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RASTREAMENTO
DO CÂNCER DE 
COLO UTERINO
P R O F . M O N A L I S A C A R V A L H O E
P R O F . A L E X A N D R E M E L I T T O
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Estratégia
MED
Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Alexandre Melitto | Rastreamento do Câncer de Colo Uterino 2GINECOLOGIA
PROF. MONALISA 
CARVALHO E
PROF. ALEXANDRE
MELITTO
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Estratégia Med
Estrategista, este é um dos principais temas de Ginecologia 
nas provas de Residência Médica, pois além de o câncer de colo 
uterino ser um problema de saúde pública, existe um protocolo 
de rastreamento bem definido, e as bancas adoram cobrá-lo. 
Antes de iniciar o rastreamento propriamente dito, vamos revisar 
alguns conceitos importantes sobre o colo uterino que caem nas 
provas de Residência Médica.
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SUMÁRIO
1.0 CONCEITOS E DEFINIÇÕES 5
2.0 HPV 7
2.1 FORMAS DE APRESENTAÇÃO 7
2.1.1 CLÍNICA 7
2.1.2 SUBCLÍNICA 7
2.1.3 FORMA LATENTE 9
2.2 MÉTODOS MOLECULARES PARA DIAGNÓSTICO DO HPV 9
2.3 VACINAS CONTRA HPV 9
3.0 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO 10
3.1 COLETA DA COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA 10
3.2 POPULAÇÃO-ALVO E INTERVALO DE RASTREIO 10
3.3 NOMENCLATURA CITOLÓGICA BRASILEIRA 11
3.4 COLPOSCOPIA 11
3.4.1 REAGENTES 11
3.4.2 ACHADOS COLPOSCÓPICOS 13
3.5 INTERPRETAÇÃO E CONDUTA DIANTE DE ATIPIAS CITOLÓGICAS 13
3.5.1 CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, 
POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICAS (ASCUS) 15
3.5.2 CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, 
QUANDO NÃO SE PODE EXCLUIR LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (ASC-H) 16
3.5.3 CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AGC), 
POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICAS OU CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS 
DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, QUANDO NÃO SE PODE EXCLUIR 
LESÃO DE ALTO GRAU 16
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3.5.4 CÉLULAS ATÍPICAS DE ORIGEM INDEFINIDA (AOI), POSSIVELMENTE NÃO 
NEOPLÁSICAS, OU CÉLULAS ATÍPICAS DE ORIGEM INDEFINIDA, QUANDO NÃO 
SE PODE AFASTAR LESÃO DE ALTO GRAU 17
3.5.5 LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU (LIEBG/LSIL) 18
3.5.6 LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU (LIEAG/HSIL) 18
3.5.7 LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU, NÃO PODENDO EXCLUIR 20
MICROINVASÃO OU CARCINOMA EPIDERMOIDE INVASOR 20
3.5.8 ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) E INVASOR 21
4.0 TRATAMENTO 22
5.0 LISTA DE QUESTÕES 23
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 24
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CAPÍTULO
1.0 CONCEITOS E DEFINIÇÕES
O colo do útero pode ser dividido em duas partes: ectocérvice, sua porção externa, e a endocérvice, que fica no interior do canal 
cervical. Essas duas partes são revestidas por diferentes tipos de tecido (figura 1). A região endocervical é constituída por epitélio colunar 
simples, ao passo que a ectocérvice e as paredes vaginais são recobertas por epitélio escamoso estratificado não queratinizado. 
Figura 1: Representação do colo uterino.
O local de união entre o epitélio escamoso e glandular é chamado de junção escamocolunar (JEC). Aqui, 
um detalhe é importante: a JEC tem localização dinâmica ao longo da vida mulher. Em situações hiperestrogênicas 
(ex.: gravidez, menacme, uso de anticoncepcionais), localiza-se na ectocérvice, processo denominado de 
ectopia. Já em situações de baixo nível estrogênico, como na menopausa, ela se localiza no interior do canal 
endocervical.
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O epitélio colunar que sofreu ectopia, sob ação do pH vaginal 
ácido, transforma-se em epitélio escamoso, processo chamado 
de metaplasia escamosa (figura 2). A região do colo uterino em 
que ocorre a metaplasia escamosa é denominada de zona de 
transformação (ZT). Guarde esse conceito, pois como é uma região 
onde está havendo bastante multiplicação celular, quase todas as 
alterações causadas pelo HPV (papilomavírus humano) ocorrem 
nessa área.
Figura 2: Metaplasia escamosa.
ATENÇÃO!
JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR (JEC): é uma linha em que ocorre a junção entre os epitélios escamoso e glandular.
ZONA DE TRANSFORMAÇÃO (ZT): é a região entre a JEC nova e a JEC antiga, em que ocorre a metaplasia escamosa.
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CAPÍTULO
2.0 HPV
O HPV é o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer de colo uterino. 
Os tipos de HPV podem ser divididos em baixo risco oncogênico (responsáveis pelos condilomas) e alto risco oncogênico (responsáveis 
pela neoplasia intraepitelial de alto grau e câncer).
Principais tipos de HPV de baixo risco -> 6 e 11.
Principais tipos de HPV de alto risco -> 16 e 18.
Esse dado é cobrado nas provas tanto de forma direta como também de forma indireta, 
através da composição das vacinas contra o HPV, que veremos adiante.
A maioria das pessoas vai ter contato com o vírus HPV em 
algum momento da vida, mas a maior parte das infecções desaparece 
em 6 a 24 meses. Quando ocorre infecção persistente por HPV de 
alto risco oncogênico, há maior chance de desenvolvimento de 
lesões precursoras e câncer de colo uterino.
2.1 FORMAS DE APRESENTAÇÃO
2.1.1 CLÍNICA
Aqui, ficam as lesões percebidas pelo paciente ou pelo médico, os condilomas ou verrugas genitais. Lembre-se de que são causados 
pelo HPV de baixo risco oncogênico, em geral, os tipos 6 e 11.
2.1.2 SUBCLÍNICA
Ocorre quando o HPV causa alterações microscópicas do 
epitélio. Logo, só pode ser diagnosticado através de exames como 
citologia, colposcopia e biópsia. É aqui que o programa de rastreio 
brasileiro irá atuar, buscando essas alterações celulares na citologia.
Histologicamente, as lesões HPV induzidas são classificadas 
segundo a espessura do epitélio acometida pelas células atípicas. 
Essa é a classificação de Richart. Quando não há invasão da 
membrana basal, dá-se o nome de neoplasia intraepitelial cervical 
(NIC). Na NIC I, as atipias ocorrem no 1/3 basal do epitélio; na NIC 
II, até 2/3 inferiores do epitélio são acometidos; na NIC 3, as atipias 
ocorrem em mais de 2/3 do epitélio. Caso as atipias celulares 
ultrapassem a membrana basal, temos o carcinoma invasor (figura 
3).
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Figura 3: Classificação histológica de Richart.
A evolução temporal da infecção pelo HPV é lenta, conforme está representado na figura 4:
Figura 4: História natural da infecção pelo HPV.
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2.1.3 FORMA LATENTE
Nessa forma, o DNA do HPV é detectado somente por técnicas moleculares, não existindo evidências clínicas, citológicas, colposcópicas 
ou histológicas dessa infecção. 
2.2 MÉTODOS MOLECULARES PARADIAGNÓSTICO DO HPV
Além das alterações citológicas e histológicas, hoje o HPV pode ser identificado por diversas técnicas moleculares. A pesquisa de DNA 
HPV já é utilizada como método de rastreio para câncer de colo uterino em outros países, porém, no Brasil, ainda não faz parte da diretriz do 
Ministério da Saúde. 
São exemplos de técnicas moleculares para a pesquisa do HPV a captura híbrida, a reação em cadeia da polimerase (PCR), a hibridização 
in situ e a detecção de oncoproteínas E6 e E7.
2.3 VACINAS CONTRA HPV
As vacinas contra o HPV são uma forma de prevenção 
primária contra o câncer de colo uterino. Sobre esse tema, as 
provas de Residência costumam cobrar a constituição das vacinas e 
o programa de imunização nacional contra o HPV.
Em sua constituição, as vacinas contêm partículas que 
se assemelham às proteínas do capsídeo viral (VLPs: virus-like 
particles). Dessa maneira, as VLPs utilizadas são partículas não 
infecciosas e apenas imitam a infecção natural pelo HPV, produzindo 
anticorpos específicos contra os tipos de HPV contidos na vacina. 
Existem três vacinas contra HPV aprovadas pela Anvisa 
(Agência Nacional de Vigilância Sanitária): 
1. Bivalente: protege contra os tipos 16 e 18. (não é mais 
comercializada)
2. Quadrivalente: protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18.
3. Nonavalente: protege contra os subtipos 6, 11, 16, 18, 31, 
33, 45, 52 e 58.
A vacinação para o HPV está disponível no calendário 
vacinal brasileiro desde 2014, e a partir de 2017 foi incluído o sexo 
masculino na população-alvo. A vacina oferecida é a quadrivalente. 
