Psicologia cognitiva

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CAPÍTULO Psicoterapia cognitiva ELIANE FALCONE A terapia cognitiva começou a ser desenvol- para o desenvolvimento da terapia cognitiva, en- vida por Aaron Beck no início da década de 60, a tre eles Bandura (1977), com os seus estudos so- partir de insatisfações com as formulações psico- bre modelação e auto-eficácia; Mahoney (1974), dinâmicas sobre a depressão. Ao observar seus com as suas pesquisas sobre o controle cognitivo, pacientes deprimidos, Beck não encontrou evi- e Meichenbaum (1973), com o seu trabalho so- dências sustentando que a depressão resultasse bre treinamento auto-instrucional. A teoria do da raiva voltada contra o self. Em vez disso, veri- processamento da informação, que sustenta a exis- ficou no conteúdo dos pensamentos e dos sonhos tência de um processamento cognitivo como me- desses pacientes uma tendência para interpretar diador entre o estímulo e a resposta, também in- os acontecimentos de forma negativista. Após fluenciou a construção teórica da terapia cogni- muita observação clínica e utilização de testes tiva. De acordo com essa teoria, a informação experimentais, Beck construiu o modelo cogniti- adquirida é modificada e armazenada até que seja da depressão (Beck, Rush, Shaw e Emery, recuperada e utilizada no comportamento (para 1982). Seguiram-se outras publicações, mostran- uma compreensão mais detalhada, ver Mahoney, do a abrangência do modelo cognitivo na com- 1974). preensão e no tratamento dos transtornos de an- Uma revisão de estudos controlados feita por siedade (Beck, Emery e Greenberg, 1985) e de Dattilio e Padesky (1995) sugere ser a terapia personalidade (Beck e Freeman, 1993). cognitiva tão efetiva quanto os medicamentos Várias abordagens influenciaram o embasa- para o alívio da depressão maior, além de apre- mento teórico da terapia cognitiva. A afirmação sentar uma taxa inferior de recaídas quando com- de que o comportamento é determinado pelo parada ao tratamento farmacológico. Outros es- modo como o indivíduo vê o mundo e a si mesmo tudos revisados por Beck (1997) demonstram a (Adler, 1936; Horney, 1950) constitui a contribui- eficácia da terapia cognitiva no tratamento de ção fenomenológica. A abordagem cognitiva de transtornos de ansiedade, transtornos alimenta- Ellis (1962), que aponta as crenças irracionais res, abuso de substâncias, problemas conjugais e como a fonte de conseqüências emocionais e com- depressão de pacientes internados. A quantidade portamentais perturbadas, também fundamentou crescente de trabalhos que mostram a eficácia da aos princípios da terapia cognitiva. Vários com- terapia cognitiva constitui uma explicação para o portamentalistas contemporâneos contribuíram fato de esta abordagem ser considerada a que50 PSICOTERAPIA COGNITIVA mais obteve popularidade nos últimos 20 anos, tal dência suficiente); abstração seletiva (focalizar um como aponta uma pesquisa realizada por Robins, aspecto da situação, ignorando questões mais Gosling e Craik (1999). A partir de 1995, uma importantes e relevantes); supergeneralização variedade de publicações traduzidas para o por- (chegar a uma conclusão negativa radical que vai tuguês (Beck, 1995; Beck, 1997; Dattilio e Free- muito além da situação atual); desqualificação do man, 1995; Dattilio e Padesky, 1995; Freeman e positivo (insistir em que as experiências positivas Dattilio, 1998; Greenberger e Padesky, 1999; Haw- não contam); personalização (relacionar eventos ton, Salkovskis, Kirk e Clark, 1997; Reinecke, externos a si quando não existe base óbvia para Dattilio e Freeman, 1999), e algumas publicações isso); catastrofização (esperar a pior brasileiras (Abreu e Shinohara, 1998; Ito, 1998; cia possível de uma situação e superestimar a pro- Rangé, 1995; Shinohara, Figueiredo e Brasileiro, babilidade de que isso ocorra) e leitura mental 1999) sugerem que a terapia cognitiva começa a (assumir que as pessoas estão reagindo negativa- se tornar popular no Brasil. mente a você quando não há evidências disso) (Wells, 1997). Uma pessoa com fobia social, ao ter um diálogo encerrado pelo interlocutor, pode BASES TEÓRICAS DA TERAPIA ter os seguintes pensamentos automáticos: "Acho COGNITIVA que eu o aborreci" (inferência arbitrária), ou "Ele está achando a minha conversa chata" (leitura O modelo cognitivo propõe que os transtor- mental). nos psicológicos decorrem de um modo distorcido As crenças intermediárias correspondem ao ou disfuncional de perceber os acontecimentos, segundo nível de pensamento e não são direta- influenciando o afeto e o comportamento (Beck mente relacionadas às situações, ocorrendo sob a et al., 1982; Beck, 1997). Isso não significa que os forma de suposições ou de regras. As suposições pensamentos causam os problemas emocionais, caracterizam-se por um estilo condicional de pen- mas sim que eles modulam e mantêm as emoções samento do tipo "Se... então" (p. ex., "Se as pes- disfuncionais, independentemente de suas origens. soas me conhecerem mais profundamente, elas Assim, uma pessoa pode tornar-se deprimida como irão me rejeitar"). As regras costumam incluir conseqüência de uma perda pessoal, aliada a uma declarações relacionadas a "dever" (p. ex., "Eu predisposição genética à depressão. Nesse estado, tenho que me mostrar tranqüilo e seguro ao con- ela experimentará um modo de pensar negativo, o versar com as pessoas") (Beck, 1997; Padesky e qual afetará a sua motivação e o seu comporta- Greenberger, 1995). As crenças intermediárias mento, perpetuando o quadro depressivo (Padesky refletem idéias ou entendimentos mais profun- e Greenberger, 1995). dos e são mais resistentes à mudança do que os A terapia cognitiva identifica três níveis de pensamentos automáticos. Constituem uma forma pensamento: o pensamento automático, as