Análise de Causas de Acidentes

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Modelo de entrega
Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados.
Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa)
	Organização
	Método
	Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança.
	Causa imediata: Utilização incorreta da escada e a falta de fornecimento de materiais adequados. 
	Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o desempenho em segurança do trabalho?
	Porquê 1: Por que a escada estava instalada de forma incorreta?
	Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
	Resposta do Porquê 1: Porque ela não estava devidamente ancorada e foi usada de forma improvisada. 
	Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes do trabalho?
	Porquê 2: Por que o empregador ofereceu treinamento mas não disponibilizou equipamentos? 
	Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
	Resposta do Porquê 2: Por que o setor de almoxarifado não solicitou a compra de material para ancoragem da escada.
	Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda não foi solicitada?
	Porquê 3: Por que a empresa não forneceu materiais adequados? 
	Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua organização, não tem dado a devida atenção para SST em razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho.
	Resposta do Porquê 3: Porque alguns materiais estavam na manutenção. 
	Porquê 4: Por que a empresa não tem dado a devida atenção para o SST? 
	Porquê 4: Por que alguns materiais ainda estavam na manutenção no momento em que seriam utilizados? 
	Resposta do Porquê 4: Porque os funcionários têm que atender a indicadores de produção, sendo esse o modo de avaliação do desempenho. 
	Resposta do Porquê 4: Porque não foram feitas as manutenções preventivas. 
	Porquê 5: Por que eles olham somente a produção?
	Porquê 5: Por que não foram feitas as manutenções preventivas? 
	Resposta do Porquê 5: Porque não é uma empresa com cultura de SSMA presente. 
	Resposta do Porquê 5: Porque o setor de manutenção estava sobrecarregado em função da falta de pessoal. 
	Máquinas/equipamentos
	Pessoa
	Causa imediata: Uso da escada ao invés da plataforma elevatória. 
	Causa imediata: Uso de força excessiva. 
	Porquê 1: Por que a plataforma não foi providenciada/ disponibilizada para realizar a atividade. 
	Porquê 1: Por que a broca utilizada não conseguia perfurar o concreto? 
	Resposta do Porquê 1: Porque o equipamento não estava acessível. 
	Resposta do Porquê 1: Porque a broca utilizada não era para uso em concreto. 
	Porquê 2: Por que a plataforma elevatória não estava disponível no momento? 
	Porquê 2: Por que o funcionário não trocou a broca? 
	Resposta do Porquê 2: Porque a manutenção comunicou que o conserto da mesma ainda não havia sido realizado. 
	Resposta do Porquê 2: Porque ele não avaliou corretamente o tipo de broca que estava usando. 
	Porquê 3: Por que a manutenção não realizou o reparo da plataforma elevatória? 
	Porquê 3: Por que não foi fornecido a broca adequada para aquele tipo de serviço? 
	Resposta do Porquê 3: Porque faltam profissionais para encaminhar os processos de manutenção corretiva dentro dos prazos estipulados. 
	Resposta do Porquê 3: Porque não foi feito nenhuma solicitação para compra de broca para concreto. 
	Porquê 4: Por que faltam profissionais responsáveis por esta área? 
	Porquê 4: Por que não foi feita nenhuma solicitação para a compra de broca? 
	Resposta do Porquê 4: Porque houve um corte no quadro de funcionários.
	Resposta do Porquê 4: Porque não há controle efetivo de peças e não notaram que estava em falta. 
	Porquê 5: Por que ocorreu este corte? 
	Porquê 5: Por que não está tendo esse controle? 
	Resposta do Porquê 5: Porque a empresa perdeu uma série de contratos por baixa qualidade de trabalho. 
	Resposta do Porquê 5: Porque houve uma diminuição no quadro de funcionário, acarretando uma sobrecarga na equipe. 
	Ambiente
	Material
	Causa imediata: Rede elétrica energizada nas proximidades do trabalhador. 
	Causa imediata: Calçado com desgaste usado pelo colaborador. 
	Porquê 1: Por que a rede elétrica estava energizada? 
	Porquê 1: Por que o colaborador realizou a atividade com o calçado desgastado? 
	Resposta do Porquê 1: Porque a manutenção teria atrasado o desligamento da rede. 
	Resposta do Porquê 1: Porque ele não havia feito a troca do material antes de executar a tarefa. 
	Porquê 2: Por que o trabalhador deu sequência mesmo com a rede elétrica energizada? 
	Porquê 2: Por que ele não fez a troca do EPI? 
	Resposta do Porquê 2: Porque o mesmo teria utilizado um instrumento de medição constando que não havia corrente. 
	Resposta do Porquê 2: Porque o trabalhador não tinha ciência do risco que estava sendo exposto. 
	Porquê 3: Por que o instrumento não mostrou que a rede estava energizada? 
	Porquê 3: Por que não foi esclarecido a devida importância sobre estes riscos? 
	Resposta do Porquê 3: Porque o equipamento não estava com a sua manutenção preventiva. 
	Resposta do Porquê 3: Porque a empresa não promove ações educativas e treinamentos em relação a isso. 
	Porquê 4: Por que o medidor não estava com a sua manutenção devida? 
	Porquê 4: Por que a empresa não fornece os treinamentos necessários? 
	Resposta do Porquê 4: Porque a manutenção não conseguiu atender a demanda exigida, em virtude da falta de funcionário. 
	Resposta do Porquê 4: Porque até então nunca havia acontecido um acidente, tornando uma ação desnecessária para a empresa. 
	Porquê 5:
	Porquê 5:
	Resposta do Porquê 5:
 
	Resposta do Porquê 5:
Etapa 2
Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
	Causa raiz 1:
- Falta de profissionais para concluir os serviços de manutenção. 
	Causa raiz 2:
- Atrasos com a demanda de manutenção preventiva de equipamentos. 
	Causa raiz 3:
- Falta de ações educativas e treinamento em relação ao uso e a troca de EPI’s. 
Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz.
	Ação para correção da causa raiz 1:
- Contratação de novos colaboradores para o quadro de manutenção, para atender toda demanda. 
	Ação para correção da causa raiz 2:
- Criação de um cronograma de manutenções preventivas. 
	Ação para correção da causa raiz 3:
- Treinar os colaboradores referente a utilização adequada de EPI’s e conscientizá-los sobre os agentes de risco na atividade exercida.