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C GI R UR I
R AR E S I D Ê N C I A M É D I C A 
Rafaella Morés Artifon
A
Trauma e Suas Consequências
Lesões especificas 
Vísceras sólidas 
Lesões diafragmaticas
Difícil diagnóstico:
- TC não vê direito, exceto quando há herniação (mais comum do lado esquerdo, porque do 
lado direito o fígado “protege”) 
Normalmente ocorre em lesões da transição toracoabdominal 
Linha intermamilar e rebordo costal
Linha entre a ponta das escapulas e o rebordo costal
Conduta: videolaparoscopia
- Requer estabilidade! 
Baço 
“Batida na barriga é baço”
Sinal de Kehr: dor referida no ombro esquerdo
Sinal Ballance: hematoma esplênico (macicez a percusão esquerda)
O trauma esplênico é uma hemorragia em 2 tempos:
- Capsula esplenica consegue conter o hematoma inicialmente por um determinado tempo. 
Depois rompe. 
CONDUTA CIRÚRGICA 
TC com lesões graus 4 a 5 (baço tem 4 letras = lesão grau 4 opera)
Grau 4: 1/4 de desvascularização
Grau 5: baço pulverizado/ lesão grave do hilo
Hematoma ou laceração subescapular pequenos 
Hematoma subcapsular > 50% de superfície ou 
em expansão, 
Ruptura subcapsular
Hematoma parenquimatoso > 5cm
Laceração > 3cm ou envolvendo vasos 
trabeculares 
Desvascularização > 25% do baço
Baço pulverizado, ou lesão hilar com 
desvascularização
Para os pacientes estáveis, sem 
peritonite ou coagulopatia pôde-
se tentar conduta conservadora:
- UTI por 48-72h
- Repouso absoluto
- Cateter nasogástrico
- Ht seriado
Esplenectomia total
- Vacinação para Pneumo, Meningo 
e Hib no 14 dia de PO 
1/2
3
4
5
De maneira clássica, lesões graus 4 e 5 — cirugia 
- No entanto, de acordo com a última edição do Sabiston / ATLS: o principal fator 
preditivo do sucesso do tratamento conservador é a estabilidade hemodinâmica — 
por isso, atualmente, mesmo em lesões grau 4, se o paciente estiver estável, podemos 
tentar a abordagem conservadora. 
- Estes casos, se houver a presença de Blush durante a TC, a angioembolização pode 
ser tentada. 
1. Questão traz paciente com “blush” de contraste no trauma esplênico mantendo taquicardia 
após 1L de SF. Conduta? Embolização 
- Um blush no máximo é uma lesão grau 4 (provavelmente 3)
2. Imagem com lesão esplenica + liquido livre em volta do fígado e baço. 
Baço todo heterogêneo e com 
liquido livre em volta. 
- Mas, de forma geral, o 
parênquima está preservado - 
como paciente está estável, a 
lesão deve ser no máximo 3. 
CD conservadora 
Baço - lesão do tipo 3 ou 4 com sangramento ativo: arteriografia com angioembolização 
⑥ ☒
-
Fígado 
CONDUTA CONSERVADORA 
Apenas com estabilidade hemodinâmica e/ou controlou sangramento com 
angioembolização
CONDUTA CIRÚRGICA 
SE instabilidade hemodinâmica (principal fator) ou
TC com grau VI (avulsão hepática) - fígado 6 letras = grau 6
Qual cirurgia?
- Lesões simples: compressão, hemostáticos tópicos, ráfia. 
- Lesões complexas: ressecção segmentar (hepatectomia + porto-cava)
Manobra de PRINGLE: para sangramento difuso que não melhora com as medidas 
clássicas (tamponamento/compressa)
Clampeamento do ligamento hepatoduodenal, que contém:
- Colédoco
- A. Hepatica
- Veia porta
Se o sangramento parou: sangue veio de um desses 3
Se o sangramento não parou: lesão da veia cava inferior (retro hepática) ou veias 
hepáticas —> cirurgia de damage control
—> lembrar de hemobilia após trama hepático: paciente após conduta conservadora que evolui 
com HDA + melena + dor em HD - CD: solicitar angioTC ou angiografia 
Através do forme de Winslow
Lesões simples (80%) 
Hematoma intraparenquimatoso 
com sangramento ativo ou 
rotura Parenquimatosa > 
25% de um lobo
Rotura Parenquimatosa > 75% 
de um lobo ou lesões venosas 
Avulsão hepática do pedículo 
vascular 
Para os pacientes estáveis e sem peritonite, tentar 
conduta conservadora: 
- Observação em CTI 
- Repouso absoluto por 5 dias
- Ht seriado: se queda do Ht —> nova TC
Arteriografia + angioembolização pode ser 
tentada quando houver sangramento ativo e 
estabilidade hemodinâmica, com extravasamento 
do contraste apenas para o parênquima hepático 
- Se não estiver disponível a arteriografia, há cerca de 
50% de chance de ressangramento 
Hepatectomia total + anastomose porto cava + 
transplante em até 36h 
1
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4
5
6
Sinal de Kehr lado direito — lesão hepática
Sinal de Kehr lado esquerdo — lesão esplenica 
Pâncreas 
Lesão pancreatica é sempre cirúrgica, mesmo que seja apenas um dreno. 