cren- que o indivíduo encontra para reduzir o sofrimen- ças intermediárias e as crenças centrais. Os pen- to provocado pela crença central (Beck, 1997). samentos automáticos são espontâneos e fluem As crenças centrais constituem o nível mais em nossa mente a partir dos acontecimentos do profundo da estrutura cognitiva e são compostas dia-a-dia. Geralmente, não são acessíveis à nossa por idéias absolutistas, rígidas e globais que um consciência, mas podem ser identificados após um indivíduo tem sobre si mesmo (p. ex., "Eu sou um treinamento adequado. Podem surgir sob a for- fracasso"), sobre os outros (p. ex., "As pessoas ma de sentença (p. ex., "Vou me dar mal nessa estranhas não são confiáveis") e sobre o mundo prova") ou de imagem ex., ter uma visão men- (p.ex., mundo é perigoso e hostil"). Essas cren- tal de estar gaguejando em uma palestra) (Beck, ças desenvolvem-se na infância e, a partir de cir- 1997; Padesky e Greenberger, 1995). Os pensa- cunstâncias muito traumáticas ou de experiênci- mentos automáticos distorcidos costumam ser fre- as freqüentes, tornam-se convincentes na vida qüentes nos transtornos psicológicos e também adulta, mesmo diante de experiências que as des- são conhecidos por apresentar distorções cogni- confirmem (Beck, 1997; Greenberger e Padesky, tivas. Essas distorções incluem: inferência arbitrá- 1999). As crenças centrais também são conheci- ria (chegar a uma conclusão na ausência de evi- das como esquemas, definidos como estruturasPSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 51 cognitivas que "orientam o indivíduo ao lidar com lação ao mundo e em relação ao futuro. Ele se uma situação, ajudando-o a selecionar detalhes percebe como defeituoso, inadequado e, por cau- sobre o ambiente e a lembrar dados relevantes" sa disso, considera-se indesejável e sem valor. (Beck, Emery e Greenberg, 1985, p. 54). Percebe o mundo como cheio de obstáculos in- As crenças centrais, as crenças intermediá- superáveis e se vê derrotado diante das suas ex- rias e os pensamentos automáticos estão interli- periências. Além disso, prevê um futuro negro, gados no funcionamento cognitivo de uma pes- cheio de sofrimentos, frustrações e perdas. Beck soa com transtorno psicológico. Assim, uma cren- e colaboradores (1982) denominaram esses três ça central ("Eu sou inadequada") dá origem a padrões cognitivos de tríade negativista. suposições ("Se eu demonstrar segurança e não O esquema, ou crença central disfuncional, falhar, significa que me saí bem"; "Se eu me mos- passa a ser ativado quando uma pessoa entra em trar insegura, demonstrar ansiedade e cometer depressão. Ao mesmo tempo, as crenças mais ade- uma falha, significa que sou inadequada"). Essas quadas deixam de ser invocadas. Como conse- crenças deixam a pessoa mais propensa a experi- qüência, o indivíduo passa a distorcer suas expe- mentar pensamentos automáticos disfuncionais riências em conformidade com sua crença cen- quando estiver em situações sociais de desempe- tral disfuncional. Em um nível mais brando da de- nho ("Fiquei me justificando o tempo todo. Ele pressão, ele consegue identificar as distorções em deve estar me achando uma tola"). (Para uma seus pensamentos automáticos negativos com revisão mais detalhada, ver Beck, 1997.) mais facilidade. No estado mais agudo, os pensa- As crenças centrais e intermediárias são me- mentos negativistas tornam-se dominadores per- nos acessíveis à consciência do que os pensamen- severativos (Beck et al. 1982). tos automáticos. Estas são inferidas ou extraídas Os sintomas afetivos e comportamentais da a partir de técnicas cognitivas apropriadas e, pos- depressão são influenciados pelos padrões cog- teriormente, testadas (Beck, 1997). nitivos negativistas. Desse modo, a paralisia da As cognições disfuncionais afetam as emo- vontade e os comportamentos de fuga e evitação ções e o comportamento e são afetadas por elas. são resultantes do pessimismo e da desesperan- Estudos longitudinais revisados por Wells (1997) ça; os desejos suicidas decorrem da autodesvalo- concluíram que a relação cognição-emoção é bi- rização e da crença no fato de que tudo ficará direcional. Alguém que está passando por uma melhor após a morte; a dependência é resultado experiência estressante ex., expectativas sobre da percepção de si mesmo como inepto e desam- exercer um novo cargo na empresa, ameaça de parado; a apatia e a baixa energia resultam da perder o emprego ou de separação conjugal) es- crença de fracassar sempre e de uma perspectiva tará mais propenso a ativar cognições disfuncio- negativista em relação ao futuro (Beck et al. 1982). nais, que por sua vez ativarão mais ansiedade. O comportamento também desempenha um papel importante na manutenção das emoções e das MODELO COGNITIVO DA ANSIEDADE cognições disfuncionais. Quando um indivíduo com transtorno de pânico abandona o hábito de Enquanto os temas dos pensamentos auto- jogar futebol por acreditar que essa atividade irá máticos negativos dos indivíduos deprimidos gi- levá-lo a ter um ataque cardíaco, ele está adotan- ram em torno da perda e da autodesvalorização, do um comportamento evitativo que preserva a a predominância no fluxo dos pensamentos dos crença em uma catástrofe interna e mantém o pacientes com transtorno de ansiedade relacio- medo de praticar exercícios físicos. na-se ao perigo. Uma vez que esses pacientes su- perestimam o perigo e subestimam os recursos pessoais para lidar com as situações consideradas MODELO COGNITIVO DA DEPRESSÃO perigosas, o processamento cognitivo subjacente nos transtornos de ansiedade é a vulnerabilidade De acordo com o modelo cognitivo, o indiví- (Beck, Emery e Greenberg, 1985; Wells, 1997). duo deprimido apresenta um padrão de pensa- O problema central nos transtornos de ansi- mento negativista em relação a si