ARTIGO 1

Prévia do material em texto

COSMÉTICO
Padrão de distribuição das artérias labiais superior e 
inferior: impacto para procedimentos seguros de 
aumento do lábio superior e inferior
Sebastian Cotofana, MD,
Ph.D.
Bettina Pretterklieber, MD
Runhild Lucius
Konstantin Frank
Maximilian Haas
Thilo L. Schenck, MD,
Ph.D.
Corinna Gleiser, Ph.D.
Imke Weyers, MD
Thilo Wedel, MD, Ph.D.
Michael Pretterklieber,
MD, Ph.D.
Fundo: Compreender a posição e o curso precisos das artérias labiais 
superior e inferior dentro do lábio superior e inferior é crucial para 
aplicações seguras e sem complicações de materiais volumizadores.
Métodos: Cento e noventa e três espécimes anatômicos de cabeça (56,5 por cento de 
cadáveres femininos) de etnia caucasiana foram investigados neste grande estudo 
anatômico multicêntrico. No total, foram realizadas seis incisões verticais de 3 cm de 
comprimento em cada lábio (linha média e 1 cm medial aos ângulos da boca) para 
identificar a posição das artérias labiais superior e inferior em relação ao músculo 
orbicular da boca.
Resultados: Três posições diferentes das artérias labiais superior e inferior foram 
identificadas: submucosa (ou seja, entre a mucosa oral e o músculo orbicular da boca 
em 78,1 por cento dos casos), intramuscular (ou seja, entre as camadas superficial e 
profunda do músculo orbicular da boca em 17,5 por cento dos casos) e subcutâneo 
(ou seja, entre a pele e o músculo orbicular da boca em 2,1 por cento dos casos). A 
variabilidade na mudança da respectiva posição ao longo do curso labial foi de 29 por 
cento para o lábio superior total e 32 por cento para o lábio inferior total. A 
localização na linha média foi identificada nos lábios superior e inferior como sendo a 
mais variável.
Conclusões: Com base nos resultados desta investigação, um local mais seguro para 
a aplicação de material volumizante é o plano subcutâneo na localização 
paramediana do lábio superior e inferior. Deve-se ter cuidado ao se apontar para 
injetar na linha média, pois a artéria pode ser identificada com mais frequência em 
posições superficiais. (Plast. Reconstr. Surg.139: 1075, 2017.)
Roseau, Comunidade da Dominica;
Salzburg e Viena, Áustria; e Kiel, 
Munich, Tuebingen e Luebeck,
Alemanha
UMADe acordo com o relatório estatístico anual da 
Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos, a 
aplicação de preenchimentos de tecidos moles 
ganhou considerável interesse em nossa sociedade. O uso 
de enchimentos de tecidos moles aumentou entre 2000 e 
2015 em 274 por cento e de 2014 a 2015 em 6 por cento.1 A 
maioria dos produtos é baseada em ácido hialurônico e os 
locais mais frequentes para tratamentos faciais
procedimentos de volumização são os lábios.2-5 
Aumento do volume labial, reforma do arco de Cupido e 
restauração da borda vermelha são indicações 
frequentes para a aplicação de materiais nos lábios 
superior e inferior.6 Curiosamente, a incapacidade de 
ocultar esses sinais de envelhecimento foi associada ao 
aumento da ansiedade e da depressão.7
A aplicação frequente de materiais 
volumizadores na região da cabeça e pescoço 
levou a múltiplas complicações, incluindo dor, 
hematomas, inflamação e necrose,8 mas também 
hemiplegia, afasia e cegueira.9 Este último, 
entretanto, também foi relatado como resultado 
da aplicação de materiais volumizadores nos 
lábios, o que sugere um envolvimento potencial 
do sistema vascular arterial.10-12
Do Departamento de Anatomia, Ross University School of 
Medicine; o Instituto de Anatomia, Paracelsus Medical 
University Salzburg e Nuremberg; o Centro de Anatomia e 
Biologia Celular, Divisão de Anatomia, Universidade Médica 
de Viena; o Instituto de Anatomia, Christian-Albrechts-
University of Kiel; o Departamento de Cirurgia da Mão, 
Plástica e Estética, Ludwig-Maximilians University; o Instituto 
de Anatomia, Departamento de Anatomia Clínica e Análise 
Celular, Universidade de Tuebingen; e o Instituto de 
Anatomia da Universidade de Luebeck.