- Ou seja, lesão de pancreas = dreno. 
CONDUTA
1. SEM lesão de ducto: reparo + drenagem
2. COM lesão de ducto
A) Corpo e cauda (esquerda da VMS) — pancreatectomia distal + drenagem 
B) Cabeça (direita da VMS)
B1) Simples: drenagem + reparo
B2) Grave ou junto com duodeno: duodenopancreatectomia + drenagem 
Hematoma ou laceração sem lesão ductal
Transecção distal ou trauma do parenquima 
com lesão de ducto 
Transecção proximal ou trauma envolvendo 
ampola 
Trauma envolvendo cabeça do pâncreas - 
desvascularização da cabeça do 
pancreas e trauma da ampola de Vater
Conservadora. Se laceração maior: 
desbrida + hemostasia local e drenagem
Pancreatectomia distal: tenta 
preservar o baço
Hemostasia e drenagem 
Cirurgia de Whipple em 2 tempos 
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Rins 
Principal sinal: hematúria macroscópica com/sem instabilidade hemodinâmica
- TC é o método de escolha para avaliação. 
Em fase arterial precoce e fase tardia excretora (quando o contraste preenche as vias 
urinarias). Na sua indisponibilidade, pôde-se usar urografia excretora. 
O tratamento conservador é viável em > 90% dos casos
Lesões menores: hematomas 
subcapsulares, lacerações ou 
contusões corticais
Laceração se estende até o sistema 
coletor 
Fragmentação total do rim 
Para os estáveis, sem peritonite: 
repouso por 1 semana + ATB 
Pacientes estáveis: embolização 
ou nefrectomia parcial
Nefrectomia total 
1
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4
5
Atrofia renal e hipertensão arterial (por uma lesão vascular), e hidronefrose (por uma 
estenose do sistema coletor) são complicações tardias do trauma renal.
Não tem relação direta com a gravidade. 
Grau 1:
- Contusão com hematúria macro ou 
microscopia + estudos urológicos normais ou 
- Hematoma subcapsular não expansivo sem 
laceração renal 
Grau 2:
- Hematoma peritoneal não expansivo 
confinado ao retroperitôneo renal ou 
- Laceração corticala esquerda sem fratura da arcos costais
- Trauma fechado na região epigástrica ou na porção inferior do esterno, com sintomas 
desproporcionais 
- Drenagem torácica com conteúdo intestinal ou gástrico
- Pneumomediastino sem outra causa aparente. 
Tratamento:
- Drenagem do espaço pleural e do mediastino
- Reparo primário da lesão (em duas camadas) seguido do tamponamento da linha 
de sutura. 
- Associar ao procedimento gastrostomia descompressiva + jejunostomia. 
Estômago 
Comum após trauma penetrante e de bom prognostico.
- Diagnóstico precoce: por ser um órgão intraperitoneal com secreção muito ácida, evolui 
rapidamente com irritação peritoneal 
Tratamento:
- Ráfia simples: maioria 
- Gastrectomia parcial: se perda de substancia grande 
Por ser um órgão bem irrigado e com presença de serosa, as rafias estão pouco 
sujeitas a deiscência. 
Duodeno 
LACERAÇÃO DUODENAL 
Anatomicamente o duodeno possui uma porção retroperitonial, gerando 
retropneumoperitoneo (lacera —> entra ar).
Clínica:
- Escoliose antálgica 
- Dor lombar que irradia para região escrotal
- Crepitações do reto ao toque retal 
RX: retropneumoperitôneo
CD: laparotomia (retropneumoperitôneo = abdome cirugico)
CONTUSÃO DUODENAL 
Hematoma da parede duodenal —> reduz a luz —> obstrução gástrica: náuseas e 
vômitos. Clássico: “criança caiu de bicicleta”
RX: sinal de obstrução (empilhamento de moedas)
CD: 
- Descompressão gástrica + NPT
- Se não melhora em 2 semanas: laparotomia 
Hematomas geralmente são absorvidos em 10-15 dias - CD conservadora. 