mesmo, em re- edade não se encontra no nível afetivo, e sim nos52 PSICOTERAPIA COGNITIVA esquemas cognitivos relacionados ao perigo, que se centrar na situação social e no feedback dos ou- se tornam hipervalentes. A partir do momento em tros, o fóbico social focaliza-se em seu desempe- que ocorre uma avaliação de perigo, formam-se nho e nas sensações corporais (manifestações de vários círculos viciosos que mantêm a ansiedade. ansiedade que possam transparecer aos demais) Os próprios sintomas de ansiedade decorrentes para construir uma impressão distorcida de como de uma avaliação de perigo podem transformar- ele acha que está aparecendo para os outros. Nes- se em uma nova ameaça percebida, na medida se modelo, o aspecto central é o processamento de em que prejudicam o desempenho ou são inter- si mesmo como um objeto social, e não o proces- pretados como um possível sinal de lesão física samento das reações dos outros. Assim, a atenção ou psicológica. Esses efeitos aumentam o senso autofocada (identificar sinais de ansiedade, erros de vulnerabilidade que, por sua vez, aumenta as verbais, conteúdo pobre da fala, etc.) somada à avaliações de perigo e assim por diante. Quando evitação social (p. ex., resumir o que tem a falar os esquemas de perigo são ativados, as avaliações para ficar livre da ansiedade), além de comporta- caracterizam-se por pensamentos automáticos mentos de segurança (p. ex., ensaiar várias vezes negativos relacionados a catástrofes físicas, psi- uma fala para não cometer lapsos verbais) impe- cológicas ou sociais direcionadas ao indivíduo dem a desconfirmação de auto-avaliações negati- (Beck, Emery e Greenberg, 1985; Wells, 1997). vas e prejudicam a comunicação. O modelo cognitivo propõe que os ataques Indivíduos com transtorno de ansiedade ge- de pânico resultam de interpretações catastrófi- neralizada (TAG) acreditam ser incapazes de li- cas de variações corporais normais ou de sinto- dar com os seus problemas e avaliam as situações mas de ansiedade. Uma vez estabelecidas, essas de uma maneira ameaçadora (Beck, Emery e interpretações distorcidas persistem porque o in- Greenberg, 1985). A preocupação desses indiví- divíduo torna-se hipervigilante às sensações cor- duos constitui uma expectativa apreensiva frente porais e engaja-se em comportamentos evitativos ao futuro, o qual surge para prevenir os aconteci- (p. ex., não fazer exercícios, não sair se estiver mentos negativos. Tal apreensão está associada a ansioso, etc.). Nos casos em que a hipocondria e o um estado de afeto negativo elevado e a uma su- transtorno de pânico superpõem-se, as variáveis perativação crônica, além de atenção autocentra- que mantêm as interpretações errôneas incluem da e hipervigilância (Brown, O'Leary e Barlow, checagem do corpo (p. ex., contar os batimentos 1993; Dugas e Ladouceur, 1997). cardíacos, olhar-se no espelho para identificar O modelo cognitivo do TAG proposto por palidez, etc.), evitação e busca de reasseguramen- Wells (1997) pontua que a preocupação caracte- to (p. ex., perguntar a alguém se está tudo bem) rística desse transtorno é usada como uma estra- (Clark, 1997; Wells, 1997). A evitação impede que tégia de enfrentamento e, ao mesmo tempo, é ava- o indivíduo desconfirme as suas hipóteses catas- liada negativamente. Por isso, a preocupação tróficas; a checagem corporal mantém a preocu- torna-se problemática quando o indivíduo desen- pação com os sintomas e a busca de reassegura- volve crenças negativas sobre as próprias preo- mento leva a uma redução de ansiedade a curto cupações e passa a se preocupar com elas, consi- prazo, mas expõe o indivíduo a explicações ambí- derando-as como perigosas e incontroláveis. Wells guas, as quais aumentarão a quantidade de cog- (1997) distingue dois tipos de preocupações. As nições disfuncionais (Wells, 1997). preocupações do tipo 1 ocorrem com eventos ex- Clark e Wells (1995) desenvolveram um mo- ternos e com eventos não-cognitivos internos. As delo cognitivo para explicar a fobia social que cor- preocupações do tipo 2 referem-se às próprias responde a uma síntese de outros modelos anteri- cognições (crenças negativas disfuncionais) e es- ores. Segundo esses autores, o indivíduo fóbico tão particularmente relacionadas às preocupações social preocupa-se em provocar nos outros uma sobre ficar preocupado, gerando monitoramento impressão favorável, mas, ao mesmo tempo, sente- dos pensamentos indesejados, tentativas de con- se inseguro sobre as próprias habilidades para atin- trolar os pensamentos e evitação dos disparado- gir tal objetivo. Essa insegurança é reforçada por res de preocupação. Essas respostas exacerbam uma auto-avaliação negativa de desempenho, evi- as intrusões e impedem a desconfirmação das tação e comportamentos de segurança. Em vez de crenças disfuncionais.PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 53 No transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) jeição ou fracasso, além de intolerância a emoção a crença de ter certos pensamentos pode levar a e pensamentos desagradáveis, possuem crenças uma catástrofe, e o desastre pode ser evitado com como "Eu não presto... não valho nada... não sou a execução de rituais mágicos ou ruminações digno de ser amado... se as pessoas me conhece- (Wells, 1997). Considerando que as obsessões são rem melhor, elas irão me rejeitar". As suposições fenômenos que ocorrem normalmente, o que ca- e as regras decorrentes de tais crenças incluem: racteriza as obsessões clínicas é a crença dos pa- "Se eu me mantiver afastado, não correrei riscos cientes de que podem prejudicar a si ou aos ou- de ser rejeitado" e "Devo evitar situações despra- tros, a não ser que tomem uma atitude para zerosas a todo custo". O comportamento adota- prevenir o pior. Assim, esses pacientes reduzem do é o de evitar contato