LIDE - Epilepsia e Convulsão Febril

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Livro Integrado Digital de Estudo — Epilepsia e Convulsão Febril
SUMÁRIO
DEFINIÇÃO INICIAL.................................................................................................................................................. 3
CAPÍTULO 1 — ANATOMIA, HISTOLOGIA E FISIOLOGIA DA EXCITABILIDADE NEURONAL............................5
CAPÍTULO 2 — EPIDEMIOLOGIA.......................................................................................................................... 13
CAPÍTULO 3 — ETIOLOGIA.................................................................................................................................... 16
CAPÍTULO 4 — FATORES DE RISCO.................................................................................................................... 20
CAPÍTULO 5 — CLASSIFICAÇÃO..........................................................................................................................22
CAPÍTULO 6 — FISIOPATOLOGIA.........................................................................................................................29
CAPÍTULO 7 — MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E SÍNDROMES EPILÉPTICAS....................................................38
CAPÍTULO 8 — RED FLAGS................................................................................................................................... 43
CAPÍTULO 9 — DIAGNÓSTICO..............................................................................................................................47
CAPÍTULO 10 — EXAMES COMPLEMENTARES..................................................................................................53
CAPÍTULO 11 — DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL...................................................................................................58
CAPÍTULO 12 — TRATAMENTO............................................................................................................................ 66
CAPÍTULO 13 — POSOLOGIA — DIRECIONAMENTO RÁPIDO..........................................................................75
CAPÍTULO 14 — COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO.........................................................................................84
FICHA-RESUMO — EPILEPSIA E CONVULSÃO FEBRIL.....................................................................................89
ANEXO — DISCUSSÃO DO PROBLEMA...............................................................................................................95
GLOSSÁRIO DE TERMOS ESSENCIAIS............................................................................................................. 101
MAPA DE REVISÃO..............................................................................................................................................102
ANEXO — QUESTÕES.........................................................................................................................................104
ANEXO — VÍDEOS COMPLEMENTARES............................................................................................................ 107
REFERÊNCIAS......................................................................................................................................................108
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 2
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DEFINIÇÃO INICIAL
Crise epiléptica é a ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas decorrentes de atividade neuronal 
anormal, excessiva e/ou síncrona no cérebro. Os dois qualificadores não se confundem: a 
transitoriedade descreve a manifestação clínica, enquanto a atividade anormal, excessiva e/ou síncrona 
descreve o fenômeno neurofisiológico que a produz. As redes envolvidas não são exclusivamente 
corticais — redes subcorticais e talamocorticais participam de vários tipos de crise. Quando essas redes 
se limitam a um hemisfério, a crise é focal; quando envolvem rapidamente redes bilaterais, é 
generalizada. [1–3]
Epilepsia é conceito distinto: distúrbio encefálico caracterizado por predisposição permanente a 
gerar crises epilépticas, com consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais. Seu 
diagnóstico é operacional e exige uma de três condições — pelo menos duas crises não provocadas ou 
reflexas separadas por mais de 24 horas; uma crise não provocada ou reflexa com probabilidade de 
recorrência de pelo menos 60% nos próximos 10 anos, equivalente ao risco observado após duas crises 
não provocadas; ou o diagnóstico de uma síndrome epiléptica. [1,2] Crise reflexa não deve ser 
confundida com crise sintomática aguda: nas epilepsias reflexas, estímulos específicos — luzes 
intermitentes, leitura, música — desencadeiam crises em indivíduo com predisposição epiléptica já 
estabelecida, razão pela qual contam para o critério diagnóstico.
Convulsão, neste volume, é usada em sentido semiológico: manifestação motora paroxística e 
autolimitada, que pode corresponder à expressão motora de uma crise epiléptica ou a evento não 
epiléptico. É convenção editorial adotada aqui para separar o que se vê do que se diagnostica — as 
referências em língua portuguesa usam “convulsão” também como tradução de crise epiléptica. Que 
nem toda convulsão é epiléptica é demonstrável na síncope: um período breve de atividade motora 
convulsiva é frequentemente observado logo após o início de um episódio sincopal, sobretudo se o 
paciente permanecer em postura ereta. [3]
Os três termos se interseccionam apenas parcialmente: todo paciente com epilepsia teve ao menos 
uma crise; nem toda crise epiléptica é convulsiva — as crises de ausência típicas caracterizam-se por 
lapsos breves e súbitos da consciência sem perda do controle postural e em geral se acompanham de 
sinais motores bilaterais sutis, como rápido piscar de olhos, movimentos mastigatórios ou movimentos 
clônicos de pequena amplitude das mãos [3], o que não equivale a ausência de manifestação clínica; e 
nem toda convulsão é epiléptica.
 ▶ VÍDEO COMPLEMENTAR — Epilepsia: o que acontece no cérebro durante as crises (em português)
Assista em: https://youtu.be/ksuqcajpG0Y
Onde se situa a crise febril
Uma crise epiléptica também pode ocorrer em estreita relação temporal com uma agressão aguda 
ao encéfalo ou com uma alteração sistêmica capaz de desencadeá-la, sem que isso, isoladamente, 
caracterize epilepsia: é a crise provocada, ou sintomática aguda, que ocorre em vigência de infecção, 
trauma, intoxicação ou distúrbio metabólico e, em geral, cessa com o tratamento do fator responsável. 
Não se trata de uma terceira categoria taxonômica ao lado de crise e epilepsia — crise provocada é um 
evento qualificado pelo contexto, ao passo que epilepsia é a doença definida pela predisposição a gerá-
lo. [2]
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A crise febril também não caracteriza, por si só, epilepsia. Este volume adota a definição do PCDT: 
evento que ocorre durante doença febril não resultante de doença aguda do sistema nervoso, em 
criança entre 6 meses e 5 anos, sem déficits neurológicos e sem crises epilépticas afebris anteriores. 
[30] Guarda proximidade conceitual com as crises provocadas, por ocorrer em relação temporal com um 
evento agudo, mas não se reduz a elas: o diagnóstico depende do preenchimento desses critérios, e não 
da simples presença de febre. O Harrison descreve ocorrência a partir dos 3 meses, com pico entre 18 e 
24 meses [3]; o limite superior de 5 anos é constante entre as fontes. Os critérios de crise febril simples e 
complexa estão na Seção 5.6.
ARMADILHA CONCEITUAL — “CONVULSIONOU COM FEBRE” NÃO É DIAGNÓSTICO Convulsionar em 
vigência de febre é uma observação; crise febril é um diagnóstico com critérios. A febre pode acompanhar uma 
neuroinfecção, precipitar a primeira crise de uma epilepsia geneticamente determinada↓ ABERTURA DOS CANAIS DE Na DEPENDENTES DE VOLTAGEM →⁺ 
INFLUXO DE Na ↓ SURTOS DE POTENCIAIS DE AÇÃO REPETITIVOS DE ALTA FREQUÊNCIA ↓ PÓS-⁺
POTENCIAL HIPERPOLARIZANTE | Encadeamento descrito por Goldman-Cecil e Harrison para a 
geração da crise focal. Não representa a sequência iônica obrigatória de toda crise epiléptica: outros 
mecanismos podem participar, e a contribuição de cada corrente varia com o tipo celular e com a rede. 
[2,3]
O disparo sincronizado de um número suficiente desses neurônios soma correntes 
transmembranares e produz potenciais de campo registráveis no escalpo: são necessários muitos 
milhares ou mesmo milhões de neurônios disparando de maneira sincronizada para que seus potenciais 
se somem o suficiente, e sinais não síncronos tendem a anular-se por polaridades opostas [31] — de 
modo que a “ponta” do EEG traduz hipersincronização dos disparos em região cortical relativamente 
extensa [2,3], e não o disparo de uma célula isolada. O pós-potencial hiperpolarizante que se segue à 
despolarização, mediado por receptores GABA ou canais de K conforme o tipo celular ⁺ [3], é 
frequentemente apontado como um dos contribuintes para a onda lenta que sucede a espícula; a 
geração dessa onda, porém, não se reduz a um único mecanismo inibitório, e as fontes deste volume 
não a descrevem em detalhe.
Duas substâncias ilustram experimentalmente o modelo, uma por excesso de excitação e outra por 
falta de inibição: o ácido domoico, análogo do glutamato, provoca crises intensas por ativação direta de 
receptores de aminoácidos excitatórios em todo o sistema nervoso central; a penicilina reduz o limiar 
convulsivo em humanos e é potente convulsivante experimental porque antagoniza os efeitos do GABA 
em seu receptor. [3] Já os mecanismos pelos quais privação de sono, febre, abstinência alcoólica, 
hipóxia e infecção desencadeiam crises são menos bem compreendidos, presumindo-se que envolvam 
perturbações análogas da excitabilidade — e o mesmo vale para os fatores endógenos que definem o 
limiar individual. [3]
 ▶ VÍDEO COMPLEMENTAR — Fisiopatologia das crises epilépticas (em inglês)
Assista em: https://youtu.be/mHcusWbdnso
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Figura 6.1 — O começo: por que a descarga começa
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no Goldman-Cecil [2], no Harrison [3] e no Guyton & Hall [31].
6.2 O meio: por que a crise não para e se espalha
A disseminação da atividade explosiva é normalmente impedida por dois freios: a hiperpolarização 
íntegra e a inibição circundante, criada pela ativação progressiva dos interneurônios inibitórios que 
cercam o foco. A onda de disseminação é, assim, alentecida e por fim interrompida. [2,3]
A crise clínica ocorre quando esse cerco é vencido. Com ativação suficiente, os neurônios vizinhos 
passam a ser recrutados por mecanismos sinápticos e não sinápticos que se retroalimentam: [3]
• aumento do K extracelular⁺ , que amortece a hiperpolarização e despolariza os neurônios vizinhos — o 
próprio disparo desativa o freio;
• acúmulo de Ca² nos terminais pré-sinápticos⁺ , com maior liberação de neurotransmissores 
excitatórios;
• ativação de receptores NMDA induzida pela despolarização, causando influxo adicional de Ca² e⁺ 
mais ativação neuronal;
• interações efáticas, ligadas a alterações da osmolaridade tecidual e ao edema celular.
O Goldman resume o processo em uma frase que serve de eixo para todo o capítulo: à medida que 
a excitação aumenta e a inibição diminui, neurônios adicionais são recrutados na região e em sítios 
distantes — e isso é a propagação da crise. [2] Anatomicamente, o recrutamento suficiente leva as 
correntes excitatórias a áreas contíguas por conexões corticais locais e a áreas distantes por vias 
comissurais longas, como o corpo caloso. [3]
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PRINCÍPIO DECISIVO — A CRISE É UM PROBLEMA DE REDE, NÃO DE CÉLULA A descarga de um único 
neurônio não é registrável na superfície da cabeça: é preciso que muitos milhares ou milhões de neurônios 
disparem de modo sincronizado para que seus potenciais se somem. [31] O que transforma descarga em crise 
é o recrutamento sincronizado de uma população suficiente de neurônios e a falência do cerco inibitório que a 
mantinha confinada. [2,3] Por isso o tratamento (Capítulo 12) atua sobre canais e sinapses — os elementos que 
determinam se o recrutamento ocorre —, e não sobre um “foco” isolado.
 ▶ VÍDEO COMPLEMENTAR — Epilepsia — animação de mecanismo de ação: canais de potássio Kv7 e 
excitabilidade neuronal (em inglês)
Assista em: https://youtu.be/JUQXaVrNewE
Figura 6.2 — O meio: por que a crise não para e se espalha
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no Goldman-Cecil [2], no Harrison [3] e no Guyton & Hall [31].
6.3 Diálogo com a classificação: onde os mecanismos descritos para focal e 
generalizada se separam
A distinção que o Capítulo 5 pede não é apenas convenção descritiva: o Goldman abre a 
biopatologia por ela, porque os substratos e mecanismos que fundamentam início e propagação diferem 
entre crises focais e generalizadas. [2] Convém, porém, não transformar essa diferença em oposição 
absoluta — pelas razões expostas na Seção 5.1 [24], a separação a seguir organiza dois modelos 
predominantes, e não duas categorias impermeáveis.
Na crise focal, o Goldman descreve um agregado de neurônios corticais e subcorticais que 
desenvolve surtos de alta frequência de potenciais de ação sódio-dependentes, atribuídos a desvio na 
condutância do cálcio — produzindo a descarga de ponta no EEG. [2] Esse é o mecanismo descrito para 
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https://youtu.be/JUQXaVrNewE
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o modelo, e não uma exigência de que toda crise focal decorra de alteração do cálcio. A partir daí, três 
destinos: a descarga permanece confinada, e o que se vê é apenas o sintoma daquela área — a aura, 
que já é a crise; progride pelo córtex adjacente, na marcha jacksoniana; ou propaga-se a estruturas 
límbicas e bilaterais, comprometendo a consciência e configurando uma crise focal evoluindo para 
tônico-clônica bilateral. [2,3,24] A evolução clínica acompanha a eletrográfica: o Goldman descreve uma 
descarga rítmica localizada, com frequência caracteristicamente na faixa de 4 a 7 Hz, que ganha 
amplitude e perde frequência à medida que a crise avança — padrão característico, e não critério 
obrigatório nem presente em todas as crises focais, já que o foco pode ser inacessível ao EEG de 
escalpo. [2,3]
Nas crises generalizadas, o conhecimento é declaradamente menor: sabe-se pouquíssimo sobre 
seus mecanismos básicos, e a compreensão do início e da propagação das formas tônico-clônica, 
mioclônica e atônica permanece rudimentar. [2,3] O Goldman registra que essas crises dependem, 
proeminentemente, de circuitos talamocorticais [2] — formulação que descreve o que o modelo enfatiza, 
sobretudo nas ausências, e não o mecanismo único de toda a classe, cuja definição de rede está na 
Seção 5.2. [24]
Nas ausências, as descargas de ponta-onda relacionam-se a alterações dos ritmos oscilatórios 
normalmente gerados durante o sono por circuitos que conectam tálamo e córtex, envolvendo 
receptores GABA-B, canais de Ca² do tipo T — no núcleo reticular do tálamo — e canais de K ; modular⁺ ⁺ 
esses receptores e canais pode induzir crises de ausência, e há boas evidências de que as formas 
genéticas se associem a mutações de componentes desse sistema. [2,3] Nas tônico-clônicas, os 
neurônios corticais exibem despolarização prolongada na fase tônica, seguida de despolarização e 
repolarização rítmicas na clônica, com a ativação de receptoresNMDA aumentando o influxo de Ca² ; o⁺ 
início e a modulação envolvem os aferentes do tronco encefálico e prosencefálicos basais já descritos 
na Seção 1.5. [2]
Tabela 6.1 — Onde as duas histórias se separam
Eixo Crise focal Crise generalizada
Rede de origem
Agregado de neurônios corticais e 
subcorticais em rede limitada a um 
hemisfério [2,24]
Redes distribuídas bilateralmente, 
engajadas rapidamente, podendo incluir 
estruturas corticais e subcorticais, mas 
não todo o córtex [24]; os circuitos 
talamocorticais são o componente mais 
enfatizado, sobretudo nas ausências [2]
Evento inicial
Surtos de alta frequência de potenciais de 
ação Na -dependentes, atribuídos a⁺ 
desvio na condutância do Ca² no modelo⁺ 
descrito [2]
Modulação anormal dos ritmos 
oscilatórios talamocorticais nas 
ausências; despolarização cortical 
prolongada na fase tônica e 
despolarização/repolarização rítmicas na 
clônica, nas tônico-clônicas [2,3]. Nas 
mioclônicas e atônicas, os mecanismos 
permanecem pouco caracterizados nas 
fontes [2,3]
Estruturas-chave
Córtex focal, conexões corticais locais e 
vias comissurais longas, como o corpo 
caloso, na evolução para tônico-clônica 
bilateral [3]
Núcleo reticular do tálamo, canais de Ca²⁺ 
tipo T, receptores GABA-B e canais de K⁺ 
[2,3]
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Eixo Crise focal Crise generalizada
Correlato de EEG
Ponta focal; descarga rítmica 
caracteristicamente de 4 a 7 Hz que 
ganha amplitude e perde frequência [2] — 
padrão característico, não obrigatório
Ponta-onda generalizada, classicamente 
em torno de 3 Hz na ausência típica; nas 
ausências atípicas, o EEG demonstra 
descargas mais lentas que a ponta-onda 
de 3 Hz [2] — na síndrome de Lennox-
Gastaut, espícula-onda lenta abaixo de 
2,5 Hz [33]; polipontas na fase tônica [3]. 
São padrões característicos, não critérios 
isolados
Consequência prática
Aura ou sinal focal favorece rede focal e 
orienta a investigação, sem determinar 
isoladamente a etiologia [2,24]
O padrão eletroclínico contribui para a 
hipótese sindrômica e para a escolha do 
fármaco, em conjunto com idade, 
semiologia e evolução — não a define 
isoladamente [1,3]
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base em Goldman-Cecil [2], Harrison [3] e Tratado de Neurologia [1].
6.4 O fim: como a crise termina
A crise termina porque mecanismos ativos a encerram, e não porque a descarga simplesmente se 
esgota. As fontes deste volume não descrevem em detalhe os mecanismos de término; o que se segue reúne 
os elementos que elas mencionam, cuja participação relativa varia conforme o tipo de crise e a rede 
envolvida, sem que nenhum deles seja isoladamente suficiente.
HIPERPOLARIZAÇÃO PÓS-DESCARGA · INIBIÇÃO GABAÉRGICA RECRUTADA · INATIVAÇÃO DOS 
CANAIS DE Na⁺
·
ALTERAÇÃO DO MEIO IÔNICO EXTRACELULAR
A hiperpolarização pós-descarga segue cada salva de potenciais de ação e eleva o limiar da própria 
célula que disparou — os canais de K permanecem abertos por breve período após a repolarização,⁺ 
tornando o potencial transitoriamente mais negativo que o de repouso. [31] Somam-se a ela o recrutamento 
de mecanismos inibitórios, com os interneurônios inibitórios que cercam o foco respondendo à atividade 
excessiva [2,3], e a inativação dependente de voltagem dos canais de sódio, cuja comporta de inativação 
impede a manutenção de descargas repetitivas até que a membrana se repolarize. [31]
A esses soma-se a alteração do meio iônico extracelular: o acúmulo de potássio extracelular, que 
durante a propagação amortece a hiperpolarização [3], é o mesmo fenômeno que, com a atividade 
sustentada, reduz a capacidade da membrana de se repolarizar rapidamente. A restauração dos gradientes 
iônicos pela bomba de sódio e potássio é processo metabólico ativo que ocorre ao longo de muitos impulsos 
[31] e pertence sobretudo à recuperação pós-ictal: não deve ser apresentada como mecanismo de término da 
crise, nem como mecanismo único ou suficiente. A dessincronização progressiva da rede é frequentemente 
invocada como elemento do término, mas não está descrita nas fontes deste volume e permanece como 
pendência documental.
O período que se segue à crise não é apenas recuperação. O exame imediato pode revelar amnésia 
anterógrada e déficits transitórios — afasia, heminegligência, perda visual —, que correspondem a 
alteração transitória da função das redes corticais recrutadas durante a crise; quando o córtex motor foi 
o mais recrutado, essa alteração se expressa como paresia localizada, a paralisia de Todd, que pode 
durar de minutos a muitas horas [3] e chegar a 1 ou 2 dias, com resolução gradual. [2]
Daí uma consequência diagnóstica retomada no Capítulo 11: déficit focal após a crise não significa 
necessariamente lesão estrutural nova — pode traduzir alteração transitória da função das redes 
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recrutadas. É o que faz da paresia de Todd um indicador de componente focal e, pelos critérios do 
PCDT, um dos elementos que caracterizam a crise febril complexa (Tabela 5.2). [30]
Prolongamento da atividade ictal, falha dos mecanismos de término e estado de mal epiléptico não 
são sinônimos. O estado de mal é definido pela ILAE como a condição resultante da falha dos 
mecanismos responsáveis pelo término das crises ou do desencadeamento de mecanismos que levam 
a crises anormalmente prolongadas, a partir do ponto de tempo t1; é condição que pode ter 
consequências a longo prazo a partir do ponto t2, incluindo morte neuronal, lesão neuronal e alteração 
das redes. [30] Os tempos operacionais e as consequências celulares estão na Seção 8.1.
Figura 6.3 — O fim: como a crise termina
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no Goldman-Cecil [2], no Harrison [3], no Guyton & Hall [31] e no PCDT de Epilepsia [30].
