Doença Renal Crônica

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Doença Renal Crônica 
Definição e classificação: é definida por lesão 
renal ou uma TFG estimada abaixo de 60 
mL/min/1,73 m², persistente por 3 meses ou mais; 
consiste na perda dos néfrons funcionantes dos 
rins com deterioração progressiva da filtração 
glomerular, da capacidade de reabsorção tubular e 
das funções endócrinas dos rins. 
É classificada dentro de 6 categorias relacionadas 
com a TFG (G1 a G5, com G3 dividida em 3a e 
3b) e com base nos níveis de albuminúria (A1, A2 
e A3) 
 
As limitações do uso de estimativas baseadas em 
creatinina induziram à busca de biomarcadores de 
filtração alternativos, como a proteína β-traço 
(bTP), cistatina C e β₂-microglobulina (β₂M). 
A microalbuminúria isolada é uma característica 
comum do envelhecimento e pode estar associada 
a muitas doenças inflamatórias agudas e crônicas, 
bem como a doenças vasculares. Também é 
associada ao tabagismo, obesidade e dietas pouco 
saudáveis. Dessa forma, a albuminúria não é o 
melhor biomarcador para definir DRC. 
A grande maioria dos indivíduos acometidos pela 
DRC possuem mais de 60 anos. 
O KDIGO sugere definir a DRC progressiva como 
um declínio sustentado da TFG. 
Epidemiologia: A DRC leve a moderada 
geralmente é assintomática, sendo difícil definir a 
verdadeira prevalência e incidência na 
comunidade. Estudos epidemiológicos sugerem 
que a DRC é prevalente em cerca de 10% a 14% 
da população geral; 
A alta prevalência de DRC pode ser confundida 
por uma série de fatores, dentre eles estão: 
- baixo nível de albuminúria 
- a maioria dos indivíduos testados serem idosos, 
com declínio da função renal pela idade 
A detecção precoce de DRC é necessária para 
possibilitar indivíduos de risco e possíveis 
complicações nas comunidades, incluindo doença 
cardiovascular e mobimortalidades associadas. 
A recomendação de rastreio de DRC engloba 
idosos, hipertensos, DM, aterosclerose, doença 
cardiovascular, insuficiência cardíaca, doença 
urológica, litíase, ITU de repetição, doenças 
sistêmicas autoimunes, drogas nefrotóxicas, 
grupos étnicos de alto risco e história familiar de 
DRC. 
A DRC antecipa a morbimortalidade 
cardiovascular em idosos. 
A DRC da comunidade, é, em grande parte, de 
pessoas idosas com comorbidades, associada a um 
declínio da TFG leve e muito lento. Já a DRC 
encaminhada geralmente tem nefropatia 
significativa, herdada ou adquirida, que causa 
dano precoce à função renal. 
Em pacientes idosos com DRC da comunidade, 
um histórico de manifestações de doenças 
cardiovasculares ou até mesmo sinais subclínicos, 
tais como aumento da espessura intimal da 
carótida ou microinfartos cerebrais foram 
associados à incidência de DRC. 
Fatores de risco para DRC: 
Idade, raça ou etnia (não caucasianos), genética, 
baixo peso ao nascer, HAS, DM, DCV, 
albuminúria, obesidade ou sd. metabólica, 
dislipidemia, tabagismo, baixo nível 
socioeconômico, AINEs, analgésicos, fitoterápicos 
populares, metais pesados. 
Fisiopatologia: 
Caracteriza-se por 2 amplos grupos de 
mecanismos lesivos: 
- mecanismos iniciais específicos da etiologia 
subjacente (anormalidades do desenvolvimento ou 
da integridade renal, deposição de 
imunocomplexos e inflamação em alguns tipos de 
glomerulonefrite, ou exposição a toxinas em 
algumas doenças dos túbulos e do interstício 
renais) 
- hiperfiltração e hipertrofia dos néfrons viáveis 
remanescentes, que são uma consequência comum 
da redução da massa renal a longo prazo, 
independentemente da etiologia subjacente e que 
leva ao declínio adicional da função renal 
*Na obesidade, por exemplo, é encontrado um 
estado de hiperfiltração e aumento da pressão 
glomerular na tentativa de atender às demandas do 
peso corporal, de modo que se comporta como um 
fator que pode tanto desencadear uma DRC 
quanto atuar na sua progressão. 
