Análise de Causas de Acidentes

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Investigação de causa de acidente 
Etapa I 
Os 6 aspectos do Diagrama de Ishikawa (6M): 
 Mão de obra (Pessoas): Analisa se o acidente foi influenciado por falhas humanas, 
falta de treinamento, distração ou comportamento inadequado. 
 2.Máquinas: Verifica se equipamentos, ferramentas ou máquinas apresentavam 
defeitos, falta de manutenção ou uso incorreto. 
 Métodos: Avalia se os procedimentos de trabalho eram adequados e se estavam 
sendo seguidos corretamente. 
 Materiais: Analisa se os materiais utilizados apresentavam defeitos, estavam 
inadequados ou foram usados de forma incorreta. 
 Meio ambiente: Considera fatores do ambiente de trabalho, como iluminação, 
temperatura, ruído, organização, limpeza e riscos existentes. 
 Medição (ou Medidas): Verifica se havia inspeções, controles, indicadores e 
monitoramento adequados para prevenir falhas. 
 
Etapa II 
A técnica dos 5 Porquês é utilizada para descobrir a causa raiz de um 
acidente. Em vez de analisar apenas o problema aparente, fazemos 
sucessivas perguntas de "por quê?" até identificar o verdadeiro motivo que 
levou ao acidente. 
Assim, é possível corrigir a causa principal e evitar que o mesmo problema 
aconteça novamente, tornando o ambiente de trabalho mais seguro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Etapa III e IV 
 
Exemplo: 
E
ta
p
a
 I
II
 
 
Fator analisado do 
Diagrama de Ishikawa: 
Organização 
Diagrama 
de 
Ishikawa 
Causa 
imediata: 
A análise preliminar de risco (APR) só 
era feita no dia em que a atividade 
seria realizada, mas os equipamentos 
identificados como necessários na 
APR não estavam disponíveis porque 
deveriam ter sido pedidos com 
antecedência. 
E
ta
p
a
 I
V
 
 
1º Por 
quê 
Pergunta: 
Por que a análise preliminar de risco 
só era feita no dia em que a atividade 
era realizada? 
Resposta: 
Os funcionários da manutenção não 
sabiam que outras equipes também 
estavam usando os mesmos 
equipamentos utilizados por eles. 
2º Por 
quê 
Pergunta: 
Por que os funcionários da 
manutenção não sabiam que outras 
equipes também estavam usando os 
mesmos equipamentos utilizados por 
eles? 
Resposta: 
Essa informação nunca foi repassada 
pelo gestor do almoxarifado. 
3º Por 
quê 
Pergunta: 
Por que essa informação nunca foi 
repassada pelo gestor do 
almoxarifado? 
Resposta: 
Não há reuniões gerenciais que 
abordem aspectos de segurança do 
trabalho. 
4º Por 
quê 
Pergunta: 
Por que não há reuniões gerenciais 
que abordem aspectos de segurança 
do trabalho? 
Resposta: 
Não há treinamento para os gestores 
que aborde a importância da 
comunicação entre setores na 
segurança do trabalho. 
5º Por 
quê 
Pergunta: 
Resposta: 
 
 
Questão A) 
E
ta
p
a
 I
II
 
 
Fator analisado do 
Diagrama de Ishikawa: 
Máquinas 
Diagrama 
de 
Ishikawa 
Causa 
imediata: 
Deixou de cumprir o procedimento- padrão que 
orientava a realizar a atividade conforme as 
recomendações da APR. 
E
ta
p
a
 I
V
 
 
1º Por quê 
Pergunta: Por que foi utilizada uma furadeira inadequada? 
Resposta: 
Porque o trabalhador não conferiu se o equipamento 
era adequado 
2º Por quê 
Pergunta: Por que ele não conferiu isso? 
Resposta: Porque não utilizou a checklist de início da atividade. 
3º Por quê 
Pergunta: Por que não utilizou a checklist? 
Resposta: Porque seu uso não era incentivado pelos gestores. 
4º Por quê 
Pergunta: Por que os gestores não incentivavam seu uso? 
Resposta: 
Porque acreditavam que a checklist atrasava as 
tarefas e não fazia diferença. 
5º Por quê 
Pergunta: Por que os gestores pensavam assim? 
Resposta: 
Porque precisavam de treinamento sobre como as 
decisões da liderança impactam a segurança do 
trabalho 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Questão B) 
E
ta
p
a
 I
II
 
 
Fator analisado do 
Diagrama de Ishikawa: 
Medição 
Diagrama 
de 
Ishikawa 
Causa 
imediata: 
Ao usar a furadeira, ela o impulsionou 
excessivamente para trás. 
E
ta
p
a
 I
V
 
 
1º Por 
quê 
Pergunta: 
Por que a plataforma elevatória não estava 
disponível? 
 
