Exame Neurológico Glasgow

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AULA PRÁTICA | EXAME NEUROLÓGICO
Escala de Coma de Glasgow e avaliação pupilar 1
Aula prática: Escala de Coma de Glasgow e avaliação
pupilar
Transcrição revisada em texto corrido, com complementos do Bates: propedêutica médica e conferência
da pontuação na orientação oficial da Escala de Coma de Glasgow.
Objetivo da estação e abordagem inicial
A aula prática treinou a avaliação do nível de consciência em uma situação simulada de atendimento
domiciliar pelo SAMU. Segundo o enunciado apresentado, uma paciente havia desmaiado e foi
encontrada deitada, com responsividade reduzida. Em quatro minutos, o estudante deveria
demonstrar a avaliação ocular, verbal e motora, calcular a pontuação da Escala de Coma de Glasgow,
examinar as pupilas, informar o resultado combinado com a reatividade pupilar e comunicar a conduta
inicial. O professor lembrou que a leitura do enunciado e a verbalização de cada etapa permitem ao
avaliador acompanhar o raciocínio e a execução da habilidade.
Ao chegar, apresente-se e fale com a paciente, mesmo que ela não responda. Na prática simulada,
informe em voz alta o que está verificando. No atendimento real, a alteração importante da
consciência exige reconhecer de imediato o risco e avaliar simultaneamente vias aéreas, respiração e
circulação, antes e durante o exame neurológico. O Bates recomenda essa prioridade na avaliação do
paciente comatoso, além da observação do padrão respiratório e dos sinais vitais. Se houver
possibilidade de traumatismo cervical, evite mover ou flexionar o pescoço até a avaliação apropriada.
Sequência para avaliar a melhor resposta
Observe primeiro se os olhos se abrem espontaneamente e se há fala ou movimentos espontâneos.
Chame a paciente pelo nome e faça uma pergunta simples. Em seguida, dê um comando motor claro,
como “aperte minha mão” ou “levante o braço”. A ausência de resposta ao chamado não demonstra,
por si só, incapacidade de obedecer a comandos: essa etapa deve ser testada explicitamente.
Somente quando necessário avance para estimulação por pressão graduada, registrando a melhor
resposta observada em cada componente. O Bates recomenda descrever exatamente o que foi visto e
ouvido; termos isolados como “sonolenta” ou “em coma” não substituem o registro das respostas.
Na estação com atriz ou manequim, não provoque dor real. Indique o local onde aplicaria a pressão
e verbalize ao examinador que o estímulo está sendo simulado. Assim, a pessoa pode representar a
resposta prevista sem sofrer o estímulo. No exame clínico real, a aplicação deve ser breve e
proporcional, conforme o protocolo e a situação do paciente. A orientação oficial da escala distingue
pressão periférica, como a aplicada à ponta do dedo, de estímulos centrais, como a compressão do
trapézio, úteis sobretudo para diferenciar localização de retirada. Ela desaconselha a fricção esternal
por poder causar lesão e gerar resposta difícil de interpretar.
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Figura 1. Compressão do trapézio, local de estímulo central. Recorte da figura 24.65A de Bates: propedêutica médica, 13.
ed., cap. 24. Na simulação, apenas indique e verbalize a manobra.
Abertura ocular: E de 1 a 4
A abertura ocular recebe 4 pontos quando é espontânea, 3 quando aparece à voz ou ao som, 2
quando surge apenas após pressão e 1 quando não ocorre. Observe a resposta produzida pelo
estímulo, sem atribuir E3 a alguém que já mantinha os olhos abertos espontaneamente. Na aula, a
paciente não abriu os olhos ao chamado, mas abriu após o estímulo simulado. A melhor resposta
ocular foi, portanto, E2. A transcrição empregava a expressão tradicional “estímulo doloroso”; a
orientação oficial atual usa “pressão” para descrever essa etapa.
Resposta verbal: V de 1 a 5
A resposta verbal é V5 quando a pessoa está orientada, V4 quando conversa de modo confuso, V3
quando produz palavras isoladas sem conversa adequada, V2 quando emite apenas sons sem palavras
inteligíveis e V1 quando não há resposta verbal. Vale ouvir o conteúdo e não apenas constatar que a
paciente vocaliza: um gemido não é classificado como palavra. Na simulação, após o estímulo foram
ouvidos sons incompreensíveis, equivalentes à categoria “sons”; a melhor resposta foi V2. Se uma
intervenção, como intubação ou traqueostomia, impedir o exame da fala, o componente deve ser
marcado como não testável (NT), e não como V1; nesse caso não se deve informar uma soma total
artificialmente reduzida.
