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MAYRA LANDO 
LABORATORIO SEROLOGIAS 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
- HEMOGRAMA CON RECUENTO DE PLAQUETAS 
- GLUCEMIA 
- VSG 
- HEMOGLOBINA GLICOSILADA 
- HEPATOGRAMA (COLESTEROL TOTAL) 
- PERFIL LIPIDICO (LDL, HDL, TAG) 
- IONOGRAMA 
-COAGULOGRAMA 
- UREA 
- CREATININA 
- ACIDO ÚRICO 
- TSH, T4 LIBRE 
- ORINA COMPLETA CON SEDIMENTO URINARIO 
-TSOMF 
-HMC X 2 CON ANTIBIOGRAMA 
-PPD 
DX PRESUNTIVO: 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
- ANTICUERPO VHC 
- ANTICUERPO ANTI HBCORE 
- HBsAg (SUPERFICIE) 
- HIV 
- VDRL 
 
 
DX PRESUNTIVO: 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
- EPSTEIN BARR IGG IGM 
- RUBEOLA IGM IGG 
- TOXOPLASMOSIS IGM IGG 
- CHAGAS 
-CMV 
 
 
DX PRESUNTIVO: 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
UROCULTIVO 
ANTIBIOGRAMA 
RTO DE COLONIA 
 
DX: ITU 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
CLEARENCE DE CREATININA 
PROTEINURIA 
MICROALBUMINURIA 
 
DX PRESUNTIVO: 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
- RX DE TÓRAX (F/P) 
-ECG CON INFORME 
 
DX: CONTROL DE SALUD 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
MAMOGRAFIA 
-SRA FULANO, DNI 99999999 
- MAMOGRAFÍA BILATERAL CON PROYECCIÓN 
AXILAR 
DX: 50 ANOS, NODULO Y CUADRANTE 
FIRMA Y SELLO, FECHA 
 
ECOGRAFIA 
-SRA FULANO, DNI 99999999 
ECOGRAFÍA MAMARIA BILATERAL CON 
EXPLORACIÓN AXILAR 
DX: DESCARTAR NÓDULO 
FIRMA Y SELLO, FECHA 
 
GINECO 
-SRA FULANO, DNI 99999999 
PAP Y COLPO 
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL 
 
DX: CONTROL ANUAL 
FIRMA Y SELLO, FECHA 
 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
- ECOGRAFIA DE VASOS DE CUELLO 
- ECOGRAFIA VESICO PROSTATICA CON 
RESERVORIO POST MICCIONAL 
 
DX: CONTROL ANUAL 
FIRMA Y SELLO, FECHA 
 
 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
-ESPIROMETRIA PRE Y POST BRONCODILATADOR 
 
DX: 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
FONDO DE OJO 
 
DX: DBT DESCARTAR RETINOPATIA 
HTA DESCARTAR RETINOPATIA HIPERTENSIVA 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
TRASLADO PARA ESTUDIOS 
-SR FULANO, DNI 99999999, DE 20 AÑOS. 
SOLICITO TRASLADO EN MÓVIL COMÚN, SIN 
MÉDICO CON CAMILLERO Y SILLA DE RUEDAS 
PARA REALIZAR TAC EN IADT CON ESPERA Y 
RETORNO. 
PACIENTE NO DEAMBULA. DX: X 
FIRMA Y SELLO, FECHA 
REPOSO: ANGINA PULTACEA: 3 DIAS 
BRONQUITITS 5 DIAS 
GASTROENTERITIS: 48H 
NEUMONÍA: 10 DIAS 
EXANTEMÁTICA: 10 DÍAS 
CATARRO VAS: 48H 
COLICO RENAL: 72H; 
CONJUNTIVITIS: 5 DÍAS 
LUMBALGIA: 48-72H 
 
CERTIFICADO PARA TRABAJO 
-SR FULANO, DNI 99999999, PRESENTA CUADRO 
DE GASTROENTERITIS. SE INDICA REPOSO POR 
48H Y CONTROL EVOLUTIVO. 
FECHA DE HOY, SELLO Y FIRMA. 
-JUAN GONZALEZ, DNI 30.367.059, PRESENTA UN 
CUADRO DE NEUMONÍA, POR LO CUAL SE INDICA 
REPOSO POR 10 DÍAS CON CONTROL EVOLUTIVO 
(IMPORTANTE PONER ESTO) 
FIRMA, SELLO, FECHA 
CERTIFICADO DE OBITO 
-SIENDO A LAS 10:30H DEL DIA 07/08/2022 
CONSTATO EL ÓBITO DE FULANO, DNI 99999999. 
FECHA DE HOY, SELLO Y FIRMA. 
ORDEN DE TRASLADO 
-SR FULANO, DNI 99999999, DE 20 AÑOS. 
SOLICITO UTIM (UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA 
MÓVIL) PARA TRASLADO DEL PACIENTE A LA UTI 
DEL HOSPITAL CHURRUCA-VISCA DESDE EL 
HOSPITAL SANTOJANNI, CON RESPIRADOR. 
DIAGNÓSTICO: POLITRAUMATISMO. 
FIRMA Y SELLO, FECHA 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
RX DE SENOS PARANASALES 
PROYECCION FRONTONASAL Y MENTONASAL 
 