As respostas à redução da quantidade de néfrons 
são mediadas por hormônios vasoativos, citocinas 
e fatores de crescimento. Por fim, a hiperfiltração 
e hipertrofia, para manter a TFG, tornam-se mal-
adaptativas à medida que a pressão e o fluxo 
sanguíneo aumentados dentro do néfron 
predispõem à distorção da arquitetura dos 
glomérulos, função anormal dos podócitos e 
rompimento da barreira de filtração, levando à 
esclerose e à destruição dos néfrons 
remanescentes. 
Mecanismo de progressão da DRC: 
Fibrose renal progressiva com destruição da 
microarquitetura normal do rim e a sua 
substituição por tecido fibroso feito de matriz 
colágena extracelular, levando à perda da função, 
afetando os 3 compartimentos funcionais do rim 
(glomérulos, túbulos e insterstício). 
Fibrose renal: 
- uma resposta inflamatória com infiltração nos 
rins lesados por células inflamatórias extrínsecas 
aos rins 
- ativação, proliferação e perda de células renais 
intrínsecas (por apoptose ou necrose) 
- ativação e proliferação da matriz extracelular 
(MEC), produzindo células, inclusive 
miofibroblastos e fibroblastos 
- deposição de MEC substituindo a arquitetura 
renal normal 
Achados clínicos: 
Hipertensão: 
Cerca de 50% a 70% dos pacientes com DRC 
estágio 3 a 5 são hipertensos. O controle adequado 
da HAS é o principal fator de retardo da DRC, 
além de ser importante para diminuir o dano 
causado a outros órgãos-alvo. A retenção hídrica é 
mais evidente em pacientes estágio 4 e 5 da DRC 
e uma droga diurética deve ser incluída no 
tratamento destes pacientes. Os diuréticos 
poupadores de K⁺ e os IECA devem ser usados 
com CAUTELA nesse grupo de pacientes. 
Dislipidemia: 
Pacientes com DRC a partir do estágio 3 
apresentam alterações no metabolismo das 
lipoproteínas e triglicerídeos. É caracterizado pelo 
acúmulo de moléculas de VLDL parcialmente 
metabolizadas e distúrbios na metabolização do 
HDL, ocasionando altos níveis de triglicerídeos e 
baixos de HDL. 
DRC e risco cardiovascular: 
A DRC confere alto risco cardiovascular, sendo a 
principal causa de óbito tantos nos pacientes pré-
dialíticos quanto naqueles em terapia renal 
substitutiva. 
Alterações hematológicas: 
A anemia da DRC é multifatorial e tem como fator 
mais importante a deficiência de eritropoietina. 
Tem como característica ser normocítica e 
normocrômica com redução de massa eritrocitária. 
Outros fatores são a deficiência de ferro, 
diminuição do tempo de meia vida das hemácias 
ocasionado por produtos urêmicos, hemólise e 
perda crônica ocasionados durante o procedimento 
dialítico, além de perdas insensíveis no TGI. 
A anemia também é mais prevalente em pacientes 
com DRC de etiologia diabética 
macroalbuminúricos. 
Os pacientes apresentam sintomas como fadiga, 
dispneia, diminuição da atividade intelectual, 
depressão, perda de libido, distúrbios do sono, 
anorexia. 
A hipertrofia ventricular esquerda está associada 
aos níveis de Hb em pacientes com DRC devido 
ao efeito compensatório de aumento do débito 
cardíaco. 
Distúrbios ósseos: 
A gênese é multifatorial, destacando-se a retenção 
de fósforo e hiperfosfatemia, o déficit de vitamina 
D, a hipocalemia, alterações funcionais nos 
receptores de cálcio e vitamina D das 
paratireoides, além da resistência óssea à ação do 
PTH e outras fosfatoninas. 
O processo tem início com a retenção de fósforo 
devido a sua incapacidade de excreção pela baixa 
TFG, associado à isso, há diminuição da 
conversão de vitamina D em sua forma ativa pelo 
rim e consequente hipocalemia. Estas alterações 
acarretam em elevação do PTH, que é o hormônio 
responsável pela manutenção da calcemia em uma 
faixa fisiológica. Com a hiperfosfatemia e 
hipercalcemia, há a hiperplasia das paratireoides, 
diminuindo a expressão dos receptores de cálcio e 
calcitriol. 
