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Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UFSC 2021 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde Expediente Ficha Técnica Ficha Catalográfica GOVERNO FEDERAL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) Departamento de Promoção da Saúde (DEPROS) Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição (CGAN) REVISÃO TÉCNICA GERAL Gisele Ane Bortolini ELABORAÇÃO TÉCNICA GERAL Ana Carolina Feldenheimer da Silva ELABORAÇÃO DE TEXTO Alessandra Silva Dias de Oliveira Alessandra da Rocha Pinheiro Mulder Ana Carolina Feldenheimer da Silva Ana Maria Cavalcante de Lima Ariene Silva do Carmo Cristiane Marques Seixas Gabriela Vasconcellos de Barros Vianna Paula dos Santos Leffa COLABORAÇÃO Ana Maria Spaniol, Daniela Schneid Schuh, Eduardo Augusto Fernandes Nilson, Elisa Mendonça, Fabio Fortunato Brasil de Carvalho, Fabíola Suano, Janini Selva Ginani, Jonas Augusto Cardoso da Silveira, Luisete Moraes Bandeira, Márcia Regina Vitolo, Maria Edna de Melo, Mariana Pôrto Zambon, Mariana Russo Voydeville, Maria da Guia de Oliveira, Maria Paula de Albuquerque, Marilia Barreto Pessoa Lima, Milena Serenini, Myrian Coelho Cunha da Cruz, Paloma Abelin Saldanha Marinho, Paula Fabricio Sandreschi, Priscila Carvalho, Rafaella da Costa Santin de Andrade, Renara Guedes Araújo, Sara Araújo da Silva , Sofia Wolker Manta. ORGANIZAÇÃO DO CONTEÚDO PARA O CURSO UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Reitor: Ubaldo Cesar Balthazar Vice-Reitora: Cátia Regina Silva de Carvalho Pinto Pró-Reitor de Pós-Graduação: Cristiane Derani Pró-Reitor de Pesquisa: Sebastião Roberto Soares Pró-Reitor de Extensão: Rogério Cid Bastos Centro de Ciências da Saúde Diretor: Celso Spada Vice-Diretor: Fabrício de Souza Neves Departamento de Saúde Pública Chefe do Departamento: Rodrigo Otávio Moretti-Pires Subchefe do Departamento: Sheila Rubia Lindner SUBCOORDENAÇÃO GERAL DO PROJETO Sheila Rubia Lindner COORDENAÇÃO DE PRODUÇÃO DO CURSO Elza Berger Salema Coelho Thays Berger Conceição Dalvan Antônio de Campos REVISÃO E ADAPTAÇÃO DO CONTEÚDO Deise Warmling TRILHA DE APRENDIZAGEM Carolina Abreu Henn de Araújo EQUIPE EXECUTIVA Gabriel Donadio Costa Gisélida Garcia da Silva Vieira Eurizon Oliveira Neto Zeno Carlos Tesser Junior ASSESSORIA PEDAGÓGICA Márcia Regina Luz IDENTIDADE VISUAL E PROJETO GRÁFICO Pedro Paulo Delpino Bernardes DIAGRAMAÇÃO/ ESQUEMÁTICOS/ INFOGRÁFICOS Alessandra Bosco Nicole Alessandra Geller FICHA CATALOGRÁFICA Rosiane Maria DESENVOLVEDOR WEB Paulo Alexsander Godoi Lefol Jean Marcos da Silva ESQUEMÁTICOS/ INFOGRÁFICOS WEB Nicole Alessandra Geller Naiane Cristina Salvi ELABORAÇÃO QUESTÕES Soraya Medeiros Falqueiro FONTE PARA FOTOS E ILUSTRAÇÕES Adobe Stock, Rawpixel Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde Sumário APRESENTAÇÃO DO CURSO 5 OBESIDADE: MAGNITUDE, PRINCIPAIS CAUSAS E REPERCUSSÕES EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES 8 1.1 Principais causas da obesidade 11 1.2 Repercussões da obesidade 12 DIAGNÓSTICO DO SOBREPESO E DA OBESIDADE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES 21 2.1 Classificação do estado nutricional de acordo com o IMC por idade 23 2.2 Crescimento e maturação sexual na adolescência 29 ORGANIZANDO O CUIDADO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM OBESIDADE NA APS 32 3.1 Fluxo de organização do cuidado de crianças e adolescentes com obesidade 34 3.2 Identificação das crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade 36 3.3 Abordagem inicial e acolhimento para o cuidado 37 3.4 Avaliação inicial e estratificação de risco de crianças e adolescentes com obesidade 40 ORIENTAÇÕES PARA ABORDAGEM DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM EXCESSO DE PESO E COMORBIDADES OU OBESIDADE 48 4.1 Orientações para a abordagem a partir do estado nutricional e comorbidades 50 4.2 Estigma e discriminação no cuidado de crianças e adolescentes com obesidade 54 4.3 Pais e cuidadores no cuidado de crianças e adolescentes com obesidade 56 4.4 Quando encaminhar a criança ou o adolescente com obesidade para a atenção especializada? 58 CUIDADO MULTICOMPONENTE: AVALIAÇÃO, RECOMENDAÇÕES E COMO COLOCAR EM PRÁTICA 61 5.1 Alimentação 63 5.1.1 Classificação dos alimentos segundo o Guia Alimentar 64 5.1.2 Avaliação e recomendações para alimentação no cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade 68 5.2 Atividade física 88 5.2.1 Recomendações para a prática de atividade física no cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade 88 3 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde 5.2.2 Avaliação e estabelecimento de metas para prática de atividade física da criança e do adolescente 91 5.2.3 Recomendações para a inclusão de atividade física no dia a dia de crianças maiores e adolescentes 96 5.3 Comportamento sedentário 99 5.3.1 Recomendações para redução do comportamento sedentário no cuidado de crianças e adolescentes com obesidade 100 5.3.2 Avaliação do comportamento sedentário da criança e do adolescente 101 5.3.3 Recomendações para o estímulo de brincadeiras e redução do tempo de tela em crianças e adolescentes 103 5.4. Sono 105 5.4.1 Recomendações para o sono no cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade 105 5.4.2 Recomendações para hábitos saudáveis relacionados ao sono 107 5.5 Saúde mental 109 5.5.1. Saúde mental de crianças e adolescentes com obesidade 109 5.5.2 Identificação de transtornos mentais em crianças e adolescentes com obesidade 112 5.5.3 Abordagem para a promoção e proteção da saúde mental de crianças e adolescentes com obesidade 114 5.6 Avaliação e monitoramento do cuidado multicomponente 117 PRINCIPAIS ESTRATÉGIAS PARA AUXILIAR NA MUDANÇADE COMPORTAMENTO 119 6.1 Educação alimentar e nutricional 121 6.2 Entrevista motivacional 123 6.3 Terapia cognitivo-comportamental 125 ENCERRAMENTO DO CURSO 129 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 130 4 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde Apresentação do Curso Apresentação do Curso Olá, Seja bem-vindo ao Curso “Cuida- do da criança e do adolescente com sobrepeso e obesidade na Atenção Primária à Saúde”. Este curso foi construído a partir do conteúdo do “Instrutivo para o Cuidado da crian- ça e do adolescente com sobrepeso e obesidade no âmbito da APS”, pu- blicado em 2021 pelo Ministério da Saúde. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Atenção Primária à Saúde (APS) deve ser porta de entrada para acolhimento e cuidado individual e coletivo para crianças e adolescen- tes, sendo um espaço para as ações de promoção da saúde e prevenção de sobrepeso e obesidade, realizando avaliação contínua e sistemática do perfil nutricional de crianças e adoles- centes e garantindo a atenção integral àqueles identificados com sobrepeso e obesidade. O cuidado da obesidade se inicia na prevenção dos casos e na promoção da alimentação adequada e saudável desde a gestação até o fim da vida. A APS tem um papel funda- mental tanto na prevenção como no cuidado dos casos já existentes no território. Esse curso é destinado a apoiar as equipes de saúde a ofertar o cuidado para crianças e adolescentes que já foram diagnosticados com sobrepeso 5 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde Apresentação do Curso e obesidade segundo o Índice de Mas- sa Corporal (IMC) por idade. Sempre é importante lembrar que as recomen- dações para uma alimentação saudá- vel, aliadas à uma vida mais ativa, cui- dados com o sono e a saúde mental devem ser ofertadas a todas às crian- ças e adolescentes que frequentam as unidades de saúde, juntamente com o monitoramentoabordagem deste grupo: Considerando as orientações para abordagem citadas acima, para a implemen- tação dessas ações nas unidades de saúde, a primeira ação que deve ser realizada nas unidades de saúde é um mapeamento dos recursos da unidade para dar res- posta à demanda do cuidado. • Acompanhamento do crescimento (peso e estatura) e IMC-para-idade. • Avaliação dos hábitos de alimentação, atividade física, comportamento sedentário, sono e aspectos da saúde mental. • Orientações de alimentação adequada e saudável, atividade física, comportamento sedentário, sono, saúde mental e as influências am- bientais na formação dos hábitos de vida das crianças e adolescentes. 50 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 4UN 4 Neste momento é importante saber: • Além do diagnóstico individual, a unidade analisa o diagnóstico cole- tivo de vigilância alimentar e nutri- cional? • Existe mapeamento do ambiente alimentar da comunidade? O diag- nóstico coletivo do estado nutri- cional e o mapeamento do ambien- te alimentar são discutidos com a equipe? E com a comunidade? • Quais as atividades a unidade já oferece para crianças e adoles- centes e se há grupo operativos para essa faixa etária? Se sim, quais temáticas abordam? Há no território ou na Rede de Atenção à Saúde um serviço especializado que possa dar suporte aos casos mais graves? • Além da equipe de Atenção Primá- ria há suporte de equipe multipro- fissional ou outros profissionais para ampliar as possibilidades de cuidado? • A Unidade tem a Estratégia Ama- menta e Alimenta Brasil imple- mentada e ações conjuntas com as escolas como o Programa Saú- de na Escola? • A equipe de saúde sabe quan- tas crianças e adolescentes com obesidade existem no território? • Qual micro área concentra a maior parte dessas crianças e adolescentes? Como é o am- biente alimentar no território? • Qual tipo de alimentação tem sido oferecida pela escola? • A equipe de saúde conta com pro- fissional de educação física? • Quais atividades são oferecidas pela equipe de saúde ou pela se- cretaria de esportes no territó- rio? Onde as atividades aconte- cem? Em quais horários? Quais opções podem ser oferecidas para as famílias, dentro desse contexto? 51 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 4UN 4 Esse levantamento ajudará tanto na pronta oferta de cuidado para os usuários que estão com obesidade como na organização de novas ativi- dades para ampliar e qualificar a ação ofertada para crianças e adolescentes com obesidade. A abordagem individual pode ser realizada pelo médico, enfermeiro, nutricionista, psicólogo e profissional de educação física, de acordo com a disponibilidade local destes profissio- nais. A abordagem transversal inclui a alimentação adequada e saudável, a prática de atividade física, Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS), apoio psicossocial e demais atividades intersetoriais para complementar o cuidado. Elas devem ser longitudinais e acompanhar todo o processo de cuidado, considerando também o calendário mínimo de con- sultas da criança e do adolescente para monitoramento do seu cresci- mento e desenvolvimento. O acompanhamento deve ser a lon- go prazo e a frequência e o tempo de acompanhamento devem ser adap- tados à situação e necessidade da criança ou adolescente. Quanto mais frequente o acompanhamento, melhor será a adesão e o resultado. Além da periodicidade dos encontros, é impor- tante fortalecer o vínculo e pensar em outras estratégias de abordagem que não a atividade presencial nas unida- des de saúde para encurtar o interva- lo entre as consultas (como ligações, mensagens de texto, grupos de whatt- sapp, teleatendimento, grupos em re- des sociais, etc). Nas figuras à seguir temos boxes com proposta de organização da pe- riodicidade das atividades de acompa- nhamento organizado em 24 meses. 52 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 4UN 4 MÊS 1 Consulta inicial de avaliação e acolhimento – levanta- mento geral de informações. Avaliação do estado nutricional (peso e altura), classificação do estado nutricional. Avaliação do consumo alimentar, atividade física regular, comportamento sedentário e sono. Investigação de questões de saúde mental. Definição e pactuação de metas com a criança ou adolescente e seus res- ponsáveis. MÊS 2 / 3 / 5 / 6 / 8 / 10 / 15/ 18 / 20 / 24 Consulta individual ou atividade coletiva. Avaliação do peso e altura. Comparação com as medidas anteriores. Retomada das orientações e pactuações realizadas na consulta anterior (avaliação da adesão). Reforço positivo – independente da adesão Conforme a aderência às recomendações e pactuações, se: Sim – avança. MÊS 12 Consulta individual e avaliação do peso e altura do estado nutricional e comparação com as medidas anteriores. Revaliação do consumo alimentar, ativida- de física regular, comportamento sedentá- rio e sono. Reavaliação de questões de saúde mental. Retomada das orientações e pactuações realizadas na consulta anterior (avaliação da adesão). Reforço positivo – independente da adesão. Conforme a aderência as recomendações e pactuações, se: Sim – avança. Não – retoma, avalia, reforça ou rever a estratégia. Ao final de 24 meses avaliar globalmen- te todas as atividades realizadas e avaliação da alta ou reencaminhamento. Não – retoma, avalia, refor- ça ou rever a estratégia. 53 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 4UN 4 4.2 Estigma e discriminação no cuidado de crianças e adolescentes com obesidade No processo de cuidado, devem ser considerados os determinantes e condicionantes do sobrepeso e da obesidade, sem culpabilização, estig- matização e discriminação da pessoa ou sua família. Como já foi falado an- teriormente, há múltiplos determinan- tes para a obesidade, e ao contrário do que algumas pessoas pensam, não é um agravo que depende meramente da força de vontade do indivíduo no processo de cuidado. O estigma é um atributo negativo ou que deprecia um indivíduo, tornando-o diferente ou inferior pelo entendimen- to de outros de que ele possuiu alguma questão ou inferioridade. Na obesidade o estigma está muito presente, desde os primeiros anos de vida e pode afetar as pessoas que vivem com obesidade de diferentes maneiras. As repercussões negativas para a pessoa que sofre o estigma vão desde o sofrimento men- tal, apartamento social, dificuldade por buscar o cuidado nas unidades de saú- de, evasão escolar, entre outros. Rubino e colaboradores (2020) publicaram uma declaração conjun- ta de consenso internacional para acabar com o estigma da obesidade e apontam para o estigma pratica- do pelas famílias, nos locais de tra- balho, escolas e serviços de saúde. Os tipos de estigma estão descritos a seguir e devem ser compreendidos e superados no cuidado de crianças e adolescentes com obesidade: O estigma de peso Refere-se a atribuição de caracterís- ticas negativas e estereótipos de manei- ra automática, feitas de maneira incons- ciente, sem percepção de quem o faz. 54 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 4UN 4 Os estereótipos baseados no peso Incluem generalizações que indi- víduos com sobrepeso ou obesidade são preguiçosos, glutões, sem força de vontade e autodisciplina, incompeten- tes, desmotivados para melhorar sua saúde, agem em desacordo com o tra- tamento médico, e são pessoalmente culpados por seu excesso de peso. A discriminação de peso Refere-se a formas evidentes de pre- conceito e tratamento injusto (compor- tamentos tendenciosos) para com in- divíduos com sobrepeso ou obesidade baseados no peso corporal.A internalização do viés de peso Ocorre quando os indivíduos com so- brepeso e obesidade desenvolvem em si mesmos a autoculpa e estigma por con- ta do seu peso. Internalização inclui a aceitação e a aplicação desses estereó- tipos a si mesmo e autodesvalorização. O viés de peso explícito Refere-se à evidente consciência de atitudes negativas que podem ser medidas por autorrelato. O viés de peso implícito Consiste em atribuições negativas automáticas e estereótipos existentes fora da percepção consciente. O cuidado da criança e do adoles- cente que está com excesso de peso requer um cuidado multicomponente que associe envolvimento da família, estratégias de mudanças comporta- mentais e intervenções na alimenta- ção e no ambiente em que a criança vive ou permanece, que estimulem o aumento na prática da atividade fí- sica, contribuam com a redução do comportamento sedentário e melhore os padrões do sono. Além disso, bus- ca-se reverter o ganho excessivo de peso durante o crescimento e desen- volvimento da criança ou adolescente e promover um crescimento e desen- volvimento adequado, promoção do 55 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 4UN 4 bem estar mental e melhora da quali- dade de vida. A adoção de hábitos saudáveis pre- cisa ser vista como uma oportunidade de cuidar de toda a família e deve ser feita por todos da casa e não apenas pelas crianças/adolescentes que es- tão com obesidade. 4.3 Pais e cuidadores no cuidado de crianças e adolescentes com obesidade As metas para as mudanças com- portamentais e de estilo de vida devem ser realistas, negociadas e factíveis com a realidade das crianças/adolescentes e suas famílias e visam mudanças grada- tivas e sustentáveis a longo prazo. Para essas mudanças comporta- mentais e de estilo de vida é importante que haja o envolvimento de toda a famí- lia no processo de cuidado. Os pais ou responsáveis pelo cuida- do da criança ou adolescente podem moldar padrões comportamentais re- lacionados à obesidade (como hábitos alimentares, atividade física e compor- É importante que as medidas de cui- dado reforcem a garantia de melhores condições de saúde e qualidade de vida e não na estética/aparência, com o objetivo de proteger a percepção da imagem corporal, autoestima e o com- portamento alimentar futuro, desesti- mulando e coibindo práticas de bullying e preconceito à criança e adolescente que está com excesso de peso. tamento sedentário e de sono) por meio de seus próprios comportamentos (mo- delagem social) e por meio das práticas parentais como controlar a disponibili- dade e acessibilidade a alimentos den- tro do domicílio (especialmente na res- trição da disponibilidade de alimentos ultraprocessados), monitorar o tempos de tela (televisão, celular, videogames e computador/tablet) das crianças e adolescentes, apoio à realização de ati- vidades físicas extracurriculares e brin- cadeiras ao ar livre pela criança, dentre outros (DAVISON; BIRCH, 2001). É fundamental que haja adequação entre comportamento familiar e o cuida- do da criança e do adolescente com so- 56 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 4UN 4 brepeso e obesidade. É necessário que pais e cuidadores propiciem suporte e encorajamento dos comportamentos esperados, com o reforço positivo para os comportamentos saudáveis que a criança ou adolescente já apresente ou a cada mudança que eles consigam re- alizar. Além disso, também os pais ou responsáveis devem evitar reproduzir discriminações no ambiente domiciliar, focando a mensagem em adoção de modelos de vida mais saudáveis, para que crianças e adolescentes não se sintam estigmatizados dentro de casa (PFEIFFLÉ et al., 2019). Desse modo, pais e cuidadores de- vem ser orientados a propiciar em casa um ambiente favorável a adoção de uma alimentação saudável, prática regular de atividade física, redução do compor- tamento sedentário e boas práticas de sono, sem exigir alterações no peso da criança ou adolescente. O profissional de saúde deve consi- derar que crianças e adolescentes com excesso de peso tenham vivenciado experiências ruins no âmbito familiar e social como comentários ou suposições negativas; provocações sobre seu peso; ou podem ter sido excluídos de alguma refeição ou atividade devido ao seu peso, e, por isso, devem abordar essa questão com as crianças, adolescentes e sua fa- mília (GOLDEN et al., 2016) Por isso, o envolvimento dos pais ou cuidadores e de toda a família é fun- damental para a promoção de modos de vida saudáveis. Tanto na prevenção quanto no tratamento da obesidade en- tre crianças e adolescentes, os pais são vistos como agentes de apoio e pro- moção para as mudanças desejadas. Cumpre destacar, que com o aumento da idade, há uma redução da influência da família e o aumento da influência do 57 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 4UN 4 ambiente externo (escola, amigos, ca- racterísticas do bairro em que vivem) (SMITH et al., 2018). Pais, cuidadores e toda a família devem ser orientados e reforçar às crianças e adolescentes sobre as influências do ambiente externo so- bre o comportamento alimentar e um estilo de vida mais saudável. Para crianças menores de 5 anos de idade, as orientações devem ser direcio- nadas aos pais ou responsáveis (PFEI- FFLÉ et al., 2019). Crianças maiores e adolescentes podem e devem ser agen- tes ativos no cuidado de sua saúde. Cabe destacar que o adolescen- te deve ser parte ativa das ações de saúde, cabendo à equipe atendê-lo de forma desprovida de autoritarismo e de soluções prontas. Faz parte do acompanhamento resgatar a sua au- toestima para que se possa promover o desenvolvimento de sua autonomia (BRASIL, 2014). 4.4 Quando encaminhar a criança ou o adolescente com obesidade para a atenção especializada? O encaminhamento deve ocor- rer sempre que necessário. A rede de atenção à saúde deve ser acionada e utilizada, sendo que o encaminha- mento não deve ser desencorajado mediante dificuldades de acesso aos demais pontos da rede. As situações que demandam encaminhamento para atenção especializada, são: Causas secundárias (endócri- nas, genéticas) Obesidade grave com presença de comorbidades Segundo a Portaria Nº 425, DE 19 /03/2013 que estabelece regulamen- to técnico, normas e critérios para a Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade a indicação para encaminhamento para o trata- mento cirúrgico da obesidade pode 58 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 4UN 4 ser considerado para os jovens entre 16 e 18 anos, quando apresentarem o escore - Z maior que +4 na análise do IMC por idade, porém o tratamento cirúrgico não deve ser realizado antes da consolidação das epífises de cres- cimento. Portanto, a avaliação clínica do jovem necessita constar em pron- tuário e deve incluir: a análise da idade óssea e avaliação criteriosa do risco- -benefício, realizada por equipe multi- profissional com participação de dois profissionais médicos especialistas da área clínica e cirúrgica. A seguir apresentamos alguns des- fechos desejáveis no cuidado da crian- ça e do adolescente com obesidade. Redução do consumo de alimentos ultraprocessados; Redução do consumo de bebidas adoçadas; Aumento do consumo de água; Aumento da variedade de frutas, legumes e verduras presentes no dia a dia; Aumento da quantidade de frutas, legumes e verduras consumidos no dia a dia; Aumento do tempo de mastigação; Reconhecimento dos sinais de fome e saciedade; Redução na frequência da realização de refeições em frente à televi- são e outras telas; Aumento na frequência da realizaçãode refeições em família; Melhora da qualidade e tempo de sono; Substituição gradual e constante de tempo sedentário por tempo ativo; Aumento gradual e constante na prática de atividade física; Estabelecimento da prática de atividade física na rotina, atendendo às recomendações apropriadas para cada faixa etária; Manter ou promover boa saúde mental (autoestima, boa relação com a imagem corporal, associar qualidade de vida com a saúde e o bem estar); Diminuição na velocidade de ganho de peso; Manutenção do peso corporal ou redução gradativa do peso quando o peso corporal for maior que o esperado para a fase adulta; Alcançar e manter uma relação peso/altura mais saudável, evitando o reganho de peso de forma excessiva; Melhora/resolução de comorbidades associadas à obesidade no menor tempo possível. 