Cirurgia de ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO

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Melanie Theisen ATM 2024/2
ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO
Câncer de Esôfago:
- Sexta maior causa de morte por câncer no mundo.
- Maior incidência é no RS aqui no BR.
- Fatores predisponentes:
- Carcinoma espinocelular: megaesofago, álcool, tabaco.
- Adenocarcinoma: obesidade, DRGE, esôfago de Barrett.
- Classificação:
- Tipo histológico.
- Localização.
- Profundidade.
- Classificação de Siewert: tipo I (distal 30-35%), tipo II (cárdia 20-30%) e
sub-cárdico (40-45%).
- Disseminação por contiguidade, linfática e hematogênica.
- Sintomas:
- Disfagia.
- Perda de peso.
- Odinofagia.
- Regurgitação.
- Sangramento (hematêmese, melena anemia).
- Exames:
- EDA.
- Biópsia.
- Estudo radiológico contrastado (bário).
- Estadiamento:
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- Fundamental para o planejamento terapêutico.
- A avaliação é feita por TC tórax e abdome.
- Laringotraqueobroncoscopia (avalia invasão).
- US endoscópico é eficaz para definir a profundidade da lesão, mas não avalia
metástase.
- Tratamento:
- Melhor modalidade de tratamento com intenção curativa.
- R0 = margens livres.
- Na maioria das vezes a ressecabilidade é baixa e o tratamento é paliativo.
- Tratamento paliativo:
- Radio + Quimio + nutrição ou gastrostomia definitiva em pacientes graves ou
com CA em terço superior e medial.
- Em tumores de terço inferior e JEG com quadro clínico razoável se realiza
quimio + radio e esofagectomia de resgate quando há boa resposta (ressecção
do tumor).
- Ressecção → depende de cada serviço.
- Acesso cirúrgico.
- Extensão da esofagectomia e gastrectomia.
- Extensão da linfadenectomia.
- Condições clínicas e nutricionais do paciente.
- Estadiamento da doença.
- Complicações e mortalidade dos procedimentos.
- CA cervical: esofagectomia total.
- CA torácico: esofagectomia e linfadenectomia 3 campos.
- CA na JEG: esofagectomia distal com gastrectomia total; esofagetomia subtotal
com gastrectomia proximal ampliada; esofagectoma subtotal com
gastrectomia total.
- Tratamento complementar → radio e quimio exclusiva, adjuvante ou neoadjuvante.
DRGE:
- Avaliar clínica, realizar exames diagnósticos e fazer diagnósticos diferenciais.
- A escolha terapêutica depende das características do paciente, preferência pessoal,
presença de comorbidades, prognósticos, erosões na mucosa, sintomas atípicos,
resposta ao tratamento clínico.
- Terapêutica cirúrgica tem indicação quando intratabilidade clínica
(controverso), opção do paciente, úlcera esofágica, estenose, sangramento,
esôfago de Barrett, manifestações pulmonares e otorrinolaringológicas.
- Cefalosporina profilática.
- 1º dia água.
- 2º dia dieta líquida.
- Aos poucos introduzir dieta pastosa por uns 10 dias.
- Utilizar antiemético (paciente não pode vomitar).
- Complicações da cirurgia:
- Perfuração esofágica.
- Perfuração de estômago.
- Pneumotórax.
- Complicações gerais.
- Cirurgia é feita abdominal via vídeo.
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- Objetivos:
- Reconduzir o esôfago abdominal ao seu sítio.
- Corrigir defeitos do hiato diafragmático (hiatoplastia).
- Confeccionar mecanismo anti refluxo (fundoplicatura).
- Restaurar pressão do EEI.
- Fatores que propiciam insucesso cirúrgico:
- Hérnias grandes.
- Esôfago de Barrett.
- Associação com pneumopatias.
- Obesidade.
- Ganho de peso exagerado.
- Cifose da coluna vertebral.
- Falhas técnicas na primeira cirurgia.
- Fatores mecânicos.
- Hérnia de hiato:
- Classificação tipo I (migra para cima), tipo II (para dentro do tórax) e tipo III
(mista).
- Uso de tela depende do tamanho do hiato; são de polipropileno ou biológicas.
CA Gástrico:
- Causa comum de mortalidade em todo o mundo.
- Incidência variada.
- Maior incidência na Ásia.
- Brasil tem incidência intermediária.
- Incidência, num geral, vem diminuindo devido a melhora de
acondicionamento dos alimentos e maior erradicação de casos de H. Pylori.
- Acomete duas vezes mais homens que mulheres.
- Pico de incidência aos 70 anos.
- H. Pylori está associado ao desenvolvimento de adenocarcinoma gástrico.
- Fatores predisponentes são obesidade, tabagismo, produtos químicos
(principalmente da indústria da borracha), baixa ingesta de frutas e verduras e alto
consumo de produtos industrializados.
- É uma neoplasia complexa e multifatorial.
- Está havendo aumento gradual de tumores da cárdia.
- Esofago de Barret.
- Doença do refluxo.
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- Obesidade.
- 95% dos tumores GI são adenocarcinomas.
- Classificação de Lauren →→→→
- Quadro Clínico.
- Sintomas inespecíficos.
- Dor abdominal persistente.
- Náuseas.
- Perda de peso.
- Disfagia.
- Melena.
- Saciedade precoce.
- Diagnóstico.
- Radiologia com contraste.
- Biópsia.
- US endoscópica (operador dependente).
- PET-CT (utilizado mais para linfonodos).
- Laparoscopia e citologia peritoneal (faz diagnóstico metástase não
diagnosticada em exames de imagem).
- Classificação AJCC.
- Tratamento.
- Equipe multidisciplinar.
- Cirurgião, oncologista, radiologista, patologista e radioterapeuta.
- Em CA precoce o tto é endoscópico.
- Nos avançados o tto gastrectomia com margem total.
- Tto paliativo (pacientes com sangramento e obstrução que são inoperáveis).
Úlcera Péptica:
- Solução de continuidade da mucosa que ultrapassa a muscular da mucosa,
alcançando a submucosa.
- Quadro Clínico.
- Dor 2-3 horas após a alimentação.
- Alivia com a alimentação.
- Não alivia com antiácidos.
- Diagnóstico.
- EDA.
- Biópsia.
- História e exame físico.
- Tratamento.
- Cicatrização.
- IBP.
- Erradicação de H. Pylori.
- Cirurgia → 4 indicações.
- Intratabilidade.
- Hemorragia (principal causa de morte).
- Perfuração ou penetração (normalmente por AINES, maioria em idosos, bulbo
duodenal e pequena curvatura do estômago).
- Dor abdominal aguda intensa.
- Hipotensão.
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- Defesa à palpação.
- Dor à descompressão.
- ATB profilático em perfurações há menos de 6h (cefalosporinas de 3-4ª
geração por 24-48h).
- Obstrução (localização antral, pilórica, duodenal).
- Excluir neoplasia sempre.
- Distensão abdominal.
- Dor epigástrica.
- Saciedade precoce.
- Vômitos.
- Realizar EDA.
- Terapia anti-secretora potente, SNE, NPT + tto cirúrgico.
- Realizar congelação no transoperatório (diagnóstico diferencial de neoplasia).
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