves del anillo crural
y, par 10 tanto, por debajo de la arcada inguinal, continuandose
por el conducto 0 infundfbulo crural. Es mas frccucnte en la
435 35. PARED ABDOMINAL
2
:3
PF
2
PFV
:3
4
A 8
HPF
Fig. 35-27. Conduclo peritoneovaginal. A,
proceso de obliteracion normal (anillo de
HPVRamonede): AI, anillo interne: AE, anillo
externo; PF. porci6n funicular, tercio medio;
PVF, union con la porci6n vaginal. B, nor
mal: I. cavidad abdominal: 2. proceso vaginal
obliterado; 3, testiculo: 4, cavidad de la tiini
ca vaginal. C.hernia infantil: tipo I (variedad
mas frecuente) 0 HPF (hernia peritoneofuni
cular). D, hernia infantil: tipo II (rara) 0 HPV
hernia peritoneovaginal. C y D. par falta de
ob literacion.
Dc
mujer en una proporci6n de 5 a 1, y por 10general no antes de
los 20 aries. Respecto de las inguinales, la proparci6n a favor
de estas es de 13 a 1.
Anatomia. Anillo crural. Es la base del conducto crural.
Tiene una forma triangular y sus bordes se encuentran forma
dos par: a) la arcada crural hacia arriba; b) elligamento de
Cooper hacia arras y adentro: c) la cintilla iliopectinea hacia
atras y afuera. Su dngulo interno es redondeado parque esta
forrnado par el borde delligamento de Gimbernat; en elangu
10 externo se eneuentran la arteria y vena femorales (fig. 35
28, A YB). El resto del espaeio que queda entre los vasos y el
borde interne del anillo esta cerrado parcialmente por una de
pendencia de la fascia transversalis, el septum crural.
Conducto crural. Es una dependencia de las aponeurosis
del muslo, y corresponde a la parte superior de la vaina de los
vasos femarales. Tiene forma de prisma y por 10 tanto presen
ta tres caras y un vertice, el eual corresponde ala desernboca
dura de la vena safena interna en la femoral. a) Su pared ante
rior corresponde al puente que forma la fascia lata al pasar del
borde interno del sartorio al borde de los aductores: recibe el
nombre defascia cribiformis debido a que esta multiperfarada
por el pasaje de nervios, vasos y linfaticos de la regi6n. b) Su
pared posterointerna esta formada por eI miisculo pectfneo y
su aponeurosis. e) EI musculo psoas y su aponeurosis forman
la pared posteroexterna.
Infundibula crural. Corresponde al espacio del conducto
crural que queda libre entre la vena femoral y elligamento de
Gimbernal. Se encuentra ocupado par grasa, vasos y ganglios
436
_____~~_'_::--,--~.'-.,".~L.:--="~-'..:c:=d:J;:"~~~~iiilk' SII,. 51
SECCION VI. ABDOMEN
7
4 I f.,\<,~'::>cG~fI
2
3
4
9 x
B
Fig. 35-28. Anatomia crural. .4., anillo crural: I, arcada inguinal; 2, cintilla
iliopectinea; 3, ligamenta de Cooper; 4, ligamento de Gimbernat; 5, lfnea
blanca; 6, recto abdominal; 7, fascia ilfaca; 8, vasos femorales: 9, pectineo;
10, cordon; J L ligamenta de Henle; 12, ligamento de Hesselbach. B. her
nia crural, vision frontal. C, hernia crural, corte sagitaL
linfaticos. Es ellugar donde se alojaran la gran mayona de las
hernias crurales. Presenta tarnbien forma de prisma y su verti
ce es el mismo que el conducto crural; hacia afuera se encuen
tra la vena femoral y hacia adentro el pectineo, y su limite
anterior es lafascia cribiformis.
Septum crural. Le forma la base al infundfbulo y sus lfrni
tes son: por delante la arcada crural, por detras elligamento
de Cooper, la vena femoral por fuera y el ligamenta de
Gimbernat por dentro (fig, 35-28, B),
Etiopatogenia. Se acepta su origen congenito, por 10cual
existirfa una bolsa 0 diverticulo preformado que no complet6
su obliteraci6n normal (factor predisponentei, favorecido por
el accionar de los distintos factores que causan aumento de la
presion intraabdominal, como obesidad, partes, tos, disnea,
constipacion. etc, (factor dcsencadenantey.
Diagn6stico. Por ]0 general se presenta como una peque
ria turnoracion globulosa por debajo de la arcada, pero cuando
adquiere mayor volumen puede Ilegar a ser confundida con
una hernia inguinal.
Diagn6stico diferencial. Dcpcndera segun se trate de una
hernia crural reducible 0 no, En el primer caso habra que dife
renci ada de una:
a) Hernia inguinal, Es en ocasiones muy dificultoso, es
pecialrnente con la variedad retroinguinal, que suele presen
tarse con una direcci6n oblicua y por encima de la arcada.
Siendo las crurales mas pequefias y de forma redondeada, por
10 general una inspecci6n cuidadosa permite observar en estas
una localizaci6n mas lateral respecto de la espina del pubis,
Una vez reducida la hernia, podemos taponar alternativamen
te los orificios crural (espina del pubis hacia adentro, la arte
ria femoral hacia afuera y la arcada crural por arriba) e inguinal
superficial (pilar interno, pilar externo y espina del pubis) para
comprobar la exteriorizaci6n 0 no de la hernia con el esfuerzo,
segun sea el anillo que estemos cornprimiendo.
b) Varice de la safena interna. Si bien ambas tumoraciones
se hacen prominentes con la tos y desaparecen cuando el pa
ciente se acuesta, su diferenciaci6n no suele ser diffciL por
cuanto una varice es muy facil de colapsar, y por otro lado, se
puede percibir un fremito 0 auscultar con estetoscopio un zum
bido venoso con la maniobra de Valsalva,
c) Absceso del psoas, Hoy en dia es muy poco frecuente,
Son abscesos frios, consecuencia del mal de Pott que, cuando
siguen el interior de la vaina del psoas, se pueden exteriorizar
como una tumefacci6n en la zona crural. Se trata de abscesos
osifluentes, y su diagn6stico estara sustentado por el estudio
radiol6gico de la columna que evidenciara las Icsiones a ese
nivel.
Sin duda, el diagn6stico diferencial mas diffcil de realizar
es cuando la hernia crural es irreducible, En tal caso habra que
distinguirla de:
a) Adenitis crural, A diferencia de la hernia, las adenopatfas
no transmiten el impulso ante un esfuerzo brusco; habra que
buscar la presencia de otros ganglios infartados, tal como ocu
rre en el caso de adenopatfas inflamatorias, e investigar la po
sibilidad de linfopatias sistemicas.
b) Lipoma crural, No propulsa con la los y tiene mayor
movilidad que las hernias, e incluso puede ser levantado con
los dedos junto con la piel,
Clasificacion, Hernia incompleta: es aquella que, despues
de atravesar el septum crural por el anillo femoral, queda alo
jada en el conducto crural y por 10 tanto no atraviesa la fascia
cribiforrnis.
Hernia completa: el crecimiento del saco herniario Ic per
mite lIegar hasta ei tejido celular subcutaneo.
La hernia crural comun es la descripta; no obstante, exis
ten otras variedadesmenos frecuentes segun donde se siuie el
saco:
a) Hernia crural interna: atraviesa las fibras delligamen
to de Gimbernat (hernia de Laugierv.
b) Hernia pectinea: perfora la aponeurosis del pectineo
(hernia de Cloquet),
c) Hernia retrovascular: por detras de los vasos fernorales.
d) Hernia prevascular: tambien dentro de la vaina de los
vasos femorales, pero por delante de estes.
Complicaciones. Debido a la estrechez y rigidez del orifi
cio de salida de Jas hernias crurales, su complicaci6n es un
hecho mas frecuentes que en las hernias de otra localizacion,
Segun Watson, casi el 50 % de las hernias crurales antiguas
que lIegan ala operaci6n son irreducibles 0 estranguladas, Por
10 tanto, la irreductibilidad, el atascamiento y la estrangula
cion son de preyer, y es esta ultima su complicaci6n mas fre
cuente y ternida.
Por distintos hechos, la estrangulaci6n de una hernia crural
suele ser mas grave que la de una hernia inguinal a causa de:
a) posibilidad de pasar inadvertida, dado su pequefio tamafio
o por tratarse de un paciente obeso; d) temprana mortifica
cion parietal del asa involucrada, por la estrechez y firmeza
del anillo crural; c) esjrecuente la hernia de Richter, por es
trangulaci6n parcial en el borde libre del intestino; d) el diag
nostico por 10 general se hace tardiamente.
Tratamiento. Por 10 expuesto, consideramos que el pro
437 35. PARED ABDOMINAL
nostico de una hernia crural es grave si no se la somete opor
tunamente al tratamiento quinirgico. Existen distintas vias de
acceso para su reparacion (tabla 35-5):
Tabla 35-5. Reparacion de la hernia crural
I. Tratarniento del saco y su contenido
2. Reparacion del defecto crural:
a) VIa crural: Sutura de la arcada inguinalalliga
menta de Cooper (no recomenda
ole)
b) Vla inguinal: Sutura de la aponeurosisdel trans
versa y la fascia transversalis can
el ligamenta de Cooper
Del transversa can la cintilla de
Thompson a nivel de los vasos fe
morales
c) Via preperitoneal: Sutura de la cintilla de Thompson
al ligamenta de Cooper
I. Via crural. Una vez ligado el saco y tratado su conteni
do, se cerrara el orificio cruralllevando la arcada alligamento
de Cooper, diffcil de alcanzar par su profundidad y par el campo
estrecho que ofrece esta via. No es recomendable.
2. Via inguinal. Abarda el saco desde el abdomen, es de
cir, a traves del piso del conducto inguinal (fascia transversalis),
10cual perrnite, par un lado, una excelente vision de los vasos,
y par el otro, al reducir la hernia de crural a inguinal, brinda la
posibilidad de liberar y explorar el intestino involucrado can
mayor facilidad. Ademas, se logra una mejor exposici6n del
ligamenta de Cooper y aislamiento y protecci6n de la vena
femoral para realizar la plastica con mayor seguridad.
La reconstrucci6n consiste en lIevar alligamento de Cooper
el tendon conjunto y tam bien el ligamenta inguinal, cerrando
el anillo crural itecnica de Ruggi-Parlovecchioy.
3. Via preperitoneal. Despues de seccionar la piel, sea par
incision mediana infraumbilical (Henry) a transversa, ados
traveses de dedo par encima del pubis y hacia afuera (Nyhus),
se abren los rmisculos de la pared y la fascia transversalis,
despegando el peritonea de la pared abdominal y rechazando
10 hacia arriba a fin de dejar cxpuesta la pared de la ingle por
su cara posterior, y en el caso de la hernia crural, se observara
el cuello del saco que pasa hacia abajo a traves de la abertura
crural. El saco es reducido mediante su traccion, y la plastica
se realizara suturando la cintilla de Thompson alligamento de
Cooper hasta una distancia de 0,5 cm de la vena femoral (figs.
35-29 y 35-30).
Esta via preperitaneal es muy iitil en: a) el tratamiento de
la hernia crural, fundamentalmente si es bilateral; b) los pa
cientes en que se sospeche la existencia de patologia abdomino
pelviana que se quiera explorar: c) las recidivas de la hernias
inguinales primariamente operadas par vfa convencional; y d)
cuando se ha decidido la colocacion de mal/as.
Hernia umbilical
Es aquella que protruye a traves del arificio umbilical. Su
frecuencia asciI a entre el 2 y ]8 % de todas las hernias.
Anatomia, EI orificio umbilical constituye una zona de
debilidad en la pared anterior del abdomen, fundamentalmcn
te par estar sometido a una traccion divergente provocada par
los musculos anchos del abdomen, sumada a Ja presion
intraabdominal que empuja constantemente a las vfsceras, En
esta regi6n confluyen elligamento redondo del higado (vena
umbilical obliterada), que se inserta en el contorno del orificio
dividiendose en dos ram as y farmando el arco superior; los
Iigamentos eorrespondientes a ambas arterias umbilicales
obliterada y el uraco estrechan su parte inferior (fig. 35-31, A).
Fig. 35-29. Reparacion de la herniacrural por via preperitoneal. Traramienro del saco. A, rcducci6n del sacoherniario: 1, tracto iliopubico; 2, vases
femorales. B, resecci6n: 3. suturaenjarera.
438
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SECCION VI. ABDOMEN
1
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3 H de
Fig. 35-30. Hernia crural. Plastic a al Cooper, .4, estrechamienro crural: sutura entre: 1, tracto iliopubiano; 2, Iigamento de Cooper. B, finalizaci6n de la
sutura,
De afuera hacia adentro, esta constituido por: a) la piel d) tejido preperitoneal escaso, por donde transcurren los cor
con su depresi6n cicatrizal en el centro; b) el tejido celular dones fibrosos correspondientes al uraco, vena umbilical y
subcutaneo escaso en la periferia y nulo en el centro, donde la arterias umbilicales obliteradas; e) fascia umbilical (de Richet),
piel esta en contacto directo con la aponeurosis; c) cap a preperitoneal, que cuando existe sue le reforzar el cierre del
aponeur6tica que cubre con su tejido fibroso el anillo umbilical; anillo umbilical; f) peritoneo (fig, 35-31, B),
Fig. 35-31. Hernia umbilical.A, Anatomia: I, ligamen
ta redondo; 2, fascia umbilical; 3, arteria umbilical; 4,
uraco: 5, fibrosis, B, fascia cubre totalmente el anillo
fibrose umbilicaL C. hernia indirecta tipo inferior; la
fascia se adhiere s610al borde superior (situaci6n mas
Irecuente). D, hernia indirecta tipo superior; la fascia
se adhiere s610 al borde inferior,
2
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439 15. PARED ABDOMINAL
Clasificacion. Segun la etapa de la vida en que aparezca,
se pueden distinguir tres variedades:
1. Hernia umbilical congenita. Es conocida tambien como
onfalocele congenito.
Etiologia. Se debe a una anomalfa del desarrollo en la pa
red anterior del abdomen, y su rnagnitud esta supeditada al
momenta evolutivo en que se detuvo ese desarrollo.
Diagnostico. Es patrimonio del recien nacido, y se obser
va una por cada 10.000 nacimientos. Su reconocimiento es
sencillo, ya que ala inspeccion se observara la brecha herniaria
cubierta por el arnnios y por una membrana fina y transparen
te que se continua con el peritoneo, Este tipo de hernias se
acompafia por 10 general con otras anomalfas del desarrollo,
como labio leporino, fi sura de paladar, espina bf'fid a,
hipospadias, etcetera.
Evolucion. Debido a la extrema delgadez del saco, la posi
bilidad de ruptura es muy alta, e incluso puede hacerse intra
uterina y Ileva en estos casos al recien nacido a una peritonitis
fatal. Por ello, una vez detectada su presencia, el tratamiento
quinirgico debe ser inrnediato, y es irnprescindible cubrir la
tumefacci6n con compresas humcdas hasta el momento de la
cirugfa.
Sea por su causa 0 porlas malforrnaciones que coexisten,
por 10 general los rccien nacidos no pueden sobrevivir, aun
que, en realidad, el pronostico depende de la magnitud del
oriticio parietal (a mayor tarnafio, menor posibilidad de exito)
y del momento del tratamiento quinirgico (una operacion tern
prana brinda mas posibilidades de reparacion), Watson scfiala
excelentes resultados cuando se practica a la media hora de
nacer, no asf cuando se realiza a las 48 horas, ya que la morta
lidad alcanza un Indice de hasta el 60 %.
II. Hernia umbilical infantil. Se mani fiesta por 10general
unas semanas despues del nacimiento 0 dentro del primer afio
de vida, con una incidcncia igual en ambos sexos.
Etiologia. Despues de la cafda del cordon, la obliteraci6n
del anillo umbilical cornienza un proceso de retraccion pro
gresiva que 10 va estrechando, y ello se completa con las
adherencias de los elementos intraabdorninalcs del cordon a
los bordes del anillo. las cuales son mucho mas firmes en su
parte inferior a nivel del uraco y las arterias umbilicales. La
cicatrizacion umbilieal tarda entre 2 y 4 meses; por 10 tanto,
cualquicr aumento de presion intraabdorninal en ese lapso (tos,
llanto, firnosis) conspirara contra el proeeso de obliteracion y
tavorecera la salida de una hernia umbilical infantil, que como
tal suele aparecer por la parte superior del anillo umbilical, ya
que a ese nivel la cicatriz permanece depresible por mayor
tiempo. Recien despues de los 2 afios de edad se considera ala
zona umbilical 10 suficientemente desarrollada y consolidada
como para evitar la salida de una hernia.
Diagnostico. Al cornienzo puede pasar inadvertida y ob
servarse ante una crisis de !lanto 0 un acceso de tos. Por 10
general es de forma esferica, de pequefio tamafio y facil de
reducir, dado que no suele presentar adherencias con el saco
debido a la brevedad del epiplon.
Evolucion. No presenta, por 10general, complicaciones ya
que su saco suele ser pequefio y deshabitado, salvo en los
momentos de esfuerzo, donde se hace prominente.
Pronostico. Es bueno; cura espontanearnente antes del ter
cer afio 0 con tratamiento mecanico, el cual resultara mas efec
tivo y de mas corta duracion cuanto mas temprano se 10inicie
(si se comienza al mes de edad, la curaci6n se obtendra a los 2
rneses, pero si tiene de 3 a 6 meses, debera continuar el trata
miento por 6 a 9 meses).
Tratamiento. a) Mecanico: la tecnica consiste en mante
ner la hernia invaginada por un grueso pliegue cutaneo verti
cal sostenido por dos tiras cruzadas, completando con un ven
daje circular del abdomen (R. Finochietto). Al renovar las ti
ras debe tomarse la precaucion de mantener el pliegue cuta
neo con los dedos (fig. 35-32).
b) Quirurgico: cuando la hernia no ha sido traiada oportu
namente 0 no se logro la curacion al cabo de los 3 afios de
edad, 0 si es muy grande. debera ser resuelta mediante una
operacion, la cual consistira en una imbricaci6n simple.
III. Hernia umbilical del adulto. Suele presentarse a par
tir de la segunda decada de la vida, con franco predominio en
el scxo femenino.
Etiologia. EI aumento de la presion abdominal, principal
mente el motivado por la obesidad y el embarazo tfactores
desencadenantesv, es responsable de la formacion de estas
hernias cuando se combina con cierto grado de debilidad cons
titucional adquirida de la cicatriz umbilical (factor predispo
nentei.
Fig. 35-32. Hernia umbilical infantil. Tecni
ca de R. Finochietto. A, formaci6n de pliegue
cutanco y reducci6n herniaria, B, colocaci6n A
de adhesivo en "X"
B
440
-- - ---~.~_ •• _,,-,-,----_. _. - <__ -'.:;.;;.;:;c.i$iibj~I"_~illiE!1"'v.,..
SECCION Vi. ABDOMEN
La obesidad provoca aumento de la presi6n intraabdominal
por infiltraci6n grasa de mesos y epiplon, ala vez que debilita
el plano muscular de la pared abdominal y favorece la forma
cion de lipomas preherniarios. En el embarazo, eJ aumento de
la presi6n intraabdominal esta en relaci6n con el crecimiento
uterino, que provoca una distensi6n y elongaci6n progresivas
de la pared abdominal.
Clasificacion. En relacion con la fascia umbilical de Richer,
se dividen en (fig. 35-31, C YD):
a) lndirecta superior: sumamente rara, es aquella hernia
que se produce cuando queda libre el borde superior de la fascia.
b) Indirecta inferior: mucho mas frecuente; aquf el borde
superior esta firmemente adherido al anillo y queda libre su
borde inferior.
c) Directa: como consecuencia de falta de cobertura fascial
del anillo umbilical, la hernia se abre paso directamente.
Caracteristicas. A diferencia de otras, el saco hemiario se
encuentra firmemente adherido a los bordes del anillo que
impide su deslizamiento, por 10 cual el crecimiento se hara a
expensas de adelgazar y elongar su peritoneo. En el contenido
sue\e encontrarse el epipl6n muy frecuentemente, el cual pro
voca COil facilidad adherencias al saco y al anillo, convirtien
dose asf la hernia en irrcductible, y no es rara la inflamaci6n
'de su contenido (epiploitis).
Diagnostico. En las hernias reductibles se podra palpar
facilmente el anillo umbilical agrandado. En las irreductibles
pueden presentarse nauseas, v6mitos 0 epigastralgia por la trac
ci6n que ejerce el epipi6n sobre las vfsceras; estas multiples
adhereneias del epipl6n crean distintos compartimientos en el
saco que le dan a la forrnacion redondeada de la tumoraci6n
herniaria una superficie irregular.
Tratamiento. La primera referencia del tratamiento quinir
gico de la hernia umbilical (1740) es el que se adopt6 frente a
un caso de estrangulamiento resecando el intestino "mortifi
cado" que sobresalia. Recien a fines del siglo XIX surge, con
la tecnica descripta par William Mayo (1898), eJ tratamiento
electivo para la hernia umbilical, la cual fue conocida como
"maniobra del chaleco sobre el pantalon", y consiste en la
imbricaci6n aponeurotica y peritoneal en forma transversal.
Siempre que se pueda, se evitara la resecci6n del ombligo, ya
que por 10general es innecesaria y prevendra efectos psicolo
gicos indeseabIes, especialmente en nifios 0 adultos preocu
pados por su aspecto.
En las hernias de pequeiio volumen (fig. 35-33) bastara
con una incision horizontal subumbilieal de concavidad supe
rior, pero en pacientes obesos 0 en hernias muy voluminosas
la incisi6n debe ser losangica, resecando la cicatriz umbilical
o incluso asociando una dermolipectomia (fig. 35-34), Ymu
chas veces es necesaria la resecci6n de parte del epipl6n para
lograr la reducci6n de su contenido. Llegado el momenta de la
plastica, la mas comiinmente utilizada es la imbricacion trans
versal, llevando el eolgajo aponeur6tico superior sobre el infe
rior (tecnica de Mayo) 0 ala inversa (Zeno); puede recurrirse
tambien al metodo de la invaginaci6n multiple transversal
(Morestin).
Pronostico. Es bueno en las hernias simples, con una
recidiva del5 % utilizando la tecnica de Mayo; ocurre 10con
trario con las hernias estranguladas, en que la mortalidad al
eanza hasta un 25 %.
Hernia epigastrica
Todas las hernias que se producen en la lfnea media par
encima del ombligo son conocidas como hernias epigastricas.
Definicion. Es la protrusion, a traves del entrecruzamiento
de las fibras aponeuroticas en la lfnea media, de vfsceras y
epiplon, y muehas veces son solamente lipomas de la grasa
peritoneal.
Frecuencia. Suelen ser mas comunes de 10 que se creen.
Para Watson constituyen el 1 % de todas las hernias y para
Zavaleta alcanzan al 4 %; son por 10 general patrimonio del
sexo masculino, entre la segunda y tercera decada de la vida,
Etiologia. Como Iactores predisponentes tienen irnportan
1 ~
I.
1'\
e ~
Fig. 35-33. Hernia l.:mbili
cal pequetia. A, incision
losangica. E, piastica de
Mayo.
A
441 35. PARED ABDOMINALFig. 35-34. Hernia umbili
cal grosera. A. resecci6n de
ombligo y dcrmolipectomia
asociada. B. pl astica de
Mayo.
A
cia los esfuerzos, los trabajos pesados, la obesidacl, el aclel
gazamiento nipido y cl cmbarazo. Los pequefios orificios
aponeur6ticos a traves de los euales pasan los vasos y las ra
mas perforantes de los nervios intercostalcs son a veccs mas
grandes que 10necesario y predisponen a la salida de una her
nia.
