02 - ASSISTENCIA AO PRE-NATAL

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ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 
Consulta Pré-concepcional:
 • Ácido Fólico: 400 mcg/dia, mínimo 30 dias antes da concepção até o final do primeiro trimestre. Se maior 
risco para ocorrência de defeitos do tubo neural → 4 a 5 mg/dia.
Diagnóstico de gravidez:
 • Sinais de Presunção: náuseas e vômitos, atraso menstrual até 14 dias, linha nigra, tubérculos de 
Montgomery, rede de Haller, sinal de Hunter
 • Sinais de Probabilidade: sinal de Hegar, sinal de Piskacek, sinal de Nobile-Budin, sinal de Osiander, sinal de 
Jacquemier, sinal de Kluge, aumento do volume uterino
 • Sinais de Certeza: ausculta BCF, percepção de movimentação fetal, sinal de Puzos
Exames laboratoriais de primeira consulta de pré-natal (de acordo com Ministério da Saúde):
 • Hemograma
 • Tipagem sanguínea e fator Rh
 • Coombs indireto
 • Glicemia em jejum
 • HIV e sífilis
 • Toxoplasmose IgM e IgG Hepatites B e C
 • Urocultura + urina tipo I Citologia oncológica
 • Parasitológico de fezes
 • Exame da secreção vaginal
1. CONSULTA PRÉ-CONCEPCIONAL 
1.1 Orientações:
 • Promoção do estado nutricional;
 • Avaliação das condições de trabalho;
 • Orientações sobre os riscos envolvidos em relação 
ao tabagismo e ao uso rotineiro de bebidas 
alcoólicas e outras drogas;
 • O intervalo intergestacional recomendado 
é de 2 anos.
1.2 Vacinação:
 • É orientado que as vacinações sejam feitas 
preferencialmente 3 meses antes da gestação 
(especialmente a contra a rubéola).
 • Incluem-se na lista as vacinas contra rubéola, 
tétano, difteria, varicela e caxumba.
 • A rubéola é o exemplo mais importante de 
prevenção de graves anomalias fetais, com a 
imunização materna anterior à gravidez.
1.3 Identificação de riscos:
Diabetes mellitus
 • Controle glicêmico;
 • Substituição dos hipoglicemiantes orais por 
insulina preferencialmente;
 • O risco de malformações fetais está diretamente 
relacionado aos níveis de hemoglobina glicada 
(HbA1C). Níveis abaixo de 6%, no momento da 
concepção e durante a organogênese, reduzem o 
risco de malformações fetais.
Hipertensão arterial crônica;
 • Adequação das drogas anti-hipertensivas;
 • Avaliação das lesões de órgão-alvo. 
Epilepsia:
 • Orientação para monoterapia e uso de 
droga com menor potencial teratogênico → 
Um estudo multicêntrico apresentou taxas 
diferentes de malformação de acordo com o 
tipo de anticonvulsivante usado, assim como 
a dose empregada. A droga com maior taxa de 
malformações foi o valproato, com cerca de 10%, 
seguido por fenobarbital, próximo de 7%; fenitoína 
e carbamazepina perto de 6%. As drogas que 
pareceram serem mais seguras, foram lamotrigina 
e levetiracetam.
Infecção por HIV;
 • Recuperação dos linfócitos TCD4;
 • Redução da carga viral.
1.4 Ácido Fólico
 • Evita defeitos de fechamentos do tubo neural 
(DTN);
 • 400 mcg/dia: mínimo 30 dias antes da 
concepção até o final do primeiro trimestre.
 • Para aquelas com maior risco para ocorrência de 
defeitos do tubo neural, a dose de suplementação 
aumenta para 4 a 5 mg/dia.