6.5 O que a crise deixa: epileptogênese
Epileptogênese é a transformação da rede neuronal normal em uma rede cronicamente 
hiperexcitável. [3] Em várias etiologias adquiridas — traumatismo, acidente vascular encefálico, infecção 
— descreve-se com frequência um intervalo de meses a anos entre a lesão inicial e a primeira crise 
clinicamente evidente, durante o qual o limiar convulsivo diminui gradualmente na região afetada [3]; 
esse período de latência é característico dessas etiologias, e não etapa obrigatória de toda 
epileptogênese.
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Figura 6.4 — Epileptogênese: da lesão inicial à rede cronicamente hiperexcitável
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no Harrison [3] e no Goldman-Cecil [2].
O substrato mais estudado é o hipocampo na epilepsia do lobo temporal mesial, onde a esclerose 
temporal mesial se caracteriza por perda neuronal e gliose, principalmente — mas não exclusivamente 
— nos setores CA1 e CA3, com reorganização de fibras musgosas. [2] Trata-se de um modelo 
particularmente investigado, e não do mecanismo único de toda epileptogênese: em outras etiologias 
predominam alteração da excitabilidade de membrana, perda de inibição, remodelamento sináptico, 
gliose, neuroinflamação, mudanças de canais e receptores e reorganização da conectividade — 
isolados ou combinados. [2] Permanece indefinido nas fontes se a esclerose é causa ou consequência 
das crises — ou ambas. [2] Nas formas genéticas, presume-se que a epileptogênese seja determinada 
por eventos regulados ao longo do desenvolvimento [3] — o que fecha o círculo com a Seção 1.9.
6.6 Tópico à parte — por que a febre precipita crise em algumas crianças
A crise febril não tem, nas fontes deste volume, mecanismo molecular próprio: o Harrison afirma que 
os mecanismos básicos da febre como desencadeante são menos bemcompreendidos, presumindo-se 
perturbações da excitabilidade neuronal análogas às descritas acima. [3] O que existe é um conjunto 
convergente de determinantes.
O encéfalo em maturação. O cérebro apresenta limiares convulsivos diferentes em diferentes 
estágios de maturação [3], o que explica a janela etária de suscetibilidade.
A predisposição genética. O Harrison registra que os pacientes com frequência têm história 
familiar de convulsões febris ou de epilepsia, e que a história familiar de epilepsia tem clara influência na 
probabilidade de ocorrência de crises em pessoas normais sob os demais aspectos. [3]
A febre e a resposta inflamatória associada à infecção. A participação de mediadores inflamatórios 
específicos, como a interleucina-1β, não está documentada nas fontes desta base e permanece pendência 
documental — não deve ser apresentada como explicação causal.
O estímulo febril. A crise é mais propensa a ocorrer durante a fase de elevação da temperatura, no 
primeiro dia da doença febril, do que nos estágios subsequentes, e pode ser a primeira manifestação 
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percebida da infecção — o quadro típico ocorre durante infecção comum da infância, como otite média, 
infecção respiratória ou gastroenterite. [3] Não é necessário que a febre seja muito alta, e as fontes não 
sustentam que a velocidade de elevação da temperatura seja o mecanismo determinante.
Figura 6.5 — Por que a febre precipita crise em algumas crianças
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no Harrison [3] e no Goldman-Cecil [2].
Quando esse desfecho não se cumpre. A duração importa fisiopatologicamente, e não apenas 
para a classificação: no estado de mal epiléptico febril, séries de crianças avaliadas prospectivamente 
com ressonância relatam sinal de lesão hipocampal aguda em uma minoria dos casos — proporção que 
depende do desenho do estudo, do tempo até o exame e da definição adotada. [2] É preciso separar 
quatro coisas distintas: a alteração hipocampal aguda documentada por imagem; a associação entre 
estado de mal febril e essa alteração; o desenvolvimento posterior de esclerose temporal mesial; e a 
hipótese de que uma coisa cause a outra. As evidências citadas sustentam associação, e não 
causalidade demonstrada — a relação com a esclerose temporal mesial permanece hipótese. O 
contrapeso deve ser dito com a mesma clareza: o estado de mal febril responde pela minoria das crises 
febris, e não há base nas referências para afirmar que a crise febril simples produza lesão encefálica.
Ponto-chave. Não é necessário que a criança apresente febre muito alta, nem que se documente subida 
rápida da temperatura, para caracterizar uma crise febril. A suscetibilidade resulta da interação entre o 
estágio de maturação encefálica, a predisposição individual e o contexto de doença febril aguda — sem que 
as fontes deste volume identifiquem um mediador molecular específico. [3]
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CAPÍTULO 7 — MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E 
SÍNDROMES EPILÉPTICAS
O fenótipo da crise corresponde à expressão clínica das redes recrutadas (Capítulo 6): inclui o que o 
paciente sente, o que o observador identifica, a sequência em que os fenômenos aparecem e sua 
duração. [3] A decisão diagnóstica que decorre daí pertence ao Capítulo 9.
7.1 O fenótipo em quatro tempos — e o exame em três momentos
Toda crise deve ser descrita em quatro tempos, porque cada um informa um aspecto diferente do 
mecanismo: como começa — incluindo, quando presente, aura ou outro sinal que sugira início focal, 
lembrando que a aura é manifestação subjetiva da própria crise focal, não diretamente observável por 
outra pessoa, e não um aviso de que a crise começará depois [3] —, como evolui (quais sinais, em que 
sequência, por quanto tempo), como termina (gradual ou abruptamente) e o que resta depois. Como os 
pacientes têm recordação limitada do evento, o relato de terceiros é indispensável. [2]
Figura 7.1 — Manifestações clínicas: crises epilépticas e crises febris
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no Goldman-Cecil [2], no Harrison [3] e no Tratado de Neurologia — Epilepsia na Infância 
[33].
O exame produz achados distintos conforme o momento. Durante a crise: postura, simetria, desvio 
ocular e cefálico, automatismos, responsividade, taquicardia, hipertensão, midríase; podem ocorrer 
mordedura de língua e incontinência urinária ou fecal. [2,3] Imediatamente após: amnésia anterógrada e 
déficits focais transitórios — afasia, heminegligência, perda visual, paresia —, que traduzem alteração 
transitória da função das redes recrutadas (Seção 6.4) e podem auxiliar na lateralização e na 
localização. [3] Fora da crise: exame neurológico dirigido a sinais hemisféricos e a achados de valor 
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etiológico — pele (esclerose tuberosa, neurofibromatose), organomegalia, assimetria de membros e, na 
criança, os marcos do desenvolvimento. [3] O exame neurológico pode ser normal no período interictal, 
e isso não afasta epilepsia; déficit focal novo que persiste após a crise, ou achado focal interictal 
inesperado, deve motivar investigação dirigida conforme o contexto clínico (Capítulo 8). [3]
 ▶ VÍDEO COMPLEMENTAR — Epilepsia: aula completa (em português)
Assista em: https://youtu.be/ty_AghJhMTQ
7.2 Crises focais
A aura é manifestação ictal, e não um aviso que antecede a crise: corresponde aos fenômenos 
subjetivos, não diretamente observáveis por outra pessoa, de uma crise focal — parestesias, alterações 
visuais, vertigem, fenômenos autonômicos, odores e sons incomuns, sensação epigástrica ascendente 
e fenômenos psíquicos como medo, dissociação, despersonalização, déjà vu, micropsia e macropsia. 
[3] Nem toda crise focal com consciência preservada se apresenta como aura, mas investigá-la importa 
porque favorece fortemente início focal e sugere a área de origem. [2]
Nas focais motoras, três características se destacam: os movimentos podem começar em região 
restrita e avançar em segundos a minutos, na marcha jacksoniana, compatível com disseminação pelo 
córtex motor; pode restar paresia localizada (paralisia de Todd) por minutos a muitas horas; e, 
raramente, a crise persiste por horas ou dias, na epilepsia parcial contínua, frequentemente refratária. [3]
Nas focais com consciência prejudicada, o paciente não responde adequadamente e tem memória 
do episódio comprometida. O quadro pode ser precedido por aura estereotipada e costuma cursar com 
olhar fixo imóvel — que assinala o início do comprometimento da consciência — e automatismos, de 
mastigar e estalar os lábios até condutas elaboradas. A confusão pós-ictal é frequente e a recuperação 
pode ser gradual, levando de segundos a mais de uma hora. [3] A variedade de comportamentos 
possíveis é tão ampla que se recomenda extrema cautela antes de concluir que episódios 
estereotipados de comportamento bizarro não são crises. [3]
Crises focais de qualquer região podem propagar-se e produzir crise tônico-clônica bilateral. A 
manifestação bilateral não implica, portanto, início generalizado: ela pode ser o desfecho de uma crise 
que começou focal e se propagou. A distinção depende de haver ou não aviso focal precedente — 
motivo pelo qual a aura precisa ser ativamente perguntada. [2,3]
7.3 Crises generalizadas
A crise tônico-clônica inicia-se bruscamente, sem aviso — alguns pacientes descrevem pródromo 
vago, distinto da aura estereotipada. A contração tônica produz o grito ictal, prejudica a respiração e gera 
cianose, com mordedura de língua, taquicardia, hipertensão e midríase. Após 10 a 20 segundos, vem a 
fase clônica, em que os períodos de relaxamento se alargam até o fim da fase ictal, que raramente 
ultrapassa 1 minuto. Seguem-se flacidez,salivação, respiração ruidosa e incontinência, com 
recuperação gradual e, depois, cefaleia, fadiga e mialgia. [2,3] O EEG acompanha essa sequência: 
atividade rápida generalizada que cresce e se converte em polipontas na fase tônica, interrompidas por 
ondas lentas na clônica, seguidas de supressão difusa no pós-ictal. [3] Esse tipo é o principal em cerca 
de 10% das pessoas com epilepsia, mas é o mais comum nos distúrbios metabólicos — ou seja, é 
também a apresentação típica da crise provocada. [3]
A ausência típica caracteriza-se por lapso breve e súbito da consciência sem perda do controle 
postural; a crise dura em geral apenas alguns segundos, e a consciência retorna tão rapidamente quanto 
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https://youtu.be/ty_AghJhMTQ
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foi perdida, sem confusão pós-ictal. Acompanha-se de sinais motores bilaterais sutis — piscar rápido, 
movimentos mastigatórios, movimentos clônicos de pequena amplitude das mãos [3] —, e os 
automatismos tornam-se mais prováveis quando o episódio se estende por mais de 10 segundos. [2] 
Pode ocorrer dezenas a centenas de vezes ao dia e costuma ser percebida primeiro como “devaneios” e 
queda do rendimento escolar. Sua marca é a ponta-onda generalizada de 3 Hz sobre EEG de base 
normal, que aparece em surtos curtos entre as crises e de forma contínua durante elas, deflagrada por 
hiperventilação. [2,3] A atípica difere por início e término menos abruptos, sinais motores mais evidentes 
e descargas mais lentas que a ponta-onda de 3 Hz da ausência típica, com associação a anormalidades 
estruturais difusas e pior resposta ao tratamento. [2,3]
Completam o grupo as crises mioclônicas — contração súbita e breve, considerada evento 
epiléptico verdadeiro por decorrer de disfunção cortical —, as atônicas, descritas pelo Goldman-Cecil 
como perda súbita ou diminuição do tônus muscular persistindo 1 a 2 segundos e envolvendo cabeça, 
tronco, mandíbula ou músculos dos membros, com risco de queda e traumatismo [2], as tônicas breves 
e os espasmos epilépticos, de flexão ou extensão dos músculos proximais e do tronco, que ocorrem em 
salvas e predominam em lactentes. [2,3]
NÃO CONFUNDIR — AUSÊNCIA × CRISE FOCAL COM COMPROMETIMENTO DA CONSCIÊNCIA As 
duas se apresentam como “desligamento”, mas separam-se por atributos típicos: a ausência não é precedida 
por aura, dura segundos, termina abruptamente e em geral não deixa confusão pós-ictal, com ponta-onda de 3 
Hz sobre base normal; a focal com consciência prejudicada pode ser precedida por aura estereotipada, dura 
mais, cursa com automatismos elaborados e é frequentemente seguida de confusão que pode chegar a uma 
hora. São padrões típicos, não regras universais — pequenos automatismos podem ocorrer nas ausências. 
Confundi-las leva a erro de classificação, de exame e de escolha do fármaco. [2,3]
7.4 O fenótipo da crise febril
O quadro típico é o de uma criança com crise tônico-clônica generalizada durante doença febril por 
infecção comum da infância — otite média, infecção respiratória ou gastroenterite —, mais propensa a 
ocorrer na fase de elevação da temperatura, no primeiro dia da doença. [3] Pelos critérios do PCDT, 
adotados neste volume, a crise febril simples é generalizada, breve — menos de 15 minutos —, não 
recorrente em 24 horas, em criança de 6 meses a 5 anos sem déficits neurológicos e sem crises afebris 
anteriores; a crise febril complexa é focal ou generalizada, prolongada, com duração maior do que 15 
minutos, recorrendo mais de uma vez em 24 horas, ou associada a anormalidades neurológicas pós-
ictais — mais frequentemente uma paralisia de Todd — ou a déficits neurológicos anteriores. [30] O 
déficit focal pós-ictal, portanto, integra os critérios de complexidade (Seção 5.6).
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7.5 Síndromes epilépticas da infância
Tabela 7.1 — Síndromes epilépticas de início na infância e na adolescência
Síndrome e idade de início Fenótipo e EEG Evolução
Epilepsia ausência da 
infância — começa antes 
dos 12 anos, com pico 
entre 5 e 7 anos [2]
Crises de ausência diárias e frequentes, 
até 100 por dia, raramente com outros 
tipos de crise generalizada, em estrutura e 
função cerebral normais; ponta-onda de 3 
Hz em surtos curtos entre as crises e 
contínua durante elas, deflagrada por 
hiperventilação [2,3]
Autolimitada em cerca de 40% dos casos; 
a remissão ocorre em geral antes dos 12 
anos, mas crises tônico-clônicas 
generalizadas podem ocasionalmente 
surgir na adolescência [2]
Epilepsia da infância com 
ondas centrotemporais 
(rolândica benigna) — 3 a 
13 anos [2]
Crises focais motoras ou sensoriais quase 
exclusivamente noturnas, com início facial 
ou oral, evoluindo com frequência para 
tônico-clônica generalizada; pontas na 
região centrotemporal; quase 50% com 
história familiar de epilepsia [2]
Déficits cognitivos e comportamentais 
presentes durante a epilepsia ativa 
desaparecem quando a doença cessa; 
nem sempre exige tratamento e em geral 
cessa espontaneamente [2]
Síndrome de West — 
espasmos com início entre 
3 e 12 meses, pico ao redor 
dos 5 meses [33]
Encefalopatia epiléptica idade-
dependente [33]. Tríade: espasmos 
epilépticos, atraso ou involução do 
desenvolvimento neuropsicomotor e 
hipsarritmia [2,33]. Os espasmos duram 
0,2 a 2 segundos, ocorrem em clusters e 
são mais comuns ao despertar [33]
Os espasmos aparecem antes dos 12 
meses e desaparecem até os 5 anos, com 
frequência sendo substituídos por outras 
síndromes, como a de Lennox-Gastaut [2] 
— o desaparecimento dos espasmos não 
equivale a resolução da epilepsia nem a 
normalização do desenvolvimento
Síndrome de Lennox-
Gastaut — início entre 1 e 
7 anos, com pico entre 3 e 
5 anos [33]
Tríade: crises polimórficas e 
farmacorresistentes — tipicamente 
tônicas, atônicas e ausências atípicas —, 
anormalidades cognitivas e 
comportamentais, e espícula-onda lenta 
generalizada (— início em geral 
na segunda década de 
vida [2]
Crises mioclônicas e tônico-clônicas 
generalizadas, em homens e mulheres 
sem problemas cognitivos; a sequência 
de abalos mioclônicos seguida de crise 
tônico-clônica é observada em geral 
nessa síndrome [2]
Uma das epilepsias genéticas 
generalizadas mais comuns; descritas 
mutações em GABRG1 e em genes de 
sinalização neuronal [2]
Fonte: Adaptado por SYNAPSE a partir do Goldman-Cecil [2], do Harrison [3] e do Tratado de Neurologia — Epilepsia na Infância 
[33].
7.6 O que a clínica isolada não resolve
A semiologia pode sugerir o tipo de crise, auxiliar na lateralização e na localização da rede e levantar 
a hipótese de uma síndrome epiléptica, mas não define isoladamente se o evento foi epiléptico, se foi 
provocado nem qual é sua etiologia. Uma crise tônico-clônica generalizada é a expressão comum de 
agravos metabólicos, tóxicos, traumáticos e isquêmicos — e essas crises provocadas não qualificam 
para o diagnóstico de epilepsia. [2] O Capítulo 9 organiza essa decisão; o Capítulo 11 separa a crise de 
seus imitadores.
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CAPÍTULO 8 — RED FLAGS
Red flags são os achados que mudam a urgência, a sequência da investigação ou o local do 
atendimento. Este capítulo os reúne; os fatores que predizem recorrência após a primeira crise e a 
resposta ao tratamento aparecem também nos Capítulos 4 e 12, com o recorte próprio de cada um.
Figura 8.1 — Sinais de alerta (red flags) em crises epilépticas e febris agudas
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no Goldman-Cecil [2], no Harrison [3] e no PCDT de Epilepsia [30].
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8.1 Red flags da crise aguda
Tabela 8.1 — Red flags da crise aguda
Red flag Preocupação Por que muda a conduta
Crise além de 5 minutos, 
ou crises subentrantes 
sem recuperação entre 
elas
Estado de mal epiléptico
O estado de mal epiléptico é emergência 
clínica em que as crises ocorrem contínua 
ou repetidamente sem recuperação da 
consciência entre elas; o diagnóstico é 
estabelecido após 5 minutos nas crises 
tônico-clônicas generalizadas e após 10 
minutos nas focais. [2] Exige tratamento 
imediato.
Rebaixamento que não se 
recupera após o fim da 
atividade motora
Estado de mal não convulsivo; 
neuroinfecção; lesão aguda
O estado de mal não convulsivo consiste 
em estado confusional ou de 
comprometimento mental em pacientes 
com diagnósticos neurológicos variados, 
podendo ocorrer de novo em idosos; seu 
reconhecimento depende de alta 
suspeição e de EEG. [2]
Febre com sinais 
meníngeos ou quadro de 
meningoencefalite
Infecção do sistema nervoso central
A punção lombar é indicada sempre que 
houver suspeita de infecção do sistema 
nervoso central, e é obrigatória em 
pacientes infectados pelo HIV mesmo 
sem achados sugestivos [2,3]; o PCDT 
acrescenta a indicação na presença de 
sinais meníngeos, em uso recente de 
antibióticos e em crianças com menos de 
18 meses com sinais de deterioração 
clínica. [30]
Déficit focal novo, 
persistente, progressivo ou 
inexplicado — distinto do 
déficit pós-ictal transitório 
compatível com paresia de 
Todd, que regride em horas
Lesão estrutural
Prioridade de investigação, com imagem 
de urgência. [1]
Primeira crise com febre, 
cefaleia persistente, 
alteração cognitiva ou 
trauma recente
Causa aguda sintomática
São as situações em que tomografia ou 
ressonância de urgência devem ser 
realizadas. [1]
Crise focal tônica, 
mioclônica ou espasmo 
focal
Lesão estrutural localizada
A origem focal desses tipos pode ser 
manifestação de lesão estrutural e amplia 
a investigação; exames de imagem são 
solicitados na suspeita de causa 
estrutural, e o diagnóstico de uma lesão 
subjacente pode definir mais 
precocemente a refratariedade ao 
tratamento medicamentoso. [30]
Espasmos no lactente 
com estagnação ou 
regressão do 
desenvolvimento
Síndrome de West A tríade de espasmos epilépticos, atraso 
ou involução do desenvolvimento 
neuropsicomotor e hipsarritmia 
caracteriza uma encefalopatia epiléptica 
idade-dependente [33]; o impacto sobre o 
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Red flag Preocupação Por que muda a conduta
desenvolvimento torna o pronto 
reconhecimento imperativo (Tabela 7.1).
