PUBERDADE NORMAL, PRECOCE E TARDIA (2)

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LUYZA VITÓRIA MATOS - 4° PERÍODO DE MEDICINA 
PUBERDADE NORMAL, PRECOCE E TARDIA 
 
 
PUBERDADE: é um período de transição da infância para a vida adulta, e a entrada na fase reprodutiva e 
fase fertil no caso da mulher 
● infância → vida adulta → reprodução 
● nas meninas a puberdade tem início a partir dos 8 anos de idade 
 
a puberdade ocorre quando ocorre a ativação do eixo HHO → nesse momento a menina começa a 
produzir hormônios ovarianos e entra na vida fértil 
● EIXO HHO - é o eixo hipotálamo hipófise ovariano 
○ antes da puberdade esse eixo não funciona, ou seja, a ativação desse exo é um marco da 
puberdade 
 
A partir do momento que ocorre a ativação do eixo se inicia a puberdade, e isso é observado a partir do 
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários 
● telarca: desenvolvimento das mamas 
● pubarca: desenvolvimento dos pelos pubianos 
 
Em 85% das vezes existe uma cronologia da puberdade, ou seja, primeiro ocorre a telarca, depois a 
pubarca e por fim a menarca (primeira menstruação da mulher) 
● entre a telarca e a pubarca ocorre uma diferença entre 2 a 2 anos e meio 
● a menarca marca o fim da puberdade e início da vida reprodutiva 
 
Os caracteres sexuais secundários são avaliados segundo os CRITÉRIOS DE TANNER: 
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● são 5 estágios para avaliar a telarca e a pubarca 
● estágio 1: no caso da telarca e da pubarca é a fase pré puberal, ou seja, a criança que não entrou 
na puberdade 
○ sem desenvolvimento das mamas 
○ sem pelos pubianos 
 
● estágio 2: quando efetivamente se inicia a puberdade 
○ forma-se o broto mamário 
○ na parte dos pelos eles começam a se apresentar muito finos e longos na borda dos 
grandes lábios → a partir de 8-9 anos 
 
● estágio 3: 
○ a mama desenvolve um pouco mais, porém ainda não apresenta contornos 
○ os pelos ficam mais escuros, porém em pequena quantidade ainda → os pelos ficam mais 
escuros e crespos 
 
● estágio 4: 
○ é quase a vida adulta 
○ mamas já crescem consideravelmente, com projeção das papilas e da aréola acima do 
contorno da mama 
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○ pelos ficam mais escurecidos e aumentando mais em volume, ficam grossos e crespos na 
região dos grandes lábios, na sínfise única e na região do períneo 
 
● estágio 5/adulto: é o último, depois desse não ocorre mais diferenciação 
○ mamas formadas, com saliência e seus contornos → projeção apenas da papila e retorno 
da aréola ao contorno da mama 
○ pelos pubianos em maior quantidade, mais escurecidos, atingem a virilha, e em alguns 
casos as raízes das coxas 
 
DETERMINISMO DA PUBERDADE 
● Existem diversos fatores que determinam a puberdade e os principais são: genética (principal), 
obesidade, e fatores ambientais/externos 
● O tema puberdade é de extrema importância, pois nesse período ocorre um crescimento 
significativo da mulher → o tempo influencia a estatura final (estirão 18%) 
○ sabe-se que durante o estirão da puberdade a mulher cresce em torno de 18% 
● depois que a puberdade está no seu estágio final a mulher não cresce tanto, devido a ativação do 
HHO, principalmente pela presença do hormônio estrogênio, o qual possui diversas funções, mas 
uma delas é o fechamento da cartilagem de crescimento 
 