59 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 4UN 4 Redução do consumo de alimentos ultraprocessados; Redução do consumo de bebidas adoçadas; Aumento do consumo de água; Aumento da variedade de frutas, legumes e verduras presentes no dia a dia; Aumento da quantidade de frutas, legumes e verduras consumidos no dia a dia; Aumento do tempo de mastigação; Reconhecimento dos sinais de fome e saciedade; Redução na frequência da realização de refeições em frente à televi- são e outras telas; Aumento na frequência da realização de refeições em família; Melhora da qualidade e tempo de sono; Substituição gradual e constante de tempo sedentário por tempo ativo; Aumento gradual e constante na prática de atividade física; Estabelecimento da prática de atividade física na rotina, atendendo às recomendações apropriadas para cada faixa etária; Manter ou promover boa saúde mental (autoestima, boa relação com a imagem corporal, associar qualidade de vida com a saúde e o bem estar); Diminuição na velocidade de ganho de peso; Manutenção do peso corporal ou redução gradativa do peso quando o peso corporal for maior que o esperado para a fase adulta; Alcançar e manter uma relação peso/altura mais saudável, evitando o reganho de peso de forma excessiva; Melhora/resolução de comorbidades associadas à obesidade no menor tempo possível. 60 UN 5 Cuidado multicomponente: avaliação, recomendações e como colocar em prática Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Nesta unidade, estudaremos uma síntese das recomen- dações para os componentes comportamentais e de estilo de vida do cuidado de crianças e adolescentes com sobre- peso e obesidade. Observe na figura a seguir os principais componentes a serem estudados. Serão abordadas a seguir, as recomendações de como avaliar essas questões e quais as condutas a serem realiza- das para cada uma das intervenções de forma prática. Alimentação Atividade física Comportamento sedentário Saúde mental Sono 62 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 5.1 Alimentação A promoção da alimentação ade- quada e saudável faz parte da promo- ção de saúde e envolve estratégias para o incentivo de práticas alimenta- res saudáveis. A alimentação adequada e saudável é compreendida como o direito huma- no básico de ter acesso permanente e regular, de forma socialmente justa, a uma alimentação adequada. Devem ser considerados os aspectos bioló- gicos e socioculturais, a quantidade e qualidade suficientes, a variedade, o equilíbrio, a moderação e o prazer. Ainda, alimentação deve ser acessível financeiramente, e obtida por meios de produção adequados e sustentáveis (BRASIL, 2014). Esta definição, ado- tada pelo Ministério da Saúde, está em acordo com a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, no que se refere à adequação cultural, social e econômica da alimentação. O Ministério da Saúde lançou o Guia Alimentar para População Brasileira como instrumento de promoção da alimentação adequada e saudável em 2006, o qual teve sua segunda edição publicada em 2014. O guia enfatiza a promoção da saúde e a prevenção de doenças, estimulando comporta- mentos alimentares saudáveis e fun- damenta-se em recomendação que valorizam a autonomia das pessoas sobre suas escolhas alimentares, bem como a cultura e os sistemas alimen- tares locais. Neste guia é proposta uma classificação dos alimentos a partir do seu grau de processamento, na qual vamos nos aprofundar mais. 63 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 5.1.1 Classificação dos alimentos segundo o Guia Alimentar Para compreendermos as recomen- dações gerais de alimentação saudá- vel, vamos estudar sobre os grupos de alimentos segundo a classificação de acordo com o nível de processamento, proposta pelo Guia Alimentar para Po- pulação Brasileira, também chamada de classificação NOVA. Ressalta-se que o tipo de proces- samento adotado na produção dos ali- mentos interfere no perfil de nutrientes e no sabor, bem como influenciam o conjunto de alimentos que serão con- sumidos e o contexto, ou sejam em qual local, quando e com quem, além de influenciar na quantidade de alimento ingerida. Destaca-se ainda, o impacto ambiental e social relacionado ao grau de processamento dos alimentos. A classificação NOVA estabelece quatro categorias de alimentos, se- gundo o tipo de processamento uti- lizados na produção: alimentos in natura e minimamente processados, ingredientes culinários, alimentos processados e alimentos ultrapro- cessados. Para conhecer a definição e exemplos de cada um dos grupos, 64 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 acompanhe a seguir: Os alimentos in natura são obtidos diretamente de plantas ou animais e adquiridos sem que sofram qualquer alteração (por exemplo: frutas, legu- mes, verduras, ovos, carnes). Os ali- mentos minimamente processados são alimentos in natura que antes de serem adquiridos sofreram mínimas alterações como limpeza, fermentação, pasteurização, remoção de partes não comestíveis e refrigeração (por exem- plo: grãos secos ou polidos, farinhas, leite pasteurizado, iogurte, oleagino- sas, café, carnes resfriadas ou conge- ladas). São produtos extraídos de alimentos in natura por processos como moagem, extração e refino e utilizados para tem- perar e cozinhar alimentos e elaborar preparações culinárias. Exemplos: sal de cozinha refinado ou grosso; açúcar de mesa, mel e rapadura; óleos vegetais Alimentos in natura e mi- nimamente processados Ingredientes culinários Alimentos ultraprocessados Alimentos processados processados com adição de ingre- dientes culinários. Exemplos: con- servas de legumes, de cereais ou de leguminosas; extrato ou concentrado de tomate com sal; carnes salgadas, secas e defumadas; peixe conservado em óleo ou água e sal; frutas em calda ou cristalizadas; queijos; pães feitos com farinha, levedura, água e sal. São produtos fabricados a partir de alimentos in natura ou minimamente São aqueles produzido em fábricas, com uma série de processos e subs- tâncias químicas exclusivamente in- dustriais, contendo pouco ou nenhum alimento inteiro (sem a matriz alimen- 65 DIET LIGHT Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Alimentos similares estão sempre na mesma categoria? (processado x ultraprocessado) tar). Alimentos ultraprocessados são ricos em açúcar, gordura, sódio ou pre- sença de edulcorantes. São exclusivos dos ultraprocessados a presença de substâncias alimentares de nenhum ou raro uso culinário (açúcar inverti- do, frutose, xarope de milho, glúten, fi- bra solúvel ou insolúvel, maltodextrina, proteína isolada de soja, óleo interes- terificado) e ou de aditivoscosméticos alimentares (corantes, aromatizantes, realçadores de sabor, emulsificantes, espessantes, adoçantes). Exemplos: biscoitos doces e salgados; sorvetes, balas, chocolate e guloseimas em ge- ral; cereais matinais e barras de cere- al; bolos e misturas para bolo; sopas, macarrão e temperos instantâneos; molhos prontos; margarina; salgadi- nhos de pacote; bebidas adoçadas não carbonatadas (refrescos) e bebidas adoçadas carbonatadas (refrigeran- tes); iogurtes e outras bebidas lácteas adicionadas de corantes e ou aroma- tizantes; produtos congelados e pron- tos para aquecimento como pratos de massas, pizzas, hambúrgueres e extra- tos de carne de frango ou peixe, em- panados do tipo nuggets, salsichas e outros embutidos; pães de forma, pães para hambúrguer ou cachorro quente. Agora que você já conhece a classifi- cação NOVA e definição de cada um dos grupos de alimentos, segundo o grau de processamento, vamos aprofundar nossos estudos na diferenciação dos alimentos processados e ultraprocessa- dos, bem como nos produtos diet e light. Acompanhe a seguir: Pães e produtos panificados tornam- -se alimentos ultraprocessados quando, além da farinha de trigo, leveduras, água e sal, seus ingredientes incluem subs- tâncias como gordura vegetal hidroge- nada, açúcar, amido, soro de leite, emul- sificantes e outros aditivos. 66 DIET LIGHT DIET LIGHT Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Outros exemplos são o iogurte e o molho de tomate. Em suas versão pro- cessada, o iogurte leva apenas leite e fermento lácteo, já quando é ultrapro- cessado, leva açúcar e/ou edulcorantes, espessantes, corantes, saborizantes, etc. O molho de tomate processado, em geral leva tomates, sal e - em alguns casos - temperos naturais, como alho, cebola, orégano, manjericão. Quando se trata de um produto ultraprocessado, pode ser acrescido de espessantes, aro- matizantes, realçadores de sabor, etc. Como diferenciar alimentos processados de ultraprocessados? e gorduras (manteiga, gordura de porco e gordura de coco); féculas e vinagre. Versões reformuladas desses pro- dutos (ultraprocessados), são às vezes denominadas light ou diet. Entretanto, com frequência, a reformulação não traz benefícios claros. Por exemplo, quando o conteúdo de gordura do produto é re- duzido à custa do aumento no conteú- Uma forma prática de distinguir ali- mentos ultraprocessados de alimentos processados é consultar a lista de in- gredientes que, por lei, deve constar dos rótulos de alimentos embalados que possuem mais de um ingrediente. Ali- mentos ultraprocessados possuem lis- tas de ingredientes muito extensas com nomes pouco familiares. A presença de substâncias alimentares nunca ou rara- mente usadas em cozinhas domésticas (xarope de milho rico em frutose, gordu- ras hidrogenados ou interesterificados, proteínas hidrolisadas) e/ou classes de aditivos com a finalidade de tornar o produto final palatável ou mais atraente (sabores, realçadores de sabor, corantes, emulsificantes, adoçantes, espessantes, agentes antiespuma, de volume, carbo- natantes, espumantes, gelificantes etc) indicam que o produto pertence à cate- goria de alimentos ultraprocessados. E os produtos diet e light? 67 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 do de açúcar ou vice-versa. Ou quando se adicionam fibras ou micronutrientes sintéticos aos produtos, sem a garantia de que o nutriente adicionado reproduza no organismo a função do nutriente na- turalmente presente nos alimentos. O problema principal com alimen- tos ultraprocessados reformulados é o risco de serem vistos como pro- dutos saudáveis, cujo consumo não precisaria mais ser limitado. A publi- cidade desses produtos explora suas alegadas vantagens diante dos pro- dutos regulares (“menos calorias”, “adicionado de vitaminas e minerais”), aumentando as chances de que sejam vistos como saudáveis pelas pessoas. 5.1.2 Avaliação e recomendações para alimentação no cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade A intervenção na alimentação tem como objetivo fomentar uma alimen- tação mais saudável, estimulando o comer prazeroso, saudável e nutri- cionalmente equilibrado, a partir da redução no consumo de alimentos ul- traprocessados, e do aumento no con- sumo de alimentos in natura e mini- mamente processados, além de água; ação essa que naturalmente já auxilia na redução da velocidade de ganho de peso e na redução do risco de desen- volver outras comorbidades. Além de intervir na qualidade da alimentação, é importante garantir o envolvimento familiar no processo de mudança e orientar para práticas parentais que propiciem a formação de hábitos ali- mentares saudáveis. Para orientar as práticas de alimen- tação adequada e saudável de crian- ças e adolescentes, o Ministério da Saúde lançou o Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 anos (BRASIL, 2019b) e o Guia Alimentar para Popu- lação Brasileira (BRASIL, 2014) que contempla crianças maiores de 2 anos de idade e adolescentes. Acompanhe a seguir algumas das recomendações gerais publicadas nestes guias. 68 Crianças maiores de 2 anos e adolescentes Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 • Amamentar até os 2 anos ou mais, oferecendo somente leite materno até 6 meses. • Consumir alimentos in natura ou mi- nimamente processados, além do lei- te materno, a partir dos 6 meses. • Não oferecer alimentos ultrapro- cessados, açúcar nem preparações ou produtos que contenham açúcar até dois anos • Oferecer água própria para o consu- mo à criança em vez de sucos, refri- gerantes e outras bebidas açucara- das e não oferecer sucos de frutas à criança menor de 1 ano. Crianças menores de 2 anos • Zelar para que a hora da alimenta- ção da criança seja um momento de experiência positivas, aprendizados e afeto junto da família. • Prestar atenção aos sinais de fome e saciedade da criança. • No almoço e jantar, prefira consumir a combinação brasileira: arroz e feijão; • Aumentar o consumo verduras e le- gumes no almoço e no jantar; • Consuma frutas nos lanches entre o almoço e o jantar; • Aumentar o consumo de alimentos in natura, minimamente processa- dos e preparações culinárias, como o arroz, feijão, verduras e legumes no almoço e jantar, e de frutas nos intervalos entre as refeições; • Evitar o consumo de alimentos ul- traprocessados. • Diminuir o consumo de bebidas adoçadas. • Aumentar o consumo de água, frutas e preferir comer as frutas inteiras ao invés de beber sucos de frutas nos in- tervalos entre almoço e jantar. • Nenhum alimento deve ser proibido, mas deve-se enfatizar que os ultra- processados não devem fazer parte do consumo alimentar diário. • Realizar 5 refeições por dia em ho- 69 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 rários regulares e oportunos (café da manhã, almoço e jantar e dois lanches). Evitar “beliscar” entre as refeições. • Mastigar bem os alimentos e co- mer devagar, saboreando a comi- da e prestando atenção aos sinais internos de fome e saciedade. • Reduzir a frequência da realização de refeições em frente à televisão e outras telas. • Aumentar a frequência da realiza- ção de refeições em família. • Limitar o tamanho das porções. As famílias devem ser ensinadas sobre o tamanho de porções ade- quadas e incentivadas a porcionar 5.1.2.1 Marcadores de consumo alimentar Alguns hábitos alimentares podem ser avaliados por meio do formulários de marcadores de consumo alimentar do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutri- cional (SISVAN). As perguntas apresen- tadas são uma ferramentapara avaliar o consumo de alimentos in natura, mi- nimamente processados e os ultrapro- os alimentos, como lanches, em quantidades individuais, a partir de grandes pacotes (embalagens grandes) ou alimentos inteiros (como bolos por exemplo), e colo- cá-las em recipientes menores ou utilizar a embalagem de porção cessados a fim de ajudar na interven- ção para a melhoria da alimentação da criança ou adolescente com obesidade. A avaliação do consumo alimentar faz parte da atenção à saúde, no nível de Atenção Primária à Saúde, e deve ser realizada pelas equipes de Saúde da Família (eSF), em conjunto com os nu- tricionistas das eNASF-AP - Equipe do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Primária e demais equipes multiprofissionais. Para acessar os formulários clique em: https://sisaps.saude.gov.br/ sisvan/documentos 70 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Agora que você acessou e conheceu os formulários de marcadores de consumo alimentar do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), conheça os marcadores de consumo. Os marcadores de consumo, bem como estraté- gias de apoio para colocar as recomendações em prática, estão listados a seguir. Crianças menores de 6 meses • A criança ontem tomou leite no peito? • Ontem a criança consumiu: mingau, água/chá, leite de vaca, fórmula infantil, suco de fruta, comida de sal (de panela, papa ou sopa), outros alimentos e bebidas? Crianças entre 6 a 13 meses • A criança ontem tomou leite no peito? Ontem, a crian- ça consumiu outro leite que não o leite do peito? Como colocar em prática: • É importante que a mãe receba incentivo e suporte para a prática do aleitamento materno não só dos profissio- Pratica de Aleitamento Materno nais da saúde, mas também da sua família, comunidade e da empresa onde trabalha. É preciso que o profissional identifique as principais dificuldades e barreiras encon- tradas pela mãe durante o processo de amamentação. Neste sentido, o Guia Alimentar para crianças brasileiras menores de dois anos (BRASIL, 2019b) é um importante instrumento para ser trabalhado com a família. Crianças entre 6 a 23 meses • Ontem, a criança consumiu: fruta inteira, em pedaço ou amassada/ Legumes/ Vegetal ou fruta de cor alaranja- da ou folhas verdes-escuras/ Verdura de folha/ Carne ou ovo/ Feijão/Arroz, batata, inhame, aipim/macaxeira/man- dioca, farinha ou macarrão (sem ser instantâneo)? Crianças com 2 anos ou mais e adolescentes • Ontem, a criança ou adolescente consumiu: feijão/ Fru- tas frescas (não considerar suco de frutas)/ Verduras ou legumes? Consumo de alimentos in natura ou minimamente processados 71 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Crianças com 2 anos ou mais e adolescentes • Ontem a criança ou adolescente consumiu: • Hambúrguer e/ou embutidos (presunto, mortadela, salame, lin- guiça, salsicha)? • Bebidas adoçadas (refrigeran- te, suco de caixinha, suco em pó, água de coco de caixinha, xaro- pes de guaraná/groselha, suco de fruta com adição de açúcar)? • Macarrão instantâneo, salgadi- nhos de pacote ou biscoitos sal- gados? • Biscoito recheado, doces ou gu- loseimas (balas, pirulitos, chiclete, caramelo, gelatina)? Consumo de alimentos ultra- processados Como colocar em prática: • Incentivar o ato de preparar e cozi- nhar refeições em casa usando ma- joritariamente alimentos in natura e minimamente processados. A cozi- nha é um espaço de promoção da saúde, de fortalecimento das cul- turas tradicionais, de reformulação das relações familiares e de forta- lecimento de vínculos afetivos. Para isso, os pais podem envolver as crianças e os adolescentes no pla- nejamento (exemplo: lista de com- pras, levantamento dos insumos da despensa, checagem dos prazos de validade dos itens, pesquisa de no- vas receitas, definição de cardápio semanal, etc.), preparo das refeições e organização e limpeza da cozinha. Os adolescentes podem, inclusive, ser incentivados a preparar algu- mas refeições, ampliando a autono- mia deles para escolhas de opções alimentares mais saudáveis. • Orientar as crianças/adolescentes e suas famílias a identificarem os alimentos ultraprocessados, a se- rem evitados, a partir da leitura do rótulo e da lista de ingredientes. Importante destacar que o con- sumo dos ultraprocessados não é proibido, partir do segundo ano de vida, mas deve ser evitado. Assim, pode-se negociar com a criança ou 72 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 adolescente e sua família a frequência e a quantidade de consumo destes alimentos (não mais que uma porção conforme a indicação da embalagem por vez) e como fa- zer escolhas alimentares mais saudáveis. • Orientar os pais sobre o papel deles como modelo de comportamento alimentar para criança e o adolescente. As crianças aprendem muito assistindo e ouvindo o que acontece ao seu redor, e a formação do comportamento alimentar saudável se inicia desde cedo. • Lembrar sempre que as preferências alimentares da fa- mília influenciam diretamente no padrão alimentar das crianças e adolescentes, desse modo, a família deve se atentar ao exigir, por exemplo, que apenas a criança au- mente o consumo de frutas e hortaliças enquanto os de- mais membros da família não seguem essa recomenda- ção. O acompanhamento da criança e adolescente com excesso de peso deve ser encarado como uma oportuni- dade de aprimorar o padrão alimentar de toda a família. • Os pais e cuidadores são responsáveis por escolher os alimentos e quando e onde os alimentos devem ser con- sumidos, regulando assim a disponibilidade dos alimen- tos em casa. É importante aumentar a disponibilidade dos alimentos in natura e minimamente processados em variedade e reduzir a disponibilidade de alimentos ultra- processados em casa. • Incentivar para que as famílias, sempre que possível, dêem 73 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 preferência a compra de alimentos nas feiras livres e varejões (locais que vendam predominantemente alimentos in natura e minimamen- te processados), além de incentivar que as crianças e adolescentes os acompanhem nestes momentos. • Avaliar a possibilidade junto com os pais e cuidadores da criação de uma horta, mesmo que pequena, plantada nos quintais das casas ou em vasos pendurados em mu- ros, paredes ou apoiados em lajes ou sacadas ou varandas de aparta- mento. Ter uma pequena horta em casa pode ser uma maneira de ob- ter, a baixo custo, uma quantidade sair da mesa, mas não ofereça ali- mentos ou bebidas alternativas até a próxima refeição ou lanche pla- nejado. Quando estiver com fome, ofereça a próxima refeição. • Orientar e estimular as crianças/ adolescentes e suas famílias para que tenham um olhar crítico em re- lação ao marketing e publicidades de alimentos na televisão, na in- ternet, em supermercados e outros pontos de venda. • Dar conselhos práticos para as famí- lias sobre como promover as prefe- rências por alimentos in natura ou mi- nimamente processados e a aceitação de novos alimentos pelas crianças. razoável de alimentos como frutas, legumes e verduras, ou temperos e ervas frescas. • Algumas crianças podem apresen- tar um padrão de apetite irregular e exigente quanto às suas preferên- cias. É importante que os adultos tenham paciência e continuem a oferecer alimentos que foram recu- sados anteriormente em formas de preparo diferentes e ofereça novos alimentos junto com alimentos nor- malmente bem aceitos. Defina um limite de tempo de 20 a 30 minutos para uma refeição. Após esse pe- ríodo, remova todos os alimentos não consumidos e deixe a criança 74 Cuidado da Criançae do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Apresentamos algumas sugestões para pais e cuidadores com o intui- to de aumentar o consumo de frutas, verduras e legumes de crianças e ado- lescentes, acompanhe. mentos diferentes, fazendo-as ter vontade de experimentar e ajudar a preparar as refeições. • Mantenha sempre frutas em um re- cipiente na mesa à vista da criança ou adolescente. • Organize os alimentos que com- põem a travessa de salada de forma criativa e atraente. • Coloque pedaços de frutas na salada, tais como maçã, abacaxi, manga e uva. • Experimente pratos de carne que in- corporem frutas, como o frango com abacaxi ou mangas. • Sempre que possível, ofereça à crian- ça ou adolescente uma fruta ou mes- mo salada de frutas como sobremesa Sugestões para pais e cuidadores de como aumentar o consumo de frutas, verduras e legumes da criança ou adolescente: e lanches entre as refeições principais. • Os adolescentes e as crianças (de- pendendo da idade) podem ajudar a limpar, descascar e cortar as frutas, verduras e legumes. • Decore pratos ou travessas com fa- tias de frutas e/ou vegetais. • Para crianças: faça pratos criativos como por exemplo um rosto sorridente com bananas cortadas para os olhos, passas de um nariz e uma fatia de la- ranja para a boca. Atenção: Alimentos como bolachas, bolos e outros doces tendem a desper- tar maior interesse que as frutas e sua disponibilidade concomitante dificulta- rá o maior consumo dessas. • Ao fazerem as compras, deixe as crianças escolherem uma nova fruta ou um novo vegetal para ex- perimentar mais tarde em casa. • Leve a criança ou adolescente à feira, é uma ótima oportunidade de expô-la e interessá-la por ali- 75 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Crianças com 2 anos ou mais e adolescentes • Você tem costume de realizar as refeições assistindo à TV, mexendo no computador e/ou celular? • Quais refeições você faz ao longo do dia? (Opções de respostas: Café da manhã/ Lanche da manhã/Almo- ço/ Lanche da tarde/ Jantar/ Ceia) Hábito de realizar refeições em frente às telas e quantas refeições são realizadas ao longo do dia Como colocar em prática: • É importante que pais e cuidadores sejam orientados a estabelecer horários regulares para a realização das re- feições, sem distrações como as telas e evitar que os filhos “belisquem” e bebam líquidos (exceto água) du- rante e entre as refeições e lanches. • O hábito de “pular as refeições”, principalmente o café da manhã, é uma prática muito comum principalmente entre os adolescentes. Estes devem ser orientados sobre a im- portância de realizar, no mínimo, as três principais refeições regularmente (café da manhã, almoço e jantar). • Incentivar as refeições compartilhadas feitas no ambien- te da casa, onde todos comam a mesma comida, incenti- vando e apoiando comportamentos alimentares saudáveis. As refeições em família são excelentes oportunidades para que as crianças e os adolescentes adquiram bons hábitos e valorizem a importância de refeições regulares e feitas em ambientes apropriados. Além disso, refeições feitas em Agora que conhecemos as recomendações relacionadas ao consumo de alimentos saudáveis, vamos abordar o hábito de realizar refeições em frente às telas. Atualmente, devido a gran- de exposição a dispositivos como televisão, celulares, tablets, entre outros, esse é um aspecto importante de ser monitorado na atenção as crianças e adolescentes com sobrepeso e obesi- dade. Acompanhe a seguir algumas perguntas sobre este tema que podem ser realizadas com crianças maiores de 2 anos e adolescentes: 76 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 biente escolar e o comportamento em relação à alimentação, tanto dos pais quanto dos filhos, são relevantes e devem ser investigados pelo profissional de saúde durante o atendimento. Vamos conhecer as principais questões e orientações que po- dem ser aplicadas no atendimento clínico de crianças e adoles- centes. Acompanhe a seguir. companhia evitam que se coma rapidamente e favorece o prazer durante as refeições. As refeições devem ser momen- tos agradáveis, onde todos possam interagir e comer juntos. • Orientar sobre a restrição do uso de telas (televisão, apare- lhos celulares, tablets e jogos eletrônicos) durante as refei- ções em família para que todos possam se atentar ao que estão comendo e aos sinais de saciedade além de partilhar da companhia da família. No próximo item iremos aprofundar os estudos sobre a avalia- ção clínica de crianças e adolescente, a partir do uso de ques- tões específicas. Além dos marcadores de consumo alimentar do SISVAN, vamos explorar outros fatores relacionados à ali- mentação por questões de avaliação clínica. 