SP 1 3 TUTORIA - 7 SEMESTRE

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SP 1.3 NCS – TUTORIA 
1.Caracterizar a pneumonia adquirida na comunidade (PAC) quanto aos 
aspectos clínicos (incluindo dor torácica), epidemiológicos (grupos de risco e 
sazonalidade) e aos principais agentes etiológicos em adultos, nos contextos 
ambulatorial e hospitalar. 
 PAC E AGENTES ETIOLÓGICOS 
Pneumonia adquirida na comunidade é definida como pneumonia adquirida fora 
do hospital. 
Os patógenos mais comumente identificados são Streptococcus 
pneumoniae, Haemophilus influenzae, bactérias atípicas (isto é, Chlamydia 
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e espécies de Legionella) e 
vírus. Staphylococcus aureus (incluindo S. aureus resistente à meticilina) 
e Pseudomonas aeruginosa podem causar pneumonia adquirida na comunidade 
em pacientes com fatores de risco específicos para esses patógenos. 
As bactérias mais comuns são: 
• S. pneumoniae 
• H. influenzae 
• C. pneumoniae 
• M. pneumoniae 
As pneumonias causadas por clamídia e micoplasma são, muitas vezes, 
clinicamente indistinguíveis de outras causas. 
C. pneumoniae é a segunda causa mais comum de infecções pulmonares em 
pessoas saudáveis com 5 a 35 anos de idade. C. pneumoniae é comumente 
responsável por surtos de infecção respiratória em famílias, dormitórios 
escolares e campos militares de treinamento. Acarreta forma relativamente 
benigna de pneumonia, que requer hospitalização com menos frequência. A 
pneumonia por Chlamydia psittaci (psitacose) é rara e ocorre em pacientes que 
possuem ou são frequentemente expostos a psitacídeos (isto é, papagaios, 
periquitos, araras). 
Desde 2000, a incidência de infecções cutâneas por Staphylococcus 
aureus resistentes à meticilina (SARM-AC) adquirido na comunidade aumentou 
significativamente. Em casos raros esse patógeno pode causar pneumonia 
cavitante grave e tende a afetar adultos jovens. 
A superinfecção bacteriana pode dificultar a distinção entre infecção bacteriana 
e viral. Causas virais comuns são: 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/cocos-gram-positivos/infec%C3%A7%C3%B5es-pneumoc%C3%B3cicas
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/bacilos-gram-negativos/infec%C3%A7%C3%B5es-por-haemophilus
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/clam%C3%ADdias-e-micoplasmas/chlamydiae
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/clam%C3%ADdias-e-micoplasmas/micoplasmas
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/pneumonia/pneumonia-adquirida-na-comunidade
• Coronavírus (desde 2020, principalmente SARS-CoV-2) 
• Vírus sincicial respiratório (VSR) 
• Adenovírus 
• Vírus da influenza 
• Metapneumovirus 
• Vírus da parainfluenza 
A influenza sazonal raramente é capaz de provocar pneumonia viral direta, mas 
muitas vezes predispõe ao desenvolvimento de pneumonia bacteriana 
secundária grave. Vírus da varicela e hantavírus causam infecção pulmonar 
como parte da catapora do adulto e síndrome pulmonar por hantavírus. 
Um coronavírus causa a síndrome respiratória aguda grave (sars) e a síndrome 
respiratória do Oriente Médio (MERS) e covid-19. 
 ASPECTOS CLÍNICOS 
Os sintomas compreendem mal-estar, resfriado, calafrio, tosse, dispneia e dor 
torácica. A tosse é tipicamente produtiva em crianças mais velhas e adultos e 
seca em lactentes, crianças mais jovens e idosos. Em geral, a dispneia é leve e 
relacionada com o esforço, estando raramente presente no repouso. A dor 
torácica é pleurítica e adjacente à área infectada. A pneumonia pode se 
manifestar como dor abdominal superior quando a infecção do lobo inferior irrita 
o diafragma. Sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia) também são 
comuns. 
Os sintomas são variáveis nos extremos de idade. A infecção em lactentes pode 
se manifestar como irritabilidade e inquietação inespecíficas. Em idosos, a 
infecção pode se manifestar como confusão e obnubilação. 
Os sinais incluem febre, taquipneia, taquicardia, crepitações, sons respiratórios 
brônquicos, egofonia (alteração de I para E — quando, durante a ausculta, um 
paciente fala a letra "I" e por meio do estetoscópio o examinador ouve a letra "E"), 
e macicez à percussão. Sinais de derrame pleural também podem estar 
presentes. Batimento das asas do nariz, uso de músculos acessórios e cianose 
são comuns em crianças. A febre frequentemente está ausente em idosos. 
 EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
De acordo com levantamentos da Organização Mundial da Saúde (OMS), 
aproximadamente 1,6 milhão de pessoas morrem todos os anos devido à 
pneumonia. 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/v%C3%ADrus-respirat%C3%B3rios/coronav%C3%ADrus-e-s%C3%ADndromes-respirat%C3%B3rias-agudas-mers-and-sars
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-respirat%C3%B3rios-em-crian%C3%A7as-pequenas/v%C3%ADrus-sincicial-respirat%C3%B3rio-vsr-e-infec%C3%A7%C3%B5es-humanas-por-metapneumov%C3%ADrus
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/v%C3%ADrus-respirat%C3%B3rios/infec%C3%A7%C3%B5es-por-adenov%C3%ADrus
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/v%C3%ADrus-respirat%C3%B3rios/influenza
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-respirat%C3%B3rios-em-crian%C3%A7as-pequenas/v%C3%ADrus-sincicial-respirat%C3%B3rio-vsr-e-infec%C3%A7%C3%B5es-humanas-por-metapneumov%C3%ADrus
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/v%C3%ADrus-respirat%C3%B3rios/infec%C3%A7%C3%B5es-por-v%C3%ADrus-da-parainfluenza
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/v%C3%ADrus-respirat%C3%B3rios/influenza
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/arbov%C3%ADrus-arenav%C3%ADrus-e-filov%C3%ADrus/infec%C3%A7%C3%A3o-por-hantav%C3%ADrus
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/v%C3%ADrus-respirat%C3%B3rios/coronav%C3%ADrus-e-s%C3%ADndromes-respirat%C3%B3rias-agudas-mers-and-sars
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/v%C3%ADrus-respirat%C3%B3rios/coronav%C3%ADrus-e-s%C3%ADndromes-respirat%C3%B3rias-agudas-mers-and-sars#v8948929_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/v%C3%ADrus-respirat%C3%B3rios/coronav%C3%ADrus-e-s%C3%ADndromes-respirat%C3%B3rias-agudas-mers-and-sars#v8948899_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/v%C3%ADrus-respirat%C3%B3rios/coronav%C3%ADrus-e-s%C3%ADndromes-respirat%C3%B3rias-agudas-mers-and-sars#v8948899_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/covid-19/covid-19
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7as-mediastinais-e-pleurais/derrame-pleural#v922992_pt
É a principal causa de óbitos por doenças infecciosas em menores de cinco anos 
(920.000 ou 15% do total, em 2015), o que supera a soma dos relacionados à 
malária, ebola, tuberculose, zika e HIV no grupo no mesmo período. 
No Brasil a pneumonia foi responsável por 144.661 internações e 908 mortes de 
crianças da faixa etária entre janeiro e setembro de 2016, segundo dados do 
DATASUS. Outros grupos de risco são os idosos. Um em a cada seis episódios 
que requerem hospitalização e 90% de todos os óbitos por pneumonia ocorrem 
em maiores de 60 anos. 
Fatores de Risco como: idade avançada, Tabagismo, Doença pulmonar crônica 
(DPOC), Doenças cardiovasculares, Diabetes mellitus, Imunossupressão, 
Alcoolismo, não vacinação (influenza e pneumococo). 
 