PUBERDADE PRECOCE 
 
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é quando a puberdade se inicia antes dos 8 anos nas meninas, ou seja, aparecimento dos caracteres 
sexuais secundários antes dos 8 anos 
 
ela é classificada de 2 formas → central PPC (verdadeira - gonadotrofina dependente) e a periférica PPP 
(gonadotrofina independente) 
● na central (PPC) ocorre a ativação do eixo HHO antes dos 8 anos 
○ o padrão costuma ser normal 
○ é mais comum 
○ padrão habitual → telarca, pubarca e menarca 
● na periférica (PPP) os motivos são: excesso de hormônio ovariano ou adrenais ou presença de 
exógenos 
○ padrão não habitual → existem vários padrões 
 
PUBERDADE PRECOCE CENTRAL: 
● a ativação do eixo HHO ocorre de forma idiopática (90%) antes dos 8 anos 
● outras causas podem ser lesões do SNC ou tumores, e também causas genéticas 
 
PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA: 
● Apresenta causas variadas, e as principais são: 
○ Cistos ovarianos funcionais (principal) → ocasiona hiperprodução de hormônios ovarianos 
○ Tumores ovarianos (cels da granulosa) → ocasiona hiperprodução de hormônios ovarianos 
○ Hipotireoidismo primário → na presença de concentrações muito elevadas de hormônio 
estimulador da tireoide (TSH), pode levar a formação de cistos ovarianos, telarca e menarca 
■ Tem sido sugerido que o TSH atua nos receptores de FSH e estimula a 
esteroidogênese ovariana. Essa é a única causa da puberdade precoce que é 
acompanhada por crescimento deficiente e atraso da idade óssea 
○ Hormônios exógenos (gel, alimentos) 
○ Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita (hiperprodução de hormônios 
estrogênicos) 
 
DIAGNÓSTICO: o diagnóstico é clínico, e é de fundamental importância observar a época de aparecimento 
dos sinais e sintomas e a progressão dos caracteres sexuais secundários para auxiliar no direcionamento 
dos exames complementares 
● SINAIS DE PUBERDADE PRECOCE: 
○ alargamento da mama, inicialmente unilateral, sendo o primeiro e mais comum sinal de 
puberdade precoce 
○ pelos pubianos e axilares podem aparecem antes, concomitantemente ou após o 
aparecimento da mama 
○ odor axilar, que usualmente aparece concomitantemente ao surgimento dos pelos 
pubianos 
○ o crescimento estatural ocorre no início do processo puberal precoce e já é evidente na 
avaliação inicial 
○ a menarca é evento tardio e não costuma ocorrer antes de 2-3 anos de telarca 
● ANAMNESE: 
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○ é necessário avaliar início e evolução dos caractere sexuais (critérios de tanner) e estirão de 
crescimento e correlacionar parentes mais próximas 
■ sequência de eventos puberais 
■ tempo entre telarca, pubarca e menarca 
○ Questionar cefaleia, alterações visuais, trauma ou doença prévia do SNC, exposição 
● EXAME FÍSICO GERAL: 
○ peso e altura → avaliados na curva de crescimento 
○ manchas café com leite na pele → devem ser investigadas, para que se afaste a hipótese 
de ser síndrome de McCune Albright 
■ essa é uma síndrome rara que possui uma tríade diagnóstica: puberdade precoce, 
manchas café com leite e deformidades ósseas 
 
○ campo visual e fundo de olho, para avaliar se existem alterações no SNC 
○ palpação da tireóide → hipotireoidismo 
● AVALIAÇÃO DAS MAMAS: 
○ galactorréia → ipotireoidismo 
○ estágio de tanner 
● Abdome (pensando em tumores ovarianos) e órgãos genitais (Tanner) 
● OGE: 
○ pelos → estágios de tanner 
○ coloração da mucosa do vestíbulo, espessamento do hímen, trofismo vaginal → 
estrogenização 
● EXAMES COMPLEMENTARES: 
○ Raios X de mãos e punhos – esse exame permite ter-se uma ideia da maturação óssea da 
paciente 
■ Uma idade óssea avançada maior que dois desvios padrão com relação à idade 
cronológica é bastante indicativa de puberdade precoce completa e que, por 
conseguinte, necessita de tratamento 
● quanto mais velho for a pessoa, menor o espaçamento entre os ossos, e mais 
próximos estão os ossos uns dos outros 
● quanto mais nova a pessoa, maior o espaçamento ósseo 
○ exames laboratoriais → PPC x PPP 
■ principal exame é a dosagem de LH (hormônio luteinizante), independente se é 
puberdade central ou periférica→ se estiver muito elevado é sugestivo de lesão no 
SNC 
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■ 17 OH-pregnenolona, 17 OH-progesterona e 11 desoxicortisol em condição basal ou 
após estímulo com ACTH são importantes para o diagnóstico da hiperplasia adrenal 
congênita 
■ TSH e T4 livre 
○ exames de imagem: 
■ raio-x 
■ ressonancia magnética de cranio com contraste 
■ USG pélvico abdominal 
 
