DOR PÉLVICA E ENDOMETRIOSE (2)

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LUYZA VITÓRIA MATOS - 4° PERÍODO DE MEDICINA 
DOR PÉLVICA E ENDOMETRIOSE 
 
 
DOR PÉLVICA CRÔNICA: 
● Não se trata de uma doença especificamente, mas de um sintoma que pode ser de agravado ou 
estar associado a diferentes afecções ou mesmo a outras queixas clínicas, como disfunção sexual, 
transtornos do humor, sangramento anormal, queixas urinárias e intestinais diversas é a dor 
percebida e originária de órgãos ou estruturas pélvicas tipicamente com duração de mais de 6 
meses, ou é cíclica 
● é muito comum, estima se que 10% das mulheres tenham dor pélvica crônica 
● pode acometer mulheres em todas as fases da vida 
● mas acomete principalmente em mulheres em menac (fase reprodutiva da vida da mulher, ou 
seja, que ela tem seus períodos ovulatórios) 
● afeta na qualidade de vida da mulher 
○ depressão 
○ hábitos 
○ trabalho 
○ vida sexual 
● dependendo do grau de repercussão pode trazer outros problemas como depressão, ansiedade… 
● quando se está diante de um caso desses, pode ser dividido em ginecológico e não ginecológico 
○ cerca de 20% das dores pélvicas têm causas ginecológicas 
○ e 80% tem causas não ginecológicas → pode ser visceral, neuromuscular e psicossocial 
 
ETIOLOGICA DA DOR PÉLVICA: 
● VISCERAL: dor difusa, espalhada, com sintomas autônomos associados (náuseas, emeses, 
hipotensão) 
○ não é precisa 
○ da hora da palpação da paciente não é possível determinar o local da dor 
○ 💡 causas ginecológicas estão entre as causas viscerais e incluem adenomiose, aderências 
pélvicas, congestão pélvica, doença inflamatória pélvica crônica, endometriose, leiomioma, 
massa anexial, ovário remanescente, vestibulite e vulvodínia 
● NEUROMUSCULAR: é uma dor localizada, sensível a palpação, investigar inflamações e infecções, se 
ela foi submetida a procedimentos cirúrgicos anteriores 
○ Neuralgia (as do ilio-hipogástrico, ilioinguinal e pudendo são as mais comuns), síndrome 
miofascial, espasmo do levantador do ânus, bromialgia e epilepsia abdominal. 
● PSICOSSOCIAL: é necessário afastar as outras condições anteriores 
○ ela varia 
○ é um diagnóstico de exclusão, ou seja, diagnóstico diferencial 
○ desordens depressivas, de ansiedade, transtornos somatoformes e abusos 
● ⚠IMPORTANTE⚠: se atende uma mulher com dor pélvica com evolução rápida menos e 50 aos, 
perda ponderal se estar em tratamento específico para isso, massa palpável no exame físico, 
hematoquezia (sangue nas fezes), história familiar de câncer, hematúria (sangue na urina) → 
PENSAR EM CASOS DE NEOPLASIAS!!!!! 
 
 
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ANAMNESE: 
● procurar esmiuçar a cronologia da dor e dos sintomas 
○ quando começou 
○ se tem fator de piora ou melhora 
○ intensidade 
● antecedentes (ginecológicos, obstétricos) 
○ GO: quando foi a menarca, telarca e pubarca, coitarca; se tem antecedentes obstétricos, 
quantas gestações, se já teve abortamento, quantas cesáreas e quantos partos normais… 
● infecções 
● abusos → dor psíquica ou psicossocial 
● escala de dor 
 
