Hemorragias da Primeira metade da gravidez

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<p>HEMORRAGIAS DA</p><p>PRIMEIRA METADE DA</p><p>GRAVIDEZ</p><p>QUADRO CLÍNICO 01</p><p>. Dor abdominal: 95-100%</p><p>. Atraso menstrual: 75-95%</p><p>. Sangramento vaginal: 50-80%</p><p>. Massa anexial dolorosa:30-50%</p><p>. Mobilização dolorosa do colo uterino: 50-75%</p><p>GRAVIDEZ ECTÓPICA</p><p>É quando a nidação e</p><p>o desenvolvimento</p><p>do ovo ocorrem</p><p>fora do útero</p><p>(0,5%)</p><p>GRAVIDEZ ECTÓPICA</p><p>ӿ INCIDÊNCIA: 98% são tubárias.</p><p>Raramente ultrapassa 10 semanas de</p><p>gestação, evoluindo para a rotura da tuba.</p><p>GRAVIDEZ ECTÓPICA</p><p>ETIOLOGIA</p><p>ӿ Fatores mecânicos</p><p>● Salpingite: estreitamento da luz e redução</p><p>dos cílios</p><p>● Lesões inflamatórias: apendicite,</p><p>aderências, processos inflamatórios pélvicos</p><p>(IST)</p><p>● Gravidez ectópica prévia: 7% a 15%</p><p>● Cirurgias anteriores da tuba</p><p>GRAVIDEZ ECTÓPICA</p><p>ETIOLOGIA</p><p>....... ӿ Fatores mecânicos</p><p>Múltiplos abortamentos induzidos anteriores:</p><p>risco duplicado após 2 abortamentos (salpingite)</p><p>. Tumores que distorcem a tuba: miomas</p><p>GRAVIDEZ ECTÓPICA</p><p>ETIOLOGIA</p><p>ӿ Fatores funcionais</p><p>● Alteração da motilidade tubária: uso de</p><p>contraceptivos orais contendo apenas progestágeno,</p><p>DIU, pílula do dia seguinte, após indução da</p><p>ovulação, distúrbios da fase lútea.</p><p>● Tabagismo no momento da concepção</p><p>● Reprodução assistida</p><p>GRAVIDEZ ECTÓPICA</p><p>ӿ DIAGNÓSTICO</p><p>● sinais de hipovolemia</p><p>● sensibilidade à mobilização uterina e durante</p><p>o toque vaginal</p><p>● USG: ausência de saco gestacional intra-</p><p>uterino</p><p>● Beta-hCG freqüentemente positivo</p><p>GRAVIDEZ ECTÓPICA</p><p>ӿ CONDUTA</p><p>● Controle rigoroso dos SSVV</p><p>● Reposição volêmica</p><p>● Hemograma e coagulograma</p><p>● Laparoscopia ou laparotomia</p><p>Prenhez Ectópica - íntegra</p><p>● salpingostomia; ressecção segmentar;</p><p>Methotrexate (quimioterápico) se a massa</p><p>< 4 cm; antibiótico; Ig anti-Rh-d, se necessário.</p><p>QUADRO CLÍNICO 02</p><p>● sangramento uterino indolor e</p><p>progressivo</p><p>● eliminação de vesículas hidátides</p><p>● o volume uterino é maior que o</p><p>esperado</p><p>● ausência de BCF</p><p>● ausência de partes fetais à palpação</p><p>● hiperemese gravídica</p><p>MOLÉSTIA</p><p>TROFOBLÁSTICA</p><p>GESTACIONAL</p><p>MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA</p><p>GESTACIONAL</p><p>Designa quatro entidades</p><p>anatomoclínicas</p><p></p><p>Mola hidatiforme</p><p>Mola invasora</p><p>Coriocarcinoma</p><p>Tumor Trofoblástico do Sítio</p><p>Placentário</p><p>Feto 14 semanas</p><p>MOLA HIDATIFORME</p><p>• Completa: pode ocorrer hemorragia para a cavidade</p><p>uterina e sangramento vaginal (sg materno não tem a</p><p>placenta para recebê-lo)</p><p>• Ausência de feto e âmnio</p><p>• 20% dos casos ocorre a progressão para o coriocarcinoma</p><p>(óvulo sem material genético – DNA)</p><p>Cromossomos do espermatozóide se duplicam, por isso</p><p>existem duas cópias de cromossomos idênticos que vêm do</p><p>esperma.