Cintilografia Miocárdica

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Cintilografia Miocárdica
	Existem diversos radiofármacos que podem ser marcados com tecnécio 99m. Cada um deles explora características específicas do coração que são utilizadas de acordo com a indicação clínica. 
Também existem outros fármacos marcados com Tálio 201, Flúor 18, dentre outros, possibilitando imagens PET e SPECT, cada um com a sua especificidade. Vamos descrever alguns dos principais exames realizados para estudar o coração.
Ao final será apresentado um exame que utiliza o SPECT com fosse um PET, ou seja, detecção por coincidência utilizando SPECT.
Sestamibi 99mTc
	Utilizado para análise de perfusão miocárdica, o sestamibi, também chamado de MIBI, será absorvido pelas células musculares do coração. Geralmente conecta-se o SPECT a um equipamento de EletroCardioGrama, ECG, para sincronizar a aquisição das imagens com as batidas do coração, evitando artefatos de movimento. O sincronismo com o EGC também permite a visualização de imagens em modo cine, ou seja, em movimento, também chamado de imagem dinâmica.
	No estudo de perfusão é analisada a fisiologia e a morfologia do coração e a sua alteração devida ao fluxo sanguíneo nas etapas do ciclo cardíaco, principalmente o ventrículo esquerdo e estruturas adjuntas. As fases do ciclo cardíaco, figura 6, são (HIRONAKA, 2017):
· Fechamento da válvula A-V;
· Abertura da válvula aórtica;
· Contração isovolumétrica ventricular;
· Ejeção; 
· Relaxamento isovolumétrico ventricular; 
· Enchimento ventricular rápido 
· Sístole atrial;
· Abertura da válvula A-V.
Figura 6 – Ciclo cardíaco.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/aa/Ciclo_Card%C3%ADaco_Ventr%C3%ADculo_Esquerdo.png
	Para esse exame é comum a realização com o paciente em repouso, seguido de nova aquisição de imagens após colocar o paciente em situação de esforço. Por esse motivo os serviços que realizam esse exame devem possuir uma sala de ergometria, dotada de esteira para esforço. A sala de ergometria deve ser preparada segundo os quesitos de proteção radiológica para poder receber pacientes injetados. Alternativamente podem ser utilizados mecanismos farmacológicos para indução de estresse.
Primeiro se administra a dose e se realiza as imagens de repouso. Depois o paciente é submetido a esforço na esteira, se administra nova dose e se faz as imagens de estresse.
	Para protocolo de repouso a aquisição das imagens são realizadas de 30 a 90 min após a administração da dose de radiofármaco. Para protocolo de esforço as imagens são realizadas de 15 a 30 min após a administração da dose de radiofármaco. 
	A dose intravenosa recomendada para paciente com 70 kg é de 400 MBq (11 mCi) até 500 MBq ( 14 mCi) para protocolo de um dia, na primeira administração, e 3 vezes mais para a segunda administração. Para protocolo de dois dias a dose recomendada é de 600 MBq (16 mCi) até 900 MBq ( 25 mCi) por estudo.
SVC – Veia cava superior
Ao – Aorta
VLA – eixo longo vertical
O estudo geralmente é dividido em 8 imagens, representando as 8 fases do ciclo cardíaco. A figura 7 mostra um esquema com as regiões analisadas do ventrículo esquerdo em cortes tomográficos típicos em exames de coração onde:
(A) I é a parede do ventrículo esquerdo, II o ramo esquerdo da artéria cincunflexa, III artéria coronária direita e IV artéria coronária descendente esquerda.
(B) V é a artéria descendente esquerda, VI artéria coronária direita e VII ramo esquerdo da artéria circunflexa.
(C) VIII artéria descendente esquerda, IX artéria coronária direita e X a artéria descendente esquerda.
Figura 7 – Representação dos cortes tomográficos do ventrículo esquerdo. (do próprio autor)
 Podemos comparar as figuras 7 e 8 e perceber exatamente onde são feitos os cortes tomográficos exemplificados na figura 7 (HIRONAKA, 2017). Repare que no ventrículo esquerdo, LV na figura 8, se fizermos um corte ao meio teremos um anel semelhante ao da figura 7 (A), limitada pelo septo, parede anterior, lateral e parede inferior.
Figura 8 – Ilustração do coração cortado ao meio, de cabeça para baixo. LV é o ventrículo Esquerdo, com seu centro limitado pela parede lateral e o septo que separa ambos ventrículos. Apical é a parede do ápice do coração, dividido em septal e lateral.
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/45/Heart_apical_4_chamber_diagram.svg
	A figura 9 apresenta as imagens de um exame com sestamibi, análise em dois dias com e sem estresse. SAX, também chamado de eixo curto, são cortes axiais que vão do ápice até a base do ventrículo esquerdo. A indicação VLA significa que os cortes são realizados da parede septal até a lateral. Já a indicação HLA significa que os cortes são realizados na mesma posição representada pela figura 8, indo da parede inferior até a anterior. São apresentadas duas linhas de imagens para cada posição de corte, a primeira linha representando a aquisição realizada com estresse e a segunda linha representando aquisição com repouso.
	
 
Figura 9 – Exemplo da imagem de um exame com sestamibi. Apex significa apical. (acervo do autor).
	Diversos diagnósticos são possíveis com essa técnica de imagem, como por exemplo doença arterial coronariana, a investigação do dano ocasionado por infarto do miocárdio, assim como a avaliação de sua recuperação após o infarto. (Camargo,2015)
Cloreto de Rubídio 82Rb 
O rubídio 82 é obtido a partir de um gerador de estrôncio 82. O funcionamento do gerador é análogo ao do gerador de tecnécio 99m. Mas os decaimentos nucleares são bastantes diferentes. Enquanto o tecnécio 99m emite partículas gama, o rubídio 82 emite pósitrons, sendo adequado para uso em PET (Tauhata, 2014).
A maior desvantagem do 82Rb, além de seu alto custo, é sua meia vida muito curta em relação aos outros radionuclídeos utilizados em medicina nuclear, sendo de 1,273 min. Por esse motivo assim que o gerador é eluido é realizada a marcação, e no menor tempo que for possível a dose é administrada ao paciente.
A dose a ser administrada é de 1,11 GBq (30 mCi) até 1,85 GBq (50 mCi) de forma intravenosa. A imagem pode ser realizada em 5 min e o exame pode ter duração de até 10 min.
Os exames de perfusão miocárdica com rubídio 82 Apresenta maior precisão diagnóstica do que o sestamibi. Os protocolos de exames são os mesmos realizados com o sestamibi e outros exames com SPECT.
A figura 10 mostrar a comparação entre dois exames, um realizado com sestamibi 99mTc e outro realizado com cloreto de rubídio 82Rb. Repare a melhor nitidez para a imagem PET. Esse aumento na qualidade do exame era esperado, pois o PET por possui resolução espacial muito superior ao SPECT.
Figura 10 - Comparação entre exame de perfusão miocárdica com sestamibi e com cloreto de rubídio. 
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/1/1d/PETcomaprison.jpg
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