ANAMNESE ADULTO

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FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS E APLICADAS DE SINOP 
 FACISAS 
 
 
 
 
ANAMNESE PSICOLOGICA 
 
 
 Data: ____/____/____ 
 
Nome: ____________________________________________________________ 
 
Endereço: __________________________________ 
 
Fone: _____________________ 
 
Sexo: ( ) masc. ( )fem. Data de nascimento ___/____/___ 
 
Idade: _________________ 
 
Quem encaminhou ao Atendimento: --------------------------------- 
 
Por quê? _________________________________________________________ 
 
Qual é a sua opinião a este respeito?______________________________________ 
 
Você é filho: ( )natural ( )adotivo 
 
Nome do pai:------------------------------------------------------ 
 
Nome da Mãe: --------------------------------------------------- 
 
Estuda ( estudou): ( ) sim ( ) não 
 
Série:_____ do 1 º ( ) 2 º ( ) grau. 3º grau ( ) completo ( ) incompleto 
 
Se estuda ... no período ( )manhã ( )tarde ( )noite ( )integral 
 
Mora em casa: ( ) própria ( )alugada ( )financiada ( )emprestada ( )junto á 
parentes. Quem?______________________________________________________ 
 
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Quantos cômodos tem na casa?_______ Quantas pessoas moram?_____________ 
 
Quem mora na sua casa? ( ) companheiro/a ( ) filhos ( )mãe ( )pai ( )avós 
( )babás ( ) irmãos ( ) outros 
 
Como é a casa? ( )bem acabada ( )rebocada ( )sem reboco ( ) alvenaria ( )madeira 
 
Costuma mudar muito de residência? ( )não ( )sim 
Por quê? 
 
 
Casado:( ) sim ( ) não Namora: ( ) sim ( ) não 
 
Há quanto tempo: ( ) 0 a 2 anos ( ) 3 a 5anos ( ) 6 a 10 anos ( ) + 10 anos 
 
Já teve outros relacionamentos / casamento : ( ) sim ( ) não 
 
Quantos: ------------------------- 
 
Tem filhos: ( ) sim ( ) não Quantos : ( ) 1 ( ) 2 a 4 ( ) mais de 5 
 
Perdeu algum filho? ( ) sim ( ) não Quantos?---------- Motivo:- ---------------------- 
 
Qual a sua profissão? :----------------------------------------------- 
 
Qual a profissão de seu companheiro /a ?------------------------------------- 
 
Quem contribui para a renda familiar?_____________________________________ 
 
Algum de seus filhos (irmãos) é adotivo? ( ) sim ( ) não 
 
Qual?_________________________________________ 
 
Algum filho / irmão mora com outra pessoa? ( )sim ( )não Por quê? 
 
 
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Morreu algum parente próximo nos últimos dias / meses?_____________________ 
 
Quando?_________________Com que idade?______Causa: ______________ 
 
Qual a sua reação na ocasião?_____________________________________ 
 
Os seus familiares já tiveram tratamento psicológico ou psiquiátrico? ( )pai ( )mãe 
( ) irmãos ( ) tios ( ) avós Quando?_________________ 
Por quê?_____________________________________________________________ 
 
 
Que tipo de tratamento recebeu?________________________________________ 
 
Terminou o tratamento? ( )sim ( )não 
 
Por quê?________________________________________ 
 
O pai tem ou já teve algum problema de saúde? ( ) sim ( ) não 
 
Qual?__________________________________________ 
 
Ele toma ou já tomou algum medicamento? ( ) sim ( ) não 
 
Qual? ________________________________________ 
 
Há quanto tempo? 
 
 
A mãe tem ou já teve algum problema de saúde? ( ) sim ( ) não 
 
Qual? 
 
 
Ela toma ou já tomou algum medicamento? ( ) sim ( ) não 
 
Qual?__________________________________________ 
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Há quanto 
tempo?______________________________________________________ 
 
Alguma observação sobre seus pais e / ou familiares: 
 
 
Há costumes e tradições familiares atualmente? ( )sim ( )não 
 
Quais?___________________________________________________ 
 
A sua família possui alguma crença religiosa? 
Qual?_____________________________ 
 
Qual a orientação dada a você a esse respeito?____________________________ 
 
Qual o grau de escolaridade do pai?_______________________________________ 
 
E da mãe?______________________________________________________ 
 
Você: 
Assiste TV: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca 
 
Lê revistas: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca 
 
Lê jornais: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca 
 
Lê livros: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca 
 
Ouve música: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca 
 
Pesca: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca 
 
Dança: ( ) sempre ( ) algumas vezes ( ) raramente ( ) nunca 
 
Tem outras atividades de lazer: 
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Há / houve deficientes mentais na família? ( )sim ( )não. 
 