Anatomia. La linea blanca se extiende descle el apendice
x.ifoides hasta el pubis. Su forma es similar a la de una hoja de
lanza, con la parte mas ancha a nivel del ombligo, y es por ello
que las hernias epigastricas mas voluminosas se encuentran
en la regi6n inmediata supraumbilical.
Diagn6stico. Por 10general, su signosintomatologia es muy
cscasa e indefinida (epigastralgias, nauseas, v6mitos 0 dolo
res c6Iicos). y por ello no es infrecuente que se piense en dis
tintos cuadros de patologia del abdomen superior (ulcera
gastroduodenal, litiasis vesicular, etc.) como responsables de
esas manifestaciones. Por 10tanto, el exarnen ffsico debera scr
muy cuidadoso, tratando de percibir la pequefia tumoraci6n
herniaria y buscar su signo mas caracteristico: "el dolor loca
lizado y la sensibilidad a la presi6n sobre la hernia". Otras
veces. con el paciente de pie, al palpar la hernia puede
percibirse una vibraci6n caracteristica al momento de realizar
un esfuerzo (maniobra de Litten).
Evolucion. No es habitual que presenten complicaciones,
ya que cuando su tamano es considerable, la viscera mas co
munmentc hall ada es el epipl6n.
Tratamiento, Sin duda, cl tratamiento debe ser quinirgi
co, pero antes de decidirlo habra que dcscartar la coexistencia
de patologia abdominal asociada como responsable de la
sintomatologia. Su indicaci6n sera el aumento de tamano 0 la
intensidad de sus sintomas. Consiste en explorar la linea alba
abriendo a nivel de la hernia, ya que pOl'10general son hernias
multiples, y en el caso de patologfa abdominal asociada 0 sos
pecha de esta, una ampliaci6n de la incisi6n permite una co
rrecta exploracion del abdomen. La reconstrucci6n es senci
lIa: bastara con imbricar longitudinalmente la linea blanca (fig
35-35). Las recidivas son muy poco frecuentes.
Hernia de Spiegel
Es aquella que protruye por la linea semilunar. Es por 10
tanto tina hernia ventral lateral, de manera que se origina por
fuera del rmisculo recto anterior del abdomen e inmediatamente
por debajo del arco de Douglas (fig. 35-36).
Clasificacion. Se describen dos variedades: a) por encima
de los vasos epigastricos inferiores; y b) las que aparecen por
debajo de ellos. Se considera como verdaderas hernias de
Spiegel a las primeras.
Diagnostico. Es una patologia poco cormin y su diagnos
tico no es siempre sencillo, ya que los sintomas son impreci
sos y en oportunidades la hernia puede manifestarse por deba
jo cle la aponeurosis del musculo oblicuo mayor. dando lugar
a 10que se conoce como hernia encubierta.
Tratarniento quirtirgico, Es sen cillo, pero cuando son de
mayor volumen deben tratarse como si fueran verdaderas
eventraciones,
Hernias lumbares
Se manifiestan a traves de la regi6n lumbar, cuyos limites
son: hacia arriba la 12a. costilla, abajo la cresta iliaca, por su
parte posterior los rnusculos espinales y en la anterior elbor
de posterior del oblicuo mayor.
Clasificacion. Son conocidas iambien por su nombre pro
pio: a) hernia del tridngulo de Petit; b) del cuadrildtero de
Grynfeltt; c) costoiliaca de Larrey, y c) suprailiaca de Huguier.
Dentro de su rareza, las mas cornunes son las dos prime
ras, conocidas tarnbien como hernia lumbar inferior y supe
rior, respecti vamente.
442
2
____:-.-'-~~~ :::::~:.:!2i1~2i::;,j;:;ft':Ei:£21l:E..~:;:;;;;H11!':eC?c:~~'.lti~~::~;~mi~
SECCION VI. ABDOMEN
~~
:""
B c
Flg. 35-35. A, Hernia epigastrica. B, tecnica de imbricaci6n vertical. C. superposicion de aponeurosis.
Tridngulo de Petit. Generalmente inexistente. Se encuen
Ira limitado hacia adelante por el oblicuo mayor, hacia arras
par el borde inferior del dorsal ancho y hacia abajo par la
cresta iliaca (fig. 35-37, A).
Espacio de Grynfeltt. Sus Ifmites tienen al oblicuo menor
hacia abajo y adelante, el borde los musculos espinales por
detras y cl barde inferior del serrato menor hacia arriba (jor-
HS
£: I f? ._
Ll i I~
Fig. 35-36. Hernia de Spiegel (HS): es una hernia del angulo externo del
arco de Douglas. I. recto abdominal derecho; 2, arco de Douglas.
macion de triangulo i, pero a veces par su longitud tambien
participa la l2a. costilla (formacion de cuadrilateroi (fig. 35
37, B).
Etiologia. Pueden ser congenitas 0 adquiridas, y dentro
de estas, traumaticas 0 espontdneas; estas ultimas son las mas
frecuentes.
Diagnostico. Se manifiestan par la aparici6n de un bulto
en la regi6n descripta, que se detecta mejor con la posici6n de
pie y que puede reducirse con facilidad. No obstante, se debe
hacer el diagnostico diferencial con: abscesos, tumores de
partes blandas, hernia muscular y tumores renales.
Complicaciones. Es excepcional su complicaci6n, por 10
cual el tratamiento puede diferirse indefinidamente, pero lle
gado el momenta de encararlo, Ia cirugia consistira en utilizar
colgajos de aponeurosis y/o rnusculos para cubrir el defecto
herniario.
Hernia obturatriz
Es aquella que se produce a nivel del agujero obturador de
la pelvis, al seguir las viseeras el canal que forma el paquete
vasculonervioso en la membrana obturatriz, en su pasaje ha
cia el muslo (fig. 35-38). Los enfermos generalmente son afio
sos y del sexo femenino.
Diagnostico. Los sfntomas son imprecisos y de Indole
gastrointestinal, pero cuando el saco comprime al nervio
obturadar, se arigina un dolor caracteristico en Ia cara interna
del muslo tsigno de Howship-Rombergy.
Complicaciones. Su importancia radica, no en su frecuen
cia, que es muy baja, sino en las complicaciones severas que
presenta tobstruccion intestinal y estrangulacioni, dado 10
inextensible que resulta el conducto osteofibroso formado en
tre el pubis par arriba y la membrana obturatriz por debajo.
443 35. PARED ABDOMINAL
Fig. 35-37. Hernia lumbar. A, triangulo
de Petit: I, dorsal ancho; 2, oblicuo ma
yor: 3, cresta iliaca. B, espacio de
Grynfeltt: 4, oblicuo menor; 5, cuadrado
lumbar; 6. serrato menor; 7. 12a. costi
lla.
Tratamiento, EI unico tratamiento es el quinirgico, que
puede efectuarse por via obturatriz 0 por via abdominal, pera
por dudas diagn6sticas generalmente la mas usada es esta ulti
ma. Despues de la abertura del canal obturador se cierra el
orificio utilizando el peritoneo de la zona, y si por el tamafio
no fuera posible, se recurrira al uso de material protesico,
Con excepci6n de la hernia estrangulada, la cual presenta
una alta mortalidad, los resultados del tratamiento quinirgico
son buenos.
Hernia isquiatica
Es la mas rara de todas. Se la conoce tambien como "her
nia glutea", ya que puede exteriorizarse en esa zona.
Clasificacion, Segun se exteriorice, tendrernos: 1) por en
cima del rmisculo piramidal a traves de la escotadura isquiatica
2 --t----+
4
Fig. 35-38. Hernia obturatriz: A. el saco atraviesa el canal del obturadar
par del ante del nervio: I, nervio y arteria obturatrices; 2, sartorio; 3,
obturador externo; 4. abductor largo.
~.~r.t--- 2
2
4
3
mayor (variedad supraespinalv; 2) por debajo de ese rruisculo
(variedad infraespinali, y 3) por la escotadura isquiatica me
nor, entre los ligamentos sacrociaticos mayor y menor (varie
dad infraespinosai (fig. 35-39),
Diagnostico. En la mayor parte de los casos el diagn6stico
se hace tardiamente al tratar un cuadro de obstrucci6n intesti
nal; por 10tanto, presenta una alta rnortalidad. Lavia de acce
so puede ser isquiatica 0 abdominal.
Fig. 35-39. Hernia isquiatica: I, musculo piriforrne; 2, nervio ciatico; 3,
ligamento sacrociatico menor; 4, Iigamento sacrociatico mayor. A, hernia
suprapiramidnl B. hernia infrapiramidal; C. hernia infraespinosa.
2
------- -----
444 SECCION VI. ABDOMEN
Hernia perineal Patogenia. No obstante su rareza, es 5 veees mas frecuen
te en la mujer que en el hombre. Como en la mayorfa de las
Hace protrusion entre los rnusculos y aponeurosis que for hernias. cl factor mas importante en su desarrollo es la prcdis
man el piso de la regi6n perineal (elevador del ana y museu los
coccfgeos). Son sinonimos el nombre de hernia pelvianu, pu
denda, vaginal, etc. (fig. 35-40).
2
7 3
4
6
5
'Y",IJ {
,,, ..
A
B
Fig. 35·40. Hernia perineal. A.. puntos debiles del diafragma muscular
pelviano: l , bulbo cavcmoso: 2: isquiocavernoso; 3, elevador del ano; 4,
coccigeo: 5. COCCIX; 6. gltiteo mayor: 7. trans verso del perine. 0_ hernia
lateral anterior. b y c hernias Iatcrales posteriores. B, hernia perineal enla
rnujer. (I, hernia labial: b. hernia perineal anterior (inguinal); c. hernia peri
neal posterior. C,hernia perineal enel hombre.
posicion conge-nita.
Clasificacion. Pueden prescntarse en la zona medial 0 la
teral del perineo, y cstas ultimas pueden ser anteriores, yapa
recen cn el labio mayor, 0 posteriores, haciendo protrusion en
el recto 0 en la vagina.
Diagnostico. EI tacto vaginal rectal 0 combinando ambos
permite descubrir una tumoraci6n en la pelvis, que puede re
ducirse hacia arriba en el fondo de saco de Douglas; casi sicm
pre existe un impulso altoser.
Tratarniento. La unica terapeutica posible es la quinirgi
ca, y el acceso se obtienc por via abdominal, perineal 0 com
binada.
Hernias internas
Se dcfinen como aquellas en las cuales la viscera se intro
duce en una fosita peritoneal 0 agujero dcntro de la cavidad
abdominal.
Clasificacion, Se dividen en dos grupos: 1) retroperitoneal:
paraduodenal (la mas frecuente), paracecal. intersigmoidea y
la del hiato de Winslow; 2) anteperitoneal: a traves del
mesenterio, del epiplon 0 del ligamenta aneho.
Diagnostico, La forma mas habitual en que se I1ega al diag
nostico es durante la intervenci6n quinirgica par un cuadro de
oclusion intestinal rnecanica: ella equivale a decir "tardfarnen
te", par 10 cual los sfntomas son muchas veces los del flea
estrangulante simple a peritonnico.
Tratamiento. En la cirugia, adem asde Iiberar el asa intes
tinal y evaluarla, habra que ocluir la fosita 0 brecha con pun
tos en sus bordes.
BIBLIOGRAFIA
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DEHISCENCIA Y EVISCERACION
Eduardo D. Napoli
Definicion. La dehiscencia de una herida abdominal es la
apertura durante el postopcratorio inmediato de los planes
laparotomicos que fueron cerrados. Puede ser completa, cuando
se abren todos los pIanos, a incomplete, cuando se abre la
----------
35. PARED ABDOMI:"JAL 445
aponeurosis pero persiste la sutura del peritoneo y/o de la piel
(fig. 35-41).
La dehiscencia laparot6mica aguda completa puede pre
sentarse can evisceracion, cuando Jas vfsceras salen de la ca
vidad abdominal, 0 retenida, cuando permanecen, sin hacer
protrusion, en eJ interior de aquella.
La evisceraci6n puede ser de tres grados. En el primero,
las visceras no alcanzan el nivel de la piel; en el segundo, un
sector de las vfsceras supera el ni vel de la piel sin sobrepasar
el borde mesenterico; y en el tercero, el borde mesenterico
sobrepasa la piel (fig. 35-42, A-D).
Epidemiologia. La dehiscencia ocurre en el 0,5 al 17 %
de las laparotomfas, tanto en incisiones verticales como trans
versales u oblicuas. Se presenta mas frecuentemente en varo
nes que en mujeres (6,7: 1) y sobre todo en pacientes mayores
de 60 afios,
Patogenia. La dehiscencia puede ocurrir por causas gene
rales 0 locales, 0 par una cornbinacion de ambas. Las causas Fig. 35-41. Dehiscencia incornpleta. La piel permanece intacra cubriendo
generales predisponentes son cdad avanzada, ictericia, ane- el defecto aponeurotica
B
D
Fig. 35-42. A, Evisceracion grado I. Las asas permanecen contenidas en el fonda del defecto de la pared. B, Evisceraci6n grado II. EI borde antimesenterico
de las asas Ilega al nive! de la piel. C, Evisceraci6n grado III. El borde antirnesenterico sobrepasa el nivel de la piel. D, Evisceraci6n grado III.
- - .._- ._-_ ..... _-
".-~", .._.:.,~ ....-.,.i-.-'-:1',"
SECCION VL ABDOMEN446
mia, deplecion proteica y tratamiento prolongado con corti
costeroides. Todas elias impiden la cicatrizaci6n normal de la
herida quinirgica, y por 10 tanto. disminuyen la resistencia de
la pared abdominal durante el postoperatorio inmediato. Las
causas locales incluyen aspectos inherentes a los materiales
de sutura empleados y la mala realizaci6n de los nudos. Otro
factor local de complicaci6n es la mala relajaci6n de la pared
durante el cierre de la laparotomfa. Esto ocasiona una tensi6n
excesiva de la sutura y eventualmente el desgarro de los teji
dos.
Diagnostico, La presencia de Ifquido serohernatico en las
gasas que cubren la herida debe hacer sospechar una
dehiscencia incompleta. EI diagn6stico se confirma mediante
la palpaci6n de la herida. que pone de manifiesto una debili
dad anormal en la linea de sutura. En cambio, la dehiscencia
completa se diagnostica mediante la simple inspecci6n de la
herida.
Tratamiento, Depende del tipo de dehiscencia, del estado
general del paciente y de la presencia de otras complicacio
nes. La dehiscencia incompleta y la evisceraci6n grado I, en
enfermos de alto riesgo sin otras complicaciones abdomina
les, pueden ser tratadas en forma conservadora. Esto consiste
en curas locales y la aplicaci6n de un sistema para contener la
pared y evitar la evisceraci6n grado II 0 III. El mas empleado
es la faja elastica, 0 tambien la faja de Montgomery. Este me
todo, utilizado desde hace muchos arios, permite en forma sim
ple efectuar una contenci6n efectiva del contenido abdominal.
Se realiza utilizando tiras de tela adhesiva, de longitud similar
ala circunferencia abdominal, que se superponen parcial men
te una sobre otra de modo de lograr un ancho aproximado a la
distancia que va del reborde costal a la espina ilfaca antero
superior. En sus extremos se refuerza con bajalenguas 0 tubos
de plastico, para permitir efecturar ojales y ajustarlo utili zan
do tiras plasticas (tipo sondas nasogastricas 0 gufas de suero).
Se coloca alrededor del abdomen, anudando las tiras en su
cara anterior, con una tensi6n firme, de modo que efecuia una
contenci6n adecuacia y sostenida de la zona (fig. 35-43). Un
tratamiento conservador exitoso permite el cierre de la herida
quinirgica dehiscente. Aunque la eventraci6n alejada es en este
caso la regIa, el tratamiento quinirgico de esa complicaci6n
puede ser lIevado a cabo en mejores condiciones locales y
generales.
Por el contrario, en la evisceraci6n grados II y III, Yen la
Fig. 35·43. Faja de Montgomery
dehiscencia incompleta, pero tratandose de enfermos en buen
estado general,la reoperaci6n urgente esta indicada, Lo mis
mo cuando existe obstrucci6n intestinal u otras complicacio
nes intraabdominales, cualquiera que sea el estado del pacien
teo El tratamiento quirurgico consiste en la limpieza de la heri
da y nueva sutura de los bordes parietales. Si es posible iden
tificar los pianos de la pared, se los cierra individualmente,
suturando peritonea y aponeurosis en forma separada. Lo mas
cormin es que no sea posible identificarlos y se deba suturar la
pared en un solo plano, utilizando para ella material
irreabsorbible, y realizando incisiones de descarga si fuera
necesario para que los bordes de la pared queden afrontados
sin tensi6n.
Como refuerzo de la pared abdominal, algunos cirujanos
colocan los lIamados "puntos capitonados". que toman en blo
que todos los pIanos de la pared, desde la piel al peritoneo. Se
colocan a 3 0 4 em del borde cutaneo y se anudan sobre un
tubo de goma para proteger la zona de apoyo (fig. 35-44, A
C). La principal complicaci6n es que pueden ocasionar lesio
nes por deciibito de asas intestinales, con la consecuente fistula
enteral. Por esta raz6n su uso es controvertido.
En los casos en que existe necrosis parietal 0 infecci6n
severa, 0 cuando despues de la limpieza el tamafio de la perdi
da de sustancia es demasiado extenso como para permitir el
cierre con la propia pared, puede optarse por la colocaci6n de
una pr6tesis (mall a) para cerrar el defecto (fig. 35-45).
La funci6n de la malla es, adernas, que el cierre de la lapa
rotomfa se efectiie con una tensi6n parietal adecuada, ya que
un cierre a tensi6n de la pared condiciona perturbaciones res
piratorias y, en alto porcentaje, fracaso del cierre con nueva
dehiscencia.
Para su colocaci6n se liberan los bordes aponeur6ticos con
el objeto de disponer de una extension suficiente de bordes
libres que permita suturar la pr6tesis. Se recorta la malla en un
tamafio adecuado para cubrir la zona. Con puntos en U de
material irreabsorbible se la fija en todo el contomo, ya sea
incluyendo todos los pIanos parietales 0 solamente la superfi
cie aponeur6tica. De ser po sible, se coloca el epipl6n cubrien
do las asas intestinales, de modo que quede interpuesto entre
estas y la malla. la que se deja descubierta, cubriendola con
gasa furacinada 0 vaselinada. Posteriormente puede aplicarse
dexuan6mero, azucar u otro material que favorezca la
granulaci6n y trate la infecci6n. Durante la cicatrizaci6n, la
malla es incluida en el proceso, permitiendo que esa inclusi6n
refuerce la pared. La inclusi6n se produce mas facilrncnte y
con menor reacci6n cuando se utiliza material reabsorbible,
aunque esta malla desaparece aproximadamente a los 45 dfas.
Las dehiscencias resuturadas evolucionan hacia eventra
ciones en alrededor del 50 % de los casos.
EVENTRACION
Definicion. Es la protrusi6n 0 salida del contenido abdo
minal a traves de un defecto adquirido de la pared abdominal,
por 10 general una laparotomfa previa.
Epidemiologia. La eventraci6n ocurre en e14,7 % al13 %
de las laparotomfas segun distintas series estudiadas (Maingot,
1986). El mayor porcentaje aparece antes de cumplido eJ pri
mer afio de la cirugfa, habitualmente dentro de los 3 primeros
meses.
Patogenia. Se deben diferenciar las eventraciones que apa
recen en la cicatriz de una laparotomfa de las que ocurren por
otras causas en zonas no debilitadas por heridas quinirgicas.
.. ..
--
447 35. PARED ABDOMINAL
A
B
c
Fig. 35-44. A. Punto capitonado extraperitoneal. El punto no tom a cl
peritonea, que permanece como proteccion entre el hilo y las vfsceras. B,
Punto capitonado intraperitoneal que abarca Ia totalidad de las capas de la
pared. C, Culucaci6n de puntas de aponeurosis entre los capitones, que
actiian como refuerzo de la pared.
Fig. 35-45. Malla coloeada en un paciente con peritonitis difusa y
evisccracion.
Eventracion poslaparotomia. Los multiples factores que
predisponen ala eventraci6n poslaparotomfa (fig. 35-46) pUG
den clasificarse en: 1) dependientes del paciente; 2) depcndien
tes del tipo de cirugia; 3) dependientes de la tccnica quinirgi
ca.
J. Dependientes del pacicnte. AI igual que en la dehiscen
cia, tienen mayor riesgo de eventraci6n los pacientes obesos.
ancianos, desnutridos, anemicos, ictericos, neoplasicos, trata
dos con corticosteroides en forma prolongada e insuficientes
respiratorios,
2. Dependientes del tipo de cirug{a. Las operaciones de
urgencia par infecciones intraahdominales severas y las ope
raciones en carcinomatosis con ascitis tiencn un elevado ries
go de eventraci6n. Tambien favorece su aparici6n la presencia
durante el postoperatorio de Ileo, tos, vornitos y otros facto res
Fig. 35-46. Eventraci6n posterior a una incision paramediana dcrccha para
tratar una peritonitis apendicular (que evoluciono con infecci6n de Ia pa
red).
448
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SECCION VI ABDOMEN
que aumentan la presi6n intraabdominal. La infecci6n de la
pared es una causa muy importante que predispone a la apari
ci6n de eventraciones postoperatorias.
3. Dependientes de la tecnica quirurgica. Las incisiones
en T, las pararrectales externas (por secci6n de los filetes de
inervaci6n de los rmisculos rectos), las incisiones oblicuas y
las medianas son las mas eventrogenas. Las incisiones trans
versales son mas seguras, ya que por razones anatornicas el
afrontamiento de sus bordes se rea.liza con menor tension.
Tambien importa el tamafio de la incision: cuanto mayor
sea la herida, mayor sera el riesgode eventracion.
Es importante tambien en el cierre de una herida realizar
una correcta hemostasia para evitar hematomas, preparar co
rrectamente los bordes que se deben suturar, lavar adecuada
mente para eliminar por arrastre coagulos y tejidos libres. que
contribuyen a la infeccion, colocar correctamente los puntos
de sutura, y cui dar la estricta asepsia de los elementos de ciru
gfa. La colocaci6n de tubes de drenaje a traves de la herida
contribuye a su debilitamiento, sobre todo si la permanencia
de aquellos es prolongada.
Otras causas de eventracion. Las eventraciones que apa
recen en zonas no debilitadas por una incision quinirgica pue
den ser postraumaticas, por aplasia congenita de un segmento
parietal (stndrome de Eagle-Barret), por enfermedades que
alteren la inervacion muscular 0 por diastasis de los rmisculos
rectos secundarias a la gestacion. En estos casos, 10 que se
encuentra es una debilidad de toda la pared, la cual protruye,
pese a que estan presentes todos los pianos rnusculoapo
neur6ticos, incluido el peritoneo.
Anatomfa patologica. La piel, el tejido celular y un saco
peritoneal son los elementos anat6micos de la eventracion
poslaparotomfa. Si el paciente tuvo una evisceracion incom
pleta en el postoperatorio inmediato, en la eventracion alejada
se encuentra solamente piel y una cubierta serosa en contacto
directo con el contenido del saco. Este contenido es general
mente epiplon e intestine delgado, aunque tambien puede ha
lJarse colon e incluso estomago.
En las eventraciones de causa no quirurgica es dable en
contrar todos los pianos constitutivos de la pared abdominal
formando el saco, aunque muy debilitados.
Presentacion clinica, Muchas eventraciones son asinto
mati cas y se las descubre en controles postoperatorios, EI ha
llazgo mas comun es la protrusion en la zona de la herida qui
nirgica. que se pone de manifiesto con esfuerzos. Cuando se
examina al paciente con la pared relajada, es posible delimitar
los bordes del defecto.