Recebido para publicação em 19 de agosto de 2016; aceito em 11 de 
outubro de 2016.
Copyright © 2017 da American Society of Plastic Surgeons
Divulgação: Os autores não possuem associações comerciais 
ou divulgações financeiras que possam representar ou criar 
um conflito de interesses com os resultados apresentados ou 
métodos aplicados neste estudo.
DOI: 10.1097 / PRS.0000000000003244
www.PRSJournal.com 1075
Copyright © 2017 American Society of Plastic Surgeons. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com
Maria Clara Rosa Muniz - eubiomariaclara@gmail.com - IP: 177.158.42.27
https://www.onlinedoctranslator.com/pt/?utm_source=onlinedoctranslator&utm_medium=pdf&utm_campaign=attribution
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva • maio de 2017
Relatórios anteriores enfocaram a anatomia dos 
lábios superior e inferior e revelaram que as artérias 
labiais superior e inferior apresentam uma grande 
variabilidade na presença e no curso.13-16 Os 
resultados desses estudos, entretanto, carecem de 
informações sobre a posição precisa de ambas as 
artérias labiais em relação às diferentes camadas dos 
lábios. Essas informações são de interesse essencial 
para fabricantes e profissionais de saúde ao aplicar 
materiais de volumização.
Portanto, o objetivo do presente estudo foi 
investigar a posição precisa e o curso das artérias 
labiais superior e inferior dentro dos lábios superior 
e inferior para fornecer orientação aos fabricantes e 
profissionais de saúde sobre a aplicação de materiais 
volumizantes nos lábios. Projetamos especificamente 
um grande estudo anatômico multicêntrico com base 
em dados de seis departamentos anatômicos 
diferentes para fornecer resultados confiáveis e 
válidos para responder a esta questão clinicamente 
relevante. Além disso, incluímos uma parte de 
imagem de tomografia computadorizada em nossas 
análises para mostrar a vascularização bem 
desenvolvida dos lábios.
Alemanha; Instituto de Anatomia, Universidade de 
Luebeck, Luebeck, Alemanha; e Departamento de 
Anatomia, Escola de Medicina da Universidade Ross, 
Roseau, Comunidade da Dominica. O protocolo 
central padronizado forneceu informações sobre o 
procedimento de dissecção, e todos os sites 
participantes seguiram esse protocolo durante as 
dissecções, que foram realizadas por dois 
pesquisadores em cada local.
A dissecção anatômica foi baseada em incisões 
verticais de 3 cm de comprimento dos lábios superior 
e inferior em cada três locais definidos: linha média, 
1 cm medial ao ângulo esquerdo (paramediano 
esquerdo) e 1 cm medial ao ângulo direito da boca 
( paramediano à direita) (Fig. 1). A posição do tronco 
principal da artéria labial superior / inferior em 
relação ao músculo orbicular da boca foi 
documentada.
Imagem tomográfica computadorizada
Para mostrar a vascularização bem desenvolvida 
dos lábios superior e inferior, uma série de imagens 
de tomografia computadorizada foi obtida em 10 
espécimes cefálicos congelados frescos provenientes 
de seis cadáveres femininos e quatro masculinos, 
com uma média ± DP de idade de 72,6 ± 8,2 anos. Foi 
realizado acesso bilateral à artéria facial com 
introdução de via intravenosa para aplicação de 
contraste. O contraste arterial foi realizado por 
injeção de corante radiopaco (Lipidiol Ultra-Fluide 
Iohexol, Omnipaque; Amersham, Princeton, NJ). 
Múltiplos exames de tomografia computadorizada 
foram obtidos para alcançar contraste máximo da 
vasculatura labial. Os seguintes parâmetros foram 
aplicados a cada uma das tomografias 
computadorizadas: campo de visão, 200 mm; 
espessura do corte, 0,6 mm; incremento, 0,4 mm; 
tensão, 120 kV; e corrente, 400 mA / segundo.
