Doenças do estômago e duodeno

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Brenda Thomas – Universidade Federal da Fronteira Sul campus Chapecó
DOENÇAS DO ESTÔMAGO E DUODENO
	Na presença de alimentos há aumento importante da síntese de bicarbonato e HCl. O nervo vago é responsável pelo estímulo da bomba de H+, por meio da acetilcolina nas sinapses do nervo, ocasionando estímulo muscarínicos, gerando cascata de produção do ácido.
Doença Ulcerosa Péptica
Uso de bloqueadores H2 e IBPs + erradicação do Helicobacter pylori reduziu os casos de DUP. 
Na emergência não é indicado uso de omeprazol, mas sim de ranitidina pois, o ácido já foi produzido e, o IBP deve ser usado antes da secreção (OBS: Medcurso preconiza omeprazol e não ranitidina). Indicações cirúrgicas (infrequente).
Complicações
Sangramento: complicação com necessidade de internação mais comum (73%). Principal causa de hemorragia digestiva alta é por DUP.
Perfuração: 2ª complicação com necessidade de internação mais comum (9%). Uso crônico de AINE → suspensão do uso e administração IBP.
Obstrução: rara.
Úlcera intratável
Momento do diagnóstico não é definido na literatura, mas precisa confirmar erradicação do H. pylori e suspensão do uso de AINES. 
Câncer
Úlceras com falha da resposta após 12 semanas, mesmo se biópsias benignas. Índice kappa: correlação da visualização com o anatomopatológico.
Índice kappa é baixo, precisa de biópsia; no estômago ele é baixo, logo sempre fazer biópsia, sendo confiável no mínimo 7.
Úlcera do duodeno: infrequentemente causam câncer; sendo 95% relacionados ao H. pylori. Câncer do intestino delgado é muito raro.
Causas mais comuns de sangramento e perfuração ulcerosa
Helicobacter pylori;
AINES;
AAS: risco supera o benefício para prevenção de evento cardiovascular.
Locais mais comuns para perfuração
Duodeno (60%): camada muscular mais fina que o estômago. O local mais comum de perfuração é porção anterior do duodeno. 
Antro (20%) e Corpo (20%): maior presença de células parietais.
OBS: No fundo gástrico é incomum pois tem menos células parietais produtoras de HCl.
Obstrução do esvaziamento duodenal
Clínica: epigastralgia e distensão abdominal pós-prandial, vômitos e emagrecimento. A causa mais comum é adenocarcinoma pancreático. Se a causa for ingestão cáustica ou estenose péptica, considerar dilatação com balão. Causa pouco comum: Doença de Crohn, por espessura da parede e diminuição da luz intestinal. 
Tratamento cirúrgico da úlcera péptica
O objetivo do tratamento na úlcera duodenal é inibição da secreção ácida, já na gástrica é retirada da úlcera pelo risco de malignização. Vagotomia troncular ou vagotomia altamente seletiva: usado a fim de evitar a liberação de Ach. Associar piloroplastia (Heineke-Mikulicz) para evitar fechamento do antro, em que o vago era responsável pela sua abertura, ou gastroduodenostomia (Jaboulay) pois o nervo vago faz toda a mecânica gástrica.
Antrectomia: eliminação do estímulo hormonal antral - local onde mais se produz ácido. Gastrectomia subtotal: reduz a população de células parietais (produtoras de ácido).
Patch de Graham: utilizado nos casos de úlcera perfurada, curativo orgânico da úlcera duodenal com o omento/epíplon, pois o duodeno é pior local para perfuração pois tem pouca vascularização e pouco tecido para realizar sutura. OBS: Combinação de estratégias cirúrgicas acima.
Reconstruções Gástricas
Em todas, perde-se a regulação do piloro, aumentando a osmolaridade intraluminal, o que leva à diminuição da PA e aumento de líquidos intraluminais e podendo levar à Dumping precoce e tardio.
Gastroduodenostomia à Billroth I: difícil devido à inflamação dos tecidos perigástricos. Não tem síndrome da alça aferente. Como o duodeno faz a absorção de ferro, deve-se suplementá-lo. Preservação da continuidade gastrointestinal, com presença de duodeno. Não causa má absorção. 
Gastrojejunostomia à Billroth II: sem diferença estatística entre retro e pré-cólica. Pode levar à síndrome da alça aferente, levando à distensão abdominal e dor crônica. Nela retira-se pedaço do estômago e conecta alça de intestino em sua lateral.
Gastrojejunostomia em Y-de-Roux: vantagem - desvia a bile e secreção pancreática para longe do estômago; desvantagem - esvaziamento gástrico ineficaz. Alça alimentar é ligada diretamente ao estômago (A). Alça biliopancreática (B) recebe a bile e se liga à A. A partir da ligação de A e B é a alça comum (C). Não tem síndrome da alça aferente.
OBS: Billroth II e Y- de Roux não preserva o duodeno, causando má absorção de ferro e vitaminas do grupo ADEK. Refluxo alcalino (bile): presente Billroth I e II, mas não presente no Y- de Roux.
As três cirurgias causam dumping pela saída do piloro, tirando a capacidade reservatória, que passa direto no intestino, se ingesta excessiva de carboidratos ocorre diarreia osmótica, pela falta de regulação do piloro = hipotensão, dor pelo estufamento da alça, náuseas, diaforese, nessas causas é dumping precoce. Posteriormente ocorre dumping tardio devida hipoglicemia pelo excesso de liberação de insulina pelo rápido aumento da glicemia.
Úlcera Duodenal
Na úlcera duodenal a parede anterior é aberta ao peritônio, já a posterior tem a artéria gastroduodenal. Logo, úlceras da parede posterior do duodeno causam sangramento, já na parede anterior perfuração livre para a cavidade, com risco de pneumoperitônio e bile na cavidade.