</p><p>Mola Parcial</p><p>• Quando duas células de esperma fertilizam um</p><p>óvulo normal, ao mesmo tempo.</p><p>• O óvulo fertilizado contém três conjuntos de</p><p>cromossomos (69), em vez dos habituais 23 pares</p><p>(46).</p><p>• Um embrião com maior número de cromossomos</p><p>leva ao desenvolvimento de um feto anormal</p><p>(malformado), junto com alguns tecidos placentários</p><p>normais e uma mola hidatiforme incompleta.</p><p>MOLA HIDATIFORME</p><p>• Parcial: alterações hidatiformes focais e menos</p><p>avançadas</p><p>• Observa-se um feto ou pelo menos um saco amniótico</p><p>• O feto possui má formação congênita múltiplas e</p><p>retardo do crescimento</p><p>• O risco de coriocarcinoma é pequeno</p><p>• Tumores trofobláticos não metastáticos podem</p><p>suceder em 4 a 8%</p><p>MOLA HIDATIFORME</p><p>• Sinais e Sintomas:</p><p>ӿ secreção vaginal marrom escura ou vermelha –</p><p>clara, escassa ou profusa</p><p>ӿ sangramento intermitente durante semanas ou</p><p>permanecendo por alguns dias</p><p>ӿ anemia pela perda de sangue</p><p>ӿ náuseas e vômitos excessivos e cólicas</p><p>abdominais causa: distensão uterina</p><p>MOLA HIDATIFORME</p><p>• Sinais e Sintomas:</p><p>ӿ Tamanho do útero aumenta mais rapidamente</p><p>que o normal</p><p>ӿ Tamanho uterino maior que o esperado</p><p>ӿ Não detectado BCF</p><p>ӿ Expulsão espontânea das vesículas</p><p>MOLA HIDATIFORME</p><p>• Diagnóstico diferencial:</p><p>• Erro idade gestacional</p><p>• Útero grávido aumentado por mioma</p><p>• Polidrâmnio</p><p>• Gestação múltipla</p><p>MOLA HIDATIFORME</p><p>ӿ CONDUTA</p><p>● Vácuo-aspiração: esvaziamento molar</p><p>● Curetagem</p><p>● Histerectomia: casos de perfuração</p><p>uterina</p><p>● Seguimento pós-molar</p><p>MOLA HIDATIFORME</p><p>SEGUIMENTO PÓS-MOLAR</p><p>● grau de sangramento genital</p><p>● involução uterina e ovariana</p><p>● título de Beta-hCG</p><p>● anticoncepção</p><p>● USG, se necessário</p><p>● radiografia torácica, cerebral e</p><p>hepática</p><p>MOLA HIDATIFORME</p><p>SEGUIMENTO PÓS-MOLAR</p><p></p><p>● semanal no 1º mês</p><p>● quinzenal nos 3 meses subseqüentes</p><p>● mensal até completar 1 ano</p><p>HEMORRAGIAS DA</p><p>SEGUNDA METADE DA</p><p>GRAVIDEZ</p><p>QUADRO CLÍNICO 03</p><p>ӿ Sangramento vaginal no 3º trimestre</p><p>(entre 28 e 34 semanas):</p><p>● indolor e sem causa aparente;</p><p>● vermelho vivo;</p><p>● progressivo;</p><p>● de início e cessar súbitos;</p><p>ӿ história de episódios anteriores de</p><p>sangramento</p><p>ӿ Tônus uterino normal</p><p>PP</p><p>ӿ DEFINIÇÃO: é a implantação da</p><p>placenta no segmento inferior do útero</p><p>ӿ INCIDÊNCIA: 0,3 a 1,75%</p><p>1/ 200 gestações</p><p>PP</p><p>ӿ FATORES DE RISCO</p><p>● Idade materna avançada;</p><p>● Multiparidade;</p><p>● Gestação múltipla;</p><p>● Cirurgias uterinas prévias;</p><p>● Curetagens uterinas repetidas;</p><p>● História anterior de PP.</p><p>PP</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>1. CENTRO-TOTAL</p><p>2. CENTRO-PARCIAL</p><p>3. LATERAL</p><p>4. MARGINAL</p><p>Deptº. de Enf.