2.Diferenciar os padrões clínicos e radiológicos das principais apresentações de 
pneumonia (pneumonia lobar, broncopneumonia e abscesso pulmonar). 
Dessa forma, a diferenciação entre os diferentes tipos de pneumonia, como a 
típica e a atípica, é facilitada pelos achados radiológicos distintos. A pneumonia 
típica frequentemente exibe infiltradopulmonar, derrame pleural e 
consolidações pulmonares, enquanto a atípica pode se manifestar como 
opacidades em vidro fosco e padrões radiológicos mais difusos. Essas 
diferenças auxiliam os clínicos na escolha de tratamentos específicos, quando 
aplicáveis. A importância dos exames de imagem no diagnóstico de pneumonia é 
indiscutível, uma vez que podem detectar precocemente as alterações 
pulmonares e monitorar a resposta ao tratamento. A radiografia de tórax é o 
método mais comumente utilizado, mas a tomografia computadorizada (TC) 
desempenha um papel significativo em casos mais complexos. A escolha entre 
essas metodologias deve considerar a gravidade da doença e os recursos 
disponíveis. 
Na Figura 2 a seguir, destacam-se múltiplos achados radiológicos significativos, 
revelando em A espessamento septal Inter lobular de aspecto liso ou irregular, 
indicativo de alterações parenquimatosas. 
 Além disso, observa-se em B um distintivo padrão de paralelepípedos associado 
a um notável espessamento da pleura adjacente, sugerindo possível 
comprometimento pleural. 
 A imagem também revela em C nódulos disseminados e alterações císticas, 
apontando para uma complexidade adicional nas características morfológicas. 
Por fim, identificam-se em D sinais de bronquiectasia, junto com evidências de 
derrame pleural, ressaltando a extensão das manifestações patológicas neste 
exame radiológico. 
Figura 2 - Achados da Tomografias Computadorizadas: 
(A) Espessamento septal Inter lobular liso ou irregular 
 (B) Padrão de paralelepípedos e espessamento da pleura adjacente 
 (C) Nódulos e alterações císticas 
 (D) Bronquiectasia e derrame pleural. 
 