El dolor es un sintoma de presentacion inconstante. Puede
ser continuo, intermitente con aparicion ante los esfuerzos, 0
colico por obstruccion debida ala introduccion de vfsceras en
el saco eventrogeno,Cualquier eventracion puede presentar episodios de atas
carniento y estrangulacion. Tambicn pueden necrosarse los
pianos suprayacentes, ya sea por fenornenos isquemicos loca
les 0 por necrosis del contenido del saco. que termina por abrir
se en la pie I (fig. 35-47).
Indicaciones quirurgicas, Se considera que todas las
eventraciones deben ser tratadas quinirgicamente. No obstan
te, est a regla general tiene excepciones que marcan las contra
indicaciones a toda cirugfa por causas respiratorias, cardiovas
culares, renales, pacientes con hipertension portal, carcino
matosis peritoneal, etc., que hacen que cada caso deba ser eva
luado en forma particular.
Procedimientos quirurgicos, Se han descripto numero
sas tecnicas para tratar las diferentes eventraciones, segiin su
Fig. 35-47. Necrosis de pianos parietales y apertura del saco eventr6geno
al exterior.
tamafio, situaci6n anatornica, etc. Interesa destacar los princi
pios generales en la reparacion, sin mencionar las particulari
dades de cada tecnica, que muchas veces presentan similitu
des.
Los pasos comunes ala mayorfa de las eventraciones son:
I. Diseccion y apertura del saco eventrogeno,
2. Liberacion completa de las adherencias intestinales al
saco y restitucion de las vfsceras ala cavidad peritoneal.
3. Reseccion del saco y de la piel sobrante.
4. Cierre sin tension de la brecha aponeurotica (plastica de
la eventracion), Cuando la eventracion se asocia con un abdo
men pendulo, con gran cantidad de tejido adiposo excedente,
es aconsejable realizar una dermolipectomfa, para corregir
esteticamente la pared.
Han sido descriptas numerosas tecnicas para la plastica de
la pared. Cuando la eventracion es de pequefio tamano y los
pianos se identifican con facilidad, es posible la reparacion
anatomica, suturandolos individualmente, por ejemplo, en !a
eventraci6n posterior a una incisi6n de McBurney.
La imbricaci6n es la superposicion de un plano sobre otro,
con 10cual se obtiene un cierre reforzado, en dos pianos, de la
brecha aponeur6tica. Para ella se coloca primero una serie de
puntos en U desde un borde aponeurotico hasta el colgajo
contralateral, a una distancia del borde que permita la imbri
cacion. Luego de anudados los puntos correspondientes a este
plano, se colocan los puntos del colgajo aponeur6tico mas su
perficial. EI material de sutura utilizado para el cierre de am
bos pIanos es irreabsorbible (nailon, polipropileno, etc.).
Para reforzar la pared puede recurrirse a colgajos museu
lares, habitualmente del rmisculo recto 0 de su aponeurosis.
Sin embargo, el refuerzo mas frecuentemente empleado es la
colocacion de una pr6tesis (malla). (Vease mas adelante.)
Si los bordes aponeuroticos no permiten la imbricaci6n,
puede realizarse un cierre borde a borde de aquellos. La sutura
debe quedar sin tensi6n, por 10cual, en caso necesario. se efec
tuaran incisiones laterales de descarga.
Neumoperitoneo preoperatorio, En 1940. Ivan Gofii
Moreno describio un procedimiento de preparaci6n preo
peratoria indicado en las eventraciones de gran tarnafio. Este
metodo, que signific6 un avance extraordinario, consiste en la
introducci6n preoperatoria de aire en la cavidad peritoneal.
De esta manera se consigue aumentar notablemente la capaci
449 35. PARED ABDOMINAL
dad abdominal, 10 cual a su vel. permite reintroducir sin ten
si6n el conienido visceral de grandes sacos eventr6genos. Sin
esta tecnica, la reintroduccion al abdomen de grandes masas
viscerales puede conducir a la insuficiencia respiratoria
postoperatoria 0 al fracaso de Ia plastica por excesiva tensi6n
de la sutura, El neumoperitoneo preoperatorio esta indicado
en las grandes eventraciones, en enfermos con paredes abdo
minales tensas que impiden un cierre apropiado de la brecha
aponeur6tica y en pacientes con compromiso respiratorio.
Tecnica. Se realiza una punci6n en la fosa iliaca izquier
da, en condiciones 6ptimas de asepsia. Una vel. colocada la
aguja de punci6n y habiendose comprobado que se encuentra
en la cavidad peritoneal, se comienza a insut1ar aire. Para ello
se emplean dos frascos bitubulados conectados entre sf, uno
de ellos con liquido en su interior. AI pasar el liquido conteni
do de un trasco al otro, desplaza la misma cantidad de aire,
que es dirigido a traves de la aguja de punci6n a la cavidad
peritoneal. Esto permite conocer el volumen de aire inyecta
do, el cual se va aumentando en distintas sesiones desde 500 a
3000 ml, de acuerdo con la tolerancia del paciente. Habitual
mente se suspende el procedimiento cuando se alcanzan de 10
a 20 litros en multiples sesiones.
Es necesario realizar un examen funcional respiratorio antes
de comenzar las sesiones y al final de ellas. Inicialmente la
capacidad vital disminuye y luego se norrnaliza debido a la
adaptaci6n de los rmisculos respiratorios.
Colocacion de protesis. En la medida de 10 posible. es
mejor reparar una eventraci6n con tejidos del propio paciente,
10 cual suele serfactible gracias al empleo del neumoperitoneo
preoperatorio. No obstante, hay situaciones en que no se pue
de realizar una reparaci6n satisfactoria sin la colocaci6n de un
refuerzo sintetico.
Se han utilizado distintos tipos de malla protesica. Existen
de material irreabsorbible, como nail on, dacr6n, tefl6n y
polipropileno (Marlex, Prolene). Las de este ultimo material
son las mas utilizadas actualmente, ya que brindan un adecua
do refuerzo de la pared, con menor incidencia de rechazo. Las
de material reabsorbible (poliglactina) tienen la caracterfstica
de ser hidrolizadas por el organismo y pierden su fuerza tcnsil
en un lapso aproximado de 45 dias. Pueden ser utilizadas para
cubrir defectos de pared en una herida que va a permanecer
abierta, ya que no crean complicaciones al estar en contacto
con las vfsceras, pero se desaconseja su utilizaci6n en la repa
raci6n de eventraciones debido, justamente, a su rapida
reahsorci6n (Barroetavefia, 1988). Se utiliza una malla un poco
mas grande que la brecha por ocluir, y se la fija en toda la
circunferencia del borde aponeurotico, utilizando material sin
tetico irreabsorbible. Es imprescindible evitar pliegues y zo
nas con tensi6n inadecuada (fig. 35-48, A YB).
La mall a puede ser colocada en forma intraperitoneal,
subaponeur6tica 0 supraaponeur6tica. En la primera, la protesis
csta en contacto con el contenido abdominal. aunque separada
de las asas por epipl6n para evitar las lesiones par contaeto.
En la segunda, la pr6tesis queda colocada entre el peritoneo
cerrado y la aponeurosis, situaci6n ideal que permite una rapi
da incorporaci6n de la pr6tesis al resto de los tejidos (esta es
la forma preferida de colocacion). En la tercera, la protesis
queda por delante de la aponeurosis cerrada, una situaci6n que
favorece la aparici6n en el postoperatorio de colecciones
serosas y eventualmente la infeccion y el rechazo.
Fig. 35-48. A. Colocacion de puntasen U para fijar lamallaa la pared.E,
Puntos que fijan la malla a la aponeurosis despues de haber cerrado e!
peritoneo.
La infeccion de la zona es una cornplicacion que predispo
ne a las colecciones y al rechazo de la malla. Esto obliga a
lavar prolijamente la herida durante la colocaci6n de Ia malla,
evitar los drenajes en contacto con ella y administrar
antibioticos en el preoperatorio y postoperatorio.
Cuando la malla es rechazada, generalmeme se preseruan
trayectos fistulosos, Se los debe explorar para extraer los frag
mentos de la malla y lograr cl cicrrc del trayecto. En algunos
casos debe extraerse quinirgicamente la malla en forma com
~.leta. ya que no se pucdc lograr el cierre de los trayectos
fistulosos con las maniobras antes indicadas. La zona de la
cual se extrajo la malla queda debilitada, y ella favorece la
recidiva de la eventraci6n.
La tasa derecidiva en diversas series en las que se utiliz6
material protesico en el cierre de una eventraci6n es de alrede
dor del 10 %.
BIBLIOGRAFIA
Barroetavena J Ycol.: Cirugia de las eventraciones. El Ateneo, Bue
nos Aires. 1988.
Maingot R: Operaciones abdominales, Sa. ed. Editorial Panarnerica
na, Buenos Aires, 1986.
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Peritoneo. Anatomia y flslologia. Infecciones. Tumores
Anatomia e histologia
Eduardo Bumaschny
La cavidad abdominal es un espacio virtual con contenido
visceral. Su superficie interna y los 6rganos que encierra se
hallan recubiertos por una serosa (el peritoneo) que los reviste
practicamente sin interrupci6n. Esta estructura de origen
mesodermico, derivada del celoma primitivo, es una membra
na conjuntiva que posee dos capas: una celulofibrosa de sos
ten (lamina propria) que contiene colageno, fibras elasticas,
macrofagos, adipocitos, vasos sanguineos, linfaticos y nervios,
y otra superficial de revestimiento (mesotelio) compuesta por
un solo estrato de epitelio plano de celulas poligonales
recubiertas de microvellosidades (equivalentes al ribete en
cepillo de las celulas intestinales). En la porci6n subdia
fragmiitica del peritoneo se advierte la existencia de estomas
(espacios abiertos entre las celulas mesoteliales) que estable
cen comunicaci6n con los colectores linfaticos subyacentes
(lacunae), 10cuallos vincula con la circulaci6n linfatica y la
pleura.
Es de destacar el exuberante desarrollo vascular. linfatico
y nervioso del peritoneo, que explica la irnportante repercu
si6n local y general de los procesos patol6gicos que afectan el
abdomen y tambien su excelente capacidad defensiva. Su su
perficie abarca aproximadamente 1,70 rn' en el adulto,
distribuyendose entre el peritoneo parietal (que tapiza inter
namente las paredes anterior. lateral. superior y posterior del
abdomen) y el peritoneo visceral (que es la continuaci6n del
parietal al reflejarse sobre los mesos pasando a constituir la
capa serosa de las porciones del tuba digestivo y del aparato
genital femenino intraabdominal).
La mayor parte de los 6rganos contenidos en el abdomen
1 can la unica excepci6n de los ovarios y las fimbrias de las
trampas i esta recubierta por peritoneo, conformando los 6r
ganos int raperitoneales. Existen asimismo otras visceras
-come 101 duodeno 0 el colon- que s610estan parcialmente
tapizadas, :.a que alguna de sus paredes queda incluida en las
estrucruras retroperitoneales (6rganos retroperitoneales secun
darios I. Ln tercer tipo de organos, no vinculados al tuba di
gestivo. se hallan aiojados desde sus esbozos embriol6gicos
en el retroperitoneo I retroperitoneales purosv, como el rifion,
las glandulas suprarrenales y los grandes vasos.
Adernas de las visceras. se hallan tambien cubiertas por
peritoneo otras estructuras de interes quinlrgico. Estas son los
mesos: pedfculos de tejido celulograso por los que transcurren
los vasos sanguineos. linfaticos y nervios de los 6rganos; los
epiplones: estructuras fibroadiposas que enlazan dos 0 mas
visceras entre sf. y los ligamentos: membranas general mente
avasculares que sujetan los 6rganos a las paredes del abdo
men.
Como consecuencia de fen6menos embrionarios de rota
ci6n y coalescencia quedan Iibres en la cavidad abdominal: el
yeyunofleon y su meso (mesenterio), el colon transverso y su
meso. y el sigma y su meso (mesocolon transverso y mesocolon
sigmoideo, respectivamente). La falta de coalescencia deter
mina la posibilidad de que permanezcan rnoviles otras porcio
nes habitual mente fijas del tubo digestivo (como el ciego), 10
que favorece las rotaciones an6malas 0 v61vulos.
La cavidad abdominal se transforma de virtual en verda
dera cuando se ingresa a ella. 0 cuando por un proceso patol6
gico es ocupada por lfquido 0 gas. Esta cavidad no tiene la
forma de una bolsa unica, sino que posee espacios secunda
rios, que a modo de divertfculos se comunican con ella y estan
contenidos en su interior. Entre estos sectores secundarios se
reconoce en el abdomen superio~ascavidad 0 retrocavidad
de los epiplones, que se extiende por detras del est6mago lle
gando hacia la izquierda hasta el limite del epip16n gastro
esplenico, hacia arriba hasta el diafragma, hacia abajo hasta el
mesocolon transverso y cl epipl6n gastroc61ico. y hacia la de
recha hasta el gastrohepatico. La trascavidad se comunica con
la gran cavidad a traves del hiato de Winslow, cuyos lfmites
son el pediculo hepatico, la cara inferior del lobulo de Spiegel.
la vena cava inferior y la coalescencia de esta con el mesoduo
denopancreas,
Con criterio anatomoquinirgico se puede dividir el abdo
men en dos compartimientos Iimitados por un plano horizon
tal que pasa por los rebordes costales y cuyo tabique divisorio
virtual es el mesocolon transverso (fig. 36-1). Se obtiene asi
una regi6n superior 0 abdorninotoracica y otra inferior 0
abdorninopelvica. Los procesos patol6gicos de la primera zona
pueden manifestarse a nivel toracico (debe tenerse en cuenta
que la cupula diafragmatica se proyecta a la altura del 4" 0 5"
espacio intercostal), simulando afecciones pulmonares 0
pleurales e incluso evolucionando con complicaciones a ese
nivel. El cirujano puede a1canzar los 6rganos contenidos en
este espacio por una via transtoracica 0 transdiafragmatica,
En forma similar, las enfermedades que se localizan en la re
gi6n abdominopelvica muchas veces se exteriorizan 0 pueden
ser accedidas a traves del perine, el recto 0 la vagina.
Estos dos territorios se pueden subdividir en secciones (fig.
36-2). De esta forma hallamos en el hemiabdomen inferior
cinco espacios: a) espacios intermesenteroc6licos derecho e
izquierdo, limitados por el mesenterio como tabique medial y
el marco col6nico hacia afuera; b) goteras 0 espacios parieto
c6licos derecho e izquierdo, circunscriptos por las porciones
ascendente y descendente del colon hacia adentro y la pared
abdominal hacia afuera y c) fonda de saco de Douglas, sitio
16. PERITONEa 451
mas declive de la cavidad abdominopelviana, delimitado por
el recto hacia arras, las paredes de la pelvis hacia los lados y
los organos genitourinarios hacia adelante (vejiga en cl hom
bre y utero y porcion superior de la vagina en la mujer).
Entre los compartimientos del hemiabdomen superior ad
quieren relevancia los espacios subfrenicos (0 subdia
fragmaticos) derecho e izquierdo. Su Ifmite inferior esta cons
tituido de derecha a izquierda por un plano que se apoya en el
angulo hepatica del colon, el mesocolon transverso, el bulbo
duodenal, la curvatura menor gastrica, el fundus gastrico y el
angulo esplenico del colon. Por arriba reconoce como techo la
cara inferior de los hemidiafragmas. Este gran espacio se sub
divide en varias regiones. En primer lugar el hfgado demarca
un espacio infrahepatico (suhfrenico infrahepatico'i y otro
suprahepatico. El ligamenta falciforme subdivide a este Ulti
mo en suprahepatico derecho (subjrenico suprahepdtico dere
clw) e izquierdo tsubfrenico suprahepdtico izquierdoi. Am
bos cstan limitados hacia adelante par el borde anterior del
higado y hacia arras par Sll ligamenta coronario. Bajo la cupu
la frenica izquierda se halla el espacio subfrenico izquierdo,
que alberga al bazo.
Los compartimientos restantes del hemiabdomen superior
son la trascavidad de los epiplones (ya mencionada) (fig.
36-3) Ylas fosas gastrica y esplenica,
Fisiologfa
EI peritonea suministra una superficie lisa y pulida que
permite el deslizamiento sin fricci6n de las vlsceras entre sf y
con respecto a las paredes abdominales. Esto se logra par su
capacidad de segregar un fluido lubricante, pobre en protefnas
(menos de 3 g/dl), seroso, amarillento y esteril, renovado per
manentemente par un proccso de secrecion-reabsorcion que
mantieneen la cavidad un residuo menor de 80 m!. Su escaso
contenido celular (menos de 3000 celulas/mm") consiste en
linfocitos (40 por ciento), rnacrofagos (50 por ciento), eosi
nofilos, mastocitos y celulas mesoteliales (Henderson LW.
1973).
Region
abdomino
toracica
Region
abdomino
pelvlca
Espacio
subtraruco
Fig. 36-2. Espacios en que se subdividen los compartimientos abdomina
les. I) Espacio parietocolico derecho; 2) y 3) espacios intermesenteroc6licos
derecho e izquierdo: 4) espacio parietocolico izquierdo; 5) fonda de saco
de Douglas; 6) subfrenico infraheparico: 7) subfrenico suprahepatico dere
cho; 8) subfrenico suprahepatico izquierdo: 9) subfrenico izquierdo.
Fig. 36-1. Division region ell de la cavidad abdominal. Un plano horizontal Fig. 36-3. Corte sagital del abdomen. I) Est6mago: 2) colon transverse: 3)
que pasa por los rebordes costales divide ell abdomen en dos comparti trascavidad de los epiplones; 4) pancreas: 5) mesocolon transverse: 6)
mienros: regi6n superior 0 abdorninororacica y regi6n inferior 0 epipl6n gastroc6lico: 7) epipl6n mayor; 8) intestino delgado: 9) retrope
abdorninopelvica. ritoneo; !O) rifton: II) espacio subfrenico.
SECCION VI. ABDOMEN452
La serosa actiia como una membrana bidireccional que tie
ne la capacidad de reabsorber lfquidos y gases. Mediante la
introducci6n de Iiquido isotonico en la cavidad es posible in
corporar al espacio intravascular unos 750 ml diarios: por el
contrario, si se emplean soluciones hipertonicas pueden eli
minarse del mismo hasta 500 ml por hora (Sittig KM. 1991).
La sangre y otras partfculas de menos de 10 J.L de diametro son
reabsorbidas por el peritoneo a nivel de los espacios linfaticos
subdiafragmaticos, que constituyen la vfa principal de remo
cion de bacterias y detritos de la cavidad abdominal (Richard
son JD, 1982). Diversos factores influyen sobre esta actividad
(Rotstein 0, 1992); se los sefiala en la tabla 36-1.
La presion intraabdominal depende del tono parietal y del
contenido cavitario. Los registros tensionales son generalmente
positivos (estimandose su valor normal en alrededor de 10 mm
Hg) salvo en los espacios subfrenicos, donde la presion es
negativa como consecuencia de los movimientos de piston del
diafragma y de la presencia de organos solidos como el hfga
do y el bazo que crean una camara de vacfo. Este gradiente es
responsable de la circulacion de los fluidos libres, determi
nando que los aciimulos ubicados por encima del mesocolon
Tabla 36-1. Factores que favorecen 0 dificultan la remocion
de particulas de la cavidad abdominal
EfectoFactores [avorecedores
Atracn los Ifquidos hacia el es
pacio subfrenico. Entreabren y
cierran los estomas.
Movimientos respiratorios
Moviliza los Ifquidos hacia el Incremento de la presion intra
abdominal espacio subfrenico. Aumenta el
gradiente tensional cavidadl
lacunae.
Presion negativa intratoracica Reduce la presion en el conduc
to toracico. Acciona el mecanis
mo valvular linfatico.
Inflarnacion peritoneal Atrae celulas. factores y media
dores que participan de los teno
mcnos inflamatorios. Aumenta el
volumen de Ifquido en la cavi
dad.
trans verso sean conducidos hacia los espacios subfrenicos
(Autio Y, 1964). En cambio, las colecciones inframesoco
lonicas se dirigen hacia la pelvis, donde permanecen estacio
nadas dada la muy escasa capacidad de reabsorcion a ese ni
vel (fig. 36-4).
La inervacion del peritoneo parietal es doble: somatica y
autonorna. Ello Ie confiere una alta sensibilidad y es en parte
responsable de las respuestas generales ante su estfmulo. Las
zonas mas sensibles son las relacionadas con la pared anterior,
la region subfrenica y la duodenopancreatica. Por su parte, el
peritoneo visceral se halla inervado solo por el sistema ner
vioso autonorno, 10 que le permite responder frente a la exis
tencia de distension, traccion, presion 0 isquemia.
Los epiplones y el mesenterio cumplen importantes fun
ciones derivadas de su alto contenido vascular y linfatico. In
tervienen en los procesos defensivos contribuyendo a la
exudacion, la trasudacion, la absorcion, la fagocitosis y el b10
queo (creacion de una barrera defensiva). Su importante acti
vidad inmunitaria deriva sobre todo del aporte de macr6fagos.
EI epiplon mayor se traslada hacia el foco inflamatorio por
efecto del peristaltismo intestinal y la fuerza de gravedad, cu
briendo y bloqueando la zona.
Fisiopatologia
La fisiologfa normal del peritoneo es alterada por la pre
sencia de focos inflamatorios 0 infecciosos y de aciimulos If
quidos. Las respuestas tienden a modular la actividad inmuni
taria, provocan alteraciones de la presi6n intraabdominal y
desatan consecuencias de orden general.
Cuando la causa desencadenante es septica, existen.al me-
Factores obstaculiradores EfeclO
Postma: semisentado Desplaza los Ifquidos hacia la
pelvis.
Hipovenr i luc ion: ancstcsicos, Altera la bomba diafragmatica,
ar::t:gesi:os. dolor, frenotomfa
\·emilo.:i5n mecanica, especial Reduce la presion negativa intra
rne nte ::[1 :cr~si6n de fin de toracica.
cspiracic» positiva
Ilea Disminuye la peristalsis y la eir
culacion intraperitoneal de los
fluidos.
\ 1 \ (
Dcrrame abundante Produce taponamiento linfatico.
Laparostomia Reduce la presion intraabdo Fig. 36-4. Circulaci6n intraperitoneal de los fluidos. Los derrames
minal y altern la circul acion supramesocol6nicos son atrafdos por la presi6n negativa de los espacios
intraperitoneal de los fluidos. subfrenicos. en tanto que los inframesocol6nicos descienden a la pelvis
por efecto gravitacional.
36. PERITONEa 453
nos tres mecanismos que propenden a destruir las bacterias:
a) La circulaci6n intraperitoneal de los fluidos, que facili
ta su absorcion par los linfaticos subdiafragmaticos, el ingre
so bacteriano a la circulaci6n general y el accionar del sistema
reticuloendotelial y de los mecanismos humorales de defensa.
b) La actividad fagocftica y bacteriolitica de las celulas
mediadoras de la inflamaci6n (macr6fagos y polimorfo
nucleares), que, secundadas por la lIegada de opsoninas y par
la excitaci6n de la cascada del complemento, contribuyen a la
destrucci6n bacteriana local.
c) La liberaci6n por parte del epitelio peritoneal de sustan
cias vasodilatadoras y favarecedoras de la permeabilidad
vascular (histamina, nucle6sidos, etc.) que coadyuvan en la
secreci6n de un exudado rico en fibrin6geno, 10 cual, junto
con la producci6n de tromboplastina par las celulas meso
teliales y par los macr6fagos activados, conduce al bloqueo
de la infecci6n y al secuestro bacteriano en una mall a de fibrina
(Dunn DL. 1982).