-UEL-34</p><p>PP</p><p>ӿ DIAGNÓSTICO</p><p>● Suspeita: nunca fazer toque vaginal</p><p>● Hemorragia aguda: hipovolemia</p><p>● Exame especular obrigatório</p><p>● Atividade uterina: ausente</p><p>● USG</p><p>PP</p><p>ӿ CONDUTA</p><p>● do volume sangüíneo perdido</p><p>● da IG</p><p>● das condições fetais</p><p>Depende</p><p>PP</p><p>FETO PRÉ-TERMO</p><p>Internação com conduta expectante até atingir</p><p>37 sem. de gestação, se estiver fora de TP e</p><p>com sangramento leve ou ausente</p><p>Repouso absoluto e exames</p><p>(Hb, Ht, coagulação)</p><p>Acesso venoso com catéter hidratado</p><p>Não realizar toque vaginal ou retal</p><p>FETO PRÉ-TERMO</p><p>● SSVV maternos; sangramento vaginal;</p><p>vitalidade fetal</p><p>● corticóides: entre 24 e 34 semanas</p><p>● IG= 37 semanas com maturidade pulmonar</p><p>fetal: cesariana</p><p>● hemorragia grave: cesariana</p><p>PP</p><p>FETO A TERMO ou MORTO</p><p>● PP centro-total e parcial no início da</p><p>dilatação: cesariana</p><p>● PP marginal e lateral: parto vaginal</p><p>● Sangramento leve ou moderado,</p><p>com ou sem comprometimento da</p><p>vitalidade materna: cesariana</p><p>PP</p><p>QUADRO CLÍNICO 04</p><p>● Dor repentina e intensa: FU ou BV</p><p>● Sinais de hipovolemia</p><p>● Sangramento vaginal escuro</p><p>● Hipertonia uterina</p><p>● “Útero de Couvelaire”: sangue oculto</p><p>● BCF presentes ou ausentes</p><p>● Ausência dos MF</p><p>● Presença de hemoâmnio</p><p>DESCOLAMENTO PREMATURO</p><p>DE PLACENTA (DPP)</p><p>FIGURA</p><p>DPP</p><p>ӿ DEFINIÇÃO: é a separação da placenta</p><p>normalmente implantada,</p><p>em gestação acima de 20</p><p>semanas e antes da expulsão</p><p>fetal.</p><p>ӿ INCIDÊNCIA: 0,5 a 3,5%</p><p>DPP</p><p>ӿ ETIOLOGIA</p><p>● causas traumáticas externas: sobre o</p><p>abdômen</p><p>● causas traumáticas internas:</p><p>- brevidade de cordão</p><p>- hipertonia uterina</p><p>- tumores e malformações uterinas</p><p>DPP</p><p>ӿ ETIOLOGIA</p><p>● causas não traumáticas:</p><p>- fator sócioeconômico</p><p>- multiparidade (Gesta 5): 3X maior</p><p>- idade: mais freqüente em idosas</p><p>- DPP em gestações anteriores</p><p>- infartos placentários: fumo; desnutrição</p><p>- síndromes hipertensivas</p><p>DPP</p><p>ӿ CONDUTA:</p><p>● com feto vivo após 28 semanas e na iminência</p><p>de coagulopatia: CESÁREA</p><p>● com feto morto: tentativa de parto normal</p><p>somente se as condições maternas não se</p><p>agravarem</p><p>DPP</p><p>ӿ CONDUTA</p><p>● acesso venoso para repor volume S/N</p><p>● monitorização de SSVV maternos</p><p>● controle contínuo de BCF</p><p>● sondagem vesical de demora: manter diurese</p><p>com volume  30 ml/ hora</p><p>● tratar distúrbios de hemocoagulação</p><p>DPP</p><p>PROGNÓSTICO</p><p>● Materno: 3% dos casos</p><p>● Perinatal: 90% dos casos</p><p>“Útero de Couvelaire”:</p><p>sangue oculto</p><p>HEMORRAGIAS</p><p>DURANTE O 3º e 4º</p><p>PERÍODOS DO PARTO</p><p>QUADRO CLÍNICO 05</p><p>Hipersistolia</p><p>Sinal de Bandl</p><p>Morte fetal</p><p>Paralisação do trabalho de parto</p><p>Hemorragia interna ou externa</p><p></p><p>ROTURA UTERINA</p><p>Sinal</p><p>de</p><p>Bandl</p><p>QUADRO CLÍNICO 06</p><p>Sangramento ativo, mas com útero</p><p>contraído, identificado após parto</p><p>fórcipe ou episiotomia mal</p><p>executada.