ou envolvimento social. sua responsabilidade engajando-se em rituais de Os afetos correspondentes são ansiedade (pela neutralização (Salkovskis, Richards e Forrester, exposição em situações sociais) e tristeza (pelo 1995). Tais respostas impedem a extinção da an- impedimento de satisfação nas relações com os siedade e mantêm a preocupação com os pensa- outros). (Para uma revisão mais detalhada dos mentos intrusivos. diversos tipos de transtorno de personalidade, ver O modelo cognitivo de Wells e Mathews Beck e Freeman, 1993; Ventura, 1995.) (1994, apud Wells, 1997, p. 18) propõe que as ava- liações de responsabilidade no TOC são "proprie- dades emergentes de crenças metacognitivas, tais CARACTERÍSTICAS GERAIS DA TERAPIA como acreditar que certos pensamentos podem COGNITIVA provocar acontecimentos ruins, ou que certos pen- samentos negativos sinalizam a concretização de A terapia cognitiva busca produzir mudan- ações negativas ças no pensamento e no sistema de crenças do cliente, com o propósito de promover mudanças emocionais e comportamentais duradouras (Beck, MODELO COGNITIVO DOS 1997). Embora o processo terapêutico possa va- TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE riar de acordo com as necessidades de cada paci- ente, existem alguns princípios que caracterizam Os esquemas típicos dos indivíduos com o procedimento clínico nessa abordagem de tra- transtornos de personalidade são semelhantes tamento. àqueles característicos da depressão e dos trans- Em primeiro lugar, a terapia cognitiva enfa- tornos de ansiedade, sendo que operam em uma tiza uma aliança terapêutica segura. Assim, as base mais contínua. Um indivíduo com depres- habilidades do terapeuta em ser cordial e respei- são, por exemplo, vê o mundo, o futuro e a si mes- toso, em ouvir com atenção e cuidado, resumindo mo de forma negativista. Quando sai da depres- de forma precisa as declarações do paciente são são, seus esquemas negativistas tornam-se fundamentais para uma relação sólida (Beck, desativados e outros esquemas mais apropriados 1997). Outro recurso utilizado que favorece a passam a operar. Pessoas com transtornos de per- aliança terapêutica é o estilo colaborativo no qual sonalidade mantêm seus esquemas disfuncionais se desenvolve o processo de tratamento. O pa- hipervalentes, os quais inibem os outros mais ciente é encorajado a trabalhar junto com o tera- adaptativos. Por esse motivo, pacientes com trans- peuta, participando ativamente desse processo. tornos de personalidade exigem maior trabalho Decisões sobre o que trabalhar nas sessões, que dentro da sessão, maior tempo de terapia, mais metas alcançar na terapia, etc., são tomadas em habilidade, paciência e energia do terapeuta comum acordo (Beck, 1997; Wells, 1997). O feed- (Beck e Freeman, 1993; Ventura, 1995). back solicitado pelo terapeuta ao final de cada Os esquemas ou as crenças centrais caracte- sessão também contribui para solidificar a rela- rísticos dos transtornos de personalidade variam ção. Ao perguntar ao paciente o que ele enten- de acordo com o tipo de transtorno. Indivíduos deu naquela sessão e se aconteceu algo que o fez com transtorno evitativo de personalidade, por sentir-se triste ou ansioso, o terapeuta pode certi- exemplo, que manifestam temor excessivo de re- ficar-se se este sentiu-se entendido ou não e, en-54 PSICOTERAPIA COGNITIVA tão, esclarecer dúvidas ou mal-entendidos que são utilizadas para facilitar o alcance das metas possam prejudicar o tratamento (Beck, 1997; (Beck, 1997). Wells, 1997). Outro princípio que caracteriza a terapia cog- Outra característica da terapia cognitiva re- nitiva refere-se à estrutura das sessões, que inclui fere-se ao seu caráter educativo. Considerando- as seguinte etapas (Beck, 1997; Wells, 1997): se que o cliente deve aprender a ser o seu próprio 1. Revisão de medidas de auto-informe, tais terapeuta, tal aprendizagem ocorre de duas for- como o Inventário Beck de Depressão (Beck mas. Na primeira, as informações são apresenta- Depression Inventory BDI) (Beck, Ward, das de maneira didática: o paciente é orientado Mendelson, Mock e Erbaugh, 1961), do In- quanto à natureza de seu transtorno, à relação ventário Beck de Ansiedade (Beck Anxiety entre os seus pensamentos, emoções e comporta- Inventory BAI) (Beck, Epstein, Brown e mentos, etc. (Beck, 1997). A outra forma de edu- Steer, 1988) e de medidas específicas, desen- car o paciente ocorre por meio da descoberta volvidas para avaliar freqüência de ataques guiada. Em vez de oferecer diretamente um pon- de pânico, medidas de crenças, to de vista alternativo para as interpretações dis- de rituais compulsivos, etc., dependendo dos torcidas do paciente, a descoberta guiada consis- problemas apresentados pelo paciente.¹ te em levantar questões que possam ajudar o 2. Solicitação do feedback do paciente referen- próprio cliente a desenvolver uma perspectiva te à sessão anterior. alternativa, a qual será mais confiável para ele. 3. Agenda dos tópicos importantes a serem dis- Combater diretamente as interpretações errô- cutidos na sessão. No início do tratamento, o neas do paciente faz com que este se sinta incom- terapeuta é mais diretivo com relação aos preendido e torne-se resistente (Padesky e itens da agenda. Posteriormente, à medida Greenberger, 1995). O tipo de questionamento que o paciente torna-se mais familiarizado usado na descoberta guiada é conhecido como com a terapia, este é solicitado a assumir mais método socrático, em que o terapeuta faz pergun- responsabilidade sobre os assuntos a serem tas que estimulam o cliente a refletir sobre as suas agendados. hipóteses distorcidas, explorando as evidências 4. Revisão das tarefas de casa. que as confirmam e que as desconfirmam, che- 5. Implementação de estratégias específicas gando a uma hipótese mais realista. Esse proce- (identificação e avaliação de pensamentos dimento tem como objetivo explorar o conteúdo automáticos, experimentos comportamen- e o significado da experiência do paciente, além tais). de modificar a cognição, a emoção e o comporta- 6. Estabelecimento de novas tarefas de casa (re- mento. (Para uma revisão mais detalhada, ver gistro de pensamentos automáticos, exposi- Beck, 1997; Padesky e Greenberger, 1995; Wells, ção, etc.). 