Los primeros dos mecanismos actiian rapidamcntc y ex
plican la repercusi6n general de la peritonitis. El ultimo favo
rece la creaci6n de un vallado ffsico formado par asas intesti
nales que se adhieren entre sf, al epipl6n y a la pared (plastr6n)
aislando la infecci6n del resto de la cavidad y favoreciendo la
genesis de abscesos.
Estas funciones detensivas del peritoneo se yen dificulta
das par la presencia de ciertas sustancias (hernoglobina, res
tos vegetales, bilis, fibrina, plaquetas, mucina gastrica, sulfato
debario, tejido necr6tico, heces, cuerpos extrarios 0 liquido)
que reducen la capacidad de bloquear los procesos inflamato
rios (Simmons RL, 1968). Las causas de esta acci6n negativa
sorivariadas, Entre otros ejemplos, la hemoglobina en contac
to con la Escherichia coli produce una toxina que paraliza a
los polimorfonucleares (Pruett TL, 1984); la fibrina dificulta
el acceso de los neutrofilos a las bacterias atrapadas en su malla
(Rotstein OD, 1986); las plaquetas obstaculizan la remoci6n
bacteriana a traves de los estomas subdiafragmaticos y los
medios hquidos comprometen el traslado de macrofagosque
necesitan una matriz de gel para lIegar al foco (Maddaus MA,
1988).
En cuanto a la presi6n cavitaria, esta se incrementa en pre
sencia de colecciones liquidas, de distensi6n intestinal 0 de
hipertonia parietal. Cuando supera los 30 mmHg la perfusi6n
renal y el filtrado glomerular se yen reducidos, se incrementa
la secrecion de hormona antidiuretica, y se observan efectos
mecanicos directos sobre la circulaci6n esplacnica con caida
del volumen minuto cardiaco por disminuci6n del retorno
venoso. Esta alteraci6n de la dinamica circulatoria origina
hipoperfusi6n esplacnica e induce trastornos microcirculatorios
capaces de provocar alteraciones gastrointestinales que favo
recen la isquemia de la mucosa, la permeaci6n de toxinas y la
translocaci6n de gerrnenes como consecuencia de una defi
ciente funci6n de barrera del intestino. Este ultimo fen6meno
(translocaci6n) consiste en el pasaje de microorganismos via
bles del tracto gastrointestinal a los ganglios y linfaticos
mesentericos y de ahi al higado y a la circulaci6n general.
PERITONITIS
Peritonitis aguda
Definicion
Se designa como peritonitis aguda a la inflamaci6n aguda
del peritoneo, independientemente de su etiologia.
Factores demograficos
La edad y el sexo influyen en la etiologia y la evoluci6n de
la peritonitis. Entre las causas asociadas con la edad se desta
ca la prevalencia de diferentes enfermedades en j6venes y
gerontes, siendo la evoluci6n mucho mas benigna entre los
primeros, en los que el cuadro se ve contenido por barreras
inmunitarias y nutricionales y par respuestas adecuadas que
facilitan la recuperaci6n. La influencia del sexo se observa en
las peritonitis relacionadas con infecciones ginecol6gicas.
Etiologia
Las causas reconocidas son multiples: I) infecciones: par
bacterias, hongos u otro tipo de germenes; 2) sustancias qufrni
cas irritantes, ya sea por su contenido enzimatico, su pH 0 sus
componentes esenciales; 3) cuerpos extrarios; 4) antigenos en
d6genos 0 ex6genos y 5) agentes ffsicos, como las radiaciones.
Clasificacion
Las peritonitis pueden ser clasificadas de acuerdo con: a)
un enfoque clinicoquinirgico, b) la extensi6n y c) el origen.
Clasificacinn clinicoquirurgica, Se las puede agrupar en
dos conjuntos: peritonitis septicas y peritonitis asepticas (ta
bla 36-2).
Peritonitis septicas, Desde el comienzo existe participa
ci6n de gerrnenes. La contaminaci6n puede ser espontanea 0
provocada. Entre las espontaneas, la causa mas frecuente es
la invasi6n de la cavidad por microorganismos provenientes
del tubo digestivo 0, menos habitualmente, del aparato
urogenital. La contaminaci6n provocada puede estar relacio
nada con maniobras quinirgicas, traumatismos abiertos, intro
ducci6n de sustancias en la cavidad (estudios radiologicos),
maniobras aborti vas, etcetera.
Was de contaminacion. Se describen cinco vias de conta
minaci6n bacteriana:
1. Directa 0 local. Comprende las peritonitis por perfora
cion, que incluyen: a) perforaci6n °ruptura de una viscera; b)
estallido de una colecci6n infectada; c) traumatismo con com
promiso peritoneal 0 visceral (incluida la cirugfa),
2. Hematica 0 a distancia: con foco primario extraabdo
minal.
3. Linfatica: adenitis 0 linfangitis retroperitoneal.
4. Canalicular: endometritis, salpingitis.
5. Peritonitis par difusion, en las que la brecha contami
nante no es evidente. Comprenden las causadas por: a)
translocaci6n bacteriana y b) necrosis de la pared intestinal
sin perforaci6n (par isquemia, estrangulaci6n ° par excesiva
distensi6n).
Peritonitis asepticas. En este caso, la inflamaci6n peri
toneal responde al contacto de la serosa con agentes irritantes
(en general qufrnicos), como se aprecia en la tabla 36-2. Todas
las peritonitis asepticas tienden a ser secundariamente septi
cas pues al poco tiempo sobreviene la contaminaci6n bacte
riana.
Clasificacion segun la extension. En este sentido se dife
rencian dos grandes grupos: las peritonitis difusas 0 generali
zadas y las circunscriptas 0 localizadas. En las primeras se
halla afectada toda la cavidad, mientras que en las segundas el
compromiso es parcial, con indemnidad absoluta de la mayor
parte de la misma.
-----
SEccrON VI. ABDOMEN454
Derrame de liqui
dus anormales
aos naturales~"
Sustancias anti
septicas, cdusticas
o irritantes
Aire u otros gases
Clasificacion segun el origen. Segtin su origcn, las
peritonitis se agrupan en primarias, secundarias y terciarias
(tabla 36-3). Las peritonitis primarias son aquellas en las que
no se demuestra la existeneia de una fuente de eontaminaei6n
evidente relacionada con algtin organo del tracto gastroin
testinal a intraabdominal; la via de infeccion es preferente
mente hcmatodromica (los germenes acceden por via sanguf
nea a partir de un foco alejado). Son mas frecuentes en nifios
(con antecedentes de inf'eccion respiratoria, otitis, cirrosis
posnecrotica 0 sindromc nefrotico), y los mieroorganismos
prevalentes son cocos grampositivos (Streptococcus
pl1ewnoniae) y estreptocoeos del grupo A. Entre los adultos la
causa mas frecuente es la eirrosis alcoh61ica (Wyke RI, 1987),
con predominio de microorganismos de origen entcrico como
la E. coli y raramente de anaerobios. En esta poblaci6n es res
ponsabJe de hasta el 30 por ciento de los cuadros infecciosos
que desarrollan a 10 largo de su enfennedad, hallandose pre
sente en el 10 por ciento de los pacientes que requieren inter
naci6n por dicha hepatopatia. La segunda causa de peritonitis
primaria en el adulto es la tuberculosis.
En las peritonitis secundarias (que constituyen el grupo
mas importante por su frccuencia) el cuadro es subsecuente a
un episodio septico abdominal, predominando en su etiologfa
las afecciones del tubo digestivo de don de proviene general
mente la nora contaminante. Las fuentes posibles son multi
ples, abarcando enfermedades, traumatisrnos y lesiones 0 com
plicaciones quinirgicas,
Las peritonitis terciarias consisten en cuadros difusos,
persistentes, rebel des al tratamiento quinirgico, relacionados
can un foco septico oculto, con una infecci6n cronica intesti
nal, 0 can la existencia de translocacion bacteriana (Sullivan
BI, 1991). Ejemplo earaeterfstico de foco septico oculto 16
constituyen las peritonitis postoperatorias (ya sea por persis
tencia de la afeeci6n que moti vo la intervenci6n original 0 par
una complicaei6n quinirgica).
Las peritonitis terciarias estan generalmente asociadas a
una depresi6n del sistema inmunitario (Rotstein OD, 1990),
manifestandose en pacientes que pOI' alteraeiones de orden
general no logran erradicar a resolver el cuadro. EI cnfermo
presenta fiebre, leucocitosis y estado hiperdinamico e hiperrnc
tabolico: concomitantemente se desarrollan fallas organicas,
Sin embargo, generalmente es diffcil de documentar la causa
de este deterioro, ya que los estudios convencionales no son
Tabla 36-3. Clasificacion de las peritonitis
de acnerdo con su origen
Tipo Caracteristicas Ejemplos
Prirnarias Origen e.xtraabdorni Infeccion respiratori a.
nal. Via de contamina otitis, cirrosis, smdrorne
cion hematodrrimica, nefrotico,
Secuudarias Subsecuentes a sepsis Perforacidn gastroduo
abdominal aguda. denal. apendieitis aguda.
diverticulitis aguda.
Terciarias Subseeuentes a sepsis Peritonitis po stopera
abdominal cronica. tori a, ab sce.sos entre
asas, trastornos de la in
rnunidad, falla multior
ganica.
SEPTICA
ASEPTICA
Tabla 36-2. Tipos de peritonitis
Tipo Grupo Ejemplo
No perforativa Apendicitis aguda: anexitis:
colecistitis; peridiverticulitis
c olon i ca: diverticulitis de
Meckel.
Por perforacion
de viscera hueca
Perforacion de; ulcera gastro
duodenal; apcndicitis aguda:
colecistitis; diverticulitis sigmoidea; cancer; hernia estran
gulada: piosalpinx.
Por p erforacion
de organos mad
zos
Abscesos 0 quistes hepaticos.
esplcnicos, pancreaticos. ovari
cos; abscesos y adcnopauas
supuradas retroperitoneales.
Traumdtica Heridas de armas de fuego;
contusion con estallido visce
ral; cuerpos extratios: ingeridos
o naturales (calculos biliares).
Ileos estrangulantcs, volvulos,
trombosis mesentericas.
~c~;;;--
II Metastatica Sepsis; peritonitis secundarias
a enferrnedades infecciosas.
Por propagacion Salpingitis, prostatitis; procesos
supurados del esqueleto.
I POl' inmunodepre-
I si6n
I Postoperatoria
D£Trame de liqui~.
Trasplantados. SIDA.
_
POI' mfeccion secundaria de una
coleccion liquida; por persis
tencia de una peritonitis; pOI'
dehiscencia de anastomosis.
Bilis, orina, sangre.
Quistes de ovario, hidatidicos,
linfangiornas.
Aplicadas durante intervcncio
nes quinirgicas (yodo. talco) 0
por vfa genital. Contraste radio
lcgico.
Neumoperitoneo pre 0 intra
operatorio.
r-------~-~----~---~
Cuerpos extraiios Olvidados durante una inter
vencion quinirgica (obliros).
Suturas, talco de guantes.
lsquemia Infurto de epiplrin. Torsion
ovarica. Volvulos sin perfora
cion.
Tvcun.ctica Hemoperitoneo por contusion.
i Postoperatoria Par abrasion de Ia serosa con
separadores 0 gasas. ~~~~~~--~-~~~~
455
_______••••••••••rlllli!!I'llik'"',~-- _rJJ_~~O~~Jr:J Jr_r_rJrJJJrrrJrr_J rr J_J_rJJ __ rJrJJJ;J_r; rJ
16J PERITONEO
siempre concluyentes. Por ello, la presencia de falla multior
ganica de comienzo solapado en un postoperatorio abdominal
medianamente alejado, debe hacer pensar en una infeccion
peritoneal residual e incontrolada (Polk He. 1977).
Microbiologia
En la peritonitis primaria se registra la presencia de un
germen unico (es monornicrobiana). T.a tlora tradicionalmen
te involucrada (Mycobacterium tuberculosis, virus, estrepto
coco, neumococo) vir6 en los ultimos afios de los grampositivos
a los gramnegativos. Contrariamente, en las peritonitis secun
darias la tlora es polimicrobiana (tabla 36-4), con predominio
de gramnegativos, y coincide con la del 6rgano responsable
(Lorber B, 1975) (tabla 36-5). La presencia de gerrnenes
anaerobios aumenta la virulencia de los aerobios, mientras que
Ja coexistencia de liquidos bioJ6gicos y cuerpos extratios
incrementa la actividad patogenica de ambos. Los microorga
nismos mas habituales en las peritonitis secundarias son la
Escherichia coli y el Bacteroides fragilis. El primero favorece
el shock septico y la mortalidad; el segundo, la formaci6n de
abscesos. En el 30 por ciento de los casos se demuestra la
existencia de bacteriemia.
Tabla 36-4. Ghmenes habituales en Ia peritonitis
Aerobics Estreptococo
Enterococo
Escherichia coli
Proteus
Enterobacter
Gonococo
Klebsiella
Pseudomonas aeruginosa
BacteroidesAnaeroblos
Bacteroides [ragilis
Estreptococo rnicroaeroffhco
Eubacteria
Clostridios
Virus Sarampi6n
Parotiditis
ActinomicesMicosis
MycobacteriumTuberculosis
Tabla 36-5. Flora hallada segun el foco originario
de la peritonitis
-------------,,-------------
Est6mago Estreptococo aero In tes tino Enterobacterias
bio
Lactobaci!o
Hongos
I delgado II Bacteroides
Colon Bacteroides [ragilis
Eubacteria
Clostridios y cocos
anaerobios
Escherichia coli
Enterococos
Via biliar Escherichia coli
Klebsiella
Enterobaeter
Enterococos
Pseudomonas aeru
ginosa
En la peritonitis terciaria la flora hallada comprende gc
neralmente Staphylococcus ep idermidis, Pseudomonas
ae ruginosa. Candida y enterococos (Marshall, Je. 1988).
Focos responsables mas frecuentes
La apendicitis. la ulcera gastroduodenal perforada y la
pelviperitonitis son las causas mas frecuentes de la peritonitis
si se excluyen los traurnatismos, pero se debe destacar la alta
incidencia de la peritonitis traumatica en la poblaci6n hospita
laria, como se observa en la tabla 36-6 extractada de Ja expe
riencia de Gramatica (1988)
Tabla 36-6. Etiologia de la peritonitis
1. Peritonitis no traumaticas 57,61 % del total
de peritonitis
Apendicular 58,45 %
Llcera gastroduodenal pcrforada 14,61 %
Pelviperitonitis 12,03 %
Bihar 8,88 %
Megacolon volvulado y perforado 1,72 0/0
Infarto intestinomesenterico 1.72 %
Diverticulitis col6nica perforada 1.72 %
Peritonitis primaria 0.29 %
Diverticulo de Meckel perforado 0.29 9h
Cancer de colon perforado 0,29 %
TOTAL 100,00 %
2. Peritonitis traumaticas 42,39 % del total de
peritonitis
Herida de arma blanca 44,44 %
Herida de arma de fuego 34,03 %
Traumatismo cerrado 15,28 %
Aborto criminal 6,25 o
TOTAL 100,00 o/c
Patogenia
La peritonitis produce importantes perturbaciones locales
y generales, responsables de complicaciones que pueden Ile
var a la muerte a traves de la falla multiorganica (Bumaschny
E, 1992) (fig. 36-5)J
Compromise local. La contaminaci6n y la irritaci6n del
peritonea determinan una respuesta inflamatoria caracteriza
da por vasodilatacion, fen6menos congestivos y fragilidad
vascular con aumento de la permeabilidad capilar. Ella oca
siona edema subperitoneal, e'xudaci6n intracavitaria de liqui
do rico en protefnas, cambios metab6licos locales (hipo xia con
aumento de glucoprotelnas y proteoglicanos de membrana) y
necrosis de la serosa. La exudaci6n es accmpatiada par acti
vaci6n del complemento, Iiberaci6n de factores quimiotacticos
y de opsoninas, y diapedesis de gran cantidad de neutr6filos y
macr6fagos que en conjunto con la fibrina contribuyen a la
detencion de la infecci6n (fig. 36-6). EI coagulo que asf se
forma pasa par las etapas de reblandecimiento y reabsorcion,
pudiendo hallarse 0 no colonizado por bacterias; en el primer
caso se generan seudomemhranas pi6genas y pus.
El intestino presenta inicialmente hipermotilidad, pero a
poco se advierte un ileo adinamico. Esta alteracion del peristal
456
~I peritoneal
,ntaminaci6n
~
Irritaci6n
~
Respuesta inflamatoria
~
Edema, exudaci6n, cambios
metab6licos, necrosis
~
Colonizaci6n bacteriana:
fibrina y pus
Excursi6n oiatraprnanca (clearance rnecantco)
I
I
...
Absorci6n por los
rinfaticos del diafragma
I
I
i
+ :,....~ar.'er,c,6n del sistema
"aticui:Jendotelial
SECCION VI ABDOMEN
Nivel gastrointestinal
Hipermotiiidad
I
t
Ilea aolnarruco
~
Lesion de la barrera mucosa
~
Translocaci6n bacteriana
'-~-~---I
Nivel abdominal i
-----------j
Contractura muscular, II
Ileovesical
I I
Ascenso d: la presion I (intraabfominal I
I t i I I HiPopertusi6r esplacnica I
I isquemia d: la mucosa J I
r-------~
Secuestro de lfquido --; derrame peritoneal
~
Tercer espacio --; depresi6n
hidroetectrtca y proteica
~ I
../
Shock hipovoterruco --; deficit de perfusion tisuiar j ../
/ <, ~_l __ ~
Participaci6n bacteria
---... Falla rnultiorqanica
na --; shock septico
Fig. 36-5. Patogenia. Compromiso local y general en la peritonitis.
[ Contaminaci6n
peritoneal
~--~
peritoneal
~
Hiperemia y aumento de
Liberacr6n de permeabrlrdad vascular
~ macr6fagos / I
,Ub,,"'" de '''d':' "W enI citoqumas proternas ~ ~
Lesi6n e+rrritacion y
Fagocitosis------------~
+
.--------
Destrucci6n
bacteriana
I
~ t
Compiemento: quimioatracci6n
para neutr6filos y macrotaqos
~
Atrapamiento bactenano
Locaiizaci6n de ia inteccion
+
Nivel general
Aumento de la
permeabiiidad capilar
----- ----- ../ ~
Pasaje de bacterias
y toxinas a la sangre
~
Liberaci6n de mediadores
~
Liberaci6n de aminas
y hormonas
~
Cascadas del acldo
araquid6nico
y de la coagulaci6n
j I
Agresi6nde'ParenqUi:jaS
.../ distantes
~-----
~
Tromboplastina Fibrin6geno
Fibrina
--------
<,
'"
/
Fig. 36-6. Mecanismos de destruccion bacteriana.
457 36. PERITONEa
tismo tiene como consecuencia una falla en la progresion del
contenido y contribuye a incrementar el tercer espacio en el
que se acumulan hasta seis litros de fluidos por dia, EI Ileo se
caracteriza por meteorisrno, hipertension endoluminal, dismi
nucion de la absorcion y aumento de la fermentacion y de la
putrefaccion. Finalmente se observa lesion de la barrera mucosa
y translocacion bacteriana.
Las alteraciones sefialadas (distension intestinal, derrame
libre intraperitoneal) y otros eventos concomitantes como la
contractura muscular parietal y el Ileo visceral, tienen como
consecuencia el ascenso de la presion intraabdominal con su
corolario de alteraciones de la dinarnica circulatoria,
hipoperfusion esplacnica e isquemia de la mucosa del tubo
digestivo.
Segun la eficacia de las defensas la evolucion local puede
conducir a:
I. Resolucion completa del proceso, con destruccion
bacteriana, reabsorcion de la fibrina y lisis espontanea de las
adherencias: restitutio ad integrum.
2. Bloqueo de la infeccion en un determinado sector del
abdomen, constituyendo una peritonitis localirada 0 un abs
ceso donde proliferan bacterias que no pueden ser alcanzadas
par las cclulas fagicas.
3. Estado inflamatorio cronico, con esclerolipomatosis.
4. Desborde de las barreras y de los procesos defensives,
que deriva en una peritonitis generalizada 0 difusa con derra
me purulento libre.
Compromiso general. En las peritonitis difusas, durante
la etapa congestiva, el incremento de la permeabilidad capilar
favorece el ingreso a la circulacion de bacterias y sus produc
tos toxicos. Los macrofagos, estimulados por la presencia de
lipoprotefnas derivadas de las bacterias gramnegativas, pro
ducen mediadores (tambien lIamados citocinas) y componen
tes de la cascada del complemento (C3a y C5a). Entre los pri
meros se destacan la interleucina-I (IL-I), la interleucina-6
(IL-6), el factor de necrosis tumoral (FNT), el factor estimu
lador de colonias de macr6fagos (FEC-M), elleucotrieno B4 Y
el factor de activacion plaquetaria (Ford HR, 1989). Al mismo
tiempo se observa liberacion de catecolaminas, corticos
teroides. aldosterona y hormona antidiuretica y se gatillan las
cascadas del acido araquidonico y de la coagulaci6n. Todo ello
conduce a la agresion a distancia de diversos parenquimas (apa
rato respiratorio, ririones, higado, etc.). Si las medidas de sos
ten no son apropiadas. 0 si se demoran. sera inevitable el desa
rrollo del sfndrorne de falla multiorganica,
Ademas de los mediadores, otro factor respons able de la
repercusion general es el secuestro de Ifquido. Si bien el de
rrame peritoneal es uti I como mecanismo de defensa al apor
tar importantes cantidades de fibrinogeno y opsoninas, con
duce a la genesis de un tercer espacio, que deriva en una
deplecion hidroelectrolftica y proteica. Se observa en conse
cuencia shock hipovolernico, cafda del gasto cardiaco, eleva
cion de la resistencia vascular periferica y aumento de la ex
traccion periferica de oxfgeno.
Con una reanimacion agresiva se logra revertir estas con
diciones. Sin embargo, si las circunstancias patologicas loca
les subsisten, pronto se llega a un deficit de perfusion tisular
par agotamiento 0 insuficiencia de los mecanismos com pen
sadores ante la agresion directa del aparato cardiovascular por
los mediadores y las toxinas bacterianas (ver Cap. 3 -shock
septico-), 10 cual culmina en una via metab6lica anaerobia
que conduce a la acidosis lactica. La insuficiencia renal con
comitante y la instalacion de insuficiencia pulmonar progresi
va (distress respiratorio del adulto) contribuyen a la acidosis.
La muerte sobreviene como culminaci6n de una secuencia de
fallas organicas por el bloqueo de las vfas energeticas cclula
res.
En las peritonitis asepticas, al faltar el componente bacte
riano, las complicaciones locales y la repercusion metabolica
son menos importantes, aunque subsisten las consecuencias
hemodinamicas.
En la tabla 36-7 se esquematizan estas respuestas secun
darias a la peritonitis.
Anatomia patologica
Se reconocen las siguientes etapas sucesivas en la evolu
cion anatomopatologica:
I. Congestivo-edernatosa. Se caracteriza por hiperemia e
infiltracion serosa. Las lesiones son reversibles, aunque co
mienzan a formarse adherencias, que tratan de bloquear el pro
ceso. Pueden observarse derrames intraperitoneales difusos 0
localizados. Histologicamente se advierten infiltrados de ce
lulas inflamatorias.