Pode ser classificada como de alta remodelação, 
baixa remodelação ou doença mista. Ela 
manifesta-se por meio de dores ósseas e 
articulares, miopatia, lesões e roturas em 
ligamentos e tendões, perda funcional dearticulações e risco de fraturas patológicas. Na 
maioria das vezes é assintomática ou 
oligossintomática, sendo identificada apenas 
quando a agressão ao osso é exuberante. 
Alterações endócrinas: 
As anormalidades endócrinas na DRC se dão por 
diminuição no clearence renal dos hormônios 
(insulina, glucagon, PTH, calcitonina e 
prolactina); diminuição da secreção renal 
(eritropoietina, renina e vitamina D3); redução da 
atividade de outras glândulas e alteração no tecido 
alvo de ação hormonal. 
Alterações neurológicas: 
São comumente observadas em pacientes com 
DRC. O espectro dessas alterações inclui 
anormalidades no sensório, disfunção cognitiva, 
fraqueza generalizada e neuropatia periférica. 
A encefalopatia urêmica se refere a sinais e 
sintomas decorrentes da perda de função renal que 
se inicia geralmente quando a TFG está abaixo de 
10mL/min. 
A neuropatia periférica acomete cerca de 65% dos 
pacientes com DRC estágio 5. 
Acidose metabólica: 
A acidose metabólica se deve sobretudo à 
incapacidade renal de excretar íons hidrogênio e 
pode ser composta ainda de bicarbonatúria nos 
casos de doenças em que há acometimento 
intersticial. 
Desnutrição: 
Frequente nos pacientes com DRC e está 
associada a aumento na mortalidade. Os 
marcadores bioquímicos são albumina sérica, 
transferrina e colesterol. 
Alterações imunológicas: 
As infecções são a segunda maior causa de óbito 
nos pacientes com DRC. Há deficiência na 
resposta antigênica dos linfócitos T, causada 
parcialmente pela incapacidade de apresentação 
dos antígenos pelos monócitos. A ativação 
neutrofílica é deficiente e, apesar dos níveis 
séricos de imunoglobulinas serem normais, a 
resposta vacinal é pobre. 
Síndrome Urêmica: A Doença Renal Crônica 
(DRC) e a Síndrome Urêmica estão diretamente 
ligadas pela perda progressiva da função renal. De 
forma simples: a DRC é a patologia de base (a 
causa), enquanto a síndrome urêmica é o conjunto 
de manifestações clínicas (as consequências) que 
surgem quando essa falha atinge níveis críticos. 
1. Fisiopatologia da Transição 
À medida que a Taxa de Filtração Glomerular 
(TFG) cai, o rim perde a capacidade de manter a 
homeostase do organismo. A síndrome urêmica 
geralmente se torna clinicamente evidente quando 
a TFG cai abaixo de 15-20 mL/min/1,73m² 
(Estágios 4 e 5 da DRC). 
O acúmulo não é apenas de ureia (que é um 
marcador), mas de centenas de toxinas urêmicas 
(compostos nitrogenados, fenóis, indóis, etc.) que 
o rim deveria excretar. 
2. Principais Eixos de Manifestação 
A síndrome urêmica é multissistêmica porque 
essas toxinas afetam quase todos os órgãos: 
• Disfunção Neurológica: O acúmulo de 
toxinas leva à encefalopatia urêmica 
(desorientação, asterixe/flapping) e 
polineuropatia periférica. 
• Alterações Cardiovasculares: A uremia 
causa um estado inflamatório sistêmico, 
podendo gerar a pericardite urêmica 
(uma urgência dialítica) e acelerar a 
aterosclerose. 
• Disfunção Gastrointestinal: Náuseas, 
vômitos e anorexia são os sinais mais 
precoces da uremia. Em casos graves, pode 
ocorrer o hálito urêmico (odor amoniacal). 
• Hematologia: A uremia interfere na 
função plaquetária (disfunção de adesão e 
agregação), aumentando o risco de 
sangramentos, além da anemia 
multifatorial (baixa de eritropoietina + 
toxicidade medular). 
• Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido-
Base: Acidose metabólica, hipercalemia e 
hiperfosfatemia. 
