Fases clínicas do trabalho de parto

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Carla da Cruz Teixeira – ATM 2017/2
Fases clínicas do trabalho de parto
Profª Cristine
É o processo fisiológico no qual o organismo, ou seja, o útero, vai expulsar o produto da concepção após a 20ª semana de gestação. Antes disso o que ocorre é trabalho de abortamento. O trabalho de parto se caracteriza por contrações regulares (endurecimento da fibra miometrial que ocorre fisiologicamente durante a gravidez sem dor, e à medida que se aproxima do momento do parto elas aumentam em frequência e intensidade), e o apagamento e a dilatação da cérvice vão ser uma consequência das contrações, ou seja, presença de contrações sem modificação do colo de útero, não é considerado trabalho de parto. Em algumas pacientes esse processo é rápido, em outras alguns pródromos começam 2 semanas antes do parto, em que as contrações de Braxton-Hicks se tornam mais frequentes e algumas são perceptíveis, melhorando também a sua coordenação. As contrações verdadeiras tem predominância fúndica e vão empurrar o bebê para baixo. São contrações bem coordenadas com o objetivo de empurrar o bebê para baixo.
O período pré-parto terão algumas consequências para o organismo. As contrações inicias vão fixar e insinuar a apresentação no estreito superior da bacia, vai ocorrer distensão do segmento inferior, em consequência da ação de prostaglandinas o colo do útero de que projeta para dentro da vagina vai encurtando e vai se incorporando ao segmento inferior do útero, permitindo uma progressiva dilatação desse colo. Com isso também ocorre a perda do tampão mucoso, uma rolha de muco que fica dentro do canal cervical durante a gravidez, que tem o objetivo de evitar a ascensão de microorganismos para o útero.
O trabalho de parto tem os tempos de insinuação, encaixamento, descida, em que a cabeça vai rodar internamente e a medida que a cabeça roda o ombro insinua no estreito superior, depois que ele desce ele vai desprender, ocorrendo a rotação externa da cabeça e rotação interna no ombro, e então vai desprender os ombros.
Para que o trabalho de parto tenha sucesso, é necessária uma contratilidade adequada, proporção entre a anatomia da bacia e o feto, e vai depender também da estática e da atitude fetal. Estática são as relações do feto com a bacia, e a atitude são as relações das diversas partes fetais entre si. Então um bebê, com relação a estática pode ser longitudinal, cefálica e posição decúbito esquerdo. É claro que se eu tiver um bebê transverso na barriga não poderá ser parto normal. A estática então, as relações das diversas partes fetais entre si, e a atitude típica que a gente conhece é de flexão. Se ele estiver com a cabeça semi-fletida vai aumentar o diâmetro cefálico que deve passar pelo canal, e vai dificultar a descida do bebê. Para cada orientação fetal há um mecanismo específico de descida. 
Para acompanhar as descida do bebê a gente usa os planos de Delee, pela bacia óssea, podemos sentir as proeminências ósseas, que são as espinhas ilíacas, isquiáticas, e a gente acompanha a descida por meio do exame de toque. Os planos negativos são acima das espinhas e planos positivos são a baixo das espinhas.
Períodos do trabalho de parto (TP)
1º período – Dilatação
2º período – Expulsão
3º período – Dequitação
4º período – Miotamponagem
1° Período: Período preparatório – Dilatação
O período preparatório é dividido em latente e fase ativa. O período de dilatação lenta é chamada de período latente do TP. A paciente vai começar com contrações e em torno de 8h ela dilata uns 3, 4cm. Nessa fase ainda não internamos a paciente, pois é um período muito lento, com contrações irregulares, de intensidade crescente, em que vai ocorrer esse processo de dilatação inicial do colo. Quando a dilatação chegar a 3 ou 4 cm, internamos a paciente. A partir de agora, entramos na fase ativa do TP. Não é indicado internar a paciente no período latente, pois aumenta o estressa da paciente e dos familiares devido a demora da evolução. O período latente costuma demorar mais em primigestas e ser mais rápido em multíparas. O TP tem duração variável é pode ocorrer em 2h ou 14h. Na fase latente a dilatação tem a velocidade média de 0,6cm a 1 cm por hora, já na fase ativa, a velocidade de dilatação é > 1cm por hora. 
Clinicamente o que caracteriza a fase ativa do trabalho de parto é a presença de: 3 contrações fortes em 10 min e uma dilatação > 3cm sendo o colo apagado ou não.