2. Flemonosa. Los infiltrados inflamatorios anteriormen
te descriptos se hacen confluentes, se necrosan en su seno y se
transforman en nodules supurados,
3. Evolucionada. Si el curso no se interrumpe (ya sea es
pontaneamente 0 por una intervencion terapeutica) y si el en
fermo supera las etapas iniciales, se rasa a una etapa resoluti
va que puede culminar en:
a) Fibrosis. El proceso intlamatorio agudo se transforma
en una lesion cronica, indurada, al ser reemplazadas las cclu
las inflamatorias par fibrocitos y el estroma por fibras
colagenas,
b) Abscedacion. La confluencia de los nidos inflamatorios
lieva a 1'1 formacion de microabscesos que luego de unirse
generan abscesos, es decir, colecciones supuradas contenidas
dentro de una cavidad cuya pared esta constituida par una
membrana de fibrina.
c) Plastronamiento. Las adherencias precarias a los orga
nos vecinos se vuelven firmes constituyendose el plastron:
conglomerado de asas intestinales, epiplon y mesos que pue
den contener nucleos supurados y que se mantienen unidos y
encapsulados por una importante reaccion inflamatoria que los
aisla del resto de los organos de la cavidad abdominal. Su cons
titucion se debe a que 1'1 fibrina, al coagularse, adhiere las su
perficies serosas de 6rganos vecinos (incluyendo epiplones y
peritoneo parietal) y forma el sustrato necesario para 1'1 proli
feracion de fibroblastos que generan adherencias estables.
4. Secuelar, Superado el episodio agudo puede sobrevenir
como cornplicacion inrnediata un fleo mecanico, ya sea por
angulaci6n de asas dilatadas 0 por estenosis debidas a bridas 0
a colecciones ltquidas. Las secuelas alejadas comprenden las
bridas y las adherencias (que conforman 1'1 llamada peritonitis
pldstica y son responsables de fenornenos cronicos de
suboclusion) y Ia esclerolipomatosis.
Diagnostlco
EI objetivo es la tipificaci6n del cuadro desde 10general:
abdomen agudo, hasta 10 particular: diagnostico generico de
peritonitis, para continuar luego con 10 especffico: diagnosti
SECClON Vi. ABDOMEN458
Tabla 36·7. Factores responsables y respuestas secundarias
generales de la peritonitis
Factor Respuesta Consecuencia
Incremento de la per
meahilidad capilar
Tisular Pasaje de bacterias y sus
productos a la circulacion.
lngreso a Ia ci rcul a
ci6n de bacterias y sus
produetos tOXICOS
inmune
Cclular e Liberaci6n de mediado
res. Activaci6n de las cas
cadas del acido araqui
donico, el complemento y
la coagulaci6n. Agresion
a di stun ci a a diversos
parenquunas (insuflcicn-I CIa de multiples 6rganos yI sistemas).I
Estimulaci6n de ~~ccl0n de citocmas:
macrofagos por lipo- I I ~ttlL 6. FNT, FEC-M,
proteinas derivadas de !Ieucotrieno B4' factor de
las bacterias gramnc activaci6n plaquctar ia.
gativas
Estimulaci6n del siste Endoerina Liberaci6n de catccolami
ma endocrino nas; aumento de la pro
ducci6n de corticosteroi
des, aldosterona y horrno
na antidiuretica,
I I
Secues tro de lfquido Alteraci6n Genesis de tercer espaeio.
del medio con perdida de fluidos y
interno albiirnina. Depleci6n hi
droelectrohticay proteica.
Shock hipovolernico.
Hipovolemia Cardfaea y Gasto cardtaco reducido
vascular por disrninucion del retor
no venoso y de la contrac
tilidad. Elevacion de la re
sisteneia periferica, au
menlo de la extraccion
periferica de oxfgeno.
Disminuci6n del aire co
diafragmriticns
Parcsi a y elevacion Respirato
rrientc y atelectasia basal.ria
Oliguria y alteracidn de la
ta hormonal y dismi
Hipovolemia. respues Renal
eapaeidad dcpuradora.
nuci6n del tlujo plas
mauco
Predominio de metabo
man.las perifericas y
Incremen to de las de Metabolica
lismo anaerobio. Acidosis
di smi nuc i on relativa lactica secundaria. Cata
del "pone de oxigeno bolismo protei co. Perdida
I del peso corporal del2S al
, 30 par ciento de la masa
magra. Autocanibalismo.
Altcrucion 3c: micro Digestiva I Falla intestinal y hepatica:
flujo es placnico "s hcrnorrag ia d iges t iv a,
quem,,, reiQti\Q ocl translocacion bacteriuna,
tuba digestivo Ileo, hiperbilirrubinemia yI alter aciones funeionales I del hepatocito.
-----,---
Reanimaei6n insufi General I Falla multiorganica.
cienle. Generalizaci6n
de la respuesta septiea
co etiologico. Los antecedentes, la forma de presentaci6n, el
examen ffsico y la evoluci6n perrniten establecer estes tres
puntos en la mayorfa de los casos. El diagnostico de peritonitis
secundaria no ofrece en general problemas; por el contrario,
la postoperatoria es una de las variedades mas diffci les de eva
Iuar,
Entre los antecedentes se debe tomar en cuenta la existen
cia de procedimientos quirurgicos previos, hernias externas,
trauma y patologfa intraabdorninal. Se prestara atencion a la
posible existencia de procesos extraabdominales (toracicos 0
sisternicos). Cualquier enferrnedad asociada 0 concomitante
debe ser evaluada atendiendo a su probable efecto adverso
sobre la evoluci6n.
Presentacion clinica de faperitonitis difusa
Debe distinguirse entre la signosintomatologfa temprana
y la tardia. Resulta primordial el conocimiento de Ia primera,
ya que es en las etapas precoces cuando se debe actual' para
obtener resultados favorables. Los signos y sfntomas pucden
ser tambien clasificados en locales (abdominales) y genera
les; habitual mente los primeros son tempranos y los uliimos
tardios. Todos ellos pueden estar influidos por la existencia de
patologia previa 0 concomitante.
Signosintomatologia temprana, Ei diagn6stico se basa
en la historia c1inica y los datos aportados por los examenes
complementarios (tabla 36-8.)
Tabla 36·8. Historia clinica y examenes
complementarios en Ja peritonitis
La historia clinica y el examenfisico deben tamar en cucnta:
~-
• Operaciones previas • Traumatismos
• Patologfa intraabdominal • Estado de hidrataci6n
• Naturaleza e intensidad del dolor • Hallazgos auscultatorios
• Presencia 0 ausencia de tumor • Presencia de fiebre
abdominal palpable
Examenes complementarios
Evaluar los cx arnenes de laboratono, particularrnente en busca de:
ieucocitosis, alteraciones del rnedio interno, hemoeultivos positi
vas, hipalbumincmia, falla renal, falla rcspiratoria (gasornetrfa).
Obtener radiograffas de abdomen en posici6n de pie y decubito dor
sal y de t6rax frentc,
Efectuar una punci6n abdominal para obtener y cstudiar una muestra
de Ifquido cuando este se manifieste por ecograffa.
EI sintorna fundamental e infaltable de la peritonitis es el
dolor. Este es de comienzo generaimcnte brusco (subito y trans
fictivo si se trata de una perforacion del tubo digestivo 0 de la
ruptura de un absceso). de intensidad progresiva, continuo y
sin respuesta a antiespasmcdicos; se exacerba con la tos, los
movimientos y la rcspiraci6n profunda y Jlega a provocar fijeza
respiratoria. Cuando el proceso se debe a la progresi6n de un
foco pato16gico originado en un 6rgano intraabdorninal, el dolor
se localiza inicialmente en la proyecci6n rnetarnerica del 6r
gano responsable del cuadro (tabla 36-9 y fig. 36-7).
Es muy importante efectuar un interrogatorio exhaustivo
y cuidadoso que tome en cuenta el sintoma original. EI empla
zamiento del dolor se modi fica habitualmente en forma paula
tina, por la expansi6n del proceso desencadenante (en cuyo
36. PERITONEa 459
Tabla 36-9. Significado del dolor en la peritonitis
,..-----O-rg-a-n-os --rUbicacion Origen
del dolor involltcrados embriologico
--+-----------------r--------
Epigastria Est6mago, duodeno, pan
crcas, higado, via biliar.
Est6mago, asa
duodenal.
Regi6n
periumbilical
Yeyunc, neon, ciego,
apendice ileocecal, colon
ascendente, mitad derecha
del colon transverso.
Asa vitelina.
Hipogastrio Mitad izquierda del colon
transverso, colon descen
dente, sigma.
Intestino terminal.
caso se habla de migraci6n) 0 por irradiaci6n. La primera esta
generalmentc relacionada con la circulaci6n del derrame If
quido por las goteras abdominales. La irradiaci6n (tambien
Ilamada propagaci6n) es la sensaci6n dolorosa alcjada del Ioco
inicial y referida a una regi6n aparentemente apartada del pro
ceso intraperitoneal, aunque vinculada metamericamente, Un
claro ejemplo 10 constituye el dolor referido a los hombros
(omalgia) cuando se irrita la serosa subfrenica, sensaci6n de
bida a la estimulaci6n de los nervios del plexo cervical que
tienen sus rakes vecinas a las del frenico (III, IV Y V cervi
cal).
Lafacies expresa la existencia de dolor Yla inquietud que
este sfntoma ocasiona al paciente. La actitud del enfermo es
tarnbien caracterfstica ya que adopta un decubito dorsal
preferencial Y permanece inm6vil, con piernas extendidas 0
levemente encogidas. EI cuadro termico en las etapas tempra
nas muestra registros progresivamente ascendentes, pero que
diffcilmente superan los 39° C a nivel periferico (axilar). A
nivel central (rectal 0 bucal) los registros exceden general
mente el grado de diferencia con respecto a los perifericos
(disociacion axilorrectal de fa temperatura), hallazgo que es
mas constante en los cuadros localizados en el hemiabdomen
inferior.
En la mayor parte de los casos se registran vomitos, que
reconocen como causa inicial el intenso dolor y que son por 10
tanto en un principio de origen reflejo. En esas circunstancias
el contenido es alimentario 0 de jugo gastrico. Posteriormen
te, al agregarse el flea adinarnico, los vomitos responden a la
distension y paresia de las primeras porciones del tubo diges
tivo modificandose su contenido. Otro sfntoma invariable es
la anorexia, prescnte desde un cornienzo.
La dim-rea no es habitual en el inicio de una peritonitis
generalizada, aunque su presencia no la excluye. POl' el con
trario, existe en forma practicarnente constante y desde el co
mienzo un ileo adindmico que se objetiva por la ausencia de
ruidos hidroaereos y por Ja progresiva distension del abdo
men.
Semiologia abdominal. EI examen semiol6gico del abdo
men es el pilar principal del diagn6stico (tabla 36-10). Luego
de algunos dfas se comprueha distension abdominal. Esta es
inicialmente localizada y cercana al foco desencadenante de la
peritonitis (por efecto del fleo adinarnico regional) pero se ex
tiende progresivamente, al dilatarse la totalidad del intestino.
Ala inspecci6n se advierte desde un comienzo fijeza respirato
ria abdominal, de la cual son responsables el dolor y la con
tractura refleja parietal. Si esta condici6n se generaliza. Ia res
piraci6n pasa a ser costal superior, taquipneica y poco amplia.
Los datos arrojados porIa palpaci6n son, junto al dolor
espontaneo, los testimonios mas constantes y orientadores.
Debe ser efectuada meticulosamente, utilizando la mana pla
na con una leve flexion de los dedos sobre la palma, flexi6n
que se incrementa con movimientos breves y rapidos en aque
1I0s puntos en los que se desee explorarel dolor provocado.
Tabla 36·10. Resultado de las maniohras semiol6gicas
en la peritonitis
Maniobra Signo
Inspecci6n Distensi6n
Fijcza respiratoria
Palpaci6n Hipersensibilidad
Defensa
Contractura
Dolor a ta descompresi6n (signo de Blumberg)
Percusi6n Timpanismo
Auscultaci6n Silencio
Estomaqo, duodena,
lIeon, ciego, apendice,
pancreas, higado, -----t---:&_
via omar, yeyuno
colon ascendente, mitad
derecha del colon
transversa
Mitad izquierda del
colon transversa, colon Fig. 36-7. Relacion entre la localizaciondescendente, sigmoide del dolor y su focode origen. La proyec
cion del dolorrefleja elorigen metarnerico
del organa afectado.
_-----------""""~-J
SECCION VI. ABDOMEN460
La palpacion superficial puede evidenciar hipersensibilidad
cutanea en la region vecina al foco. La cornpresion provoca
dolor y detecta un aumento de la resistencia, en un principio
temporaria y provocada por las mismas maniobras (defensa) y
luego constante, espontanea e imposible de veneer con la
palpacion (contractura). EI grado de rigidez parietal esta en
relacion con la causa y con el momenta evolutivo: su mayor
intensidad se aprecia en las peritonitis perforati vas con gran
comprorniso irritativo (por agresi6n quimica), como por ejem
plo la ulcera gastroduodenal perforada, en cuyo casu se habla
de vientre en tabla. Sin embargo, en peritonitis con cursu evo
luti vo muy rapido y repercusi6n general precoz puede faltar la
contractura aun cuando las condiciones anatomopatologicas
intraperitoneales sean graves.
El signo palpatorio mas caracterfstico es el dolor a la
descompresion (tarnbien denominado peritonismo, signa del
rebate, reaccion peritoneal 0 signa de Blumberg). Se explora
deprimiendo la pared con suavidad y retirando la mana rapi
damente. En esc memento el paciente manifiesia intenso do
lor, objetivable por la expresion de su cara. Se debe al contac
to de dos serosas inflamadas: el peritonea parietal y el visceral,
por 10 que es mas manifiesto en las proximidades del foco
intlamatorio.
Lapercusi6n es util en primer lugar para delimitar las areas
de dolor provocado. Adernas se registra casi siempre timpa
nismo generalizado. A veces se aprecian areas de matidez, sobre
todo en los flancos cuando existen derrames importantes.
Inversamente, en el casu de una perforacion gastrointestinal
suele estar ausente la matidez hepatica (signo de Jobert) por la
existencia de neumoperitoneo. Este ultimo signa es practica
mente con stante en la perforaci6n gastroduodenal pero se en
cuentra rara vez cuando la perforacion es colonica,
La auscultacion revel a silencio abdominal can algunos
ruidos hidroaereos leves y ocasionales.
No debe omitirse el tacto rectal, al igual que en todo abdo
men agudo. Esta maniabra dara informacion acerca de la ocu
pacion de la ampolla, cooperara en la detecci6n de patologia
rectal y permitira advertir la presencia de patologfa perirrectal
extraabdominal 0 intraabdominal (absceso del fonda de saco
de Douglas). La realizacion simultanea durante la palpacion
abdominal de un tacto rectal con dilataci6n del esffnter anal
(rnaniobra de Yodice-Sanmartino), permite muchas veces
focalizar el dolor abdominal en el punto exacto correspondiente
a la viscera afectada. al minimizarlo en el resto del abdomen.
Es tambien indispensable efectuar en las mujeres un tacto
vaginal para descartar patologia genital (endometritis,
salpingitis) y para obtener datos generales de la pelvis (plastr6n
paraanex ial) y del fonda de saco peritoneal.
Signosintomatologia tardia. De ninguna manera debe
esp-rar-,e la presencia de alguno de los signos 0 sintornas que
<e uetailan a continuaci6n para efectuar el diagn6stico de
peritonitis. :;a que ellos expresan la progresi6n de la enferme
dad, muchas veces en una etapa irreversible.
EI cuadro general incluye depresi6n de la conciencia,
hipotenson. .aquicardia, taquipnea, rcspiraci6n superficial y
oliguria. 1 10 que Sc agrega la repercusi6n de la sepsis con su
secuela de fallas organicas: hiperdinamia inicial, seguida de
distress respiratoric, nipotension, falla cardiovascular, insufi
ciencia hepatica. coagu laci6n intravascular diseminada y shock.
EI dolor. la de shidratac ion. el descquilibrio hidroelectrolitico,
las alteraciones de la perfusion tisular.la hipotensi6n y la sepsis
llevan a la exteriorizacion de ia Hamada facies hipocrdtica,
earacterizada por rasgos afilados, ojos hundidos, ojeras, se
quedad de mucosas, sudor frio de la frente y expresi6n de an
gustia y dolor. Se observan a menudo alteraciones de la
perfusi6n tales como livideces en los miembros inferiores. En
las etapas tardias la temperatura cae a nivel periferico (par
vasoconsrriccion, y trastomos de la perfusion), mientras que
se mantiene alta a nivel central. Ello provoca una disociacion
axilorrectal, que puede superar los 2° C.
EI desequilibrio hemodinamico, can franca hipovolemia
(tercer espacio), se ve agravado por la existencia de vornitos
profusos. Son de contenido francamente enterico, e incluso
fecal (vomito miserere), densos y con olor nauseabundo. Algo
mas tarde, instalada la falla del tuba digestivo, se agrega san
gre (hemorragia digesti va alta) en la forma de v6mito porraceo
a de hematemesis franca. Esta ultima eventualidad indica una
etapa avanzada del cuadro con grave compromiso general. En
esa misma fase (como producto de la falla intestinal, de la
presencia de sangre en el intestino y de la lesion de la mucosa
intestinal y col6nica) puede observarse diarrea acuosa y fetida
o melena.
La distensi6n del abdomen se hace franca al continuar la
repleci6n hidroaerea enterocolonica e incrernentarse los de
rrames peritoneales al tiempo que se vence el tono muscular
de la pared. La respiracion es corta y superficial. EI dolor pue
de experimentar una tendencia variable: en ciertos casos se
exacerba, aunque cursa con perfodos de acalmia; en otros des
aparece lentamente a medida que el cuadro se agrava. Su des
aparicion brusca debe hacer sospechar la necrosis 0 la perfo
raci6n del 6rgano involucrado en el seno de un plastron. Con
respecto ala palpacion, en este periodo tardio se cornprueba la
ausencia del signo de Blumberg. EI tacto rectal puede revelar
la ocupaci6n del fondo de saco de Douglas. hecho que se ma
nifiesta por dolor y abombamiento.
En la tabla 36-11 se compendian los signos y sfntomas tar
dfos.
Tabla 36-11. Signos y simomas tardios
en Ia peritonitis aguda
Cuadro general Depresi6n de la conciencia
Hipotension
Taquicardia -:
Taquipnea
Respiracion superficial
Oliguria
Hipovolemia
Dolor exacerbado y perfodos de acalmia
Sepsis Fallas organicas
Hipcrdinamia
Distress respiratorio del adultc
Shock
lnspeccion Facies hipocratica
Livideces en miembros
Disociacion axilorrectal de la temperatura
Distension abdominal
Alteraciones del
lubo digestive
Vomitos
Ileo adinamico
Ilcmorragia digestiva
Percusion Timpanismo
Taclo rectal Ocupacion del fondo de saco de Douglas
Laboratorio Consecuencias de la sepsis y de la falla
multiorganica
461
'------------------------.....--_._.--_.•. __._.
36. PERITONEa
-~~--
Exdmenes de laboratorio
Los examenes de laboratorio no son irnprescindibles para
efectuar el diagn6stico de peritonitis; sin embargo, pueden
contribuir a dilucidar algunas dudas en cuanto al diagn6stico
diferencial y son necesarios para un correcto seguimiento elf
nico.
La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo practicamente
constante, rondando los 15.000 leucocitos por mm', aunque
en gerontes y en enfermos inmunocomprometidos este dato
puede estar ausente, EI hematocrito se halla aumentado por
hemoconcentraci6n a menos que exista anemia previa 0 he
morragia concomitante, En el ionograma suele haber hipokalemia e hiponatrernia. La amilasernia puede incrernentarse sin
indicar la existencia de patologfa pancreatica. Una elevaci6n
de la paz venosa 0 un descenso de la P02 arterial haran sospe
char la generalizaci6n del compromiso septico. EI examen de
orina es importante para descartar patologfa renal (pielonefritis,
c61ico renal).
Ellaboratorio resulta indispensable en el seguimiento elf
nico para corregir las alteraciones de orden general. En este
sentido se evaluara el estado hernatico (hemograma, tiempo
parcial de tromboplastina, tiernpo de Quick, recuento plaque
tario), el metabolismo de carbohidratos (glucemia), el medio
interno y la volernia (hernatocrito, ionograma, estado acido
base, uremia), el aparato respiratorio (gases en sangre), la fun
cion renal (creatinina), la funci6n hepatica (bilirrubina, fos
fatasa alcalina, proteinograma, transaminasas, colesterol) y la
funcion pancreatica (amilasa).
I
En las etapas tardfas el laboratorio ret1eja las consecuen
cias de la sepsis y de la falla multiorganica. La leucocitosis se
incrementa, pero de existir leucopenia puede indicar severo
cornpromiso septico y depresion inrnunitaria. EI elearance de
creatinina debe ser medido precozrnente en los pacientes de
alto riesgo. La perdida de la funci6n renal es insidiosa; su re
cuperaci6n esta asociada con el control de la infecci6n. La
falla hepatica se manifiesta como ictericia y la respiratoria
como una cafda de la P0 arterial y el requerimiento de venti2
laci6n mecanica 0 de un aumento de la fracci6n inspirada de
O (FiO).
Otra intervenci6n fundamental dellaboratorio es el diag
nostico bacteriologico. La investigaci6n se efectiia en el ma
terial recolectado de la cavidad abdominal, pero siempre que I
2
se sospeche cornpromiso septico de orden general, se realiza
ran tambien hernoculti vos 0 policulti vos (sangre, orina,
secreciones bronquiales, bilis).
Diagnostico por imdgenes
Radiologia. En la peritonitis aguda el diagn6stico clfnico
se ve apoyado principalrnente por los estudios por imagenes,
destacandose entre ellos la radiologia convencional. Tanto es
asf que con el auxilio de un simple par radicgrafico abdominal
frecuenternente es posible arribar a un diagnostico preopera
torio acertado.
Radiologia simple. La radiologfa simple es generalmente
suficiente para el planteo terapeutico y la indicaci6n quirurgi
ca. El estudio minimo a Ilevar a cabo consta de una radiogra
ffa de t6rax de frente en posici6n erecta, una de abdomen de
frente en decubito dorsal y otra de abdomen de frente de pie.
Cuando por sus condiciones generales el enfermo no pueda
adoptar esta ultima postura, se la puede reernplazar por una
radiograffa con el paciente en deciibito dorsal con rayo hori
zontal y lateral con respecto al abdomen, 0 en decubito lateral
izquierdo, con el rayo en incidencia horizontal anteroposterior.
Tambien pueden ser utiles las radiograffas focalizadas cuando
se buscan colecciones intraperitoneales; se deben evitar en
cambio los estudios contrastados.
Radiografia de torax. Es la mejor exposici6n para verifi
car la existencia de colecciones subdiafragrnaticas 0 de
neumoperitoneo (signo de Popper): manifestaci6n radiol6gica
de una perforacion de viscera hueca.
Radiografias de abdomen. Colaboran en la evaluaci6n del
contenido abdominal, aunque no todos los signos son aparen
tes en una sola posicion. En la tabla 36-12 se detalla la utili
dad de las distintas exposiciones, Los signos caracterfsticos
son los que integran el sindrorne radiologico del f1eo adinamico:
el intestino se halla muy distendido, meteorizado (presencia
de asas dilatadas y pareticas), generalmente sin niveles hidro
aereos (0 si los hay con muy poco lfquido y gran cantidad de
gas), con paredes lisas y adelgazadas, Este ileo puede ser 10
calizado ("fleo regional") 0 generalizado. En el primer caso
perrnite oriental' el diagn6stico hacia el foco causal de la
peritonitis: por ejcrnplo un fleo regional de la fosa ilfaca dere
cha debe hacer pen sal' en una peritonitis apendicular (fig.