EXAME FÍSICO: 
● de forma geral, depois de forma específica 
● inspeção, palpação, ausculta 
● 💡 palpação é a etapa mais importante → buscando identificar massas, pontos de dor 
● descreve se houver pinto específico 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
● às vezes eles auxiliam, mas pouco 
● são mais importantes para afastar coisas mais graves 
● mais comuns são 
○ ultrassonografia transvaginal (se caso a mulher já tiver tido relação sexual), ultrassom 
pélvico via abdominal (para aquelas que ainda não tiveram a coitarca) 
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○ urina e urocultura 
○ ultrasom da vias urinárias → pielonefrite ou litíase renal 
 
○ SITUAÇÕES MAIS DIRECIONADAS: 
■ cistoscopia 
■ urodinâmica 
■ sangue oculto 
■ colonoscopia 
● DAS IMAGENS: colonoscopia com retocolite ulcerativa → muito comum de encontrar em pacientes 
com dor pélvica de origem intestinal 
 
PRINCIPAIS CAUSAS E DOR PÉLVICA CRÔNICA: 
● DIP - doença inflamatória pélvica 
● Leiomioma 
● Aderência Pélvica 
● Sd bexiga dolorosa 
● Sd intestino irritável 
● Neuralgia e sd miofascial 
● Fibromialgia 
● Transtornos de somatização, desordens de ansiedade e depressão 
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● casos de abuso 
 
TERAPÊUTICA: 
● de forma geral a terapêutica foca na melhora dos hábitos vida, fisioterapia do assoalho pélvico, 
atividade física, acompanhamento psicológico 
● medicamentos: 
○ AINES 
○ opióides 
○ progestágenos 
○ antidepresivos 
● 💡 a cirurgia não é a primeira conduta a ser realizada primeira escolha e o tratamento clínico 
 
ENDOMETRIOSE: 
 
doença ginecológica crônica, benigna, estrogênio-dependente e de natureza multifatorial que acomete 
principalmente mulheres em idade reprodutiva 
 
é a presença de tecido semelhante ao endométrio só que fora do útero → em qualquer outra região 
● camada central do útero que se proliferam durante ciclo, durante a preparação para receber o 
embrião 
● quando não ocorre a fecundação o endométrio se descama → mulher menstrua 
● é uma doença não maligna, não é um câncer, é uma doença estrogênio dependente multifatorial, 
não é exclusiva da pelve 
● 10% das mulheres sofrem dessa condição 
 
Nem toda paciente que tem endometriose e dor pélvica ms tem dificuldade de engravidar e asm e 
descobre 
● muita vezes, portanto ela é silenciosa 
 
CLASSIFICAÇÃO: 
● PERITONEAL: implantes de células superficiais (que se assemelha a células endometriais) no 
peritônio 
● OVARIANA: implantes superficiais no ovário (endometriomas) → em um dos ovários, não é 
necessário que seja nos dois 
● PROFUNDA: células penetra o retroperitônio ou a parede dos órgãos mais de 5mm 
○ é a mais grave 
 
FISIOPATOLOGIA: 
● teoria de sampson: 
○ mulheres que apresentam 
menstruação retrógrada 
○ essa teoria diz que o sangue, além 
de sair via vaginal, iria refluir e sair 
pelas tubas, ovários e pelve 
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■ 💡 isso explica a endometriose, mas não todos os casos!! 
○ 90% líquido livre pélvico na menstruação 
● Teoria da metaplasia celômica 
○ Tecidos normais → diferenciação metaplásica 
○ diferenciação metaplásica de células que seriam normais para células que se assemelha a 
células endometriais fora do útero 
● Teoria Genética 
○ Predisposição; imunológicos 
○ predisposição genética ou alterações epigenéticas associadas a modificações no ambiente 
peritoneal (fatores inflamatórios, imunológicos, hormonais, estresse oxidativo) poderiam 
iniciar a doença nas suas diversas formas 
 