Contrações fracas: 20 a 40s
Contrações moderadas: 40 a 60s
Contrações fortes: > 1min
A primigesta tem um processo de apagamento do colo que antecede a dilatação. Na multípara, o apagamento e a dilatação ocorrem simultaneamente, então devemos ter cuidado, pois podemos ter um colo grosso com 5 cm de dilatação. Se houver dúvidas reavaliamos em 2h, período no qual a paciente pode voltar pra casa, ou ficar no hospital com seus familiares e pode se alimentar com alimentos leves. Gestantes de risco, como as diabéticas, hipertensas, epilépticas, etc, devem ser internadas ainda na fase latente ou até antes pra estabilizar a patologia materna.
Na internação é realizada a anamnese, em que vamos pesquisar a paridade, DUM, calcular a IG, é muito importante que façamos nascerem apenas bebês maduros, e evite que nasçam prematuros. Devemos ver as queixas, contrações uterinas, movimentação fetal, perda de tampão mucoso, perda de líquido (pode ser ruptura da bolsa amniótica), perda de sangue. O início do TP pode ser acompanhado por um pouquinho de sangramento devido a modificação do colo, mas quando o sangramento é intenso, pode ser descolamento da placenta ou placenta prévia. Investigar outras queixas, verificar a carteirinha de gestantes, US anteriores, se ela realizou toda a rotina do pré-natal, controle de glicemia, hemograma, sorologias e contagem viral em HIV+. É muito importante ter acesso a todos esses exames, pois se a paciente tiver alguma alteração nesses exames, o resultado pode ser muito grave, incluindo morte do bebê e da mãe. Investigar também história pessoal, obstétrica e familiar. Se é uma gestante que está quase ganhando, tu não vai perder tempo com a anamnese, mas se é uma paciente com patologias clínicas intercorrentes, tu deve te deter mais a isso.
No exame físico se avaliam as mamas, altura uterina, situação, posição e apresentação do feto, BCF, se tem perda de líquido ou sangue faz exame especular, caso contrário apenas o toque. Formular hipóteses diagnósticas e definir a conduta.
Não se realiza de rotina enema durante o trabalho de parto, nem tricotomia. O jejum não é necessário no TP vaginal, então enquanto a paciente desejar comer pode ser oferecido a ela alimentos mais leves. Não há necessidade de acesso venoso, mas se ela ficar muito tempo em jejum, é necessário realizar hidratação e reposição de glicose. A monitoração clínica materna deve ser realizada a cada 1h, e os decúbitos preferenciais são: decúbito lateral esquerdo, posição supina ou deambulando. Deve-se evitar que ela fique muito tempo deitada.
A avaliação do bebê se faz pela ausculta do BCF a cada 30 min, e nas pacientes de alto risco a cada 15 min. Apenas em caso de alteração é necessário realizar a cardiotocografia. Se realizar cardiotoco em todas, a possibilidade de ter um falso positivo para DIP II (sofrimento fetal). Deve-se avaliar o BCF antes, durante e após a contração, lembrando que a DIP vai ocorrer após a contração. Podemos também avaliar o líquido amniótico pela amnioscopia ou amniotomia. É possível avaliar a presença de mecônio e prever complicações respiratórias no RN, pois caso haja mecônio espesso, o risco de obstrução alveolar é muito grande, podendo resultar em óbito do RN. A presença de mecônio pode ser classificada em +, ++, +++, e ++++. O mecônio espesso de assemelha a uma sopa de ervilhas. O normal é o líquido ser claro e com grumos (vernix caseoso).
O partograma e os tipos de trabalho de parto
O partograma é obrigatório para todas as pacientes em TP, e se utiliza o exame de toque para realizar o partograma, realizado a cada 2h, ou 3h. Ele é composto por uma linhade alerta e uma linha de ação. O normal é o parto evoluir com a dilatação à esquerda da linha de alerta. Se estiver entre a linha de alerta e a linha de ação, algumas medidas podem ser utilizadas para auxiliar a evolução, como infusão de ocitocina e amniotomia. Se o partograma alcançar a linha de ação, é momento de indicar uma cesariana. Ao preencher o partograma, é necessário sempre anotar a hora. Deve ser realizado APENAS na fase ativa do trabalho de parto.