36-8); en el segundo denuncia la existencia de una peritonitis
generalizada (fig. 36-9). Otro signo caracterfstico es el que
depende de la presencia de derrarne libre en el abdomen, evi
denciado poria imagen de "vidrio esmerilado" (opacidad uni
forme que oculta las estructuras 6seas) (fig. 36-10), 0 por el
"signo del revoque", caracterizado por bandas 0 regiones opa
cas que separan asas vecinas (este ultimo signo puede deberse
tambien ala existencia de edema de la pared intestinal 0 de los
mesos). EI edema intlamatorio pre y retroperitoneal se mani
fiesta radiol6gicamente por el borramiento de los psoas y de
las fascias parietales.
En los casos en que existe un absceso constituido, a la
imagen de fleo regional se agrega una zona de mayor densi
dad radiol6gica (en cuyo interior puede haber burbujas gaseo
sas indicadoras de la existencia de anaerobios), que desplaza
al intestino de su ubicaci6n habitual (fig. 36-11).
Tomograffa computada. Es util, aunque de ninguna rna
nera indispensable, para el diagnostico de las colecciones ais-
Tabla 36-12. Signos radiol6gicos observables en las radiograffas
abdominales en las distintas posiciones
Posicion Signos
De pie Niveles hidroaereos,
Derrames pelvianos.
Neumoperitoneo subdiafragmatico.
Decubito dorsa! Grado de dilataci6n de las asas,
Vitalidad del intestino (evaluable par la
frecuencia y profundidad de los plie
gues).
Ubicaci6n de los procesos patologicos.
Lfquido y fibrina entre asas (siglJo del
revoque ).
Edema visceral.
Barramiento de los psoas y de las fascias
parietales.
Deciibito dorsal 0 late
ral con incidencia hori
Utilidad sernejante a la posici6n de pie.
zontal del rayo
SECCION VI. ABDOMEN462
Fig. 36-8. Radicgrafia simple de abdomen en una peritonitis de origen Fig. 36-10. Radiografin simple de abdomen en una peritonitis difusa eon
npendicular. Se apiecia el fleo regional en la fOSCl iliaca dcrecha, el importante derrarne libre. Se aprecia el "signa del vidrio esmerilado" en el
borramiento del psoas derecho y la posici6n antalgica de la columna con hemiabdomen inferior y varios niveles hidroaereos de intestino delgado,
concavidad hacia el mismo Iado.
Fig. 36-9. Radiografja simple de abdomen en una peritonitis difusa. Se Fig. 36-11. Radiografta simple de abdomen en un absceso de la fosa iliaca
aprecia la distension intestinal desorganizada y el "signo de revoque". izquicrda, Se aprecia una zona radioopaca (PP) que desplaza las asas veci
nas dilatadas.
- -------------------------------------~
36. PERITONEa 463
ladas y abscesos (Moil' C, 1982; Saini S, 1983), permitiendo
diagnosticar asimisrno, en algunas ocasiones, la enfermedad
de base (tumor, pancreatitis) 0 complicaciones alejadas de la
peritonitis (absceso hepatica, retroperitonitis). Su sensibilidad
es muy alta en las peritonitis postoperatorias (fig. 36-12), pero
donde mejor se advierte su utilidad es en la biisqueda de un
foco septico oculto. Las imagenes caracteristicas consisten en
zonas de densidad anormal, que desplazan a los organos veci
nos de los que estan separadas por una franja mas compacta y
que contienen algunas burbujas gaseosas.
Ecograffa. Es altamente sensible, aunque no especffica,
para demostrar la existencia de mas as tumorales y coleccio
nes lfquidas (derrames 0 abscesos) (Taylor KJW, 1978), 10que
le asigna provecho en el di agncstico de la peritonitis
postoperatoria (fig. 36-13). Si la clfnica induce a pensar en la
Fig. 36-12. Tomograffa axial computada en un absceso postoperatorio en
la fosa iliaca derecha. Se aprecia la existencia de una laparotomia y de una
coleccion supurada que desplaza las estructuras norrnales y contiene bur
bujas en su interior.
f .
Fig. 36-13. Ecograffa del hipocondrioderecho en el absceso subfrenico.
Se aprecia la existencia de un derrame perihepatico.
existencia de un foco septico abdominal. es el estudio ideal
para encarar la busqueda del mismo, por su sensibilidad, bajo
costa y posibilidad de colaborar en el drenaje percutaneo.
Estudios con radioisotopes. Las colecciones supuradas
se pueden marcar con galio 67, que se incorpora a los absce
sos por su afinidad con protefnas ligadas al hierro, como la
lactoferrina, 0 con indio Ill, que se fija a los granulocitos.
Ninguno de estos metodos puede considerarse de alta resolu
cion.
La colangiograffa radioisotopica con IDA (iminodiacetico)
tecnecio 99m es efectiva para el diagnostico diferencial de la
patologia aguda del hipocondrio derecho, ya que es un estudio
de alta especificidad para el diagnostico de la colecistitis agu
da. Son signos caracteristicos de esta ultima la ausencia 0 el
retardo en la visualizacion vesicular (Weissmann HS, 1983).
Resultados de los metodos de diagnostico por imdgenes
en los cuadros mas habituales
EI estudio sistematico de los examenes imagenologicos
permite diferenciar rapidamente los tres grandes sindromes
genericos: peritonitis difusa. peritonitis localizada y peritonitis
perforativa, cuyas caracteristicas se resumen en la tabla
36-13.
Tabla 36-13. Sindrornes imagenol6gicos en la
peritonitis aguda
Peritonitis Meteorismo generalizado.
difusa Adinamia.
Asas distendidas.
Signo del revoquc (lfquido y fibrina entre asas).
Derrame.
Panilisis 0 paresia diafragrnatica.
Borramiento de los psoas y de las fascias
parietales,
Neumoperitonec.
Peritonitis Desplazamiento del intestino por un absceso
localizada constituido.
Ileo hipodiniimico localizado concornitante con
fleo mecanico proximal.
Edema parietal.
Signc del revoque.
Zona hiperdensa con burbujas gascosas.
Datos pcsitivos en la tomograffa computada:
edema 0 absceso mesenterico, absceso parain
testinal, flemon, desplazamiento de asas, tumor.
Signos ecograficos de absceso: aparicncia de
diana en la seccion transversal: engrosamiento
hipoecoico de la pared intestinal vecina; com
presion gradual u obstruccion cornpleta de su
Iuz.
Signos ccograficos de plastron: zona rfgida de
ecogenicidad aumentada que rodea al proceso
inflamatorio.
Neumoperitoneo (inconstante en la perforacion
Peritonitis colonica).
perforativa Derrame peritoneal localizado.
Paresia diafragmatica.
Signos de peritonitis generalizada.
SECCION VI. ABDOMEN 464
Otros procedimientos de diagnostico
Puncion abdominal 0 paracentesis. Brinda la posibili
dad de obtener una muestra de un derrame revelado por La
ecografia y por 10 tanto de confinnar su presencia. Ai mismo
tiempo permite recoger especfmenes para examen fisico
quimico, bacteriologico, micol6gico y citoL6gico. Es uti! tanto
en el preoperatorio como en el postoperatorio. En general se
realiza con gufa ecografica, pero si se efectiia sin ecograffa
previa, el sitio de eleccion es la fosa ilfaca izquierda, aunque
este puede variar en funci6n de la existencia de masas palpa
bles 0 de una importante distension intestinal. En las peritonitis
pelvianas, si el tacto vaginal revela un abombamiento doloro
so de los fondos de saco, la punci6n puede ser realizada por
dicha via (culdocentesis),
En ellfquido obtenido se buscan y recuentan los leucocitos
y se dosa pH, glucosa, lactate, proteinas y lacticodehidrogenasa
(LDR). La presencia de glucosa por debajo de 50 mg/dl, LDH
mayor que el lfmite superior admitido en sangre para ese me
toda y una tasa de proteinas mayor de I g/d!, indica una alta
probabilidad de estar ante una peritonitis secundaria, Un nue
vo control a las 48 horas puede ser util, ya que en estas
peritonitis el recuento celular permanece estable 0 aumenta,
mientras que en las primarias suele reducirse rapidarnente.
Lavado peritoneal diagnostico, Se efecnia instilando en
!a cavidad un votumen de 1000 m! de solucion fisiologica y
aspirandolo luego de atgunos minutos. Se consideran criterios
positivos de peritonitis aguda la existencia de un recuento
mayor de 500 leucocitos por mm' 0 el hallazgo de piocitos
(Richardson JD, 1983). Es tarnbien util para el diagnostico
diferencial con pancreatitis, en cuyo caso se veri fica un alto
tenor de amilasas y, de acuerdo con la forma anatomopato
logica, la existencia de sangre.
Laparoscopia, Por su intermedio se puede lograr el diag
nostico mediante La vision directa de las lesiones, at tiempo
que resulta sencillo efectuar biopsias y tomas de material.
Consiste en la introducci6n (par una pequefia incision) de un
laparoscopio, instrumento optico que, conectado a una fuente
de iluminacion y a una microcarnara de television, permite
ilummar la cavidad abdominal y observar su interior. Efec
tuando incisiones complementarias se pueden insertar
aspiradores e irrigadores con los que es posible efectuar la
Iimpieza y ellavado de la cavidad, y tambien pinzas, tijeras 0
electrobisturfes para realizar biopsias e incluso el tratamiento
complete del foco originario de la peritonitis. Finalmente, es
factible por esta via colocar los avenamientos requeridos para
ei ulterior drenaje de los derrames remanentes.
Diagnostico diferencial
Debe hacerse con afecciones de di versa indole que pueden
recuenr 0 no tratamiento quinirgico, Entre las primeras desta
camos: a oatoloeia parietal pura: hematomas de la vaina del
recto 0 de 105 musculos anchos; b) hemorragias internas: ro
tura de bazo. de tumores hepaticos; c) hemorragias retroperito
neales: rotura de aneurisma; d) infecciones retroperitoneales:
perinefritis. nielonefritis: e) inflamacion de organos retrope
ritoneales: nancreatitis. adenitis; f) oclusion intestinal; g) CUQ
dros inflamatorio s puros originados en organos intraperi
toneales, sin peritonius: apendicitis, diverticulitis, anexitis; h)
patologia tordcica. En Ia tabla 36-14 se enumeran los proce
sos no quinirgicos que deben ser considerados en et diagnosti
co diferencial.
Tabla 36-14. Afecciones no qulrurglcas a tener en menta en e!
diagnosttco diferencial de las peritonitis
ABDOMINALES Gastro
intestinales
Hepatomegalia congestiva
Pancreatitis
Diverticulitis aguda
Perigastroduodenitis
C6lico hepatico
Enterocolitis aguda
Ginecol6gicos Pelvineritonitis
Puesta ovular
Hemorragia intraqufstica
Endometriosis
C6lico renal
Urinarios Pielonefritis
Cistitis
EXTRA Respiratorios I Neumopatfa basal
ABDOMINALES !Embolia pulmonar
1-1-----+1-
Cardiovas 1 Infarto de miocardio
culares j Pericarditis
I
Alteraciones Envenenamiento por meta
rnetabo l ic as y nol y otras intoxicaciones.
hernatologicas Crisis addisoniana. Uremia.
Drcpanocitosis y leucemias
Tabla 36-15. Datos del diagnostico diferencial entre la
peritonitis y los grandes sfndromes ahdominales agudos
Diagnostico
dlferencial
lleo adi
nom,leo puro
lleo
mecdnico
Isquemia
Similitud
conla
peri toni tis
Detenci6n del
transite, dis
tension abdo
minal, si len
cio ausculta
torio, asas in
testinales di
latadas y con
escasos nive
les en la r a
diologfa.
Detencion del
transito. vo
mitos y dis
tension abdo
rninal,
Dolor de ca
racter conti
nuo, vornitos,
reaccion peri
toneal.
Diferencias lnexistencia Dolor de tipo
con la de sfndrome colico. Exis
peritonitis septico, dolor tencia de rui
y respuesta dos de lucha,
parietal. peristaltismo
intestinal visi
ble (sfndrome
de Konig).
Falta de res
puesta parie
tal a la palpa
cion, Au sen
cia de sfndro
me septico.
Radiologfa:
predominio
de niveles hi
. -'-
droaereos.L-
Diarrea, mcle
lila ° entero
rragia, disten
sion abdomi
nal sectoriza
da, alteracio
nes de la ue.
fusion peri.crica (Iividec
I en abdomen:
i rniembros in
i feriores), shoe"
, y brusco dete
rioro del e stc
I do genera.
I
_..L
._-----
36. PERITONEa 465
La amelia variedad de cuadros que se deben distinguir de
!a peritonitis hace imposible analizar el diagnostico diferen
cial para cada uno de ellos, por 10que nos ocuparemos solo de
los grandes sindromes (tabla 36-15).
Formas anatomoclinicas mas frecuentes
Peritonitis generalizada 0 difusa
Afecta toda 0 la mayor parte de la gran cavidad, aunque
puede respetar algun determinado espacio por cxistir bloqueos
previos. Los signos y sfntomas son diseminados y la repercu
sionglobal es importante. Sus caracterfsticas particulares fue
ro{analizadas mas arriba al tratar genericarnente la presenta
cion clinica de la peritonitis.
Etapas en la evolucion natural de la peritonitis difusa,
En resumen, podemos sefialar los siguientes perfodos:
I. lnicial. Comienza en el momenta en que el peritonea es
agredido y se caracteriza poria violenta respuesta iocal. Dura
entre 6 y 12 horas.
2. De estado. Sucede a la anterior. Se advierte el agrava
miento de las condiciones locales y el cornienzo de la respues
ta general, coincidiendo con la fase hiperdinamica de la sepsis.
Dura entre 12 y 36 horas.
3. De complicaciones. Se observan complicaciones en or
ganos intraabdominales y falIa monoorganica. Dura entre 24
y 96 horas.
4. Etapa terminal. El shock es de diffcil manejo y se debe
a factores neurogenicos, toxicos y hemodinamicos, Por ulti
mo se instala la falIa rnultiorganica que no cede a pesar del
drenaje de la cavidad y conduce a Ia muerte en plazos varia
bles que dependen de las reservas energeticas y de las medi
das de sosten. En otros casos la muerte puede ser mucho mas
iemprana en el curso evolutivo de la peritonitis, debiendose a
una respuesta anafilactica causada por la absorcion masiva de
exotoxinas bacterianas.
Peritonitis localizada
Compromete y se circunscribe a una region especffica y
esta relacionada con la afeccion inflamatoria de un determina
do organa (por ej., apendicitis aguda). Su forma de presenta
cion puede ser ia de un acumulo Ifquido (derrame 0 colec
cion), de un absceso 0 de un plastron en cuyo sene se encuen
tra el factor desencadenante.
Presentacion clinica de ia peritonitis localizada. En la
etapa inicial no se observan habitualmente signos generales,
salvo los correspondientes a la presencia de un foco supurado.
La curva termica se corresponde con ia caracterfstica fiebre
en picos de los abscesos. Los v6mitos son infrecuentes, ex
cepto en los abscesos subfrenicos y en los de la trascavidad de
los epiplones, en cuyo caso se deben al ilea gastrico. EI transi
to intestinal se halia habitualmente conservado,
Los hallazgos palpatorios anteriormente sefialados en las
peritonitis generalizadas se repiten en los cuadros localizados,
aunque en esre caso circunscriptos al cuadrante afectado. Cuan
do se trata de un absceso pelviano, mediante el tacto rectal se
puede detectar una masa fluctuante y dolorosa.
EI proceso puede continuar evolucionando hasta lIegar a
una etapa resolutiva, con curaci6n espontanea (con secuelas
tales como la fibrosis) 0 mediada por una intervencion quinir
gica. Por el contrario, en otros casos la peritonitis se generali
za cursando como una peritonitis difusa,
Actimulos liquidos intraperitoneales. Diferentes lfquidos,
normales 0 patulogicos (tabla 36-16), pueden coleccionarse
en la cavidad peritoneal conformando acumulos que se ubi can
en general en sus zonas declives (figs. 36-14 y 36-15).
Absceso peritoneal. Se trata de una coleccion supurada
encapsulada y apartada del resto de la cavidad par un tabique
firrne. Puede tener una ubicacion intravisceral, intraperitoneal
o retroperitoneal (Alterneier WA, 1973). En las peritonitis ge
neralizadas, los abscesos se ubi can en los espacios y zonas
declives; en las localizadas se instalan en la vecindad del foco
desencadenante de la peritonitis. Si este foco se encuentra en
el hemiabdornen superior, el absceso se situa por encima del
mesocolon transverso y en caso de progresar hacia abajo 10
hace por la gotera parietoc6lica derecha. En cambia, es excep-
Tabla 36-16. Colecciones intraperitoneales no supuradas
Fig. 36-14. Localizaci6n de un derrame libre en el fondo del saco de
Douglas. El fondo de sacode Douglas es el sitiomasdeclivedel abdomen
tantoen posicion de pie comoen decubitodorsal.
cias 0 fibrosis.quistes).
Fondo de
saco de --+----'
Douglas
Recto ----'<:--
Vejiga
Derrame
Hemoperitoneo
(sangre)
Coleperitoneo
(bilis)
Ascitis
(exudado)
Uroperitoneo
(orina)
Meconic
Origen
Traumatico; quinirgi
co; ginecologico; re
troperitoneal.
Quinirgico; perfora
cion espontanca de la
vesicula 0 via biliar.
Disbalance entre pro
ducci6n y absorci6n
de liquido. Hiperten
sion portal: carcino
matosis, disproteine
mia.
Traumatico, quinirgi
co.
Perforacion intestinal
en el feto (atresia,
Sintomas
Hipovolemia, escasa
irritaci6n peritoneal.
Distension abdominal
con escasa irritacionpe
ritoneal inicial, ileo, ic
tericia, sepsis secunda
ria.
Distension abdominal
con escasa initacion
peritoneal.
Distension abdominal,
(leo, sepsis temprana.
Oclusion intestinal por
granulomas, adheren
SECCION VI. ABDOMEN 466
Higado
Duodeno
Vena cava inferior -+-+---+'
Psoas
Rinon derecho
II 1
\ \
. ., ,',,',
.:\ \ \\
Sf 11
111111. = colecci6n
cional que una peri tom tIS causada por un proceso
inframesocol6nico genere un absceso que gane el abdomen
superior, siendo por el contrario frecuente que se extienda ha
cia la pelvis (fig. 36-16). Cualquier absceso puede evolucio
nar secundariamente hacia una peritonitis generalizada cuan
do por su continuo crecimiento. su capsula se fisura y se pro
duce cl dcrrame masivo de pus en peritoneo Iibre (peritonitis
en dos tiempos).
La exteriorizaci6n clinica de los abscesos es similar a la
de la peritonitis localizada. En todos los casos se puede advcr
til' la existencia de signosintomatologfa general relacionada
con el proceso septico y local vinculada a la ubicaci6n de la
colecci6n supurada.
POl' su mayor frecuencia nos referiremos en particular a
los abscesos del fondo de saco de Douglas y suhfrenicos.
Abscesos del fondo de saco de Douglas. La sintomatologfa
es predominantemente pelviana y especialmcntc rectal. La irri
taci6n del recto determina la existencia de evacuaciones fre-
Absceso subtrenico
suprahepatico derecho
Acscsso subtrenico
S;Jb~;s:a\ico
Intestino delgado
Mesenterio
Colon
Aorta
Hirion lzqulerdo
Psoas
Fig. 36-15. Ubicaci6n de los derra
mes en las zonas deelives del ab
domen. Los liquidos se ubican en
las goteras parietoc6licas e interrne
senterocolicas.
cuentes, inflamacion anal yedema mucoso con gruesos plie
gues. EI tacto rectal permite deteetar un abombamiento dolo
roso y renitente en su cara anterior. Si la evoluci6n progresa,
el absceso puede abrirse:
• Hacia la luz rectal, obteniendose una evacuaci6n franca
de pus. Es la contingencia mas frecuente y mas propicia
aunque en general para obtcncr un buen drenaje se re
quiere alguna maniobra quinirgica complementaria.
• En la vejiga, observandose cistitis y piuria.
• Mas raramente hacia la vagina (puede ocurrir si se efec
tu6 recientemente una operaci6n ginecoI6gica).
• Hacia la cavidad peritoneal, culminando en una perito
nitis generalizada de grave pron6stico.
Abscesos subfrenicos. Pueden ubicarse en cualquiera de
los subcompartimientos de la regi6n (se consideraran subfreni
cos si tienen algun punto de contacto con el diafragma -fig.
~
(J
!
\
~ I \ (
Absceso parietoc61ico IzquierdoAbsces; car etccoltco
derecn:
Absceso r:s~""'" SS9;;terico Absceso lnterrnesentertcc
derecho izquiardo
Absceso de 12 tess
iliaca derecha
Absceso del fonda de saco
de Douglas
Absceso subtrenico
suprahepatlco Izquierdo
Absceso de la iosa esplenica
Fig. 36-16. Compartimientos
peritoneales y ubicacion habitual de
los obscesos. Los abscesos pueden
localizarse en cualquier comparti
miento del abdomen, pero su ern
plazamiento depende del foeo
dcscncadenante de la peritonitis.
---------------------------------~......_------~--,-"~"-<--~--,,'---
36, PERITONEa 467
36-16-), aunque 10 hacen mas frecuentemente en el inter
hepatodiafragmatico derecho. Suelen evolucionar en perfodos
prolongados y estan la mayorfa de las veces relacionados con
un acto quinirgico previa por patologia infecciosa, exteriori
zando su sintomatologfa alrededor del 14° dia del postope
ratorio. Otros factores etiol6gicos no vinculados con opera
ciones previas son la perforaci6n gastroduodenal, la patologfa
hepatobiliar aguda (abscesos hepaticos, colecistitis, colangitis),
las supuraciones renales, pancreaticas 0 de otras estructuras
retroperitoneales y las perforaciones col6nicas. Mas raramen
te el foco desencadenante es inframesocol6nico (apendicitis
aguda).
La sintomatologia se expresa muchas veces a nivel toracico
-ya que la cavidad pleural se ve afectada a traves del dia
fragma- bajo la forma de una paresia 0 paralisis frenica, disnea,
tos e hipoventilaci6n basal. Ademas del dolor local y el sin
drome septico, presentan frecuentemente ileo adinamico gas
troduodenal que se manifiesta con hipo y v6mitos. La palpaci6n
abdominal es general mente poco significativa: ligera tume
facci6n subcostal y leve contractura del hipocondrio. La per
cusi6n de la parrilla costal se toma dolorosa. La radiograffa de
t6rax muestra la elevaci6n del hemidiafragma correspondien
te, que se encuentra inm6vil en la radioscopia (fig. 36-17).
Por debajo del mismo se pueden observar niveles hidroaereos,
indicadores inequfvocos de la existencia de colecciones con
contenido gaseoso (fig. 36-18); por encima, signos de irrita
ci6n pleural: borramiento del seno costodiafragmatico y de
rrame (fig. 36-19). En los estudios radiol6gicos contrastados
se puede observar el desplazamiento del estornago y descenso
del colon transverso. La ecograffa y la tomograffa computada
son altamente efectivas para establecer el diagn6stico.
Librados a su evolucion, los abscesos subfrenicos pueden
culminar cornunicandose y evacuandose hacia los 6rganos
vecinos 0 hacia el t6rax. En este ultimo caso, al abrirse en la
pleura pueden generar un empiema 0 una cornunicacion bron
quial con expulsi6n del contenido supurado a modo de v6mica.
Fig. 36-17. Radiograffa simple de abdomen en un absceso subfrenico de
recho medial. Se aprecia la elevaci6n del hernidiafragrna y el nivel
hidroaereo subdiafragmatico.
Fig. 36-18. Radiograffa simple de abdomen en un absceso subfrenico bila
teral. Se aprecia la existencia de un importante derrame purulento con
membranas de fibrina sobrenadantes.
Fig. 36-19. Radiografia de t6rax en un absceso subfrenico derecho lateral.
Se aprecia la colecci6n hidroaerea subfrenica y el borrarniento del seno
costofrenico.
