Cardiotocografia anteparto - Protocolo FEBRASGO

Prévia do material em texto

DIRETORIA DA FEBRASGO
2020 / 2023
Marta Franco Finotti
Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
Carlos Augusto Pires C. Lino
Vice-Presidente
Região Nordeste
Ricardo de Almeida Quintairos
Vice-Presidente
Região Norte
Marcelo Zugaib
Vice-Presidente
Região Sudeste
Jan Pawel Andrade Pachnicki
Vice-Presidente
Região Sul
Agnaldo Lopes da Silva Filho
Presidente
Sérgio Podgaec
Diretor Administrativo
César Eduardo Fernandes
Diretor Científico
Olímpio B. de Moraes Filho
Diretor Financeiro
Maria Celeste Osório Wender
Diretora de Defesa e Valorização 
Profissional
Imagem de capa e miolo: passion artist/Shutterstock.com
COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM 
MEDICINA FETAL - 2020 / 2023
Presidente
Roseli Mieko Yamamoto Nomura
Vice-Presidente
Jose Antonio de Azevedo Magalhaes
Secretário
Mario Henrique Burlacchini de Carvalho
Membros
Alberto Borges Peixoto
Carlos Henrique Mascarenhas Silva
Carolina Leite Drummond
Edward Araujo Júnior
Fernando Artur Carvalho Bastos
Guilherme Loureiro Fernandes
Jair Roberto da Silva Braga
Jorge Fonte de Rezende Filho 
Marcello Braga Viggiano
Maria de Lourdes Brizot
Nádia Stella Viegas Dos Reis
Reginaldo Antonio de Oliveira Freitas Junior
Rodrigo Ruano
2021 - Edição revista e atualizada | 2018 - Edição anterior
Cardiotocografia anteparto
Descritores
Cardiotocografia; Monitorização fetal; Frequência cardíaca fetal; Hipóxia fetal
Como citar? 
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Cardiotocografia 
anteparto. São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia, n. 17/Comissão 
Nacional Especializada em Medicina Fetal). 
Introdução
A monitoração eletrônica da frequência cardíaca fetal (FCF) pela car-
diotocografia (CTG) é amplamente utilizada na assistência obstétri-
ca,(1) nos períodos anteparto e intraparto. O objetivo primário é veri-
ficar o bem-estar fetal, identificando aquelas em risco de hipoxemia 
e hipóxia, principalmente nas gestações de alto risco.
As alterações no registro da FCF são observadas em diversos es-
tados comportamentais do feto (ciclo sono-vigília), nos distúrbios de 
sua oxigenação ou em situações decorrentes da utilização de medi-
cações pela gestante.(2,3) Apesar de não haver evidências científicas 
de que a CTG melhore o resultado perinatal,(4) o método é amplamen-
te utilizado na prática obstétrica.(5)
Este protocolo foi elaborado pela Comissão Nacional Especializada em Medicina Fetal e validado 
pela Diretoria Científica como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de 
Obstetrícia, n. 17. Acesse: https://www.febrasgo.org.br/
Todos os direitos reservados. Publicação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e 
Obstetrícia (FEBRASGO). 
4 Protocolos Febrasgo | Nº17 | 2021
https://www.febrasgo.org.br/
Alterações da frequência 
cardíaca fetal na hipóxia
O sistema nervoso autônomo, com seus componentes simpático e 
parassimpático, regula a FCF. Na presença de hipóxia cerebral, o hi-
potálamo e os núcleos da base do cérebro do concepto são as primei-
ras estruturas comprometidas, prejudicando, como consequência, a 
ação do sistema nervoso autônomo sobre o coração do feto e alteran-
do o comportamento da FCF.(2)
O pleno desenvolvimento do sistema parassimpático ocorre no 
início do terceiro trimestre. No segundo trimestre, a utilização da CTG 
anteparto está prejudicada, pois apenas 50% dos fetos saudáveis de-
monstram acelerações da FCF. No termo, as acelerações transitórias da 
FCF constituem o melhor marcador de bem-estar fetal. A maturação 
progressiva do sistema parassimpático fetal provoca redução nos ní-
veis da FCF basal, mantendo-se dentro da faixa normal de 110 a 160 
batimentos por minuto (bpm). As acelerações da FCF apresentam 
menor amplitude e duração antes de 32 semanas de gestação, sendo 
mais exuberantes após esse período. Antes de 32 semanas, em geral, 
observam-se acelerações com amplitude de apenas 10 bpm e duração 
de dez segundos. Após 32 semanas, as acelerações são mais evidentes, 
de maior amplitude e duração, geralmente acima de 15 bpm e com du-
ração de, pelo menos, 15 segundos.