A tabela a seguir resume as indicações da vacina contra o 
HPV pelo Ministério da Saúde:
INDICAÇÕES DA VACINA QUADRIVALENTE HPV (MINISTÉRIO DA SAÚDE)
MENINAS
e 
MENINOS
_____________________
Vítimas de violência sexual
(caso não tenha sido vacinada ante-
riormente)
• 9 a 14 anos (duas doses: 0 e 6 meses);
• 9 a 45 anos (três doses: 0, 2 e 6 meses):
- convivendo com HIV/AIDS;
- transplantados de órgãos sólidos;
em quimioterapia.
___________________________________________________________
• 9 a 14 anos: duas doses (0 e 6 meses);
• 15 a 45 anos: três doses (0, 2 e 6 meses):
• 9 a 45 anos (imunodeprimidas): três doses (0, 2 e 6 meses):
- convivendo com HIV/AIDS;
- transplantados de órgãos sólidos;
- em quimioterapia.
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CAPÍTULO
3.0 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO
Esse é o assunto mais cobrado nas provas de Residência Médica! 
No Brasil, a recomendação é o rastreio através da colpocitologia. As informações foram extraídas das Diretrizes Brasileiras para o 
Rastreamento do Câncer do Colo Uterino, de 2016. 
3.1 COLETA DA COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA
Nesse exame, são coletadas células do trato genital inferior em busca de alterações causadas pelo HPV. Existem 
duas formas de coleta: a citologia convencional, mais utilizada no SUS (Sistema Único de Saúde), e a citologia em meio 
líquido (maior sensibilidade). 
A coleta deve ser dupla, ou seja, conter material da ecto (com espátula de Ayres) e endocérvice (com escova 
endocervical ou citobrush) e a paciente não pode estar menstruada, sendo o período periovulatório o ideal para a 
realização do exame. 
3.2 POPULAÇÃO-ALVO E INTERVALO DE RASTREIO
REGRA GERAL
Devem ser rastreadas as mulheres sexualmente ativas com idade igual ou superior a 25 anos. Os dois primeiros 
exames devem ser feitos com intervalo anual e, se negativos, o rastreamento pode ser feito a cada três anos.
• Nas imunossuprimidas, o rastreamento muda: deve ser 
iniciado logo após o início da vida sexual. Os dois primeiros 
exames devem ser feitos com intervalo semestral e, se ambos 
negativos, o rastreio passa a ser anual.
- Em pacientes HIV positivas, enquanto os níveis de CD4+ forem 
 64 anos que nunca fizeram citologia devem 
fazer dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos 
negativos, estão excluídas do rastreio.
• Lembre-se de que o HPV é transmitido sexualmente, logo 
mulheres que nunca tiveram relação sexual não necessitam ser 
rastreadas.
• O rastreio da gestante é realizado da mesma forma que as 
demais mulheres.
• As histerectomizadas estão excluídas do rastreio se 
realizaram histerectomia total (corpo e colo uterino) por doença 
benigna, sem história prévia de tratamento por doença pré-
maligna no colo.
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3.3 NOMENCLATURA CITOLÓGICA BRASILEIRA
Na Diretriz do Ministério da Saúde, as atipias citológicas seguem a Nomenclatura Citológica Brasileira. É importante que você saiba a 
correlação entre essa nomenclatura e a classificação de Richart, que vimos anteriormente, pois as provas costumam utilizar as duas:
Observe que a LSIL (lesão de baixo grau) corresponde a NIC I, e a HSIL (lesão de alto grau) corresponde a NIC II e NIC III.
3.4 COLPOSCOPIA
A colposcopia é uma técnica que possibilita a ampliação dos tecidos do trato genital inferior. Lembre-se de que ela faz parte do tripé 
diagnóstico das alterações do colo uterino (citologia-colposcopia-anatomopatológico) e que não deve ser solicitada para todas as pacientes, 
apenas com a indicação baseada na alteração citológica. 
Em provas, costumam ser cobrados o mecanismo de ação dos seus reagentes e os achados colposcópicos.
3.4.1 REAGENTES
O ácido acético (figura 5) atua causando desidratação celular e coagulação das proteínas intranucleares, diminuindo a transparência do 
epitélio. Células em atividade mitótica irão apresentar acetobranqueamento, com intensidade proporcional à gravidade da lesão.
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Figura 5: Colo uterino após a aplicação do ácido acético,
A solução de lugol (figura 6) é captada pelas células ricas 
em glicogênio, ficando marrom-escuro (iodo positivo). Células 
alteradas consomem o glicogênio, ficando com coloração mostarda. 