MATERIAIS E MÉTODOS
Amostra de Estudo
Cento e noventa e três espécimes de cabeças 
anatômicas humanas foram incluídos neste estudo 
multicêntrico, com 56,5 por cento deles sendo 
cadáveres do sexo feminino. Todas as amostras foram 
retiradas de doadores de corpo caucasianos dos 
programas de doação de corpos das universidades 
participantes desteestudo. Enquanto vivos, todos os 
doadores de corpos deram consentimento informado 
para participação na educação médica e em 
investigações científicas com formação médica. Os 
procedimentos aplicados neste estudo atenderam à 
legislação do país em que foram realizados.
Análise Estatística
Dissecção Anatômica A métrica de Manhattan foi usada para contar o 
número de saltos (ou seja, a mudança de posição da 
artéria medida ao longo de seu curso dentro do lábio 
superior ou inferior da direita paramediana para a 
linha média para a esquerda paramediana). Modelos 
lineares generalizados foram usados para 
identificar se a localização medida ou o sexo 
influenciam na posição das artérias labiais superior e 
inferior. Todos os testes relatados foram bilaterais e 
os valores depsaltos (ou seja, a frequência da artéria labial superior dentro do lábio superior e da artéria labial inferior 
dentro do lábio inferior para mudar de plano quando identificada na localização da linha média). Os dados são apresentados como médias com intervalos de 
confiança de 95 por cento.
1079
Copyright © 2017 American Society of Plastic Surgeons. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.Maria Clara Rosa Muniz - eubiomariaclara@gmail.com - IP: 177.158.42.27
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva • maio de 2017
mostrou uma variação de 29 por cento e, 
predominantemente na linha média, a artéria labial 
superior encontrava-se mais superficial. Isso é de 
grande interesse, pois nesta delicada região do lábio 
superior são aplicados procedimentos estéticos com o 
objetivo de aumentar o volume do lábio superior ou 
contornar o arco de Cupido. Portanto, a consciência das 
variações anatômicas é um conceito crucial e é 
obrigatório ao injetar superficialmente na linha média.
Em outra publicação de Lee et al.13 investigando o 
padrão de distribuição da artéria labial inferior, os 
autores identificaram sua posição em 46 por cento 
dos casos na camada periosteal e em 15,9 por cento 
dos casos na camada intramuscular.13
No entanto, os autores não especificaram a 
localização (linha média versus paramediana) 
em que as artérias foram investigadas ou se 
uma mudança de planos ocorreu durante seu 
curso. Nossos resultados mostraram que, assim 
como o lábio superior, a artéria pode ser 
identificada mais superficialmente na linha 
média, com 28,5 por cento na posição 
intramuscular. Além disso, encontramos uma 
variabilidade geral para mudar os planos de 32 
por cento dentro do lábio inferior. Esses 
resultados são únicos na forma apresentada 
porque, pela primeira vez, um estudo fornece 
dados confiáveis com base na análise de 
grandes amostras para estimar o risco de 
injeção de materiais volumizantes nos 
respectivos planos dos lábios superior e inferior.
A variação no padrão de distribuição das artérias 
labiais é explicável quando se enfoca a embriogênese 
facial.18-21 No embrião, a formação das artérias labiais 
superior e inferior precede a formação do músculo 
orbicular da boca e, portanto, as células precursoras 
do músculo têm que se formar em torno de vasos 
preexistentes. Isso implica que uma alta variabilidade 
na via migratória das células precursoras musculares 
é dada e que esse fato é responsável pelas três 
posições definidas que a artéria labial é capaz de 
ocupar (isto é, submucosa, intramuscular e 
subcutânea). Além disso, as células precursoras do 
músculo formam uma camada mais espessa no lábio 
superior em comparação com o lábio inferior, com 
menos células presentes na linha média de ambos os 
lábios.19 Isso explica a espessura relativa dos lábios 
superior e inferior na linha média e o padrão 
diferente das artérias labiais superior e inferior na 
linha média em comparação com as localizações 
paramedianas.
Na vida pós-natal, o complexo muscular orbicular 
da boca é um esfíncter muscular de duas camadas
Fig. 6. Reconstrução tridimensional de tomografia 
computadorizada de crânio após aplicação de contraste na artéria 
facial direita. Considere que as veias faciais também foram 
parcialmente preenchidas conforme o agente de contraste passou 
pela rede capilar e entrou parcialmente no sistema venoso.
combinações). A posição mais frequente 
identificada foi a posição submucosa, seguida 
em frequência pela posição intramuscular e pela 
posição subcutânea.
