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ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA 1 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR Estratégia de Saúde da Família A Estratégia Saúde da Família (ESF) visa à reorganização da atenção básica no País, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde, e é tida pelo Ministério da Saúde e gestores estaduais e municipais como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da atenção básica por favorecer uma reorien- tação do processo de trabalho com maior potencial de aprofundar os princípios, diretrizes e fundamentos da atenção básica, de ampliar a resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e coletivi- dades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade. Um ponto importante é o estabelecimento de uma equipe multiprofissional (equipe de Saúde da Família – eSF) composta por, no mínimo: (I) médico generalista, ou especialista em Saúde da Família, ou médico de Família e Comunidade; (II) enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família; (III) auxiliar ou técnico de enfermagem; e (IV) agentes comunitários de saúde. Podem ser acrescentados a essa composição os profissionais de Saúde Bucal: cirurgião-dentista generalista ou especialista em Saúde da Família, auxiliar e/ou técnico em Saúde Bucal. Mais informações sobre as atribuições das equipes de Saúde da Família, assim como de cada profissi- onal, você encontra nos itens 4.3 e 4.4 da Política Nacional de Atenção Básica. É prevista, ainda, a implantação da Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde nas Unidades Básicas de Saúde como uma possibilidade para a reorganização inicial da atenção básica com vistas à implan- tação gradual da ESF ou como uma forma de agregar os agentes comunitários a outras maneiras de organização da atenção básica. Cada equipe de Saúde da Família (eSF) deve ser responsável por, no máximo, 4.000 pessoas, sendo a média recomendada de 3.000 pessoas, respeitando critérios de equidade para essa definição. Reco- menda-se que o número de pessoas por equipe considere o grau de vulnerabilidade das famílias daquele território, sendo que, quanto maior o grau de vulnerabilidade, menor deverá ser a quantidade de pessoas por equipe. Mais detalhes sobre a ESF estão disponíveis na página 54 da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). Equipes de Saúde da Família Ribeirinhas e Fluviais As equipes de Saúde da Família Ribeirinhas e as Unidades Básicas de Saúde Fluviais estão direcionadas para o atendimento da população ribeirinha da Amazônia Legal e Pantanal Sul-Mato-Grossense, respec- tivamente. Considerando as especificidades locais, os municípios podem optar entre dois arranjos orga- nizacionais para equipes de Saúde da Família, além dos existentes para o restante do País: I. Equipes de Saúde da Família Ribeirinhas (eSFR): desempenham a maior parte de suas funções em Unidades Básicas de Saúde (UBS) construídas/localizadas nas comunidades pertencentes a regiões à beira de rios e lagos cujo acesso se dá por meio fluvial; e II. Equipes de Saúde da Família Fluviais (eSFF): desempenham suas funções em Unidades Básicas de Saúde Fluviais (UBSF). A implantação das equipes de Saúde da Família Ribeirinhas e Fluviais segue os mesmos critérios das equipes e dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família. Obtenha mais informações na página 101 da Polí- tica Nacional de Atenção Básica. A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacio- nalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recu- peração, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes, e na manutenção da saúde desta comuni- dade. A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes saúde da família a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para a atenção básica no Brasil, espe- cialmente no contexto do SUS. A estratégia de Saúde da Família é um projeto dinamizador do SUS, condicionada pela evolução histórica e organização do sistema de saúde no Brasil. A velocidade de expansão da Saúde da Família comprova ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA 2 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR a adesão de gestores estaduais e municipais aos seus princípios. Iniciado em 1994, apresentou um crescimento expressivo nos últimos anos. A consolidação dessa estratégia precisa, entretanto, ser sus- tentada por um processo que permita a real substituição da rede básica de serviços tradicionais no âmbito dos municípios e pela capacidade de produção de resultados positivos nos indicadores de saúde e de qualidade de vida da população assistida. A Saúde da Família como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de atenção no SUS. Busca maior racionali- dade na utilização dos demais níveis assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de saúde das populações assistidas às equipes saúde da família. Equipes de Saúde O trabalho de equipes da Saúde da Família é o elemento-chave para a busca permanente de comunica- ção e troca de experiências e conhecimentos entre os integrantes da equipe e desses com o saber popular do Agente Comunitário de Saúde. As equipes são compostas, no mínimo, por um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 6 agentes comunitários de saúde. Quando ampli- ada, conta ainda com: um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental. Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de cerca de 3 mil a 4 mil e 500 pessoas ou de mil famílias de uma determinada área, e estas passam a ter co-responsabilidade no cuidado à saúde. A atuação das equipes ocorre principalmente nas unidades básicas de saúde, nas residências e na mobi- lização da comunidade, caracterizando-se: como porta de entrada de um sistema hierarquizado e regio- nalizado de saúde; por ter território definido, com uma população delimitada, sob a sua responsabilidade; por intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade está exposta; por prestar assistência inte- gral, permanente e de qualidade; por realizar atividades de educação e promoção da saúde. E, ainda: por estabelecer vínculos de compromisso e de co-responsabilidade com a população; por esti- mular a organização das comunidades para exercer o controle social das ações e serviços de saúde; por utilizar sistemas de informação para o monitoramento e a tomada de decisões; por atuar de forma inter- setorial, por meio de parcerias estabelecidas com diferentes segmentos sociais e institucionais, de forma a intervir em situações que transcendem a especificidade do setor saúde e que têm efeitos determinantes sobre as condições de vida e saúde dos indivíduos- famílias- comunidade. Agentes Comunitários de Saúde O Programa de Agentes Comunitários de Saúde é hoje considerado parte da Saúde da Família. Nos municípios onde há somente o PACS, este pode ser considerado um programa de transição para a Sa- úde da Família. No PACS, as ações dos agentes comunitários de saúde são acompanhadas e orientadas por um enfermeiro/supervisor lotado em uma unidade básica de saúde. Os agentes comunitários de saúde podem ser encontrados em duas situações distintas em relação à rede do SUS: a) ligados a uma unidade básica de saúde ainda não organizada na lógica da Saúde da Família; e b) ligados a uma unidade básica de Saúde da Família como membro da equipe multiprofissi- onal. Atualmente, encontram-se em atividade no país 204 mil ACS, estando presentes tanto em comuni- dades rurais e periferias urbanas quanto em municípios altamente urbanizados e industrializados. Valorização Profissional O Ministério da Saúde reconhece e valoriza a formação dos trabalhadores como um componente para o processo de qualificação da forçade trabalho no sentido de contribuir decisivamente para a efetivação da política nacional de saúde. Essa concepção da formação busca caracterizar a necessidade de eleva- ção da escolaridade e dos perfis de desempenho profissional para possibilitar o aumento da autonomia intelectual dos trabalhadores, domínio do conhecimento técnico-científico, capacidade de gerenciar tempo e espaço de trabalho, de exercitar a criatividade, de interagir com os usuários dos serviços, de ter consciência da qualidade e das implicações éticas de seu trabalho. Desafios Institucionais Como desafios institucionais para expandir e qualificar a atenção básica no contexto brasileiro destaca- se: ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA 3 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 1 - a expansão e estruturação de uma rede unidades básicas de saúde que permitam a atuação das equipes na proposta da saúde da família; 2 - a contínua revisão dos processos de trabalho das equipes de saúde da família com reforço as estru- turas gerenciais nos municípios e estados; 3 - a elaboração de protocolos assistenciais integrados (promoção, prevenção, recuperação e reabilita- ção) dirigidos aos problemas mais freqüentes do estado de saúde da população, com indicação da con- tinuidade da atenção, sob a lógica da regionalização, flexíveis em função dos contextos estaduais, mu- nicipais e locais; 4 - ações que visem o fortalecimento das estruturas gerenciais nos municípios e estados com vistas a: programação da atenção básica, supervisão das equipes, supervisão dos municípios, supervisão regio- nal, uso das informações para a tomada de decisão; 5 - revisão dos processos de formação. educação em saúde com ênfase na educação permanente das equipes, coordenações e gestores; 6 - a definição de mecanismos de financiamento que contribuam para a redução das desigualdades regionais e para uma melhor proporcionalidade entre os três níveis de atenção; 7 - a institucionalização de processos de acompanhamento, monitoramento e avaliação da atenção bá- sica; 8 - ações articuladas com as instituições formadoras para promover mudanças na graduação e pós- graduação dos profissionais de saúde, de modo a responder aos desafios postos pela expansão e qua- lificação da atenção básica, incluindo aí a articulação com os demais