 
1. pneumonia lobar: A pneumonia lobar é caracterizada por consolidação 
homogênea envolvendo um lobo pulmonar inteiro, classicamente 
associada ao Streptococcus pneumoniae. 
 Achado clássico: consolidação lobar, opacidade homogênea, 
Distribuição segmentar ou lobar, respeita as fissuras pulmonares. 
 
 Broncograma aéreo: Visualização dos brônquios preenchidos por ar 
dentro da área consolidada, sinal típico de preenchimento alveolar. 
 
 Sinal da silhueta, Perda da definição de estruturas adjacentes: 
 Lobo médio → apaga borda cardíaca direita 
 Lobo inferior esquerdo → apaga hemidiafragma esquerdo 
 
2. broncopneumonia: A broncopneumonia é um padrão de infecção 
pulmonar caracterizado por inflamação centrada nos bronquíolos, com 
disseminação para os alvéolos adjacentes, formando focos múltiplos e 
mal definidos. frequentemente causada por bactérias como: 
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella 
pneumoniae 
 
Raio X padrão típico: consolidações multifocais 
• Opacidades mal definidas 
• Distribuição segmentar e peribrônquica 
• Comprometimento multilobar e frequentemente bilateral 
• Aspecto “em manchas” ou “salpicado” 
• Não respeita limites anatômicos de lobo 
(TC) 
Mais sensível para identificar padrão broncocêntrico. 
Achados típicos: 
• Nódulos centrolobulares 
• Opacidades em “árvore em brotamento” (tree-in-bud) 
• Consolidações peribrônquicas 
• Espessamento de paredes brônquicas 
• Distribuição difusa ou basal predominante 
 
 
3. abscesso pulmonar: O abscesso pulmonar é uma coleção localizada 
de pus no parênquima pulmonar, geralmente decorrente de pneumonia 
necrosante, aspiração ou infecção por bactérias anaeróbias. 
Radiografia de tórax 
• Lesão cavitária arredondada ou oval 
• Parede espessa e irregular 
• Presença de nível líquido-ar (nível hidroaéreo) - Clássico 
• Geralmente localizada em: 
• Segmentos posteriores dos lobos superiores 
• Segmentos superiores dos lobos inferiores 
(locais típicos de aspiração) 
(TC) Mais sensível e ajuda no diagnóstico diferencial. 
• Cavidade com parede espessa (> 4 mm) 
• Conteúdo líquido + gás 
• Realce periférico após contraste 
• Inflamação do parênquima adjacente 
• Pode mostrar múltiplos abscessos 
A TC é útil para diferenciar de: Neoplasia cavitada, Tuberculose, 
Embolia séptica. 
 