Parto precipitado
Quando o parto é muito rápido, ocorrendo em cerca de 2h, 3h, chamamos de parto precipitado. Isso é mais comum nas grandes multíparas, mas pode causar laceração do colo, da vagina, quando o bebê é muito prematuro isso pode ocasionar hemorragia intracraniana no RN. Nesses casos a paciente pode ter taqui (> 5 contrações em 10min) e hipersistolia (contrações com duração > 1,5min). Na paciente que tem taqui e hipersitolia, o vaso pode ficar muito constrito e causar hipóxia fetal. O parto precipitado pode ser espontâneo (multíparas), ou iatrogênico quando a infusão de ocitocina está muito alta. Nesses casos se suspende a ocitocinas, faz vigilância do BCF, e ao final, uma boa revisão do canal de parto para avaliar se ocorreu alguma lesão interna ou lacerações.
Período pélvico prolongado
Ainda é à esquerda da linha de alerta, mas demora mais pra descer. Isso pode ocorrer por falta de contrações. Podemos então manter a paciente em posição vertical, administrar ocitocina, romper a bolsa, e quando o bebê estiver bem baixo, pode-se utilizar o fórceps para retirar o bebê.
Fase ativa prolongada
A cada toque a dilatação está subindo, está normal, mas o bebê está demorando muito pra descer. Quando chega à linha de ação, o bebê começa a esboçar um começo de descida. Nesses casos eu vou esperar mais um pouco, pois não é sempre que chega na linha de ação que eu preciso fazer uma cesárea. Esperamos mais um pouquinho pra ver se o bebê realmente desce pra poder fazer parto vaginal.
Parada secundária da dilatação
Dilatou bem até alguns centímetros, mas a partir daí não dilatou mais. Passam algumas horas com a dilatação inalterada e alcança a linha de ação. Nesses casos tem indicação de cesárea. Não é necessário que chegue a linha de ação para fazer a cesárea, pois se após 2, 3 toques a dilatação continua inalterada, já é sinal de que não vai evoluir.
Período expulsivo prolongado
Dilatação completa, mas está demorando pra descer.
Parada do período expulsivo
Tem dilatação completa, mas permanece 1, 2 3h no mesmo plano de Delee. Se tenho 3 toques inalterados, já posso indicar a cesárea.
2° Período: Período expulsivo
Vai desde a dilatação completa até a expulsão fetal. Os puxos que são os esforços musculares maternos são fisiológicos para ajudar a empurrar o bebê. O exame de toque ao final da fase ativa deve ser um pouco mais frequente para avaliar a apresentação e descida. O momento de conduzir a gestante para a sala de parto é quando a apresentação estiver bem baixa, nos planos +3 e +4 de Delee. Não há consenso com relação ao tempo do período expulsivo. Em alguns estudos anteriores ficou determinado que em primíparas fosse até 2h, e em multípara 1h. já tem metanalises que mostram que não há correlação do tempo do período expulsivo com o resultado pós-natal. Isso quem vai me dizer é o partograma. Se está evoluindo, aos poucos, mas está, não tem porque mandar pra cesárea. Contudo, se há algumas horas não evoluiu nada, tenho que intervir.
Pode ser necessária a anestesia do nervo pudendo quando for fazer a episiotomia. Se faz o bloqueio do nervo pudendo com uma agulha de raqui, que se introduz até a espinha isquiática, anestésico sem vasocostritor. Os tipos de episio: lateral, médio-lateral e mediana. Estudos mostram que a episio tem menos lacerações posteriores, menos suturas de laceração, e menos complicações de cicatrização, e não tem dor, e previne que no futuro a paciente venha a ter dor, dispareunia, traumatismos vaginais graves, incontinência urinária. Não fazer episio não impede que a paciente tenha incontinência urinária. Deve-se fazer a proteção do períneo, fazendo contrapressão com a mão, e uma leve pressão no vértice, evitando que o bebê desprenda muito rapidamente.
Quando fazer episio: se o feto estiver não reativo; desacelerações intraparto tipo I ou tipo II repetitivas, ou do tipo III muito frequentes; quando eu pretendo usar fórceps; sempre que eu tiver que proteger a mãe, como insuficiência cardíaca, asma; sempre que eu precisar abreviar o período expulsivo; e quando a mãe já está cansada, num período expulsivo prolongado, ás vezes a mãe já está exausta e eu posso aplicar o fórceps pra auxiliar na retirada do bebê.