1997.) 7. Resumo da sessão e feedback (o paciente é Em terceiro lugar, a terapia cognitiva é ba- solicitado a resumir os pontos principais que seada nos problemas do cliente (como sentir-se foram aprendidos, bem como revelar que sen- isolado) e no estabelecimento de metas específi- timentos experimentou na sessão). cas (como iniciar amizades novas, tornar-se mais íntimo dos amigos atuais). O paciente é solicita- A estruturação das sessões permite que o cli- do a estabelecer metas específicas a partir das ente desenvolva as habilidades necessárias para a quais são identificados os pensamentos automá- autoterapia após o término do tratamento, maxi- ticos testáveis que impedem a realização dessas miza o uso do tempo terapêutico e favorece a rela- metas (p. ex., "Eles não irão ligar para mim"). A ção terapêutica por meio do feedback do paciente. avaliação da validade desses pensamentos por meio de um exame das evidências, com posterior testagem por meio de experimentos comporta- sobre o BDI, o BAI e as medidas específi- mentais, permite a correção da distorção cogniti- cas ultrapassariam os limites deste capítulo. Uma revisão va. Finalmente, técnicas de solução de problemas detalhada desse assunto pode ser encontrada em Wells, 1997.PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 55 O tempo limitado constitui mais uma carac- focalizam-se na conceituação, socialização e ade- terística da terapia cognitiva. Beck (1997) afirma são ao tratamento. Posteriormente, a terapia enfa- que a duração do tratamento varia entre 4 e 14 tiza a modificação dos pensamentos automáticos, sessões, as quais ocorrem com freqüência sema- bem como das emoções e dos comportamentos que nal. Uma revisão de estudos citada por Dattilio e mantêm o transtorno psicológico. À medida que Freeman (1998) mostra que há uma melhora im- ocorre o alívio dos sintomas, o tratamento focali- portante nos sintomas após 12 a 20 sessões. En- zará a modificação das suposições, regras e cren- tretanto, nos casos mais graves que incluem trans- ças centrais ou esquemas. Finalmente, estratégias tornos de personalidade, o tratamento exige um para a prevenção de recaídas são implementadas número maior de sessões (Beck e Freeman, 1993). (Freeman, 1998; Wells, 1997). Além disso, Dattilio e Freeman (1998) afirmam que o terapeuta cognitivo não costuma limitar as Conceituação, socialização e adesão ao sessões a um determinado número, a não ser que tratamento o paciente esteja participando de um estudo de resultados. Assim, o tempo do tratamento depen- A conceituação cognitiva constitui o arca- derá da natureza e da quantidade de problemas bouço que permite ao terapeuta conduzir seu tra- apresentados, além da motivação e da disponibi- balho dentro de uma certa lógica e com uma rota lidade do paciente para o tratamento. Beck (1997) definida. Freeman (1998) afirma que a ausência também assinala que alguns pacientes necessitam de uma conceituação do tratamento torna o tra- de um ou dois anos de terapia (ou mais) para balho terapêutico vago ou irrelevante, mesmo modificar crenças disfuncionais muito rígidas e que sejam usadas as técnicas cognitivas. As comportamentos desadaptativos. sessões terapêuticas adquirem, dessa forma, a ca- Finalmente, outra característica da terapia racterística de "atirar em todas as direções" cognitiva é uma preocupação com a prevenção (p. 31). de recaídas, que consiste em checar e desafiar A conceituação cognitiva requer primeira- pensamentos automáticos residuais e comporta- mente uma avaliação inicial dos problemas do mentos evitativos que ainda existam no final do paciente. Essa avaliação deve incluir: a identifi- processo terapêutico (Wells, 1997). Beck (1997) cação dos problemas; as circunstâncias de vida enfatiza que a terapia cognitiva procura facilitar que precipitaram os problemas; as histórias fa- a remissão do transtorno do paciente, ensinando- miliar e desenvolvimental; as medidas padroni- o a ser o seu próprio terapeuta, em vez de resol- zadas de ansiedade, depressão e de transtornos ver todos os problemas deste. A autora argumen- específicos relacionados aos problemas do paci- ta que ajudar o paciente em cada problema tende ente; as medidas específicas (freqüências de ata- a gerar ou reforçar a dependência, privando-o da ques de pânico, de evitação a situações temidas, oportunidade de testar e fortalecer suas habili- de pensamentos disfuncionais, etc.) e a hipótese dades. Desse modo, a preparação para o término diagnóstica. A especificação de metas, tal como inclui aumentar o intervalo entre as sessões de foi citado anteriormente, também está incluída uma vez por semana para uma vez a cada duas na (ver Beck, 1997; Kirk, 1997; Wells, 1997). semanas e, depois, uma vez a cada três ou quatro Com base na avaliação inicial, o terapeuta semanas. Além disso, técnicas cognitivas e com- levanta hipóteses sobre: a) as experiências no portamentais são utilizadas com a finalidade de desenvolvimento do paciente que contribuíram preparar o paciente para a ocorrência de retro- para a construção da crença central; b) as possí- cessos, de modo a que este procure resolver suas veis suposições, regras (crenças intermediárias) e dificuldades antes de chamar o terapeuta. pensamentos automáticos relacionados à crença central;c) as estratégias cognitivas, afetivas e com- portamentais utilizadas pelo paciente para