A hipoxemia fetal, que consiste na queda da concentração de 
oxigênio no seu sangue, pode resultar em hipóxia, isto é, na falta 
de aporte do oxigênio para o tecido fetal. A resposta cardíaca fetal 
normal manifesta-se pela presença de acelerações e pela reativida-
de da FCF.
5
CNE em Medicina Fetal
Protocolos Febrasgo | Nº17 | 2021
Técnica 
A CTG anteparto de repouso ou non stress test(6) é a modalidade 
mais utilizada no período anteparto, por ser de fácil uso e sem 
risco adicional à saúde materna ou fetal. Os monitores fetais 
eletrônicos registram graficamente, de forma contínua, a FCF. 
Simultaneamente, um transdutor externo é alocado no fundo 
uterino, para registrar eventuais contrações uterinas e os movi-
mentos corporais do feto. O exame deve ser realizado por um pe-
ríodo de, no mínimo, 20 minutos para haver boa interpretação da 
condição fetal. 
Interpretação
A interpretação visual do traçado exige a adoção de critérios bem 
estabelecidos. O quadro 1 contém as definições para interpretação 
visual.(7) Apesar de essas definições serem direcionadas ao período 
intraparto, podem ser utilizadas na avaliação da FCF no período an-
teparto. No entanto, não é apropriada a utilização da classificação 
em categorias no período anteparto. 
A presença de acelerações transitórias (ATs) da FCF é chamada 
de “reatividade”. O resultado do traçado é categorizado como reati-
vo ou não reativo.(8,9) Caso não se identifiquem duas acelerações no 
prazo de 20 minutos, o exame deverá ser prolongado até um período 
máximo de 40 minutos, para uma análise conclusiva.(6) Para gesta-
ções abaixo da 32ª semana, são caracterizadas como transitórias as 
acelerações da FCF iguais ou superiores a 10 bpm por 10 segundos 
ou mais.
6
Cardiotocografia anteparto
Protocolos Febrasgo | Nº17 | 2021
Quadro 1. Caracterização dos parâmetros da FCF avaliados pela CTG
FCF basal*
Bradicardia 25 bpm
Acelerações
Antes da 32ª semana: aumento abrupto** da FCF com ápice ≥ 10 bpm e duração ≥ 10 s
Após a 32ª semana: aumento abrupto** da FCF com ápice ≥ 15 bpm e duração ≥ 15 s
Desaceleração tardia (Figura 1)
Queda gradual** e simétrica da FCF, com retorno à linha de base, associada à contração 
uterina
Presença de decalagem, com o nadir da desaceleração ocorrendo após o ápice da contração
O início, nadir e retorno da FCF ocorrem após o começo, ápice e final da contração, 
respectivamente
Desaceleração precoce
Queda gradual** e simétrica da FCF, com retorno à linha de base, associada à contração 
uterina
O nadir da desaceleração ocorre no mesmo momento que o ápice da contração
O início, nadir e retorno da FCF coincidem com a contração
Desaceleração variável (Figura 2)
Queda abrupta** da FCF, com nadir ≥ 15 bpm e duração ≥ 15 s e 25 bpm). 
** Mudanças “abrupta” e “gradual” são definidas de acordo com o intervalo de tempoand research guidelines. Obstet Gynecol. 2008;112(3):661-6.
7
CNE em Medicina Fetal
Protocolos Febrasgo | Nº17 | 2021
Figura 1. Desaceleração tardia na cardiotocografia anteparto.
Figura 2. Desaceleração variável na cardiotocografia anteparto.
8
Cardiotocografia anteparto
Protocolos Febrasgo | Nº17 | 2021
Figura 3. Desaceleração prolongada na cardiotocografia 
anteparto.
Figura 4. Padrão sinusoidal na cardiotocografia anteparto.
9
CNE em Medicina Fetal
Protocolos Febrasgo | Nº17 | 2021
• Reativo: duas ATs ou mais em 20 minutos (Figura 5).
• Não reativo: ausência de AT por mais de 40 minutos (Figura 6).