Quem?________________________ 
 
Há / Houve portadores de sofrimento mental? ( )sim ( )não. 
Quem?______________________ 
 
Houve algum tipo de homicídio na família? ( )sim ( )não 
 
Quem?____________________________________________________________ 
 
Há / houve agressões na família? Descreva e explique: _______________________ 
____________________________________________________________________ 
 
Há / houve alguém viciado na família? ( )sim ( )não 
Em que? 
( ) álcool 
( ) fumo 
( ) drogas. 
( ) jogos 
Qual? ________________________________________________ 
 
Você já teve ou tem algum vício? ( )sim ( )não 
Em que? 
( ) álcool 
( ) fumo 
( ) drogas. 
( ) jogo 
 Qual? ________________________________________________ 
 
Há projetos / planos familiares? ( ) sim ( ) não 
 
Quais? ________________________________________ 
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Qual a expectativa com relação à sua escolaridade / profissão?_________________ 
 
____________________________________________________________________ 
 
O que pensa sobre o seu futuro?__________________________________ 
 
____________________________________________________________________ 
 
 
História do paciente 
Você tem conhecimento de que a sua gravidez foi planejada? ( ) sim ( ) não. 
Por quê?____________________________ 
 
Sua mãe fez acompanhamento pré-natal? ( ) sim, a partir do ____mês. ( ) não 
 
Houve algum problema durante a gravidez? De que tipo? 
 
 
O parto foi ( )natural ( )cesariana ( )fórceps 
 
Você chorou logo ao nascer? ( )sim ( )não 
 
Precisou de oxigênio?( )sim ( )não 
 
Observação sobre o parto: ______________________________________________ 
 
O médico estava presente?______________________________________________ 
 
O pai estava presente? ( )sim ( )não 
 Por quê? __________________________________ 
 
Qual a duração do trabalho de parto?_____________________________________ 
 
Quem cuidou de você nos primeiros dias de vida___________________________ 
Por quê?_____________________________________________________________ 
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Por quanto tempo?____________________________________________________ 
 
Usou chupeta? ( )sim ( )não Por quê?____________________________________ 
 
Quando foi retirada?_______________De que maneira?______________________ 
 
Chupou dedo? ( )sim ( )não Até quando?__________________________________ 
 
Dormiu no quarto dos pais ( )sim ( )não 
 
Por quanto tempo?____________________________________________________ 
 
Por quê?_____________________________________________________________ 
 
Saiu de casa alguma vez? ( ) sim ( ) não Motivo: --------------------------------- 
 
Alimentação 
Até que idade mamou no seio?__________________________________________ 
 
Tomou mamadeira? ( )sim ( )nãoAté quando?_____________________________ 
 
Do que mais gostava quando criança?_____________________________________ 
 
Como se sentiu na adolescência?_________________________________________ 
 
Rejeitava alimentos?___________________________________________________ 
 
Sono 
Quando criança dormia bem?__________________________________________ 
 
E atualmente?________________________________________________________ 
 
Em que horário costuma dormir?_________________________________________ 
 
Tem cama individual? ( )sim ( )não Casal: ( ) sim ( ) não 
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Mexe-se muito dormindo? ( )sim ( )não 
Baba? ( )sim ( ) não 
Anda? ( )sim ( )não 
Fala? ( )sim ( )não 
Grita? ( )sim ( )não 
Range os dentes? ( )sim ( )não 
Arregala os olhos? ( )sim ( )não 
Se sim reconhece as pessoas? ( )sim ( )não 
Quando acorda a noite procura alguém ? ( )sim ( )não 
Acorda várias vezes? ( )sim ( )não 
Tem / teve pesadelos constantes? ( )sim ( )não 
Transpira muito durante o sono? ( )sim ( )não 
Urina / urinou na cama? ( )sim ( )não 
 
Como reage quando faz isso?____________________________________________ 
____________________________________________________________________ 
 
Tem / teve medo? ( )sim ( )não De que?--------------------------------------------------- 
 
É ansioso? ( )sim ( )não Motivo: ----------------------------------------------------------- 
 
Teve alguma decepção na vida? ( )sim ( )não Qual ? ---------------------------------- 
 
Como reagiu?------------ ------------------------------------------------------------------------ 
 
Desenvolvimento psicomotor e linguagem 
Gaguejou ou gagueja? ( )sim ( )não 
 
Depois de aprender a controlar (urina e fezes), em alguma ocasião deixou de fazê-
lo? Porque?__________________________________________________________ 
 
Quanto à lateralidade é: ( )destra ( )canhota ( )ambidestra 
Obs:________________________________________________________________ 
 
Sabe andar de bicicleta? ( ) não ( ) sim aprendeu com que idade: ------------ 
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Se não. Por que? -------------------------------------------------------------- 
 
Comportamento e hábitos 
Roe unhas? ( )sim ( )não. Desde: _______Razões dadas: _____________________ 
 