Estado de mal como 
apresentação, exame 
anormal, paralisia de 
Todd, história familiar 
significativa ou EEG 
anormal
Alto risco de recorrência após primeira 
crise
Os fatores em geral aceitos como 
associados à recorrência das crises 
incluem exame neurológico anormal, crise 
que se manifesta como estado de mal 
epiléptico, paralisia de Todd pós-ictal, 
história familiar significativa de crises e 
EEG anormal. [3] O Tratado de 
Neurologia enumera conjunto próximo, 
mas não idêntico — etiologia estrutural, 
alterações do exame neurológico, 
predomínio das crises durante o sono e 
atividade epileptiforme ao EEG (Tabela 
4.1) [1] —, e a presença de um ou mais 
deles sustenta a discussão de tratamento 
após a primeira crise (Capítulo 12).
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no Goldman-Cecil [2], no Harrison [3], no PCDT de Epilepsia [30] e no Tratado de 
Neurologia [33].
ALERTA CRÍTICO — A DURAÇÃO DA CRISE É VARIÁVEL BIOLÓGICA, NÃO ADMINISTRATIVA O estado 
de mal epiléptico é definido pela falha dos mecanismos de término das crises ou pelo desencadeamento de 
mecanismos que levam a crises anormalmente prolongadas, a partir do ponto de tempo t1; a partir do ponto t2 
há risco de consequências a longo prazo, incluindo morte neuronal, lesão neuronal e alteração das redes. [30] 
O Goldman-Cecil fixa esses limiares: o diagnóstico é estabelecido após 5 minutos nas crises tônico-clônicas 
generalizadas e após 10 minutos nas focais, e consequências neurológicas duradouras não são prováveis a 
menos que o quadro persista por 30 minutos nas tônico-clônicas ou 60 minutos nas focais sem preservação da 
consciência. [2] Cronometrar não é formalidade: é decisão terapêutica.
8.2 Na criança com crise em vigência de febre
É o cenário em que a lista exige mais rigor, porque o diagnóstico mais provável — crise febril 
simples — é também o mais fácil de assumir sem prova. Note-se que o volume evita o termo “benigno”, 
substituído nas classificações atuais por autolimitada e farmacorresponsiva (Seção 5.4).
• Idade fora da faixa de 6 meses a 5 anos, crises afebris prévias ou déficits neurológicos anteriores: a 
criança não se enquadra no conceito de crise febril simples, por definição, e o evento exige outra 
explicação (Capítulo 11). [30]
• Idade inferior a 18 meses com sinais de deterioração clínica: o PCDT indica a punção lombar nessa 
situação, ao lado dos sinais meníngeos e do uso recente de antibióticos. [30] A indicação continua 
sendo a suspeita clínica de infecção do sistema nervoso central — a idade isolada, em criança com 
exame normal, recuperação completa e sem sinais de neuroinfecção, não a determina.
• Qualquer critério de complexidade: crise focal, duração maior do que 15 minutos, recorrência mais de 
uma vez em 24 horas, anormalidade neurológica pós-ictal — mais frequentemente paralisia de Todd — 
ou déficit neurológico anterior. A criança com crise febril complexa deve ser internada. [30]
• Suspeita de doença cerebral aguda: na crise febril complexa, o PCDT recomenda exames laboratoriais, 
de imagem, EEG e punção lombar na busca de uma causa; na crise febril simples, esses exames não 
são recomendados de rotina. [30]
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• Duração prolongada: séries de crianças com estado de mal epiléptico febril relatam sinal delesão 
hipocampal aguda à ressonância em uma minoria dos casos (Seção 6.6). [2] O limiar de 30 minutos 
para caracterizar o estado de mal epiléptico febril não foi localizado nas fontes desta base e permanece 
pendência documental (Seção 5.6).
8.3 Sinais de complexidade — quando encaminhar ao especialista
Não são emergências, mas definem o encaminhamento a centro terciário: epilepsia não controlada 
apesar de dois fármacos anticrise adequadamente escolhidos e utilizados em esquemas adequados de 
doses, em monoterapia ou em combinação, o que caracteriza refratariedade ao tratamento 
medicamentoso [30]; efeitos adversos intoleráveis; lesão focal unilateral compatível com a clínica, 
situação em que a presença de lesão cerebral é forte preditor de refratariedade à monoterapia [30]; 
encefalopatia epiléptica com atraso, regressão ou platô do desenvolvimento; deterioração do 
comportamento, da linguagem ou da aprendizagem; e incerteza quanto ao diagnóstico, à causa, ao tipo 
de crise ou à síndrome. O encaminhamento tem, ele próprio, valor diagnóstico: o PCDT registra que 20% 
a 30% dos pacientes encaminhados a centros especializados em epilepsia não têm crises epilépticas — 
a chamada pseudorrefratariedade —, de modo que a reavaliação diagnóstica precede a escalada 
terapêutica. [30]
8.4 O que não é red flag
Recuperação completa e rápida não é sinal de alarme — define apenas que o evento foi breve, e 
tampouco autoriza encerrar a investigação. História familiar de epilepsia, isoladamente, é fator 
endógeno predisponente (Tabela 4.1), não conduta de emergência. [3] Convém lembrar que os exames 
de sangue solicitados na crise aguda — eletrólitos, glicose, cálcio e magnésio, provas de função 
hepática e renal, hemograma e rastreamento toxicológico — revelam anormalidades em até 15% dos 
pacientes, mas são inespecíficos [2]: um resultado normal não encerra a investigação, assim como um 
resultado alterado não estabelece, isoladamente, a causa.
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CAPÍTULO 9 — DIAGNÓSTICO
O diagnóstico em epilepsia é clínico. Em muitos casos ele se baseia unicamente em critérios 
clínicos, porque o exame físico e os exames laboratoriais costumam ser normais. [3] Este capítulo 
organiza o raciocínio; os métodos complementares e o que cada um responde estão no Capítulo 10, e a 
separação em relação aos imitadores, no Capítulo 11.
Figura 9.1 — Raciocínio diagnóstico em epilepsia e crise febril
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no Tratado de Neurologia [1], no Goldman-Cecil [2], no Harrison [3] e no PCDT de 
Epilepsia [30].
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9.1 A sequência do raciocínio
EVENTO PAROXÍSTICO RELATADO
↓
1. FOI REALMENTE UMA CRISE EPILÉPTICA? — o primeiro objetivo de toda a avaliação [3]
↓
2. FOI PROVOCADA (sintomática aguda) OU NÃO PROVOCADA?
↓
3. QUAL O TIPO DE CRISE? — focal · generalizada · desconhecida quanto a focal ou generalizada 
(Capítulo 5)
↓
4. HÁ CRITÉRIO OPERACIONAL DE EPILEPSIA? — se sim, qual o tipo de epilepsia e a síndrome?
↓
5. QUAL A ETIOLOGIA? — e o que dela decorre para o tratamento e o prognóstico
↓
6. QUAL O RISCO DE RECORRÊNCIA? — decide se há indicação de tratar
↓
7. HÁ NECESSIDADE DE TRATAMENTO? — e com que objetivo (Capítulo 12)
A ordem importa. Inverter os passos — classificar antes de confirmar que houve crise, ou tratar 
antes de excluir causa provocadora — está na origem dos dois erros mais custosos da área: rotular 
como epiléptico quem não é e deixar de tratar a causa aguda de quem é.
9.2 A testemunha faz parte do exame
As crises ocorrem, com frequência, fora do ambiente hospitalar, e o paciente pode não ter 
consciência das fases ictal e pós-ictal imediata; por isso as testemunhas do evento devem ser 
questionadas cuidadosamente. [3] Como os pacientes têm recordação limitada ou nenhuma, o relato de 
terceiros é indispensável. [2]
Três elementos essenciais determinam se o episódio foi uma crise epiléptica: [2]
• O contexto clínico — anamnese, história familiar e circunstâncias em que o episódio ocorreu. História 
familiar forte de crises epilépticas e evento após privação de sono apoiam crise epiléptica; história 
familiar de síncope e evento ocorrido com a pessoa em pé ou sob estímulo doloroso favorecem 
síncope.
• Os gatilhos específicos ou fatores deflagradores — eventos ocorridos com exposição a luzes 
brilhantes ou piscantes, por exemplo, apoiam o diagnóstico de crise epiléptica.
• A descrição clínica detalhada, nos quatro tempos estabelecidos na Seção 7.1.
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Tabela 9.1 — Anamnese do evento em quatro momentos e o que cada resposta decide
Momento do evento O que perguntar O que a resposta decide
Antes
Houve sintoma de alerta? Qual? Era 
estereotipado? O que a criança fazia? 
Havia febre, doença aguda, privação de 
sono, jejum, medicação nova?
Aura indica início focal e, portanto, 
anormalidade focal a investigar [2]; 
contexto agudo levanta crise provocada 
(Seção 3.1).
Durante
Qual o primeiro sinal? Um lado do corpo 
iniciou antes? Houve desvio ocular ou 
cefálico? Havia responsividade? Quanto 
tempo durou — cronometrado, não 
estimado?
Define tipo de crise e lateralidade 
(Capítulo 5); duração define estado de 
mal (Seção 8.1). [1,5]
Como terminou
O término foi gradual ou abrupto? Houve 
recuperação imediata ou progressiva?
Recuperação imediata sem confusão 
sugere ausência ou evento não epiléptico; 
recuperação progressiva sugere crise 
com comprometimento cortical extenso. 
[2,3]
Depois
Houve confusão? Por quanto tempo? 
Restou algum déficit — fala, força, campo 
visual? Houve cefaleia, mialgia, 
sonolência?
Déficit pós-ictal indica a rede mais 
recrutada e, se focal, torna a crise focal 
— na criança febril, torna-a complexa 
(Seções 6.4 e 5.5). [3]
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base nas referências [1–3,5].
9.3 Anamnese dirigida: predisposição, epileptogenicidade e gatilho
A anamnese deve concentrar-se nos fatores de risco e eventos predisponentes, e as fontes 
organizam essa busca em três blocos: [3]
• Indícios de predisposição — história de convulsões febris, história familiar de convulsões e, de 
importância particular, auras ou crises breves anteriores não reconhecidas como tais. Esse último item 
é o que mais frequentemente converte uma “primeira crise” em uma epilepsia já em curso, e só aparece 
quando ativamente perguntado.
• Fatores epileptogênicos — traumatismo craniano prévio, acidente vascular encefálico, tumor ou 
infecção do sistema nervoso central. Na criança, a avaliação cuidadosa dos marcos do 
desenvolvimento pode fornecer evidência de doença subjacente do SNC. [3]
• Fatores desencadeantes — privação de sono, doenças sistêmicas, desequilíbrios eletrolíticos ou 
metabólicos, infecção aguda, fármacos que reduzem o limiar convulsivo e uso de álcool ou substâncias 
ilícitas. [3]
Nos pacientes com epilepsia já conhecida, o objetivo da avaliação muda: passa a ser identificar a 
causa subjacente e os fatores precipitantes e determinar a adequação da terapia atual. [3]
9.4 O que o exame físico decide
A técnica do exame e os achados que ele produz estão na Seção 7.1. Aqui interessa apenas o que 
cada resultado decide.
Déficit focal novo, persistente ou inexplicado ao exame deixa de ser achado e passa a ser red flag: 
aumenta a probabilidade de anormalidade focal, estrutural ou funcional, e torna a investigação 
prioritária. Distingue-se do déficit pós-ictal transitório (Seção 8.1). [1,2] Déficit pós-ictal que regride indica 
a rede recrutada e favorece origem focal, com repercussão na classificação da crise (Capítulo 5) e, na 
criança febril, na caracterização doevento como complexo (Seção 5.6). [3,30] Achados sistêmicos — 
lesões cutâneas neurocutâneas, organomegalia, assimetria de membros — deslocam a hipótese 
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etiológica e direcionam a investigação do Capítulo 10, em vez de ampliá-la indiscriminadamente. [3] 
Atraso ou regressão dos marcos do desenvolvimento modifica simultaneamente a suspeita sindrômica, 
a indicação de neuroimagem e a de encaminhamento ao especialista (Seção 8.3). [3,5]
E exame inteiramente normal não afasta o diagnóstico: em muitos casos ele se baseia unicamente 
em critérios clínicos, porque exame físico e exames laboratoriais costumam ser normais. [3]
9.5 Aplicar o critério: quando o diagnóstico é de epilepsia
Confirmada a crise e afastado o caráter provocado, aplica-se a definição operacional já estabelecida 
na Definição Inicial: pelo menos duas crises não provocadas ou reflexas separadas por mais de 24 
horas; uma crise não provocada ou reflexa com risco de recorrência de pelo menos 60% nos próximos 
10 anos; ou diagnóstico de uma síndrome epiléptica. [1,2,30]
Dois esclarecimentos práticos que as fontes fazem questão de registrar:
• Crises que recorrem dentro das primeiras 24 horas — subentrantes ou em estado de mal — não 
satisfazem o critério de duas crises, que exige intervalo maior que 24 horas. [30,5]
• O risco de recorrência não é conhecido na maioria dos casos; o valor de 60% foi escolhido porque esse 
é o risco de nova crise em quem já teve duas crises não provocadas (60% a 90%), enquanto o risco 
após uma única crise, em 5 anos, é de cerca de 50%. [4] O Harrison registra estimativas que variam de 
31% a 71% nos primeiros 12 meses após a crise inicial, incerteza que decorre das diferenças de tipo de 
crise e etiologia entre os estudos. [3]
Também aqui se define o oposto: a epilepsia resolvida — indivíduos que tiveram síndrome 
epiléptica idade-dependente e já ultrapassaram a idade vulnerável, ou que permaneceram livres de 
crises por pelo menos 10 anos, sem medicação nos últimos 5 anos. [1,5]
9.6 A primeira crise não provocada
A primeira crise não provocada é a situação em que a sequência inteira precisa ser percorrida em uma 
única consulta, e por isso merece roteiro próprio. Ela não estabelece, por si, diagnóstico de epilepsia: este 
depende do risco de recorrência, que é o que a avaliação busca estimar.
EVENTO → CONFIRMAÇÃO DE QUE FOI CRISE → EXCLUSÃO DE MIMETIZADORES
↓
AVALIAÇÃO CLÍNICA → EEG → NEUROIMAGEM QUANDO INDICADA
↓
LABORATÓRIO CONFORME O CONTEXTO
↓
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO → DECISÃO TERAPÊUTICA
A confirmação de que houve crise e a exclusão dos mimetizadores vêm primeiro, e são clínicas — o 
percurso está no Capítulo 11. A avaliação clínica busca sinais de causa aguda e de lesão prévia. O 
eletroencefalograma e a neuroimagem entram para estratificar risco, não para confirmar que houve crise: 
seus limites estão no Capítulo 10. O laboratório é dirigido pelo contexto — glicemia, eletrólitos, função renal e 
hepática, exame toxicológico conforme a suspeita.
A avaliação cardiológica do evento paroxístico — incluindo eletrocardiograma na suspeita de origem 
cardíaca — não está descrita nas fontes desta base e permanece como pendência documental; o percurso 
de separação entre crise e síncope, tal como as fontes o apresentam, está no Capítulo 11.
Ao final, a estratificação de risco reúne os fatores que as fontes descrevem: o Harrison lista exame 
neurológico anormal, crise que se manifesta como estado de mal epiléptico, paralisia de Todd pós-ictal, 
história familiar significativa de crises e EEG anormal [3]; o Tratado de Neurologia acrescenta a etiologia 
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estrutural e o predomínio das crises durante o sono [1]. São os mesmos fatores reunidos na Tabela 4.1, e a 
presença de um ou mais deles eleva a probabilidade de recorrência e sustenta a decisão de tratar após crise 
única, discutida no Capítulo 12.
9.7 Diagnóstico da crise febril
O diagnóstico é essencialmente clínico e as fontes são explícitas: uma boa história e um bom exame 
físico são capazes de realizar o diagnóstico de crise febril, e os esforços devem se dirigir a encontrar e 
tratar a causa da febre, sempre guiados pela clínica. [5] Disso decorrem três decisões de contenção, tão 
importantes quanto os critérios:
• A coleta de liquor não é recomendada de rotina: ela é indicada quando há suspeita clínica de 
meningite ou encefalite. Abaixo de 18 meses, o limiar para essa suspeita é mais baixo, porque os sinais 
meníngeos podem estar ausentes ou mascarados — mas a decisão permanece clínica, e não etária. 
[5]
• Tomografia e ressonância não são recomendadas de rotina, exceto quando há suspeita de doença 
cerebral aguda. [5]
• O eletroencefalograma não é indicado nos casos de crise febril. [5] Na criança, também não é 
necessário investigar com imagem uma crise convulsiva febril. [4]
O que sustenta essa contenção não é a raridade das causas graves, mas o fato de que o 
diagnóstico exige preencher critérios positivos — faixa etária, ausência de infecção intracraniana e de 
distúrbio metabólico, ausência de diagnóstico prévio de epilepsia (Seção 5.6) — e não apenas a 
coincidência entre febre e convulsão. Quando um desses critérios não se cumpre, a investigação deixa 
de ser opcional (Capítulo 8).
Há ainda um componente do cuidado que as fontes tratam como parte do diagnóstico: acalmar os 
pais. As perguntas mais frequentes são invariáveis — "É epilepsia?", "Vai acontecer de novo?", "Causa 
algum dano cerebral?", "O que posso fazer para parar da próxima vez?" — e é importante deixar claro 
que, na forma simples, trata-se de um evento benigno e sem risco de sequelas. [5]
 ▶ VÍDEO COMPLEMENTAR — Convulsão febril em pediatria: aula-resumo (em português)
Assista em: https://www.youtube.com/live/DDKZsRSDz8g
9.8 O que o EEG acrescenta — e o que ele não resolve
Quando, após a avaliação clínica, houver suspeita de crise epiléptica ou de epilepsia, considerar o 
eletroencefalograma para apoiar a classificação e a estratificação de risco. Não é exame universal para 
todo evento convulsivo, e não serve para excluir epilepsia. [3] Mas o exame precisa ser interpretado 
dentro de limites bem definidos:
• Um EEG normal não afasta o diagnóstico de epilepsia. [1] Mesmo em paciente com epilepsia 
confirmada, o EEG interictal inicial de rotina pode ser normal em até 60% dos casos — razão pela qual, 
em muitos casos, o EEG não estabelece o diagnóstico. [2,3] O rendimento aumenta com a repetição: 
anormalidades epileptiformes ocorrem em mais de 80% dos indivíduos com epilepsia focal se três ou 
mais EEG forem realizados. [2] A ausência de atividade eletrográfica não exclui crise, porque crises 
focais podem originar-se de região cortical profunda ou das superfícies mesial e inferior do cérebro, 
inacessíveis aos eletrodos de escalpo. [2,3]
• Um EEG alterado não fecha o diagnóstico. A atividade epileptiforme não é específica de epilepsia, 
embora seja muito mais prevalente em pacientes com epilepsia do que em indivíduos normais [3]; e, 
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https://www.youtube.com/live/DDKZsRSDz8g
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mesmo diante de atividade epileptiforme inequívoca, o achado não é suficiente para estabelecer o 
diagnóstico sem correlação com o quadro clínico. [1]
• O que o EEG auxilia a decidir é a classificação, que é clínico-eletrográfica e integra semiologia, traçado 
e contexto: ponta-onda generalizada episódica aponta epilepsia de ausência típica e outras síndromes 
generalizadas; descargas epileptiformes focais interictais sustentam distúrbio focal conforme sua 
localização — e essa distinção orienta diretamente a escolha do fármaco. [3]
• Quando o registroé ictal, o diagnóstico se estabelece com clareza: atividade rítmica repetitiva 
anormal, com início e fim distintos, durante o evento clínico. [3] Durante a crise tônico-clônica 
generalizada o traçado está tipicamente alterado, embora artefatos musculares possam prejudicar a 
leitura. [3]
PRINCÍPIO CENTRAL — O EEG CLASSIFICA; QUEM DIAGNOSTICA É A HISTÓRIA
A pergunta “é epilepsia?” é respondida pela anamnese com testemunha; a pergunta “que epilepsia é esta?” é 
respondida pelo EEG; e a pergunta “por quê?” é respondida pela investigação etiológica (Capítulo 10). 
Solicitar EEG para decidir se houve crise inverte a lógica e produz os dois erros simétricos: tratar um traçado 
alterado em quem nunca convulsionou e descartar epilepsia em quem convulsionou com traçado normal. [1,3]
9.9 Quando a investigação precisa ser imediata
A investigação urgente não depende do diagnóstico sindrômico, e sim dos achados reunidos no 
Capítulo 8. Em síntese operacional: primeira crise com déficit neurológico focal, febre, cefaleia 
persistente, alterações cognitivas ou trauma craniano recente exige exame de imagem de urgência [1]; 
suspeita de meningite ou encefalite torna a punção lombar indicada [3]; e exames de sangue de rotina 
estão indicados para identificar as causas metabólicas mais comuns — anormalidades de eletrólitos, 
glicose, cálcio, magnésio e doenças hepática ou renal —, com rastreamento toxicológico nos grupos de 
risco, principalmente quando não se identifica fator precipitante claro. [3] O detalhamento de cada 
método está no Capítulo 10.