QUADRO CLÍNICO: 
● o principal quadro é a dor pélvica 
○ 💡 mas nem todos os casos possuem dor pélvica 
● dismenorreia (dor durante a menstruação) 
● dispareunia (dor na relação sexual) 
● infertilidade 
○ 💡 50% dos casos são inférteis, ou muita dificuldade de engravidar 
● alterações intestinais 
● alterações urinŕias 
 
o diagnóstico é feito pela suspeita clínica mas a certeza é por anátomo patológico 
● o diagnóstico é difícil 
● é necessário forte suspeita clínica 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
● USG pélvico e transvaginal 
● RNM → ressonância magnética da pelve é o melhor exame 
○ principalmente para lesões profundas (acometimento maior que 5mm) 
● videolaparoscopia, é a escolha cirúrgica 
○ em casos de exames normais e falha na terapêutica 
● IMAGEM ABAIXO: de uma videolaparoscopia, que mostra aderências pélvicas → não é normal a 
aderência entre os órgãos, o que pode causar muita dor 
○ comum, mas não único, de pacientes que já realizaram muitos procedimentos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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● as lesões decorrentes de endometriose costumem ser mais escurecidas, podendo ser 
avermelhada, arroxeada, e azulada às vezes 
 
TRATAMENTO: 
● O tratamento clínico é eficaz no controle da dor pélvica e deve ser o tratamento de escolha na 
ausência de indicações absolutas para cirurgia 
● 💡 O principal objetivo do tratamento clínico é o alívio dos sintomas álgicos e a melhora daqualidade de vida, não se esperando diminuição das lesões ou cura da doença, mas sim o controle 
do quadro clínico 
● clínico: é a primeira escolha 
○ inibir a menstruação da paciente 
■ bloqueio hormonal base de progesterona e anticoncepcionais combinados 
■ casos e que a paciente não queira engravidar 
○ AINEs 
○ Opióides 
○ Progestágenos 
○ Antidepressivos 
● cirúrgico: para casos refratários 
○ Clínico ineficaz 
○ Remover todos os focos 
○ Preservar anatomia 
 
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● SOBRE O FLUXOGRAMA: 
○ Primeiro passo: a paciente apresenta dor pélvica com suspeita de endometriose, baseada 
em quadro clínico, exame físico e exames de imagem. 
○ Se exame físico e imagem são normais, a conduta inicial é tratamento clínico (com 
medicações hormonais – progestagênios, anticoncepcionais combinados, DIU-LNG, etc.). 
○ Caso seja evidenciada endometriose profunda ou endometrioma ovariano, avalia-se o 
tamanho e localização da lesão: 
■ Endometrioma > 6 cm ou lesão em órgãos como ureter, íleo, apêndice ou 
retossigmóide com sinais de suboclusão → indicação de cirurgia. 
■ Se não houver essas condições, o manejo pode continuar clínico. 
○ Sem melhora após tratamento clínico → indica-se tratamento cirúrgico. 
○ Objetivo: controlar sintomas, melhorar qualidade de vida e preservar função reprodutiva. 
 
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● SOBRE O FLUXOGRAMA: 
○ Inicia-se a investigação da infertilidade com suspeita de endometriose (quadro clínico, 
exame físico e exames de imagem) 
○ Se há endometrioma > 6 cm ou lesão em órgãos pélvicos (ureter, íleo, apêndice, 
retossigmoide com suboclusão) → tratamento cirúrgico pode ser necessário. 
○ Caso a paciente apresente dor pélvica, avaliam-se os fatores prognósticos: 
■ Bom prognóstico (idade favorável, menor tempo de infertilidade, boa reserva 
ovariana, ausência de outros fatores de infertilidade) → pode-se optar por 
reprodução assistida (baixa ou alta complexidade). 
■ Mau prognóstico (idade avançada, baixa reserva ovariana, infertilidade prolongada 
ou outros fatores associados) → a conduta é indicar fertilização in vitro (FIV). 
○ Em ambas as situações, se não houver gestação após as tentativas, considera-se a 
indicação cirúrgica. 
○ Observação importante: tratamento hormonal supressivo não é recomendado para 
infertilidade, pois não aumenta as taxas de gestação.