O ponto forte do presente estudo é o tamanho 
da amostra, com 193 espécimes anatômicos 
humanos de etnia caucasiana, que só foi realizado 
com a colaboração de seis departamentos de 
anatomia de diferentes países. Além disso, os 
espécimes anatômicos investigados não foram 
hemisectados conforme relatado anteriormente13,14 
mas foram usados na íntegra para seguir o curso 
completo das artérias.
Os resultados apresentados neste estudo estão 
parcialmente de acordo com relatos anteriores sobre a 
distribuição arterial das artérias labiais superior e 
inferior.13-15,17 Recentemente, Lee et al.14 estudaram 36 
doadores de corpos de etnia asiática e relataram que a 
artéria labial superior seguia um curso constante ao 
longo da borda vermelha a uma profundidade de 3 mm, 
sem fornecer qualquer informação sobre a variabilidade 
da posição.14 Nossos resultados estão parcialmente de 
acordo com esses achados, pois também identificamos 
a artéria labial superior ao nível da borda vermelha. No 
entanto, encontramos uma grande variabilidade na 
posição da artéria em relação ao músculo orbicular da 
boca e, portanto, na profundidade da artéria. Nossos 
resultados revelam que a artéria é encontrada 
principalmente na posição submucosa (78,1 por cento), 
mas varia especialmente no lábio superior. Deste modo,
1080
Copyright © 2017 American Society of Plastic Surgeons. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.Maria Clara Rosa Muniz - eubiomariaclara@gmail.com - IP: 177.158.42.27
Volume 139, Número 5 • Artérias labiais superiores e inferiores
dispostos em fibras que correm circulares e 
perpendiculares à comissura oral. A camada profunda 
deste músculo é formada por uma continuação do 
músculo bucinador, e a camada superficial é 
estabelecida pelas fibras musculares irradiadas 
derivadas dos músculos da expressão facial.
A artéria facial pode ser identificada 
superficialmente ao músculo bucinador, mas 
profundamente aos músculos da expressão facial 
dentro do espaço bucal no meio da face.22 O modíolo 
representa o local onde os músculos mencionados se 
fundem e formam um pilar muscular perpendicular 
com extensão de 1,0 × 1,5 cm.23 A artéria facial está 
ligada ao modíolo por meio de uma estrutura 
ligamentar23 e podem ser identificados na maioria 
dos casos dentro de 1 a 2 cm posterior ao ângulo da 
boca no plano horizontal. Ambas as artérias superior 
e inferior (se houver) viajam em relação às duas 
camadas do complexo muscular orbicular da boca 
em direção à linha média e se anastomosam com os 
respectivos vasos do lado contralateral.15 Como as 
artérias labiais foram anteriormente mostradas para 
exibir alta variabilidade em relação ao curso, 
presença e localização,13,14,17 é plausível que possam 
ser encontrados em diferentes posições em relação 
ao músculo orbicular da boca. Em nosso estudo, três 
posições diferentes das artérias foram identificadas 
(isto é, submucosa, intramuscular e subcutânea), e 
esses resultados são contraditórios à "regra" 
previamente estabelecida de que, dentro dos lábios, 
as artérias labiais seguem um curso constante no 
plano submucoso. Os resultados apresentados 
fornecem evidências robustas de que uma mudança 
no paradigma atual deve ocorrer para dar conta da 
variação anatômica no padrão vascular arterial e 
para limitar o risco de complicações vasculares, das 
quais a cegueira irreversível é a mais grave.9 e isso 
pode ocorrer até mesmo nas mãos de injetores 
experientes ao aplicar materiais de volumização.