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CAPÍTULO 10 — EXAMES COMPLEMENTARES
Nenhum exame deste capítulo diagnostica epilepsia sozinho. A regra que organiza todos eles é a 
formulada pela referência brasileira: o primeiro ponto antes de solicitar um exame é perguntar o que se 
espera dele. [5]
10.1 Cada método responde a uma pergunta diferente
Tabela 10.1 — Método complementar, pergunta clínica correspondente e limitação central
Método Pergunta que responde Limitação central
EEG de rotina
Que tipo de crise é esta? Há atividade 
epileptiforme que sustente a classificação 
e oriente o fármaco?
Sensibilidade baixa após primeira crise 
(25% a 56%); não exclui nem confirma 
epilepsia isoladamente. [3,5]
EEG de urgência
Há estado de mal não convulsivo em 
quem não retornou ao estado basal?
Exige disponibilidade imediata e 
interpretação especializada. [5]
Vídeo-EEG prolongado Este evento, quando ocorre, é epiléptico?
Requer captura do evento; exame de 
centro especializado. [3]
Tomografia de crânio
Há lesão estrutural aguda que exija 
conduta imediata?
Menor sensibilidade para lesões sutis; usa 
radiação. [1,5]
Ressonância magnética 
(protocolo HARNESS)
Há lesão potencialmente epileptogênica?
Menor disponibilidade e maior custo; 
lesões sutis passam despercebidas fora 
do protocolo adequado. [5]
Exames laboratoriais
Esta crise foi provocada por causa 
metabólica ou tóxica?
Normalidade não afasta crise; não 
substitui a história. [3]
Punção lombar Há infecção do sistema nervoso central?
Indicada por suspeita clínica, não por 
rotina. [3,5]
Testes genéticos
Qual é a etiologia, quando ela permanece 
indefinida?
Custo e disponibilidade limitados; 
rendimento muito variável conforme o 
cenário. [5]
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no Tratado de Neurologia [1], no Harrison [3] e na referência brasileira de epilepsia prática 
[5].
10.2 Eletroencefalograma
Quando solicitar
O EEG faz parte da investigação de qualquer evento suspeito de crise epiléptica e está 
rotineiramente indicado após uma primeira crise não provocada, porque auxilia no diagnóstico, na 
classificação do tipo de crise, na caracterização das alterações interictais e na escolha do tratamento. [5] 
Quando, após a avaliação clínica, houver suspeita de crise epiléptica ou de epilepsia, considerar o 
eletroencefalograma para apoiar a classificação e a estratificação de risco — não é exame universal 
para todo evento convulsivo, e não serve para excluir epilepsia. [3]
O inverso também é regra: o EEG de rotina deve ser evitado em quadros sem suspeita de epilepsia, 
como síncopes, pela possibilidade de interpretação exagerada [5] — e não é indicado nos casos de crise 
febril. [5]
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O que aumenta o rendimento
Como as crises são infrequentes e imprevisíveis, empregam-se procedimentos ativadores durante o 
registro: hiperventilação por 3 a 4 minutos, estimulação fótica, sono e privação de sono na noite anterior. 
[3] O rendimento aumenta com registro em sono, privação de sono e prolongamento da duração. [5] Os 
padrões mínimos de qualidade incluem duração superior a 20 minutos, ao menos 19 eletrodos pelo 
sistema 10-20, canal de eletrocardiograma, fotoestimulação, hiperpneia — salvo contraindicação — e 
laudo por profissional com formação específica em neurofisiologia; exames sem qualidade técnica 
adequada não devem ser considerados, sendo uma das principais causas de diagnóstico incorreto de 
epilepsia. [5]
A repetição também aumenta o ganho, mas não constitui regra fixa de número de exames: quando 
a suspeita clínica persiste apesar de um traçado normal, repetir o EEG — de preferência com registro 
em sono ou monitorização prolongada — aumenta o rendimento diagnóstico. Se a suspeita clínica é 
baixa, repetir apenas amplia a chance de achado incidental e de diagnóstico incorreto. Os ganhos 
progressivos descritos abaixo vêm de séries de pacientes com suspeita mantida, e não se aplicam a 
quem foi investigado e teve o diagnóstico afastado. [5] Após uma primeira crise, a proporção de exames 
com anormalidade epileptiforme cresce de 39% no primeiro para 49% no segundo e 68% no terceiro; em 
pacientes já com diagnóstico de epilepsia, de 53% para 88% até o quarto exame; e nas epilepsias 
generalizadas, de 67% a 96%. [5] Em registros prolongados, o tempo médio até a primeira anormalidade 
foi de 316 minutos — 44% detectados em 4 horas, 58% em 8 horas, 85% em 24 horas e 95% em 48 
horas. [5]
Por que o EEG falha
A explicação é anatômica e quantitativa: para que uma descarga seja captada no escalpo, é preciso 
que uma área significativa de córtex — estimada em 6 a 10 cm² — seja ativada e esteja próxima o 
suficiente dos eletrodos. Regiões profundas, como a base do lobo frontal e a fissura inter-hemisférica, 
dificilmente são registradas, e por isso algumas crises focais não têm correlato no EEG de superfície. [5]
CUIDADO COM O EEG — OS CINCO NÚMEROS QUE EVITAM UM DIAGNÓSTICO ERRADO
Não exclui epilepsia: sensibilidade de 25% a 56% após primeira crise; mais de 40% das pessoas com 
epilepsia têm ao menos um EEG normal e mais de 10% nunca apresentam atividade epileptiforme. Não 
confirma epilepsia: em populações sem epilepsia, mais de 10% apresentam alterações inespecíficas, e até 
1% dos adultos normais e até 4% das crianças normais têm atividade epileptiforme. A interpretação 
incorreta de variantes benignas e artefatos é causa frequente de diagnóstico incorreto de epilepsia, em geral 
por falta de treinamento específico. [5]
EEG de urgência
Há indicação de EEG de urgência quando o paciente apresenta crise e não retorna ao estado basal, 
ou apresenta sinais focais — hemiparesia, afasia, déficit de campo visual — ou alteração do estado 
mental, para descartar estado de mal não convulsivo e padrões rítmicos e periódicos do continuum ictal-
interictal, ambos exigindo tratamento adicional. [5] Já o paciente que teve crise e retornou ao estado 
basal não tem indicação de exame na urgência: pode realizar EEG ambulatorial para estratificar risco de 
recorrência. [5]
O que o EEG acrescenta ao prognóstico
Em geral, EEG normal significa melhor prognóstico, enquanto ritmo de base anormal ou atividade 
epileptiforme profusa sugere prognósticoreservado. [3] Após uma primeira crise não provocada, a 
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presença de alterações epileptiformes aumenta o risco de recorrência — e é um dos elementos que 
permitem diagnosticar epilepsia já no primeiro evento (Seção 9.5). [5] Alterações localizadas da atividade 
de base chamam atenção para disfunção ou lesão focal e associam-se a maior risco de crises; 
alterações difusas da base associam-se a menor risco. [5]
Estabelecido o diagnóstico, repetir o EEG é desnecessário, salvo se houver mudança de tratamento 
em questão: a eficácia da terapia é guiada clinicamente. [5]
10.3 Neuroimagem
Tomografia: o exame da urgência
A tomografia é o exame de imagem ideal para urgências por estar disponível na maioria dos 
serviços e ter custo relativamente baixo, detectando grande parte dos tumores e das lesões estruturais 
graves. [1] Exames de urgência devem ser realizados em pacientes com primeira crise acompanhada de 
déficits neurológicos focais, febre, cefaleia persistente, alterações cognitivas ou trauma craniano 
recente. [1]
Ressonância: o exame da etiologia
De forma geral, recomenda-se ressonância magnética na investigação da epilepsia, com as 
exceções detalhadas adiante. [5] O momento e a urgência variam conforme o cenário:
• Após uma primeira crise, com tomografia normal: a ressonância deve ser feita de forma urgente se 
houver achados focais no exame neurológico, alteração de consciência ou cognitiva, ou sinais de 
alarme na história. A chance de encontrar uma lesão potencialmente epileptogênica após uma primeira 
crise é de aproximadamente 23% [5] — e esse achado é um dos fatores de risco que permitem 
diagnosticar epilepsia já no primeiro evento, por elevarem a probabilidade de recorrência a 60% ou 
mais em dez anos (Seção 9.5). [5]
• Crises com achados muito focais — clonias focais, crise típica do lobo temporal — apontam para 
lesão estrutural, que deve ser descartada pelas implicações terapêuticas, especialmente neoplasias. 
[5]
• Epilepsia recém-diagnosticada: ressonância não urgente, para compreensão etiológica e implicações 
prognósticas; em crises focais, a indicação é formal. [5]
• Quando se pode prescindir: quadros típicos de epilepsia generalizada genética — mioclônica juvenil, 
ausência da infância e ausência juvenil — e epilepsias focais autolimitadas da infância com 
características clínicas e eletrográficas específicas, sobretudo a epilepsia autolimitada com pontas 
centrotemporais, desde que respondam ao tratamento. [5]
• Na criança menor de 2 anos, recomenda-se investigação pelo maior risco de lesões estruturais — 
excluídas as crises febris simples. [5]
O protocolo importa tanto quanto a indicação. Os protocolos tradicionais de crânio não contemplam 
sequências dedicadas aos hipocampos nem a alterações corticais sutis; a ILAE recomenda o protocolo 
HARNESS, com cortes 3D em T1 e FLAIR volumétrico de alta resolução (1 × 1 × 1 mm) e corte coronal 
T2 de alta resolução perpendicular ao eixo dos hipocampos, complementado por T1 com gadolínio e 
sequência sensível a sangue e calcificações quando há suspeita de tumor, malformação vascular ou 
processo infeccioso. [5] O contraste não é obrigatório na investigação de rotina. [5]
Duas consequências práticas fecham o tema. Primeira: nem toda alteração encontrada é a causa da 
epilepsia — é indispensável correlacionar com dados clínicos e neurofisiológicos. [5] Segunda: repetir o 
exame com protocolo otimizado, sobretudo na epilepsia farmacorresistente, evidencia lesão em 30% a 
65% dos casos previamente laudados como normais, chegando a 70% com pós-processamento em 
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centros especializados. [5] Em crianças cuja epilepsia começa no primeiro ano de vida, a mielinização 
incompleta pode mascarar displasia cortical focal, e repetir o exame mais tarde é útil. [5]
10.4 Exames laboratoriais e punção lombar
Exames de sangue de rotina estão indicados para identificar as causas metabólicas mais comuns 
de crises: anormalidades de eletrólitos, glicose, cálcio ou magnésio e doenças hepática ou renal. O 
rastreamento de toxinas no sangue e na urina deve ser solicitado nos grupos de risco, principalmente se 
não for identificado um fator precipitante claro. [3]
A punção lombar é indicada diante de qualquer suspeita de meningite ou encefalite [3], e a coleta de 
liquor torna-se obrigatória quando há suspeita de infecção ou sinais que sugiram causa autoimune. [5] O 
Harrison acrescenta que ela é obrigatória em todos os pacientes infectados pelo HIV, mesmo sem sinais 
ou sintomas sugestivos de infecção, e que a pesquisa de autoanticorpos no soro e no liquor deve ser 
considerada em epilepsias de curso muito agressivo associadas a sintomas psiquiátricos e distúrbios 
cognitivos. [3]
Na criança com crise febril, essas indicações têm recorte próprio, já apresentado nas Seções 8.2 e 
9.6: liquor indicado diante de suspeita clínica de meningite ou encefalite, e não de rotina; abaixo de 18 
meses o limiar dessa suspeita é mais baixo, porque os sinais meníngeos podem estar mascarados. [5]
Eletrocardiograma
O eletrocardiograma aparece nas fontes desta base em dois contextos delimitados: como canal 
dedicado entre os padrões mínimos de qualidade do EEG [5] e como exame a solicitar quando há 
histórico de doença cardíaca. [5] A recomendação de eletrocardiograma na avaliação de todo evento 
transitório com perda de consciência, bem como a discussão de bradiarritmias, bloqueios 
atrioventriculares, síndromes de QT longo e de Brugada e de assistolia ictal, não está descrita nas fontes 
autorizadas e permanece como pendência documental — não deve ser apresentada como 
recomendação do volume.
A separação clínica entre crise e síncope, tal como as fontes a apresentam, está na Seção 11.1: o 
relato de mal-estar ou pressão baixa seguido de escurecimento visual, a ausência habitual de 
manifestações motoras — raramente a síncope se manifesta como síncope convulsiva —, a duração de 
vários minutos e o período pós-ictal curto ou ausente. [5]
10.5 Testes genéticos
A recomendação mais ampla é que toda epilepsia sem etiologia definida pode ser potencialmente 
genética, independentemente da idade, e mereceria consideração para testagem. [5] Como o custo e a 
disponibilidade impõem racionalização, as fontes concentram a indicação em quatro grupos: 
encefalopatias epilépticas; epilepsia plus — com deficiência intelectual, autismo, regressão cognitiva, 
características dismórficas ou outras anomalias congênitas; epilepsias com história familiar sugestiva; e 
epilepsia farmacorresistente sem lesão ou etiologia definida. [5]
O rendimento diagnóstico varia enormemente conforme o cenário: séries relatam cerca de 17% nas 
encefalopatias epilépticas, 5% nas epilepsias generalizadas genéticas (denominadas idiopáticas na 
fonte) e 2% nas epilepsias focais não lesionais — valores que dependem do painel utilizado, da idade e 
do fenótipo. [5]
Dois conceitos precisam acompanhar a solicitação, ambos já antecipados no Capítulo 3: muitos 
fenótipos se associam à mesma alteração genética, e uma mesma variante pode produzir 
apresentações clínicas muito diferentes; e muitas epilepsias decorrem de mutação de novo, não 
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presente nos pais — o que quebra o conceito arraigado de que seria necessária história familiar ou 
consanguinidade para justificar suspeita de causa genética. [5]
10.6 A sequência que evita exames inúteis
HOUVE CRISE? — decidido pela história com testemunha (Capítulo 9)↓FOI PROVOCADA? — glicemia, 
eletrólitos, cálcio, magnésio, função hepática e renal, toxicológico se indicado↓HÁ SUSPEITA DE 
INFECÇÃO OU CAUSA AUTOIMUNE? — liquor↓HÁRED FLAG? — tomografia de urgência (Capítulo 
8)↓QUAL O TIPO DE CRISE? — EEG com procedimentos ativadores, repetido se normal↓QUAL A 
ETIOLOGIA? — ressonância com protocolo HARNESS; teste genético nos quatro cenários de maior 
rendimento↓O EXAME MUDA A CONDUTA? — se não muda, não deve ser pedido
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CAPÍTULO 11 — DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial em epilepsia é feito em três perguntas encadeadas, e não em uma lista de 
doenças. Primeiro: o evento foi realmente uma crise epiléptica, ou um de seus imitadores? Segundo: se 
foi crise, foi provocada ou não? Terceiro — e este é o eixo do problema deste volume: quando há febre, a 
febre explica a crise, apenas a acompanha, ou apenas a deflagrou em quem já tinha epilepsia?
11.1 Primeira pergunta: foi crise epiléptica?
A primeira pergunta que os médicos recebem é se os episódios são realmente crises epilépticas [2], 
e a primeira tarefa do clínico é determinar se o evento tem as características de uma crise e não de um 
dos seus muitos imitadores. [1] As condições que mais frequentemente lembram crises são síncope, 
ataque isquêmico transitório, enxaqueca, transtornos do movimento e crises não epilépticas 
psicogênicas [2], além de transtornos do sono, distúrbios metabólicos e transtornos psiquiátricos. [2]
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Tabela 11.1 — Crise epiléptica × síncope × crise funcional: achados que deslocam a probabilidade
Característica Crise epiléptica Síncope
Crise funcional (não 
epiléptica psicogênica)
Gatilhos Raramente [5]
Frequentes — ortostatismo 
prolongado, venopunção, 
dor, estresse emocional, 
micção, Valsalva [2,5]
Frequentes — situações de 
conflito [5]
Pródromo
Medo, indisposição; aura 
estereotipada quando focal 
[3,5]
Sudorese, náuseas, 
turvação visual, 
tunelamento da visão [2,5]
Sonolência não específica 
[5]
Queda Mais comumente tônica [5]
Mais comumente flácida, 
com palidez [2,5]
“Desaba”, frequentemente 
com movimentos de apoio 
e instinto de proteção [5]
Olhos
Frequentemente abertos 
durante o evento, 
podendo haver desvio 
para cima ou para o lado 
[5]
Frequentemente abertos, 
com desvio ocular para 
cima [5]
Fechamento ocular é 
mais frequente, por vezes 
com flutter palpebral [5]
Fenômeno motor
Quando presente, assume 
padrões variados conforme 
a rede recrutada — pode 
ser rítmico e com 
propagação anatômica, 
mas a presença, a 
ausência ou a distribuição 
do fenômeno motor não 
determinam isoladamente 
a natureza epiléptica nem a 
classe da crise (Capítulo 5) 
[5,24]
Abalos mioclônicos 
multifocais, arrítmicos, por 
menos de 30 segundos 
[2,5]
Curso flutuante, 
movimentos fora de fase, 
laterolaterais de cabeça, 
pélvicos, opistótono, 
propagação não anatômica 
[5]
Duração Um a dois minutos [5] Menos de 30 segundos [5]
Mais de três a cinco 
minutos, podendo durar 
horas [5]
Laceração de língua Frequente — lateral [5] Rara [5]
Rara — quando ocorre, na 
ponta da língua [5]
Incontinência Frequente [5] Ocasional [2,5] Rara [5]
Pós-ictal Confusão e sonolência [5]
Orientação rápida, sem 
confusão [2,5]
Sem confusão; sonolência 
“como se estivesse 
despertando” [5]
Estereotipia
Eventos estereotipados 
entre si [5]
Estereotipados quanto ao 
contexto [2]
Mudanças frequentes na 
semiologia entre os 
eventos [1]
Fonte: Adaptado por SYNAPSE a partir de Epilepsia Prática/LBE [5], Goldman-Cecil [2] e Tratado de Neurologia [1].
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NENHUM DISCRIMINADOR DECIDE SOZINHO
Cada linha da tabela desloca a probabilidade; nenhuma a fecha. Olhos fechados durante o evento são 
mais frequentes na crise funcional e mais raros na epiléptica, mas ocorrem em ambas. Mordedura lateral 
de língua favorece fortemente crise epiléptica, e sua ausência não a exclui — a maioria dos pacientes 
com crise não morde a língua. Duração, tipo de movimento e confusão pós-ictal comportam-se do mesmo 
modo.
A leitura correta é somar achados, não hierarquizá-los: é a combinação de gatilho, pródromo, semiologia, 
duração e recuperação que muda a probabilidade de forma útil. Um único discriminador, isolado, 
raramente basta para decidir.
O elemento de maior sensibilidade para separar síncope de crise é o modo de recuperação: rápida 
e instantânea na síncope, lentamente progressiva e acompanhada de confusão na crise epiléptica. Já 
para as crises funcionais, nenhuma característica isolada é patognomônica [5]: o diagnóstico se constrói 
pela soma de achados e, quando necessário, pelo vídeo-EEG, que permite correlacionar a manifestação 
clínica com o registro eletrográfico e é particularmente útil na investigação de eventos paroxísticos de 
diagnóstico incerto e na suspeita de crises não epilépticas funcionais, embora pouco disponível. [5]
11.2 Imitadores próprios da faixa etária pediátrica
Em menores de 18 anos, a lista muda conforme a idade. [5]
• Neonatos — mioclonias benignas do sono, jitteriness, hiperecplexia.
• Infância — episódios de perda de fôlego, autogratificação infantil, shuddering attacks, torcicolo benigno 
paroxístico, desvio tônico do olhar, estereotipias, spasmus nutans, síndrome de Sandifer, tiques, 
vertigem paroxística benigna e transtornos do sono.
• Adolescentes — síncopes, transtornos do sono, crises funcionais, tiques e migrânea.