níveis de atenção. Desempenho - Modelo de Atenção à Saúde do Brasil é referência internacional. - Estratégia Saúde da Família como desenhada no caso Brasileiro é destaque e modelo para outros países. - Atenção Básica em Saúde é a pauta política dos gestores públicos. - A estratégia Saúde da Família está consolidada nos municípios brasileiros. - Estudos acadêmicos em curso demonstram que a Saúde da Família no período de 1992 a 2002 apre- senta indicadores animadores como a redução da mortalidade infantil. - Pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, em parceria com a Universidade de São Paulo e Univer- sidade de Nova York, demonstra que a cada 10% de aumento de cobertura o índice de mortalidade infantil cai em 4,6%. - Aumento da satisfação dos usuários quanto ao atendimento recebido resultado das mudanças das práticas das equipes de saúde. Responsabilidades das Esferas Gestoras em Atenção Básica Federal - Elaborar as diretrizes da política nacional de atenção básica; - Co-financiar o sistema de atenção básica; - Ordenar a formação de recursos humanos; - Propor mecanismos para a programação, controle, regulação e avaliação da atenção básica; - Manter as bases de dados nacionais. ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA 4 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR Estadual - Acompanhar a implantação e execução das ações de atenção básica em seu território; - Regular as relações inter-municipais; - Coordenar a execução das políticas de qualificação de recursos humanos em seu território; - Co-financiar as ações de atenção básica; - Auxiliar na execução das estratégias de avaliação da atenção basica em seu território. Municipal - Definir e implantar o modelo de atenção básica em seu território; - Contratualizar o trabalho em atenção básica; - Manter a rede de unidades básicas de saúde em funcionamento (gestão e gerência); - Co-financiar as ações de atenção básica; - Alimentar os sistemas de informação; - Avaliar o desempenho das equipes de atenção básica sob sua supervisão. Em Assis No município de Assis foi implantado em 1995 onde as Unidades de Saúde da Família trabalham com território de abrangência definido e são responsáveis pelo cadastramento e o acompanhamento da po- pulação adscrita. Entre as várias ações desenvolvidas na Atenção Básica, destacam-se três projetos que desenvolvem ações importantes na área da prevenção e promoção da saúde da população, são eles: Saúde Bucal, Germinar e Agita Assis. A saúde da família está no primeiro nível de atenção no Sistema Único de Saúde (SUS) e é considerada uma estratégia primordial para a organização e o fortalecimento da atenção básica. A partir do acompa- nhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada, são de- senvolvidas ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes. Para efetivar essas ações, é necessário o trabalho de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde, formadas por: médico, enfermeiro, auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde, cirurgião-dentista, auxiliar de consultório dentário ou técnico de higiene dental. As equipes de saúde da família estabelecem vínculo com a população, possibilitando o compromisso e a co-responsabilidade dos profissionais com os usuários e a comunidade, com o desafio de ampliar as fronteiras de atuação e resolubilidade da atenção. Além disso, tem como estratégia de trabalho: conhecer a realidade das famílias pelas quais é responsável, por meio de cadastramento e diagnóstico de suas características sociais, demográficas e epidemiológicas; identificar os principais problemas de saúde e situações de risco às quais a população que ela atende está exposta; e prestar assistência integral, organizando o fluxo de encaminhamento para os demais níveis de atendimento, quando se fizer neces- sário. O Programa Saúde da Família (PSF) foi implantado no Brasil pelo Ministério da Saúde em 1994. É co- nhecido hoje como "Estratégia de Saúde da Família", por não se tratar mais apenas de um "programa". O Estratégia de Saúde da Família visa a reversão do modelo assistencial vigente, onde predomina o atendimento emergencial ao doente, na maioria das vezes em grandes hospitais. A família passa a ser o objeto de atenção no ambiente em que vive, permitindo uma compreensão ampliada do processo sa- úde/doença. O programa inclui ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes. ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA 5 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR No âmbito da reorganização dos serviços de saúde, a estratégia da saúde da família vai ao encontro dos debates e análises referentes ao processo de mudança do paradigma que orienta o modelo de atenção à saúde vigente e que vem sendo enfrentada, desde a década de 1970, pelo conjunto de atores e sujeitos sociais comprometidos com um novo modelo que valorize as ações de promoção e proteção da saúde, prevenção das doenças e atenção integral às pessoas. Estes pressupostos, tidos como capazes de produzir um impacto positivo na orientação do novo modelo e na superação do anterior, calcado na supervalorização das práticas da assistência curativa, especiali- zada e hospitalar, e que induz ao excesso de procedimentos tecnológicos e medicamentosos e, sobre- tudo, na fragmentação do cuidado, encontra, em relação aos recursos humanos para o Sistema Único de Saúde (SUS), um outro desafio. Tema também recorrente nos debates sobre a reforma sanitária bra- sileira, verifica-se que, ao longo do tempo, tem sido unânime o reconhecimento acerca da importância de se criar um "novo modo de fazer saúde".No Brasil a origem do PSF remonta criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) em 1991, como parte do processo de reforma do setor da saúde, desde a Constituição, com intenção de aumentar a acessibilidade ao sistema de saúde e incrementar as ações de prevenção e promoção da saúde. Em 1994 o Ministério da Saúde] lançou o PSF como política nacional de atenção básica, com caráter organizativo e substitutivo, fazendo frente ao modelo tradicional de assistência primária baseada em profissionais médicos especialistas focais. Percebendo a expansão do Programa Saúde da Família que se consolidou como estratégia prioritária para a reorganização da Atenção Básica no Brasil, o governo emitiu a Portaria Nº 648, de 28 de março de 2006, onde ficava estabelecido que o PSF é a estratégia prioritária do Ministério da Saúde para orga- nizar a Atenção Básica — que tem como um dos seus fundamentos possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade, reafirmando os princípios básicos do SUS: universalização, igualdade, descentralização, integralidade e participação da comunidade - mediante o cadastramento e a vinculação dos usuários. Em 2011 a portaria GM Nº2.488/2011 revogou a portaria GM Nº 648/2006 e demais disposições em contrário ao estabelecer a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica e apro- var a Política Nacional de Atenção Básica para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e para o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Como consequência de um processo de des_hospitalização e humanização do Sistema Único de Saúde, o programa tem como vantagem a a valorização dos aspectos que influenciam positivamente a saúde das pessoas fora do ambiente hospitalar. Características e Composição A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacio- nalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de pessoas (2.400 a 4.000), localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes, e na manutenção da saúde desta comunidade. De acordo com a Portaria Nº 2488/2011 são características do processo de trabalho das equipes de Atenção Básica: Definição do território de atuação e de população sob responsabilidade das UBS e das equipes; Programação e implementação das atividades de atenção à saúde de acordo com as necessidades de saúde da população, com a priorização de intervenções clínicas e sanitárias nos problemas de saúde segundo critérios de frequência, risco, vulnerabilidade e resiliência. Inclui-se aqui o planejamento e organização da agenda de trabalho compartilhado de todos os profissio- nais e recomenda-se evitar a divisão de agenda segundo critérios de problemas de saúde, ciclos de vida, sexo e patologias dificultando o acesso dos usuários; ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA 6 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR Desenvolver ações que priorizem os grupos de risco e os fatores de risco clínico-comportamentais, ali- mentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir o aparecimento ou a persistência de doenças e danos evitáveis; Realizar o acolhimento com escuta qualificada, classificação de risco, avaliação de necessidade de sa- úde e análise de vulnerabilidade tendo em vista a responsabilidade da assistência resolutiva à demanda espontânea e o primeiro atendimento às urgências; Prover atenção integral, contínua e organizada à população adscrita; Realizar atenção à saúde na Unidade Básica de Saúde, no domicílio, em locais do território (salões comunitários, escolas, creches, praças, etc.) e outros espaços que comportem a ação planejada; Desenvolver ações educativas que possam interferir no processo de saúde-doença da população, no desenvolvimento de autonomia, individual e coletiva, e na busca por qualidade de vida pelos usuários; Implementar diretrizes de qualificação dos modelos de atenção e gestão tais como a participação coletiva nos processos de gestão, a valorização, fomento a autonomia e protagonismo dos diferentes sujeitos implicados na produção de saúde, o compromisso com a ambiência e com as condições de trabalho e cuidado, a constituição de vínculos solidários, a identificação das necessidades sociais e organização do serviço em função delas, entre outras; Participar do planejamento local de saúde assim como do monitoramento e a avaliação das ações na sua equipe, unidade e município; visando à adequação do processo de trabalho e do planejamento