Peritonitis fecal
Es la forma mas grave de peritonitis, con pron6stico evo
lutivo ominoso. Se produce al contaminarse la cavidad con
contenido intestinal a traves de una perforaci6n.
Peritonitis ginecologica
Se presenta en mujeres j6venes que refieren antecedentes
de flujo fetido 0 purulento. Cursa con dolor en herniabdornen
inferior 0 en hipogastrio. a veces con irradiaci6n hacia el ab
domen superior. La facies adquiere un particular color terro
so. con expresi6n de dolor. La palpaci6n advierte la existencia
de defensa en ambas fosas ilfacas e hipogastrio, algunas veces
468 SECClON VI. ABDOMEN
con contractura predominante en alguno de esos sectores. Exis
te meteorismo. La temperatura es elevada, alrededor de los
39° C, con disociaci6n axilorrectal. El tacto vaginal, que per
mite advertir la ocupaci6n del fonda de saco de Douglas, es
sumamente doloroso, con exquisita sensibilidad en los fondos
de saco y a la movilizaci6n del cuello uterino. En ocasiones,
se nuede percibir la existencia de uno 0 de ambos anexos au
mentados de tamafio, empastados y muy dolorosos. El exa
men bacteriol6gico directo brinda datos confirmatorios en caso
de identificarse germenes en el extendido vaginal. La ecograffa
colabora mediante la demostraci6n de imageries patol6gicas
en los anexos.
Peritonitis postoperatoria
Es la que sobreviene a una intervenci6n quinirgica, pu
diendo estar relacionada con la patologia que motiv6 la opera
cion (persistencia del foco) 0 con una complicaci6n postope
ratoria (por ejemplo, la dehiscencia de una anastomosis intes
tinal). El cuadro es similar al de la peritonitis secundaria, aun
que su diagn6stico se dificulta por las alteraciones anatomofun
cionales provocadas por la operaci6n.
La sospecha de infecci6n posquinirgica se establece en base
a los elementos que brinda el examen clfnico del paciente y se
confirma mediante estudios complementarios. Existen por 10
tanto criterios subjetivos y objetivos, tal como se sefiala en la
tabla 36-17 (Bumaschny E, 1989; Pusaj6 IF, 1993).
Desde el punto de vista anatomopatol6gico se suele carac
terizar por la presencia de abscesos multiples, ubicados entre
los piiegues del mesenterio (abscesos entre asas) 0 en la ve
cindad de las suturas intestinales.
Tabla 36-17. Criterros para el dlagnostico de peritonitis
postoperatoria
Criterios Manifestaciones
SUBJETlVOS Curso postoperatorio inadecuado.
Desoricntacion, desasosiego 0 excitaci6n.
OBJETlVOS Examenes de rutina insatisfactorios (Ieuco
citosis, creatinina elevada, neutrofilia con
granulaciones t6xicas).
Episodios de hipotensi6n. Mal manejo de los
fluidos 0 ritmo urinario estrictamente depen
diente de la expansion.
Presencia de fallas organicas.
Fiebre.
Aumento del nitr6geno urinario (superior a 17
gil).
Aumento de la pv02•
Aumento del transporte de oxfgeno.
Imagenes patol6gicas (ecograffa 0 tomograffa
axial computada) que demuestran derrames, co
lecciones 0 infiltraci6n edematosa de mesos y
peritoneo.
Desvios en los indices 0 scores (como el
APACHE 0 el IPREA).
Punci6n diagn6stica positiva.
Incremento de la presion intraabdominal supe
rando los 25 mmHg.
Tratamiento
A pesar de que los diversos procesos causantes de
peritonitis requieren distintos enfoques terapeuticos, existen
medidas comunes que se aplican a todos ellos. En terminos
generales, en las peritonitis primarias, las pelviperitonitis
ginecol6gicas y las peritonitis terciarias, el tratamiento correcto
es de orden medico y basado en la antibioticoterapia racional.
Para encararlo, la sospecha debe ser firme y estar fundada en
1ahistoria clinica y los examenes complementarios. En las ter
ciarias, ademas de este recurso, puede ser necesario un abordaje
quinirgico, pero siempre complementado por medidas tendien
tes a reducir la translocaci6n bacteriana, evitar 1a liberaci6n
de citoquinas y disminuir su efecto sobre 6rganos distantes.
En las peritonitis secundarias siempre esta indicado el tra
tamiento quinirgico.
Manejo preoperatorio
Existen dos metas principales: la reanimaci6n hidroelec
trolitica y 1a iniciaci6n del tratamiento antibi6tico. Una vez
realizada la semiologfa se debe calmar el dolor sin utilizar
antitermicos, evaluar la repercusion hernodinamica, efectuar
una canalizaci6n venosa apta para la medici6n de la presion
venosa central y expandir la volemia. Con el objeto de evaluar
los resultados de la reposici6n se controlara la presi6n arterial,
la presi6n venosa central (si es necesario recurriendoa un
cateter de Swan-Ganz) y se colocara una sonda vesical para
medir la diuresis horaria. Para descomprimir el tuba digesti vo
y facilitar el acto anestesico se instalara una sonda nasogastrica.
Entre otras medidas complementarias se efectuara protecci6n
antitetanica y se determinara el grupo sanguineo.
A los efectos de la elecci6n de la antibioticoterapia, es en
tico determinar si la peritonitis es primaria 0 secundaria. El
tratamiento antibi6tico debe comenzarse tan pronto se efectua
el diagn6stico clfnico y sera absolutamente ernpirico, basado
en el tipo de microorganismo probable y en la capacidad del
antibi6tico para alcanzar niveles adecuados en la cavidad
peritoneal. En la peritonitis secundaria se debe tener en cuenta
que la infecci6n es casi siempre polimicrobiana. En ese senti
do el tratamiento debe encararse con un agente 0 con una com
binaci6n de agentes con efectividad comprobada contra bac
terias aerobias (particularmente las entericas gramnegativas,
por ej. Escherichia coli) y anaerobias (por ej. Bacteroides
fragilis). La presencia de enterococos debe ser tenida en cuen
ta en los pacientes inmunocomprometidos 0 si este germen es
hallado en un hemocultivo 0 en un foco abdominal residual
(Bari PS, 1990). Ocasionalmente puede descubrirse Candida
en los cultivos; si la evoluci6n es buena su presencia no debe
tomarse en cuenta a los efectos terapeuticos,
Los esquemas antibi6ticos recomendados se consignan en
la tabla 36-18.
Tratamiento quirurgico
Momento quirurgico. Una vez evaluado el paciente y
decidida la conducta quinirgica debe determinarse la oportu
nidad de la misma. Esquematicamente se actuara como sigue:
a) Peritonitis perforativas tempranas (menos de 12 horas
de evoluci6n): cirugia inmediata.
b) Peritonitis perforativas tardias y no perforativas: com
pensar el estado general y buscar el mejor momenta hemo
469 36. PERITONEa
Tabla 36-18. Antibioticos propiciados en la peritonitis
Peritonitis secundaria y Clindamicina + aminogluc6sido
ab scesos intraperito Cefoxitina + aminogluc6sido
neales Ampicilina + sulbactam (i+ aminoglu
c6sido?)
Cefotaxime 0 ceftriaxona + metroni
dazol
Aminogluc6sido+ metronidazol
Peritonitis intrahospi Imipenem / cilastatin
talaria y postoperatoria Piperacilina / tazobactam
dinamico y respiratorio sin superar las 12 horas a partir de la
hospitalizaci6n.
Procedimientos quirurgicos. Debe considerarse el trata
miento del compromiso peritoneal y el del foco desencade
nante.
Tratamiento del compromiso peritoneal. Los gestos mas
importantes son ellavado profuso de la cavidad peritoneal y
la recolecci6n de pus para su cultivo. Ellavado incluye la eli
minaci6n de tejidos esfacelados 0 necr6ticos y de membranas
pi6genas (Polk HC Jr., 1980). Se efectiia con soluci6n de
cloruro de sodio al 0,45 por ciento (8 litros), a la que se Ie
pueden adicionar 100 ml de yodopovidona (Sindelar WF,
1979). Es menester aspirar cuidadosamente el liquido rerna
nente ya que los fluidos favorecen el desarrollo de los agentes
pat6genos al disminuir la fagocitosis y la migraci6n leucocitaria
(Dunn DL. 1984). Asimismo es imprescindible la eliminaci6n
de cuerpos extrafios y ccagulos pues esta demostrado que en
su seno se acumulan germenes que no pueden ser alcanzados
por los fagos.
Ellavado postoperatorio continuo mediante cateteres ins
talados durante la intervenci6n primaria 0 con el abdomen ce
rrado, es objeto de controversias (Berger HG, 1985; Hallerback
B. 1986). Se efectua con soluci6n salina normal, antibioticos,
heparina y cloruro de potasio.
. Tratamiento delfoco desencadenante. Tactica quinirgi
ca. En los procesos isquemicos 0 necr6ticos es indispensable
extirpar el 6rgano 0 los tejidos afectados. En los inflamatorios
o perforativos el tratamiento ideal es tambien la reseccion, pero
en algunos casos (por razones anat6micas) se debe apelar al
simple avenamiento del foco (plastrones, pancreatitis).
En la peritonitis perforativa la preferencia varia entre la
sutura de la perforacion, la resecci6n 0 la exteriorizaci6n de la
porcion perforada, segtin: a) el6rgano afectado y la importan
cia de sus lesiones; b) el tipo y la cantidad de material contami
nante y c) el tiempo que media entre el comienzo del cuadro y
la operaci6n. Es imposible detallar todas las circunstancias que
influyen en la decision (tabla 36-19).
Tabla 36-19. Conducta a seguir con el foeo desencadenante
en la peritonitis perforativa
Organa Cotulucta habitual
Est6mago y duodeno Sutura 0 resecci6n
Intestino delgado Resecci6n
Colon Resecci6n 0 exteriorizaci6n
lncisiones. EI emplazamiento de la incisi6n dependera de
la patologia a tratar. EI abordaje sera amplio en las peritonitis
generalizadas y circunscripto en las localizadas. Si el diag
n6stico es incierto, la via mediana es Ja que permite mas y
mejores maniobras quinirgicas; es ademas rapida de ejecutar
y de cerrar, y casi exangiie. Ante la presencia de necrosis, gan
grena 0 supuraci6n grave parietal, se debe tener especial cui
dado con el acceso para no abrir una zona septica; en estas
circunstancias es preferible la extirpacion en block de la pa
red. En el absceso subfrenico la via de abordaje puede ser ab
dominal, toracica 0 lumbar, segun sea su localizacion, siendo
factible su abordaje par via extraperitoneal (incisiones de
Nather-Ochsner y Clairmont; fig. 36-20). En las peritonitis
postoperatorias el acceso dependera del tipo de complicaci6n
que presente la herida y de la patologfa que motiva la reope
racion.
Exploracion. Debe ajustarse a los objetivos de la interven
cion. En los procesos localizados sera reducida para evitar la
Absceso subtrenlco
suprahepatlco anterior
Via de abordaje
preperitoneai
subcostal, anterior -
Peritoneo -------'-..
Absceso
subtrenico
posterior
Via de abordaje
retroperitoneal, lumbar
Fig. 36-20. Vias extraperitoneales de
abordaje para los abscesos subfrenicos.
Mediante unabordaje apropiado, sepuc
de acceder a un absceso subfrenico sin
ingresar en la cavidad peritoneal.
SECCION VI. ABDOMEN 470
contaminacion del resto de la cavidad. En las peritonitis gene
ralizadas, la exploraci6n debe ser sumamente prolija, ya que
el rapido hallazgo de un foco no invalida la coexistencia de
otros.
Se deben descartar adernas otras complicaciones 0 patolo
gia concomitante, realizar cultivos de secreciones 0 membra
nas, biopsias y recolecci6n de Jfquido para examen qufrnico.
La biopsia hepatica es de utilidad en todo paciente septico 0
cuando se utilize alimentacion parenteral por un lapso prolon
gado. Tambien se debe constatar la integridad de las anasto
mosis, la vi tali dad de las visceras involucradas, el estado de
los mesos y la suficiencia vascular esplacnica.
Tratamiento de las lesiones y maniobras complementa
rias. Las maniobras dirigidas a resolver la patologia que moti
vo la peritonitis (extirpacion. exteriorizacion 0 drenaje del foco)
fueron comentadas mas arriba. Concornitanternente puede ser
necesario realizar otros procedimientos, auxiliares 0 comple
mentarios. Estos ultirnos permiten mejorar la evolucion 0
implementar medidas de soporte en el postoperatorio como la
asp/rae ion (0 vaciamiento ) del contenido vevunoilcal, la
gastrostomia, la vevunostomia, la ileostomia y la entero
poliptiquia.
Avenamientos. El empleo de avenamientos peritoneales
(tubos que comunican la cavidad abdominal con el exterior)
en [as peritonitis generalizadas es cuestionable ya que es im
posible drenar la totalidad de la cavidad por mas tubos que se
coloquen. En cambio hay acuerdo en cuanto ala utilidad del
drenaje de una coleccion 0 de un absceso bien definido,
Cierre de la laparotomia. De no mediar contraindicacio
nes la Iaparotomia se cierra herrneticamente. Diversas circunstancias como las sefialadas en la tabla 36-20, determinan que
se adopten conductas especiales.
Laparostomia. Esta tecnica puede ser considerada un dre
naje peritoneal abierto (Schein M, 1986) Y se sustenta en la
decision de tratar la cavidad como si fuera un gran absceso
(Walsh GL. 1988; Danguise EE 1989). En lugar de efectuarse
un cierre abdominal convencional se dejan las visceras direc
tamente expuestas al exterior (protegidas por un aposito):
Tabla 36-20. Conductas especiales para el cierre
de la pared abdominal
ObjetivoCircunstancia Conducta
Reemplazar la paredMalia de poliprolmportante perdida
pileno 0 de poliglac abdominal faltante..le sustanci a de la
tina.;cared.
Reemplazar la paredE> e n t ra c ion con Mal la de polipro
abdominal.~e domici pileno 0 de poliglac
Aumentar la capacitina.
dad del abdomen.
Gran dister.s: '1". in Malia de polipro Aurnentar la capaci
testinal. pileno 0 de poliglac dad del abdomen.
tina.
Peritonitis di~'Js, Laparostomia. Dejar el abdomen
grave. abierto.
Concomitancia de Laparostomia. Resecar la pared ab
infecci6n grave pa dominal pasando a
rietal y peritoneal. distancia del foco
septico.
laparostomia abierta. 0 bien contenidas mediante el empleo
de una protesis temporaria (Astiz JM, 1990) no cubierta por
ninguna estructura anatornica: laparostomia contenida. Esta
pratesis puede ser una malla de pclipropileno, poliuretano,
poliglactina 910, acido poliglicolico, microtul de nailon, etc.,
y puede tener un cierre de cremallera incorporado para facili
tar las reintervenciones pragramadas (Teichmann W. 1986).
El metodo tiene ventajas e inconvenientes que se indican
en la tabla 36-21 (Hernandez F, 1987; Anderson ED, 1983;
Corbelle JL, 1985; Maetani S, 1981).
Drenaje percutaneo de colecciones supuradas. Se trata de
una tecnica efectiva para el manejo de los abscesos intra
abdominales, surgida a partir del perfeccionamiento de la
tomograffa computada y de la ecotomografia, que permiten
realizar punciones dirigidas con gran precision y minimo ries
go. Es en la actualidad el metoda de eleccion para el trata
miento de abscesos unicos y bien definidos can una tasa de
buenos resultados cercana al 85 por ciento (tabla 36-22) (Fry
DE, 1991), aunque tambien se ]0 puede utilizar para drenar
abscesos multiples 0 multiloculados. La tecnica esta contra
indicada en pacientes con neumoperitoneo 0 peritonitis gene
ralizada, 0 ante la presencia de extensos focos de necrosis que
requieren un abordaje quinirgico para su extirpacion. La pre
cocidad en el drenaje y la exactitud en el diagnostico preopera
torio influyen positivamente en la evoluci6n.
Resultados. Las pautas evolutivas de la peritonitis. y por
en de su pronostico, son muy variables. y estan influidas por la
edad del paciente, la existencia de patologfa asociada, la en
fermedad desencadenante, el tiempo de evolucion antes de
iniciar el tratamiento y la disponibilidad de medios y alterna
tivas de alta complejidad para el manejo del enfermo. De to
das estas condiciones, la enfermedad desencadenante y el ori
gen anatomico son los factores mas sencillos de comparar en
distintas series. En !a tabla 36-23 se presenta la experiencia de
Tabla 36-21. Laparostomia. Indicaciones, beneficios e
inconvenientes
Indicaciones Beneficios lnconvenientes
• Peritonitis fecal.
• Peritonitis difu
sas graves.
• Necrosis pan
creaticas infecta
das.
• Celulitis necro
tizante.
• Fistulas intesti
nales.
• Distension intes
tinal exagerada.
• Reducci6n de las
complicaciones pa
rietales.
• Rcduccio n de las
complicaciones
ventitatorias y de la
necesidad de asis
tencia respiratoria
mecanica.
• Redu cc i on de la
presion abdominal
y de la transloc a
cion de germcncs.
• Posibilidad de re
exp lor ac io n sin
nueva incisi6n y de
eliminar nidos bac
terianos.
• Posibilidad de lava
dos peritoneales re
petidos.
• Manejo postopera
torio mas dificil.
• Masi va perdida de
liquidos.
• Necesidad de apoyo
ventilatorio.
• Fistulizacion espon
tanea. fibrosis, adhe
rencias. estenosis.
• Evisceraci6n.
• Prolongacion de la
estadfa.
• l nfeccion secunda
ria.
36. PERITONEO 471
Tabla 36-22. Probabilidad de exito utilizando el drenaje
percutaneo para el tratamiento de los abscesos
intraabdominales
Probahilidad
de exito
ALTA
Curativa
Paliativa
MEDlANA
-
BAJA
Coleccion Causa de [racaso
Unica, bien definida,
sin comunicaci6n
enterica
Drenaje prolongado
nicaci6n enterica o recurrencia
Absceso con comu-
I
Drenaje insuficiente Tumor infectado
Absceso mic6tico Drenaje insuficiente
Hematoma infectado Drenaje insuficiente
Peritonitis postopera- Drenaje inadecuado
toria temprana (de
hiscencias)
Abscesos entre asas Dificultad de visua-
I lizacion, inaccesibi
[ hdad
Tabla 36-23. Mortalidad de la peritonitis segun la localizaci6n
de la enfermedad desencadenante
Grupo anatomico Mortalidad (%)
2,9 al 13
angulo de Treitz
Intcstino dclgado
Desde la uni6n gastrcesofngica hasta el
20 al 25
Colon hasta el repliegue peritoneal 20 alSO
Arbol biliar oal6
Pancreas 22 al 57
Apendice oal8
Absceso hepritico 10 a190
Peritonitis ginecol6gica oal 10
Patologfa distal al repliegue peritoneal o
40 al60Peritonitis postoperatoria
Meakins (1984) a ese respecto. La mortalidad global de la
peritonitis generalizada puede estimarse en alrededor del 40
por ciento.
El empleo de fndices pron6sticos que utilizan variables
clfnicas. de lahoratorio y estudios complementarios funciona
les, permite evaluar la probabilidad de sobrevida de un deter
minado paciente (Bohnen JMA, 1988). En ese sentido, son de
uso universal el fndice APACHE II (Acute Physiologic and
Chronic Health Evaluation) (Knaus WA, 1985), el TISS
(Therapeutic Intervention Scoring System) (KeeneAR, 1983),
el SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (Le Gall JR.
1984), el MAPUCHE (Doglio G.R., 1985), y el IPM (Indice
Predicti vo de Mortalidad) (Pusaj6 JF, 1989). Todos ellos posi
bilitan un relevamiento relativamente rapido de los pacientes
asistidos y faciJitan la homogeneizaci6n de los grupos a los
fines comparativos (Beveraggi EM, 1987).
Prevencion. Se ohtiene efectuando la exeresis 0 el avena
miento temprano de todo foco infeccioso intraabdorninal, tan
to organico (apendicitis, colecistitis) como libre (plastr6n).
Peritonitis cronicas 0 plasticas
Adherencias y bridas, Se trata de secuelas de la peritonitis
aguda 0 de la cirugfa abdominal como consecuencia de!
despulimiento de la serosa y de la generacion de puentes
fibroses a partir de los derrames fibrinosos. Pueden ser res
ponsables de una oelusi6n intestinal inrnediata 0 hasta varios
afios despues del episodio original. Se denominan adherencias
cuando las superficies serosas se aglutinan quedando en fnti
mo contacto; comienzan a producirse durante los primeros dfas
del postoperatorio. Se habla de bridas cuando existen cordo
nes firmes y vascularizados que vinculan dos sectores perito
neales alejados entre sf; aparecen varias semanas despues.
Su prevenci6n es dificil, pero en cambio se puede favore
cer la formaci6n de adherencias dirigidas (operaci6n de Noble
o mesopoliptiquia) mediante la sutura ordenada del meso de
un asa con el de la siguiente. con el fin de evitar la disposici6n
anarquica del intestino y las consecuentes acodaduras.
Peritonitis encapsulante. En este cuadro, todo 0 gran parte
del contenido abdominal se encuentra envuelto por una tenue
y laxa membrana que se prolonga a modo de tabiques entre las
vfsceras, ocupando la totalidad del espacio virtual de la cavi
dad y adhiriendo los 6rganos entre sf al extrema de conformar
un unico gran conglomerado. Afecta preferentementeel espa
cio inframesocolonico. Como consecuencia se observan cua
dros obstructi vos reiterados, de diffcil resolucion quirurgica
ya que cl ingrcso al abdomen se hace generalmente imposible.
Peritonitis en el paciente inmunocomprometido
El paciente inmunocomprometido presenta una alteraci6n
delererea de di versos aspectos anatomofisiol6gicos dedicados
a la defensa del organismo contra las infecciones y las enfer
medades malignas. La inmunodeficiencia puede ser primaria
o haberse adquirido en forma secundaria a una enfcrrncdad 0
a una intervenci6n iatrogenica, El grupo de riesgo, que au
menta constantemente en la poblaci6n hospitalaria, esta cons
tituido por: a) enfermos anosos; b) obesos; c) malnutridos; d)
cancerosos; e) diabeticos: 1) insuficientes renales; g) insufi
cientes hepaticos; h) portadores del sfndrome de inmunodc
ficiencia adquirida (SIDA); i) perdedores de protefnas; j) por
tadores de cuerpos extrafios (monitoreo invasivo 0 pr6tesis);
k) irradiados: I) inmunosuprimidos (como resultado de enfer
medades 0 de medicaci6n); m) grandes quemados; n) trauma
tizados; fi) sometidos a opcracioncs irnportantes, anestesia (so
bre todo la general), transfusi6n sangumea; 0) esplenecto
mizados; p) en tratamiento quimioterapico: q) en fall a multior
ganica y r) pacientes con mas de una enfermedad cr6nica.
Etiopatogenia. Se han informado en este grupo de paeien
tes perforaciones agudas del tracto gastrointestinal produci
das por citornegalovirus, criptosporidiosis y candidiasis asf
como por linfoma necr6tico. Se describen cuatro sfndrornes
clfnicos distintos que requieren intervencion urgente: I)
peritonitis secundaria a infecci6n por citornegalovirus, 2)
Iinfoma no Hodgkin (generalmente del Ileon terminal) con
obstrucci6n 0 hemorragia, 3) sarcoma de Kaposi del tracto gas
trointestinal y 4) infecci6n por micobacterias del retroperitoneo
o del bazo.
Clinica. El paciente inmunocomprometido no es capaz de
responder adecuadamente ante el desaffo infeceioso 0
inflamatorio. En este caso la respuesta cJfnica esta aJterada,
difiriendo de la habitual y apareciendo frecuentemente en eta
pas tardfas de la enfermedad.