3.Selecionar os exames propedêuticos indicados para o diagnóstico da PAC, 
incluindo radiografia de tórax, exames laboratoriais e métodos microbiológicos. 
Em pacientes ambulatoriais com pneumonia leve, com exceção dos testes 
covid-19 e testes para influenza durante a temporada de influenza, nenhum teste 
diagnóstico adicional é necessário. Pacientes com pneumonia moderada ou 
grave, leucometria, dosagem de eletrólitos, nitrogênio da ureia sanguínea e 
creatinina sérica ajudam a classificar o risco e a hidratação. Também deve-se 
fazer testes de oximetria de pulso e gasometria arterial (GA) para avaliar a 
oxigenação. Para pacientes com pneumonia moderada ou grave que exigem 
hospitalização, realizam-se 2 séries de hemoculturas para avaliar se há 
bacteremia e sepse. Testes adicionais indicados para esses pacientes incluem a 
coloração e cultura de Gram do escarro, teste urinário de antígeno 
pneumocócico e Legionella, painel viral respiratório por reação em cadeia da 
polimerase (PCR) multiplex e triagem para HIV. Em pacientes gravemente 
enfermos específicos, especialmente se estiverem imunocomprometidos, 
indica-se uma broncoscopia para obter amostras das vias respiratórias 
inferiores. 
Hemoculturas, que muitas vezes são obtidas em pacientes hospitalizados por 
pneumonia, podem identificar patógenos bacterianos causadores se houver 
bacteremia. Aproximadamente 7 a 12% de todos os pacientes hospitalizados 
com pneumonia têm bacteremia; 
Testes de escarro podem incluir cultura e coloração de Gram para a 
identificação do patógeno, mas o valor desses testes é incerto porque as 
amostras frequentemente estão contaminadas com flora oral e a eficácia 
diagnóstica geral é baixa. Independentemente disso, os achados típicos da 
coloração de Gram podem levantar suspeita de SARM ou P. aeruginosa, e a 
identificação de um patógeno bacteriano em culturas de escarro permite testes 
de sensibilidade. Obter amostras de escarro também possibilita a realização de 
testes para patógenos virais via testes para anticorpos por fluorescência direta 
ou teste por PCR 
Testes de urina à procura do antígeno Legionella e antígeno pneumocócico 
estão amplamente disponíveis. Esses testes são simples e rápidos e têm melhor 
sensibilidade e especificidade do que a cultura e coloração de Gram do escarro 
para esses patógenos. 
A procalcitonina sérica podem ajudar a distinguir infecções bacterianas de 
outras causas de infecção ou inflamação. Entretanto, não se recomenda utilizar 
os níveis séricos de procalcitonina como critério para iniciar ou não terapia 
antibiótica na pneumonia adquirida na comunidade. 
• Hemograma completo (leucocitose ou leucopenia) 
• PCR e/ou procalcitonina (atividade inflamatória) 
• Ureia (usada no CURB-65) 
• Creatinina 
• Eletrólitos 
• Glicemia 
• Gasometria arterial (se SatO₂ 30 respirações/min 
• PA sistólicaO risco de morte é 15 a 40%. Indica-se a 
hospitalização e, especialmente em caso de 4 ou 5 pontos, 
considera-se a internação em uma unidade de terapia intensiva 
(UTI). 
Em contextos clínicos em que o acesso à medição do nitrogênio da ureia 
sanguínea não estão prontamente disponível, pode-se alternativamente utilizar 
o escore CRB-65. O uso do escore CRB-65 é semelhante ao do CURB-65, com 0 
pontos: apropriado para tratamento ambulatorial; 1 a 2 pontos: considerar 
hospitalização; ≥ 3 pontos: considerar internação em UTI. 
A antibioticoterapia é a base do tratamento da pneumonia adquirida na 
comunidade. O tratamento apropriado envolve o início de antibióticos empíricos 
o mais rápido possível, preferivelmente ≤ 4 horas após as manifestações clínicas. 
Como a identificação do patógeno é difícil e leva tempo, seleciona-se o esquema 
empírico de antibióticos com base nos patógenos prováveis e na gravidade da 
doença. 
 PAC Leve (Ambulatorial) 
Primeira escolha: Amoxicilina 500 mg a 1 g de 8/8h (ativa contra pneumococo, 
o agente mais comum) 
Alternativas: Azitromicina 500 mg/dia por 3 a 5 dias (se suspeita de agente 
atípico, como Mycoplasma ou Chlamydia) ou Doxiciclina 100 mg 12/12h 
(também cobre agentes atípicos) 
 
 PAC Moderada (internação) – Não grave 
Primeira escolha: Amoxicilina-clavulanato 1g/125mg de 8/8h (cobre mais 
ampla gama de bactérias, incluindo Haemophilus e Streptococcus pneumoniae) 
Alternativas: Ceftriaxona 1-2g/dia + Azitromicina 500 mg/dia (se suspeita de 
Legionella ou Mycoplasma) Levofloxacino 500 mg/dia (para pacientes com 
alergia à penicilina ou sem resposta à amoxicilina) 
 
 PAC Grave (internação em UTI) 
Primeira escolha: Ceftriaxona 1-2 g/dia + Azitromicina 500 mg/dia IV 
(cobertura para agentes típicos e atípicos) ou Levofloxacino 750 mg/dia IV 
(alternativa quando há contraindicação ao uso de beta-lactâmicos) 
Se houver suspeita de Pseudomonas ou Staphylococcus aureus resistente à 
meticilina (MRSA): Vancomicina 15 mg/kg/dia ou Linezolida 600 mg 12/12h ou 
Piperacilina-tazobactam 4,5g de 8/8h (se complicações graves ou resistência à 
maioria dos antibióticos) 
 
 
Para crianças tratadas ambulatorialmente, os tratamentos são ditados pela 
idade: 
•