Resposta: 
Porque era necessário fazer agendamento 
para utilizá-la. 
2º Por 
quê 
Pergunta: Por que era necessário fazer agendamento? 
Resposta: 
Porque outras equipes também utilizavam o 
mesmo equipamento. 
3º Por 
quê 
Pergunta: 
Por que o setor de manutenção não sabia 
disso? 
Resposta: 
Porque o gestor do almoxarifado nunca 
compartilhou essa informação. 
4º Por 
quê 
Pergunta: 
Por que essa informação não foi 
compartilhada?. 
Resposta: 
Porque não existiam reuniões gerenciais 
sobre segurança do trabalho 
5º Por 
quê 
Pergunta: Por que não existiam essas reuniões? 
Resposta: 
Porque faltava treinamento para os gestores 
sobre a importância da comunicação entre os 
setores e da segurança do trabalho. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Questão C) 
E
ta
p
a
 I
II
 
 
Fator analisado do 
Diagrama de Ishikawa: 
Material 
Diagrama 
de 
Ishikawa 
Causa 
imediata: 
A sola do calçado de segurança 
deslizou por estar desgastada. 
E
ta
p
a
 I
V
 
 
1º Por quê 
Pergunta: 
Por que o trabalhador estava usando 
um calçado desgastado? 
Resposta: 
Porque continuava usando o mesmo 
calçado após o período recomendado 
para troca 
2º Por quê 
Pergunta: 
Por que continuava usando o mesmo 
calçado? 
Resposta: 
Porque o gestor orientava os 
trabalhadores a continuar utilizando-o. 
3º Por quê 
Pergunta: Por que o gestor orientava isso? 
Resposta: 
Porque não percebia o desgaste da 
sola e as más condições do calçado. 
4º Por quê 
Pergunta: 
Por que ele não percebia esse 
desgaste? 
Resposta: 
Porque faltavam orientações sobre 
inspeção dos EPIs. 
5º Por quê 
Pergunta: Por que faltavam essas orientações?. 
Resposta: 
Porque os gestores precisavam de 
treinamento sobre segurança do 
trabalho 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Questão D) 
E
ta
p
a
 I
II
 
 
Fator analisado do 
Diagrama de Ishikawa: 
Pessoa 
Diagrama 
de 
Ishikawa 
Causa 
imediata: 
O trabalhador agiu de forma 
imprudente e não seguiu o 
treinamento da NR-35. 
E
ta
p
a
 I
V
 
 
1º Por quê 
Pergunta: 
Por que deixou de cumprir o 
procedimento-padrão e usou a 
escada? 
Resposta: 
Porque sentia que tinha de executar a 
tarefa acima de tudo. 
2º Por quê 
Pergunta: 
Por que sentia que tinha de executar 
a tarefa acima de tudo? 
Resposta: 
Porque queria aumentar o número de 
chamados de manutenção atendidos 
no mês. 
3º Por quê 
Pergunta: 
Por que queria aumentar o número de 
chamados? 
Resposta: 
Porque estava muito distante de 
atingir a meta mensal do setor. 
4º Por quê 
Pergunta: Por que estava distante da meta? 
Resposta: 
Porque o indicador de produtividade 
não considerava que ele realizava 
serviços de maior risco, que exigiam 
mais procedimentos de segurança e 
mais tempo. 
5º Por quê 
Pergunta: 
Por que o indicador de produtividade 
não considerava isso? 
Resposta: 
Porque o Técnico em Segurança do 
Trabalho não foi consultado e faltava 
treinamento para a liderança sobre o 
impacto das decisões na segurança 
do trabalho. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Etapa V 
 
Causa raiz: 
A falta de gestão e de treinamento da liderança em segurança do trabalho, que 
resultou em metas inadequadas, falhas na comunicação entre os setores e no 
descumprimento dos procedimentos de segurança, contribuindo para a 
ocorrência do acidente. 
 
 
 
 
 
 
 
Etapa VI 
 
Ação de melhoria: 
Implantar um programa de treinamento para gestores e trabalhadores, 
reforçando o cumprimento da APR e das normas de segurança (como a NR-
35), além de revisar as metas de produtividade e melhorar a comunicação 
entre os setores para garantir a disponibilidade dos equipamentos necessários 
antes da execução das atividades.