5.1.2.2 Exemplos de questões para avaliação clínica Na avaliação clínica de crianças e adolescentes com sobre- peso e obesidade, alguns aspectos como a alimentação no am- Lanches/refeições realizadas no ambiente escolar Questões: • A criança ou adolescente faz refeições na escola? • Os alimentos consumidos são oferecidos pela escola são levados de casa ou comprados em cantina/lanchonete? • Quais são os alimentos comumente consumidos? Orientação: Observe a alimentação oferecida ou adquirida na escola e em outros ambientes que a criança ou adolescente frequente. Ela precisa ser adequada e saudável da mesma for- ma que a comida feita em casa. 77 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Práticas Parentais Questões: • A criança ou adolescente pode es- colher o que quer comer dentre os alimentos saudáveis disponíveis para cada refeição? • A criança ou adolescente é impedi- da de se levantar da mesa até que termine toda a comida que está em seu prato? Ou é permitido parar de comer quando já se sente satisfeita? • Você estimula a criança ou ado- lescente a comer a comida usando alimentos ou outras coisas como recompensa? • Você avisa à criança ou adoles- cente que você vai tirar alguma coisa ou alimento dele(a) se ele(a) não comer a comida? • Você oferece os alimentos favori- tos para seu filho(a) em troca de bom comportamento? • Você usa de força física com a criança para que ela coma (por exemplo, fazendo com que a crian- ça fique na cadeira para comer)? • Você leva a criança ao mercado/ feira para que ela possa conhecer os alimentos e ajudar na escolha das compras? Agora que conhecemos algumas questões e orientações relacionadas à lanches/refeições feitas no ambien- te escolar e comportamento alimen- tar de crianças e adolescentes, vamos conhecer algumas questões e orienta- ções relacionadas a praticas parentais. 78 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Orientação: • Práticas parentais que devem ser evitadas: práticas de restrição (proibir a criança ou adolescente de comer certos alimentos), controle (quando apenas os pais/cuidadores tomam as decisões sobre a alimentação da criança com pouca consideração por suas escolhas e preferências), recompensa/punição (oferecer/retirar alimentos em troca de bom comportamento) e pressão para comer (forçar a criança a comer determinados alimentos). Estas práticas es- tressam e podem prejudicar a regulação interna dos sinais de fome e sacie- dade, ter impacto negativo na formação de hábitos alimentares de crianças/ adolescentes, além de poder contribuir para o desenvolvimento de compor- tamentos como comer escondido e comer em excesso por medo de não ter acesso a esses alimentos em outra ocasião. Deve-se permitir que a criança ou adolescente se sirva, escolhendo o que e quanto vai comer entre os alimen- tos que estão disponíveis. Ensineque, para uma alimentação saudável, ela(e) deve consumir alimentos de todos os grupos (frutas, legumes, verduras, feijões, cereais e tubérculos, carnes, leite e seus derivados), mas ofereça opções den- tro dos grupos, para que ela(e) possa escolher aqueles que mais a agradam. Não disponibilizar alimentos dife- rentes para crianças com e sem excesso de peso que coabitam: a alimentação deve ser igual para todos na casa. Também é impor- tante envolver a criança na compra dos alimentos, para que ela conhe- ça os alimentos e possa participar da escolha dos alimentos a serem comprados, desde que saudáveis. 79 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 5.1.2.3 Reconhecimento dos sinais de fome e saciedade Na abordagem de crianças e adolescentes com sobrepe- so e obesidade, é fundamental a diferenciação entre a fome física e a fome psicológica (comer emocional). A fome psi- cológica é compreendida pelo desejo de comer causado por emoções, como estresse, tédio, tristeza ou felicidade. Há au- Comportamento Alimentar Questões: • A criança ou adolescente costuma comer mesmo quan- do não está com fome? • A criança ou adolescente já apresentou algum episó- dio de comer compulsivo (o máximo que podia até não aguentar mais mesmo sem estar com fome)? • A criança ou adolescente come escondida? • A criança ou adolescente come durante a madrugada? • Você acha que a criança come, pelo menos algumas ve- zes, em resposta a sentimentos e emoções? Orientação: • Orientar os pais sobre a capacidade das crianças de au- to-regular a ingestão calórica, desestimulando o hábito de forçar as crianças a terminar as refeições sem fome. • As crianças/adolescentes devem ser confortados com aten- ção, escuta e carinho em vez de comida, e devem ser incen- tivados a desenvolver maneiras saudáveis de regular emo- ções, não envolvendo comida nesse processo. • Orientar pais e cuidadores a manter uma rotina alimentar equilibrada em casa, mas, ao comer fora de casa ou em festas, deixe a criança ou adolescente livre para que tome suas decisões e desenvolva o autocontrole. Se a criança ou adolescente não sente que é proibido, ela ficará mais tranquila, sabendo que terão outras ocasiões em que ela comerá aqueles alimentos de novo. 80 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 sência de sinais físicos (estômago cal- mo) e geralmente, não se passou tanto tempo desde a última refeição. Não é específica, mas envolve a necessidade de comer algo gostoso. A comida não sacia e satisfaz totalmente. Quando se identificar que a fome é emocional, deve-se orientar que pro- vavelmente o que a criança ou adoles- cente precisa não é comida e deve estar relacionado a um componente emocio- nal. Algumas dicas para “driblar” a fome emocional são, procurar se distrair ao sair da cozinha, manter as mãos ocupa- das, deitar, dormir, ler, fazer atividades fí- sicas, entre outras. Ou buscar atividades que tragam conforto, como relaxar, res- pirar profundamente, desligar os apare- lhos eletrônicos, dentre outros. A fome física é definida pela presen- ça de alguns sinais como o estômago roncando, por exemplo, e algum tem- po passou desde a última refeição. A fome cresce aos poucos. Qualquer ali- mento que se tenha disponível e que a pessoa goste pode matar a fome. Comer traz saciedade e satisfaz. Na presença de fome física, deve-se co- mer com calma, devagar, saboreando a comida, de preferência à mesa junto com a família e sem distrações como assistir televisão ou manusear apare- lhos eletrônicos ou ler enquanto come. Para avaliar a diferença entre a fome física e a fome emocional ou psicoló- gica, foi proposto o instrumento de Es- cala da Fome. Este instrumento é útil para descrever o nível de fome e ajudar o indivíduo a reconhecer quando são os melhores horários para começar e parar de comer durante o dia. Neste instrumento de automonitoramento, deve ser anotado em qual número da escala que estava antes de se iniciar a refeição e em qual número da escala 81 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Faminto, fraco, tonto.1 2 5 8 7 10 4 6 9 3 Começando a sentir um pouco de fome Um pouco cheio, comeu um pouco demais. Começando a se sentir desconfortável. Sentindo-se empanturrado. Muito desconfortável, estômago dói. Absolutamente estufado. Tão cheio que você se sente mal. Satisfeito e confortável. Muita fome, irritadiço, pouca energia, estômago roncando muito. Com muita fome, o estômago está roncando um pouco. Escala de fome Comer refeições regulares pode tam- bém ajudar no reconhecimento dos si- nais de fome e saciedade. Na hora de comer, é importante que estejam dis- poníveis opções saudáveis e conside- rando as preferências alimentares das crianças e adolescentes. Consumir dia- riamente alimentos de todos os grupos de alimentos in natura ou minimamente processados é importante para que o corpo fique realmente satisfeito. Deve- -se restringir a disponibilidade de ali- mentos ultraprocessados, uma vez que estes alimentos apresentam maior estí- mulo ao consumo de grandes porções e marketing mais influente, favorecendo o consumo excessivo e o comer involun- que está após a finalização da refeição. Quando for comer alguma coisa, deve- -se avaliar a fome em uma escala de 1 a 10, sendo 1 fome e 10 tão cheio que você se sente mal. O mais adequado seria co- meçar a comer no estágio 4 e parar de co- mer no estágio 5, em algumas ocasiões os estágios 3 e 6 são aceitáveis. Não de- ve-se esperar comer quando a fome está na escala 1 ou 2, pois comer com muita fome pode levar a excessos. No meio da refeição, uma pausa é sugerida e deve-se verificar o nível de fome novamente. Se continuar com fome, deve-se continuar comendo até sentir satisfeito e confortá- vel. Deve-se evitar o hábito de “limpar o prato” na ausência de fome física. 82 Objetivo: Ajudar as crianças a perceberem e entenderem seus sinais de fome e saciedade. Para essa atividade, o profissional ou adulto responsável vai precisar de uma imagem de bexigas ou de três bexigas (vazia, cheia, estufada). Antes da refeição, deverá mostrar para as crianças a imagem ou as bexigas e pedir que ela diga como se sente em relação a sua fome diante da imagem, ou escolher uma bexiga. A criança deve começar a comer e, no meio da refeição, uma pausa é sugerida e o responsável novamente pede que a criança identifique como se sente em relação à fome e à satisfação: ainda com fome (bexiga vazia), satisfeito (bexiga cheia) ou cheio/estufado (bexiga estourando). O mesmo deve ocorrer ao final da refeição. Durante a atividade, o adulto deve ajudar a criança a refletir se deve ou não con- tinuar a comer, e o quanto mais comer diante do seu relato de como se sente. Trabalhando as percepções internas de fome e saciedade com crianças: Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 tário. Além disso, estes alimentos são formu- lados para serem extremamente saborosos e a maior desconstrução da matriz alimentar original, que ocorre durante o processamento destes produtos, favorecem menor saciedade e propiciam ingestão excessiva de calorias. É importante destacar que nenhum alimen- to é proibido, o que deve negociar com a criança, adolescente e seus pais e cuidado- res é a frequência e a quantidade consumi- das destes alimentos. Assim, se a pessoa está se alimentando de forma saudável e ouvindo os sinais do seu corpo, o consumo ocasional de um pedaço de bolo de aniver- sário ou batata frita pode se encaixar no planejamento de uma alimentação saudá- vel. Ela deve continuar ouvindo os sinais do seu corpo e comer apenas o suficiente para atingir esse nível de “satisfação”.IMPORTANTE As crianças e adolescentes devem ser incentivados a reconhecer os sinais de fome física, saciedade e necessidades emocionais, redirecionando a vontade de comer em momentos de tédio, estresse, solidão ou tempo em frente a telas sem recorrer à comida. Os pais e cuidadores de crianças menores de dois anos devem ser orientados a reconhecer os sinais de fome física e de saciedade do bebê. 83 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Fonte: BRASIL, 2019 Referências: ALVARENGA, M. et al., 2015.; BRASIL, 2019b; HEALTHWISE STAFF, 2019 Faixa etária Sinais de fome mais comuns Sinais de saciedade mais comuns 6 meses Chora e se inclina para frente quando a colher está próxima, segura a mão da pessoa que está oferecendo a comida e abre a boca. Vira a cabeça ou o corpo, perde interesse na alimen- tação, empurra a mão da pessoa que está oferecendo a comida, fecha a boca e parece angustiada ou chora. 7-8 meses Inclina-se para a colher ou alimento, pega ou aponta para a comida. Come mais devagar, fecha a boca ou empurra o alimen- to. Fica com a comida parada na boca sem engolir. 9-11 me- ses Aponta ou pega alimentos, fica excitada quando vê o alimento. Come mais devagar, fecha a boca ou empurra o alimen- to. Fica com a comida parada na boca sem engolir. 12 meses ou mais Combina palavras e gestos para expressar vontade por alimentos específicos, leva a pessoa que cuida ao local onde os alimentos estão, aponta para eles. Balança a cabeça diz que não quer, sai da mesa, brin- ca com o alimento, joga-o longe. Quando a criança é muito pequena, ela ainda não consegue comunicar vontades e necessidades por meio de palavras. Então, ela utiliza outras formas para se expressar. É importante que as pessoas envolvidas no cuidado da criança menor de dois anos aprendam a identificar e responder aos sinais fome e saciedade apresentados pela criança conforme descrito no quadro a seguir: Para auxiliar na mudança da alimentação, devem ser organizadas refeições adequadas e saudáveis. A seguir citaremos alguns exemplos de opções de café da manhã e lanches, bem como de almoço e jantar. Acompanhe. 84 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 5.1.2.4 Exemplos de refeições adequadas e saudáveis Para exemplificar como são refei- ções adequadas e saudáveis, vamos ver alguns exemplos de opções para almoço, jantar, café da manhã e lan- ches, onde predominam os alimentos in natura e minimamente processa- dos. Acompanhe a seguir. Pão ou tapioca ou mandioca/inha- me/batata doce cozidos ou bolo casei- ro de frutas, milho, fubá ou mandioca; Fruta; Leite, queijos ou ovos. O café da manhã é uma refeição muito importante e deve fazer parte da rotina diária. Os lanches também são importantes para a nutrição de crianças e adolescentes, deven- do ser adequados, saudáveis e não muito volumosos, para não atrapalhar a fome no horário das grandes refeições. Para que sejam refeições devendo ser ade- quados, saudáveis e não muito volumosos: Opções de café da manhã e lanches 85 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Algumas ideias de combinação para o café da manhã e lanches: • Tapioca ou pão de padaria com pou- ca manteiga e fruta ou vitamina de frutas; • Bolo caseiro de fruta, ovo mexido ou cozido e leite; • Mandioca cozida e iogurte natural com frutas e mel; • Flocos de aveia com leite e frutas; • Mingau de aveia com leite, canela e frutas; • Mungunzá, fruta e leite. Se a alimentação da criança ou do adolescente na escola for levada de casa, algumas ideias incluem: • Bolo caseiro de frutas, milho, fubá ou mandioca; • Sanduíche de pão de padaria com: ovo cozido amassado com alface, queijo com tomate, frango des- fiado com queijo e alface, pasta de atum com cenoura; • “Palitos” de vegetais (cenoura, pe- pino, beterraba) com molho de io- gurte, azeite e temperos desidrata- dos (orégano, manjericão, tomilho); • Salada de frutas; • Mix de castanha, amendoim sem casca e frutas desidratadas (pas- sas, banana-passa, etc); • Biscoitos caseiros. Oriente pais e cuidadores a: • Estimularem o consumo de água, especialmente no horário dos lan- ches, quando é comum o consumo de bebidas adoçadas, como sucos artificiais ou naturais, refrigerantes e bebidas lácteas ultraprocessa- das; • Se tiverem o hábito de colocar uma “guloseima” na lancheira da criança ou do adolescente, como forma de agradá-los, preferir oferecer algo que não seja comida, como um bilhete ou desenho feito pelos pais/cuidadores; 86 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Algumas ideias de combinação para as refeições: • Arroz, feijão, verduras e legumes; Leguminosas (feijões, lenti- lha, ervilha, grão de bico); Cereais (como arroz, milho, macarrão, cuscuz) ou tubérculos (como batata, batata doce, mandioquinha, mandioca, inhame); Carne, frango, peixe, frutos do mar, ovo ou substitutos (mais uma porção de leguminosas); Verduras e legumes; Fruta (opcional). Opções de almoço e jantar Para que sejam refeições adequadas e saudáveis, é importante que contenham: • Macarrão com vegetais refogados (abobrinha, berinjela, tomate, pi- mentão e cebola); • Arroz cozido com vegetais (cenoura, vagem e brócolis) e ovo cozido; • Macarrão com molho à base de tomate, carne moída ou frango des- fiado e vegetais ralados (cenoura, beterraba, chuchu); • Frango assado com batatas, cenoura e cebola; • Peixe assado com abobrinha e couve-flor servido com arroz; • Sopa caseira de carne e vegetais mistos; • Sopa caseira de feijão com macarrão e legumes em cubinhos; • Salada de grão de bico com cenoura, tomate, milho e ovo cozido servida com alface; • Cuscuz de milho com espinafre, cenoura, tomate e carne desfiada. • Se a família tiver o hábito de substituir o jantar por lanches, é im- portante que sejam sejam orientados a preparar opções adequa- das e saudáveis, com predominância de alimentos in natura e mini- mamente processados. A frequência de substituição das refeições principais, como o jantar, por lanches, deve ser discutida para que a 87 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 5.2 Atividade física Para que as crianças e adolescen- tes se mantenham fisicamente ativos, é importante observarmos as reco- mendações de tempo e intensidade de atividade física a serem praticados por dia. Existe uma variação de acor- do com a idade das crianças e ado- lescentes. Vamos conhecer essas re- comendações mais detalhadamente. Acompanhe a seguir. 5.2.1 Recomendações para a prática de atividade física no cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade De acordo com o Guia de Atividade Física para a população brasileira reco- Para conhecer o Guia de Atividade Fí- sica para população brasileira, aces- se o link: http://189.28.128.100/dab/ docs/portaldab/publicacoes/guia_ atv_populacao.pdf melhor opção seja encontrada de forma a não prejudicar o cuidado com a alimenta- ção e a adoção de hábitos saudáveis. Oriente sobre opções mais adequadas e saudáveis para essas ocasiões, como por exemplo: • Pizza de forno, feita com massa caseira ou pão de padaria aberto, queijo, ovos, to- mate e manjericão fresco; • Sanduíche de pão de padaria com: ovo cozido amassado, alface ou outra folha- gem, queijo com tomate, frango desfiado com queijo e alface, pasta de atum com cenoura; • Hambúrguer caseiro com uma salada de alface, cenoura e beterraba raladas para acompanhar. menda-se que as crianças e adolescen- tes sejam fisicamente ativos todos os dias. É fundamental que as atividades sejam prazerosas e adequadas ao es- tado individual de crescimento e desen- volvimento da criança ou adolescente.A atividade física pode ser estruturada ou não e as brincadeiras ativas como pega-pega, esconde-esconde também são consideradas como atividade física. 88 http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/guia_atv_populacao.pdf http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/guia_atv_populacao.pdf http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/guia_atv_populacao.pdf Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Devem ser incentivadas a serem ativas (pelo menos 30 minutos por dia), incluindo oportunidades de brincadeiras ativas que desenvol- vam a coordenação motora e a con- fiança nos movimentos. Exemplos: brincadeiras e jogos que envolvam atividades que deixem a criança de barriga para baixo (de bruços) movimentando braços e pernas e que estimulem a criança a alcançar, segurar, puxar, empurrar, engatinhar, rastejar, rolar, sentar e levantar, entre outras; Pelo menos 3 horas de atividade por dia, sendo no mínimo 1 hora de atividade de intensidade moderada a vigorosa. Exemplos: brincadeiras e jogos que en- volvam atividades como caminhar, cor- rer, girar, chutar, arremessar, saltar e atra- vessar ou escalar objetos, entre outras. Nessa idade, a atividade física também pode ser realizada na aula de educação física escolar, natação, ginástica, lutas, danças e esportes em geral e também por meio do deslocamento ativo, como a pé ou de bicicleta, sempre acompanhado dos pais ou responsáveis. Crianças de 1 a 2 anos Crianças de 3 a 5 anos Pelo menos 3 horas por dia de ati- vidade física de qualquer intensi- dade, incluindo uma variedade de atividades em diferentes ambien- tes (ao ar livre ou em ambientes fechados) e que desenvolvam a coordenação motora e a confiança nos movimentos. Exemplos: brincadeiras e jogos que envolvam atividades como equili- brar nos dois pés, equilibrar num pé só, girar, rastejar, andar, correr, salti- tar, escalar, pular, arremessar, lançar, quicar e segurar, entre outras; Crianças menores de 1 ano 89 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 A intensidade é o grau do esforço físi- co necessário para fazer uma ativida- de física. Normalmente, quanto maior a intensidade, maior é o aumento dos batimentos do coração, da respiração, do gasto de energia e da percepção de esforço. Para saber qual a intensidade Pelo menos 60 minutos de ativida- de física de intensidade moderada a vigorosa, incluindo pelo menos 3 vezes/semana atividades para fortalecimento de músculos e os- sos, como dança, jogos e esportes. Crianças e adolescentes de 6 a 17 da atividade física que você está praticando, preste atenção em como você se sente. As intensidades podem ser: Níveis de intensidade de atividade física 1. Leve: exige mínimo esforço físico e causa pequeno aumento da respiração e dos seus batimentos do coração. Numa escala de 0 a 10, a percepção de esfor- ço é de 1 a 4. Você vai conseguir respirar tranquilamente e conversar normal- mente enquanto se movimenta ou até mesmo cantar uma música. 2. Moderada: exige mais esforço físico, que faz você respirar mais rápido que o normal e que aumenta moderadamente os seus batimentos do coração. Numa escala de 0 a 10, a percepção de esforço é 5 e 6. Você vai conseguir conversar com dificuldade enquanto se movimenta e não vai conseguir cantar. 