enfren- processo terapêutico tar as suas crenças disfuncionais e d) os estresso- O curso da terapia cognitiva evolui de acordo res que contribuíram para a manifestação dos com etapas bem definidas. As primeiras sessões problemas psicológicos (Beck, 1997).56 PSICOTERAPIA COGNITIVA A conceituação cognitiva tem início no pri- utilizadas para enfrentar a crença central, os pen- meiro contato com o paciente e é aprimorada nos samentos automáticos, as emoções e os compor- contatos Além dos dados obtidos tamentos do paciente frente a algumas situações, na fase de avaliação inicial, o terapeuta baseia-se o terapeuta relaciona as ligações entre esses da- nas informações relatadas pelo paciente para dos, preenchendo um diagrama, que funciona identificar os pensamentos automáticos, as emo- como um "mapa cognitivo da psicopatologia do ções e os comportamentos relacionados às expe- paciente" (Beck, 1997, p. 147-149). riências recentes que ativam as cognições disfun- Durante as primeiras sessões, o paciente é cionais. A identificação de uma série de situações, socializado no processo terapêutico. Esse proces- pensamentos, emoções e comportamentos possi- so envolve educá-lo com relação à terapia cogni- bilita a inferência das suposições, regras e cren- tiva, discutir o seu papel no tratamento, fornecer ças centrais. O terapeuta também pode identifi- explicações sobre o seu transtorno e apresentar a car o conteúdo esquemático do paciente pela conceituação do caso (Wells, 1997). A utilização técnica da flecha descendente. Neste caso, após de material bibliográfico (p. ex., Greenberger e encontrar o pensamento automático disfuncional, Padesky, 1999) costuma ser recomendada para o terapeuta explora o significado daquela cogni- facilitar a socialização e a adesão à terapia. ção elucidando uma seqüência de pensamentos até chegar a uma suposição ou a uma crença cen- Modificação dos pensamentos automáticos, tral. A seguir, apresentamos, um exemplo forne- emoções e comportamentos disfuncionais cido por Beck (1997, p. 154) de um diálogo no qual o terapeuta utiliza a técnica da flecha des- Após a conceituação e a socialização na te- cendente para identificar uma crença central: rapia cognitiva, o terapeuta focaliza-se no desen- Terapeuta: OK, resumindo, você estava estudan- volvimento das habilidades do paciente para iden- do tarde ontem à noite e estava revisando tificar e modificar pensamentos automáticos responsáveis pela manifestação de emoções ne- suas anotações de aula quando teve o pensa- gativas e comportamentos desadaptados. mento "Estas anotações cheiram mal" e se sentiu triste. Identificar os pensamentos automáticos nega- tivos (PANs) relevantes não constitui uma tarefa Paciente: Certo. fácil. Portanto, o terapeuta deve estar bem prepa- T: Supondo, por um momento, que você esti- rado para captar os "pensamentos quentes" vesse certa, suas anotações são repugnantes? (Greenberger e Padesky, 1999, p. 53) do seu clien- O que isso significaria para você? te, de modo a ajudá-lo a desenvolver tal habilida- P: Que eu não fiz um trabalho realmente bom de. A falha na identificação dos PANs relevantes na aula. T: Se fosse verdade que você não fez um bom implica a ineficácia do trabalho de reestruturação cognitiva (as crenças e o humor negativos man- trabalho na aula, o que isso significaria? têm-se fortalecidos). P: Que eu sou uma aluna incompetente. Wells (1997) aponta a necessidade de se fa- T: Se você é uma aluna incompetente, o que isso revela sobre você? zer uma distinção entre PANs primários e secun- dários nas manifestações de ansiedade. Os PANs P: Que eu não sou boa o suficiente. Eu sou ina- secundários referem-se a temas de fuga, evitação dequada (crença central). e neutralização do perigo, enquanto PANs pri- Algumas vezes, uma crença central, uma su- mários estão ligados a temas de perigo. Quando posição ou uma regra podem ser expressas indi- o terapeuta pergunta a um paciente fóbico social retamente, na forma de um pensamento automá- sobre o que ele estava pensando no momento em tico. Outras vezes, a revisão de um questionário que experimentava ansiedade, e este responde de crenças preenchido pelo paciente também "Eu pensei que era melhor sair dali o mais rápi- pode contribuir para a identificação de uma cren- do possível", constitui-se em um exemplo de PAN ça central (Beck, 1997). secundário. Neste caso, o terapeuta deve pergun- Após reunir dados suficientes sobre a crença tar:"O que de pior poderia acontecer se você não central, as suposições e as regras, as estratégias pudesse sair daquela situação?" Esse tipo de per-PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 57 gunta favorece a identificação de um possível hipóteses adaptativas, facilitando o enfrentamen- PAN primário: "Eu não saberia o que dizer, e as to das situações que antes eram evitadas (para pessoas iriam achar que eu sou burro e desinte- uma revisão mais detalhada desse procedimento, ressante". Esse seria o PAN relevante a ser tra- ver Beck, 1997; Wells, 1997). balhado. O terapeuta cognitivo trabalha no sentido de Algumas vezes, os pacientes articulam pen- desenvolver as habilidades de seu cliente para samentos superficiais, que escondem a natureza identificar e modificar pensamentos disfuncionais, do perigo percebido. Um indivíduo com transtor- emoções negativas e comportamentos desadap- no de pânico, por exemplo, pode revelar: pen- tados. Considerando-se que a aquisição dessas sei que teria um ataque de pânico". Para identifi- habilidades requer um treinamento considerável, car o PAN primário, o terapeuta pergunta:"O que o cliente deve aplicar o que aprende durante as de pior poderia acontecer se você tivesse um ata- sessões às suas experiências diárias. Desse modo, que de pânico naquele momento?" (Wells, 1997). é orientado a escrever em um registro