Dada a quantidade de procedimentos de 
aumento labial, é notável que a gravidade e a 
quantidade de complicações sejam limitadas em 
comparação com o número de injeções na região 
perioral.9 Isso pode ser porque a rede capilar dos 
lábios superior e inferior está bem desenvolvida e 
as complicações vasculares são “bem” toleradas e 
potencialmente ocorrem com mais frequência do 
que o observado clinicamente, mas com menos 
impacto clínico ou estético. Esse fato foi 
demonstrado pela parte de imagem de nosso 
estudo, que corrobora essa suposição ao revelar o 
contraste total dos lábios em comparação com 
outras regiões faciais onde apenas o próprio vaso 
foi contrastado (fig. 6).
A posição das artérias nos lábios superior e inferior 
pode ser garantida por meio de técnicas de imagem ou 
por meio de exame clínico para estimar locais mais 
seguros para os procedimentos de volumização. Com 
base nos resultados de nossa investigação, um local 
mais seguro para a aplicaçãode material volumizante é 
o plano subcutâneo em localizações paramedianas 
tanto no lábio superior quanto no lábio inferior. Na 
linha média, no entanto, os injetores devem estar 
atentos às variações anatômicas relatadas quando 
pretendem injetar em planos mais superficiais.
CONCLUSÕES
Aqui, apresentamos dados de um grande estudo 
anatômico multicêntrico investigando 193 espécimes 
de cabeça revelando o padrão de distribuição das 
artérias labiais superior e inferior nos lábios superior 
e inferior. Identificamos três posições diferentes das 
artérias em relação ao músculo orbicular da boca: 
submucosa (78,1 por cento), intramuscular (17,5 por 
cento) e subcutânea (2,1 por cento). A variabilidade 
na posição da artéria labial superior para mudar o 
plano é de 29 por cento, ao passo que é de 32 por 
cento para a artéria labial inferior. O conhecimento 
anatômico profundo da posição precisa das artérias 
labiais superior e inferior pode reduzir o risco de 
efeitos adversos e aumentar a probabilidade de 
resultados seguros e duradouros.
Sebastian Cotofana, MD, Ph.D.
Albany Medical College
47 New Scotland Avenue MC-135
Albany, NY 12208
cotofas@mail.amc.edu
AGRADECIMENTOS
A parte de imagem deste estudo foi financiada pela Merz 
Pharmaceuticals GmbH (número de concessão 13072015). Os 
autores gostariam de agradecer a Sarah Marie Freibuchner 
pelas dedicadas e habilidosas ilustrações anatômicas e a 
Wolfgang Hitzl, Ph.D., Escritório de Pesquisa, Bioestatística, 
Paracelsus Medical University Salzburg & Nuremberg, Salzburg, 
Áustria.
Referências
1. American Society of Plastic Surgeons. Estatísticas de cirurgia plástica 
estética de 2015. Disponível em: https://d2wirczt3b6wjm.cloudfront.net/
News/Statistics/2015/plastic-surgery-statistics-fullreport-2015.pdf. 
Acessado em 25 de junho de 2016.
2. Brandt FS, Cazzaniga A. Preenchimentos de gel de ácido hialurônico no 
tratamento do envelhecimento facial. Clin Interv Aging 2008; 3: 153–159.
3. Bogdan Allemann I, Baumann L. Preparações em gel de ácido 
hialurônico (Juvéderm) no tratamento de rugas e dobras 
faciais. Clin Interv Aging 2008; 3: 629–634.
1081
Copyright © 2017 American Society of Plastic Surgeons. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.Maria Clara Rosa Muniz - eubiomariaclara@gmail.com - IP: 177.158.42.27
mailto:cotofas@mail.amc.edu
https://d2wirczt3b6wjm.cloudfront.net/News/Statistics/2015/plastic-surgery-statistics-full-report-2015.pdf
https://d2wirczt3b6wjm.cloudfront.net/News/Statistics/2015/plastic-surgery-statistics-full-report-2015.pdf
https://d2wirczt3b6wjm.cloudfront.net/News/Statistics/2015/plastic-surgery-statistics-full-report-2015.pdf
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva • maio de 2017
4. Bergeret-Galley C. Escolha de implantes injetáveis de acordo com a 
área de tratamento: A experiência europeia. Facial Plast Surg. 2009; 
25: 135–142.
5. Sarnoff DS, Saini R, Gotkin RH. Comparação de agentes de preenchimento 
para aumento labial.Aesthet Surg J. 2008; 28: 556–563.