3. Vigorosa: exige um grande esforço físico, que faz você respirar muito mais rá- pido que o normal e que aumenta muito os seus batimentos do coração. Numa escala de 0 a 10, a percepção de esforço é 7 e 8. Você não vai conseguir nem conversar enquanto se movimenta. 90 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 5.2.2 Avaliação e estabelecimento de metas para prática de atividade física da criança e do adolescente Além do estímulo da prática de ati- vidade física no cotidiano de crianças e adolescentes, é importante que você profissional de saúde, esteja atento e apto a realizar avaliação do com- portamento em relação a atividade física, bem como, seja capaz de es- tabelecer metas em conjunto com os usuários e suas famílias. Para a realização da avaliação da prática de atividade física, apresen- tamos um questionário que pode ser facilmente aplicado na abordagem de crianças e adolescentes. As perguntas a seguir foram es- truturadas para ajudar a entender quanto de atividade física a criança ou adolescente pratica no seu coti- diano. A partir das respostas, avaliar em quais os itens estão com menor e maior frequencia e organizar a reco- mendação de aumento a partir das possibilidades de aumento pactua- das com a criança ou adolescente e seus responsáveis. 91 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Avaliação da prática de atividade física da criança e do adolescente nos últimos 7 dias (opções de resposta: nenhum, 1, 2, 3, 4, 5, 6 ou todos os dias) Em quantos dias a criança ou adolescente teve aulas de educação física na escola? Durante as aulas de edu- cação física, quanto tempo a criança ou adolescente de fato praticou exercícios físicos ou esporte proposto? Sem contar as aulas de educação física da escola, em quantos dias a criança ou adolescente praticou alguma atividade física, como esportes, dança, ginástica, musculação, lutas ou outras atividades? Quanto tempo por dia duram essas atividades? Em quantos dias a criança ou adolescente foi e/ou voltou a pé ou de bicicleta para a escola ou algum outro lugar? Quanto tempo foi gasto no trajeto? Em quantos dias a criança ou adolescente fez ativida- de física por pelo menos 60 minutos (1 hora) por dia? Qual o tempo total diário gasto em qualquer tipo de atividade física (em cada dia)? Nunca Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo Nunca Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo Nunca Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo R: ________________________________________________________________ Nunca Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo Avaliação da prática de atividade física da criança e do adolescente nos últimos 7 dias (opções de resposta: nenhum, 1, 2, 3, 4, 5, 6 ou todos os dias) Em quantos dias a criança ou adolescente teve aulas de educação física na escola? Durante as aulas de edu- cação física, quanto tempo a criança ou adolescente de fato praticou exercícios físicos ou esporte proposto? Sem contar as aulas de educação física da escola, em quantos dias a criança ou adolescente praticou alguma atividade física, como esportes, dança, ginástica, musculação, lutas ou outras atividades? Quanto tempo por dia duram essas atividades? Em quantos dias a criança ou adolescente foi e/ou voltou a pé ou de bicicleta para a escola ou algum outro lugar? Quanto tempo foi gasto no trajeto? Em quantos dias a criança ou adolescente fez ativida- de física por pelo menos 60 minutos (1 hora) por dia? Qual o tempo total diário gasto em qualquer tipo de atividade física (em cada dia)? Nunca Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo Nunca Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo Nunca Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo R: ________________________________________________________________ Nunca Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo Ao realizar a avaliação da prática de atividade física, observare- mos que alguns usuários podem exceder ou estarem abaixo das re- comendações. Acompanhe a seguir, quais recomendações podem ser fornecidas em cada situação. 92 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Um outro ponto importante no pro- cesso é a participação da família: a mudançana rotina deve ser divertida e não uma sujeição a programas in- tensos de esportes e ginástica contra a vontade da criança ou adolescente. Crianças e adolescentes que excederem as recomendações devem manter seu nível de atividade e variar os tipos de atividades que realizam para reduzir o risco de atividades excessivas (overtraining) ou lesão. Crianças e adolescentes que atendem às recomendações devem manter ati- vidade física moderada a vigorosa todos os dias e, se possível, tornar-se ainda mais ativos. Maiores benefícios podem ser alcançados substituindo o tempo de- dicado a comportamentos sedentários (como assistir televisão ou ficar no com- putador, tablet ou celular) por mais tempo de atividade física de intensidade leve ou moderada. Uma alternativa que conjuga atividades de lazer com a prática de atividade física é a utilização de aplicativos de celular ou vídeo games que pro- movam o exercício, ou ainda promover a dança por meio de de vídeos no Youtube. Crianças e adolescentes que não atingem as recomendações mínimas devem aumentar gradativa e lentamente sua prática de atividade física, realizando ati- vidades que as agradem e que sejam facilmente executadas, garantindo que te- nham sucesso inicial. Um aumento gradual no número de dias, na duração e na intensidade das atividades praticadas é indicado para, aos poucos, atingir às re- comendações, com reduzido risco de lesões. Em indivíduos inativos, mesmo pe- quenos incrementos na prática de atividade física estão associados a resultados positivos para a saúde. Em um momento inicial, é importan- te ressaltar que a mudança dos hábitos não acontecerá de um dia para o outro, transformar a rotina é um processo e as alterações devem ser realistas, gra- duais e respeitando as possibilidades de cada criança ou adolescente e suas famílias, lembrando que toda mudança, ainda que pareça pequena, traz benefí- cios para a saúde e representa um novo passo para uma vida mais saudável. 93 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 O estabelecimento de metas em curto prazo e o auto monitoramento podem ser bons aliados nesse pro- cesso por meio de diários de ativida- de física. Os instrumentos de “Modelo de diário para automonitoramento do sono, da prática de atividades físicas, comportamentos sedentários e ali- mentação” e “Calendário mensal de cumprimento de metas” pode auxiliar neste processo. Os profissionais de saúde devem auxiliar pais/cuidadores e crianças/ adolescentes a elaborar juntos um plano de ação, pactuando metas para aumentar a prática de atividade física, que deve ser acompanhado - sempre que possível - por um profissional de educação física, que é o profissional capacitado para orientar caso a caso. Veja a seguir o passo a passo de um plano de ação para o incentivo da prá- tica de atividade física em diferentes intensidades. Passo 1 Passo 2 Comece estimulando a família a adicionar mais movimento ao longo do dia, substituindo parte do tempo em atividades sedentárias (princi- palmente em telas) por brincadei- ras ativas, estimulando a troca dos ambientes fechados por tempo ao ar livre, e a prática de atividades de intensidade leve a moderada. Prin- cipalmente no início deve-se dar preferência a atividades de intensi- dade leve – para evitar a rejeição – que sejam praticadas diariamente e vinculadas a brincadeiras. Incluir na rotina diária ativida- des aeróbicas de intensidade mo- derada (caminhar rápido, andar de bicicleta ou skate, dançar, esportes com bola, etc). Começar com 30 minutos diariamente por uma se- mana, aumentando 10 minutos a 94 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Como ressaltado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (2017), é impor- tante considerar que indivíduos com obesidade podem apresentar com fre- quência: dor nos joelhos; comprome- timento da mobilidade; desconfortos articulares e musculoesqueléticos; e maior prevalência de fraturas. Levando essas questões em con- sideração, os programas de exercício físico para essas crianças e adoles- centes devem evitar exercícios que sobrecarreguem as articulações, ge- rando alto impacto (que coloquem peso constante ou impacto repetido nas pernas, pés e quadris). A práti- ca de natação e outros exercícios na É a hora de inserir na rotina se- manal da criança ou adolescente um exercício físico estruturado, que fortaleça músculos e ossos, como natação, danças, lutas, esportes coletivos, entre outras. A meta é que possam dedicar pelo menos 3 dias da semana a essas atividades. Passo 3 Passo 4 cada semana, com um objetivo fi- nal de completar 60 minutos todos os dias. Ou ainda, divida a ativida- de em sessões menores que tota- lizem pelo menos 60 minutos por dia (por exemplo, caminhar, subir escadas, brincadeiras ativas, jogos ativos de realidade virtual ou tare- fas domésticas mais intensas). Uma vez que as atividades ae- róbicas de intensidade moderada já estejam estabelecidas na rotina, aumente – aos poucos – a inten- sidade da mesma. Por exemplo, se o adolescente caminha durante 60 minutos, pode intercalar alguns minutos de corrida com alguns mi- nutos de caminhada, até que em algumas semanas consiga correr a maior parte do tempo. 95 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 água, andar de bicicleta (ou utilizar bi- cicleta ergométrica) parecem ser mais adequados (SBP, 2017; ITÁLIAVALÉ- RIO et al, 2018). Durante a transição para a ado- lescência, a quantidade de atividade física praticada por meninas tende a diminuir drasticamente em compara- ção à dos meninos. Dados da PeNSE 2015 (BRASIL, 2016) mostraram que 44% dos escolares do sexo masculi- no, contra pouco mais de 25% do sexo feminino, praticavam 300 minutos ou mais de atividade física semanal. Por- tanto, o encorajamento às meninas precisa ser reforçado, dando apoio e incentivo adicionais para a prática da atividade física. 5.2.3 Recomendações para a inclusão de atividade física no dia a dia de crianças maiores e adolescentes Além de avaliar e estabelecer metas para a prática de atividade física de crian- ças e adolescentes, é fundamental fornecer orientações práticas sobre como a atividade física pode ser incluída no dia a dia. Vamos conhecer mais sobre essas recomendações a seguir. Incentive a descer do ônibus uma parada antes e finalizar o percurso caminhan- do. Inicie a prática uma vez na semana e aumente gradativamente; Incentive a substituição de elevadores por escadas; Incentive a andar de bicicleta, skate ou patinete; Incentive a passear na praia ou em parques com os amigos; Limite o tempo assistindo TV ou na frente de telas, comece substituindo por jogos ativos de realidade virtual ou com coreografias; Considerar sempre as questões relacionadas à segurança inerentes às atividades sugeridas. Recomendações para auxiliar crianças maiores e adoles- centes a incluírem atividade física no dia a dia 96 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Incentive a brincadeira de montar uma casinha utilizando caixas de papelão ou cadeiras e lençóis; Brincadeiras supervisionadas na água são importantes para deixar crianças con- fiantes e entender os princípios básicos de segurança na água; Incentive a criança a andar descalço em diferentes texturas, como areia, folhas secas, grama ou concreto; Apresente às crianças brincadeiras tradicionais, como amarelinha, esconde-escon- de, pique bandeira, mestre mandou, gato mia, cabra-cega, dança da cadeira, cinco marias, bolinha de gude, passa anel, morto-vivo, pião, ioiô, empinar pipa, etc... Incentive a brincadeira ao ar livre realizando uma caça aos objetos da natureza (gravetos,do crescimento e de- senvolvimento, independente do esta- do nutricional. Para apoiar profissionais de saúde e equipes de APS no planejamento das intervenções para cuidado adequado de crianças e adolescentes com ex- cesso de peso (que compreende o so- brepeso e a obesidade) e garantia do seu pleno crescimento e desenvolvi- mento, serão apresentadas a partir de agora as orientações para diagnóstico da situação e formas práticas de cui- dado das condições de alimentação, atividade física, comportamento se- dentário, sono e saúde mental. E, para apoiar em todas as intervenções, des- crevemos as principais estratégias comportamentais que podem ser utili- zadas pelos profissionais de saúde no cuidado da criança e do adolescente com obesidade. Desejamos a você um excelente curso! 6 null Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde Objetivos de aprendizagem do curso Ao final deste curso, você deverá ser capaz de: • Ofertar o cuidado à crianças e adolescentes com sobre- peso e obesidade no âmbito da Atenção Primária à Saúde. Carga horária de estudo recomendada Para estudar e apreender todas as informações e concei- tos abordados, bem como trilhar todo o processo ativo de aprendizagem, estabelecemos uma carga horária de 30 ho- ras para este curso. 7 UN 1 Obesidade: magnitude, principais causas e repercussões em crianças e adolescentes Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 1 A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a obesida- de como condição crônica multifatorial caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, acarretando preju- ízos à saúde (WHO, 2020). A prevalência de obesidade tem aumentado de maneira epidêmica entre crianças e adoles- centes nas últimas quatro décadas e, atualmente, represen- ta um grande problema de saúde pública no mundo. Globalmente, cerca de 40 milhões de crianças e adolescentes de 5 a 19 anos apresentam sobrepeso ou obesidade. No Brasil, o excesso de peso também tem aumentado em todas as faixas etárias nas últimas décadas. Ao anali- sar a tendência temporal do excesso de peso entre os anos 9 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 1 de 1989, 1996 e 2006, foi observado que houve um aumento de 160% na prevalência de crianças menores de 5 anos com excesso de peso, com um aumento médio de 9,4% ao ano (SIL- VEIRA et al, 2013). A partir de dados de 2006, a Pesquisa Nacional de Demo- grafia e Saúde/2006 (BRASIL, 2009) mostrou uma prevalência de excesso de peso em menores de cinco anos igual a 7,3%. No grupo de crianças com idade entre 5 e 9 anos, a Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008/2009 (IBGE, 2010) identificou que, aproxi- madamente, uma em cada três crian- ças apresentava excesso de peso. Essa mesma pesquisa evidenciou que, nos 34 anos decorridos de 1974- 1975 a 2008-2009, houve incremen- to significativo das prevalências de obesidade de 2,9% para 16,6% entre meninos, e de 1,8% para 11,8% entre meninas de 5 a 9 anos de idade. En- tre adolescentes, a prevalência de ex- cesso de peso aumentou em seis ve- zes no sexo masculino (de 3,7% para 21,7%) e em quase três vezes no sexo feminino (de 7,6% para 19,4%). 1 Dessas, apresentavam obesidade: 7,4% dos menores de 5 anos 15,9% dos entre 5 e 9 anos 15,9% dos menores de 5 anos 31,8% das crianças entre 5 e 9 anos Em 2020, das crianças acompa- nhadas na Atenção Primária à Saúde do Sistema Único de Saúde, tinham excesso de peso Entre adolescentes, a prevalência de excesso de peso aumentou: 6X mais de 3,7% para 21,7% 3X mais de 7,6% para 19,4% 10 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 1 31,9% tinham excesso de peso Quanto aos adolescentes acompanhados na APS 12,0% tinham obesidade Genéticos Individuais Comportamentais Ambientais Familiar Comunitário Escolar Social e político Atuam em múltiplos contextos Os genes apresentam papel relevante na obesidade, em especial na infância. Crianças com ambos os pais com obe- sidade, apresentam cerca de dez vezes mais chances de de- senvolverem obesidade quando comparadas à crianças com pais que apresentam peso adequado (WHITAKER, 2010). A base genética dessa associação refere-se a atuação do hipotálamo sobre o controle do apetite e o acúmulo de gor- dura. Os fatores genéticos podem levar a um aumento no risco de obesidade em crianças, por meio do que chamamos de epigenética. Considerando todas as crianças brasileiras menores de dez anos, estima-se que 6,4 milhões tinham excesso de peso e 3,1 milhões tinham obesidade. Ao considerar todos os adolescentes brasileiros, estimou-se que 11,0 milhões ti- nham excesso de peso e 4,1 milhões tinham obesidade. 1.1 Principais causas da obesidade A obesidade entre crianças e adolescentes é resultado de uma série complexa de fatores: 11 null null null Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 1 Acompanhe no infográfico a seguir alguns fatores comportamentais e in- dividuais relacionados à obesidade (DEAL et al.,2020). Dentre os fatores ambientais, cha- mamos de ambiente obesogênico aquele promotor ou facilitador de es- colhas alimentares não saudáveis e de comportamentos sedentários, os quais dificultam a adoção e manuten- ção de hábitos alimentares saudáveis e a prática regular de atividade física. Fatores individuais e comportamentais associados à obesidade 1 2 3 A ausência ou curta duração do aleitamento materno; O consumo excessivo de alimentos ultraprocessados densamente calóricos, ricos em gorduras, açúcares e sódio; A inatividade física, aumento do comportamento sedentá- rio e sono inadequado; O problema se associa às políticas sociais e econômicas nas áreas de Sabe-se que o principal elemento para o aumento da prevalência da obesidade nas populações é o am- biente cada vez mais obesogênico, e não as mutações genéticas. agricultura, transporte, planejamento urbano, meio ambiente, processamen- to, distribuição e comercialização de alimentos e não apenas ao comporta- mento das crianças, de adolescentes e de seus pais e responsáveis. Para o cuidado da obesidade, além do apoio aos indivíduos por meio de abordagens educativas/comporta- mentais, é fundamental a adoção de políticas intersetoriais para reverter a natureza obesogênica dos locais onde as crianças, os adolescentes e suas fa- mílias vivem (SWINBURN et al., 2019). 1.2 Repercussões da obesidade A obesidade é um problema grave, 12 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 1 que ocasiona repercussões deletérias importantes à vida de crianças, ado- lescentes, jovens e adultos e sobre- carrega o SUS com altos custos rela- cionados ao tratamento do agravo e de suas complicações. A obesidade infantil está associada a uma maior chance de morte prema- tura, manutenção da obesidade e in- capacidade na idade adulta. Mas, além de aumentar os riscos futuros, crianças e adolescentes com obesidade podem apresentar dificul- dades respiratórias, aumento do ris- co de fraturas e outros agravos ósteo articulares, hipertensão arterial sis- têmica, marcadores precoces de do- enças cardiovasculares, resistência à insulina, câncer e efeitos psicológicos, como baixa autoestima, isolamento social e transtornos alimentares, den- tre outros (WHO, 2020). Deste modo, as repercussões da obesidade acontecem em toda a fase de crescimento e desenvolvimento da criança e do adolescente e podem per- manecer a curto, médio e longo prazo. As principais consequências da obe- sidade em crianças e adolescentes ao longo da vida são de diversas ordens, englobando fatores psicológicospedras, folhas e flores de diferentes formatos e cores); Incentive brincadeiras como carrinho de mão humano, se balançar nas barras ou argolas do parquinho, construir castelo de areia; Sopre bolhas de sabão para que eles possam persegui-las e tentar pegá-las; Incentive a criança a andar de triciclo, patinete, bicicleta e skate; Coloque uma música e os coloque para dançar – ou melhor, dance com eles! Incentive a realização de trabalhos em casa, ensinando que todos que moram na casa devem ajudar para deixá-la limpa e organizada. Recomendações para auxiliar crianças pequenas a incluírem atividade física no dia a dia 97 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Crianças pequenas podem ser facilmente estimuladas a realizar atividades físicas por meio de comandos positivos inseridos em um contexto de brincadeiras e descobertas. Pode-se iniciar com perguntas e instruções simples para a realização de certos movimentos, adicionando tarefas mais desafiadoras ao longo da brincadeira, por exemplo: A bola vai mais longe quando você a joga com a mão esquerda, com a direita ou com as duas mãos? Qual bola vai mais longe, uma bolinha de papel, uma bola de festa (bexiga) ou uma bola de futebol? É mais fácil jogar a bola muito longe quando você está parado ou correndo? A bola vai mais longe quando você a chuta com a perna esquerda ou com a direita? Como é mais fácil manter o equilíbrio, pular com os dois pés ou pular com um pé só? E se você levantar os braços? Pule seguindo uma linha feita no chão com giz. Corra em volta de grandes objetos (sofá, cama, mesinha de centro, etc). Agora faça o mesmo trajeto pulando. Ande para frente. Agora para a direita. Agora para a esquerda. Agora para trás. Agora aumente a velocidade. Agora ande na ponta dos pés. Coloque músicas de ritmos diferentes e faça uma coreografia. Para mais opções de atividades consulte os materiais: Jogos e brin- cadeiras das culturas populares na Primeira Infância (http://www.mds. gov.br/webarquivos/arquivo/crian- ca_feliz/CartilhaCriancaFeliz_web. pdf) Programa Território do Brincar do Instituto Alana (https://territoriodo- brincar.com.br/brincadeiras-pelo- -brasil/) 98 http://www.mds.gov.br/webarquivos/arquivo/crianca_feliz/CartilhaCriancaFeliz_web.pdf http://www.mds.gov.br/webarquivos/arquivo/crianca_feliz/CartilhaCriancaFeliz_web.pdf http://www.mds.gov.br/webarquivos/arquivo/crianca_feliz/CartilhaCriancaFeliz_web.pdf http://www.mds.gov.br/webarquivos/arquivo/crianca_feliz/CartilhaCriancaFeliz_web.pdf https://territoriodobrincar.com.br/brincadeiras-pelo-brasil/ https://territoriodobrincar.com.br/brincadeiras-pelo-brasil/ https://territoriodobrincar.com.br/brincadeiras-pelo-brasil/ Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Orientar pais e cuidadores sobre a alimentação e hidratação na atividade física, bem como alguns cuidados na prática de atividade física ao ar livre e sobre prevenção de acidentes e lesões é essencial para a melhor adesão das crianças e adolescentes ao comporta- mento ativo. Em relação à alimentação, é reco- mendável que sejam feitos lanches leves antes da atividade física, de preferência incluindo frutas, e que se tenha atenção especial à hidratação durante a atividade, ingerindo água potável a cada 20 minu- tos. Bebidas energéticas e repositores hi- droeletrolíticos não são recomendados. Para a realização de atividades fí- sicas ao ar livre é importante, sem- pre que possível, a utilização de roupas e calçados adequados e, princi- palmente, protetor solar – mesmo nos meses de inverno. Contudo, a falta des- ses itens não deve ser um fator limitante. Para a redução do risco de aciden- tes e lesões, sempre que possível, é importante incentivar o uso de equi- pamentos de proteção, como capace- tes para andar de skate, bicicleta, pati- nete e patins; joelheiras e cotoveleiras para andar de patins; boias/colete de proteção para atividades na água. 5.3 Comportamento sedentário O comportamento sedentário se re- fere à exposição a atividades com baixo dispêndio energético, sendo um con- senso que não é simplesmente falta de atividade física. Desta forma, se relacio- na às atividades que são realizadas na posição deitada, reclinada ou sentada e que não aumentam o dispêndio energé- tico acima dos níveis de repouso. Algumas atividades relacionadas ao comportamento sedentário são ver tele- visão, usar computador, celular ou tablet, praticar jogos eletrônicos na posição sen- tada, assistir aulas, trabalhar ou estudar em uma mesa. Para crianças menores de cinco anos de idade, inclui-se o tempo contido em cadeirinha, cadeira alta, carrinho de bebê, carregadores/sling ou qualquer dispositivo que restrinja a sua movi- mentação. 