hemorragias 2 e 3 trimestre

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Hemorragias de 2º e 3º trimestre
Rotinas: As hemorragias no 3o trimestre costumam atingir cerca de 3% das gestantes. As principais causas desses sangramentos são decorrentes de placenta prévia (PP) e de descolamento prematuro da placenta (DPP). Realizar um minucioso exame vaginal por meio do exame especular e inspeção para descartar qualquer lesão nessa região como causa do sangramento.
Causas de sangramento no 3º trimestre: 
Descolamento prematuro de placenta
Placenta prévia
Ruptura uterina
Vasa prévia
Ruptura do seio marginal
Placenta circunvalada ou bilobada
Síndrome de HELLP
Fígado gorduroso agudo
Embolia amniótica
Feto morto retido
Modificações plásticas do colo
Causas não obstétricas
Hematopatias
Patologias cervicais (erosão, ectopia, pólipos, displasias, carcinomas)
Patologias vaginais (lacerações, vaginites, varizes)
Placenta Prévia
Toda inserção placentária no segmento inferior do útero
- Sangramento de grande intensidade
- Sangramento vermelho-vivo
Rezende: Classificação
Placenta prévia centro-total: orifício cervical totalmente obstruído pela placenta.
Placenta prévia centro-parcial: parte da placenta recobre parcialmente o orifício cervical.
Placenta prévia marginal: porção da placenta alcança o orifício cervical, sem passar dele.
Placenta prévia lateral ou baixa: a implantação encontra-se no segmento inferior.
(Cara, eu realmente não sei de onde o Paulo Afonso tirou essa 5ª classificação!!!)
1. centro-total = obstrução mecânica total. feto morto. Via alta
2. centro-parcial = depende da obstrução, retirada imediata para sangramento intenso
3. marginal = não tem obstrução, retirada imediata para sangramento intenso
4. lateral = não tem obstrução, quase não tem sangramento, quase não muda prognóstico
5. cesárea
Incidência:
nulíparas 1:5 multíparas
Acima de 35 anos aumenta 3x a frequência
Rotinas: A placenta prévia é diagnosticada em 1 a 6% das US realizadas entre 10 e 20 semanas de gestação; no 3º trimestre, 90% desses casos se resolvem
Etiologia
primitiva: nidação ocorre tardiamente no colo
secundária: nidação em tempo normal mas migra para colo devido à endometrite
Rotinas:
Dano endometrial:
— Cesáreas prévias (10% após 4 ou mais);
— Multiparidade (0,2% nulíparas vs. 5% multíparas);
— Idade > 40 anos;
— Após abortos, curetagens, biópsias;
— Endometrites anteriores.
Baixa nutrição/oxigenação placentária com necessidade de amplitude de superfície:
— Fumantes;
— Residentes em altas altitudes;
— Gestação múltipla
— Isoimunização Rh.
Outras associações, como fetos do sexo masculino e raça asiática.
Patologia da hemorragia:
Teoria da distensão segmentária (Jacquemier): placenta não acompanha o crescimento do útero, ocorrendo descolamento
Teoria do deslizamento (Schoder): migração placentária
Quadro clínico:
Hemorragia indolor, vermelho rutilante, sem causa aparente, caráter cíclico, início pequeno, com poucos coágulos, anemia aguda, hipotensão arterial, pulso rápido.
Rotinas: O principal sintoma é a hemorragia, com características peculiares: de último trimestre, sem causa aparente, indolor, reincidente, progressiva, com início e cessar súbitos. A perda sanguínea normalmente não é intensa, mas às vezes é encontrada uma grande quantidade de sangue vivo rutilante e coagulado. O primeiro episódio ocorre normalmente na 28ª semana e, em geral, é repetido. Em cerca de 10%, há certa dor inicial devido ao descolamento de placenta concomitante, e em alguns casos ocorre trabalho de parto espontâneo.
Sinais físicos:
Palpação: má acomodação do feto, massa espessa e depressível na região supra-púbica, apresentação pélvica em 16%, apresentação cefálica alta.
Ausculta: sopro placentário, BCF inalterado
Toque: tecido esponjoso no segmento inferior separando-o da apresentação
Diagnóstico
Anamnese, quadro clínico, exame físico, USTV (vai dizer qual tipo é).
Rotinas: Complicações
A principal complicação da PP é a hemorragia grave, com choque e morte materna. Há aumento da morbidade materna, hemorragia maciça, placenta acreta e histerectomias quando a placenta prévia está associada à cesárea anterior. Outras complicações associadas à placentação baixa são o DPP, o CIUR e a placentite. Em relação ao feto, há aumento da prematuridade e da hemorragia fetal, com incremento na morbimortalidade perinatal.