Morde os lábios? ( )sim ( )não. Desde: _______Razões dadas: _________________ 
 
Puxa os cabelos? ( )sim ( )não. Desde: _______ Razões dadas: _________________ 
 
Tem algum tique? ( )sim ( )não. Desde: _______ Razões dadas: ________________ 
 
Tem amigos?_________________________________________________________ 
 
Normalmente, esses amigos são da mesma idade? ( )sim ( )não 
 
Faz amizade facilmente? ( )sim ( )não 
 
Como você escolhe os amigos?___________________________________________ 
 
Como se comporta nas festas?___________________________________________ 
 
Costuma freqüentar a casa dos amigos? ( )sim ( )não 
 
Recebe amigos em casa? ( )sim ( )não 
 
Que tipo de amigos tem? 
____________________________________________________________________ 
 
Sexualidade 
Sofreu algum tipo de violência sexual? ( )sim ( )não Qual? ----------------------------- 
De quem?______________________________________________ 
 
Qual a atitude dos pais diante a isso?______________________________________ 
____________________________________________________________________ 
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MULHER: Quando foi a 1ª menstruação? --------anos. Como seus pais reagiram a 
isso?_________________________________________ 
 
Quando foi a primeira experiência sexual? ------------------------------------------------ 
 
O que achou?---------------------------------------------------------------- 
 
A partir de quando começou a sentir-se adulto? ____________________________ 
 
Quando começou a ter relação sexual?____________________________________ 
 
Como é o seu relacionamento sexual atual?________________________________ 
 
Por que casou-se com essa pessoa? ---------------------------------------------------------- 
 
Por que separou-se ? ----------------------------------------------------------------------------- 
 
Tem ou teve momentos difíceis? ( ) sim ( ) não Quais? --------------------------- 
 
Tem ou teve momentos bons? ( ) sim ( ) não Quais? --------------------------- 
 
Já teve um grande amor? ( ) sim ( ) não Quem? ------------------------------------ 
 
Escola 
Quando começou a freqüentar a escola?___________________________________ 
 
Como se adaptou a mesma?_____________________________________________ 
 
Quem costumava levá-la á escola?________________________________________ 
 
Houve alguma dificuldade em relação á aprendizagem?______________ 
 
De que tipo?_________________________________________________________ 
 
Em que ano? _________________________________________________________ 
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Foi bom ou mau aluno?________________________________________________ 
 
Gostava dos professores?_____________________________________________ 
 
Teve dificuldades em: Matemática? ( )sim ( )não Português? ( )sim ( )não 
Na leitura? ( )sim ( )não Na escrita? ( )sim ( )não 
 
Era inquieto na classe?_________________________________________________ 
 
Brigava com os amigos?________________________________________________ 
 
Na escola mantinha-se isolado dos amigos? ( )sim ( )não 
 
Foi reprovado alguma vez? ( )sim ( )não Quando?__________________________ 
 
Porque?_____________________________________________________________ 
 
Mudou de escola? ( )sim ( )não Porque?__________________________________ 
 
Como os pais reagiam quando tirava nota baixa?_______________________ 
____________________________________________________________________ 
 
Saúde 
Teve algum problema físico? ( )sim ( )não 
Qual?_______________________________________________________________ 
 
Tomou ou toma algum tipo de medicamento? ( )sim ( )não 
Qual?_______________________________________________________________ 
 
Que doenças teve na infância / ou adolescência?___________________________ 
 
Sofreu algum acidente? ( )sim ( )não Como foi?_____________________________ 
 
Enxerga bem? ( )sim ( )não 
 
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Ouve bem? ( )sim ( )não 
 
Fala errado? ( )sim ( )não Que erros comete?______________________________ 
 
Já esteve no médico oftalmologista (olho)? ( )sim ( )não 
 
Que médicos já freqüentou?_____________________________________________ 
 
Já esteve em algum tipo de atendimento especializado? ( )sim ( )não 
 
De que tipo? ( )Psicológico ( )Fonoaudiólogo ( )Psiquiátrico ( )Psicopedagógico 
( ) Outros____________________________________________________________ 
 
Por quanto tempo?_______ Porque deixou?________________________________ 
 
Algum outro dado importante sobre a sua vida?_____________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
Quais doenças já teve, com que idade e qual a gravidade?_____________________ 
____________________________________________________________________ 
 
Sofreu algum tipo de operação? Qual? Com que idade?_______________________ 
____________________________________________________________________ 
 
Teve convulsão? Com que idade? Descreva a mesma: ________________________ 
____________________________________________________________________ 
 
Sofreu algum desmaio? ( )sim ( )não Quando?____________________________ 
 
Já teve algum tombo de maior conseqüência? ( ) sim ( ) não Quando? O que foi 
feito?_______________________________________________________________ 
 
Outras obs. __________________________________________________________ 
 
O que está achando de participar do tratamentoe de fazer 
terapia?_____________________________________________________________ 
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O que VOCÊ espera deste tratamento? 
 
Para psicólogo: 
 
Queixa principal 
 
 
Histórico de vida 
 
 
Impressão transmitida 
 
 
Hipótese diagnostica 
 
 
Observações gerais 
 
 
Evolução 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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