99 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 O termo “tempo de tela” tem sido utilizado como um indicador de ativi- dades sedentárias, sendo considera- do qualquer tempo gasto em frente à televisão, vídeo games, telefones ce- lulares, tablet ou computador. 5.3.1 Recomendações para redução do comportamento sedentário no cuidado de crianças e adolescentes com obesidade Para que a redução do comporta- mento sedentário em crianças e ado- lescentes, são fundamentais algumas recomendações, que variam de acordo com a idade. Vamos conhecê-las mais detalhadamente, acompanhe a seguir. • Não devem permanecer em ativi- dades de baixo gasto energético - ou ter seus movimentos restritos - por mais de uma hora seguida, exceto quando estiverem dormin- do. A recomendação é que não se- jam expostas a telas. • Não devem permanecer em ativida- des de baixo gasto energético - ou ter seus movimentos restritos - por mais de uma hora seguida, exceto quando Crianças de 0 a 2 anos Crianças de 2 a 5 anos • O tempo de tela recreativo (não conta- bilizando o tempo dedicado às tarefas escolares) não deve ser superior a 2 horas. Deve-se combinar com a crian- ça ou adolescente um limite de tempo, os tipos de mídia que podem acessar e o período do dia em que podem fa- zê-lo, lembrando que o tempo de tela não deve substituir comportamentos essenciais para a saúde, como ter uma boa qualidade de sono e praticar atividade física regularmente. Crianças maiores e adolescentes estiverem dormindo. O tempo de tela não deve ser superior a 1 hora. 100 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Independente da idade, o conteú- do da televisão, computador, celular ou tablet e jogos eletrônicos deve ser sempre monitorado pelos pais. 5.3.2 Avaliação do comportamento sedentário da criança e do adolescente É fundamental que os pais e respon- sáveis, bem como os profissionais da saúde durante os atendimentos a crian- ças e adolescentes estejam atentos aos hábitos relacionados à atividade física e comportamento sedentário. A seguir, apresentamos um conjunto de pergun- tas que podem ser utilizadas nos servi- ços de saúde, de aplicação rápida e fácil, para auxiliar na abordagem da temática. Quanto tempo (horas/min.) o bebê costuma permanecer em dispositivos que restringem seus movimentos (cadeirinha, carrinho ou carregadores)? Quanto tempo (horas/min.) a criança ou adolescente costuma permanecer assistindo aulas/estudando? Quanto tempo (horas/min.) o bebê/criança ou adolescente costuma per- manecer assistindo televisão? Em quais períodos do dia? Quanto tempo (horas/min.) o bebê/criança ou adolescente costuma permane- cer utilizando dispositivos portáteis (celular/tablet)? Em quais períodos do dia? Quanto tempo (horas/min.) a criança ou adolescente costuma permanecer utilizando vídeo games? Em quais períodos do dia? Quanto tempo (horas/min.) a criança ou adolescente costuma permanecer utilizando o computador?Em quais períodos do dia? Quanto tempo total a criança ou adolescente permanece em com- portamento sedentário (somando os comportamentos acima)? Perguntas para avaliar o comportamento sedentário da criança e do adolescente: 101 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Para que você profissional de saúde, possa auxiliar pais e cuidadores a colo- car em prática as recomendações para o comportamento sedentário de crian- ças e adolescentes, pode ser elaborado um plano de redução do comportamen- to sedentário, para promover uma vida mais ativa e reduzir o tempo de tela. Este plano deve ser individualizado, considerando a rotina de vida da família e o estágio de desenvolvimento da crian- ça, visando estabelecer regras consis- tentes sobre o tempo de tela e as mídias e conteúdos que podem ser acessados. O plano não precisa ser estático, podendo ser adaptado de acordo com as novas necessidades que vão se impondo. Não se pode esquecer que, para algumas famílias, a rotina da vida é difícil e corrida, as adversidades existem, são muitas e distintas. Mu- dar hábitos exige auto-observação e muita reflexão. Mas é importante que a família caminhe junto no processo de construção de hábitos e estilos de vida mais saudáveis para todos. O plano de redução do comporta- mento sedentário deve contemplar aspectos como: o limite de tempo do comportamento sedentário a ser ado- tado; em que locais e momentos do dia os eletrônicos podem ser utilizados; para qual finalidade de uso as telas de- vem ser priorizados e quais conteúdos devem ser priorizados. Por fim, é pre- ciso abordar e explorar quais são as opções que a família possui para su- perar o comportamento sedentário e promover um estilo de vida mais sau- dável da criança ou do adolescente. Pais e cuidadores devem ser orien- tados sobre a importância de reduzir o comportamento sedentário de crian- ças e adolescentes. 102 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Alguns aspectos relevantes que de- vem ser reforçados com pais e cuida- dores são: as crianças são fortemente influenciadas pelos hábitos dos pais e cuidadores; o uso excessivo de apare- lhos eletrônicos deve ser evitado, pois pode desencadear problemas para es- tabelecer limites e regular as emoções; a construção de novos hábitos é um processo e exige paciência, porém os resultados são recompensadores; pro- porcionar tempo livre para a criança brinca estimula a criatividade, a ima- ginação, o autoconhecimento, a mo- tivação e a capacidade de solucionar problemas. As brincadeiras ao ar livre, sob supervisão e em locais seguros e adequados, bem como e o contato com a natureza devem ser priorizados. 5.3.3 Recomendações para o estímulo de brincadeiras e redução do tempo de tela em crianças e adolescentes Para auxiliar na mudança de com- portamentos sedentários em crianças e adolescentes, elencamos a seguir algumas recomendações voltadas à crianças e adolescentes, para o estí- mulo de brincadeiras em casa, redu- ção do tempo de tela e do comporta- mento sedentário. Veja a seguir. • Manter brinquedos e materiais para desenhar e pintar sempre acessíveis; • Manter os materiais esportivos (bola, bicicletas, patinetes, skates e etc) e equipamentos de segu- rança (capacetes, joelheiras e etc) ao alcance dos olhos e com fácil acesso. • Manter a área dos brinquedos re- lativamente organizada. Tenha um Recomendações que po- dem ajudar os pais a incen- tivar o brincar em casa. 103 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 • Retire as notificações do celular. Elas são distrações constantes e, na maioria dos casos, são desne- cessárias; • Deixe o telefone fisicamente longe durante a primeira hora que estiver em casa com as crianças; • Antes de sentar para conversar ou brincar com as crianças, também dei- xe o telefone longe ou guardado. • Programe um passeio de fim de semana em que ninguém leve ele- trônicos, que seja ao ar livre, em contato com a natureza; • Use e abuse de aplicativos que per- mitam que você programe um tem- po máximo do uso das redes sociais que você mais frequenta; • Programe e organize atividades sem eletrônicos com sua família; • Determine um horário, por exemplo à noite, para desligar os eletrônicos e se conectar com a família. número limitado de brinquedos expostos. Faça uma rotação de brinquedos, escondendo alguns itens e trazendo outros de volta de tempos em tempos. • Ensinar novas brincadeiras. Às vezes as crianças precisam desta ajuda para se interessarem por uma nova atividade. • Ligar o som. Uma música legal pode mudar o clima da casa. As crianças se mexem, a preguiça vai embora e o ambiente fica mais leve. Recomendações que podem aju- dar os pais a reduzir o seu tempo de tela em casa ou quando estão com as crianças. 104 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 5.4. Sono Além da alimentação, atividade fí- sica e comportamento sedentário, anteriormente abordados, o sono é uma dimensão relevante da atenção de crianças e adolescentes, que deve ser abordado no cuidado multicom- ponente. Para que você, profissional de saúde, esteja apto a reconhecer e intervir ness sentido, vamos falar mais sobre a avaliação e recomendações para a adoção de hábitos saudáveis relacionados ao sono. 5.4.1 Recomendações para o sono no cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade A quantidade adequada de sono é aquela que faz a criança ou adoles- Montar um quebra cabeça; Criar fantoches com meias velhas; Fazer pulseirinhas; Preparar receitas à base de alimen- tos in natura e minimamente pro- cessados com os familiares; Caçar e observar insetos; Brincar ou passear com o cachorro; Andar de patinete, bicicleta ou skate; Jogar um jogo de tabuleiro; Plantar feijão em algodão; Escrever e ilustrar o seu próprio livro; Encenar uma história de teatro Plantar uma árvore; Ler um livro; Fazer desenhos com giz no chão; Pular corda; Pular elástico; Pular amarelinha; Fazer massinha de modelar; Jogar bola; Jogar bingo; Construir ruas com fita crepe; Fazer e decorar aviões de papel; Fazer apresentação de dança e música; Transformar o quarto em uma lojinha; Brincar de esconde-esconde; Decorar uma camiseta velha; Fazer bola de sabão; Fazer esconderijos embaixo da mesa com lençóis. Lista de atividades/ brincadeiras a serem sugeridas e/ou praticadas com as crianças com o intuito de lidar com o tédio, diminuir o tempo de tela e o comportamento sedentário. 105 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Idade Recomendada Não recomendada 0 a 3 meses 14-17h/dia Não menos que 11h/dia. Não mais que 19h/dia 4 a 11 meses 12-15h/dia Não menos que 10h/dia. Não mais que 17h/dia 1 a 2 anos 11-14h/dia Não menos que 10h/dia. Não mais que 16h/dia 3 a 5 anos 10-13h/dia Não menos que 8h/dia. Não mais que 14h/dia 6 a 13 anos 9-11h/dia Não menos que 7h/dia. Não mais que 12h/dia 14 a 17 anos 8-10h/dia Não menos que 7h/dia. Não mais que 11h/dia Tempo de sono para crianças e adolescentescente acordar sem dificuldades, sem sonolência excessiva durante o dia e sem afetar suas funções cognitivas como memória e atenção. Bebês e crianças pequenas nor- malmente precisam de 10 a 16 horas de sono por dia - a depender da faixa etária (Quadro 7), isso inclui 9 a 12 ho- ras de sono por noite e um a quatro cochilos ao longo do dia, que podem durar de 30 minutos a 2 horas. Os cochilos vão reduzindo em du- ração e frequência à medida que se aproximam do início da vida escolar, e os horários de ir se deitar e acordar devem serconstantes. Os profissionais da saúde durante os atendimentos a crianças e adolescentes devem se atentar aos hábitos relacionados ao sono. Para auxiliar nesse sentido, apresentaremos um conjunto de perguntas que podem ser utilizadas nos serviços 106 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Perguntas para avaliar o sono da criança e do adolescente: • Quanto tempo (horas e min.) a criança ou adoles- cente dorme durante a noite? E quanto tempo ela(e) cochila durante o dia (horas e min.)? • Qual o horário que a criança ou adolescente dorme e acorda durante a semana? E nos fins de semana? Essa prática é regular? • A criança ou adolescente possui algum problema para ir dormir ou pegar no sono? • A criança ou adolescente acorda muitas vezes durante a noite? • A criança ou adolescente possui muita sonolência durante o dia ou tem dificuldade de acordar ou passa o dia sem atenção, se frustra facilmente ou é superativo? • A criança ou adolescente apresenta ronco, respi- ração dificultada na maioria das noites? • Observar os padrões de sono da criança para identificar sinais de so- Bebês e crianças pequenas - orientações para pais e cuidadores 5.4.2 Recomendações para hábitos saudáveis relacionados ao sono A partir da avaliação do sono da criança e do adolescente, é impor- tante que você profissional de saúde, forneça aos pais e cuidadores, reco- mendações para colocar em prática bons hábitos relacionados ao sono. Apresentamos algumas orientações que podem auxiliar, acompanhe. de saúde, de aplicação rápida e fácil, para auxiliar no conhecimento do compor- tamento relacionado ao sono da criança e do adolescente, acompanhe a seguir. 107 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 nolência (letargia, “olhos pesados”, irritabilidade); • Manter uma rotina para os cochi- los diurnos, evitando os cochilos no final da tarde; • Desenvolver uma rotina calma e con- sistente (porém flexível) que os pre- pare para o momento de dormir, po- dendo incluir banho morno, colocar pijamas, escovar os dentes, e ativi- dades calmas, como ler/contar his- tórias ou ouvir uma música tranquila; • Tentar diminuir as luzes do ambiente e evitar telas (televisão, tablets, ce- lulares, ou qualquer outro aparelho eletrônico) e brincadeiras vigorosas pelo menos 1 hora antes do horário de dormir; • Tentar manter o ambiente calmo e tranquilo para induzir o sono; • Colocar a criança sonolenta - mas ainda acordada - em sua cama, in- dicando que é hora de dormir. • Tentar não deixar a criança adorme- cer vendo televisão ou em outro lu- gar que não seja sua própria cama; • Responder às necessidades físi- cas e emocionais do bebê/criança quando o mesmo chorar durante a noite. Nesses momentos, procurar usar uma luz fraca, falar baixo e ser breve o suficiente, sem estimulá-la. • Estimular atividades físicas duran- te o dia, de preferências ao ar livre, em contato com a luz solar; • Manter horários regulares para dor- mir e acordar, inclusive nos fins de semanas; • Desenvolver uma rotina calma e con- sistente (porém flexível) que os pre- pare para o momento de dormir, po- dendo incluir banho morno, colocar pijamas, escovar os dentes, e ativi- dades calmas, como ler/contar his- tórias ou ouvir uma música tranquila; Crianças maiores e adoles- centes - orientações para pais e cuidadores 108 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 • Tentar diminuir as luzes do am- biente e evitar telas (televisão, ta- blets, celulares, ou qualquer outro aparelho eletrônico) e brincadeiras vigorosas pelo menos 1 hora an- tes do horário de dormir; • Tentar manter o quarto confor- tável, silencioso, escuro e com temperatura agradável; • Manter horários regulares para as refeições, para que na hora de dormir a criança ou adolescen- te não esteja com fome ou supe- ralimentada. O jantar idealmen- te deve ser mais cedo, podendo inserir um lanche leve antes de dormir (leite, bolo caseiro simples, pão de padaria ou queijo branco podem ser benéficos, pois estão re- lacionados com o metabolismo de melatonina e serotonina). • Evitar o consumo de bebidas (cho- colate, refrigerante, chá mate ou cafeinados) e medicações que contenham estimulantes próximo à hora de dormir; • Caso a criança ou adolescente dur- ma ou acorde muito tarde, mudar gradualmente o horário, estimulan- do que vá dormir ou que acorde 30 minutos antes a cada dia até che- gar a um horário mais adequado; 5.5 Saúde mental A saúde mental é uma das dimen- sões do cuidado multicomponente de crianças e adolescentes com obesida- de. Para que você, profissional de saú- de, esteja apto a reconhecer e intervir a saúde mental como questão relevante no cuidado de usuários com obesida- de, vamos nos aprofundar sobre esse conteúdo, abordando mais sobre essa relação, sobre como identificar trans- tornos mentais e como realizar a abor- dagem familiar e coletiva para promo- ção e proteção da saúde mental. 5.5.1. Saúde mental de crianças e adolescentes com obesidade Crianças e adolescentes com obesi- 109 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 dade, em especial os adolescentes, po- dem já ter passado por uma série de inter- venções frustradas para a perda de peso, sem resposta ou com metas para além das possibilidades de cada indivíduo. Muitas vezes esses episódios são considerados como fracasso e são co- locados como baixa força de vontade ou comprometimento, como se todas as questões relacionadas à obesidade fossem apenas de cunho pessoal e de escolhas simples, o que não é. A obesidade pode ser resultado de um sofrimento maior e/ou sua presen- ça pode causar esse sofrimento – em alguns casos ela é a causa de um sofri- mento mental e em outros ela pode ter sido desencadeada por um agravo ins- talado anteriormente. A obesidade pode ser a causa secundária de transtornos mentais mais graves, como depressão ou violência doméstica, por exemplo. Nesses casos, o tratamento do transtorno deve prescindir toda e qual- quer abordagem de saúde, a crianças ou adolescentes deve ser encami- nhada para serviços especializados, e assim que a questão relativa à saú- de mental for equacionada, planejar o cuidado da obesidade. A escuta ativa do profissional de saúde deve ser ca- paz de observar esses sinais. Crianças e, principalmente, adoles- centes com obesidade são mais pro- pensos a terem um maior sofrimento emocional e isolamento social, a apre- sentarem insatisfação com a imagem corporal, a sofrerem bullying e experi- ências negativas na escola, nos servi- ços de saúde ou no próprio ambiente familiar, a desenvolverem transtornos alimentares, de ansiedade e de humor, depressão, dentre outras comorbidades psicológicas. Esse sofrimento emocional pode ser um processo de anos e que nunca foi conscientemente percebido pelos familiares ou externalizado pela crian- ça ou adolescente, e, por este motivo, a saúde mental de pessoas com obe- sidade requer atenção do profissional, 110 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 da equipe de saúde e da família. Sofrimentos psíquicos são associados especial- mente aos ambientes obesogênicos e às pressões por corpos ideiais. É recomendável que os adolescentes tenham parte de sua consulta sem os pais e responsáveis (segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente - ECA, os adolescentes NÃO DEVEM: Culpabilizar o indivíduo pela sua condi- ção, ignorar que a autoestima da pessoa pode estar fragilizada, reforçar o estigma do ganho de peso por meio de preconcei- tos tais como: a pessoa com excesso de peso é deprimida, descontrolada,fracas- sada e descuidada , considerar um fracasso quando não há perda de peso ou continuidade do tratamento, considerar que a mudança de hábitos depende tão somente da criança ou do adolescente. DEVEM: Promover o apoio psico- lógico e social , promover a motivação do indivíduo para iniciar e manter o tratamento e reforçar uma imagem corporal positiva e melhora da autoestima. Perguntas para avaliar o comportamento sedentário da criança e do adolescente: têm direito à privacidade e autonomia, e a partir dos 12 anos não é necessária a presença dos responsáveis nas consul- tas - BRASIL, 1990) para que se sintam encorajados a expor situações de sofri- mento mental que não queiram revelar diante dos responsáveis. Outra estratégia interessante para a identificação de problemas relaciona- dos à saúde mental é a abordagem das crianças e adolescentes em atividades coletivas sem a presença de adultos que não sejam da equipe de saúde.Em todas as ações de cuidado é importan- te um olhar atento às questões de saú- de mental, em especial, à adesão ao tratamento e recuperação da autoesti- 111 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 ma. O foco e a valorização de mudan- ças comportamentais e adoção de um estilo de vida mais saudável, para além da alteração do peso corporal, ajudam no processo de cuidado e a evitar o es- tigma da obesidade. 5.5.2 Identificação de transtornos mentais em crianças e adolescentes com obesidade É importante que a equipe de saúde e a família estejam atentas a trans- tornos mentais, tais como depressão e ansiedade. A seguir estão descritos alguns pontos de atenção para com- preender melhor a situação em que a criança ou adolescente se encontra. • A criança ou adolescente tem apresentado comportamento diferente no cotidiano? • Como tem sido a regularidade do sono e da alimentação? • Apresenta pesadelos, insônia, falta ou excesso de apetite? • Solicita com frequência comer em local separado dos outros membros da família? • Apresenta enjôo e vômitos com frequência? • Pratica atividades físicas por mais de duas horas seguidas diariamente? • Como tem sido a convivência em família? • A criança ou adolescente tem mantido suas atividades sociais regularmente? • Mantém o interesse em atividades lúdicas e educativas? • A criança ou adolescente apresenta episódios de medo exacerbado, alucinações ou confusão mental? • Apresentou nos últimos meses episódios de perda de consciência ou desmaios? • Demonstra episódios de raiva, irritabilidade, descontrole ou choro sem motivo aparente? • Associa alguma das ocorrências acima com palpitações e sensação de morte iminente? • Passa longas horas fora de casa sem informar sua localização? 112 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 É importante reforçar que nem to- das as situações em que se identifica sofrimento mental, existe a presença de agravamento da saúde mental. O sofrimento mental comum faz parte da vida cotidiana de todo ser humano, em todas as fases do curso da vida. Tristeza, irritação, agitação, insatisfa- ção corporal, sono agitado, inseguran- ça, medo e ansiedade são sentimen- tos característicos de uma sociedade que preza pelo bom desempenho de todos os indivíduos, exigência que por si só configura um elemento causa- dor de sofrimento psíquico. Quando falamos de transtornos mentais, por outro lado, estamos nos referindo a casos que atendem não somente a determinados critérios de diagnóstico descrito nos manuais médicos (DSM- -V, CID-10), mas também à impossi- bilidade momentânea ou permanente de responder a determinados eventos e expectativas sociais, afetivas e bio- lógicas. Quando houver dúvidas em relação à presença de transtornos mentais, sugere-se atendimento por profissio- nal da psicologia ou psiquiatria para avaliação diagnóstica. Após a ava- liação individual, é possível trabalhar com estratégias para o cuidado em saúde mental, por meio de Projeto Te- rapêutico Singular (PTS). Com ou sem diagnóstico de trans- torno, algumas metas que a equipe de saúde e a família não podem perder de vista ao longo do acompanhamento da criança ou adolescente. As metas e expectativas estabelecidas devem ser traçadas de forma individualizada e instituídas gradativamente, com a criança ou adolescente e a sua famí- lia, evitando-se frustrações desneces- sárias. Observe a seguir, alguns des- fechos desejáveis referente as metas traçadas. 113 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Manter ou promover saúde mental que se traduz por uma boa autoestima, aceitação do próprio corpo; Tratar os processos psíquicos que sustentam a compulsão alimentar; Motivar o indivíduo para ações de autocuidado; Estabelecer a associação da qualidade de vida com a saúde e o bem estar; Aumentar a adesão de crianças e adolescentes ao cuidado da obesidade; Facilitar o processo de perda de peso (ou interrupção do ganho de peso em excesso); Diminuir o sofrimento causado pela obesidade; Prevenir o desenvolvimento de transtornos alimentares e o agrava- mento de outros transtornos de saúde mental. Prevenir situações de crise; Prevenir a medicalização precoce; Nos casos mais graves - diminuir ou cessar número de episódios de compulsão alimentar; 5.5.3 Abordagem para a promoção e proteção da saúde mental de crianças e adolescentes com obesidade O desenvolvimento de estratégias de proteção da saúde mental de crianças e adolescentes, assim como de suas fa- mílias, é também responsabilidade da APS, independente do diagnóstico de obesidade e sobrepeso, por terem como objetivo a promoção de saúde integral. As abordagens familiar e coletiva para a promoção da saúde auxiliam na proteção da saúde mental de crian- ças e adolescentes com obesidade. A seguir descrevemos alguns exemplos destas abordagens, acompanhe. 