 
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Instituições Risco habitual Grupo de risco 
US Preventive 
Services Task Force 400 a 800 mcg -
Organização Mundial 
de Saúde 400 mcg 4 a 5 mg 
Ministério da Saúde 
Brasileiro 400 mcg 4 a 5 mg 
Centers for Disease 
Control and 
Prevention (CDC) 
400 mcg 4 mg 
The American Collage 
of Obstetricians and 
Gynecologists 
400 mcg 4 mg 
Fonte: Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, 
Epling JW Jr, García FA, et al.; US Preventive Services Task Force. Folic 
acid supplementation for the prevention of neural tube defects: US 
Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 
2017;317(2):183–9. World Health Organization (WHO). Guideline: daily 
iron and folic acid supplementation during pregnancy. Genève: WHO; 
2012. Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de 
Suplementação e Ferro: Manual de condutas gerais. Brasília (DF): 
Ministério da Saúde; 2013.
Grupos de risco para deficiência de folato:
 • Antecedentes de DTN (pessoal ou familiar);
 • Uso de drogas anticonvulsivantes;
 • Diabetes mellitus;
 • Obesidade;
 • Polimorfismos genéticos;
 • Doenças inflamatórias intestinais;
 • Cirurgia bariátrica.
2. DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ 
 • O diagnóstico de gravidez deve ser o mais precoce 
possível.
2.1 Sinais Clínicos de gravidez:
Sinais de PRESUNÇÃO:
 • Náuseas e vômitos;
 • Polaciúria;
 • Atraso menstrual até 14 dias;
 • Aumento da sensibilidade álgica mamária;
 • Cloasma gravídico ou máscara gravídica;
 • Linha nigra: pigmentação da linha alba;
 • Sinal de Halban: aumento da lanugem nos limites 
do couro cabeludo;
 • Tubérculos de Montgomery: glândulas sebáceas 
hipertrofiadas nas aréolas;
 • Rede de Haller: aumento da vascularização venosa 
na mama;
 • Sinal de Hunter: hiperpigmentação da aréola 
primária e aparecimento da aréola secundária com 
limites imprecisos.
Tubérculos de Montgomery. Fonte: Tubérculos de Montgomery 
no aleitamento, sabe o que são? Disponível em: .
Sinais de PROBABILIDADE:
 • Atraso menstrual maior que 14 dias;
 • Amolecimento do colo uterino percebido pelo toque;
 • Sinal de Hegar: amolecimento do istmo uterino;
 • Sinal de Piskacek: assimetria uterina à palpação;
 • Sinal de Nobile-Budin: percepção pelo toque 
do preenchimento do fundo de saco pelo útero 
gravídico (útero se torna globoso);
Sinal de Nobile-Budin. Acervo de imagens Medcof
 • Sinal de Osiander: percepção do pulso da artéria 
vaginal ao toque vaginal;
 • Sinal de Jacquemier: coloração violácea do meato 
urinário e da vulva, entre 8 e 12 semanas;
 • Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina, entre 
8 e 12 semanas;
 • Alterações do muco cervical: torna-se viscoso, 
mais espesso não se cristaliza;
 • Aumento do volume uterino: o útero permanece 
um órgão pélvico até aproximadamente 12 
semanas de gestação. A partir desta idade, é 
possível apalpá-lo acima da sínfise do púbis;
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Sinais de CERTEZA:
 • Ausculta dos batimentos cardiofetais com o 
estetoscópio de Pinard (a partir de 20 semanas) 
ou o sonar (a partir de 10 a 12 semanas);
 • Percepção de partes e movimentos fetais pelo 
examinador;
 • Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino): durante 
o exame bimanual, um discreto impulso no útero, 
por meio do fundo de saco anterior, deslocará o 
feto no líquido amniótico para longe do dedo do 
examinador.
Gonadotrofina coriônica humana:
 • O hCG começa a ser produzido antes da 
implantação do embrião;
 • Teste de gravidez no soro: mais sensível;
 • Teste de gravidez na urina: orientado após o atraso 
menstrual de 7 dias ou mais;
 • Falso negativo: ovulação ocorreu mais tarde do 
que esperado e o teste é realizado muito próximo 
da concepção;
 • Falso positivo: raro - geralmente por gravidez 
bioquímica (abortamento subclínico ou logo após 
a implantação); interferênia do hCG administrado 
como parte do tratamento da infertilidade; 
secreação de hCG por um tumor; secreção 
pituitária de hCG, tipicamente em mulheres 
perimenopaúsicas. 