Signos generales. La respuesta septica clasica puede no
hallarse presente en el enfermo inmunocomprometido, por 10
que es esencial pres tar atenci6n a cualquier signo 0 sfntoma
SECCION VI. ABDOMEN 472
de infeccion oculta. A pesar de que la fiebre debe considerarse
como un signa de infeccion, ella puede estar ausente 0 puede
deberse a otras causas concomitantes como las iilceras de
decubito, Mas a menudo la infeccion es silenciosa y los signos
clasicos no se relacionan con una peritonitis. Por ello, leves
alteraciones en el estado clinico (pequefia elevacion de la tem
peratura, aumento de los requerimientos de fluidos, confusion,
incremento de la frecuencia del pulso 0 respiratoria, dolor 0
fleo) 0 cambios en los datos del laboratorio (que se toma de
capital importancia en estos casos), tales como leucocitosis.
trombocitopenia, glucosuria 0 hiperglucemia, deben hacer sos
pechar la existencia de un foco oculto que bien puede ser
peritoneal. La hiperglucemia y la resistencia a la insulina son
signos confiables de presencia de infeccion, tanto en pacien
tes diabeticos como en no diabeticos, El grade de resistencia
esta en relacion directa con la severidad de la infeccion, EI
retardo en la cicatrizacion es otro indicador de infeccion im
portante y de inmunosupresion. La falta de granulacion es un
signa de enfermedad; en cambio, su recuperacion es un indi
cio de que la infeccion se halla control ada.
Constituyen sign as de compromiso peritoneal avanzado ;
y por 10 tanto de peor pronostico, la disfuncion 0 falla de al
gun organo, la hipotension intermitente que no responde a la
resucitacion con fluidos, la hemorragia digestiva alta y el shock
septico. Este ultimo es inevitable si la infeccion no es detect a
da y tratada.
Tratamiento, EI manejo de la peritonitis en el paciente
inmunocomprometido requiere que todos los procedimientos
o tratamientos inmunosupresores (farmacos 0 trauma quinir
gico) sean empleados exiguamente y que se aseguren los cui
dados generales tanto como sea posible. Se debe instalar al
mismo tiempo proteccion contra infecciones comunes, teniendo
en cuenta que las complicaciones infecciosas del SIDA son
causadas general mente por organismos oportunistas asocia
dos con inmunosupresion severa. La incidencia de infeccio
nes perioperatorias por gramnegativos, anaerobios y aerobios
no esta aumentada en los enfermos de SIDA con respecto a la
poblacion general.
Peritonitis en el paciente cirrotico
Como ya hemos sefialado, esta entidad se incluye entre las
peritonitis primarias y se observa tanto en nifios como en adul
tos. La ascitis cirrotica predispone a la infeccion peritoneal a
raiz de que la hipoproteinemia y la reduccion del complemen
to dificultan la opsonizacion bacteriana. La flora suele ser
monomicrobiana contrastando con 10 observado en las perito
nitis secundarias.
La semiologfa abdominal no es muy aparatosa: hipertermia
leve y signos inflamatorios minimos 0 ausentes. Simultanea
mente se comprueba la instalacion de insuficiencia hepatica,
caracterizada por encefalopatia, sindrome hepatorrenal e in
cremento de la ascitis.
El diagnostico de certeza de ascitis contaminada se obtie
ne con la puncion abdominal, siendo datos indicadores la exis
tencia de neutrofilia (mayor de 250/mm3) , el pH reducido
« 7,35) Yel lactato elevado (> 32 mg/dl). El material debe ser
culti vado adecuadamente. tanto para aerobios como para
anaerobios, aunque se debe efectuar inmediatamente una
tincion con Gram ya que los resultados del cultivo demoran
varios dias.
EI tratamiento quinirgico debe encararse con mucha pru
dencia dado el el wado riesgo que presentan estos enfermos.
Se indicara si la flora es rnixta, si existe una perforaci6n del
tuba digestivo demostrada por la extravasacion de una ingesta
de material de contraste hidrosoluble, si se observa neumope
ritoneo 0 si el enfermo no mejora con tratamiento medico.
La mortalidad hospitalaria de los pacientes cirroticos con
peritonitis espontanea se acerca al 50 por ciento, siendo la in
suficiencia hepatica la causa de muerte habitual. Entre los que
sobreviven al primer episodio, las recidivas aJcanzan al69 por
ciento durante el primer afio pero aparentemente podrfan re
ducirse mediante la descontaminaci6n selectiva gastrointestinal
con norfloxacina.
Peritonitis periodica familiar
(fiebre mediterranea familiar)
Se presenta en comunidades con antecedentes de asenta
miento en las costas del Mediterraneo y se caracteriza por la
reiteracion de cuadros inflamatorios, con contractura abdomi
nal y fiebre, que motivan intervenciones quinirgicas repetidas
en las que solo se descubre una serositis peritoneal. El cuadro
coincide general mente con una poliserositis.
Peritonitis granulomatosa. Tuberculosis.
Peritonitis por cuerpos extrafios
Entran en esta categorfa la peritonitis iatrogenica par tal
co a polvo de los guantes quinirgicos, laperitonitis tuberculosa
y la peritonitis iatrogenica par bario. Todas cursan con
exudacion, dolor, formacion de granulomas y adherencias.
La peritonitis tuberculosa es en la actualidad poco frecuente
y registra baja mortalidad, aunque debe tenerse en cuenta el
presente recrudecimiento de la enfermedad. Las vias de con
taminacion son la hematodromica, la transmural digestiva y la
tubaria en las mujeres, siendo mas com un la citada en primer
termino por reactivacion de un foco pulmonar. En la forma
hiimeda predomina el derrame seroso, mientras que en la seca
se observan granulomas, adherencias y tumores con micleo
caseoso (tuberculomas). En ambas existe fiebre, intrader
morreacci6n positiva, dolor abdominal y desmejoramientodel
estado general. El diagnostico se efectua por cultivo y biopsia.
El tratamiento es Iarmacologico, en tanto que la cirugia queda
reservada para los casos dudosos en los que la biopsia per
cutanea 0 laparoscopica es ineficaz.
La peritonitis por bario es una peritonitis perforativa en la
que se produce el pasaje del medio de contraste ala cavidad
durante un examen radiol6gico efectuado en presencia de per
foracion colonica 0 gastrica. Es de suma gravedad, por la com
binaci6n de la agresion septica y qutrnica. Habitualmente lIe
va a complicaciones severas determinadas por el bloqueo
linfatico desencadenado por el bario, que culminan con la
muerte del paciente. De no ser asi, se genera una peritonitis
granulomatosa por el englobamiento de acumulos de contras
te con su secuela de adherencias.
TUMORES DEL PERITONEO
Tumores benignos
Se trata de enfermedades poco frecuentes que sin embargo
deben tenerse en cuenta en el diagn6stico diferencial ante la
presencia de una masa palpable abdominal. Pueden originarse
36. PERITONEa 473
en cualquier estructura histol6gica del peritoneo y su conteni
do puede ser de caracter s6lido 0 lfquido (tabla 36-24).
Se caracterizan clinicamente por su crecimiento lento y
progresivo, acompafiado de dolor de mediana intensidad. Cuan
do adquieren mayor volumen, si son pediculados, pueden su
frir una torsi6n seguida de isquemia con intenso dolor conco
mitante. En ciertas oportunidades acnian por compresion 0
desplazamiento ocasionando una oclusi6n 0 suboclusi6n in
testinal.
Tabla 36-24. Clasificacion de los tumores benignos
del peritoneo
Contenido Tipo histologic»
S61idos Fibromas
Lipomas
Lfquidos Angiomas
Tumores vasculares
Linfangiomas
Mesoteliorna quistico
Mesoteliorna papilar bien diferenciado
Quistes derrnoides
Quistes hemriticos
Quistes quilosos
Quistes serosos
EI diagn6stico es auxiliado por la ecograffa 0 la tomograffa
computada, en tanto que Ia radiologfa simple puede serialar la
existencia de una zona de mayor densidad, presencia de calci
ficaciones en los quistes dermoideos y desplazamiento de asas.
Si se sospecha el origen vascular, una angiograffa puede ser
determinante. EI examen citol6gico de material obtenido por
punci6n con aguja fina no es concluyente ya que la toma pue
de no ser significativa; debe evitarse ante la sospecha de un
angioma. EI laboratorio no aporta mayores datos. EI diagn6s
tico diferencial se hara con los tumores malignos y los quistes
parasitarios.
La evoluci6n natural esta marcada par el continuo creci
miento que en algun momenta acarrea complicaciones tales
como alteraciones del transite intestinal, hemorragias y esta
llido con diseminaci6n del contenido en la cavidad abdomi
nal. Algunos tumores quisticos se pueden infectar espontanea
mente cursando con los sfntomas del absceso y con el riesgo
de producir una peritonitis localizada 0 generalizada. No esta
comprobada la hip6tesis de malignizaci6n por evoluci6n pro
Iongada, aunque muchas observaciones sugieren esa posibili
dad.
EI tratamiento consiste en la reseccion quinirgica, que es
tara indicada ante la duda diagn6stica y el crecimiento progre
sivo y en prevencion de las complicaciones. Si el tumor es
irresecable por su ubicaci6n 0 su volumen, puede ser necesa
rio liberar el intestino comprometido 0 realizar una derivacion
interna. En los angiomas irresecables puede ensayarse la
embolizaci6n 0 la esclerosis mediante cateterisrno selective si
estan en relacion con un vasa accesible.
La evoluci6n se caracteriza en muchos casos por la re
currencia local, como sucede con los mcsoteliomas benignos
y los lipomas, a pesar de 10 cual se puede considerar que en
general los resultados del tratamiento quirurgico y el pron6s
tico son buenos.
Tumores malignos
Carcinomatosis peritoneal
La mayor parte de los tumores malignos observados en el
peritoneo corresponden a metastasis de primitivos originados
en el tuba digestivo, configurando la peritonitis metastatica 0
carcinomatosis peritoneal. Otras fuentes de origen son los
genitales internos femeninos. la mama y el pulrnon.
El cuadro esta caracterizado por distensi6n abdominal pro
grcsiva, dolores sordos, episodios de suboclusi6n u oelusi6n
intestinal, perdida de peso y desmejoramiento del estado ge
neral en un paciente con 0 sin historia de un cancer descubier
to con anterioridad. La palpaci6n del abdomen puede revelar
la existencia de masas multiples, de variable volumen. ade
mas de los signos correspondientes a la presencia de ascitis.
La radiologfa simple aporta pocos datos, mientras que la
tomografia cornputada puede ser concluyente al demostrar
engrosamiento del peritoneo, de los mesos y del epipl6n ma
yor y la presencia de n6dulos multiples. Frecuentemente se
asocia con metastasis hepaticas. La punci6n con aguja fina
puede brindar un diagn6stieo citol6gieo 0 anatomopatol6gico.
EI tratarniento esta dirigido a paliar las complicaciones
oclusivas, en 10 posible con liberaci6n de asas (para 10 cuaI se
debe apelar a veces a Ia resecci6n de algiin n6dulo tumoral) 0
mediante anastomosis internas. Sin embargo, en otras oportu
nidades es necesario recurrir a una exteriorizaci6n intestinal
ante la imposibilidad de solucionar de otra forma una obstruc
ci6n.
Mesotelioma
Se trata de un tumor muy infrecuente derivado de la capa
mesotelial del peritoneo. Seobserva en personas (generalmente
del sexo masculino) expuestas durante un largo lapso (mas de
veinte afios) al contacto con arnianto. EI cuadro clmico, el diag
n6stieo y Ia sintomatologfa son similares a los sefialados en la
carcinomatosis. Menos de la mitad de los enfermos tienen ,.'I'
asbestosis pulmonar demostrada y s610 un tercio mesoteliornas
pleurales. EI tratarniento con quimioterapicos (cisplatino
doxorrubicina) y la irradiaci6n pueden contribuir a lograr una
sobrevida de alrededor de un afio.
Seudomixoma
Es una entidad de muy infrecuente observaci6n (tambien
llamada enferrnedad gelatinosa del peritonea 0 enfermedad de
Pean-Werth) caracterizada por la ocupaci6n del peritonea por
una sustancia conformada por celulas epiteliales con elevado
contenido de mucina producida por un cistoadenocarcinoma
mucinoso apendicular u ovarico. EI material se acumula ini
cialmente en el organo patol6gico dando lugar a la formaci6n
de un quiste que al poco tiempo estalla facilitando el pasaje de
su contenido a la cavidad. El alto contenido de celulas
neoplasicas favorece el desarrollo de tumores secundarios
implantados sobre la serosa visceral; pOl el contrario, son ra
ras las metastasis.
La enfermedad puede evidenciarse en forma inesperada
durante una operaci6n por otro motivo (hernia inguinal, litiasis
vesicular), en una punci6n con diagnostico presuntivo de ascitis
o simulando una apcndicitis aguda. En las dernas casos el cua
dro cursa can desmejoramiento del estado general sin perdida
474 SECCTON VI. ABDOMEN
de peso, y con altcraciones locales: distension abdominal pro
gresiva e importante, dolor de tipo sordo y continuo, vomitos,
suboclusi6n intestinal intcrmitente. Se describen diversas for
mas clinicas: aguda (por perforaci6n), cronies (con lento ere
cimiento del abdomen) y tumoral (con tumor palpable),
La tomograffa computada y la ecografta colaboran en el
diagn6stico certificando la existencia de ascitis, de n6dulos de
baja densidad 0 de n6dulos calcificados (si eI origen es ovarico I.
EI tratamiento es quinirgico y consiste en la remocion de
la mayor cantidad posible de mucina, la resecci6n del tumor
primitivo (si se localiza en el apendice se efectuara hernicolec
tornfa derecha: si es ovarico, histeroanexectomfa total), la ex
tirpaci6n de los n6dulos secundarios y si es necesario la libe
raci6n del intestino cornprometido, acodado 0 estenosado. Si
lainvestigaci6n es negativa, se debe efectuar una apendicec
tomfa y en la mujer ooforectomia bilateral. La operaci6n sc
puede facilitar intentando la muc6lisis preoperatoria con solu
cion de dexrrosa al 5 %. Frecuentemente cs necesario apelar a
reexploraciones por recurrencias.
Esta aceptado el emplco de quimioterapia adyuvante
intraperitoneal (t1uorouracilo) y postoperatoria (mitomicina C),
sobre todo en el cistoadenocarcinoma ovarico, En recurrencias
tempranas se indica radioterapia abdominal y pelviana. La tasa
de sobrevida es del 50 par ciento a 5 aries y del 20 por ciento
a 10 afios,
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HIDATIDOSIS PERITONEAL
Daniel F. Correa
La hidatidosis peritoneal es una afecci6n parasitaria cau
sada por la localizaci6n de uno 0 mas quistes hidatfdicos en
esa cavidad serosa.
En el hombre su frecuencia es del 3 % al 5 % dentro de Ia
enfermedad hidatfdica, y habitualmente csta asociada a otras
localizaciones abdominales de la enfermedad.
Etiologia. De acuerdo con su origen, la hidatidosis
peritoneal puede ser primitiva 0 secundaria.
La hidatidosis peritoneal prirnitiva -xle escasa frecuencia
es aquella que se desarrolla a partir de un embri6n hexacanto
que !lega por via hematica a esta serosa.
La hidatidosis peritoneal secundaria se origina a partir de
la ruptura 0 de la migraci6n haeia la cavidad peritoneal de un
quiste hidatfdico localizado en una viscera abdominal 0
retroperitoneal. Se considera a esta como la etiologfa mas ha
bitual de la afecci6n, y su origen es mas frecuente a partir de
una hidatidosis hepatica. La ruptura en el peritoneo de un quiste
hidatfdico origina general mente una hidatidosis peritoneal
multiple, mientras que en la migraci6n el quiste sin efraccio
narse continua su evoluci6n en la cavidad peritoneal, yen la
mayorfa de los casos se trata de un quiste unico.
Anatomia patolrigica. La hidatidosis peritoneal secunda
ria se origina a partir de la ruptura de un quiste hidatfdico
visceral, que al efraccionarse deja caer a la cavidad peritoneal
las membranas y el contenido hidattdico (vesiculas hijas y
esc6lex) oeasionando una siembra peritoneal. A partir de Ia
siembra hidatfdica y teniendo los esc61ex la capacidad de ge
nerar nuevos quistes, estes dcsarrollaran todas sus capas y una
adventicia propia producida por el huesped, El grado de
diseminaci6n peritoneal es variable, ya que puede estar limi
tada a un espacio peritoneal 0 ser generalizada,
De producirse la ruptura de un quiste hepatico con cornu
nicaci6n biliar, el cuadro puede asociarse con un coleperitoneo,
y en los casos de quistes viscerales supurados su ruptura, ade
mas de la siembra hidatfdica, ocasiona una peritonitis bacte
riana secundaria.
Se han descripto dos formas particulares de la hidatidosis
generalizada peritoneal: la miliar 0 seudotuberculosa de Deve
y la ascitica, ambas poco frecuentes, La forma miliar se pre
senta como multiples nodules de escasos milfmetros diserni
36. PERITONEa 475
nados por todo el peritoneo y en el epiplon, que deberan dife
renciarse de una tuberculosis. En tanto que Ja forma ascitica,
como su nombre 10 seriala, tiene un gran componente Ifquido
encapsulado por una membrana fibrinosa y su contenido es un
exudado con restos del quiste primitivo que 10 origino,
Los quistes localizados en el fondo de saco de Douglas
pueden sella unica localizacion peritoneal de la enfermcdad 0
estar asociados a una hidatidosis peritoneal multiple. Frecuen
temente producen compresion vesical, rectal y en algunas oca
siones de los ureteres, dando entonces manifestaciones clfni
cas relacionadas con estos 6rganos (fig. 36-21).
Clasificacion. De acuerdo con su ruimero, la hidatidosis
peritoneal se clasifica en iinica 0 multiple.
La hidatidosis unica puede ser peritoneal 0 visceroperi
toncal, si se trata de un quiste hepatica y con menor frecuen
cia esplenico 0 renal que par su gran creeimiento cl peritoneo
se comporta en sus relaciones anatornicas y en su evolucion
como de este origen (fig. 36-22).
La hidatidosis peritoneal multiple, de acuerdo con su loca
lizacion, puede comprometer un espacio (suprahepatica,
periesplenica, supramesocolica, infrarnesocolica, pelviana,
etc.) 0 toda la cavidad y es entonces una hidatidosis peritoneal
generalizada.
Diagnostico, Presentacion clinica. Esta afeccion puede
presentarse con manifestacioncs agudas 0 cronicas.
Las formas agudas se asocian gcneralmcntc con un cuadro
Fig. 36-22. Quiste hidatidieo visceroperitonealprimitive de rifton en corte de abdomen agudo consecutivo a la ruptura de un quiste en la
parasagital de tomograffa ccmputada.
cavidad peritoneal. La intensidad de sus sintomas estara dada
por las caracterfsticas de] contenido del quiste rota y el volu
men del lfquido esparcido, y lIega a ocasionar un cuadro de
peritonitis infecciosa en los cas os de quistes supurados, En
algunas oportunidades su presentaci6n se acompafia de mani Las hidatidosis abdominales generalizadas cursan habitual
festaciones alergicas como consecuencia de la absorcion a ni mente con compromiso sistemico, y algunos pacientes se pre
vel de la serosa peritoneal de antigenos hidaudicos, y esta es a sentan con desnutricion grave 0 caquexia.
veces la unica sintomatologfa. EI diagnostico diferencial de esta afeccion en sus formas
Las formas de presentaci6n cr6nica pueden originar cua er6nicas se debera hacer can tumores abdominales, con tuber
dros clinicos de tipo tumoral producidos por la presencia de culosis peritoneal y en ocasiones con otras causas de ascitis.
masas palpables, asociadas en algunos pacientes a manifesta Laboratorio. En algunas oportunidades el hemograrna re
ciones dispepticas provenientes de la compresi6n sobre el tubo vela eosinofilia, y pueden colaborar adernas en el diagnostico
digestivo. Los cuadros de ascitis generalizada son muy poco las pruebas inmunol6gicas para anticuerpos espccificos de esta
frecuentes. enfermedad.
Fig. 36-21. Quiste hidatidico con vesiculas hijas en el fondo de saeo de
Douglas que ocasiona compresi6n vesical en la imagen correspondiente a
una tomografia eomputada de la pelvis.
Fig. 36-23. Hidatidosis peritoneal generalizada asociada a hidatidosis he
patica.
476 SECCION VI. ABDOMEN
Es conveniente establecer el nivel de la albuminemia en la
evaluaci6n del estado general y nutricional de estos pacientes,
Estudio par imdgenes, La tomograffa axial computada es
el estudio de elecci6n en el diagn6stico y la evaluaci6n de esta
localizacion de la enfermedad hidatidica (fig, 36-23).
La ecogratia abdominal, aunque puede contribuir en el
diagnostico de hidatidosis peritoneal, se ve dificultada para
establecer la extension y las localizaciones de los quistes por
la superposici6n de imageries can el tuba digestivo.
Tratamiento, Es esencialmente quinirgico; para ciertos
casas se reserva el tratamiento medico can antiparasitarios,
asociado a no al tratamiento quinirgico.
En cl quiste hidatidico peritoneal unico, el abordaje qui
nirgico se efectuara de acuerdo can su localizaci6n; preferen
ternente se utilizan incisiones medianas. Una vez que se loca
liza el quiste y dcspues de aislar el campo quinirgico, se 10
punza y evacua, y se reseca luego la membrana adventicia, En
casu de no cxistir un plano adecuado de reseccion entre las
vfsceras y la adventicia puede dejarse parte de esta sin extir
par para prevenir una lesi6n visceral.
En la hidatidosis peritoneal multiple el tratamicnto se es
tablecera segun los siguientes parametres: cuadro de presen
tacion, estado general del paciente y extensi6n de la lesion en
peritoneo.
Los pacientes con cuadros agudos sccundarios a la ruptura
intraperitoneal de un quiste deberan ser intervenidos de ur
gcncia, Durante la operacion se procedera a la evacuaci6n del
contenido hidatfdico diseminado poria cavidad peritoneal y
al tratamiento de la cavidad del quiste rota. Esta proscripto en
estos casos el lavado de la cavidad peritoneal con solucion
clorurada hipert6nica para la destrucci6n de los esc6lex por el
riesgo de ocasionar un coma hiperosmolar secundario a la ab
sorci6n masiva de cloruro de sodio.
En las hidatidosis peritoneales multiples, si el mimero de
quistes es escaso, pueden ser resueltos todos en una sola inter
vencion, Frecuentemente se encuentran asociadas otras loca
lizaciones viscerales de la enfermedad (higado, bazo, etc.), que
de ser accesibles, se podran resolver en la misma operacion,
cuando el estado del paciente 10pcrmite.
Si el paciente presenta una hidatidosis peritoneal generali
zada, con compromiso del estado general POI', desnutricion, es
necesario mejorarlo mediante una alimentaci6n adecuada aso
ciada a tratamiento antiparasitario, y s610 despues encarar el
tratamiento quinirgico. En aquellos enfermos can un estado
general no comprometido se podra realizar tratamiento qui
nirgico inicial de esta afecci6n a los fines de extirpar la mayo
rfa de sus quistes en una a varias intervenciones, indicando en
todos ellos tratamiento antiparasitario posterior.
BIBLIOGRAFIA
Venturino W, Lavina R: Hidatidosis. En Romero R: Tratado de Ciru
gia. Ed. lntcramericana. Mexico, 1984,
SECCIÓN VI: ABDOMEN
35.Pared Abdominal. Hernias y Eventraciones
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