- Geralmente só são explorados cirurgicamente os que causam obstrução. 
ENARE 2021: “Laceração duodenal > 50% é considerada grau 2” - falso!
Hematoma
Laceração 
Hematoma
Laceração 
Laceração 
Laceração 
Laceração 
vascular 
Envolve uma única porção do duodeno (1) 
Espessura parcial, sem perfuração 
Envolve mais de uma porção do duodeno (2)
 75% da circunferência da 2a porção ou envolvimento da 
ampola ou ducto biliar comum distal 
Lesão maciça do complexo duodenopancreático
Desvascularização do duodeno 
1
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4
5
ENARE 2021: A hiperamilasemia deve levar a suspeita de trauma duodenal em trauma 
fechado —> é compatível com lesão de viscera oca! 
Aumento a amilase nos leva a pensar em pancreatite, mas a outra 
opção é lesão de víscera oca!
Intestino delgado 
Assim como o estômago, costuma ter diagnóstico precoce e bom prognóstico
- Raro a ocorrência de fistulas 
Conduta:
- Ráfia primária (maioria)
- Se desvascularização, lesões múltiplas ou acometimento > 50% do diâmetro da alça: 
enterectomia segmentar com anastomose primária. 
Sinal do cinto de segurança!!!
= lesão de delgado ou mesentério 
Intestino Grosso 
Local mais comum: transverso 
Cirurgias: igual intestino delgado, porém há maior risco dessa sutura romper pela 
passagem de fezes já formadas. 
- Logo, temos que proteger a sutura!
Colostomia ou cirurgia para controle de dano
- Opto por isso principiante em pacientes instáveis pois nesses 
casos a sutura tem o risco adicional da isquemia ou
- Paciente que durante a cirurgia recebe > 4-6 concentrados 
de hemácia ou
- Cirurgia tardai (> 4-6h) / contaminação com peritonite 
Critérios para realizar apenas reparo primário (sem proteção) - todos:
1. Comprometimento de 25% deve ser 
realizada derivação (sigmoidostomia). UNIFESP 2022: paciente com laceração > 
50% do reto — o que fazer? R: Laparotomia exploradora + sigmoidostomia derivative + 
drenagem do espaço pré-sacral + lavagem de reto distal. 
- A maioria concorda que a drenagem pré-sacral não deve ser feita de rotina. Mas se 
lesão retal associada a lesões de partes moles ou fratura pélvica, fazer. 
Trauma pélvico 
Fratura de bacia 
Frequentemente associada a lesões vasculares
- O acometimento do plexo venoso sacral é o mais comum - sangramento retroperitonial, 
geralmente, autolimitado. 
Classificação: 
Estável: anel pélvico alinhado e abertura da sínfese pubica 2,5cm —> gera 
instabilidade rotacional 
CONDUTA 
A primeira preocupação é com o sangramento!
- Se houver suspeita de fratura em livro aberto: a conduta imediata é imobilização com 
lençol + reposição volemica. 
- Fazer FAST para excluir sangramento intraperitoneal 
Paciente estável = avaliar com TC
Pacientes instáveis 
- 1a escolha: embolização
- Alternativa: tamponamento extra-peritoneal (packing) e fixação externa
—> TTO cirugico definitivo é feito apenas após estabilização! 
Complicação — hematoma retroperitoneal 
- Por isso a tentativa de comprimir a pelve e evitar que o sangue vá pro retroperitôneo. 
Lesão vesical (bexiga)
Associadas a fratura de pelve em > 80% dos casos. 
Quadro clínico: retenção urinaria + hematúria macroscópica 
Diagnóstico:
- UroTC com cistografia retrógrada
Pode ser:
1. Lesão intraperitoneal:
- Associada com contusão no andar inferior do abdome (aumento súbito da pressão) —> 
ex: viajando de carro com a bexiga cheia, e bate o carro. 
- Liquido livre na pelve geralmente não causa peritonite 
2. Lesão extraperitoneal (mais comum)
CD: laparotomia (exploração cirúrgica pra ráfia)
- Muito associada com fratura de bacia e formação de espiculas ósseas
- Na cistografia: vê cúpula 
- CD: colocação de cateter vesical de demora por 14 dias. 