</p><p></p><p>LACERAÇÃO CERVICAL ou</p><p>VULVOVAGINAL</p><p>Lacerações do Trajeto</p><p>• É a segunda maior causa de sangramento pós-</p><p>parto</p><p>• O útero estará contraído</p><p>• Lacerações baixas da parede vaginal e do</p><p>períneo, geralmente, não sangram profusamente</p><p>• Lacerações de colo ou porção superior do canal</p><p>vaginal podem ser profundas e extensas a ponto</p><p>de romper grandes vasos sanguíneos</p><p>Proteção do</p><p>Períneo ?</p><p>QUADRO CLÍNICO 07</p><p>Sangramento exagerado após a</p><p>dequitação, com deficiência da</p><p>contratilidade uterina percebida por um</p><p>útero amolecido e maior que o</p><p>esperado.</p><p></p><p>ATONIA UTERINA</p><p>Atonia Uterina</p><p>• É o comprometimento do tônus muscular uterino</p><p>(hipotonia uterina)</p><p>• O útero se encontra flácido após descolamento de</p><p>toda ou parte da placenta</p><p>• É responsável por 90% dos casos de HPP</p><p>• Causas: alta multiparidade; polidramnio; feto</p><p>macrossômico; gemelaridade; DPP; exaustão do</p><p>músculo – Trab. Parto Prolongado ou Precipitado</p><p>Útero</p><p>Hipotônico</p><p>Compressão</p><p>Bimanual</p><p>(Manobra de</p><p>Hamilton)</p><p>48 a 72 horas</p><p>Traje Antichoque Não pneumático</p><p>Conduta conservadora em caso de</p><p>atonia uterina</p><p>- Sutura de B. Lynch – sutura de</p><p>compressão uterina</p><p>QUADRO CLÍNICO 08</p><p>Hipossistolia uterina, a dequitação</p><p>pode demorar entre 15 a 30 minutos e</p><p>o sangramento pode variar de</p><p>moderado a abundante.</p><p></p><p>RETENÇÃO PLACENTÁRIA</p><p>Retenção Placentária</p><p>• São fragmentos retidos de tecido placentário</p><p>• Pode resultar do desprendimento parcial de</p><p>uma placenta normal</p><p>• A separação incompleta da placenta pode ser</p><p>devido a contrações uterinas fracas ou</p><p>aderência anormal da placenta</p><p>• Dificultam as contrações uterinas e a involução</p><p>normal, tornando impossível a regeneração</p><p>endometrial</p><p>Retenção Placentária</p><p>• Não permitem que os músculos contraiam os</p><p>vasos sanguíneos adequadamente</p><p>• O útero estará discretamente aumentado de</p><p>volume em relação à época do puerpério</p><p>• Canal cervical dilatado</p><p>• O manejo da placenta retida e não aderida –</p><p>descolamento e remoção manual</p><p>Retenção Placentária</p><p>• Acreta: penetra profundamente na</p><p>decídua, atingindo o miométrio apenas</p><p>superficialmente</p><p>• Increta: penetra até atingir a camada</p><p>muscular (miométrio)</p><p>• Percreta: as vilosidades alcançam a</p><p>serosa (perimétrio) podendo perfurá-la e</p><p>até comprometer a bexiga e o reto.</p><p>• Caracterizado pelo atraso do útero aumentado no</p><p>retorno ao tamanho e às funções normais</p><p>• Causas: retenção placentária e infecção pélvica</p><p>• Os sinais e sintomas são:</p><p>ӿ Secreção prolongada dos lóquios</p><p>ӿ Sangramento irregular ou excessivo</p><p>ӿ Útero maior do que o esperado</p><p>Subinvolução Uterina</p><p>ӿ Manejo do Cuidado</p><p>• Uso de ocitócito</p><p>• Atibióticoterapia</p><p>• Curetagem dos restos placentários</p><p>Subinvolução Uterina</p><p>QUADRO CLÍNICO 09</p><p>Hemorragia abundante e dor abdominal</p><p>intensa, podendo ser acompanhado de</p><p>choque hemorrágico ou