Alguns merecem descrição, porque são confundidos com crise febril ou com epilepsia:
• Episódios de perda de fôlego. Ocorrem em 0,1% a 4,6% das crianças, entre 6 meses e 5 anos — janela 
que se sobrepõe amplamente à da crise febril —, com história familiar positiva em 20% a 30%. A 
etiologia é multifatorial: imaturidade do sistema nervoso autônomo, inibição cardíaca mediada pelo 
vago, atraso de mielinização e deficiência de ferro. Os gatilhos são medo, frustração, contrariedade e 
choro; os episódios cursam com apneia e perda de consciência, mas são de curta duração. Há dois 
tipos, cianótico — o mais comum — e pálido. [5; 13 — artigo primário complementar] O discriminador é 
o gatilho emocional imediatamente anterior, ausente na crise febril.
• Síndrome de Sandifer. Distonia espasmódica torcional do dorso com postura em opistótono, causada 
por dor e desconforto do refluxo gastroesofágico. [5]
• Tiques e estereotipias. Os tiques apresentam supressibilidade temporária e costumam vir 
acompanhados do desejo de realizar o movimento e da satisfação ao executá-lo; as estereotipias 
tendem a padrões repetitivos e reconhecíveis, ligados ao contexto e ao desenvolvimento. [5; 14 — 
artigo primário complementar]
• Vertigem paroxística benigna. Início súbito com medo de queda, nistagmo e sintomas autonômicos, 
com consciência preservada, durando menos de cinco minutos. [5]
• Migrânea com aura. As auras da migrânea são mais prolongadas, em torno de 30 minutos, com 
escotomas e parestesias [5] — enquanto a manifestação subjetiva inicial de uma crise focal, 
tradicionalmente denominada aura, dura segundos a poucos minutos e é estereotipada (Seção 7.2). [3]
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11.3 Segunda pergunta: crise febril ou crise epiléptica em vigência de febre?
Esta seção é o núcleo do volume. As duas expressões descrevem a mesma cena clínica — uma 
criança que convulsiona estando febril — mas designam entidades diferentes, com mecanismos, 
investigação, tratamento e prognóstico distintos.
O que cada expressão significa
Crise febril é um diagnóstico, definido por critérios positivos e negativos simultâneos: evento 
epiléptico que ocorre na vigência de febre, em criança dentro da faixa etária de risco, sem evidência de 
infecção intracraniana, sem distúrbio metabólico e sem diagnóstico prévioou apenas coincidir 
com um distúrbio metabólico. Assumir “crise febril” diante de qualquer criança febril que convulsiona é aceitar 
como conclusão aquilo que ainda precisa ser demonstrado. A distinção é desenvolvida no Capítulo 11. [3]
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CAPÍTULO 1 — ANATOMIA, HISTOLOGIA E FISIOLOGIA 
DA EXCITABILIDADE NEURONAL
O objetivo deste capítulo não é revisar o sistema nervoso, mas apenas as estruturas e os 
mecanismos sem os quais não se compreende por que uma crise começa, por que ela para e por que a 
mesma febre gera crise em uma criança e não em outra. A cascata patológica propriamente dita é 
desenvolvida no Capítulo 6.
1.1 Substância cinzenta, substância branca e as redes da crise
A maioria das crises focais clinicamente reconhecidas envolve redes corticais e córtico-subcorticais: 
nas crises focais, um agregado de neurônios corticais e subcorticais desenvolve surtos de alta 
frequência de potenciais de ação sódio-dependentes. [2] A amplitude etiológica do tema decorre de um 
fato geral: como muitas propriedades controlam a estabilidade neuronal, há muitas formas diferentes de 
perturbar o equilíbrio entre excitação e inibição e, portanto, muitas causas diferentes para as crises e 
para a epilepsia. [3]
A substância branca participa de outro modo: ela não é o sítio primário de geração da descarga, mas 
participa do seu transporte. As conexões corticais locais permitem a propagação para áreas contíguas, 
e as vias comissurais longas, como o corpo caloso, permitem que a descarga alcance o hemisfério 
oposto. [3] A divisão de papéis entre substância cinzenta e branca é uma simplificação didática, útil para 
fixar a ideia de geração e propagação, mas não literal: lesões da substância branca — desmielinizantes, 
displasias com componente subcortical, leucomalácia — também causam epilepsia, ao desorganizar a 
conectividade das redes corticais; e há origem em estruturas subcorticais, como o hamartoma 
hipotalâmico. Guardá-la nesses termos evita confusão quando, no Capítulo 7, se discutir por que uma 
crise focal pode terminar como crise tônico-clônica bilateral.
Figura 1.1 — Substância cinzenta e substância branca nas redes epilépticas
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no Goldman-Cecil [2] e no Harrison [3].
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1.2 O neurônio e o potencial de membrana
Em repouso, o interior do neurônio é negativo em relação ao meio extracelular, o que decorre da 
distribuição desigual de íons, da permeabilidade seletiva da membrana — com contribuição 
predominante da condutância ao K — e da Na /K -ATPase, que sustenta os gradientes ao longo do⁺ ⁺ ⁺ 
tempo sem gerar isoladamente cada potencial de ação. A despolarização decorre principalmente do 
influxo de Na : a abertura rápida dos canais de Na dependentes de voltagem desloca o potencial para⁺ ⁺ 
valores menos negativos e, durante o potencial de ação, positivos. O potencial de ação não é iniciado 
junto às sinapses excitatórias: começa no segmento inicial do axônio, onde este emerge do corpo 
celular, porque ali a densidade de canais de Na dependentes de voltagem é cerca de sete vezes maior⁺ 
que no soma. Uma vez iniciado, percorre o axônio e em geral se propaga também de forma retrógrada 
ao corpo celular. [31]
Três famílias de canais dependentes de voltagem participam desse ciclo e da transmissão que dele 
decorre, e reaparecerão em todos os capítulos seguintes:
CANAIS DE Na DEPENDENTES DE VOLTAGEM → geram e sustentam potenciais de ação repetitivos⁺ 
[2,3]
↓
CANAIS DE K → repolarizam a membrana e, pela persistência da sua condutância, contribuem para a⁺ 
hiperpolarização pós-potencial, limitando o disparo; mutações que reduzem essas correntes dificultam 
a repolarização [3]
↓
CANAIS DE Ca² → acoplam a despolarização à entrada de Ca² nos terminais pré-sinápticos e à⁺ ⁺ 
liberação de neurotransmissor; os do tipo T, no núcleo reticular do tálamo, sustentam ritmos 
oscilatórios [2,3]
Não é coincidência que esses mesmos canais sejam os alvos moleculares da maior parte dos 
fármacos antiepilépticos (Capítulo 12): o tratamento age exatamente sobre a fisiologia descrita aqui. [3]
1.3 Sinapse excitatória e sinapse inibitória
O glutamato é o principal neurotransmissor excitatório do encéfalo. [3] Entre seus receptores, o 
subtipo N-metil-D-aspartato (NMDA) tem importância especial porque sua ativação, dependente de 
despolarização prévia, promove influxo adicional de Ca² e amplifica a ativação neuronal — isto é, é um⁺ 
receptor que responde à excitação com mais excitação. [2,3]
O ácido γ-aminobutírico (GABA) é o correspondente inibitório, e atua por dois receptores distintos. 
Em neurônios maduros, a ativação dos receptores GABA-A geralmente aumenta a condutância ao Cl e⁻ 
produz efeito inibitório, reduzindo a probabilidade de geração de potenciais de ação — efeito que 
depende do gradiente eletroquímico e do potencial de reversão do Cl , e por isso não é absoluto. Os⁻ 
receptores GABA-B agem por proteína G, aumentando a condutância ao K e reduzindo a entrada de⁺ 
Ca² nos terminais pré-sinápticos, e participam, junto com canais de Ca² do tipo T e canais de K , do⁺ ⁺ ⁺ 
comportamento oscilatório talamocortical. O pós-potencial hiperpolarizante que se segue à 
despolarização é mediado por receptores GABA ou por canais de K , conforme o tipo celular. ⁺ [3] A 
dependência clínica desse sistema é demonstrável em sentido inverso: a penicilina, ao antagonizar os 
efeitos do GABA em seu receptor, reduz o limiar convulsivo em humanos e é potente convulsivante 
experimental. [3]
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 6
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Além dos neurônios, astrócitos e oligodendrócitos participam de vários desses mecanismos de 
controle da excitabilidade — o que significa que a estabilidade elétrica cortical não é propriedade 
exclusiva do neurônio. [3]
1.4 Inibição circundante: os freios que contêm a descarga
A propriedade fisiológica mais importante deste capítulo é a de que o encéfalo normal dispõe de 
freios ativos. A disseminação de uma descarga é normalmente impedida por dois mecanismos: a 
hiperpolarização que se segue a cada despolarização e a inibição circundante exercida pelos 
interneurônios inibitórios que cercam o foco de atividade. [2,3]
Figura 1.2 — Equilíbrio entre excitação e inibição neuronal
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no Harrison [3] e no Goldman-Cecil [2].
Daí decorre o conceito de limiar convulsivo: não existe cérebro imune. O cérebro normal é capaz de 
produzir uma convulsão nas circunstâncias apropriadas, e as pessoas diferem entre si na 
suscetibilidade a fazê-lo. [3] Fatores endógenos — genéticos e ligados ao estágio de maturação — 
determinam onde esse limiar se situa em cada indivíduo. [3]
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Figura 1.3 — Inibição circundante: o cerco que contém a descarga
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no Goldman-Cecil [2] e no Harrison [3].
1.5 O eixo talamocortical e os ritmos do sono
Circuitos que conectam tálamo e córtex geram normalmente os ritmos oscilatórios do sono, por 
meio da interação entre receptores GABA-B, canais de Ca² do tipo T e canais de K localizados no⁺ ⁺ 
tálamo. [3] O núcleo reticular do tálamo é o marca-passo desse sistema. [2] Trata-se, portanto, de um 
mecanismo fisiológico, e não patológico — mas é a partir de sua modulação anormal que se originam as 
descargas generalizadas de ponta-onda das crises de ausência (Capítulo 6). Registrar isso agora explica 
por que ausências e crises focais não compartilham a mesma fisiopatologia nem o mesmo tratamento.
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Livro Integrado Digital dede epilepsia; crianças com 
crises afebris prévias não se enquadram no conceito. [5]
Crise em vigência de febre é uma observação, e comporta pelo menos cinco situações distintas:
CRIANÇA CONVULSIONA ESTANDO FEBRIL
↓
1. CRISE FEBRIL — critérios preenchidos: janela etária, sem neuroinfecção, sem distúrbio metabólico, 
sem epilepsia prévia [5]
2. CRISE SINTOMÁTICA AGUDA POR NEUROINFECÇÃO — meningite, encefalite, abscesso: a febre e a 
crise têm a MESMA causa [2,3,5]
3. CRISE SINTOMÁTICA AGUDA METABÓLICA — desidratação, distúrbio hidroeletrolítico, 
hipoglicemia associados à doença febril [2,5]
4. EPILEPSIA JÁ ESTABELECIDA, DEFLAGRADA PELA FEBRE — a febre é apenas gatilho sobre limiar 
já baixo [3,5]
5. PRIMEIRA MANIFESTAÇÃO DE EPILEPSIA GENÉTICA COM FENÓTIPO FEBRIL — espectro SCN1A: 
GEFS+, Dravet [1–3]
O eixo morfofisiológico: por que os mecanismos não são os mesmos
O Capítulo 6 já estabeleceu a cascata comum a toda crise. O que separa as cinco situações acima é 
onde, nessa cascata, está o problema.
• Na crise febril, o substrato é funcional e transitório. Não há evidência clínica de infecção intracraniana, 
de distúrbio metabólico agudo que explique o evento nem de epilepsia previamente estabelecida [30]; o 
limiar convulsivo está fisiologicamente baixo pela imaturidade (Seção 1.9) e geneticamente modulado 
(Seção 3.3). A febre ocorre em um período de maior suscetibilidade do encéfalo infantil a crises e pode 
favorecer o evento em indivíduos predispostos — frequentemente nas primeiras horas da doença febril, 
embora a velocidade de elevação da temperatura não esteja estabelecida como causa. [3] Como os 
mecanismos inibitórios estão íntegros, a crise é habitualmente breve, sem características focais e 
autolimitada. [3] O prognóstico benigno da forma simples, sem danos permanentes, e a remissão 
espontânea com a idade estão registrados no Protocolo. [30]
• Na crise sintomática aguda por neuroinfecção, há agressão encefálica em curso. As infecções do 
sistema nervoso central estão entre as principais causas de crises sintomáticas agudas na faixa de 1 a 
14 anos [5], e alterações inflamatórias e infecciosas podem causar disfunção da barreira 
hematoencefálica e reduzir o limiar convulsivo [5]. Aqui a febre não é gatilho de um cérebro normal: é 
sintoma da mesma doença que está irritando o córtex. O correlato clínico é a persistência do 
comprometimento — rebaixamento que não se recupera, sinais meníngeos, déficit focal.
• Na crise sintomática aguda metabólica, o mecanismo é sistêmico: distúrbios hidroeletrolíticos, 
hipoglicemia e desidratação, comuns em doenças febris da infância, alteram diretamente a 
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excitabilidade de membrana [2,5] — mecanismo intrínseco descrito na Seção 6.1. A crise cessa 
quando o distúrbio é corrigido, e não requer tratamento antiepiléptico de longo prazo. [2]
• Na epilepsia deflagrada pela febre, o substrato é permanente: houve epileptogênese (Seção 6.5) ou 
existe predisposição genética estabelecida. A febre apenas ocupa o papel de qualquer outro gatilho — 
privação de sono, esquecimento de dose, estresse. [5] O discriminador é temporal e não morfológico: 
este cérebro também produz crises sem febre.
• No espectro SCN1A, as duas categorias se sobrepõem propositalmente. Variantes do gene associam-
se a fenótipos clínicos distintos, que vão de apresentações relacionadas a crises febris até a síndrome 
de Dravet [1]; na epilepsia genética com crises febris plus, podem ocorrer crises febris que persistem 
além da faixa etária habitual e, em parte dos indivíduos, crises não associadas à febre — com 
heterogeneidade fenotípica dentro de uma mesma família, incluindo membros que apresentam apenas 
crises febris (Tabela 7.1). [3] Não se trata de sequência obrigatória. É por isso que a distinção entre 
crise febril e epilepsia nem sempre é uma dicotomia estanque: em parte dos casos, ela é uma questão 
de tempo de observação.
Figura 11.1 — Criança que convulsiona com febre: não pule etapas
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no PCDT de Epilepsia [30], no Tratado de Neurologia [1], no Goldman-Cecil [2], no 
Harrison [3] e em Epilepsia Prática/LBE [5].
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O eixo da anamnese: os discriminadores que decidem
Tabela 11.2 — Crise febril × crise epiléptica em vigência de febre: discriminadores de anamnese
Elemento Favorece crise febril
Favorece crise epiléptica em vigência 
de febre
Idade Entre 6 meses e 5 anos [30]
Fora dessa faixa — abaixo ou, sobretudo, 
acima de 5 anos [3]
Antecedente de crises
Nenhuma crise afebril prévia; sem 
diagnóstico de epilepsia [5]
Crises afebris prévias, ainda que breves 
ou não reconhecidas como tais [3,5]
Relação com a febre
Crise na doença febril aguda, 
frequentemente nas primeiras horas do 
episódio, sem infecção do sistema 
nervoso central e sem outra causa aguda 
identificada [3]
Crise em qualquer momento, inclusive 
com febre baixa ou já em declínio
Tipo de crise
Generalizada, simétrica, sem sinais focais 
[3,5]
Início focal, desvio ocular ou cefálico 
sustentado, assimetria [1,5]
Duração
Menos de 15 minutos — em geral poucos 
minutos [5]
mais de 15 minutos, ou crises 
subentrantes [5]
Recorrência em 24 h Ausente [5]
Presente (define complexidade e amplia o 
diferencial) [5]
Pós-ictal
Recuperação completa, sem déficit focal 
[30]
Paresia de Todd ou outra anormalidade 
neurológica pós-ictal — critério de 
complexidade no PCDT [30]; confusão 
prolongada e rebaixamento que não se 
recupera [3]
Exame neurológico entre 
crises
Normal [5]
Alterado — sinais focais, sinais 
meníngeos, alteração do nível de 
consciência [1,3]
Desenvolvimento 
neuropsicomotor
Normal [5]
Atraso, estagnação ou regressão de 
marcos [3,5]
História familiar
De crises febris ou de epilepsia — o 
Harrison registra que os pacientes com 
frequência a apresentam [3]
De epilepsia ou de crises não febris — 
fator associado ao risco de epilepsia 
posterior, e não apenas à recorrência [3]
Foco infeccioso
Infecção comum da infância — otite 
média, infecção respiratória ou 
gastroenterite [3]
Ausência de foco claro, ou quadro 
compatível com meningoencefalite [3]
O que a investigação 
encontra
Nada — liquor, imagem e EEG não 
indicados de rotina [4,5]
Alteração liquórica, lesão estrutural, ou 
EEG com atividade epileptiforme que 
sustente síndrome [1,5]
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no Tratado de Neurologia [1], no Harrison [3], em Epilepsia Prática/LBE [5] e no PCDT de 
Epilepsia [30].
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A FEBRE NÃO É DIAGNÓSTICO — É APENAS O CONTEXTO EM QUE A CRISE OCORREU
Três erros derivam de tratar "febre + convulsão" como sinônimo de crise febril. Primeiro, deixar de puncionar a 
criança em que há suspeita de neuroinfecção — risco maior abaixo de 18 meses, cujos sinais meníngeos 
podem estar mascarados — a neuroinfecção é a causa que mais custa perder. Segundo, aceitar como crise 
febril um evento que não preenche a faixa etária, quando a definição a exclui por construção. Terceiro, rotular 
como crise febril a criança que já teve crises afebris — nesse caso, o diagnóstico já era outro antes da febre. A 
febre estreita o diferencial apenas depois que os critérios são verificados; nunca antes. [5]
Sequência decisória
CRIANÇA COM CRISE E FEBRE↓ESTABILIZAR · CRONOMETRAR A CRISE · GLICEMIA (Capítulo 8)↓A 
IDADE ESTÁ NA FAIXA HABITUAL DE 6 MESES A 5 ANOS? — se NÃO, não classificar automaticamente 
como crise febril: investigar outras causas↓HÁ CRISES AFEBRIS PRÉVIAS OU EPILEPSIA 
CONHECIDA? — se SIM, é epilepsia deflagrada por febre↓HÁ SINAIS DE NEUROINFECÇÃO, IDADEOU RED FLAG? — se SIM: liquor ± neuroimagem↓A CRISE FOI GENERALIZADA, BREVE, ÚNICA 
E COM RECUPERAÇÃO COMPLETA?↓SIM → CRISE FEBRIL SIMPLES: tratar a causa da febre, orientar 
a família, não investigar de rotinaNÃO → CRISE FEBRIL COMPLEXA OU OUTRA ENTIDADE: investigar 
conforme o achado que quebrou o padrão
11.4 Terceira pergunta: se não é nenhuma das duas
Fora da crise epiléptica, da síncope e da crise funcional, um conjunto de condições produz eventos 
paroxísticos que podem ser confundidos com crise. Entre as metabólicas, a hipoglicemia e os distúrbios 
eletrolíticos — hiponatremia, hipocalcemia — são as mais relevantes, porque são reversíveis e podem elas 
próprias provocar crises sintomáticas agudas. Entre as do sono, as parassonias, sobretudo os despertares 
confusionais e o terror noturno, ocorrem em horário previsível da noite e sem estereotipia estrita. Os ataques 
de pânico cursam com sintomas autonômicos intensos e consciência preservada. E os distúrbios do 
movimento paroxísticos — discinesias, tiques e mioclonias não epilépticas — podem apresentar movimentos 
paroxísticos sem alteração da consciência e sem período pós-ictal típico, mas a interpretação deve 
considerar semiologia, duração, estereotipia e contexto, e não apenas a preservação da consciência.
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Quando a criança não preenche crise febril nem tem epilepsia conhecida, e a febre não explica o 
evento, retornam ao primeiro plano as causas de crise sintomática aguda da faixa etária — infecção do 
sistema nervoso central e traumatismo craniano entre 1 e 14 anos [5] — e as demais listadas no Capítulo 
3, além dos imitadores das Seções 11.1 e 11.2.