Figura 5. Cardiotocografia anteparto com padrão reativo.
Figura 6. Cardiotocografia anteparto com padrão não reativo.
10
Cardiotocografia anteparto
Protocolos Febrasgo | Nº17 | 2021
Em geral, o feto oxigenado demonstra acelerações, pelo menos, a 
cada 60 a 80 minutos. Entretanto, a CTG apresenta alta taxa de falso-posi-
tivos. Em fetos normais prematuros, a CTG é, frequentemente, não reati-
va. O período de sono fetal, o uso de medicamentos que afetam o sistema 
nervoso central e anormalidades primárias do sistema nervoso central 
fetal podem suprimir as acelerações e reduzir a variabilidade da FCF.(2) 
Assim, o principal problema com a CTG anteparto é obter uma definição 
robusta que categorize um traçado não reativo como anormal. Em casos 
de CTG não reativa, a sequência de avaliação deve ser individualizada, de 
acordo com a situação clínica da gestante. Em geral, recomenda-se pro-
longar o tempo de observação, realizar estímulo externo(10) ou comple-
mentar com perfil biofísico fetal e/ou Doppler obstétrico.
Em 2015, uma revisão da Cochrane(4) incluiu seis estudos (2.105 
mulheres) e tentou determinar se o uso da CTG anteparto de repou-
so pode melhorar os resultados perinatais, identificando gestações 
de alto risco que requerem indução imediata do parto ou cesárea. A 
CTG tradicional foi comparada com a não realização do exame, não 
tendo havido diferença significativa na mortalidade perinatal (RR: 
2,05; IC95%: 0,95 a 4,42; 2,3% versus 1,1%). 
Cardiotocografia computadorizada
A CTG computadorizada foi inicialmente desenvolvida na década de 
1970.(11) Atualmente, apesar de não haver evidências sólidas,(12) tem 
sido utilizada em protocolos para manejo da restrição de crescimen-
to fetal precoce.(13-16) A análise computadorizada da FCF minimiza as 
variações intra e interobservador, que são constatadas com o método 
de análise visual. Os parâmetros analisados na CTG computadoriza-
da (Figura 7) incluem FCF basal, acelerações e desacelerações da FCF, 
variação de longo prazo, variação de curto prazo (short term variation 
[STV]), movimentos fetais e contrações uterinas.(17)
11
CNE em Medicina Fetal
Protocolos Febrasgo | Nº17 | 2021
Figura 7. Laudo impresso da cardiotocografia computadorizada 
(Sonicaid FetalCare System, Oxford, Reino Unido). 
12
Cardiotocografia anteparto
Protocolos Febrasgo | Nº17 | 2021
As acelerações são identificadas pelo ascenso da FCF em relação 
à linha de base. As desacelerações são quedas da FCF maiores que ou 
iguais a 10 bpm por período superior a 60 segundos ou maiores que 
ou iguais a 20 bpm com duração superior a 30 segundos. A área to-
tal de cada desaceleração é definida como batimentos perdidos (lost 
beats) e as desacelerações com mais de 20 lost beats são consideradas 
de grande magnitude.
Os episódios de alta variação estão presentes nos fetos com rea-
tividade e são associados ao estado de vigília ativo. Os episódios de 
baixa variação correspondem ao período de sono fetal, podendo du-
rar até 50 minutos. 
A STV ou variação de curto prazo é a medida das microscilações 
da FCF, sendo impossível de ser avaliada visualmente. É parâmetro 
independente da linha de base e sua importância reside no fato de 
ser parâmetro preditor de acidemia fetal.(18) 
Por fim, o registro dos movimentos fetais é realizado pela per-
cepção materna, com a contabilização do número de eventos a cada 
hora (MF/h). A contração uterina é definida como aumento relativo 
na medida da pressão uterina superior a 16%, a partir da linha de 
base, com duração superior a 30 segundos. 
Os critérios de normalidade, conhecidos como critérios de 
Dawes/Redman,(11) baseiam-se na presença de pelo menos um epi-
sódio de alta variação, a partir de 28 semanas. Os episódios de baixa 
variação podem durar até 50 minutos em fetos saudáveis próximo ao 
termo da gestação. Por esse motivo, não há um período estabelecido 
para a duração do exame, o qual dependerá do preenchimento dos 
critérios no prazo máximo de 60 minutos. 