TRATAMENTO: 
● OBJETIVO PRINCIPAL: atingir o máximo de crescimento possível para a criança de acordo com sua 
estatura média● Na puberdade, as meninas tem um ganho total de 20 a 25 cm na altura 
● Idade óssea determina prognóstico do crescimento 
● PPC idiopática: tratamento é com análogo do GnRH → Estimulação contínua promove a 
dessensibilização dos gonadotrofos e inibição da secreção do FSH e LH, com o bloqueio do HHO 
○ Acetato de Leuprolide: em suspensão de depósito (3,75 mg a cada 28 dias ou 11,25 mg a 
cada 84 dias), intramuscular 
■ Tempo depende – até por volta de 12,5 anos 
● PPP → Dependente da causa: 
○ Remover ou bloquear a produção hormonal e /ou diminuir a resposta ao excesso de 
esteróides sexuais 
○ Exposição: identificar e remover 
○ Cistos funcionais – acompanhar 
○ Tumores ovarianos – cx, rtx e qtx 
○ Hiperpl. Adr. Cong. – glicocorticóides 
○ Hipotireoidimos primário – reposição hormonal por Levotiroxina 
 
PUBERDADE TARDIA: 
 
💡 quando não a o broto mamário até os 13 anos ou não ocorreu a menstruação após 5 anos do início da 
puberdade 
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💡 Se caracteres sexuais 2º sem menstruação → afastar SRKH ou criptomenorréia (obstrução do trajeto 
da menstruação) 
● Hímen imperfurado ou septo vaginal transverso 
○ o tratamento do hímen imperfurado é cirúrgico → himenotomia 
○ nesses casos a menina da entrada com dor pélvica intensa 
● na síndrome de Rokitansky a mulher nasceu sem útero, mas com os ovários, e sem os ⅔ superiores 
da vagina → não menstrua 
 
 
ETIOLOGIA: 
● hipogonadismo hipogonadotrófico → deficiência hipotálamo hipofisário com dosagem de FSH e LH 
baixas 
○ Disfunção hipotalâmica, hipopituitarismo, hipotireoidismo ou hiperprolactinemia. 
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● Hipogonadismo hipergonadotrófico: deficiência ovariana com dosagem de FSH e LH altas. 
○ Sd Turner → 45 X0 
■ pescoço alado 
■ baixa estatura 
■ muitas bordas na pele 
■ tórax largo 
■ mamilos distantes e separados 
■ unhas pequenas 
■ pode apresentar manchas de pele 
■ ovários subdesenvolvidos 
 
DIAGNÓSTICO: 
● Anamnese e exame físico 
● Rx mãos e punho – idade óssea. 
● USG pélvica – presença de útero → se não apresentar a mulher pode ter síndrome de rokitansky 
● RNM crânio sintomas SNC 
 
TRATAMENTO: 
● Muitas vezes sem diagnóstico preciso e inicia-se por volta de 12 anos com substituição hormonal. 
● Estrogênios conjugados 0,15 mg / dia. 
● Após 2 anos isoladamente, pode-se usar o progestagênico cíclico (medroxiprogesterona 5 – 10 mg 
/ dia)