Ultrassonografia:
Período de visualização de estruturas:
 • 1o sinal de gestação → Saco gestacional: entre 4,5 
e 5 semanas de gestação (3 a 4 semanas após a 
ovulação), quando atinge tamanho de 2 a 4mm no 
seu diâmetro médio.
 • A vesícula vitelínica aparece entre 5 e 6 semanas, 
permanecendo até aproximadamente 10 semanas;
 • Embrião com atividade cardíaca → 5,5 a 6 
semanas.
3. CONSULTA PRÉ-NATAL 
Número de Consultas de Pré Natal:
 • OMS → número mínimo de consultas na gestação 
são 6:
 • Até 28a semana: consultas mensais 
 • De 28 até 36 semanas: quinzenais
 • De 36 a 41 semanas: consultas semanais. 
 • Deve ter início até 12a semana de gestação;
 • “Pré-natal da parceria”: incluir o parceiro nas 
consultas de pré-natal.
Plano de parto:
 • Acompanhante no parto:
 • Lei Federal nº 11.108 que, em seu artigo19, diz: 
“os serviços de saúde do Sistema Único de 
Saúde - SUS, da rede própria ou conveniada, 
ficam obrigados a permitir a presença, junto à 
parturiente, de um acompanhante durante todo 
o período de trabalho de parto, o parto e pós-
parto imediato”.
 • Abordar o conhecimento da maternidade.
4. CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL 
 • Soma-se o total de dias entre a data da última 
menstruação e a data da consulta e 
divide-se por 7;
O valor restante, corresponde à 
quantidade de dias: 
 • DUM 01/01/2024 e consulta no dia 30/03/2024
 • Total de 30 + 29 + 30 = 89 dias
 • 89 / 7 = 12 semanas + 5 dias
 • Regra de Mc Donald: cálculo da idade gestacional 
pela altura uterina - melhor utilizada quando entre 
28 e 34 semanas de idade gestacional: 
(Altura do fundo uterino x 8) dividido por 7 = idade 
gestacional
 • Entre 20 e 32 semanas de idade gestacional → 
a altura do fundo uterino se correlaciona com a 
idade gestacional +/- 3.
5. CLASSIFICAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL 
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Regra de Naegele: a partir da data da última 
menstruação
 • Dia da última menstruação + 7;
 • Mês da última menstruação – 3.
OBS.: Caso a DUM seja entre janeiro e março, pode-
se somar 9 meses.
Exemplos:
 • DUM 13/09/2022 → DPP 20/06/2023;
 • DUM 02/02/2023 → DPP 09/11/2023;
 • DUM 27/01/2023 → DPP 03/11/2023.
6. CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO 
7. PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL 
7.1 Anamnese
 • Identificação de fatores de risco gestacional;
 • História obstétrica: antecedente de óbito fetal, 
morte neonatal e aborto espontâneo recorrente, 
crescimento fetal restrito ou macrossomia 
fetal e intercorrências clínicas ou cirúrgicas 
em gestação anterior;
 • Na gestação atual, é importante avaliar os 
antecedentes clínicos, tais como diabetes tipo 1, 
nefropatia, cardiopatia ou outras doenças.
7.2 Exame físico clínico-obstétrico 
da gestante:
 • Exame clínico: peso, altura, pressão arterial, 
avaliação de mucosas, tireoide, mamas, pulmões, 
coração, abdome e extremidades.
 • Exame ginecológico/obstétrico: avaliar a genitália 
externa, a vagina, o colo uterino e, no toque 
bidigital, o útero e os anexos.
 • Após a 12ª semana, deve-se medir a altura do 
fundo uterino no abdome. A ausculta fetal será 
possível após a 10ª-12ª semana, com o sonar-
doppler;
 • Altura uterina: a partir da sínfise púbica até o 
fundo uterino.
Aferição da altura uterina. Acervo de imagens Medcof.
 • Manobras de Leopold: método palpatório do 
abdome materno em 4 passos:
Manobras de Leopold. Acervo de imagens Medcof.