13
CNE em Medicina Fetal
Protocolos Febrasgo | Nº17 | 2021
Considerações finais
A literatura disponível sobre o uso da CTG anteparto de repouso não 
é conclusiva de que o uso do método melhore os resultados perina-
tais. Entretanto, a despeito da falta de evidências científicas robus-
tas, o método é muito utilizado na prática clínica obstétrica e deve 
ser corretamente interpretado. A análise cautelosa, com base em 
critérios estabelecidos, pode evitar iatrogenias e indicações prema-
turas de resolução da gestação.
Referências 
1. Ayres-de-Campos D. Electronic fetal monitoring or cardiotocography, 50 years 
later: what’s in a name? Am J Obstet Gynecol. 2018;218(6):545–6.
2. Nageotte MP. Fetal heart rate monitoring. Semin Fetal Neonatal Med. 
2015;20(3):144–8.
3. Nensi A, De Silva DA, von Dadelszen P, Sawchuck D, Synnes AR, Crane J, et 
al.; MAG-CP Collaborative Group (Appendix 1). Effect of magnesium sulphate 
on fetal heart rate parameters: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can. 
2014;36(12):1055–64.
4. Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GM, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal 
assessment. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep;(9):CD007863.
5. Nomura RM, Miyadahira S, Zugaib M. [Antenatal fetal surveillance]. Rev Bras 
Ginecol Obstet. 2009;31(10):513–26. Portuguese.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 145: 
antepartum fetal surveillance. Obstet Gynecol. 2014;124(1):182–92.
7. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute 
of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal 
monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet 
Gynecol. 2008;112(3):661–6.
8. Murray H. Antenatal foetal heart monitoring. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 
2017;38:2–11.
9. Oppermann ML, Müller AL, Chaves MT, Galão AO, Magalhães JA. Avaliação 
da saúde fetal. Martins-Costa S, Ramos JGL, Magalhães J, Passos E, Freitas F, 
organizadores. Rotinas em obstetrícia. 7a ed. Porto Alegre: Artmed; 2017.
10. Tan KH, Smyth RM, Wei X. Fetal vibroacoustic stimulation for facilitation of tests of 
fetal wellbeing. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec;(12):CD002963.
11. Dawes GS, Moulden M, Redman CW. System 8000: computerized antenatal FHR 
analysis. J Perinat Med. 1991;19(1-2):47–51.
14
Cardiotocografia anteparto
Protocolos Febrasgo | Nº17 | 2021
12. Pels A, Mensing van Charante NA, Vollgraff Heidweiller-Schreurs CA, Limpens J, 
Wolf H, de Boer MA, et al. The prognostic accuracy of short term variation of fetal 
heart rate in early-onset fetal growth restriction: A systematic review. Eur J Obstet 
Gynecol Reprod Biol. 2019;234:179–84.
13. Visser GH, Bilardo CM, Derks JB, Ferrazzi E, Fratelli N, Frusca T, et al.; TRUFFLE 
group investigators. Fetal monitoring indications for delivery and 2-year outcome 
in 310 infants with fetal growth restriction delivered before 32 weeks’ gestation in 
the TRUFFLE study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;50(3):347–52.
14. Wolf H, Gordijn SJ, Onland W, Vliegenthart RJ, Ganzevoort JW. Computerized fetal 
heart rate analysis in early preterm fetal growth restriction. Ultrasound Obstet 
Gynecol. 2020;56(1):51–60.
15. Ganzevoort W, Thornton JG, Marlow N, Thilaganathan B, Arabin B, Prefumo F, et 
al.; GRIT Study Group; TRUFFLE Study Group. Comparativeanalysis of 2-year 
outcomes in GRIT and TRUFFLE trials. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;55(1):68–
74.
16. Maeda MF, Nomura RM, Niigaki JI, Francisco RP, Zugaib M. Computerized fetal 
heart rate analysis in the prediction of myocardial damage in pregnancies with 
placental insufficiency. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015;190:7–10.
17. Pardey J, Moulden M, Redman CW. A computer system for the numerical analysis 
of nonstress tests. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5):1095–103.
18. Kapaya H, Jacques R, Rahaim N, Anumba D. “Does short-term variation in fetal 
heart rate predict fetal acidaemia?” A systematic review and meta-analysis. J 
Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(24):4070–7.
15
CNE em Medicina Fetal
Protocolos Febrasgo | Nº17 | 2021