Duas advertências finais, ambas explícitas nas fontes. O diagnóstico de imitador exige demonstrar 
uma explicação alternativa convincente, e não apenas a ausência de alteração em um exame inicial — 
um EEG normal não transforma crise em síncope (Seção 10.2). E a recuperação completa não encerra a 
investigação: crises breves com recuperação total podem ser a primeira manifestação de uma epilepsia, 
e a decisão de investigar depende dos critérios e das red flags, não da rapidez da melhora. [3,5]
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CAPÍTULO 12 — TRATAMENTO
O tratamento tem três tempos distintos, que não devem ser confundidos: interromper a crise em 
curso, tratar a causa que a provocou e prevenir a recorrência. Nem todo paciente que convulsiona 
precisa dos três.
12.1 Princípios gerais
A decisão de tratar precisa considerar que os fármacos anticrise também oferecem risco potencial e 
podem impactar negativamente a qualidade de vida, e que a duração do tratamento costuma ser longa 
— por isso o início deve ser cuidadosamente ponderado, sobretudo diante de crise única. [1] O 
tratamento moderno é individualizado: particularidades do paciente e da doença devem ser 
consideradas em todas as etapas. [1]
Um dado que reorganiza expectativas: o uso de fármaco após uma primeira crise reduz o risco de 
crises subsequentes, mas não afeta o prognóstico de controle a longo prazo nem modifica a história 
natural da epilepsia. [1] Tratar precocemente, portanto, antecipa proteção — não cura.
12.2 A crise em curso e o estado de mal epiléptico
A maioria das crises dura três minutos e cessa espontaneamente; acima de cinco minutos, 
raramente cessam sem fármaco (Seção 8.1). [5] O tratamento segue uma escada temporal:
A referência terapêutica nacional é o PCDT de Epilepsia vigente no SUS. O Protocolo estabelece 
que o tratamento do estado de mal deve seguir uma sequência pré-estabelecida, que compreende 
primeiro benzodiazepínico (primeira linha), depois um agente antiepiléptico endovenoso (segunda linha) 
e, quando necessário, anestesia geral (terceira linha). [30] Para condutas aplicáveis ao SUS, essa 
sequência prevalece sobre recomendações internacionais.
Tabela 12.1 — Estado de mal epiléptico convulsivo: sequência de tratamento do PCDT de Epilepsia (SUS)
Fase e tempo de crise Etapa
Conduta conforme o 
PCDT
Cuidados e 
monitorização
0 a 5 minutos Estabilização
Nenhum fármaco anticrise 
nesta fase. Vias aéreas, 
ventilação e circulação; 
oxigenação; acesso 
venoso; glicemia.
Cronometrar. Identificar e 
corrigir causas reversíveis.
A partir de 5 minutos — 
primeira linha
Benzodiazepínico
Diazepam EV, na dose 
usual de 5 a 10 mg 
conforme a necessidade, 
até a dose máxima de 20 
mg.
Velocidade de infusão de 5 
mg/min, para evitar 
depressão respiratória. 
Mesmo que a crise cesse, o 
índice de recorrência é alto 
e a maioria dos pacientes 
necessitará de fármaco de 
segunda linha.
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Fase e tempo de crise Etapa
Conduta conforme o 
PCDT
Cuidados e 
monitorização
Persistência — segunda 
linha
Fármaco antiepiléptico 
endovenoso (escolher um)
Fenitoína 18 mg/kg (faixa 
de 15 a 20 mg/kg), em 
velocidade de infusão 
máxima de 50 mg/min, por 
veia calibrosa ou central · 
fenobarbital 15 mg/kg, 
infundido a 100 mg/min. 
São os dois fármacos 
endovenosos previstos 
pelo Protocolo como 
disponíveis no Brasil.
Monitorização de ECG e de 
pressão arterial com a 
fenitoína. Se as crises 
recorrerem em paciente 
hemodinamicamente 
estável, otimizar a dose do 
primeiro fármaco de 
segunda linha e, depois, 
considerar um segundo 
fármaco de segunda linha.
Sem resposta após 30 
minutos da admissão — 
terceira linha
Anestesia geral em terapia 
intensiva
Propofol 1,5 a 3 mg/kg em 
bolo e 1 a 5 mg/kg/h na 
manutenção · midazolam 1 
mg EV em bolo e depois 
0,05 a 0,20 mg/kg/h · 
tiopental 3 a 5 mg/kg/h.
Intubação e ventilação 
mecânica; administração 
em UTI; monitorização 
contínua por EEG para 
avaliar o nível de sedação e 
a abolição das descargas 
epileptiformes. Atenção à 
hipotensão e à bradicardia 
com o propofol.
Fonte: PCDT de Epilepsia vigente no SUS — Portaria Conjunta nº 17, de 21 de junho de 2018 [30].
Tabela 12.2 — Estado de mal epiléptico convulsivo: referência internacional complementar — diretriz da 
American Epilepsy Society (AES 2016) e ensaio clínico ESETT. Não representa recomendação do PCDT/SUS
Fase e tempo de crise Etapa Adulto Pediatria
T0 a 5 min — 
estabilização
Estabilização
Cronometrar. Via aérea, 
ventilação, circulação; 
oxigênio; monitorização 
cardíaca, oximetria e 
pressão arterial; glicemia 
capilar imediata; acesso 
venoso; coleta laboratorial. 
Tiamina antes da glicose 
no etilista [5]
Cronometrar. Via aérea, 
ventilação, circulação; 
oxigênio; monitorização; 
glicemia capilar imediata; 
acesso venoso; peso 
estimado para o cálculo das 
doses [5]
5 a 20 min — primeira 
linha
Benzodiazepínico em dose 
plena única
Midazolam 10 mg IM (dose 
única, não repetir) · 
lorazepam 0,1 mg/kg IV, 
máx. 4 mg/dose, repetível 
uma vez · diazepam 0,2 
mg/kg IV, máx. 10 
mg/dose, repetível uma 
vez. Sem acesso venoso, o 
midazolam IM é superior ao 
lorazepam IV. Alternativas: 
diazepam retal, midazolam 
intranasal ou bucal. Dar 
dose plena única — não 
fracionar. Vigiar depressão 
respiratória [26, diretriz 
AES]
Lorazepam 0,1 mg/kg IV 
(máx. 4 mg/dose), repetível 
uma vez · diazepam 0,2 
mg/kg IV (máx. 10 
mg/dose), repetível uma 
vez. Sem acesso venoso: 
midazolam 0,2 mg/kg IM, 
0,2 mg/kg intranasal ou 0,5 
mg/kg bucal (máx. 10 mg); 
diazepam retal 0,2–0,5 
mg/kg (máx. 20 mg). Vigiar 
depressão respiratória [26, 
diretriz AES]
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Fase e tempo de crise Etapa Adulto Pediatria
20 a 40 min — segunda 
linha, se a crise persistir
Fármaco anticrise IV 
(escolher um)Levetiracetam 60 mg/kg IV 
(máx. 4.500 mg) · 
fosfenitoína 20 mg EF/kg IV 
(máx. 1.500 mg EF; até 150 
mg EF/min) · valproato 40 
mg/kg IV (máx. 3.000 mg). 
Eficácia equivalente entre 
os três no ESETT. 
Fenitoína 20 mg/kg IV 
substitui a fosfenitoína 
quando esta não estiver 
disponível, em velocidade 
não superior a 50 mg/min, 
com monitorização de ECG 
e pressão arterial. 
Fenobarbital 15–20 mg/kg 
IV é alternativa se nenhum 
dos três estiver disponível 
[26, diretriz AES; 27, ensaio 
ESETT]
Mesmas opções e mesmas 
doses por peso; a fenitoína 
exige velocidade não 
superior a 1 mg/kg/min, 
com monitorização de ECG 
[26, diretriz AES; 27, ensaio 
ESETT]
Estado de mal refratário 
— persistência apesar do 
benzodiazepínico e de 
um fármaco de segunda 
linha
Terapia intensiva com EEG 
contínuo
Repetir a segunda linha ou 
iniciar anestésico IV em 
infusão contínua — 
midazolam, propofol, 
cetamina, tiopental ou 
pentobarbital —, com via 
aérea protegida, ventilação 
mecânica, suporte 
hemodinâmico e EEG 
contínuo para titular até 
supressão de surtos ou 
cessação eletrográfica. 
Não há evidência que 
estabeleça um agente 
preferencial. Manter a 
busca ativa da etiologia e a 
correção de causas 
reversíveis [26, diretriz 
AES]
Idem, em terapia intensiva 
pediátrica [5]
Fonte complementar: diretriz da American Epilepsy Society, AES 2016 [26]; ensaio clínico ESETT [27]; e Epilepsia Prática/LBE [5]. 
Diretriz internacional e ensaio clínico: esta informação não representa recomendação do PCDT/SUS e não substitui o Protocolo para 
conduta no Brasil.
Divergência registrada: para a segunda linha do estado de mal, o PCDT prevê fenitoína e 
fenobarbital endovenosos, ao passo que a referência internacional inclui levetiracetam, fosfenitoína e 
valproato endovenosos. Para o SUS, seguir o PCDT vigente; as opções internacionais são informação 
complementar e não substituem o Protocolo. Três observações completam o esquema. A demora na 
administração do benzodiazepínico associa-se à refratariedade ao tratamento, e por isso ele deve ser 
dado prontamente, apesar do risco de depressão respiratória. [5] No ESETT, os três fármacos de 
segunda linha cessaram a crise e melhoraram o nível de consciência em 60 minutos em cerca de 
metade dos pacientes, com incidência semelhante de eventos adversos — daí a ausência de agente 
preferencial. [5] E, em pacientes com epilepsia prévia, a principal causa de estado de mal é a interrupção 
do fármaco anticrise — quadro que costuma responder bem ao restabelecimento do nível sérico. [5]
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Estado de mal refratário é definido pela persistência das crises apesar da administração de dois 
fármacos anticrise, sendo um deles um benzodiazepínico [5] — e não por um número fixo de minutos. 
Os pontos t1 (5 minutos) e t2 (30 minutos na crise tônico-clônica), definidos pelo PCDT com base em 
experiências com animais e pesquisas clínicas, permanecem válidos como marco de início do 
tratamento de urgência e como marco de risco de consequências a longo prazo, respectivamente [30], 
mas t2 não é sinônimo isolado de refratariedade. Considera-se super-refratário o estado de mal que 
perdura por mais de 24 horas apesar dos anestésicos endovenosos de terceira linha, ou que recorre 
durante a suspensão destes. [5] O manejo do refratário não é apenas farmacológico: exige terapia 
intensiva, via aérea protegida e ventilação mecânica quando o anestésico é iniciado, suporte 
hemodinâmico, monitorização eletroencefalográfica contínua para titular a infusão e confirmar a 
cessação eletrográfica [30], e investigação etiológica em curso.
 ▶ VÍDEO COMPLEMENTAR — Crise convulsiva na emergência: protocolo 2026 (em português)
Assista em: https://youtu.be/9vHl5j-YEew
12.3 Tratamento e orientação na crise febril
Aqui o tratamento é, em grande parte, o que não se faz.
• Tratar a causa da febre. Os esforços devem se dirigir a encontrar e tratar a origem da febre, sempre 
guiados pela clínica. [5]
• Antitérmico precoce é controverso e parece não influenciar a prevenção de novos eventos; ao se 
perceber a febre, recomendam-se medidas de conforto à criança. [5]
• Tratamento profilático contínuo não é recomendado. Fenobarbital e ácido valproico contínuos são 
eficazes na prevenção da recorrência de crises febris simples, mas há contraindicações e efeitos 
adversos potenciais que podem superar os benefícios; dado o prognóstico benigno das crises febris 
simples, que não causam danos permanentes e tendem a entrar em remissão espontaneamente com a 
idade, a profilaxia para recorrências não é recomendada. [30] Na maioria dos casos, as crises febris 
simples cessam espontaneamente, em 2 a 3 minutos, e não requerem tratamento. [30]
• Profilaxia intermitente com benzodiazepínico é a única profilaxia contemplada pelo PCDT, e apenas em 
dois cenários: criança com um ou mais episódios de crise febril simples e pais confiáveis, ou criança 
com crises febris simples frequentes em curto espaço de tempo — três ou mais em 6 meses, ou quatro 
ou mais em um ano. Nesses casos, o Protocolo indica diazepam, preferencialmente por via retal ou, 
alternativamente, por via oral, no início da febre, na dose de 0,4 a 0,5 mg/kg, repetida uma segunda vez 
se a febre persistir após 8 horas — em geral limitada a duas doses. Como alternativa, clobazam por via 
oral: 5 mg/dia em crianças com até 5 kg; 10 mg/dia de 5 a 10 kg; 15 mg/dia de 11 a 15 kg; e 20 mg/dia 
acima de 15 kg. [30] A indicação pode ser feita após o primeiro episódio, desde que um ou mais fatores 
preditivos estejam presentes. [30]
• Orientar a família faz parte do tratamento. Deve ficar claro que, na forma simples, trata-se de evento 
benigno e sem risco de sequelas (Seção 9.6). [5]
A crise febril prolongada, entretanto, é crise: ultrapassados os cinco minutos, aplica-se a escada da 
Seção 12.2. O diazepam por via retal é a primeira escolha do PCDT quando a via venosa não está 
disponível, na dose de 0,4 a 0,5 mg/kg. [30]
12.4 Quando iniciar fármaco anticrise
Crises sintomáticas agudas. Correspondem a 25% a 30% das crises epilépticas e não 
necessariamente requerem fármaco anticrise, mas sim o controle do fator desencadeante. [1] Sua 
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identificação é decisiva: comparadas às não provocadas, associam-se a mortalidade em 30 dias 
substancialmente maior — reflexo da gravidade da causa aguda — e a risco de recorrência em 10 anos 
muito menor, porque o fator desencadeante é removível. [1] Quando se opta por introduzir fármaco, a 
duração não é fixa: depende da etiologia, da resolução ou persistência do insulto agudo, da presença de 
lesão estrutural residual, do EEG, da neuroimagem, do risco estimado de recorrência e da evolução 
clínica. Uma reavaliação em torno de três meses é razoável na maioria dos casos, e a retirada é 
apropriada quando o paciente permanece sem crises, as alterações agudas da neuroimagem se 
resolveram e o EEG não mostra atividade epileptiforme — mas insultos que deixam lesão estrutural 
persistente podem exigir tratamento prolongado, e a decisão é individualizada, não protocolar. [5]
Primeira crise não provocada. As chances de recorrência variam de 31% a 56% em 2 a 5 anos; 
após a segunda crise sobem para 73%, e após a terceira, para 76% — razão pela qual, em geral, o 
tratamento é instituído após a segunda crise não provocada. [1] A maioria das recorrências ocorre no 
primeiro ano, e os fatores associados a maior risco são etiologia estrutural, alterações no exame 
neurológico e predomínio das crises durante o sono [1], aos quais o Harrison acrescenta crises que se 
apresentam como estado de mal, paralisia de Todd, história familiar significativae EEG anormal — a 
maioria dos pacientes com um ou mais desses fatores deve ser tratada. [3] Também deve ser tratado o 
paciente cuja crise única decorre de lesão identificada, como tumor, infecção ou traumatismo, quando há 
forte evidência de que a lesão seja epileptogênica. [3]
O EEG é usado para estimar esse risco, com limites conhecidos: sensibilidade de 48% a 61% e 
especificidade de 71% a 91% para predizer recorrência após a primeira crise. [1]
12.5 Escolha do fármaco
A sequência de escolha é explícita nas fontes: primeiro, selecionar a medicação mais eficaz para o 
tipo de crise ou síndrome; segundo, considerar o perfil de efeitos adversos frente às características do 
paciente — idoso, criança, mulher em idade fértil, comorbidades como depressão, migrânea, dor crônica 
e obesidade; terceiro, considerar conveniência e custo, lembrando que uma ou duas tomadas diárias 
facilitam a adesão. [1]
Quanto ao espectro, os fármacos dividem-se em dois grupos. Amplo espectro — eficazes em crises 
focais e generalizadas: brivaracetam, clobazam, lamotrigina, levetiracetam, perampanel, topiramato, 
valproato, zonisamida e rufinamida. Primariamente eficazes em crises focais: carbamazepina, 
lacosamida, oxcarbazepina, fenitoína, tiagabina, vigabatrina, pregabalina e gabapentina. Quatro 
fármacos não cabem bem nessa dicotomia e merecem descrição própria: a etossuximida é de espectro 
estreito e essencialmente restrito às ausências, não sendo fármaco de amplo espectro; o fenobarbital e 
a primidona são eficazes em crises focais e em tônico-clônicas generalizadas, e não exclusivamente 
focais; o estiripentol é adjuvante de indicação sindrômica, na síndrome de Dravet em associação a 
clobazam e valproato, e não um fármaco de crises focais; e a lacosamida tem eficácia estabelecida nas 
crises focais, com dados ainda limitados nas generalizadas. A dicotomia amplo × restrito é, portanto, 
atalho didático de primeira escolha — não substitui a indicação por tipo de crise e por síndrome. A 
presença de um fármaco nesta lista descreve o espectro farmacológico e não significa incorporação ao 
PCDT/SUS: os fármacos previstos no Protocolo são ácido valproico, carbamazepina, clobazam, 
clonazepam, etossuximida, fenitoína, fenobarbital, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, primidona, 
topiramato e vigabatrina. [30] [5]
Duas consequências práticas decorrem dessa divisão:
• Nas epilepsias generalizadas, bloqueadores de canais de sódio podem agravar as crises. 
Fenitoína, carbamazepina e oxcarbazepina — e ainda gabapentina, pregabalina e vigabatrina — 
podem aumentar a frequência de mioclonias e de ausências, podendo inclusive desencadear status de 
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 70
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ausência; seu uso não é recomendado nesses casos. [5] Nas síndromes com mioclonias utilizam-se 
preferencialmente valproato, levetiracetam, topiramato e benzodiazepínicos como adjuvantes. [5] É por 
isso que classificar corretamente a crise (Capítulo 5) é decisão terapêutica, e não exercício 
acadêmico.
• As interações importam tanto quanto o mecanismo. Fenitoína, carbamazepina e fenobarbital são 
indutores enzimáticos do citocromo P450 e reduzem o nível sérico de outros fármacos — incluindo 
quimioterápicos, anticoagulantes e contraceptivos hormonais; o valproato, ao contrário, é inibidor 
enzimático, eleva o nível de lamotrigina e aumenta o risco de farmacodermia, razão pela qual a 
lamotrigina exige titulação lenta, especialmente em uso concomitante. [5]
Na ausência típica, o PCDT registra eficácia semelhante entre ácido valproico e etossuximida, e 
inferior para a lamotrigina [30]; para as crises generalizadas, o ácido valproico permanece como fármaco 
antiepiléptico de primeira escolha. [30] Nas epilepsias focais, praticamente todos os fármacos 
disponíveis podem ser usados, e as diretrizes internacionais escalonam a monoterapia em lamotrigina 
ou levetiracetam em primeira linha, carbamazepina, oxcarbazepina ou zonisamida diante de insucesso, 
e lacosamida em linha posterior. [5] Essa hierarquia é internacional e não corresponde à do PCDT: no 
Protocolo, a carbamazepina é o fármaco de primeira escolha para crises focais, o levetiracetam figura 
como terapia adjuvante, e oxcarbazepina, zonisamida e lacosamida não estão incorporadas ao SUS. 
Em caso de falha do primeiro fármaco, o Protocolo determina a substituição gradual por outro de 
primeira escolha, mantendo a monoterapia; em caso de falha na segunda tentativa de monoterapia, 
pode-se tentar a combinação de dois fármacos. [30] Para o SUS, prevalece o PCDT.
REGRA PRÁTICA — TRÊS PERGUNTAS ANTES DE PRESCREVER
1. Que tipo de crise é esta? Um erro de classificação pode transformar o tratamento em agravante — 
bloqueador de canal de sódio em epilepsia generalizada com mioclonias é o exemplo clássico. 2. Quem é este 
paciente? Idade, sexo, comorbidades e planos reprodutivos mudam a escolha antes que a eficácia entre em 
cena. 3. O que mais ele usa? Indutores e inibidores enzimáticos alteram silenciosamente a eficácia de outros 
medicamentos — e de contraceptivos. [1,5]
 ▶ VÍDEO COMPLEMENTAR — Epilepsia e convulsão de forma completa: fisiopatologia, diagnóstico e 
tratamento (em português)
Assista em: https://youtu.be/8YFvzH2b2Ko
12.6 Farmacodinâmica dos fármacos anticrise
Os fármacos anticrise atuam sobre exatamente os mesmos elementos descritos nos Capítulos 1 e 6: 
reduzem a excitação, aumentam a inibição ou dificultam o disparo repetitivo. Organizá-los por 
mecanismo é mais útil do que memorizar listas, porque explica indicações, associações racionais e 
agravamentos paradoxais.