Fratura de pelve:
- Uretra posterior
- Bexiga 
extraperitoneal
Intraperitoneal Extraperitoneal 
Paciente vitima de atropelamento, estável, com hematúria + dor suprapubica e em FID.
- Foi feita TC (já que ele estava estável). 
Seta amarela: líquido na cavidade peritoneal
Seta azul: cabeça do femur deslocada (luxação) 
Líquido livre + estabilidade = lesão de bexiga (o líquido é a urina). Qual a conduta? 
- Cirurgia! Laparotomia (R)
Se possível, o ideal seria fazer uma cistografia retrógrada para confirmar o trauma 
vesical intra, mas não tinha essa opção. Lembrar de não fazer cistoscopia porque não 
tem como afastar lesão de uretra. 
Lesão de uretra 
ANATOMIA 
Uretra posterior:
- Prostática
- Membranosa
Uretra anterior:
- Bulbar
- Peniana 
- Glândular (fossa navicular)
MECANISMOS DE LESÃO 
Uretra posterior (membranosa e prostática) 
- Fraturas e luxações de pelve
Uretra anterior (bulbar e peniana)
- Bulbar = queda a cavaleiro 
- Peniana = trauma penetrante ou acidente (mordedura, fratura de corpo cavernoso) 
QUADRO CLÍNICO 
Sangue no meato/ introito vaginal 
Ureterorragia
Equimose
Bexigoma 
Fratura instável de pelve 
Não passar cateter vesical pra avaliar 
débito urinário se suspeita de fratura 
de uretra!!!! 
Tem que fazer uretrografia retrógrada
l
DIAGNÓSTICO 
Uretrografia retrograda — permite diagnostico + quantificar a extensão da lesão 
TRATAMENTO 
Cistostomia aberta para avaliar DU e aliviar bexigoma
- NÃO PASSAR CATETER VESICAL 
- Se fratura de pelve ou grávida: preferir cistostomia supraumbilical 
Lesão de ureter 
Ureter possui 3 pontos de estreitamento:
1. Junção ureteropiélica 
2. Cruzamento com os vasos ilíacos 
3. Junção uretrovesical 
TRATAMENTO 
Lesão de ureter alto (terço proximal):
- Autotransplante
- Interposição de íleo entre o rim e a bexiga 
Lesão de ureter baixo (terço inferior) — reimplante ureteral na bexiga. 
Lesão parcial: catéterduplo J por 3 semanas. 
Exame padrão ouro: Pielografia retrógrada
Lesão ureteral contusa ou parcial (incompleta): o stent ureteral comunica a pelve renal 
com a bexiga urinária (cateter de duplo J). É uma estratégia profilática capaz de reduzir 
edema progressivo, oclusão e isquemia.
Lesão ureteral completa: a reconstrução ureteral deve ser realizada no momento da 
laparotomia inicial, se possível. 
- As opções cirúrgicas, a depender da localização da lesão, incluem a reaproximação primária, 
ureteroureterostomia e reimplante ureteral, sempre colocando um cateter ureteral.
Lesões de ureter proximal e médio: podem ser tratadas usando fechamento primário 
ou ureteroureterostomia espatulada. Também é descrita anastomose com o ureter 
contralateral, chamada de transuretero-uretero anastomose.
Lesões do ureter distal (distais aos vasos ilíacos): recomenda-se o reimplante 
ureterovesical
Trauma de coluna vertebral e raquimedular 
Trauma de coluna vertebral 
CONCEITOS INICIAIS 
33 vértebras
- 7 cervicais 
- 12 torácicas
- 5 lombares
- 5 sacrais
- 4 coccígeas 
55% ocorrem na coluna cervical 
15% na coluna torácica
15% na toracolombar
15% na lombossacra
5% das vítimas de TCE apresentam lesão de coluna vertebral 
- Mas 25% das vitimas com lesão de coluna vertebral apresentam TCE
- Até 5% dos pacientes apresentam inicio dos sintomas ou piora clínica após a estabilização 
— consequência da progressão da isquemia, edema ou manipulação excessiva! 
A prancha rígida é mais pra transporte (tentar tirar o mais rápido possível para evitar 
úlceras de pressão). 
- Pra retirar o colar não é obrigatório fazer exame de imagem!!!
Se necessário, qual exame?Tem que ser um exame simples que você mesmo consiga 
avaliar — radiografia em AP e perfil (sempre) 
AVALIANDO A RADIOGRAFIA 
Exame bem feito:
- Tem que conseguir ver as 7 
vértebras cervicais. 