Diagnóstico diferencial:
Ruptura do seio marginal, inserção velamentosa do cordão (vasos ramificam antes de chegar na placenta), DPP
Todo eles causam sangramento
Tratamento:
Conservador (marginal e lateral), parto vaginal, cesariana (parcial ou total)
Rotinas:
Conduta expectante – gestações < 36 semanas de IG, hemodinamicamente estáveis e sem sofrimento fetal. Em caso de < 34 semanas, esquema de corticoide para maturação pulmonar.
Conduta ativa – Com > 36 semanas gestação, indica-se a interrupção da gravidez. Na presença de sangramento intenso que leve a um risco materno e/ou fetal, a interrupção da gestação é mandatória. A cesariana é a via de escolha na PP.
Seguimento:
Repouso e abstinência sexual
Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Descolamento da placenta normalmente inserida que ocorre da 20ª semana até o momento do parto.
Também chamado de abrupto placentae, apoplexia uteroplacentária, síndrome de couvelaire, acidente de baudelocque, descolamento placentário precoce ou intempestivo, eclâmpsia hemorrágica
Rotinas: observada em 1 a 2 de cada 100 nascimentos, mas apresenta um grande impacto sobre a mortalidade materna (1 a 2%), sobre a mortalidade perinatal (40 a 80%), sobre a incidência de nascimentos prematuros (5,1%) e sobre casos de crescimento intrauterino restrito.
Fatores predisponentes:
Hipertensão arterial sistêmica
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
Multiparidade
DPP anterior
Tabagismo
Uso de cocaína e crack
Desnutrição materna/deficiência de ácido fólico
Trombofilias
Brevidade do cordão absoluta ou relativa (por circulares)
Trauma materno (automobilístico, agressão física)
Descompressão uterina rápida (ruptura de membranas em paciente com polidrâmnio, após parto de primeiro gemelar)
Implantação placentária sobre anomalia uterina/mioma
O principal fator associado ao DPP é a hipertensão arterial, seja ela associada à pré-eclâmpsia ou à hipertensão crônica. [Rezende: 50% dos casos].
Inicidência:
Mais em multíparas e em baixa condição socio-econômica
Etiologia:
Teoria mecânica: qualquer trauma
Teoria anafilática: consequente à reação anafilática de sensibilização à determinadas substâncias
Teoria endócrina: elevação abrupta dos estrogênios
Teoria nutritiva: deficiência de vit K ou C
Teoria toxêmica (a mais aceita): lesões vasculares da circulação decíduo-placentária + hipertonia uterina
Fisiopatologia
1. Alterações locais:
- Uterinas: hipertonia uterina
- Placentárias: hematoma retroplacentário, prolapso de placenta
2. Alterações gerais:
coagulopatia - degradação do fibrinogênio
Necrose isquêmica renal
Necrose hipofisária: sd de Sheehan
Quadro clínico:
Dor súbita e localizada, ausência de movimentos fetais, perda de sangue via vaginal (coágulos escuros), corpo uterino lenhoso ou tetânico, escuta fetal geralmente negativa, ao toque vaginal bolsa das águas tensa, estado de pré-choque ou choque
Rotinas: quadro clínico manifesta-se por sangramento vaginal (80% dos casos), dor abdominal de intensidade variável e início súbito, contrações e hipertonia uterina e padrão cardíaco fetal não reativo, sendo que a dor abdominal é o sintoma mais frequente, estando presente em mais da metade dos casos. Irritabilidade e sensibilidade uterinas, sendo que esta pode ser muito intensa dependendo do volume do sangramento retroplacentário. A hemorragia pode permanecer oculta, invadir a cavidade amniótica (hemoâmnio) e o útero (útero de Couvelaire) ou exteriorizar-se pela vagina. São vistos coágulos que deprimem a superfície placentar formando a conhecida “cratera” retroplacentária.
Diagnóstico: 
Anamnese, exame físico, US
Tratamento: 
Conservador: coágulo retroplacentário pequeno, sem comprometimentoda vitalidade fetal
cx: parto vaginal, quando próximo ao período expulsivo. Cesariana, quando fora do TP ou no seu início.
amniotomia: sempre indicada quando tiver dilatação com o objetivo de diminuir a tensão e consequentemente a área do descolamento
Rotinas: O tratamento do DPP e suas complicações dependem do esvaziamento do útero grávido. Em casos de grau 1 pré-termo, pode-se induzir a maturidade fetal com o uso de corticoides com avaliação rigorosa da vitalidade fetal. A amniotomia, além de abreviar o parto, diminui o risco de passagem de tromboplastina tecidual à circulação materna. Nas demais situações, a cesárea é o melhor procedimento.