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https://youtu.be/8YFvzH2b2Ko
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Tabela 12.3 — Farmacodinâmica dos fármacos anticrise organizada por mecanismo de ação
Mecanismo de ação Fármacos Efeito e indicação principal
Bloqueio de canais de Na⁺ 
voltagem-dependentes
Hidantoínas — fenitoína, etotoína, 
mefenitoína, fosfenitoína; carbamazepina 
e oxcarbazepina; lacosamida (canais 
lentos) [5]
Inibem a geração de potenciais de ação 
repetitivos de alta frequência (Seção 6.2). 
A fenitoína é eficaz em crises focais e 
tônico-clônicas, mas não nas ausências; 
a carbamazepina tem mecanismo 
análogo e ainda reduz a transmissão 
sináptica pré-sináptica, sendo fármaco 
de escolha nas crises focais. Vantagem 
clínica: não são sedativos nas faixas 
terapêuticas comuns
Potencialização do GABA 
— barbitúricos
Fenobarbital, mefobarbital, primidona [5]
Facilitam e prolongam os efeitos 
inibitórios do GABA: aumentam a 
duração da abertura do canal de 
cloreto mediado pelo GABA. Seguros e 
de baixo custo, mas substituídos por 
fármacos menos sedativos na maioria das 
crises do adulto
Potencialização do GABA 
— benzodiazepínicos
Diazepam, lorazepam, midazolam, 
clobazam, clonazepam, clorazepato [5]
Ligam-se ao receptor GABA e aumentam 
a eficiência da inibição sináptica, 
elevando a frequência de abertura dos 
canais de cloreto. Reservados a 
emergências e crises agudas, pela 
tolerância: diazepam e lorazepam no 
estado de mal; clonazepam nas 
ausências e como alternativa nas 
mioclônicas; diazepam retal quando a via 
oral é impossível
Bloqueio de canais de 
Ca² tipo T⁺
Succinimidas — etossuximida, 
fensuximida, metossuximida
Atuam nos neurônios talâmicos (Seção 
6.5), sendo os principais agentes no 
tratamento das crises de ausência [5]
Ligação à subunidade α2δ 
dos canais de Ca²⁺
Gabapentina, pregabalina [5]
Diminuem o influxo de cálcio e a liberação 
de neurotransmissores (glutamato, 
noradrenalina, substância P). A 
gabapentina, apesar da estrutura 
semelhante ao GABA, não age sobre 
receptores GABA, embora aumente a 
concentraçãocerebral de GABA [5]
Ligação à proteína 
vesicular SV2A
Levetiracetam, brivaracetam [5]
Impedem a fusão das vesículas à 
membrana e a liberação de 
neurotransmissores excitatórios; amplo 
espectro [5]
Antagonismo de 
receptores AMPA
Perampanel; topiramato (parcialmente) 
[5]
Reduzem diretamente a 
neurotransmissão glutamatérgica 
excitatória [5]
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 72
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Mecanismo de ação Fármacos Efeito e indicação principal
Mecanismo múltiplo
Ácido valproico [5]; topiramato [5]; 
lamotrigina [5]
Valproato: bloqueio de canais de Na ,⁺ 
bloqueio da GABA-transaminase, ação 
em canais de Ca² tipo T no tálamo e⁺ 
atenuação da atividade glutamatérgica — 
o espectro amplo decorre justamente 
dessa multiplicidade [5]. Topiramato: 
antagonismo AMPA, aumento da 
atividade GABAérgica, bloqueio de canais 
de Na e inibição fraca da anidrase⁺ 
carbônica [5]. Lamotrigina: bloqueio de 
canais de Na e de canais de Ca² de alta⁺ ⁺ 
voltagem, com ação sobre a liberação de 
aminoácidos excitatórios — útil em crises 
focais, ausências e mioclônicas da 
criança, e na síndrome de Lennox-
Gastaut [5]
Inibição irreversível da 
GABA-transaminase
Vigabatrina [5]
Eleva o GABA disponível; limitada pela 
constrição concêntrica e irreversível 
do campo visual [5]
Fonte: Adaptado por SYNAPSE a partir de Epilepsia Prática/LBE [5].
Três leituras derivam da tabela:
• Por que bloqueadores de canal de sódio agravam ausências e mioclonias. O alvo dessas crises 
não é o disparo repetitivo cortical, e sim a oscilação talamocortical dependente de canais de Ca² tipo T⁺ 
(Seção 6.5) — daí a eficácia das succinimidas e do valproato, e o agravamento com fenitoína, 
carbamazepina e oxcarbazepina. [5]
• Por que benzodiazepínicos servem para a crise e não para a manutenção. A ação é potente e 
imediata sobre a inibição GABAérgica, mas a tolerância limita o uso crônico — por isso são reservados 
a emergências e ao tratamento agudo.
• Por que associar fármacos exige conhecer mecanismos. As fontes recomendam explicitamente 
evitar redundância ao combinar fármacos anticrise [5]: associar dois bloqueadores de canal de sódio 
soma efeitos adversos sem somar mecanismos.
As referências ainda listam, entre os demais fármacos anticrise disponíveis, tiagabina, felbamato, 
zonisamida, rufinamida, estiripentol, cenobamato, canabidiol e fenfluramina. [5]
12.7 Tratamento não farmacológico
Quando as crises não são controladas, abrem-se alternativas terapêuticas: abordagem cirúrgica, 
dieta cetogênica e dispositivos como o estimulador do nervo vago (VNS). [5]
• Cirurgia. É a opção com melhor chance de sucesso no controle das crises em pacientes selecionados, 
reduz a mortalidade e é custo-efetiva; a identificação de lesão compatível com os dados da avaliação 
associa-se a chance 2,5 vezes maior de ficar livre de crises. [5] A indicação e a avaliação pré-cirúrgica 
pertencem a centros especializados (Seção 8.3).
• Dieta cetogênica. Mecanismo apenas parcialmente compreendido, envolvendo o efeito dos corpos 
cetônicos e a redução de citocinas pró-inflamatórias; é o tratamento específico em etiologias como a 
deficiência de GLUT1 (SLC2A1). [5]
• Tratamento dirigido pela etiologia. Algumas causas genéticas têm terapia específica: piridoxina na 
deficiência de ALDH7A1, piridoxal fosfato na PNPO, vigabatrina e everolimo na esclerose tuberosa 
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 73
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(TSC1/TSC2), quinidina em variantes de KCNT1 com ganho de função. [5] É o exemplo mais concreto 
de por que a etiologia (Capítulo 3) muda o tratamento.
• VNS. Estimulação do nervo vago esquerdo por gerador subcutâneo, indicada originalmente em 
epilepsias focais e multifocais refratárias não passíveis de ressecção, com indicação posteriormente 
ampliada; o mecanismo não é completamente conhecido, envolvendo modulação talamocortical 
ascendente. [1]
12.8 Quando parar o tratamento
A remissão é a regra na maioria dos pacientes, com proporções que variam conforme a síndrome, a 
etiologia e a população — séries relatam remissão em torno de dois terços a quatro quintos dos 
pacientes em três a cinco anos. [1] A retirada costuma ser considerada quando o paciente permanece 2 
anos sem crises. [1,5]
A probabilidade de retorno das crises após a interrupção varia amplamente entre os estudos — de 
pouco mais de 10% a mais de 60%, com a maioria abaixo de 40% —, dispersão que reflete diferenças de 
síndrome, de tempo livre de crises e de seleção. Não existe risco universal aplicável a todo paciente. [1] 
O risco depende sobretudo da síndrome: epilepsia ausência da infância e epilepsia autolimitada com 
espículas centrotemporais têm baixa recorrência; epilepsia mioclônica juvenil e epilepsia do lobo 
temporal têm taxas elevadas — na primeira, o tratamento em geral é para toda a vida. [1,5] Crises com 
início após os 10–12 anos têm perfil desfavorável para a retirada, e quanto maior o tempo sem crises, 
maior a chance de permanecer assim. [1]
Aspectos operacionais: os fármacos devem ser retirados gradualmente e um de cada vez em 
politerapia, sendo barbitúricos e benzodiazepínicos retirados ainda mais lentamente. [1] A persistência 
de anormalidades no EEG é fator prognóstico negativo, e o reaparecimento de alterações epileptiformes 
durante a retirada implica alto risco de recorrência; como a recorrência pode demorar semanas a três 
meses após a descontinuação do valproato, repetir o EEG três meses após a retirada ajuda a estimar 
esse risco. [5]
Uma informação que tranquiliza a decisão: em caso de recorrência após a descontinuação, 
complicações como estado de mal, traumatismos e morte são bastante raras, e após reintrodução da 
medicação 95% dos pacientes apresentaram 1 ano de remissão em 3 anos de seguimento. [1]
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CAPÍTULO 13 — POSOLOGIA — DIRECIONAMENTO 
RÁPIDO
Este capítulo reúne, em formato de consulta rápida, os esquemas de prescrição ambulatorial da 
epilepsia. Não substitui o raciocínio terapêutico do Capítulo 12: quando tratar, por que tratar e como a 
escolha se articula com o tipo de crise pertencem àquele capítulo, e nada aqui deve ser lido fora dele. A 
referência posológica mandatória deste capítulo é o PCDT de Epilepsia vigente no SUS [30]. O material 
didático de origem — o White Book da Faculdade Afya [22], produzido por instituição de ensino — é 
utilizado apenas como fonte complementar, sempre identificada como tal, e as informações regulatórias 
provêm da ANVISA, agência reguladora brasileira [28,29]. Nenhuma recomendação internacional, 
guideline, revisão ou bula substitui, contradiz ou altera silenciosamente uma recomendação do PCDT.
A autoria principal do material é de Daniel Bueno Escobar Peixoto (Neurologia), com revisão de 
Felipe Nobrega (Neurologia) e Lucas Leroux (Neurologia). A identificação da procedência não constitui 
endosso institucional do conteúdo, que permanece como material didático complementar. [22,23]
13.1 Antes de prescrever
Preencher os critérios diagnósticos da ILAE torna o paciente candidato a tratamento de longo prazo 
com fármaco anticrise, o que não equivale a indicação automática. A decisão de iniciar, porém, precede 
a escolha do fármaco e está desenvolvida no Capítulo 12: crises sintomáticas agudas exigem correção 
do fator desencadeante, e a primeira crise não provocada é decisão individualizada. Ao prescrever, 
pesar quatro elementos, conforme o material didático da Faculdade Afya. [22]
• Eficácia — para o tipo de crise e para a síndrome, não para a epilepsia em geral.
• Adesão — quanto mais simples a posologia, maior a chance de o esquema ser cumprido.
• Efeitos colaterais — o perfil precisa caber nas características do paciente.• Custo — a medicação que o paciente não consegue manter não trata.
Nenhum valor deste capítulo é dose universal. As faixas apresentadas são de referência para o 
adulto e precisam ser ajustadas conforme idade, peso, indicação, tipo de crise, função renal e hepática, 
comorbidades, gestação, interações medicamentosas e protocolo institucional. Doses pediátricas de 
manutenção não são objeto deste capítulo e devem ser calculadas por peso, com fonte pediátrica 
dedicada; as doses pediátricas de emergência estão na Tabela 12.2. Quando não for possível confirmar 
uma dose na fonte, consultar o PCDT ou a bula específica: nenhum valor deste capítulo foi preenchido 
por memória. Antes de prescrever, confirmar a dose na referência de origem — este capítulo é 
direcionamento rápido, não bula.
13.2 Espectro dos fármacos anticrise
A divisão por espectro orienta a primeira escolha e é a mesma apresentada no Capítulo 12. Nas 
epilepsias focais, as diretrizes internacionais escalonam a escolha: lamotrigina ou levetiracetam como 
primeira linha; carbamazepina, oxcarbazepina ou zonisamida diante de insucesso; e lacosamida em 
linha posterior. Apresentá-las no mesmo nível ignora essa hierarquia. Esse escalonamento é 
internacional: no PCDT, a carbamazepina é o fármaco de primeira escolha nas crises focais, e 
oxcarbazepina, zonisamida e lacosamida não estão incorporadas ao SUS. Para o SUS, seguir o PCDT 
vigente. [30] [22]
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 75
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Tabela 13.1 — Espectro dos fármacos anticrise e implicação prática.
Espectro Fármacos Implicação prática
Restrito Fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina. Eficácia limitada às epilepsias focais, 
incluindo as crises focais com evolução 
bilateral. Podem agravar ausências e 
mioclonias.
Amplo Lamotrigina, levetiracetam, topiramato, ácido 
valproico, clobazam.
Eficazes em crises focais e 
generalizadas.
Fora da dicotomia Etossuximida; fenobarbital e primidona; 
estiripentol; lacosamida.
Etossuximida: espectro estreito, restrito 
às ausências. Fenobarbital e primidona: 
focais e tônico-clônicas generalizadas. 
Estiripentol: adjuvante sindrômico na 
síndrome de Dravet, com clobazam e 
valproato. Lacosamida: eficácia 
estabelecida nas focais, dados limitados 
nas generalizadas.
Fonte: White Book — material didático da Faculdade Afya [22]; fonte complementar, não normativa para o SUS.
13.3 Doses de referência do PCDT para as opções prioritárias por via oral
As doses abaixo são as do PCDT de Epilepsia vigente no SUS. A presença de um medicamento 
nesta tabela não significa que todos sejam intercambiáveis ou equivalentes como primeira escolha para 
qualquer tipo de epilepsia: a indicação depende do tipo de crise, da síndrome, da faixa etária e do 
contexto — monoterapia ou terapia adjuvante — previsto no Protocolo. [30]
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 76
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Tabela 13.2 — Apresentações e doses de referência do PCDT para opções prioritárias por via oral
Fármaco Dose inicial Escalonamento
Dose máxima, intervalo e 
contexto no PCDT
Ácido valproico 
(valproato de sódio) 
— comprimidos ou 
cápsulas de 250 mg, 
comprimidos de 500 
mg, solução e xarope 
de 50 mg/mL
250 mg/dia 250 mg/dia a cada 3 dias Máximo de 3.000 mg/dia; 2 
administrações/dia. Tomar 
após alimentação, pela 
intolerância gástrica. 
Advertências reprodutivas e de 
segurança na Seção 13.10.
Carbamazepina — 
comprimidos de 200 
e 400 mg, suspensão 
oral de 20 mg/mL
Adultos: 200 mg/dia. 
Crianças de 6 a 12 anos: 100 
mg/dia. Crianças abaixo de 6 
anos: 5 a 10 mg/kg/dia
Adultos: 200 mg/dia por semana. 
Crianças de 6 a 12 anos: 100 
mg/dia por semana. Abaixo de 6 
anos: 5 a 10 mg/kg/dia por 
semana
Máximo: adultos 1.800 mg/dia; 
6 a 12 anos 600 a 1.000 mg/dia; 
abaixo de 6 anos 35 mg/kg/dia. 
Se não for formulação de 
liberação lenta, 3 a 4 tomadas 
ao dia, após alimentação. 
Primeira escolha do Protocolo 
nas crises focais.
Clobazam — 
comprimidos de 10 e 
20 mg
5 a 10 mg/dia 5 mg/dia por semana Máximo de 40 mg/dia; 1 a 2 
administrações/dia. O Protocolo 
não o apresenta como 
alternativa genérica de 
monoterapia de primeira linha: 
seu uso segue indicações 
específicas, sobretudo terapia 
adjuvante e epilepsia refratária, 
além da profilaxia intermitente 
da crise febril por via oral em 
situações selecionadas.
Clonazepam — 
solução oral de 2,5 
mg/mL. Atenção à 
conversão: a dose 
inicial de 0,25 mg/dia 
corresponde a 0,1 
mL
0,25 mg/dia (crianças de 2 a 
12 anos: 0,01 mg/kg/dia)
0,25 mg/dia por semana 
(crianças: 0,1 a 0,2 mg/kg/dia por 
semana)
Máximo de 10 mg/dia; 1 a 2 
administrações/dia.
Etossuximida — 
xarope de 50 mg/mL
250 mg/dia 250 mg/dia por semana Máximo de 1.500 mg/dia; 2 a 3 
administrações/dia. Espectro 
estreito, restrito às ausências.
Fenitoína — oral, 
manutenção; 
comprimidos de 100 
mg, suspensão oral 
de 20 mg/mL
100 mg/dia 100 mg/dia por semana Máximo de 500 mg/dia; 1 a 2 
administrações/dia. Cinética 
não linear e interações 
relevantes; monitorização do 
nível sérico quando indicada. A 
dose endovenosa do estado de 
mal é outra e está na Tabela 
12.1.
Fenobarbital — oral, 
manutenção; 
comprimidos de 100 
mg, solução oral de 
40 mg/mL
50 mg/dia 50 mg/dia por semana Máximo de 300 mg/dia; dose 
única diária. A dose 
endovenosa do estado de mal é 
outra e está na Tabela 12.1.
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 77
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Fármaco Dose inicial Escalonamento
Dose máxima, intervalo e 
contexto no PCDT
Gabapentina — 
cápsulas de 300 e 
400 mg
15 mg/kg/dia ou máximo 
inicial de 300 mg/dia
300 mg/dia ou 15 mg/kg/dia Máximo de 3.600 mg/dia ou 50 
a 100 mg/kg/dia; 3 
administrações/dia. Considerar 
a função renal.
Lamotrigina — 
comprimidos de 25, 
50 e 100 mg; ver 
Quadro 13.1
Depende do fármaco 
associado
Três esquemas distintos; ver 
Quadro 13.1
Ver Quadro 13.1.
Levetiracetam — 
comprimidos de 250, 
500, 750 e 1.000 mg; 
solução oral de 100 
mg/mL
Adolescentes de 12 a 17 
anos com 50 kg ou mais e 
adultos: 1.000 mg/dia. Bebês 
de 6 a 23 meses, crianças de 
2 a 11 anos e adolescentes 
de 12 a 17 anos com menos 
de 50 kg: 20 mg/kg/dia. 
Bebês com mais de 1 mês e 
menos de 6 meses: 14 
mg/kg/dia
1.000 mg/dia a cada 2 a 4 
semanas no adulto; 20 mg/kg/dia 
a cada 2 semanas na criança; 14 
mg/kg/dia a cada 2 semanas 
abaixo de 6 meses
Máximo de 3.000 mg/dia no 
adulto, 60 mg/kg/dia na criança 
e 42 mg/kg/dia abaixo de 6 
meses; 2 administrações/dia. 
No Protocolo, figura como 
terapia adjuvante: crises focais 
a partir de 1 mês de idade; 
crises tônico-clônicas primárias 
generalizadas acima de 6 anos 
na epilepsia generalizada de 
causa genética (denominada 
idiopática generalizada no 
Protocolo); crises mioclônicas 
acima de 12 anos na epilepsia 
mioclônica juvenil.
Primidona — 
comprimidos de 100 
e 250 mg
100 mg/dia 100 mg/dia por semana Máximo de 750 mg/dia; 3 
administrações/dia.
Topiramato — 
comprimidos de 25, 
50 e 100 mg
Monoterapia, adultos: 25 
mg/dia. Terapia adjuvante, 
adultos: 25 a 50 mg/dia. 
Crianças: por peso
25 a 50 mg por semana ou a cada 
14 dias no adulto; 1 a 3 mg/kg por 
semana na criança acima de 2 
anos (adjuvante) e 0,5 a 1 mg/kg 
por semana a partir de 10 anos 
(monoterapia)
Máximo de 400 mg/dia no 
adulto; na criança, 5 a 9 
mg/kg/dia (adjuvante) ou 9 
mg/kg/dia (monoterapia), até 
400 mg/dia; 2 
administrações/dia. Na 
insuficiência renal, metade da 
dose.
Vigabatrina — 
comprimidos de 500 
mg
500 mg/dia 500 mg por semana Máximo de 3.000 mg/dia (150 a 
200 mg/kg/dia); 1 a 2 
administrações/dia. Constrição 
concêntrica e irreversíveldo 
campo visual.
Fonte: PCDT de Epilepsia vigente no SUS — Portaria Conjunta nº 17, de 21 de junho de 2018, item 7.3 (Fármacos e Esquemas de 
Administração) [30]. As doses máximas podem variar conforme as características individuais do paciente e as interações 
medicamentosas.