- Verificar o alinhamento: 4 linhas 
(anterior ao corpo vertebral + 
posterior + espinolaminar + supra 
espinhal. 
PRINCIPAIS FRATURAS 
Luxação atlanto-occipital 
- C1 = atlas
- Muito comum na síndrome do bebe sacudido (flexão + distração) 
Fratura de Jefferson (Atlas - C1)
- Explosão do atlas em 4 partes = lesão de alta energia 
Força axial (de cima pra baixo) — mergulho em águas rasa / objeto que cai na cabeça 
(ex: entulho)
Fratura do Axis (C2)
Descontinuidade do processo odontoide
- Lesão por hiperextensão cervical 
= fratura do enforcado “hangman”
Fratura de chance 
Lesão de vértebra torácica 
Desaceleração: mau uso do cinto de segurança 
de 2 pontas. Abre de trás p/ frente 
- Veja na imagem a vertebra achatada. 
Fratura com cinto de segurança 
= torácica = chance 
SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO (SHAKEN BABY)
Epidemiologia:
- Crianças paciente pode ter ausência de taquicardia.
- Aparece muito em prova! Porque o paciente hipotenso tenta compensar a hipotensão 
com taquicardia (isso é o esperado). Mas nesse caso o simpatico foi lesado - não 
consegue fazer taquicardia! Isso só acontece de T6 pra cima (onde inerva o 
coração) 
Conceito chave do choque neurogênico: paciente com hipotensão e bradicardia
Como o problema não é hipovolemia (mas sim a vasodilatação) o paciente não responde a 
volume! 
—> Conduta: volume + vasopressor +/- atropina (se grave/refratário)
“Pele quente = vasodilatação + hipotensão + bradicardia”
Evitar succinilcolina - possui como EC bradicardia e hipercalemia!
- Ideal seria o rocuronio. 
Choque medular 
Não é de choque, é de pancada - pancada na medula (lesão direta) 
- Flacidez + perda do tônus vascular no momento da pancada (depois melhora) 
- Não tem hipotensão! Apenas flacidez + arreflexia 
Como diferenciar choque neurogênico de medular? 
Através da avaliação do reflexo bulbocavernoso: introdução de sonda de Foley no anus, 
insuflação de um balonete e tração ou leve pressão sobre a glande para avaliar a contração do 
anus —> a ausência do reflexo indica choque medular, que costuma se resolver com 
48h com o retorno do reflexo. 
Normalmente se resolve dentro de 24-48h, podendo durar até 2 semanas. 
- Com o tempo há retorno dos reflexos e evolução para hiperrreflexia. 
Trauma cervical e fraturas de face 
Trauma cervical 
ZONAS CERVICAIS 
Zona 1: base do pescoço até região do desfiladeiro torácico
- Da fúrcula esternal até a cricoide 
- Problema - aceso cirúrgico difícil (muito baixo) - mortalidade maior!
Zona 2: da cartilagem cricoide ao angulo da mandíbula (maior extensão) 
- Acesso cirúrgico mais fácil 
- Estruturas nobres: carótidas, vertebrais, jugulares, trato aerodigestivo. Pra nossa 
sorte, o acesso é fácil. Você segue o esternocleidomastoideo p/ acessar. 
Zona 3: do angulo da mandíbula até a base do crânio 
CONDUTA 
Se lesão óbvia sempre é cirurgia! Cervicotomia exploradora imediata. 
- Instabilidade
- Sangramento ativo
- Hematoma em expansão 
- Lesão aerodigestiva (bolhas de ar na região) 
Estável e sem indicação imediata = investigação 
- AngioTC / arteriografia / Doppler
- Laringoscopia / Broncofibroscopia / EDA / Esofagografia 
Se não violou o platisma (músculo) = lesão superficial 
- Sutura e pronto 
Ex: cerol 
Fratura de face 
TC de face ou seios da face é o grande exame!!
Geralmente não são a prioridade do atendimento (por mais chocante que sejam)
- A prioridade é seguir o ABCDE
CLASSIFICAÇÃO DE LEFORT 
Tipo 1 ou Guérin ou disjunção dentoalveolar 
- Linha de fratura é transversa 
Tipo 2
- Separa o osso maxilar e nasal do osso frontal (pense nas 2 mãos colocando no rosto) 
Tipo 3 
- Semelhante a 2 mas acomete a órbita (falou órbita = 3) 
Cirurgia é indicada se:
- Perda de função 
- Prejuízo estético 
Sangramento profuso de orofaringe = artéria 
maxilar ou palatina (ramos da carótida externa)
- CD: ligadura da carótida externa