Cirurgias eletivas para úlcera duodenal
Técnica de Bancroft. 
Técnica de Nissen para úlcera duodenal: resseca parte do duodeno e com ele mesmo cobrindo parte da úlcera.
Exclusão pilórica: ponto no piloro, fechando por dentro, evitando entrada de ácido no local, assim, faz gastroenteroanastomose na área de abertura para permitir passar o líquido.
Vagotomia troncular posterior +. Vagotomia anterior superseletiva OU miotomia serosa anterior: mantém função pilórica.
Sangramento: parede posterior do duodeno → Artéria gastroduodenal.
Perfuração: parede anterior do duodeno → Perfuração livre para a cavidade.
Resultados da cirurgia para úlcera
Estudo prévio ao reconhecimento do papel do Helicobacter pylori, N = 159, tempo de seguimento: 10 anos. 90% dos pacientes acreditam ser bom ou excelente, 16% diarreia/ dumping.
Obstrução 
Heineke-Mikulicz: abertura longitudinal do piloro com fechamento na transversal, aumentando espaço na região do piloro. Cirurgia de Finney: ressecar região da úlcera e anastomosar o duodeno. Jaboulay: isolamento do local da úlcera, formando área mais fácil de esvaziamento gástrico. Úlcera gástrica sempre pode conter câncer, assim sempre biopsiar. Úlcera duodenal não precisa de biópsias, sendo indicado tratamento e depois avaliação. 
Classificação de Johnson da úlcera gástrica
Úlcera gástrica com hemorragia
Tratamento endoscópico é a primeira linha terapêutica. Nela pode ser usada gás de argônio, altamente inflamável, que permite cauterizar, ou podem ser usados clipes. Se falhar: gastrectomia parcial com ou sem vagotomia ou ressecção apenas da úlcera tem recidiva hemorrágica de 20%. 
Complicações pós-gastrectomias 
Relacionadas a anastomose
Vazamento/fístula, estenose, obstrução (síndrome da alça aferente, hérnia interna) e úlcera marginal.
Relacionadas a motilidade
Trânsito rápido. Síndrome Dumping: Precoce: minutos, vômito + diarreia + diaforese + palpitações; Tardio: horas, hipoglicemia pós-pico de insulina pós-prandial. Tratamento: mudança de hábitos, evitar ingesta de líquidos na refeição, aumento ingesta de fibras e redução carboidratos simples, resolve 99% dos casos. Diarreia pós-vagotomia: autolimitada, 30% das vagotomias tronculares; colestiramina (medicamento) liga-se aos sais biliares. Trânsito lento: Estase gástrica: forma bezoares. Gastrite alcalina: epigastralgia + pirose + náusea crônica; piora com refeições. Síndrome de estase de Roux: vômito + epigastralgia + emagrecimento.
Alça aferente – proximal. Alça eferente – distal. Se presença de gastrite alcalina no Billroth II faz Y-Roux para diminuir ou realizar passagem da bile antes de chegar no estômago (passagemde Brown). Via de regra, já faz Billroth II com passagem de Brown.
Relação Câncer Vs Helicobacter pylori
36-47% dos casos novos de câncer gástrico ao ano devido à bactéria:
Equivalente a 350.000 novos casos.
O mecanismo de carcinogênese gástrica permanece pouco entendido;
O linfoma MALT é o que demonstra a maior associação:
Se erradicar o Hp, o linfoma MALT entra em remissão.
Casos Clínicos
Mulher, 50 anos, origem chinesa (maior prevalência de Ca gástrico), apresenta epigastralgia. Nega comorbidades, uso crônico de medicações ou quaisquer outras queixas. Submetida a endoscopia pela presença de refluxo, visto linfoma MALT na pequena curvatura.
	Mulher, 52 anos, submetida a endoscopia devido ao refluxo ácido persistente e epigastralgia. Uso crônico de IBP = pólipos decorrentes uso de IBP.
	Homem, 54 anos, apresenta saciedade precoce e emagrecimento nos últimos 2 meses. EDG: pensar em tumor difuso. OBS: GIST – tumor gastrointestinal. Melena = endoscopia digestiva alta.
 
Rastreamento do Câncer Gástrico
O CA gástrico é um dos tipos de câncer mais comuns. O rastreamento é controverso, mesmo em áreas de alta incidência, como Japão, Coreia, Venezuela e Chile. Métodos: Rx contrastado e Endoscopia Digestiva. Grupos de alto risco: Adenomas gástricos, anemia perniciosa, metaplasia intestinal, polipose adenomatosa familiar, Síndrome Lynch. Comum em orientais. 
Peculiaridades do Câncer Gástrico
Tumores envolvendo os 2 cm proximais à junção esofagogástrica devem ser tratados como tumores esofágicos.
TC de abdome e pelve faz rastreamento de metástases: não confiável para “T”, “N”, ou metástase peritoneal. TC de tórax é preferível em comparação ao Rx de tórax.
Paracentese é indicada na presença de ascite (sugestivo de metástase peritoneal). Lesões suspeitas devem sempre ser biopsiadas.
Ecoendoscopia é melhor que TC para “T” e “N”: indicado em pacientes não metastáticos.
PET/TC é razoável em T2N0 ou pior no rastreamento de “M”. Assim como na TC, lesões suspeitas de “M” devem ser biopsiadas.
Marcadores tumorais (CEA e CA 125) são limitados e não costumam fazer parte da investigação. Se CEA aumenta é provável de recidiva.
Indicador de ressecabilidade: presença de metástases a distância, invasão de uma estrutura vascular importante, como aorta, artéria hepática, tronco celíaco. Neoadjuvância em T2 ou maior, potencialmente ressecáveis.