Resposta motora: M de 1 a 6
A melhor resposta motora é M6 quando a paciente obedece a um comando; M5 quando leva a mão
em direção ao local da pressão para afastar o estímulo, isto é, o localiza; M4 quando retira o membro
ou apresenta flexão normal sem localizar a fonte; M3 quando há flexão anormal estereotipada; M2
quando há extensão anormal; e M1 quando não se detecta resposta motora. Diferenciar “localizar” de
apenas “retirar” requer observar a direção e a finalidade do movimento. Da mesma forma, flexão
anormal e extensão anormal devem ser descritas como padrões motores observados, sem presumir
sua presença apenas pela ausência de obediência ao comando.
Na estação, o estudante deveria primeiro dar um comando motor e, após constatar que não foi
obedecido, indicar a estimulação simulada. A resposta observada foi extensora, correspondendo a M2.
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O Bates também salienta que a resposta aos estímulos e a postura podem ajudar a reconhecer
padrões de disfunção neurológica, mas a Escala de Glasgow serve para registrar a responsividade e
acompanhar sua evolução; uma pontuação isolada não define a causa do quadro.
OLHOS (E) VERBAL (V) MOTORA (M)
4 espontânea 5 orientada 6 obedece a comandos
3 à voz 4 confusa 5 localiza a pressão
2 à pressão 3 palavras 4 flexão normal / retirada
1 nenhuma 2 sons 3 flexão anormal
1 nenhuma 2 extensão anormal
1 nenhuma
Quadro 1. Síntese para revisão da escala. Elaborado para este material com a pontuação conferida na orientação oficial da
Glasgow; não é uma figura do Bates.
Cálculo no caso simulado e comunicação do resultado
Reunindo as melhores respostas observadas no cenário, o registro é E2 V2 M2. A soma 2 + 2 + 2
resulta em Glasgow 6. É melhor anunciar primeiro os três componentes e depois o total: “abertura
ocular 2, resposta verbal 2, resposta motora 2; total 6”. Dois pacientes podem somar o mesmo valor
com respostas diferentes; por isso, os componentes descrevem o exame com mais precisão do que a
soma sozinha. Em avaliações posteriores, repita o exame e documente qualquer mudança de cada
componente.
Exame pupilar e Glasgow-P
Depois de verificar as respostas da escala, examine cada pupila quanto ao tamanho, à forma, à
simetria e à reação à luz. O Bates recomenda observar a igualdade pupilar e testar a resposta
luminosa, relevante na avaliação de pacientes com alteração de consciência. Em ambiente com
iluminação adequada para a observação, dirija a luz a um olho de cada vez e verifique a constrição; se
preciso, observe também a reação consensual. Descreva o diâmetro aproximado de cada pupila e a
reatividade separadamente. Pupilas de tamanhos distintos caracterizam anisocoria, mas a diferença
de tamanho, por si só, não informa se alguma delas deixou de reagir.
Figura 2. Referência visual de diâmetros pupilares em milímetros. Figura 12.19 de Bates: propedêutica médica, 13. ed.,
cap. 12. Tamanho e reação à luz são observações diferentes.
O Bates também apresenta padrões de tamanho e simetria pupilar que podem orientar a investigação
de um paciente com consciência alterada. As quatro ilustrações seguintes ajudam a reconhecer
pupilas pequenas, pupilas na posição média e midríase bilateral ou unilateral. São exemplos de
morfologia pupilar: o aspecto estático do desenho não demonstra se a pupila é fotorreagente. Para
calcular o desconto no Glasgow-P, a reação à luz precisa ser testada separadamente em ambos os
olhos.
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A. Pupilas pequenas e puntiformes B. Pupilas fixas na posição média
C. Midríase bilateral D. Midríase unilateral
Figura 3. Quatro ilustrações da tabela 24.14 de Bates: propedêutica médica, 13. ed., cap. 24. Mostram padrões de
tamanho e simetria; a reatividade exige testar a luz em cada olho.