apropria- A descrição de episódios específicos em que do (ver Beck, 1997), sempre que experimentar ocorreram mudança de humor é mais apropriada mudança significativa de humor, a situação na para identificar PANs relevantes do que a focali- qual ocorreu a mudança de humor, o PAN (espe- zação nas experiências em geral (Beck, 1997; cificando o nível de crença de 0 a 100%) e o tipo Wells, 1997). Assim, o terapeuta deve solicitar que de emoção (especificando a intensidade de 0 a o paciente relate episódios específicos recentes 100%). Em seguida, o cliente faz a reestrutura- nos quais experimentou emoções negativas sig- ção cognitiva do PAN, tal como aprendeu na ses- nificativas, fazendo perguntas do tipo: "Quando são, registrando as etapas especificadas anterior- foi a última vez em que você experimentou ansi- mente. Esses registros serão discutidos durante edade em público? Como foi essa experiência?". as sessões de terapia. O relato da experiência específica costuma evo- car emoções e facilitar a identificação de PANs Modificação das crenças intermediárias e relevantes. Outras formas de identificar PANs centrais relevantes incluem dramatização de interações específicas com o cliente, vivência da experiência Após desenvolver habilidades para identifi- por meio de imagens mentais e verificação de car e reestruturar seus pensamentos automáticos, mudança de afeto do cliente durante a sessão o cliente é orientado na modificação de crenças (Beck, 1997). intermediárias e centrais. Serão apresentadas, a À medida que o paciente torna-se capaz de seguir, algumas técnicas sugeridas para essa fina- identificar e relacionar situações, pensamentos lidade (Beck, 1997; Wells, 1997). automáticos, emoções e comportamentos, este é orientado no sentido de avaliar e modificar os Análise das vantagens e desvantagens de PANs relevantes. Nesse momento, o terapeuta não manter as crenças disfuncionais deve desafiar a crença negativa do paciente, e sim explorar as evidências que apóiam e desconfir- Essa técnica tem como objetivo aumentar a mam esses pensamentos negativos. O questiona- motivação do paciente para modificar a crença mento socrático é então utilizado para que o pa- negativa, além de eliciar suposições e crenças sub- ciente identifique: 1) as evidências que apóiam o jacentes a certos comportamentos ou subjacentes PAN; 2) as evidências contrárias ao PAN e 3) as à manutenção de cognições particulares. Terapeu- hipóteses realistas ou explicações alternativas que ta e paciente trabalham de forma colaborativa na podem ser formuladas. Quando o PAN relevante eliciação das vantagens de manter uma crença, ou é identificado e cada uma das etapas acima é ex- de se engajar em um comportamento particular. plorada, o cliente consegue vislumbrar significa- Em seguida, são listadas as desvantagens de man- dos mais realistas para a situação problemática e ter tais crenças e comportamentos. O terapeuta sua crença no PAN decai, assim como a emoção deve fazer um esforço para minimizar as vanta- correspondente. Conseqüentemente, ele se torna gens e enfatizar as desvantagens em manter a cren- mais encorajado a testar a realidade das novas ça disfuncional.58 PSICOTERAPIA COGNITIVA Questionamento socrático então, propõe um role-play em que o paciente representa a parte emocional do seu pensamen- Corresponde ao mesmo procedimento utili- to, usando argumentos que sustentam a crença zado para avaliar os pensamentos automáticos. disfuncional, e o terapeuta representa a parte ra- cional do pensamento do cliente, usando argu- Experimentos comportamentais mentos racionais. Após algum tempo, os papéis São utilizados para desafiar as crenças e cons- são invertidos. O terapeuta utiliza os mesmos ar- tituem um procedimento de testagem da realida- gumentos emocionais do paciente, favorecendo de para validar novas crenças e invalidar crenças que este verbalize os argumentos racionais mo- disfuncionais. A partir de uma previsão negativa delados pelo terapeuta. Finalmente, o terapeuta do cliente, o terapeuta propõe que este faça um avalia o grau em que o cliente ainda acredita na teste para avaliar a validade da previsão. O tera- crença disfuncional. peuta deve tomar cuidado para maximizar a pro- babilidade de sucesso no sentido de validar as Utilização de outras pessoas como ponto de crenças mais adaptativas. Por exemplo, se um pa- referência ciente diz que não será capaz de expressar uma opinião durante a aula, o terapeuta pode combi- Consiste em considerar as crenças de outras nar um teste com o cliente, escolhendo uma dis- pessoas conhecidas do paciente com o objetivo ciplina com um tema mais fácil e com um profes- de distanciá-lo psicologicamente de suas pró- sor mais receptivo a perguntas. Além disso, prias crenças disfuncionais e ver a inconsistência terapeuta e cliente devem examinar os resulta- entre as avaliações que ele faz de si e dos outros. dos melhores, piores e mais realistas, permitindo O terapeuta solicita-lhe que avalie um amigo ou uma avaliação adequada da situação. parente que apresente uma crença diferente (p. ex., não ter que fazer tudo de forma perfeita). Quando o cliente manifesta uma avaliação posi- Continuum cognitivo tiva dessa pessoa (p. ex., que esta é capaz e que É útil para modificar crenças que refletem não precisa ser perfeita, etc.), é solicitado a refle- pensamentos polarizados ou avaliações em ter- tir sobre o quanto essa avaliação pode ser aplica- mos de "tudo ou nada" (p. ex., "Eu devo ser exem- da a ele. Esse procedimento pode ser utilizado plar nos meus estudos. Caso contrário, serei um tomando-se como exemplo uma pessoa conheci- fracasso"). O terapeuta constrói um continuum, da do cliente que apresente a mesma crença dis- situando no extremo mais baixo 0% de sucesso e funcional para que ele possa identificar mais cla- no