	Placenta Prévia
	DPP
	insidiosa, gravidade progressiva
	súbito, começo tempestuoso
	hemorragia indolor
	dor forte em sítio placentário
	hemorragia externa, sangue vermelho rutilante
	hemorragia interna, exteriorizando depois, cor escura
	1a hemorragia moderada
	hemorragia grave
	hemorragia de repetição, surgimento inesperado
	hemorragia única, vinculada à hipertensão ou traumatismo
	sinais de anemia porporcionais às perdas externas
	sinais de anemia grave não mantém relação com perdas
	hemorragia cessa após amniotomia e aumenta com as contrações
	hemorragia continua após a amniotomia, não raramente diminuindo com as contrações
	útero mole, tônus normal
	útero hipertônico, lenhoso, exceto no sítio de implantação
	contorno uterino conservado
	útero engrandecido, contorno modificado pela hemorragia oculta
	apresentação insinuada, situações anômalas
	não interfere na situação e apresentação
	BCF inalterado
	BCG irregular ou ausentes
Ruptura Uterina Iminente
É um episódio obstétrico muito grave podendo ocorrer durante a gravidez ou durante o parto. Raramente ocorre na metade da gravidez.
Rotinas: Entende-se por ruptura uterina a separação completa de todas as camadas uterinas com saída de parte ou de todo o feto da cavidade uterina.
sd de brandel-fromel (ligamento redondo em corda de violino)
pressão da cabeça da criança sobre o músculo do útero quando tenta passar pelo colo e não consegue. desaparecimento súbito da dor tipo cólica
ruptura consumada - rompeu o útero e bebê cai no abdome, aplanamento do abd
conduta - laparo
Completa: cavidade uterina se comunica diretamente com cavidade abdominal
Incompleta: cavidade uterina separada da cavidade abdominal pelo peritônio visceral
Fatores predisponentes:
Antes da gravidez atual: cesariana anteriror, miomectomia, trauma uterino (aborto-perfuração, pancada arma penetrante), anomalias congênitas.
Durante gravidez: hipertonia, uterina, taquissistolia, indução do parto, versão externa (manobra externa em feto atravessado), sobredistensão uterina (polidramnio e gemelar). [Rotinas: Uso de misoprostol ou de ocitocina em pacientes com cirurgias uterinas anteriores ou úteros superdistendidos].
Durante o parto: versão interna (manobra usando a mão dentro do útero), fórceps difícil, extração pélvica, remoção manual de placenta. [Rotinas: Insistência de parto via baixa em casos de desproporção feto-pélvica não diagnosticada].
Adquirido: placenta increta ou percreta, NTG, adenomiose, útero retrovertido fixo
Quadro clínico:
Feto inaudível
Dor discreta
Perda sanguínea vaginal discreta
Instalação do choque gradativa
Instalação da infecção gradativa
Rotinas: Os sinais de iminência de rotura uterina são importantes e facilitam sua prevenção. São eles:
Contrações excessivamente dolorosas, taqui e hiperssistolia;
Palidez, sudorese, agitação;
Distensão segmentar: sinal de Bandl – anel fibromuscular transversal no segmento inferior (útero em ampulheta) – e sinal de Frommel – ligamentos redondos retesados e hipercontraídos.
Na vigência das contrações:
Dor suprapúbica
Abrupta e intensa
Alta sensibilidade uterina à palpação
Contrações desaparecem
Sangramento vaginal moderado
Batimentos inaudíveis
Conduta:
Estabilidade hemodinâmica
Reserva de sangue
Laparotomia – [Rotinas: Cesariana imediata]
Histerectomia quando:
Rupturas extensas
Hemorragias persistentes
Choque séptico
Infecção peritoneal
Conduta conservadora:
Necessidade de manter o útero
Pacientes jovens
Ruptura de pequena extensão, recente
Ruptura não complicada
Prognóstico:
Depende da localização da placenta, da extensão da ruptura, da rapidez no diagnóstico e da conduta estabelecida.
Mortalidade materna: 30% (choque hipovolêmico)
Mortalidade fetal: 85% (descolamento de placenta)