114 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 As crianças e adolescentes devem ser entendidos a partir do contexto em que vivem e de suas famílias. É preci- so realizar intervenções junto a família para possibilitar que a criança ou ado- lescente possa contar com o apoio fa- miliar na atenção das situações gera- doras de sofrimento mental. Em algumas situações é no seio da própria família que se articulam os elementos que levam ao sofrimento mental e ao agravamento de alguns quadros. A abordagem familiar visa identificar as funções que cada mem- bro da família desempenha dentro da casa como, por exemplo, quem é o pro- vedor, quais são as práticas alimen- tares da família, como e com quem a criança ou adolescente se alimenta, quem confere suporte emocional nos casos de dificuldades ou, ainda, quan- do a dinâmica familiar contempla a culpabilização da criança ou adoles- centes pela obesidade contribuindo para o aumento do sofrimento mental. A família e a comunidade podem ser um fator tanto de proteção como de ris- co no cuidado das crianças e adoles- centes com obesidade, em especial no tocante das questões de saúde mental. Abordagem Familiar Atividades em grupo são um impor- tante aliado para lidar com as ques- tões de saúde mental de crianças e adolescentes com obesidade. Grupos de cuidado de crianças e adolescentes com obesidade podem tratar em suas reuniões de temas di- versos, e não aqueles apenas volta- dos para o consumo alimentar e gasto energético. A procura de novas habili- dades, novos prazeres e novas manei- ras de interação social. Grupos mais organizados e siste- máticos, apesar de atingirem um nú- Abordagem Coletiva 115 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 mero mais reduzidode participantes, possibilitam, por outro lado, o aprofun- damento das discussões, assim como o estreitamento de laços afetivos e sociais. Pode-se lançar mão de dinâ- micas que abordem os sentimentos, relações entre pares, relações com fa- miliares e como se sentem nessa con- dição do excesso de peso possibilitam a exposição de elementos que não são evidentes, mas que influenciam dire- tamente na relação que a criança e o adolescente mantêm com seu corpo e seu peso. A escolha da temática a ser abordada pode ser feita de diversas maneiras, mas é desejável que sejam sugeridas pelos participantes do gru- po, com demandas levantadas pelas vivências individuais e coletivas, pois permite um melhor engajamento das crianças e adolescentes na atividade proposta, fazendo mais sentido com a vida cotidiana. Em muitos casos é preciso esca- lonar as ações de saúde por idades e gravidade da doença e as atividades podem ocorrer em espaços para além da Unidade de Saúde como espaços comunitários como escolas, univer- sidades, associações de moradores, igrejas, associações culturais, praças públicas. Uma estratégia que pode ser co- locada em prática para o cuidado de crianças e adolescentes com obesi- 116 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 Atividades em espaços fora da uni- dade de saúde podem ter papel te- rapêutico superior ao de uma ação realizada apenas na unidade de saúde. Por se tratar de crianças e adolescentes, sempre é importante ter o conhecimento e o consenti- mento dos pais e responsáveis bem como assegurar a segurança dos participantes da ação. IMPORTANTE dade é o Projeto de Saúde no Território (PST), enquanto estratégia de aborda- gem comunitária para o cuidado do excesso de peso e saúde mental. O PST é um instrumento potente e pode atuar sobre parte dos determinantes sociais ligados à questão da obesida- de presentes no território. O PST pode envolver diferentes atores da comu- nidade como as lideranças locais, a escola, os conselhos de saúde e edu- cação além de fomentar e fortalecer o protagonismo juvenil com a partici- pação das crianças e dos adolescen- tes em todas as etapas do PST. Outra questão importante é que, uma vez colocado em prática o primeiro PST, outros podem surgir, pensando em todas as possibilidades para tornar o território um espaço mais saudável, e que apoie o crescimento e desenvol- vimento saudável de crianças e ado- lescentes. 5.6 Avaliação e monitoramento do cuidado multicomponente O monitoramento do processo de cuidado deve ser feito por meio do acompanhamento da evolução das medidas e indicadores antropomé- tricos, marcadores de comorbidades, adequação aos marcadores nos com- ponentes comportamentais: alimen- tação, atividade física, comportamen- to sedentário, sono e saúde mental. Destacam-se também os fatores psi- cossociais e práticas familiares. 117 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 5UN 5 O cumprimento das metas para a mudança nos componentes compor- tamentais nas consultas individuais bem como as possíveis dificuldades/ barreiras encontradas devem ser ava- liados. Em caso de cumprimento de me- tas, é importante, você, profissional de saúde, expresse mensagens de reforço positivo e, em conjunto com a criança ou adolescente e/ou seus pais cuida- dores, estabeleçam novas metas. Caso haja metas que não foram cumpridas, é importante tentar identi- ficar as possíveis dificuldades/barrei- ras encontradas e fazer repactuação das metas considerando as estraté- gias de mudanças comportamentais citadas anteriormente neste instrutivo. No período de manutenção, quando finalizado o processo de cuidado para a obesidade, devem ser consideradas outras formas de suporte para pre- servar o vínculo a longo prazo com as crianças, adolescentes e suas famílias, por exemplo, via mensagem de texto, visita domiciliar ou com agendamento de atividades de abordagem coletiva. Bem-estar Imagem corporal Autoestima 118 UN 6 Principais estratégias para auxiliar na mudança de comportamento Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 6UN 6 A seguir, serão abordadas as principais estratégias para traba- lhar as mudanças comportamentais (alimentação, atividade física, comportamento sedentário e sono) e sua adesão com as crianças e os adolescentes e suas famílias. As estratégias podem ser fei- tas em consultas individuais, interconsultas, atividades coletivas, podendo ser realizadas por nutricionistas, médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde envolvidos no processo de cuida- do bem como teleconsultas/ teleassistência com especialistas, quando estes não estiverem disponíveis no território, em especial para a discussão dos casos mais complexos. Essas estratégias devem ser adaptadas para a idade da crian- ça ou adolescente e incluem: 120 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 6UN 6 6.1 Educação alimentar e nutricional A Educação Alimentar e Nutricional (EAN) visa promover a prática autôno- ma e voluntária de hábitos alimentares saudáveis. A prática de EAN deve fazer uso de abordagens e recursos educa- cionais problematizadores e ativos que favoreçam o diálogo junto a indivíduos e grupos populacionais, considerando cional para a promoção da alimentação adequada e saudável. As experiências das crianças com ali- mentos influenciam preferências e inges- tão (pesquisas sugerem que quanto mais cedo e mais ampla essa experiência, mais saudável é a alimentação da criança). Repetidas oportunidades de provar alimentos desconhecidos resultam em maior preferência e consumo (COOKE, 2007). Oficinas culinárias e cultivo de hortas são exemplos de metodologias que podem promover essa maior ex- periência com os alimentos, sendo recomendadas para serem utilizadas com os adolescentes também. Educação alimentar e nutricional Entrevista motivacional e técnicas de tera- pia comportamental (automonitoramento, controle de estímulos, manejo do estresse, solução de problemas, reestruturação cognitiva e estabelecimento de metas) todas as fases do curso da vida, etapas do sistema alimentar e as interações e significados que compõem o comporta- mento alimentar (BRASIL, 2012). Desse modo, ações de EAN, com me- todologias ativas e que utilizem ativi- dades lúdicas, podem facilitar a adesão das crianças e dos adolescentes às me- tas estabelecidas no atendimento nutri- 121 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 6UN 6 Materiais com sugestões de atividades de EAN que podem ser realizadas tanto por profissionais de saúde, quanto por professores e profissionais do programa saúde na escola. CADERNO DE ATIVIDADES - Promoção da Ali- mentação Adequada e SaudávelEducação Infantil: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/ caderno_atividades_educacao_infantil.pdf CADERNO DE ATIVIDADES - A creche como promotora da amamentação e da alimentação adequada e saudável - Livreto para gestores: http://189.28.128.199/dab/docs/ portalb/publicacoes/a_creche_promotora_amamenta- cao_livreto_gestores.pdf CADERNO DE ATIVIDADES - Promoção da Alimentação Adequada e Saudável - Ensino Fundamental I: http://189.28.128.100/dab/docs/por- taldab/publicacoes/caderno_atividades_educacao_infantil.pdf Ensino Fundamental II: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/promocao_alimentacao_saudavel_ensino_ fundamental_II.pdf CADERNO DE ATIVIDADES - Educação Alimentar e Nutri- cional: o direito humano à alimentação adequada e o for- talecimento de vínculos familiares nos serviços socioas- sistenciais – Material Secretaria Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional destinadoa públicos de diversas faixas etárias: http://www.mds.gov.br/webarquivos/pu- blicacao/seguranca_alimentar/cadenodeatividades_ean. pdf COMER BEM E MELHOR, JUNTOS - Cardápio de ferramen- tas para promover a alimentação saudável entre adoles- centes, junto às suas famílias e comunidades – Material Unicef destinado a adolescentes: https://www.unicef.org/ brazil/media/4901/file/comer_bem_e_melhor_juntos_ pb.pdf IDEIAS PARA COLORIR À MESA - http://www.mds.gov.br/ webarquivos/arquivo/seguranca_alimentar/caisan/Publi- cacao/Educacao_Alimentar_Nutricional/18_Ideias_para_ Colorir_a_Mesa.pdf 122 http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_atividades_educacao_infantil.pdf http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_atividades_educacao_infantil.pdf http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/a_creche_promotora_amamentacao_livreto_gestores.pdf http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/a_creche_promotora_amamentacao_livreto_gestores.pdf http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/a_creche_promotora_amamentacao_livreto_gestores.pdf http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_atividades_educacao_infantil.pdf http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_atividades_educacao_infantil.pdf http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/promocao_alimentacao_saudavel_ensino_fundamental_II.pdf http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/promocao_alimentacao_saudavel_ensino_fundamental_II.pdf http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/promocao_alimentacao_saudavel_ensino_fundamental_II.pdf http://www.mds.gov.br/webarquivos/publicacao/seguranca_alimentar/cadenodeatividades_ean.pdf http://www.mds.gov.br/webarquivos/publicacao/seguranca_alimentar/cadenodeatividades_ean.pdf http://www.mds.gov.br/webarquivos/publicacao/seguranca_alimentar/cadenodeatividades_ean.pdf https://www.unicef.org/brazil/media/4901/file/comer_bem_e_melhor_juntos_pb.pdf https://www.unicef.org/brazil/media/4901/file/comer_bem_e_melhor_juntos_pb.pdf https://www.unicef.org/brazil/media/4901/file/comer_bem_e_melhor_juntos_pb.pdf http://www.mds.gov.br/webarquivos/arquivo/seguranca_alimentar/caisan/Publicacao/Educacao_Alimentar_Nutricional/18_Ideias_para_Colorir_a_Mesa.pdf http://www.mds.gov.br/webarquivos/arquivo/seguranca_alimentar/caisan/Publicacao/Educacao_Alimentar_Nutricional/18_Ideias_para_Colorir_a_Mesa.pdf http://www.mds.gov.br/webarquivos/arquivo/seguranca_alimentar/caisan/Publicacao/Educacao_Alimentar_Nutricional/18_Ideias_para_Colorir_a_Mesa.pdf http://www.mds.gov.br/webarquivos/arquivo/seguranca_alimentar/caisan/Publicacao/Educacao_Alimentar_Nutricional/18_Ideias_para_Colorir_a_Mesa.pdf Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 6UN 6 6.2 Entrevista motivacional A entrevista motivacional é uma forma de conversa cola- borativa direcionada à consolidação da motivação intrínseca e compromisso com a mudança comportamental. Nesse tipo de abordagem, são utilizadas estratégias como a escuta re- flexiva, estabelecimento de um clima de apoio, ajudando o indivíduo a pensar e expressar verbalmente suas razões a fa- vor e contra as alterações de hábitos (processo de resolução Conheça os principais documentos normativos e orienta- dores acerca das políticas e ações de EAN: BRASIL. Ministério do Desenvolvimento Social e Comba- te à Fome. Marco de referência de educação alimentar e nutricional para as políticas públicas. Brasília, DF: MDS; Secretaria Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, 2012. Disponível em: http://www.mds.gov.br/webarqui- vos/publicacao/seguranca_alimentar/marco_EAN.pdf BRASIL. Ministério da Saúde. Guia alimentar para crianças brasileiras menores de dois anos. Brasília: Ministério da Saúde, 2019. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/ docs/portaldab/publicacoes/guia_da_crianca_2019.pdf BRASIL. Ministério da Saúde. Guia alimentar para a po- pulação brasileira. 2. ed. atualizada [versão eletrô- nica] Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/ miolo_guia_ajustado2019_2.pdf 123 http://www.mds.gov.br/webarquivos/publicacao/seguranca_alimentar/marco_EAN.pdf http://www.mds.gov.br/webarquivos/publicacao/seguranca_alimentar/marco_EAN.pdf http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/guia_da_crianca_2019.pdf http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/guia_da_crianca_2019.pdf http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/miolo_guia_ajustado2019_2.pdf http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/miolo_guia_ajustado2019_2.pdf Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 6UN 6 de ambivalência), além de permitir que eles estabeleçam suas próprias metas (RESNICOW et al., 2006). A prática da entrevista motivacional segue os se- guintes princípios (DILILLO et al, 2003): • Use o aconselhamento, demonstre empatia Faça perguntas abertas e utilize ha- bilidades de comunicação, com técni- cas de escuta reflexiva para compre- ender e aceitar os sentimentos e as crenças da criança ou adolescente. É importante evitar julgamentos e co- mentários de alerta, indignação, cen- sura ou acusação e confrontos. • Desenvolva discrepância: este prin- cípio diz respeito à situação atual das pessoas (hábitos atuais) e onde eles querem estar (objetivos) Ajude as crianças e adolescentes a perceberem essas discrepâncias. Extraia os valores, ambivalência, a prontidão para mudar e as barreiras percebidas. • Acompanhar a resistência de acor- do com as prioridades que a criança ou adolescente deseja trabalhar A resistência pode ocorrer quando a pessoa percebe a necessidade de mudança em seus padrões de com- portamento. Deve-se evitar a tenta- tiva de “consertar” ou resolver cada problema, quando o indivíduo está ambivalente. O profissional deve pro- curar realizar reflexões com o intuito de nortear as percepções da criança e do adolescente. • Promover a autoeficácia. A entre- vista motivacional é baseada na capacidade existente de mudança dos indivíduos Ao focar nos sucessos anteriores, eles se sentirão capazes de alcançar e manter a mudança desejada. O profis- sional deve ajudar a criança ou adoles- cente a construir um plano de ação para a realização de mudanças. Ademais, compreender, apoiar e fa- zer elogios à criança ou adolescente e seus pais ou cuidadores por meio de afirmações, também é uma estratégia relevante na entrevista motivacional. Para que o indivíduo perceba que o profissional de saúde está compreen- dendo o que ele está expressando, é 124 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 6UN 6 importante que sejam feitos resumos do que foi mencionado anteriormen- te. O resumo também permite que o indivíduo escute novamente as suas ambivalências, mas também suas afirmações motivacionais. Um ponto chave da entrevista motivacional é se concentrar no que é importante para a criança ou adolescente e a família. À medida que a criança ou adolescen- te progride, o processo de entrevista muda para identificar novas metas de mudança comportamental. 6.3 Terapia cognitivo-comportamental A implementação da terapia cogni- tivo-comportamental pode aumentar a motivação, capacitar os indivíduos a promover o autocuidado com o obje- tivo de proporcionar mudanças com- portamentais. As estratégias devem ser cuidadosamente pensadas e adap- tadas à idade da criança e do adoles- cente. Existem várias habilidades e estratégias comumente associadas à terapia comportamental incluindo (ADACHI, 2005; FABRICATORE, 2007): • Automonitoramento A prática simples de registrar os hábitos alimentares, as práticas de atividades físicas realizadas, tempo de tela (assistindo televisão, jogan- do no videogame, uso de celular e/ou tablets), e padrão do sono, bem como pensamentos ou sentimentosrelacio- nados aos hábitos alimentares, per- mite que as crianças e adolescentes e seus pais ou cuidadores acompanhem o progresso em direção às metas de mudança de comportamento. Exemplo: Manter um diário de hábitos ou ca- lendário mensal de cumprimento de metas do sono, de prática de atividade física, comportamentos sedentários e da ingestão de alimentos (tipos e quan- tidades de alimentos, sentimentos/ sensações antes e depois do consumo, percepção de fome e saciedade). 125 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 6UN 6 • Praticar 30 minutos de atividade física. • Dedicar, no máximo, 4 horas ao uso recreativo de telas (celular, tablet, computador, televisão, vídeo game). • Deixar o telefone celular, tablet e outros dispositivos móveis fora do quarto à noite. • Deitar às 21h. • Realizar o jantar à mesa sem a televisão estar ligada oucelulares/tablets ao lado. • Comer pelo menos 2 porções de fruta no dia. • Comer pelo menos 3 porções de verduras e legumes no dia. Exemplo de metas: Clique para acessar um modelo de di- ário e um modelo de calendário men- sal de cumprimento de metas. • Manejo do estresse Implementar estratégias saudáveis de controle e redução do estresse. Exemplo: Técnicas de relaxamento que não envol- vem comer ou beber, como meditação, prática de atividades física e/ou contato com a natureza. • Controle de estímulo Depois que os indivíduos aprendem a identificar os estímulos em seus am- bientes comuns que provocam com- portamentos incidentais, eles podem modificar o ambiente para limitar sua exposição a esses estímulos. Exemplos: • Televisão, laptops, telefones celulares e outros dispositivos móveis devem ficar fora do quarto à noite. • Pais ou cuidadores e filhos concordam em não armazenar alimentos ultrapro- cessados (exemplo: refrigerantes e gu- loseimas) em casa. 126 http://modelo de diário http://modelo de diário http://modelo de calendário mensal de cumprimento de metas http://modelo de calendário mensal de cumprimento de metas Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 6UN 6 • Os pais ou cuidadores concordam em ter uma regra familiar sobre realizar o jantar à mesa sem a televisão estar li- gada ou celulares/tablets ao lado. • Solução de problemas Envolve ajudar as crianças e ado- lescentes a identificar um comporta- mento “problema” ou antecipar poten- ciais problemas, identificar possíveis soluções, planejar e implementar a solução escolhida e, em seguida, ava- liar o resultado da mudança. • Reestruturação cognitiva Exige que as pessoas mudem ati- vamente a maneira de pensar sobre objetivos irrealistas e crenças impre- cisas sobre os seus comportamentos, que geram pensamentos, sentimentos e ações autodestrutivos. Essa técnica se refere ao incentivo de respostas ra- cionais e atitudes positivas a pensa- mentos negativos. Exemplos: • Se as crianças e adolescentes estabe- lecerem 4 metas e atingirem 3 delas, eles devem se sentir positivos sobre as con- quistas e não se sentirem frustrados por não ter conseguido alcançar todas. Ou: uma pessoa que pensa “eu ‘furei’ as recomendações comendo um bolo de chocolate esta manhã, como já ‘fu- rei as recomendações de hoje’ então só vou comer ‘besteiras’ pelo resto do dia”, pode ser repensada por “eu comi esse bolo de chocolate hoje de manhã, mas ainda posso comer de maneira saudável no almoço e no jantar”. 127 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 6UN 6 • Estabelecimento de metas As metas devem ser específicas (o quê?), relevantes (por quê?), deve ser traçado um tempo para sua execução (quando?), devem ser alcançáveis em um determinado prazo, e sustentáveis ao longo do tempo. É importante incluir metas sobre todos os aspectos que ne- cessitam de ajuste para tornar a vida da criança ou adolescente mais saudável, como a alimentação, prática regular de atividade física, redução do comporta- mento sedentário e boas práticas de sono. As estratégias de como colocar a meta em prática devem ser negocia- das com a criança, adolescente e pais ou cuidadores. É importante que sejam estabelecidas metas realistas, mudan- ças gradativas e focadas em como fa- zer escolhas mais saudáveis. Exemplos: • Meta para redução do tempo de tela a ser estabelecida junto com o adolescente: “Diminuirei o tempo de tela de 6 horas por dia para 4 horas por dia no próximo mês”. • Estratégia para atingir a meta: “Farei isso colocando meu telefone ce- lular para fora do meu quarto à noite (colocarei na sala de casa) e concor- dando em mover meu computador para a sala da família. Quando eu conseguir cumprir esta meta, estabelecerei novas metas sobre o tempo de tela”. Ao longo desta unidade conhece- mos as principais estratégias para au- xiliar na mudança de comportamento das crianças e adolescentes com ex- cesso de peso, centradas na mudança de comportamento em relação à ali- mentação, atividade física, comporta- mento sedentário e sono. Cumpre destacar que abordagens que foquem em dar autonomia para que a criança ou adolescente e suas famílias façam melhores escolhas alimentares são propensas a serem mais sustentáveis em longo prazo do que o uso de abordagens impo- sitivas/restritivas, que apresentam elevada taxa de abandono (HOELS- CHER et al, 2013). 128 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde Encerramento do Curso Encerramento do Curso Este curso procurou apresentar infor- mações sobre a obesidade em crianças e adolescentes, trazendo o panorama e repercussões desta problemática em saúde pública, tão frequente nos servi- ços de Atenção Primária à Saúde (APS). Para a identificação do problema no cotidiano de trabalho dos profis- sionais de saúde da APS, foram apre- sentados os instrumentos e técnicas para realização da avaliação antropo- métrica e do consumo alimentar de crianças e adolescentes, de acordo com os protocolos do Sistema Nacio- nal de Vigilância Alimentar e Nutricio- nal (SISVAN). Para contribuir com a abordagem do excesso de peso realizada na aten- ção primária, o curso descreveu as etapas de organização do cuidado de crianças e adolescentes com obe- sidade. Foram apresentadas estra- tégias para auxiliar na mudança de comportamento, considerando-se a educação alimentar e nutricional e a entrevista motivacional aliada à técni- cas de terapia comportamental. A partir dos principais componentes comportamentais relacionados ao ex- cesso de peso, ou seja, a alimentação, atividade física, comportamento se- dentário, sono e saúde mental, que re- presentam o cuidado multicomponen- te, foram detalhadas e exemplificadas recomendações, formas de avaliação e de operacionalização destas práti- cas no âmbito da atenção primária. Por fim, foram apresentadas re- comendações para abordagem do excesso de peso em crianças e ado- lescentes, sistematizadas a partir da estratificação de risco, além das si- tuações em que deve ocorrer encami- nhamento do usuário para a atenção especializada. Esperamos que este curso tenha contribuído para a for- mação continuada e tenha sido capaz de proporcionar uma aprendizagem significativa, permitindo mudanças e transformações nas práticas cotidia- nas dos serviços de saúde 129 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde Referências Bibliográficas ADACHI, Y. 