1o tempo 
 • Delimite o fundo do útero com a borda cubital de 
ambas as mãos e reconheça a parte fetal que o 
ocupa;
2o tempo
 • Deslize as mãos do fundo uterino até o polo 
inferior do útero, procurando sentir o dorso e as 
pequenas partes do feto;
3o tempo 
 • Explore a mobilidade do polo, que se apresenta no 
estreito superior pélvico;
4o tempo 
 • Determine a situação fetal, colocando as mãos 
sobre as fossas ilíacas, deslizando-as em direção 
à escava pélvica e abarcando o polo fetal que 
se apresenta. As situações que podem ser 
encontradas são: longitudinal (apresentação 
cefálica e pélvica), transversa (apresentação 
córmica) e oblíquas.
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HTLV
 • Fevereiro 2024: incorporação no SUS do teste 
diagnóstico para detecção do vírus HTLV 1-2 em 
gestantes no pré-natal. 
 • Testes de triagem (ELISA): detecção da presença 
de anticorpos específicos contra o vírus;
 • Testes de confirmação (PCR e Western-Blot): 
definição do tipo do vírus que causou a infecção. 
8.2 Situações especiais:
Pesquisa do Estreptococo do grupo B (EGB):
 • De acordo com o caderno de atenção básica do 
pré-natal de baixo risco – Ministério da Saúde 
(Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério 
da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 
Departamento de Atenção Básica. – Brasília : 
Editora do Ministério da Saúde, 2012.) — a pesquisa 
do Estreptococo do grupo B: não deve ser 
realizada, pois a evidência de sua efetividade clínica 
permanece incerta (grau de recomendação A);
 • De acordo com o Manual de gestação de alto 
risco do Ministério da Saúde (Manual de gestação 
de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da 
Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. 
Departamento de Ações Programáticas. – Brasília: 
Ministério da Saúde, 2022): Recomenda-se 
rastreio universal de EGB entre 36 0/7 e 37 6/7 
semanas de gestação;
Eletroforese de Hemoglobina:
 • De acordo com o caderno de atenção básica do 
pré-natal de baixo risco — Ministério da Saúde 
(Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério 
da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 
Departamento de Atenção Básica. – Brasília : 
Editora do Ministério da Saúde, 2012): a eletroforese 
de hemoglobina deve ser solicitada se a gestante 
tiver antecedentes familiares de anemia falciforme 
ou se apresentar história de anemia crônica;
 • Portaria GM/MS nº 1.459/GM/MS, de 24 de junho 
de 2011, (Rede Cegonha): inclui o exame de 
eletroforese de hemoglobina para detecção da 
anemia falciforme no pré-natal.
8. EXAMES COMPLEMENTARES 
8.1 Exames Laboratoriais
Exames 1o trimestre 2o trimestre 3o trimestre
Ministério da Saúde
Hemograma
Tipagem sanguínea e fator Rh
Coombs indireto
Glicemia em jejum
HIV e sífilis
Toxoplasmose IgM e IgG Hepatites 
B e C
Urocultura + urina tipo I Citologia 
oncológica
Parasitológico de fezes
Exame da secreção vaginal
Teste de tolerância para 
glicose com 75g (entre a 24ª 
e a 28ª semanas) 
Coombs indireto (se for Rh 
negativo)
Toxoplasmose (se suscetível): 
no máximo a cada 2 meses
Hemograma
Glicemia em jejum Coombs 
indireto (se for Rh negativo)
HIV e sífilis
Hepatite B
Toxoplasmose (se suscetível)
Urocultura + urina tipo I
Bacterioscopia de secreção 
vaginal (a partir de 37 
semanas de gestação)
Febrasgo
Tipagem sanguínea e fator Rh
Coombs indireto
Hemograma e ferritina sérica
Glicemia de jejum e hemoglobina 
glicada
Urocultura + urina tipo I 
HIV e sífilis
Toxoplasmose IgM e IgG Hepatites 
B e C
Rubéola e CMV
TSH e T4 livre
Citologia oncológica