Durante o nascimento, avaliar se há circular de cordão e desfazer. Quando a circular é muito apertada já faz o clampeamento e corte do cordão pra poder liberar o bebê. Quando há dificuldade de retirar os ombros do bebê, se chama distócia de ombro, que ocorre em 5 a 9% dos bebês entre 4kg e 4,5kg. Nesses casos tem algumas manobras que a equipe precisa fazer: Manobra de Roberts, que é a abdução e hiperflexão das coxas sobre o abdome; manobra de Robin, que é uma pressão suprapúbica, pra tentar desimpactar o ombro.
3° Período: Dequitação
Depois que nasce o bebê, o pediatra faz os cuidados de rotina e o obstetra fica esperando dequitar a placenta. Em geral leva 5 a 10 min, e tem 3 fases: descolamento, descida e expulsão ou desprendimento. Não podemos fazer tração excessiva no cordão, pois isso pode everter o útero, então tem que aguardar o desprendimento. Há 2 mecanismo de dequitação o Baudelocque-Schultze (75%) e a Baudelocque-Duncan (25%).
É importante um manejo ativo dessa fase. Os partos normais costuma ter um sangramento médio de 500ml, já na cesárea, a perda pode ser de até 1L de sangue. Por isso é bem importante hiper-hidratar a paciente na hora da cesárea, durante a indução anestésica e durante o procedimento. O manejo ativo é importante para reduzi a incidência de hemorragia puerperal, e é um manejo que não apresenta risco para a parturiente. Se faz uma tração leve no cordão, e a administração de ocitocina, metergin ou misoprostol pra ajudar a contrair o útero na expulsão da placenta.
Se a placenta não sair em 30 min nós temos uma retenção placentária, em que tem que fazer manobra de extração manual da placenta, a curagem. Se ainda assim ficarem restos, pode ser necessário realizar a curetagem.
Após dequitada a placenta se realiza a revisão do leito placentário pra ver se os cotilédones (unidade estrutural da placenta) estão íntegros, devo ver um por um, pra ver se não ficou resto de placenta no útero, e eu desfilo as membranas, pra ver se elas estão íntegras, pois pode ter rasgado e ficado pedaço de membrana dentro do útero. Isso tudo são causas de hemorragia pós-parto. Devo revisar todo o canal de parto, fazer exame especular, vejo a integridade do colo uterino, se não teve nenhuma laceração nas paredes, suturo a episiotomia. A sutura deve ser continua até as carúnculas himenais, e depois eu faço a sutura por planos com pontos separados.
4° Período: Greenberg ou de Miotamponagem
O 4º período é o período da hemorragia, é a primeira hora após a saída da placenta. Apesar de ser um período do parto, é considerada hemorragia pós parto, em que vai haver uma miotamponagem, ou seja, os músculos vão contrair, voltar ao normal, e com isso vai ocorrer a ligadura dos vasos. Quando a placenta sai, os vasos que a nutriam continuam abertos, e quanto a contração muscular é adequada, ocorre o fechamento por compressão desses vasos. Também é ativado o mecanismo de trombotamponagem, em que inicialmente se forma o tampão plaquetário, desencadeia a cascata de coagulação, vai formar as redes de fibrina que fortalecem o tampão plaquetário. O útero alterna períodos de contração e relaxamento. Nesse momento a parturiente deve ficar sob observação intensiva, e de tempos em tempos a gente vai examinar, ver se o útero está contraindo, como está o sangramento (lóquios). Podem-se fazer contrações manuais do útero para ajudarnessa contração uterina. Quando termina esse período ocorre uma contração uterina fixa, que é um globo de segurança, onde o útero está bem contraído. Se nessa fase o sangramento estiver excessivo, posso usar ocitocina, caso não tenha sido revisado o canal de parto, revisar. Pensar na possibilidade de ter um cotilédone acessório (pedaço de placenta fora da placenta), que é raro, mas pode acontecer.
Pra finalizar, já na sala de parto a gente deve iniciar o processo de amamentação, pois ela causa a liberação de ocitocina, que é o hormônio que vai contrair o útero, e também é o hormônio da afetividade, que ajuda a aumentar a interação mãe e filho, e vai ajudar a diminuir o sangramento no 2º e 3º dia depois do parto.
Disciplina de Obstetrícia – UFSM – 2015/2