6. Philipp-Dormston WG, Hilton S, Nathan M. Um estudo pós-mercado 
prospectivo, aberto, multicêntrico, observacional, do uso de um 
preenchimento dérmico de ácido hialurônico 15 mg / mL nos lábios. 
J Cosmet Dermatol. 2014; 13: 125–134.
7. Gupta MA, Gilchrest BA. Aspectos psicossociais do envelhecimento da 
pele.Dermatol Clin. 2005; 23: 643–648.
8. Grunebaum LD, Bogdan Allemann I, Dayan S, Mandy S, Baumann L. 
O risco de necrose alar associada à injeção de preenchimento 
dérmico. Dermatol Surg. 2009; 35 (Suplemento 2): 1635–1640.
9. Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, Jones D. Evitando e tratando 
a cegueira de enchimentos: Uma revisão da literatura mundial. 
Dermatol Surg. 2015; 41: 1097–1117.
10. Danesh-Meyer HV, Savino PJ, Sergott RC. Isquemia ocular e 
cerebral após injeção facial de gordura autóloga.Arco 
Oftalmol. 2001; 119: 777–778.
11. Chen Y, Wang W, Li J, Yu Y, Li L, Lu N. Oclusão da artéria do fundo 
causada por injeções faciais cosméticas. Chin Med J (inglês)2014; 
127: 1434–1437.
12. Feinendegen DL, Baumgartner RW, Schroth G, Mattle HP, 
Tschopp H. Oclusão da artéria cerebral média E embolia de 
gordura ocular após injeção de gordura autóloga na face. J 
Neurol. 1998; 245: 53–54.
13. Lee SH, Lee HJ, Kim YS, Kim HJ, Hu KS. Qual é a diferença 
entre a artéria labial inferior e a artéria labiomental 
horizontal?Surg Radiol Anat. 2015; 37: 947–953.
14. Lee SH, Gil YC, Choi YJ, Tansatit T, Kim HJ, Hu KS. Anatomia 
topográfica da artéria labial superior para injeção de 
preenchimento dérmico.Plast Reconstr Surg. 2015; 135: 445–450.
15. Loukas M, Hullett J, Louis RG Jr, et al. Observação detalhada 
das variações da artéria facial, com ênfase na artéria labial 
superior.Surg Radiol Anat. 2006; 28: 316–324.
16. Turan A, Kostakoğlu N, Tuncel U. Retalho reverso da artéria 
labial superior na reconstrução de defeitos de nariz e bochecha 
medial. Ann Plast Surg. 2015; 74: 418–425.
17. Tansatit T, Apinuntrum P, Phetudom T. Um padrão típico 
das artérias labiais com implicação para aumento dos 
lábios com preenchedores injetáveis. Estética Plast Surg. 
2014; 38: 1083–1089.
18. Tandler J. Zur Entwicklungsgeschichte der Kopfarterien bei den 
Mammalia. Morphol Jahrb. 1902; 30: 275–274.
19. Gasser RF. O desenvolvimento dos músculos faciais no homem.Am J 
Anat. 1967; 120: 357–376.
20. De la Cuadra-Blanco C, Peces-Peña MD, Carvallo-de Moraes LO, 
Herrera-Lara ME, Mérida-Velasco JR. Desenvolvimento do músculo 
platisma e do sistema músculo-aponeurótico superficial (espécimes 
humanos com 8–17 semanas de desenvolvimento).Scientific World 
Journal 2013; 2013: 716962.
21. O'Rahilly R, Müller F. Embriologia e Teratologia Humana. 2ª ed. 
Nova York: Wiley-Liss; 1996.
22. Cotofana S, Schenck TL, Trevidic P, et al. Face intermediária: anatomia 
clínica e abordagens regionais com preenchedores injetáveis.Plast 
Reconstr Surg. 2015; 136 (Suplemento): 219S – 234S.
23. Al-Hoqail RA, Abdel Meguid EM. Um estudo anatômico e 
analítico do modíolo: iluminando sua relevância para a cirurgia 
plástica.Estética Plast Surg. 2009; 33: 147–152.
1082
Copyright © 2017 American Society of Plastic Surgeons. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.Maria Clara Rosa Muniz - eubiomariaclara@gmail.com - IP: 177.158.42.27