neurogênico;</p><p>ausência parcial ou total do útero na</p><p>cavidade abdominal</p><p></p><p>INVERSÃO UTERINA</p><p>Inversão Uterina</p><p>• É a saída do lado interno do útero para a</p><p>parte externa</p><p>• Incidência de 1:2000 partos</p><p>• Inversão Parcial: não visível/ sente uma</p><p>massa lisa por meio da cévice dilatada</p><p>• Inversão Completa: protrui para fora do</p><p>intróito</p><p>Inversão Uterina</p><p>• Mais comum em multíparas</p><p>• Fatores causadores: pressão fundo do útero,</p><p>tração do cordão, atonia uterina, placenta acreta</p><p>ou increta</p><p>• Sinais de inversão: 94% dos casos hemorragia</p><p>(800 a 1800ml). Grande parte destas também</p><p>apresentam choque e dor</p><p>Prevenção na Inversão Uterina</p><p>• Não puxar fortemente o cordão</p><p>umbilical</p><p>• Não fazer pressão no fundo uterino</p><p>Inversão Uterina</p><p>• Tratar choque com Ringer Lactato</p><p>• Reposição do fundo uterino com a mão</p><p>• Agentes ocitócitos após</p><p>reposicionamento do útero</p><p>• Terapia com antibiótico</p><p>• Mais comuns os vulvoperineais e vaginais após</p><p>episiotomia</p><p>• Diagnosticado pela presença de:</p><p>ӿ tumoração de aparecimento rápido, não</p><p>redutível, de cor azul ou violácia e dolorida</p><p>• Os hematomas genitais podem:</p><p>ӿ Se romper, ser reabsorvido, encistar ou se</p><p>infectar</p><p>HEMATOMA PUERPERAL</p><p>• O prognóstico dependerá do volume de sangue</p><p>represado</p><p>• Nos hematomas volumosos, com compressão</p><p>de órgãos vizinhos e dor intensa:</p><p>ӿ Indica-se a abertura seguida de hemostase do</p><p>vaso sangrante</p><p>ӿ Colocação de dreno</p><p>ӿ Curativo compressivo</p><p>HEMATOMA PUERPERAL</p><p>Hematoma Vulvoperineal</p><p>2 sessões 5 sessõesLaserterapia</p><p>Hemorragia pós-parto: 4 Ts</p><p>T Causa Freqüência</p><p>Tônus Atonia uterina 70%</p><p>Trauma Lacerações cervicais, 20%</p><p>vaginais e perineais;</p><p>hematomas pélvicos;</p><p>inversão e rotura uterina</p><p>Tecido Tecidos retidos; 10%</p><p>acretismo placentário</p><p>Trombina Coagulopatias hereditárias 1%</p><p>ou adquiridas</p><p>Objetivos do tratamento</p><p>● Pressão sistólica  90 mmHg</p><p>● Diurese  0,5 ml/Kg/hora</p><p>● Estado mental normal</p><p>● Identificar e tratar a fonte de</p><p>hemorragia</p><p>● Evitar sobrecarga de volume: risco de</p><p>edema agudo de pulmão</p><p>RISCO DE CHOQUE</p><p>Estado de perfusão tecidual</p><p>inadequada</p><p></p><p>isquemia seletiva no trato GI, fígado,</p><p>rins, músculos e pele</p><p>Índice de CHOQUE</p><p>IC = FC/PAS</p><p>◆ SSVV</p><p>- distúrbios respiratórios: hipóxia</p><p>cianose</p><p>agitação</p><p>- Pulso: filiforme com taquicardia</p><p>- PA: queda gradual e progressiva</p><p>- Temperatura: hipotermia</p><p>SINAIS DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO</p><p>◆ PELE E MUCOSAS</p><p>- palidez; cianose; sudorese e pele fria</p><p>◆ ESTADO DE CONSCIÊNCIA</p><p>- sonolência; apatia; inquietação;</p><p>agitação; torpor; coma</p><p>SINAIS DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO</p><p>Sem resposta à</p><p>reposição de fluido</p><p></p><p>Drogas vasoativas</p><p>São catecolaminas que regulam o</p><p>tono vascular