O Glasgow-P combina a soma da Glasgow com um escore de perda da reatividade pupilar:
subtraem-se 0 pontos quando as duas pupilas reagem à luz, 1 quando somente uma não reage e 2
quando nenhuma reage. Assim, Glasgow-P = Glasgow − escore pupilar. A aula mencionou anisocoria,
porém ambas as pupilas eram fotorreagentes; o desconto era zero e o resultado permanecia
Glasgow-P 6. É importante relatar também “pupilas desiguais, ambas reativas”, porque o valor
Glasgow-P não substitui a descrição de cada pupila.
Interpretação e conclusão da estação
Uma pontuação total de 6 revela comprometimento grave da responsividade no cenário e exige
avaliação imediata da segurança das vias aéreas, da ventilação e da circulação, solicitação de suporte
e preparo dos recursos para atendimento de emergência. O professor chamou a atenção para a
proteção da via aérea quando a Glasgow é igual ou inferior a 8. Na prática clínica, a decisão sobre uma
intervenção na via aérea considera também ventilação, reflexos protetores, evolução e contexto; a
soma numérica não substitui essa avaliação. As medidas iniciais e o exame de consciência devem
ocorrer em paralelo, sem retardar cuidados urgentes para terminar a pontuação.
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Como verbalizar a avaliação na prova
Para apresentar o resultado ao avaliador, o estudante pode dizer em sequência: “Apresento-me, avalio
a responsividade e verifico vias aéreas, respiração e circulação. Chamo a paciente, faço uma pergunta
e solicito um comando motor. Como não há resposta suficiente, indico verbalmente o estímulo por
pressão simulado, sem causar dor à atriz. Observo E2, V2 e M2, total 6. Examino as duas pupilas: há
anisocoria, mas ambas reagem à luz; escore pupilar zero, Glasgow-P 6. Reconheço a gravidade, aciono
ajuda e avalio imediatamente a proteção da via aérea e o atendimento de emergência.” Esse roteiro
organiza a fala para a prova; no atendimento real, a estabilização tem prioridade.
Cuidados para interpretar e registrar corretamente
Ao documentar o exame, escreva a melhor resposta ocular, verbal e motora de forma separada, o
horário da avaliação, as condições em que ocorreu e se houve mudança em relação à avaliação
anterior. Se uma resposta motora for diferente entre os lados, registre essa assimetria além da melhor
pontuação usada no componente. Descreva o estímulo que produziu a resposta e o que a paciente
efetivamente fez; “retirou a mão” e “levou a mão ao local do estímulo” não são descrições
equivalentes. Registre cada pupila por seu tamanho aproximado e sua reação à luz, inclusive quando o
desconto pupilar for zero.
Algumas condições impedem a avaliação confiável de um componente: edema palpebral pode
impossibilitar observar a abertura ocular, e a intubação impede avaliar a fala. A orientação oficial
recomenda marcar o componente como “NT”, sem atribuir automaticamente 1 ponto ou fornecer um
total incompleto. Sedação, paralisia, perda auditiva, barreiras de comunicação e lesões motoras
também podem alterar a interpretação. Reconhecer e comunicar essas limitações é parte da avaliação
prática e evita que um número aparentemente preciso oculte um exame que não pôde ser concluído.
Fontes e atribuição das figuras
Transcrição-base: Transcricao_Organizada_Escala_de_Coma_de_Glasgow(1).pdf, arquivo enviado pela estudante. BICKLEY,
Lynn S.; SZILAGYI, Peter G.; HOFFMAN, Richard M. Bates: propedêutica médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2022. Capítulos 12 e 24; figuras 12.19 e 24.65A e ilustrações da tabela 24.14. O Bates fundamenta a abordagem do
paciente comatoso e o exame pupilar; a pontuação numérica foi conferida nas orientações oficiais abaixo.
GLASGOW COMA SCALE. What is GCS? Disponível em: glasgowcomascale.org/what-is-gcs/. GCS Aid. Disponível em:
glasgowcomascale.org/gcs-aid/. What is GCS-P? Disponível em: glasgowcomascale.org/what-is-gcs-p/. FAQ. Disponível em:
glasgowcomascale.org/faq/. Acesso em: 19 set. 2026.
https://www.glasgowcomascale.org/what-is-gcs/
https://www.glasgowcomascale.org/gcs-aid/
https://www.glasgowcomascale.org/what-is-gcs-p/
https://www.glasgowcomascale.org/faq/