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Cuidado multicomponente: avaliação, recomendações e como colocar em prática 5.1 Alimentação 5.1.1 Classificação dos alimentos segundo o Guia Alimentar 5.1.2 Avaliação e recomendações para alimentação no cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade 5.2 Atividade física 5.2.1 Recomendações para a prática de atividade física no cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade 5.2.2 Avaliação e estabelecimento de metas para prática de atividade física da criança e do adolescente 5.2.3 Recomendações para a inclusão de atividade física no dia a dia de crianças maiores e adolescentes 5.3 Comportamento sedentário 5.3.1 Recomendações para redução do comportamento sedentário no cuidado de crianças e adolescentes com obesidade 5.3.2 Avaliação do comportamento sedentário da criança e do adolescente 5.3.3 Recomendações para o estímulo de brincadeiras e redução do tempo de tela em crianças e adolescentes 5.4. Sono 5.4.1 Recomendações para o sono no cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade 5.4.2 Recomendações para hábitos saudáveis relacionados ao sono 5.5 Saúde mental 5.5.1. Saúde mental de crianças e adolescentes com obesidade 5.5.2 Identificação de transtornos mentais em crianças e adolescentes com obesidade 5.5.3 Abordagem para a promoção e proteção da saúde mental de crianças e adolescentes com obesidade 5.6 Avaliação e monitoramento do cuidado multicomponente Principais estratégias para auxiliar na mudançade comportamento 4.1 Educação alimentar e nutricional 4.2 Entrevista motivacional 4.3 Terapia cognitivo-comportamental Encerramento do Curso Referências Biliográficase bio- lógicos. Conheça a seguir alguns des- tes fatores. 13 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 1 Consequências da obesidade em crianças e adolescentes ao longo da vida: Psicológico • Transtorno de déficit de atenção • Isolamento social • Bullying • Baixa autoestima • Autoimagem negativa • Transtornos alimentares Pulmonar • Asma • Apneia obstrutiva do sono Neurológico • Disfunção cognitiva • Desempenho escolar reduzido • Pseudotumor cerebral Cardiovascular • Hipertensão arterial • Hipertrofia ventricular esquerda • Diminuição da contratilidade cardíaca Dislipidemia • Aterosclerose prematura, doenças isquêmicas do coração • Fibrilação atrial • Insuficiência cardíaca Pulmonar • Asma • Apneia obstrutiva do sono Neurológico • Disfunção cognitiva • Desempenho escolar reduzido • Pseudotumor cerebral Cardiovascular • Hipertensão arterial • Hipertrofia ventricular esquerda • Diminuição da contratilidade cardíaca Dislipidemia • Aterosclerose prematura, doenças isquêmicas do coração • Fibrilação atrial • Insuficiência cardíaca Pulmonar • Asma • Apneia obstrutiva do sono Neurológico • Disfunção cognitiva • Desempenho escolar reduzido • Pseudotumor cerebral Cardiovascular • Hipertensão arterial • Hipertrofia ventricular esquerda • Diminuição da contratilidade cardíaca Dislipidemia • Aterosclerose prematura, doenças isquêmicas do coração • Fibrilação atrial • Insuficiência cardíaca Reprodutivo • Síndrome do ovário policístico • Infertilidade Musculoesquelético • Epifisiólise da cabeça do fêmur • Doença de Blount • Pé chato • Fraturas dos membros inferiores • Doença articular degenerativa/artrite • Gota Gastrointestinal • Doença hepática gordurosa não alcoólica • Cálculos biliares • Refluxo gastroesofágico • Constipação intestinal • Síndrome das eliminações Reprodutivo • Síndrome do ovário policístico • Infertilidade Musculoesquelético • Epifisiólise da cabeça do fêmur • Doença de Blount • Pé chato • Fraturas dos membros inferiores • Doença articular degenerativa/artrite • Gota Gastrointestinal • Doença hepática gordurosa não alcoólica • Cálculos biliares • Refluxo gastroesofágico • Constipação intestinal • Síndrome das eliminações Reprodutivo • Síndrome do ovário policístico • Infertilidade Musculoesquelético • Epifisiólise da cabeça do fêmur • Doença de Blount • Pé chato • Fraturas dos membros inferiores • Doença articular degenerativa/artrite • Gota Gastrointestinal • Doença hepática gordurosa não alcoólica • Cálculos biliares • Refluxo gastroesofágico • Constipação intestinal • Síndrome das eliminações Pele • Estrias • Acanthosis nigricans • Furunculose • Infecção por maceração • Dermatite atópica Endócrina • Pubarca precoce (antecipação da puberdade) • Resistência à insulina • Diabetes mellitus tipo 2 • Ginecomastia (meninos) Câncer • Meningioma, tireóide, mama (pós-menopausa), esôfago, fígado, vesícula biliar, pâncreas, rim, útero, ovário, mieloma múltiplo e colorretal Pele • Estrias • Acanthosis nigricans • Furunculose • Infecção por maceração • Dermatite atópica Endócrina • Pubarca precoce (antecipação da puberdade) • Resistência à insulina • Diabetes mellitus tipo 2 • Ginecomastia (meninos) Câncer • Meningioma, tireóide, mama (pós-menopausa), esôfago, fígado, vesícula biliar, pâncreas, rim, útero, ovário, mieloma múltiplo e colorretal 14 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 1 Renal • Doença renal crônica • Urolitíase Considerando os múltiplos efeitos do sobrepeso e obesidade sobre as crianças e adolescentes, que inclusive podem se estender ao longo da vida, é fundamental que os profissionais de saúde estejam atentos à identifica- ção e abordagem do excesso de peso, para que possam atuar na prevenção das suas consequências. Conforme estamos estudando, o sobrepeso e a obesidade são de ori- gem multifatorial e complexa, exigindo das equipes de saúde intervenções que disponham de uma abordagem multi- profissional e intersetorial. O excesso de peso, sobrepeso e obe- sidade, em crianças e adolescentes é mediado por fatores que podem ser di- vididos em distais, mediais e proximais. Acompanhe no infográfico a seguir. Pele • Estrias • Acanthosis nigricans • Furunculose • Infecção por maceração • Dermatite atópica Endócrina • Pubarca precoce (antecipação da puberdade) • Resistência à insulina • Diabetes mellitus tipo 2 • Ginecomastia (meninos) Câncer • Meningioma, tireóide, mama (pós-menopausa), esôfago, fígado, vesícula biliar, pâncreas, rim, útero, ovário, mieloma múltiplo e colorretal 15 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 1 DISTAIS: Político/ Estrutural Guias alimentares Rotulagem dos alimentos Melhoria do perfil dos alimentos ultraprocessados (AUP) Regulação da publicidade AUP Políticas tributárias sobre AUP Restição de vendas de AUP nas escolas Materiais de apoio para as equipes de saúde Diretrizes e programas do Ministério da Saúde Restrição do uso de agrotóxicos Políticas públicas Saúde Lazer Educação Cultura Abastecimento Políticas de proteção à maternidade/paternidade (licen- ça, horário especial reduzido para pais decom Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 1 Nos fatores mediais, que pertencem ao mesossistema, estão incluídas as condições socioeconômicas da família, os aspectos culturais, a disponibilidade e acesso aos alimentos, os cuidados com a alimentação da infância desde o nascimento, a disponibilidade de ser- viços de atenção à saúde com ações voltadas para o excesso de peso, além da influência das mídias e ambiente em que vivem, conforme a figura ao lado. Carga Genética Socioeconômico Renda Familiar; Escolaridade dos pais; Vizinhança/local de moradia urbano x rural; Condição de trabalho dos pais Cultura Valorização da criança gordinha; Valores familiares e da comunidade; Cultura body positive Alimentos Disponibilidade; Acesso aos alimen- tos; Preço; Oferta Transporte Poluição Espaços públicos de lazer e para prática de AF (presença de espaços, estrutura física adequada, segurança) MEDIAIS MESOSSISTEMA: Ambiente (Escola /Serviço de saúde, pares...) Influência por pares Publicidade e mídias Propaganda; Internet; Televisão; Escola; Eventos culturais Violência Na comunidade Acompanhamentos dos cuidados na infância Aleitamento materno; Alimentação complementar; Acompanhamento do crescimento e desenvolvimen- to; Afecções comuns da infância Atenção à saúde Serviço de saúde sensível à obesi- dade; Vigilância alimentar e nutri- cional; Ações de cuidado (preven- ção, promoção, atenção e reabili- tação com foco na obesidade) 18 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 1 Dentre os fatores distais, situados no exossistema, destacam-se políti- cas, programas e ações públicas que tenham como objetivo promover am- bientes saudáveis, por meio do incen- tivo à alimentação adequada e saudá- vel e à prática de atividade física. Tais iniciativas estão relacionadas à regu- lação da publicidade abusiva, contro- le de agrotóxicos e demais aditivos alimentares e à venda de alimentos ultraprocessados, além das políticas sociais estruturantes e intersetoriais que envolvem educação, lazer, abas- tecimento, transportes e a economia, de acordo com a figura ao lado. Interlocução entre políticas para o enfrentamento do excesso de peso Guias alimentares Rotulagem dos alimentos Melhoria do perfil dos AUP, rotulagem frontal Regulação da publicidade de AUP Políticas tributárias sobre AUP, incentivo fiscal para alimentos saudáveis Restrição de venda de AUP nas escolas Restrição do uso de agrotóxicos Políticas de proteção à maternidade/paternidade (licença, horário especial reduzido para pais depara Idade de 5 a 10 anos. A depender da classificação do IMC por idade, tem-se a avaliação do estado nu- tricional da criança e do adolescente. É importante salientar que os pon- tos de corte utilizados para adultos (sobrepeso: 25 kg/m² e obesidade: 30 kg/m²) não devem ser aplicados para crianças e adolescentes. Para se avaliar o estado nutricional de crianças e adolescentes utiliza-se um pa- drão ou população de referência. O estado nutricional é classificado a partir de uma comparação entre o indivíduo avaliado e a referência e o escore-Z ou percentil são formas de expressar, de modo padroniza- do, a posição relativa de uma observação no interior de uma distribuição. Obesidade grave > escore-z +3 | Obesidade > escore-z +2 e ≤ escore-z +3 | Sobrepeso > escore-z +1 e ≤ escore-z +2 | Eutrofia ≥ escore-z -2 e ≤ escore-z +1 | Magreza ≥ escore-z -3 e +1 e ≤ +2 > Percentil 85 e ≤ Percentil 97 Risco de sobrepeso Sobrepeso > +2 e ≤ +3 > Percentil 97 e ≤ Percentil 99,9 Sobrepeso Obesidade > +3 > Percentil 99,9 Obesidade Obesidade grave Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde O percentil é a posição do indivíduo avaliado quando com- parado com a população de referência que foi organizada do menor para o maior valor e dividida em 100 partes iguais. Os percentis variam de zero a 100, sendo o percentil 50 o ponto médio da distribuição. O escore-Z situa o indivíduo baseado no ponto médio (me- diana da população). Ele indica o quanto aquele indivíduo está distante da maioria. Diferente do percentil, o escore-Z se inicia com valores negativos (-5, -4, -3) até chegar ao zero que representa a mediana da população (percentil 50). Tanto para o percentil como para o escore-Z a padronização se dá pelo centro que é expresso pelo zero – no caso do escore-Z – ou como 50, no caso do percentil. Escore-Z e percentil são estimado- res intercambiáveis e uma vez obtido um se pode calcular o outro. É importante fazer o acompanhamento do estado nutricio- nal a partir das curvas de IMC para idade presente nas cader- netas da criança e do adolescente. Na caderneta, para o diag- nóstico do estado nutricional, é necessário marcar o valor de IMC (eixo y) e a idade (eixo x), cruzar os valores e fazer a inter- pretação do estado nutricional. A marcação no gráfico ajuda a mostrar para o indivíduo onde ele está alocado e como vem sendo a trajetória do seu estado nutricional. Em menores de 5 anos, a classificação com peso acima do adequado contem- pla as categorias de risco de sobrepeso até obesidade e para as crianças com idade entre 5 e 10 anos e adolescentes (na adolescência também é classificada a obesidade grave). 25 UN 2UN 2 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde 5 anos 16,9 18,9 21,3 16,6 18,3 20,2 5 anos e 6 meses 16,9 19 21,7 16,7 18,4 20,4 6 anos 17 19,2 22,1 16,8 18,5 20,7 6 anos e 6 meses 17,1 19,5 22,7 16,9 18,7 21,1 7 anos 17,3 19,8 23,3 17 19 21,6 7 anos e 6 meses 17,5 20,1 24 17,2 19,3 22,1 8 anos 17,7 20,6 24,8 17,4 19,7 22,8 8 anos e 6 meses 18 21 25,6 17,7 20,1 23,5 9 anos 18,3 21,5 26,5 17,9 20,5 24,3 9 anos e 6 meses 18,7 22 27,5 18,2 20,9 25,1 10 anos 19 22,6 28,4 18,5 21,4 26,1 10 anos e 6 meses 19,4 23,1 29,3 18,8 21,9 27 11 anos 19,9 23,7 30,2 19,2 22,5 28 11 anos e 6 meses 20,3 24,3 31,1 19,5 23 29 Idade Meninas Meninos >+1 escore Z >+2 escore Z >+3 escore Z >+1 escore Z >+2 escore Z >+3 escore Z > Percentil 85 > Percentil 97 > Percentil 99,9 > Percentil 85 > Percentil 97 > Percentil 99,9 26 UN 2UN 2 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde Idade Meninas Meninos >+1 escore Z >+2 escore Z >+3 escore Z >+1 escore Z >+2 escore Z >+3 escore Z > Percentil 85 > Percentil 97 > Percentil 99,9 > Percentil 85 > Percentil 97 > Percentil 99,9 12 anos 20,8 25 31,9 19,9 23,6 30 12 anos e 6 meses 21,3 25,6 32,7 20,4 24,2 30,9 13 anos 21,8 26,2 33,4 20,8 24,8 31,7 13 anos e 6 meses 22,3 26,8 34,1 21,3 25,3 32,4 14 anos 22,7 27,3 34,7 21,8 25,9 33,1 14 anos e 6 meses 23,1 27,8 35,1 22,2 26,5 33,6 15 anos 23,5 28,2 35,5 22,7 27 34,1 15 anos e 6 meses 23,8 28,6 35,8 23,1 27,4 34,5 16 anos 24,1 28,9 36,1 23,5 27,9 34,8 16 anos e 6 meses 24,3 29,1 36,2 23,9 28,3 35 17 anos 24,5 29,3 36,3 24,3 28,6 35,2 17 anos e 6 meses 24,6 29,4 36,3 24,6 29 35,3 18 anos 24,8 29,5 36,3 24,9 29,2 35,4 18 anos e 6 meses 24,9 29,6 36,2 25,2 29,5 35,5 27 UN 2UN 2 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde Após estudarmos sobre a definição e funcionalidade do percentil e escore Z na avaliação nutricional de crianças e ado- lescentes, bem como apresentamos as tabelas para ambos os sexos, indicando os valores de IMC para as faixas de es- core Z e percentil que indicam excesso de peso, vamos conhecer como utilizar as tabelas. Acompanhe a seguir. 1. Calcule o IMC da criança ou adoles- cente (IMC=Peso (kg)/altura2 (metros) 2. A idade está apresentada em anos inteiros e o ponto médio entre os anos (5 anos e 6 meses). Calcule a idade – por exemplo, uma criança com 7 anos e 3 meses – considerar 7 anos, uma criança com 7 anos e 8 me- ses – considerar 7,5 meses – sempre “arredondar” para baixo. 3. Identifique o sexo da criança: fe- minino ou masculino. 4. Com os dados de sexo, idade e IMC identifique a classificação do es- tado nutricional da criança ou ado- lescente – uma menina, de 5 anos e 6 meses com IMC= 20,3kg/m2 tem o IMC classificado entre +2 e +3 escores Z, sendo classificada com obesidade. Um menino, com 14 anos e com IMC= 34,1 kg/m2 tem o IMC classificado acima de +3 escores Z, sendo classifi- cado como com obesidade grave. Recomenda-se que esta tabela es- teja disponível nas salas de atendi- mento para facilitar o diagnóstico. É muito importante que todas as infor- mações de peso e altura registradas no prontuário e na caderneta de saúde da criança e do adolescente. O crescimento linear (altura) acon- tece durante a infância e a adolescên- cia. Meninos e meninas crescem em velocidade e tempos diferentes e, em ambos os sexos, o pico de crescimento ocorre na adolescência (WHO, 2006). E, em ambos os sexos, o pico de crescimento ocorre na adolescência. (WHO, 2003) Meninas e meninos crescem em velocidade e tempos diferentes. 28 UN 2UN 2 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde 2.2 Crescimento e maturação sexual na adolescência A adolescência é marcada pela fase de maturação sexual e, em ambos os sexos haverá o desenvolvimento das características sexuais secundárias. Nas meninas a puberdade inicia-se com a telarca (surgimento do broto mamário), seguida pela pubarca (sur- gimento dos pelos púbicos) e, após cerca de 2 anos, ocorre a menarca. Nos meninos o primeiro sinal de puberdade é o aumento do volume testicular, se- guido pela pubarca e aumento penia- no. A ocorrência de pubarca precoce isolada está associada com excesso de peso em crianças e não comprome- te a estatura final, não havendo neces- sidade de tratamento (ROSENFIELD, LIPTON e DRUM, 2009; LI et al, 2017). O monitoramento do crescimento e a avaliação das fases de maturação sexual (estágios de Tanner), para ado- lescentes, devem ser considerados no cuidado da obesidade. A maturação sexual está diretamente relacionada ao crescimento linear do adolescente (WHO, 2006) e saber qual o estágio de maturação o/a adolescente se encon- tra permite uma intervenção mais efe- tiva na questão do ganho de peso. Na fase que precede o estirão pu- bertário ocorre o fenômeno de reple- ção, em que indivíduos de ambos os sexos têmmaior velocidade de ganho de peso como forma de guardar ener- gia para ser usada na fase de intenso crescimento pubertário. Essa repleção deve ser acompanhada e avaliada com base nas curvas de crescimento a fim de garantir o ganho de peso suficiente para o estirão e evitar o ganho de peso excessivo. Crianças e adolescentes com obesidade tendem a antecipar o 29 UN 2UN 2 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde Na publicação “Proteger e cuidar da saúde de adolescentes na Atenção Básica”, também se encontram os es- tágios de maturação sexual e outros documentos sobre o tema. Acesse: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/pu- blicacoes/proteger_cuidar_adoles- centes_atencao_basica.pdf. É importante que a avaliação dos in- dicadores antropométricos entre ado- lescentes seja contextualizada com o estágio de maturação sexual que o ado- lescente se encontra. O estadiamento da maturação sexual é feito pela avalia- ção das mamas e dos pelos púbicos no sexo feminino, e do tamanho dos testí- culos e pelos púbicos no sexo masculi- no. As mamas e os genitais masculinos são avaliados quanto ao tamanho, forma e características; e os pelos púbicos por suas características, quantidade e distri- buição. O estágio 1 corresponde sempre à fase infantil, impúbere, e o estágio 5 à fase pós-puberal, a adulta. Portanto, são os estágios 2, 3 e 4 que caracterizam o período puberal. O estirão puberal dura cerca de 3 a 4 anos e representa ga- nho de aproximadamente 20% da esta- tura e 50% do peso adulto do indivíduo (CHIPKEVITCH, 2001). É importante que você, profissional de saúde, saiba usar a ferramenta de monitoramento do cresci- mento e a avaliação das fases de matu- ração sexual para que melhore a eficácia crescimento linear, sendo mais altos que seus pares, o que é acompanhado pela maturação da idade óssea (SHA- LITIN e KIESS, 2017). Durante a maturação sexual na adolescência há um pico no cresci- mento, que se estabiliza e ao final deste processo os/as adolescentes atingem a sua altura final. 30 https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/proteger_cuidar_adolescentes_atencao_basica.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/proteger_cuidar_adolescentes_atencao_basica.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/proteger_cuidar_adolescentes_atencao_basica.pdf UN 2UN 2 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde e a confiabilidade da autoavaliação. Para a avaliação dos estágios de Tanner pelo profissional de saúde, re- comenda-se: • Local adequado para atendimento aonde garanta-se privacidade, a fim de evitar o constrangimento do indi- víduo avaliado. • Outra estratégia pode ser a autoa- valiação (quando o adolescente, por meio de lâminas, se compara aos de- senhos ou fotos apresentadas). Além disso, é essencial esclarecer ao adolescente sobre como o exame ocor- rerá e garantir-lhe o direito de decidir ter ou não um responsável junto a ele (FA- RIA et al, 2013). Para os adolescentes que se encontram no estágio final de ma- turação sexual deve-se intervir de forma a estabilizar o ganho de peso e garantir perda progressiva do peso em excesso. Em meninas, atenção deve ser feita aos casos de antecipação da menarca pois nes- te período, é possível que a ado- lescente tenha alcançado cerca de 95,5% da estatura final (CASTILHO; BARRAS FILHO, 2000). Para as crianças e adolescentes que não passaram pelo estirão do crescimento e que não apresentam obesidade grave, deve-se garantir manutenção do crescimento pleno e redução da velocidade do ganho de peso excessivo. Assim, aproveitando a oportunidade do estirão e do cresci- mento linear, em grande parte dos ca- sos a curva da evolução do IMC-para- -idade deve reduzir a sua inclinação, em direção à faixa de normalidade. Metas para o cuidado Lembrando que, identificando-se a necessidade de cuidado como peso e outros comportamentos alimentares, o planejamento e acom- panhamento do crescimento deve ser realizado por um nutricionista ou equipe multiprofissional qualificada para esta ação. 31 UN 3 Organizando o cuidado de crianças e adolescentes com obesidade na APS UN 3 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde 40 sobrepeso e obesidade segundo o IMC por idade. processo de cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade na APS. 40 40 processo de cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade na APS. Esse material é destinado a apoiar as equipes de saúde a ofertar o cuidado para crianças e adolescentes que já foram diagnosticados com sobrepeso e obesidade segundo o IMC por idade. processo de cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade na APS. Esse material é destinado a apoiar as equipes de saúde a ofertar o cuidado para crianças e adolescentes que já foram diagnosticados com sobrepeso e obesidade segundo o IMC por idade. processo de cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade na APS. Até os 2 anos Em função do rápido crescimento e desenvolvimento, princi- palmente no primeiro ano de vida, deve-se investir em ações de prevenção da obesidade infantil (amamentar até 2 anos ou mais, oferecendo somente o leite materno aaté 6 meses e oferecer uma alimentação complementar saudável, priorizando alimentos in natura e minimamente processados, além do leite materno, a partir dos 6 meses) pois esta fase se caracteriza pela formação dos hábitos alimentares do indivíduo. A APS tem como um dos seus atributos o cuidado longitudinal e integral da saúde de todos os indivíduos sob sua responsabilida- de. Ela se configura como a porta de entrada no sistema de saúde. A prevenção da obesidade é o primeiro ponto a se destacar no cuidado de crianças e adolescentes. Os hábitos alimentares sau- dáveis devem ser incentivados desde o nascimento, com a pro- moção do aleitamento materno e introdução alimentar adequada. 33 UN 3 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde O cuidado de crianças e adolescentes com obesidade deve levar em conside- ração a humanização, o acolhimento e a escuta ativa destes indivíduos e suas fa- mílias. As estratégias de cuidado devem levar em conta a subjetividade de cada caso e se organizar em atividades indi- viduais, coletivas, no território e na co- munidade, focando na reabilitação mas também nas ações de promoção da saú- de e prevenção de sobrepeso e obesida- de realizando avaliação contínua e sis- temática do perfil alimentar e nutricional de crianças e adolescentes e garantindo a atenção integral àqueles identificados com sobrepeso e obesidade. Para tanto é imperativo que as ações de vigilância alimentar e nutricional es- tejam em curso, com a correta mensu- ração e interpretação dos dados a fim de se atuar de maneira precoce e oportuna. 