DX: SINUSITIS 
FIRMA, SELLO, FECHA 
CERTIFICADOS PARA ACTIVIDAD FÍSICA 
APTO FISICO (COLEGIOS) 
• PEDIR: RX TORAX, ECG, LABORATORIO 
BÁSICO 
-SR FULANO, DNI 99999999, DE 20 AÑOS 
PRESENTA BUEN ESTADO DE SALUD AL 
MOMENTO DEL EXAMEN, PUDIENDO 
DESARROLLAR CUALQUIER ACTIVIDAD FÍSICA 
ACORDE A SU EDAD Y CONTEXTURA FÍSICA 
(“INCLUÍDO NATACIÓN). 
FIRMA, SELLO, FECHA 
DERIVACIONES A COLEGA: EL PACIENTE SE VA: 
NOMBRE Y APELLIDO/ EDAD/ RESUMEN DE 
HISTORIA CLÍNICA CON LOS ANTECEDENTES Y 
DIAGNOSTICO/ MOTIVO DE DERIVACIÓN/ 
TRATAMIENTOS PREVIOS Y MOTIVO DE FRACASO 
DE LOS MISMOS/ ALERGIA A MEDICAMENTOS 
I/C CON UROLOGIA URGENTE 
DX: LITIASIS RENAL O CÓLICO RENAL 
I/C CON TRAUMATOLOGIA 
DX LUMBALGIA 
ORDEN DE APLICACIÓN 
 
APLICAR DEXAMETASONA 8 MG AMPOLLA 
(1 UNA) IM 
 
DX: 
PARA DEJAR EN ENFERMERIA PARA REPONER 
MEDICACIÓN, LA FARMACIA DEJA ARCHIVADA 
LA INDICACIÓN MEDICA. 
MAYRA LANDO 
 
DOLOR LEVE 
AINES 
PARACETAMOL- IBUPROFENO 
DOLOR MODERADO 
OPIODES MENORES- DOBLE RECETA 
TRAMADOL-CODEINA 
FORMULARIO ROSA PROVINCIA Ó BLANCO CABA 
TB SE HACE DOBLE PARA ANSIOLITICOS, BDZ 
 
DOLOR GRAVE 
OPIODES MAYORES 
MORFINA-OXICODONA-METADONA 
FORMULARIO VERDE LLENAR POR TRIPLICADO 
1 COPIA EN EL RECETARIO – INCRIBIRSE 
2 RECETAS QUEDAN EN FARMACIA 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
PARACETAMOL 500 MG X 10 COMP 
1 CAJA= UNA 
 
IBUPROFENO 600 MG X 30 COMP 
1 CAJA= UNA 
 
DX: 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
TRAMADOL 50 MG X 20 COMP 
1 CAJA= UNA 
(DUPLICADO) 
 
DX: DOLOR CRONICO 
MORFINA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 30 
MG COMPRIMIDOS POR 60 TOTAL 
TRES: 3 FRASCOS 
(NEOCALMS) 
 
 
SI PACIENTE UTILIZA 60MG/8H SON 6 COMP DÍA 
DE 30 MG. 
6 COMP DÍA X 30 DÍAS: 180 COMP AL MES 
180 COMPRIMIDOS AL MES DIVIDIDO 60 
COMPRIMIDOS FRASCO = 3 FRASCOS MES 
CALCULAR DOSIS DE RESGATE 10% DOSIS TOTAL 
 
 
10 MG MORFINA EV- PASO VO X 3 VO 30 MG 
30 MG VO PASO % 3 EV 10 MG EV 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
CLONAZEPAM 2 MG X 50 COMP 
1 = UNO 
(DUPLICADO) 
 
DX: 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
CEFALEXINA 500 MG/5 ML 
JARABE X 90 ML 2(DOS) 
TRATAMIENTO PROLONGADO 
DX: 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
CEFALEXINA 500 MG X 14 COMP 
1 CAJA = UNA 
DX: 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
CIPROFLOXACINA 500 MG X 30 COMP 
DX: 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
AMOXICILINA 500 MG X 30 COMP 
DX: 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
AZITROMICINA 500 MG X 5 COMP 
DX: 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
CEFTRIAXONA 250 MG IM 
(1 AMPOLLA) 
DX: 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
SIMVASTATINA 20 MG 
X30 COMPRIMIDOS 
(1=UNO) 
DX: 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
ASPIRINA 75 MG X 30 COMPRIMIDOS 
(1=UNO) 
DX: 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
 
VACUNAS 
 
ANTINEUMOCOCCICA 
HEPATITIS B 
TRIPLE VIRAL 
ANTIGRIPAL 
DOBLE ADULTO 
 
DX: OBESIDAD I 
DX: 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO 
APELLIDO, LORENZO 
DNI: 00 000 000 
 
MUPIROCINA 2% UNGÜENTO 20 GRAMOS 
DX IMPETIGO CLASICO 
DX: 
FECHA FIRMA DEL MÉDICO

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