Teste de tolerância para 
glicose com 75g (entre a 24ª 
e a 28ª semana) 
Coombs indireto (se for Rh 
negativo)
Toxoplasmose (se suscetível): 
no máximo a cada 2 meses
Hemograma
Coombs indireto (se for Rh 
negativo)
HIV e sífilis
Toxoplasmose (se suscetível)
Urocultura + urina tipo I
Rastreamento universal de 
EGB por meio de cultura 
vaginal e retal entre 35 e 37 
semanas de idade gestacional
9. ULTRASSONOGRAFIA 
9.1 Ultrassom obstétrico inicial:
 • Período: 6-9 semanas;
 • É útil para:
 • Diagnóstico da gravidez/evolutiva
 • Datação
 • Diferenciar gestação tópica de ectópica
 • Única ou múltipla
 • Corionicidade 
9.2 Ultrassom morfológico do 
1° trimestre;
 • Período: 11 – 14 semanas;
 • É útil para:
 • Medida de translucência nucal
 • Rastreio de risco de cromossomopatias:
 • Fluxo do ducto venoso – demonstra 
padrão trifásico;
 • Identificação do ossículo nasal
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9.3 Ultrassom morfológico do 
2° trimestre;
 • Período: 18 – 24 semanas (preferencialmente na 
22a semana);
 • Avalia toda a morfologia do feto;
 • É capaz de aferir a medida do comprimento do 
colo uterino (por via transvaginal);
 • Normal ≥ 2,5 cm.
 • Avaliação da localização placentária (identificando 
mulheres com risco para placenta prévia ou 
placenta de inserção baixa).
9.4 Ultrassom obstétrico do 
3° trimestre;
 • Período: 34 – 36 semanas;
 • Demonstra a apresentação fetal;
 • Avaliação da vitalidade fetal (através da 
Dopplervelocimetria e ILA);
 • Peso fetal estimado – utiliza as medidas do 
diâmetro biparietal, circunferência cefálica, 
circunferência abdominal e medida do 
comprimento do fêmur.
9.5 Ecocardiograma fetal:
 • Período: 22 – 28 semanas;
 • Indicações:
 • Idade materna avançada;
 • Diabetesmellitus pré-gestacional;
 • Antecedente de outro filho com cardiopatia 
congênita;
 • Cardiopatia congênita materna;
 • Doenças reumatológicas com anti-Ro/anti-La 
positivos;
 • Ultrassom morfológico alterado;
 • Cariótipo alterado;
 • Gestação de FIV;
 • Medicações: carbamazepina, lítio, iECA, 
varfarina.
9.6 Observação: 
 • Lei 14.598 (14/07/2023): Incluiu no protocolo 
de assistência de rotina às gestantes brasileiras 
a realização:
 • Pelo menos, 2 exames de ultrassom transvaginal 
durante o 1º quadrimestre de gestação;
 • Ecocardiograma fetal na rotina pré-natal.
10. IMUNIZAÇÕES 
 • Vacinas recomendadas às gestantes conforme o 
calendário vacinal do Ministério da Saúde:
10.1 Vacina contra Hepatite B:
 • Não contém o DNA viral;
 • 3 doses (0 - 1 mês - 6 meses);
 • Indicado para: todas as gestantes que apresentem 
sorologia negativa para a Hepatite B.
10.2 Vacina contra a Gripe A (H1N1):
 • Vacina trivalente: contém antígenos purificados de 
duas cepas do tipo A e uma cepa do tipo B, sem 
adição de adjuvantes;
 • Indicado para: todas as gestantes, em dose única 
e em qualquer trimestre de gestação, durante a 
campanha (no Brasil, geralmente entre os meses 
de abril e maio).
10.3 Vacina contra o tétano, 
a coqueluche e a difteria:
 • Indicada para todas as gestantes;
 • O esquema vacinal depende do histórico vacinal 
da gestante:
 • Se três ou mais doses prévias com componente 
tetânico (DTP, DT ou dT) → fazer uma dose de dTpa 
como reforço, com 20 semanas de gestação;
 • Se duas doses com componente tetânico → 
completar esquema com uma dose de dTpa com 
20 semanas de gestação;
 • Se apenas uma dose com componente tetânico → 
Completar o esquema com duas doses, uma de dT 
e outra de dTpa. O intervalo entre as doses será de 
60 dias, com intervalo mínimo de 30 dias.