Chamamos essa área de “iodo negativa”. Anteriormente, esse teste 
era denominado teste de Schiller e, ainda hoje, é utilizado em 
provas de Residência Médica. Deve ser interpretado da seguinte 
maneira: 
Iodo positivo -> teste de Schiller negativo (cor marrom-escuro).
Iodo negativo -> teste de Schiller positivo (cor amarelo-mostarda).
Figura 6: Colo uterino após a aplicação de iodo. Colo normal (à esquerda) e colo com área iodonegativa (à direita).
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3.4.2 ACHADOS COLPOSCÓPICOS
Para a prova, você deve saber o que é considerado normal ou não. Dentre os achados anormais, aqueles denominados “menores” 
sugerem, no máximo, lesão de baixo grau. Os “achados maiores” sugerem lesão de alto grau e os “achados suspeitos de invasão” sugerem 
câncer. 
→
→
→
3.5 INTERPRETAÇÃO E CONDUTA DIANTE DE ATIPIAS CITOLÓGICAS
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Estrategista, a conduta diante de alterações da citologia é, com toda a certeza, questão de sua prova!
A tabela a seguir resume a conduta:
DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO FAIXA ETÁRIA CONDUTA INICIAL
Célulasescamosas 
atípicas, de significado 
indeterminado
Possivelmente não 
neoplásicas (ASC-US)
abaixo resume as recomendações:
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3.5.8 ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) E INVASOR
Caro Aluno, pense que o fluxograma de investigação nessa atipia será uma somatória das investigações do AGC com a “lesão de alto 
grau de que não se pode excluir invasão”!
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4.0 TRATAMENTO
CAPÍTULO
O objetivo do tratamento das lesões pré-neoplásicas é impedir a progressão para o câncer de colo uterino. 
A maioria das lesões de BAIXO GRAU irão regredir e as lesões de ALTO GRAU têm real chance de progressão para o câncer.
QUEM TRATAR?
• Lesão intraepitelial de alto grau.
• Histopatológico com lesão de baixo grau persistente (acima 
de 24 meses).
• Discordância colpo-cito-histológica.
Exemplo: paciente com duas citologias de alto grau, com 
intervalo de seis meses e colposcopia normal. Nesses casos, a lesão 
pode estar escondida no canal endocervical.
COMO TRATAR?
O tratamento padrão deve ser EXCISIONAL, ou seja, retirar 
toda a lesão, para que você envie material para análise histológica. 
O nome mais adequado é EXÉRESE DE ZONA DE TRANSFORMAÇÃO 
(EZT) (figura 7), mas você pode encontrar em sua prova como 
CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA (CAF) ou CONIZAÇÃO.
Figura 7: EZT realizada por meio de cirurgia de alta frequência com eletrodo alça.
A exérese de zona de transformação é classificada em 1, 2 ou 3, baseada no tipo de zona de transformação da paciente (figura 8). A 
conização nada mais é do que uma EZT do tipo 3.
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Figura 8: Tipos de zona de transformação.
Para facilitar seu entendimento:
A ZT do tipo 1 é aquela que é facilmente visível, pois é totalmente ectocervical.
Na ZT do tipo 2, você precisa “abrir” o canal endocervical para visualizar o final da ZT.
Na ZT do tipo 3, mesmo que você tente abrir o canal endocervical, não consegue ver o final da ZT, pois está muito profunda.
SEGUIMENTO PÓS-TRATAMENTO
O principal fator de risco para a doença residual ou recorrente 
é o relato de margens cirúrgicas comprometidas, mas a presença 
delas NÃO indica retratamento! Veja como a Diretriz recomenda o 
seguimento das pacientes que realizaram procedimento excisional:
• Se margens cirúrgicas livres ou comprometidas por NIC 1:
- Citologia dentro de 6 e 12 meses após o procedimento. A 
colposcopia fica a critério do serviço.
- Após o primeiro ano: citologia anual, até completar cinco 
anos do tratamento.
• Se qualquer uma das margens for comprometida por NIC 
2/3:
- Citologia + colposcopia semestralmente por dois anos.
- Após os dois primeiros anos: citologia anual, até completar 
cinco anos do tratamento.
- Após 5 anos: citologia trienal.
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6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
São muitos detalhes, não é mesmo? O segredo aqui serão as questões. Com nossa ajuda e seu esforço, você vai acertar todas as 
questões desse tema!
Abraços,
Prof. ª Monalisa Carvalho
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