3.1 Fluxo de organização do cuidado de crianças e adolescentes com obesidade Em todas as etapas da organização e cuidado de crianças e adolescen- tes com sobrepeso e obesidade, é imprescindível que profissionais de saúde se posicionem de maneira não preconceituosa e não reproduzam es- tigmas em torno do excesso de peso. A seguir, apresentamos o fluxograma que orienta a organização do processo de cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade na APS. Essa unidade é destinada a apoiar as equipes de saúde podem ofertar o cui- dado para crianças e adolescentes que já foram diagnosticados com sobrepeso e obesidade segundo o IMC por idade. sobrepeso e obesidade segundo o IMC por idade. processo de cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e processo de cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e Esse material é destinado a apoiar as equipes de saúde a ofertar o cuidado para crianças e adolescentes que já foramdiagnosticados com processo de cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e Figura 1: Fluxograma de organização do processo de cuidado de crianças e adolescentes com Após os 2 anos A velocidade de crescimento dimi- nui e por meio do monitoramento nutricional percebe-se com maior fidedignidade as tendências da curva de crescimento da criança, podemos falar de atenção e cuida- do da obesidade. 34 UN 3 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde sobrepeso e obesidade na APS. 41 Figura 1: Fluxograma de organização do processo de cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade na APS. 41 Figura 1: Fluxograma de organização do processo de cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade na APS. 41 Figura 1: Fluxograma de organização do processo de cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade na APS. 41 Figura 1: Fluxograma de organização do processo de cuidado de crianças e adolescentes com 41 Figura 1: Fluxograma de organização do processo de cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade na APS. sobrepeso e obesidade na APS. Cumpriu as metas? 1ª consulta com Equipe APS • Avaliação antropométrica (peso e altura); • Avaliação componentes - alimentação, atividade física, comportamento sedentário, sono, saúde mental, histórico familiar e presença de comorbidades; • Práticas parentais/familiares; • Sensibilização do usuário e de sua família; • Avaliação da motivação para mudanças de comportamentos; • Avaliar rotinas e ambientes frequentados pela criança/ado- lescente. Estratificação do risco de acordo com IMC- -para-idade e presen- ça de comorbidades. Acompanhamento das mudanças com- pormentais para além da perda de peso Pactuação de metas durante o processo de cuidado Reforço positivo e pactuações de novas. Reforço positivo, avaliação dos pontos não alcançados, repactuação das metas anteriores ou escolha de novas metas. Intervenção multi componente: pactuar metas de alimentação saudável, atividade física, sono, comporta- mento sedentário e saúde mental. Uso de estratégias comportamentais e envolvimento de pais e cuidadores. Acompanhamento na rotina da unidade - recomendação de alimentação ade- quada, atividade física, comportamento sedentário e boas práticas de sono. NÃO SIM SIM Abordagem inicial acolhimento para o cuidado. Identificação das possibilidades de cuidado e estabele- cimento de metas. Fluxograma de organização do processo de cuidado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade na APS Mensuração do peso e altura e classificação do estado nutricional - Adequado? Avaliação de peso e altura (Vigilância Alimentar e Nutricio- nal) de crianças e adolescentes • Rotina dos serviços de saúde • Busca das famílias por atendi- mento • Ações coordenadas nas escolas • Campanhas no território • outras atividades NÃO 35 UN 3 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde Agora que já conhecemos o fluxogra- ma de organização do processo de cui- dado de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade na APS, vamos nos aprofundar na identificação, abor- dagem, avaliação inicial e estratificação de risco de crianças e adolescentes com obesidade. 3.2 Identificação das crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade Para a atenção à criança e adolescen- te com sobrepeso e obesidade é neces- sária uma contínua ação de Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) para iden- tificação dos casos, estratificação de ris- co e organização da oferta de cuidado. A identificação da criança ou adolescente com excesso de peso pode ser feita em todas as oportunidades em que ela for à Unidade Básica de Saúde (UBS), nas consultas programadas de acompanha- mento do crescimento e desenvolvimen- to, durante o acompanhamento das con- dicionalidades de saúde do Programa Bolsa Família (PBF) e até na busca ativa feita pela Equipe Saúde da Família (ESF). A escola também é um espaço im- portante para identificar as crianças e adolescentes com obesidade. Alguns programas desenvolvidos em parceria entre saúde e educação, já preveem o monitoramento do peso, altura e os há- bitos alimentares dos escolares, que, ao serem diagnosticados com excesso de peso, devem ser encaminhados para a APS. Formas mais leves de excesso de peso (sobrepeso) têm melhor evolução para a normalização do estado nutricio- nal quando a intervenção se inicia em tempo oportuno, o que reforça a neces- 36 UN 3 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde sidade do acompanhamento do estado nutricional em todas as oportunidades. A adequada aferição das medidas aliada ao preenchimento correto das informações (idade, peso, altura e IMC) na Caderneta da Criança (0 a 10 anos de idade) e do Adolescente (10 a 19 anos) e nos sistemas de informações da APS (e-SUS APS e módulo do SISVAN), além do monitoramento desse crescimento ao longo do tempo, é uma oportunidade para prevenir e controlar o problema. Profissionais de saúde, pais e res- ponsáveis por crianças e adolescentes devem ficar atentos à curva de cresci- mento e hábitos de vida para procurar atendimento caso seja observado al- gum desvio que sinalize ganho de peso excessivo ou comportamento não saudável ao longo do tempo e iniciar o quanto antes o cuidado qualificado para identificação das causas e rever- são do ganho excessivo de peso e do comportamento em tempo oportuno. 3.3 Abordagem inicial e acolhimento para o cuidado O acolhimento é um ponto impor- tante na organização do cuidado de crianças e adolescentes com sobrepe- so e obesidade. Durante o acolhimento é necessária a utilização do aconse- lhamento, habilidades de comunica- ção e a criação e manutenção do vín- culo entre os profissionais da equipe e a criança ou adolescente e sua família, de modo a garantir que o cuidado seja humanizado, sem a criação de estig- mas, preconceitos e culpabilização do indivíduo e da família. Reconhecer a necessidade de trabalhar esses aspec- tos é um importante ponto de partida no tratamento do excesso de peso. 37 UN 3 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde Para a garantia do acolhimento é importante refletir: • Como a equipe de saúde reconhece e faz a aborda- gem inicial dos indivíduos que estão com sobrepeso e obesidade (crianças, adolescentes e adultos)? • Como a avaliação contínua do estado nutricional pode resultar no cuidado precoce e oportuno para evitar o ganho de peso excessivo? • A equipe inclui no seu processo de trabalho o cuidado voltado às crianças e adolescentes identificadas com sobrepeso e obesidade? • As Cadernetas de Saúde estão disponíveis para os usuá- rios e são utilizadas no acompanhamento das condições de saúde, nutrição, crescimento e desenvolvimento? • Os profissionais sabem usar as curvas de crescimen- to e desenvolvimento e prever o surgimento ou agra- vamento de situações como o excesso de peso? As Cadernetas da Criança e do Adolescente estão dispo- níveis no site do Ministério da Saúde. Nelas você encontra as curvas de crescimento que apoiam a vigilância nutricio- nal e proporcionam a identificação oportuna do ganho de peso excessivo quando são preenchidas de forma correta e frequente. O preenchimento dos pontos do gráfico de IMC para idade devem ser feitos com o acompanhamento das crianças e adolescentes, explicando a trajetória do estado nutricional. Além das curvas de crescimento as cadernetas apresen- tam uma série de informações, entre elas as de alimentação adequada e saudável de acordo com cada fase do curso da vida.Crianças (a partir da alfabetização) e adolescentes de- vem ser estimulados a ler e conhecer o conteúdo das ca- dernetas e demais materiais informativos distribuídospelas unidades de saúde para que, desde cedo, as práticas de au- tocuidado se tornem cotidianas. 38 UN 3 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde A formação e o fortalecimento do vínculo entre a criança, adolescente e sua família e a equipe de saúde é um processo contínuo e são fatores im- portantes para a garantia do retorno à unidade de saúde e prosseguimen- to do processo de cuidado. Entender fatores facilitadores e obstáculos da presença do usuário na unidade pode fortalecer o vínculo e aumentar a ade- são ao tratamento proposto. Crianças dependem de adultos para frequentar as atividades, não podendo ser atendidos sozinhos. Os adolescentes a partir dos 12 anos, tem direito de ser atendido sozinho, e caso queira pode ser atendido desacompa- nhado de seus pais ou responsáveis. Abaixo de 12 anos, não deve ser nega- do atendimento caso ele esteja sozi- nho, mas é importante que os profis- sionais busquem formas de envolver a família. As informações dadas duran- te suas consultas devem ser mantidas em sigilo e só poderão ser reveladas se o adolescente concordar ou sem- pre que houver danos a sua saúde ou a terceiros. A distância entre a casa e a unidade de saúde, o tempo de deslocamento, a necessidade de uso de transporte para acessar a unidade são fatores cruciais para que o usuário continue acom- panhando as ações propostas pelas equipes de saúde. Horários alternati- vos podem ser pensados para que os Para apoiar os profissionais de saú- de na vigilância alimentar e nutricio- nal, conheça o Marco de Referência e os Protocolos do SISVAN (http:// aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaali- mentar). Para saber mais sobre o estado nu- tricional e consumo alimentar de crianças e adolescente acompa- nhados pelo SISVAN acesse os rela- tórios públicos: http://sisaps.saude.gov.br/sisvan/ relatoriopublico/index 39 http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar http://sisaps.saude.gov.br/sisvan/relatoriopublico/index http://sisaps.saude.gov.br/sisvan/relatoriopublico/index UN 3 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde responsáveis possam garantir a ida das crianças às unidades, por exemplo. Pensando no acolhimento e na hu- manização do cuidado é importante avaliar como a criança ou o adoles- cente chegou ao serviço ou à consulta para tratamento da obesidade, se foi encaminhado por outros profissionais e se têm ciência do motivo e necessi- dade do cuidado. 3.4 Avaliação inicial e estratificação de risco de crianças e adolescentes com obesidade A primeira consulta deve ser mais longa, feita com tempo suficiente para que todas as avaliações sejam Distúrbios genéticos • Deficiência no Receptor de melanocortina tipo 4 • Deficiência de leptina • Deficiência de receptor de leptina • Deficiência de proopiome- lanocortina • Pró-hormônio convertase 1 realizadas e de forma que também possibilite investigar a época de iní- cio de ganho de peso excessivo ou do comportamento não saudável e como se evoluiu ao longo do tempo e como a procura pelo serviço de saúde é compreendida pela criança ou ado- lescente. Deste modo, a história clínica de- talhada, aliada aos exames físicos e bioquímicos, é de grande importância para se diferenciar causas primárias do problema, se por exemplo, a obe- sidade é causada por excesso de ca- lorias ou outros comportamentos e se está relacionada à outras causas secundárias, como: doenças gené- ticas, endócrinas, lesões do sistema nervoso central ou ainda causas ia- trogênicas. Para conhecer mais sobre as cau- sas secundárias de obesidade na in- fância e adolescência, acompanhe o infográfico a seguir: 40 UN 3 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde A seguir, listamos as informações necessárias para uma avaliação ini- cial completa do diagnóstico de obe- sidade na criança ou adolescente: Neurológicas • Lesões cerebrais • Tumor cerebral • Malformações cerebrais Causas hipotalâmicas • Tumor • Após cirurgia cerebral/ra- diação (craniofaringioma) • Síndrome de ROHHAD/RO- ADNET Endócrinas • Hipotiroidismo • Excesso de glicocorticóide (síndrome de Cushing) • Deficiência no hormônio de crescimento • Pseudo-hipoparatireoidismo Síndromes • Prader-Willi • Bardet-Biedl • Cohen • Alström • Albright hereditary • Osteodystrophy • Beckwith-Wiedemann • Carpenter Psicológicas • Depressão • Distúrbios alimentares (transtorno de compulsão alimentar periódica, bulimia) Induzidas pelo uso de medicamento • Antidepressivos tricíclicos • Glicocorticóides • Medicamentos antipsicóticos • Medicamentos antiepilépticos • Sulfonilureas 41 UN 3 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde No exame físico, avaliar os pontos a seguir: • Avaliar a frequência cardíaca e pressão arterial (com instrumentos adequados à idade) • Observar sinais como manchas es- curas na pele, com textura grossa e A história familiar deve incluir informações sobre obesidade, diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares, dislipidemia nos parentes de 1º grau. Quando possível montar o genograma da família. Tratamentos e intervenções realizados previamente para o manejo do peso. Investigar transtornos alimentares (anorexia, bulimia). Hábitos alimentares da família. Prematuridade; História do Aleitamento Materno e a introdução da Alimentação Comple- mentar Saudável. Possíveis distúrbios do sono, como dificuldade respiratória, associados a déficit de atenção e sonolência durante o dia podem ser sinais de apneia do sono, representando uma comorbidade do excesso de peso. Questões de saúde mental como sintomas depressivos, ansiedade e baixa autoestima estão presentes em indivíduos com obesidade e influenciam no processo de cuidado. Avaliar desenvolvimento neurológico. Interação social com outras crianças/ adolescentes da mesma idade e o desejo, por exemplo, de não ir à escola. Uso prévio de medicamentos que podem ter como efeito adverso o aumento do peso (antidepressivos tricíclicos, glicocorticóides, medica- mentos antipsicóticos, medicamentos antiepilépticos, sulfonilureas). 42 UN 3 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde incluem os hábitos alimentares, a prá- tica regular de atividade física, com- portamento sedentário, padrão de sono, saúde mental e a influência do ambiente sobre as condições de vida da criança ou adolescente. O cuidado a partir desse conjunto de componen- tes é denominado cuidado multicom- ponente. Com base nestas informações, é feita a estratificação do risco de acor- do com a classificação do IMC e pre- sença de comorbidades conforme descrito no infográfico a seguir: avelulada (acantose nigricans), si- nais de automutilação ou de violên- cia, como hematomas e traumas. • Observar se há estrias violáceas, acne e outros sinais que possam sugerir hipercortisolismo. • Nas adolescentes com sobrepe- so ou obesidade, investigar sinais de hiperandrogenismo, como acne e hirsutismo (aumento de pelos na mulher em locais normalmen- te desprovidos de pelos) , além de alterações do ciclo menstrual, que podem sugerir a síndrome dos ová- rios policísticos. • Em adolescentes, a avaliação do desenvolvimento genital é funda- mental e pode relacionado à altera- ções no crescimento linear (estatu- ra) e alterações no ganho de peso (déficit ou excesso), caso não ocor- ra pode-se investigar o hipotireoi- dismo, hipogonadismo e desen- volvimento mental com síndromes genéticas. Os exames bioquímicos recomen- dados para rastreio de comorbida- des nas crianças e adolescentes com obesidade devem incluir dosagens de glicemia de jejum, colesteroltotal e frações, triglicérides, e enzimas hepá- ticas (SBP, 2012). A avaliação dos componentes comportamentais e de estilo de vida 43 UN 3 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde Criança ou adolescente com peso adequado Orientações para abordagem Acompanhamento do crescimento (peso e estatura) e IMC-para-idade. Avaliação dos hábitos de alimentação, atividade física, com- portamento sedentário, sono e aspectos da saúde mental. Orientações de alimentação adequada e saudável, ati- vidade física, comportamento sedentário, sono, saúde mental e as influências ambientais na formação dos hábitos de vida das crianças e adolescentes. Criança ou adolescente com sobrepeso Orientações para abordagem Acompanhamento do crescimento (peso e estatura) e IMC-para-idade. Orientações de alimentação adequada e saudável, ati- vidade física, comportamento sedentário, sono, saúde mental e as influências ambientais na formação dos hábitos de vida das crianças e adolescentes. Orientações de alimentação adequada e saudável, ativida- de física, comportamento sedentário, sono e saúde mental. Intervenções focadas na mudança do comportamento (pactuação de metas). Manter o acompanhamento e inserção nas atividades coletivas ofertadas pela unidade de saúde. Realizar exames para rastreio de comorbidades, como aferição da pressão arterial e exames bioquímicos de gli- cemia de jejum, perfil lipídico e marcadores hepáticos. 44 UN 3 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde Criança ou adolescente com sobrepeso e com comor- bidade ou com obesidade e sem comorbidades Orientações para abordagem A maior parte das crianças e adolescentes com obe- sidade estão neste grupo. Acompanhamento do crescimento (peso e estatura) e IMC-para-idade. Realizar exames para rastreio de comorbidades, como aferição da pressão arterial e exames bioquímicos de glicemia de jejum, perfil lipídico e marcadores hepáticos. Avaliação dos hábitos de alimentação, atividade físi- ca, comportamento sedentário, sono e aspectos da saúde mental. Orientações de alimentação adequada e saudável, atividade física, comportamento sedentário, sono, saúde mental e as influências ambientais na forma- ção dos hábitos de vida das crianças e adolescentes. Intervenções focadas na mudança do comportamento (pactuação de metas). Organizar o cuidado com consultas individuais e in- serção nas atividades coletivas ofertadas pela unida- de de saúde. Criança ou adolescente com obesidade e presença de comorbidades - OU - Criança ou adolescente com obesi- dade grave independente da presença de comorbidades Orientações para abordagem Acompanhamento do crescimento (peso e estatura) e IMC-para-idade. Realizar exames para rastreio de comorbidades, como aferição da pressão arterial e exames bioquímicos de glicemia de jejum, perfil lipídico e marcadores hepáticos. Avaliação dos hábitos de alimentação, atividade física, comportamento sedentário, sono e aspectos da saúde mental. Orientações de alimentação adequada e saudável, atividade física, comportamento sedentário, sono, 45 UN 3 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde saúde mental e as influências ambientais na formação dos hábitos de vida das crianças e adolescentes. Intervenções focadas na mu- dança do comportamento (pactuação de metas). Organizar o cuidado com con- sultas individuais e inserção nas atividades coletivas oferta- das pela unidade de saúde. Construção de Projeto Tera- pêutico Singular para a organi- zação do cuidado. Avaliar a necessidade e possi- bilidade de encaminhamento para especialistas. Por fim, é importante que se ava- lie as percepções e motivações da criança/adolescente e seus pais/cui- dadores para as mudanças compor- tamentais necessárias a serem pro- gramadas nas ações e metas de cada indivíduo. A motivação para adesão a um modo de vida saudável, principal- mente para mudanças de longo prazo, é um grande desafio. Algumas estra- tégias, como a entrevista motivacio- nal, por exemplo, podem auxiliar neste processo. Conforme o Fluxograma de Cuida- do, para as crianças e adolescentes identificados com sobrepeso e que não apresentem comorbidades (alterações glicêmicas, da pressão arterial e do perfil lipídico), deve-se manter monito- ramento contínuo do crescimento na Caderneta de Saúde e devem ser feitas orientações alimentares e de atividade física, comportamento sedentário, sono e saúde mental, conforme as necessi- dades observadas durante a anamnese feita na primeira consulta. As crianças e adolescentes com diagnóstico de sobrepeso e comorbida- des ou com obesidade (independente da presença de comorbidades) devem ser encaminhados para um cuidado multi- disciplinar adequado, integral e longitu- dinal, por meio de abordagens individu- ais, coletivas e transversais. 46 UN 3 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde Crianças e adolescentes têm o di- reito de viver em ambientes protegidos que proporcionem e estimulem hábitos e comportamentos saudáveis. Como exemplo de ambientes protegidos e saudáveis podemos citar: ambien- tes livres da publicidade, propagan- da e venda de alimentos não saudá- veis; ambientes propícios e seguros à prática de atividade física; espaços protegidos para o brincar e explorar o ambiente; acesso à água potável nas escolas e; oferta de alimentação esco- lar de qualidade, entre outros. As equi- pes de saúde devem estar atentas ao ambiente nos quais as crianças e ado- lescentes vivem, avaliar locais de risco e proteção a fim de orientar e propor alternativas factíveis às condições de vida das crianças, adolescentes e suas famílias. A atenção à criança e ao adoles- cente com excesso de peso demanda a atuação da equipe multiprofissional, com abordagem integral, longitudinal e multicomponente. As intervenções devem estar centradas na mudança de comportamento em relação à ali- mentação, atividade física, compor- tamento sedentário e sono. Vamos aprofundar os conhecimentos sobre as orientações para abordagem de crianças e adolescentes com excesso de peso e comorbidades ou obesidade no capítulo a seguir. 47 UN 4 Orientações para abordagem de crianças e adolescentes com excesso de peso e comorbidades ou obesidade Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 4UN 4 Nesta unidade vamos nos aprofundar na abordagem indi- vidual ou coletiva de crianças e adolescentes com sobrepe- so e obesidade, sob a perspectiva do cuidado longitudinal. Estudaremos também sobre a importância do profissio- nal de saúde conhecer mais sobre o estigma, a culpabiliza- ção e discriminação de pessoas com excesso de peso, no sentido de evitar qualquer comportamento que enfatize tais aspectos. Para a abordagem de crianças e adolescentes com obe- sidade, é fundamental que os pais e/ ou responsáveis sejam envolvidos para a adesão às mudanças comportamentais e de estilo de vida, fortalecendo o processo de cuidado. Por fim, vamos conhecer em quais situações o encaminhamen- to de crianças e adolescentes com obesidade para a aten- ção especializada deve ocorrer. 49 Cuidado da Criança e do Adolescente com Sobrepeso e Obesidade na Atenção Primária à Saúde UN 4UN 4 4.1 Orientações para a abordagem a partir do estado nutricional e comorbidades As ações de prevenção são funda- mentais para o enfrentamento da pro- blemática do excesso de peso. Desta forma, crianças ou adolescente com peso adequado também devem rece- ber abordagem para manutenção do estado nutricional adequado. Veja a seguir as principais orientações para
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