 • Se o esquema vacinal é desconhecido → aplica-
se a primeira dose (dT) antes de 20 semanas, 
a segunda dose (dTpa), com 20 semanas e, na 
terceira dose, faz-se novamente a dupla adulto, 
completando o esquema, com intervalo de 60 dias 
entre as doses.
 • Faz-se uma dose de reforço caso a última dose 
tenha sido administrada há mais de cinco anos. 
10.4 Vacina contra COVID-19: 
 • São permitidas Butantan/Sinovac Biotech, Pfizer 
Biontech e Bivalente.
10.5 Vacinas não recomendadas 
na gravidez:
 • Papilomavírus humano: não recomendada. Se 
o esquema vacinal tiver sido iniciado, deve-se 
protelar sua continuação para o pós-parto.
 • Sarampo, caxumba e rubéola: contraindicada.
 • Rubéola: a vacina está contraindicada na 
gestação, mas pode ser administrada durante a 
amamentação.
 • Tuberculose (BCG): contraindicada.
 • Varicela-zóster: contraindicada.
 • Dengue: contraindicada.
Obs.: Se tomar as vacinas que não são permitidas, 
aguardar pelo menos 30 dias para engravidar.
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10.6 Vacinas prescritas em situações 
especiais:
 • Febre amarela: não é rotineiramente indicada às 
gestantes. A partir de 2017, o Ministério da Saúde 
emitiu recomendação para a vacinação de febre 
amarela para as gestantes que vivem em áreas 
endêmicas.
 • Meningococos: não é de uso rotineiro na gestação, 
já que não existem dados sobre segurança de seu 
uso durante a gravidez. Pode ser considerado para 
bloqueio de surtos, tanto a polissacarídea quanto 
a conjugada.
 • Pneumococo: não é indicada rotineiramente 
para gestantes, apenas para pacientes com 
alto risco para infecção grave (neste caso, 
independentemente da gestação). 
10.7 Proteção contra varicela:
 • A vacina contra varicela-zóster é de vírus 
atenuado, sendo contraindicada na gravidez;
 • A imunização passiva, por meio da imunoglobulina 
hiperimune, deve ser realizada na gravidez em 
pacientes expostas, já que a varicela durante a 
gravidez têm maior risco de complicações e morte 
materna;
 • A administração da imunoglobulina pode não 
impedir a infecção fetal ou neonatal, portanto a 
proteção é para a mãe. 
11. NUTRIÇÃO E OUTROS ASPECTOS 
11.1 Diagnóstico nutricional;
 • Previsão de ganho de peso até o fim da gestação;
Estado nutricional inicial (IMC) Recomendação de ganho de peso 
(kg) semanal médio no 2º e 3º tri-
mestres*
Recomendação de ganho de peso 
(kg) total na gestação 
Baixo peso (por dia) ou 
cefalexina (250-500 mg por dia).
12. ALGUMAS INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS 
12.2 Hiperêmese gravídica:
 • Diagnóstico é clínico: náuseas e vômitos 
persistentes, levando à desidratação, distúrbio 
hidroeletrolítico, distúrbio ácido básico, deficiência 
nutricional, perda de peso igual ou superior a 5% 
do peso corpóreo pré-gravídico e/ou cetonúria.
 • Idade gestacional entre 10 e 16 semanas. 
 • Tratamento: 
 • Hospitalização é mandatória, com instituição de 
jejum durante 24 a 48 horas;
 • Reposição hídrica vigorosa endovenosa 
(preferência pela solução glicofisiológica). 
 • Tratamento farmacológico: antiemético 
endovenoso. Em alguns casos, associar uso de 
corticosteroide.
 • Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos.
 • Em casos de difícil controle de sintomas, pode-
se optar por início de nutrição parenteral.
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