frente às necessidades, realidade, dificuldades e possibilidades analisadas; Desenvolver ações intersetoriais, integrando projetos e redes de apoio social, voltados para o desenvol- vimento de uma atenção integral; Apoiar as estratégias de fortalecimento da gestão local e do controle social; e Realizar atenção domiciliar destinada a usuários que possuam problemas de saúde controlados/com- pensados e com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde, que necessitam de cuidados com menor frequência e menor necessidade de recursos de saúde e realizar o cuidado compartilhado com as equipes de atenção domiciliar nos demais casos. A Trajetória Do Programa Década de 70 1974 - Projeto de Saúde Comunitária da Unidade São José do Murialdo da Secretaria de Saúde do Rio Grande do Sul com Projeto Voluntários de Saúde (pessoal da comunidade atuando junto à equipe de saúde comunitária do Murialdo. 1976 - PIASS. Início dos primeiros programas de Residência Médica na área (Saúde Comunitária, Me- dicina Integral e Medicina Comunitária. Década de 80 Início da experiência de Agentes Comunitários e Saúde pelo Ministério da Saúde. 1991 – Criação oficial do PACS (Programa de Agentes Comunitários de Saúde) pelo Ministério da Saúde 1994 – Realização do estudo “Avaliação Qualitativa do PACS”; criação do Programa Saúde da Família; primeiro documento oficial “Programa Saúde da Família: dentro de casa”; e criação de procedimentos vinculados ao PSF e ao PACS na tabela do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS); a população coberta pelo PSF era em torno de 1 milhão de pessoas. 1996 – Legalização da Norma Operacional Básica (NOB 01/96) para definição de um novo modelo de financiamento para a atenção básica à saúde. 1997 – Lançamento do Reforços, um projeto de financiamento para impulsionar a implantação dos Polos ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA 7 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Recursos Humanos para Saúde da Família; pu- blicação de um segundo documento oficial “PSF: uma estratégia para a reorientação do modelo assis- tencial”, dirigido aos gestores e trabalhadores do SUS e instituições de ensino; PACS e PSF são incluídos na agenda de prioridade da Política de Saúde; publicação da Portaria MS/GM nº. 1882, criando o Piso de Atenção Básica (PAB), e da portaria MS/GM nº. 1886, com as normais de funcionamento do PSF e do PACS. 1998 — O PSF passa a ser considerado estratégia estruturante da organização do SUS; início da trans- ferência dos incentivos financeiros fundo a fundo destinados ao PSF e ao PACS, do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde; primeiro grande evento: “I Seminário de Experiências In- ternacionais em Saúde da Família”; edição do “Manual para a Organização da Atenção Básica”, que ser serviu como importante respaldo organizacional para o PSF; definição, pela primeira vez, de orçamento próprio para o PSF, estabelecido no Plano Plurianual. 1999 — Realização do 1º Pacto da Atenção Básica e do segundo grande evento, “I Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família — construindo um novo modelo”; realização do estudo “Avaliação da implantação e funcionamento do Programa Saúde da Família”; edição da Portaria nº. 1.329, que estabe-lece as faixas de incentivo ao PSF por cobertura populacional. 2000 — Criação do Departamento de Atenção Básica para consolidar a Estratégia de Saúde da Família; publicação dos Indicadores 1999 do Sistema de Informação da Atenção Básica; a população atendida alcança o percentual de 20% da população brasileira. 2001 — Edição da “Norma Operacional da Assistência à Saúde — NOAS/01”, ênfase na qualificação da atenção básica; realização de um terceiro evento, “II Seminário Internacional de Experiências em Aten- ção Básica/Saúde da Família”; apoio à entrega de medicamentos básicos às Equipe de Saúde da Família (ESF); incorporação das ações de saúde bucal ao PSF; realização da primeira fase do estudo “Monito- ramento das equipes de Saúde da Família no Brasil”. 2002 — Realização de um quarto evento: “PSF — A saúde mais perto de 50 milhões de brasileiros” e da segunda fase do estudo “Monitoramento das equipes de Saúde da Família no Brasil”; A população co- berta pelo PSF ultrapassa os 50 milhões de pessoas. 2003 — Início da execução do Programa de Expansão e Consolidação da Estratégia de Saúde da Família (Proesf), cuja proposta inicial era a ampliação do programa em municípios de grande porte, ou seja, com mais de 100 mil habitantes, e publicação dos Indicadores 2000, 2001 e 2002 do Sistema de Informação da Atenção Básica. 2006 — Considerando a expansão do PSF, que se consolidou como estratégia prioritária para reorgani- zação da atenção básica no Brasil e primeiro nível da atenção à saúde no SUS, o Ministério da Saúde publicou a Portaria Nº 648, de 28 de Março de 2006 e outras de importância. 2011 - É realizada a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estra- tégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________