mais alto 100% de sucesso. Em seguida, solici- ramente as distorções cognitivas dessa pessoa e ta que o cliente especifique características ou com- de si próprio. portamentos que se incluem nas classificações mais baixa e mais alta do continuum. Posterior- Preenchimento de um relatório de crença central mente, terapeuta e cliente exploram comporta- mentos e características incluídos em níveis in- Após uma crença central antiga ser identi- termediários do continuum. Essa técnica permite ficada e uma nova crença ser desenvolvida, o que o cliente avalie-se de forma mais realista, cliente é orientado a fazer um relatório diário entendendo que pode ser bem-sucedido mesmo (Beck, 1997, p. 184-185) para fortalecer a nova sem atingir o nível extremo do continuum. crença mais adaptativa. O relatório deve conter, na coluna da esquerda, evidências que contradi- Role-play racional-emocional gam a antiga crença central e apóiem a nova crença. Na coluna da direita, são registradas evi- É recomendado quando o paciente, após um dências que apóiem a antiga crença, seguidas de procedimento de reestruturação cognitiva, reco- reestruturação cognitiva. Além disso, a intensi- nhece que seu pensamento é disfuncional, mas dade da crença antiga é registrada para avalia- ainda o "sente como verdadeiro". O terapeuta, ção da sua redução.PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 59 Testes históricos da crença central negativas sobre as recaídas e recebem sessões de encorajamento (Beck, 1997). O terapeuta ajuda o cliente a evocar evidên- cias, a partir da infância, que apoiavam e contra- diziam a crença central. Como tarefa, o cliente é A utilização de técnicas comportamentais na orientado a registrar memórias, desde a infância terapia cognitiva até o momento presente, de evidências que con- As estratégias comportamentais são conside- tribuíram para formar a crença central disfuncio- radas pela terapia cognitiva como o meio mais nal. Posteriormente, durante a revisão histórica, poderoso de mudança cognitiva (Beck, 1997; deve registrar evidências que apóiem a nova cren- Wells, 1997). Elas ocorrem nas formas de exposi- ça. Finalmente, o cliente reestrutura cada item de ção e de experimentos comportamentais. evidência negativa. Em geral, as técnicas de exposição são utili- zadas no tratamento dos transtornos de ansieda- Reestruturação de memórias antigas de, no qual o cliente expõe-se a estímulos temi- dos internos (sensações físicas e pensamentos Essa técnica visa a estimular o afeto do paci- desconfortáveis) e externos (situações temidas). ente por meio de role-play, em que as experiênci- Embora a exposição seja utilizada para eliciar as traumáticas do passado são revividas e rees- truturadas. pensamentos automáticos negativos com o pro- pósito de avaliação e conceituação de caso, sua importância está em desafiar esquemas e pensa- Estratégias para a prevenção da recaída mentos automáticos negativos (Wells, 1997). Wells (1997) aponta três alvos dos experi- A recaída constitui um acontecimento nor- mentos comportamentais: a socialização, a reatri- mal, tanto durante quanto após a terapia (Beck, buição e a modificação do afeto. Os experimen- 1997). Descobertas recentes sobre transtornos de tos são usados para socializar o paciente quando ansiedade e do humor apontam a ansiedade e a oferecem um meio eficaz de demonstrar os prin- depressão como transtornos crônicos que apare- cípios contidos na formulação. Um paciente com cem e reaparecem ao longo do tempo, com inten- transtorno de pânico, por exemplo, pode ser ori- sidades diferentes. Uma vez manifestado um entado a focalizar sua atenção em partes de seu transtorno, este tenderá a reaparecer, talvez não corpo como uma forma de entender o efeito do de maneira tão grave, em uma próxima vez em pensamento sobre a percepção de sintomas. que o indivíduo se deparar com outra situação A reatribuição ocorre quando os experimen- estressante (Bregman, 1999). Assim, desde a pri- tos são usados para desafiar as crenças nas supo- meira sessão, os pacientes devem ser preparados sições e nos esquemas disfuncionais. Nesse caso, para lidar com a recaída para que não reajam os experimentos têm a função de coletar e assi- negativamente quando esta ocorrer (Beck, 1997). milar dados para a modificação de crenças. Durante a fase próxima ao término do trata- Os experimentos também podem ser utiliza- mento, as sessões são espaçadas para verificar se dos para prover alívio temporário de sintomas e o cliente consegue resolver os seus problemas sem interromper ciclos cognitivos, afetivos e compor- o auxílio da terapia. Se isso é confirmado, as ses- tamentais que interferem no engajamento do tra- sões tornam-se mensais como modo de um pre- tamento. O planejamento de atividades no trata- paro ao término. Os clientes são orientados a ler mento da depressão, por exemplo, pode ser os registros feitos durante a terapia e a identifi- introduzido como um experimento para ilustrar car as habilidades aprendidas durante o proces- como a modificação do comportamento e a dis- Além disso, recebem orientação para a auto- tração de pensamentos negativos podem influen- terapia, aprendem a reestruturar cognições ciar o humor.60 PSICOTERAPIA COGNITIVA CONCLUSÕES BECK, A.; EPSTEIN, N.; BROWN, STEER, R.A. An inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric O objetivo deste capítulo foi o de fornecer, properties. Journal of Consulting and Clinical Psycho- resumidamente, informações sobre a história, as logy, V. 56, p. 893-897, 1988. BECK, A.T.; FREEMAN, A. Terapia cognitiva dos trans- bases teóricas e a prática clínica da terapia cogni- tornos de personalidade. Porto Alegre: Artes Médicas tiva. O leitor interessado poderá aprofundar seus (Artmed), 1993. (Trad. A. 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