da contratilidade cardíaca</p><p>e da musculatura brônquica</p><p>CUIDADOS DE ENFERMAGEM</p><p>À MULHER COM HEMORRAGIA</p><p>● puncionar dois vasos calibrosos (Abocath 14);</p><p>● posicionar a mulher em Trendelenburg;</p><p>● repor volume rápido: Ringer Lactato;</p><p>● massagear o útero em atonia para estimular as</p><p>contrações mantendo-o entre as mãos;</p><p>● administrar ocitócico (20 a 40 UI + 250 ml de SG</p><p>5%) em caso de atonia uterina) e 10UI +500ml</p><p>para hipotonia</p><p>CUIDADOS DE ENFERMAGEM</p><p>À MULHER COM HEMORRAGIA</p><p>● providenciar amostra de sangue para exames:</p><p>hemograma completo; plaquetas; TAP; KPTT;</p><p>fibrinogênio e gasometria arterial;</p><p>● observar rigorosamente o sangramento</p><p>vaginal e anotar o volume e aspecto;</p><p>● controlar SSVV maternos;</p><p>● observar a coloração da pele e mucosas;</p><p>CUIDADOS DE ENFERMAGEM</p><p>À MULHER COM HEMORRAGIA</p><p>● avaliar o nível de consciência;</p><p>● sonda vesical de demora: monitorar diurese;</p><p>● oxigenar através de máscara ou catéter;</p><p>● agilizar a transfusão sangüínea, quando</p><p>necessária: sangue total ou papa de hemácias.</p><p>Bom descanso!!</p><p>Slide 1</p><p>Slide 2</p><p>Slide 3</p><p>Slide 4</p><p>Slide 5</p><p>Slide 6</p><p>Slide 7</p><p>Slide 8</p><p>Slide 9</p><p>Slide 10</p><p>Slide 11</p><p>Slide 12</p><p>Slide 13</p><p>Slide 14</p><p>Slide 15</p><p>Slide 16</p><p>Slide 17</p><p>Slide 18</p><p>Slide 19</p><p>Slide 20</p><p>Slide 21</p><p>Slide 22</p><p>Slide 23: MOLA HIDATIFORME</p><p>Slide 24: Mola Parcial</p><p>Slide 25: MOLA HIDATIFORME</p><p>Slide 26: MOLA HIDATIFORME</p><p>Slide 27: MOLA HIDATIFORME</p><p>Slide 28: MOLA HIDATIFORME</p><p>Slide 29</p><p>Slide 30</p><p>Slide 31</p><p>Slide 32</p><p>Slide 33</p><p>Slide 34</p><p>Slide 35</p><p>Slide 36</p><p>Slide 37</p><p>Slide 38</p><p>Slide 39</p><p>Slide 40</p><p>Slide 41</p><p>Slide 42</p><p>Slide 43</p><p>Slide 44</p><p>Slide 45</p><p>Slide 46</p><p>Slide 47</p><p>Slide 48</p><p>Slide 49</p><p>Slide 50</p><p>Slide 51</p><p>Slide 52</p><p>Slide 53</p><p>Slide 54</p><p>Slide 55</p><p>Slide 56</p><p>Slide 57</p><p>Slide 58</p><p>Slide 59</p><p>Slide 60</p><p>Slide 61: Lacerações do Trajeto</p><p>Slide 62</p><p>Slide 63</p><p>Slide 64</p><p>Slide 65</p><p>Slide 66</p><p>Slide 67: Atonia Uterina</p><p>Slide 68</p><p>Slide 69</p><p>Slide 70</p><p>Slide 71</p><p>Slide 72</p><p>Slide 73</p><p>Slide 74</p><p>Slide 75</p><p>Slide 76</p><p>Slide 77: Retenção Placentária</p><p>Slide 78: Retenção Placentária</p><p>Slide 79: Retenção Placentária</p><p>Slide 80</p><p>Slide 81: Subinvolução Uterina</p><p>Slide 82: Subinvolução Uterina</p><p>Slide 83</p><p>Slide 84: Inversão Uterina</p><p>Slide 85: Inversão Uterina</p><p>Slide 86: Prevenção na Inversão Uterina</p><p>Slide 87: Inversão Uterina</p><p>Slide 88: HEMATOMA PUERPERAL</p><p>Slide 89: HEMATOMA PUERPERAL</p><p>Slide 90: Hematoma Vulvoperineal</p><p>Slide 91</p><p>Slide 92</p><p>Slide 93</p><p>Slide 94</p><p>Slide 95</p><p>Slide 96</p><p>Slide 97</p><p>Slide 98</p><p>Slide 99</p><p>Slide 100</p><p>Slide</p><p>101</p><p>Slide 102</p><p>Slide 103</p><p>Slide 104</p><p>Slide 105</p><p>Slide 106</p><p>Slide 107</p>