3. A Ureia como Marcador, não apenas Causa 
É importante lembrar que a ureia em si não é a 
única responsável pelos sintomas, mas ela serve 
como um excelente marcador da retenção de 
outras substâncias mais tóxicas. Níveis de ureia 
muito elevados (geralmente > 150-200 mg/dL) 
costumam correlacionar-se com o aparecimento 
dos sintomas graves. 
4. Implicação Clínica 
Na DRC, o diagnóstico da síndrome urêmica é 
clínico. A presença de sinais claros de uremia 
(como pericardite, encefalopatia ou sangramentos 
intratáveis) é uma indicação clássica para o início 
imediato de terapia renal substitutiva (diálise), 
independentemente do valor exato da creatinina. 
É descrita pelo Harrison como a fase terminal da 
insuficiência renal não tratada. 
Eliminação de fármacos: 
Os rins são responsáveis pela eliminação de vários 
fármacos e seus metabólitos. A DRC e seu 
tratamento podem interferir na absorção, 
distribuição e eliminação dos fármacos. A 
eliminação renal reduzida possibilita que os 
fármacos ou seus metabólitos se acumulem no 
organismo. 
Diagnóstico: 
Anamnese e exame físico → elementos 
específicos da história clínica que sugerem DRC: 
HAS, DM, anormalidades no exame de urina, 
distúrbios gestacionais como pré-eclâmpsia ou 
abortamento precoce. 
É necessário obter uma história farmacológica 
detalhada, saber da utilização de AINEs, 
inibidores da COX-2, antimicrobianos, 
quimioterápicos, antiretrovirais, IBP, laxantes 
contendo fosfato e lítio. 
História familiar detalhada de doença renal; 
No exame físico é importante prestar atenção na 
pressão arterial e nas lesões de órgãos-alvo 
secundárias à hipertensão. Portanto, é necessário 
realizar exames fundoscópico e precordial. O 
exame do fundo do olho é importante no paciente 
diabético para detectar evidências retinopatia 
diabética, que está associada a nefropatia. Outras 
MC são edema e polineuropatia sensitiva. 
Exames laboratoriais: 
Além dos níveis elevados de creatinina sérica e 
ureia sanguínea, outros achados como anemia, 
acidose metabólica, hiperpotassemia, 
hiperfosfatemia, hipocalemia e hipoalbuminemia 
também indicam DRC. 
Os exames bioquímicos devem incluir os níveis de 
Na⁺, K⁺, Cl⁻, Ca⁺, bicarbonato, fósforo, fosfato 
alcalino, PTH e ácido úrico. Glicose e 
hemoglobina alcalina devem ser monitorados em 
pacientes diabéticos. 
Os níveis de hemoglobina devem ser monitorados 
e deve ser investigada a possibilidade de 
deficiência de ferro. Um baixo nível sérico de 
ferro ou ferritina aumenta a possibilidade de 
hemorragia digestiva. 
Sumário de urina é um dos principais exames a 
serem feitos na avaliação inicial do paciente com 
DRC, devendo-se analisar sedimentos de urina e 
suas anormalidades e a microscopia de sedimentos 
(células, cilindros, cristais) 
• Hematúria: presença anormal de eritrócitos 
na urina (>3 a 5 eritrócitos/campo) 
• Leucócitos: piúria é definida como acima 
de 10 leucócitos/campo, sendo indicativa 
de inflamação do trato urinário 
• Cilindrúria: excreção aumentada de 
cilindros na urina. 
Exames de imagem: 
USG do aparelho urinário, biópsia renal, TC de 
abdome total. 
Riscos da automedicação: 
É o uso de medicamentos sem prescrição médica. 
O Brasil é um dos principais consumidores 
mundiais de medicamentos. 
Riscos associados à automedicação: 
Os AINEs provocam problemas no TGI e 
possuem ALTA nefrotoxidade. 
Drogas como paracetamol, dipirona e os 
salicilatos são os mais vendidos. Os salicilatos 
estão relacionados com hemorragias 
gastrointestinais, o paracetamol está relacionado 
com lesões ao fígado e a dipirona com aplasia 
medular. 
Medicamentos utilizados incorretamente podem 
causar: hipersensibilidade, resistência bacteriana, 
estimular a produção de anticorpos 
desnecessários, dependência medicamentosa, 
distúrbios hematológicos, irritação e infecções de 
pele, danos no fígado, insuficiência renal, 
cardíaca, intoxicação medicamentosa leve, 
moderada e grave, podendo levar o indivíduo a 
óbito.