LAMOTRIGINA COM VALPROATO — TITULAÇÃO DIFERENTE
O ácido valproico inibe o metabolismo da lamotrigina. Pacientes em uso das duas medicações exigem 
doses menores e aumentos mais lentos do que os indicados acima — orientação do material didático da 
Faculdade Afya. [22]
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 78
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Quadro 13.1 — Lamotrigina: três esquemas distintos de escalonamento, conforme o fármaco associado 
(PCDT)
Cenário Semanas 1–2 Semanas 3–4 Escalonamento e manutenção
Monoterapia 25 mg/dia 50 mg/dia
Aumentar 50 a 100 mg a cada 1 
a 2 semanas. Dose máxima de 
500 mg/dia (1 a 5 mg/kg/dia); 2 a 
3 tomadas reduzem os efeitos 
adversos de pico de dose.
Terapia adjuvante 
com ácido valproico
25 mg a cada 2 dias (0,15 
mg/kg/dia)
25 mg/dia (0,3 
mg/kg/dia)
Aumentar 25 a 50 mg a cada 1 a 
2 semanas (0,3 mg/kg). Dose 
máxima de 500 mg/dia (1 a 5 
mg/kg/dia); 2 a 3 tomadas 
reduzem os efeitos adversos de 
pico de dose.
Terapia adjuvante 
com fármacos 
antiepilépticos 
indutores enzimáticos, 
sem valproato — 
fenitoína, 
carbamazepina, 
fenobarbital, 
primidona
50 mg/dia (0,6 mg/kg/dia)
100 mg/dia (1,2 
mg/kg/dia)
Aumentar 100 mg a cada 1 a 2 
semanas (1,2 mg/kg). Dose 
máxima de 700 mg/dia; 2 a 3 
tomadas reduzem os efeitos 
adversos de pico de dose.
Fonte: PCDT de Epilepsia vigente no SUS — Portaria Conjunta nº 17, de 21 de junho de 2018, item 7.3 [30]. Fonte regulatória 
complementar: bula da lamotrigina aprovada pela ANVISA — Agência Nacional de Vigilância Sanitária [28], para as faixas de 
manutenção usual. O valproato reduz a depuração da lamotrigina, aumentando a sua exposição e exigindo titulação mais lenta.
Três advertências acompanham o quadro. Primeira: a dose inicial e a velocidade de escalonamento 
não devem ser excedidas, porque o risco de exantema — incluindo síndrome de Stevens-Johnson e 
necrólise epidérmica tóxica — é dose e velocidade dependente. Segunda: o valproato inibe a 
glicuronidação da lamotrigina e eleva o seu nível sérico, o que exige metade da dose inicial e 
escalonamento mais lento; a inversa também vale, e retirar o valproato de um paciente estabilizado 
obriga a reavaliar a dose. Terceira: quando a interação farmacocinética com o fármaco associado é 
desconhecida, adota-se por precaução o esquema do valproato, que é o mais lento. Iniciar contraceptivo 
hormonal em paciente já estabilizada, sem indutor associado, pode exigir aumento da dose de 
manutenção; suspendê-lo pode exigir redução — informação da bula aprovada pela ANVISA. [28]
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 79
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13.4 Opções citadas na literatura e não incorporadas ao PCDT/SUS
Tabela 13.3 — Oxcarbazepina e lacosamida: doses de fonte complementar e situação regulatória no SUS
Fármaco Dose inicial Titulação
Dose máxima e situação no 
SUS
Oxcarbazepina 300 a 600 mg/dia, em 1 a 2 
tomadas
Aumentar 300 mg/dia a cada 
semana
Máximo de 2.400 mg/dia, em 3 
tomadas. Não incorporada ao 
PCDT/SUS: na consulta pública 
da CONITEC sobre o Protocolo 
registrou-se que não há 
evidência de superioridade 
sobre a carbamazepina, 
primeira escolha para crises 
focais. Esta informação não 
representa recomendação do 
PCDT/SUS; as faixas 
posológicas provêm do material 
didático da Faculdade Afya. 
[22,30]
Lacosamida 50 a 100 mg, 2 vezes ao dia Aumentar 50 mg, 2 vezes ao dia, 
a cada semana
Máximo de 600 mg/dia. Não 
incorporada ao SUS: a Portaria 
nº 20/SCTIE/MS, de 27 de abril 
de 2018, aprovou a não 
incorporação da lacosamida, 
conforme deliberação da 
CONITEC. Esta informação não 
representa recomendação do 
PCDT/SUS; as faixas 
posológicas provêm do material 
didático da Faculdade Afya. 
[22,30]
Fonte complementar: White Book — Faculdade Afya [22], material didático de instituição de ensino, para as faixas posológicas; 
PCDT de Epilepsia e Portaria nº 20/SCTIE/MS, de 27 de abril de 2018, para a situação de incorporação [30]. A discussão científica 
destes fármacos é mantida por utilidade didática e não deve ser confundida com recomendação do SUS.
13.5 Politerapia — critérios de associação
A associação de fármacos pode ser aplicada quando duas monoterapias sequenciais não controlam 
as crises. Na politerapia, a associação deve ser individualizada conforme o tipo de crise, as evidências 
de eficácia, as interações, o mecanismo de ação, a tolerabilidade e o perfil de efeitos adversos. Quando 
apropriado, podem ser preferidos fármacos com mecanismos complementares, mas não se trata de 
regra absoluta. O PCDT orienta, de forma geral, associar um fármaco de espectro amplo — ácido 
valproico, lamotrigina, topiramato, levetiracetam — a um de espectro restrito — carbamazepina, 
fenitoína, fenobarbital —, evitando dois fármacos com o mesmo mecanismo de ação; registra ainda 
evidência de sinergismo entre ácido valproico e lamotrigina e adverte que carbamazepina com 
lamotrigina pode favorecer efeitos adversos neurotóxicos. [30] Na literatura complementar, a 
combinação parte de um bloqueador de canal de sódio — carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, 
lamotrigina ou lacosamida — somado a um fármaco de mecanismo distinto: ácido valproico, 
levetiracetam, topiramato, fenobarbital ou clobazam — combinação descrita pelo material didático da 
Faculdade Afya, que não representa recomendação do PCDT/SUS. [22]
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 80
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13.6 Contraindicações e monitorização
As faixas posológicas das seções anteriores só são utilizáveis quando acompanhadas de duas 
informações que não cabem na tabela de doses: em quem o fármaco não deve ser usado e o que precisa ser 
acompanhado depois de iniciado.
Tabela 13.4 — Contraindicações relevantes e monitorização
Fármaco Não usar ou usar com cautela em Monitorização
Valproato Mulheres em idade fértil sem contracepção 
eficaz, pelo risco teratogênico e de 
comprometimento do neurodesenvolvimento; 
hepatopatia; suspeita de doença mitocondrial
Transaminases e hemograma antes e durante 
o tratamento; peso; sinais de hiperamonemia. 
As advertências específicas estão na Seção 
13.9.
Carbamazepina Crises de ausência e mioclônicas, que pode 
agravar [5]; ascendência asiática sem tipagem 
de HLA-B*1502 — o alelo associa-se a risco 
particularmente alto de reações cutâneas 
graves a carbamazepina, fenitoína, 
oxcarbazepina e lamotrigina [3]
Hemograma e sódio sérico, pela hiponatremia 
[5]; nível sérico quando houver dúvida de 
adesão ou toxicidade.
Fenitoína Crises de ausência e mioclônicas; 
instabilidade hemodinâmica na administração 
venosa rápida
Nível sérico, pela cinética não linear — 
pequenos aumentos de dose podem elevar 
muito a concentração; sinais de toxicidade 
cerebelar.
Lamotrigina Escalonamento rápido, sobretudo em 
associação ao valproato, pelo risco de 
farmacodermia — incluindo necrólise 
epidérmica tóxica e síndrome de Stevens-
Johnson, cuja frequência é maior com titulação 
rápida [5]
Vigilância clínica de exantema nas primeiras 
semanas; titulação lenta obrigatória. [5]
Levetiracetam História de transtorno psiquiátrico não 
controlado, pelo risco de irritabilidade e 
alteração de comportamento
Avaliação de humor e comportamento nas 
primeiras semanas; ajuste na insuficiência 
renal.
Fenobarbital Preferência limitada em crianças pelo efeito 
sobre cognição e comportamento; depressão 
respiratóriaem uso venoso
Sedação, cognição e comportamento; nível 
sérico quando pertinente.
Fonte: elaboração SYNAPSE, com base no PCDT [30], no Harrison [3] e em Epilepsia Prática/LBE [5]. Lista orientativa e não 
exaustiva: confirmar contraindicações e interações na referência de origem antes de prescrever.
13.7 Interações a vigiar
A atenção maior recai sobre os indutores do metabolismo enzimático — fenitoína, carbamazepina, 
oxcarbazepina e fenobarbital —, que reduzem a concentração de outros fármacos anticrise e de 
medicações concomitantes. A inibição do metabolismo da lamotrigina pelo ácido valproico opera no 
sentido oposto e exige titulação mais lenta — material didático da Faculdade Afya. [22]
13.8 Falha terapêutica e farmacorresistência
A definição da ILAE não exige associação: epilepsia farmacorresistente é a falha de dois esquemas 
de fármacos anticrise — em monoterapia ou em associação — adequadamente escolhidos para o tipo 
de crise, tolerados e utilizados em dose e por tempo apropriados, sem que se alcance liberdade 
sustentada de crises. Antes de aplicar o rótulo, é obrigatório excluir a pseudo-resistência: baixa adesão, 
dose subterapêutica, escolha inadequada do fármaco para o tipo de crise, erro de classificação, 
interação que reduz o nível sérico, gatilho não controlado e evento não epiléptico tomado por crise. 
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Confirmada a farmacorresistência, o encaminhamento a centro especializado deve ser precoce — 
formulação do material didático da Faculdade Afya, convergente com o PCDT (Seção 8.3). [22]
O tratamento cirúrgico é opção para parte desses pacientes; o rendimento é maior nas epilepsias 
focais com lesão bem delimitada, sobretudo na epilepsia temporal mesial, e menor nas demais 
situações. Dieta cetogênica e neuroestimulação figuram entre as alternativas nos casos resistentes ou 
não candidatos à ressecção — material didático da Faculdade Afya. [22]
DOSE ADEQUADA É PARTE DA DEFINIÇÃO
Antes de rotular a epilepsia como farmacorresistente, confirmar que os dois esquemas foram usados em 
dose adequada e por tempo suficiente, e que o tipo de crise foi corretamente classificado — bloqueadores 
de canal de sódio podem agravar crises generalizadas, como desenvolve o Capítulo 12. [22, material 
didático da Faculdade Afya]
13.9 Comorbidade psiquiátrica e crises não epilépticas psicogênicas
Nas crises não epilépticas psicogênicas, a maioria dos pacientes mantém os episódios após o 
diagnóstico e necessita de intervenção psiquiátrica de longo prazo, individualizada conforme o 
diagnóstico subjacente. Baixa adesão e limitação financeira são os principais obstáculos à continuidade 
do tratamento — material didático da Faculdade Afya. [23]
Antidepressivos e ansiolíticos podem ser prescritos de modo individualizado; controlam melhor as 
comorbidades de depressão e ansiedade do que um transtorno psiquiátrico causador subjacente. A 
psicoterapia acompanha o diagnóstico psiquiátrico identificado — material didático da Faculdade Afya. 
[23]
Tabela 13.5 — Inibidores seletivos da recaptação de serotonina citados pelo material de origem, quando há 
quadro depressivo associado
Fármaco Apresentação Dose, via e ajuste
Sertralina 50 mg por comprimido 50 mg VO, 1 vez ao dia, pela manhã; ajustar conforme 
resposta clínica; uso contínuo
Citalopram 20 mg por comprimido 20 mg VO, 1 vez ao dia, pela manhã; ajustar conforme 
resposta clínica; uso contínuo
Fluoxetina 20 mg por comprimido 20 mg VO, 1 vez ao dia, pela manhã; ajustar conforme 
resposta clínica; uso contínuo
Fonte: White Book — material didático da Faculdade Afya [23]; fonte complementar, não normativa. Estas doses não são 
contempladas pelo PCDT de Epilepsia nem pelas demais fontes deste volume: a prescrição de antidepressivo pertence ao manejo 
psiquiátrico e deve seguir a referência específica. Vale a advertência de interação já registrada na Seção 13.7: fenobarbital e 
fenitoína reduzem de forma marcada o nível sérico de sertralina, citalopram e outros antidepressivos, por indução enzimática. [5]
NOTA SOBRE POSOLOGIA
As doses acima são faixas usuais, com finalidade educacional e orientadora — não são doses 
obrigatórias. A escolha do fármaco, da dose, da via, do intervalo e da duração deve ser individualizada 
conforme idade, peso, indicação, formulação, função renal e hepática, interações medicamentosas, 
gestação e demais características clínicas do paciente. As doses de urgência do estado de mal epiléptico 
são outras e estão no Capítulo 12 — Tabela 12.1 para o PCDT e Tabela 12.2 para a referência 
internacional complementar. Doses pediátricas de manutenção não constam deste capítulo. Quando a 
dose não puder ser confirmada na fonte, consultar o PCDT ou a bula específica.
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13.10 Valproato — advertências que precedem a prescrição
O valproato é dos fármacos mais eficazes das epilepsias generalizadas e o de escolha em várias 
síndromes, mas carrega um perfil de risco que precisa ser conhecido antes de prescrever, e não apenas 
monitorado depois.
Teratogenicidade e neurodesenvolvimento. É o antiepiléptico de maior potencial teratogênico. A 
exposição intrauterina associa-se a malformações congênitas em cerca de 10% dos casos — defeitos 
do tubo neural, dismorfia facial, fenda labiopalatina, cardiopatias e anomalias renais — e a distúrbios do 
neurodesenvolvimento em 30% a 40%, incluindo atraso de fala e marcha, déficit cognitivo, transtorno de 
déficit de atenção e transtorno do espectro autista. [29] A Agência Nacional de Vigilância Sanitária — 
ANVISA, agência reguladora brasileira, determina que o valproato não seja usado por mulheres com 
potencial reprodutivo, a menos que as alternativas sejam ineficazes ou não toleradas, e sob as 
condições de um programa de prevenção da gravidez: contracepção eficaz, informação documentada 
sobre os riscos, reavaliação anual da necessidade por especialista e consulta imediata diante da 
possibilidade de gravidez. A regra alcança meninas antes da menarca, e o esforço para migrar para 
alternativa deve anteceder a adolescência. [29] A interrupção abrupta, porém, é perigosa — a mudança 
de esquema é decisão de especialista, não de urgência.
Demais riscos relevantes. Hepatotoxicidade grave, especialmente abaixo de dois anos, em 
politerapia e em doenças metabólicas — contraindicado na suspeita de distúrbio relacionado à POLG, 
como a síndrome de Alpers-Huttenlocher. Pancreatite, que pode ser fulminante. Trombocitopenia e 
disfunção plaquetária dose-dependentes. Hiperamonemia, com ou sem elevação de transaminases, 
capaz de produzir encefalopatia — contraindicado em distúrbios do ciclo da ureia. Acrescentam-se 
tremor, ganho ponderal, alopecia e efeitos endócrinos — advertências da ANVISA. [29] A monitorização 
hepática e hematológica é orientada pelo contexto clínico e pelo perfil de risco, e não por calendário fixo.
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CAPÍTULO 14 — COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO
Este capítulo separa quatro coisas que costumam ser tratadas como uma só: as complicações do 
evento agudo, as complicações crônicas da doença, os efeitos do tratamento e o prognóstico 
propriamente dito — que, por sua vez, difere radicalmente entre crise febril, crise sintomática aguda e 
epilepsia.
14.1 Complicações da crise aguda e do estado de mal
A crise em si pode causar dano direto: mordedura de língua e bochechas, obstrução parcial de vias 
aéreas por acúmulo de secreções e flacidez pós-ictal, incontinência, e traumatismo craniano nas crises 
atônicas, em que o risco de queda é substancial. [2,3]
O estado de mal acrescenta um mecanismo próprio, já descrito na Seção 8.1. O ponto de tempo t2 
— 30 minutos nacrise tônico-clônica — é definido como a duração a partir da qual existe risco 
aumentado de consequências a longo prazo, entre elas morte neuronal, lesão neuronal e alteração das 
redes neuronais, dependendo do tipo e da duração das crises. [30] É marco prognóstico, e não instante 
em que o dano se instala. A ele somam-se complicações sistêmicas que devem ser ativamente 
procuradas e tratadas: acidose metabólica, distúrbios hidroeletrolíticos, tromboembolias e sepse. [5] E, 
após crise tônico-clônica com rebaixamento persistente, a probabilidade de estado de mal não 
convulsivo é alta — diagnóstico que só o EEG estabelece. [5]
14.2 Complicações crônicas: as comorbidades pesam tanto quanto as crises
As fontes são explícitas ao afirmar que as comorbidades podem influenciar a qualidade de vida mais 
do que a ocorrência das próprias crises. [5] Além disso, sua presença reduz a chance de resposta aos 
fármacos: há risco quatro vezes maior de resistência aos fármacos anticrise em pacientes com 
comorbidade psiquiátrica. [5]
Tabela 14.1 — Comorbidades psiquiátricas na epilepsia
Comorbidade psiquiátrica Prevalência ou risco descrito
Depressão
23,1% (ativa, últimos 12 meses); risco 2,7 vezes maior que na população 
geral [5]
Transtornos ansiosos 20,2% a 27,3%, conforme o método de avaliação [5]
Psicoses primárias 7% [5]
Psicoses da epilepsia 5,6% [5]
Transtorno bipolar 4,5% [5]
TDAH 2,7 a 4 vezes mais frequente que na população geral [5]
Crise não epiléptica psicogênica 
associada
5% a 10% em ambulatório; 20% a 40% em internados [5]
Suicídio Risco 5 vezes maior [5]
Fonte: Adaptado por SYNAPSE a partir de Epilepsia Prática/LBE [5].
As psicoses da epilepsia guardam relação temporal com as crises e se dividem em ictal, pós-ictal 
(início até 120 horas após a crise) e interictal; há ainda a psicose alternativa, ou normalização forçada, 
que surge quando um paciente antes refratário deixa de ter crises e normaliza o EEG. [5] Reconhecer 
essa relação temporal é o que evita tratá-las como transtorno psiquiátrico primário.
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Na infância, o espectro é outro: dificuldades de aprendizagem, deficiência intelectual e transtorno do 
espectro autista [5] — e, nas encefalopatias epilépticas e do desenvolvimento, a própria atividade 
epileptiforme contribui para o comprometimento cognitivo e comportamental além do esperado pela 
patologia subjacente (Seção 5.5). [1]
Completam o quadro os desfechos não clínicos: vulnerabilidade a acidentes, preconceito, estigma e 
mortalidade prematura [5], incluindo a morte súbita e inesperada na epilepsia (SUDEP), cujo risco é 
reduzido pelo controle das crises e pelo tratamento cirúrgico quando indicado. [5]
14.3 Complicações do tratamento
Os fármacos anticrise oferecem risco potencial e podem impactar negativamente a qualidade de 
vida (Seção 12.1). [1] Alguns efeitos merecem registro por serem determinantes de escolha, e não 
apenas de vigilância: constrição concêntrica e irreversível do campo visual com vigabatrina; 
farmacodermia, incluindo síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, com lamotrigina 
e carbamazepina; hepatotoxicidade grave, encefalopatia, tremor e ganho ponderal com valproato; 
irritabilidade e alteração de comportamento com levetiracetam, sobretudo em pacientes com 
antecedente psiquiátrico; perda mineral óssea com barbitúricos e indutores enzimáticos; e tolerância e 
abstinência com benzodiazepínicos em uso crônico. [5] Durante o uso de carbamazepina, hemograma e 
sódio sérico devem ser monitorados, pelo risco de hiponatremia (Seção 13.6). [5]
Há ainda uma complicação silenciosa, de natureza farmacocinética: indutores enzimáticos reduzem 
a eficácia de contraceptivos hormonais, anticoagulantes e quimioterápicos (Seção 12.5). [5]
14.4 Prognóstico da epilepsia
A resposta ao primeiro fármaco é um dos principais preditores prognósticos: cerca de 60% dos 
pacientes ficam livres de crises após um ou dois esquemas, e menos de 10% respondem a tentativas 
subsequentes. [5] Considerando todas as formas de epilepsia, as fontes descrevem quatro cenários: [5]
• 20% a 30% — condição autolimitada, que remite em tempo relativamente curto, sobretudo algumas 
formas da infância;
• 20% a 30% — crises facilmente controláveis, com longos anos em remissão sob tratamento adequado;
• cerca de 20% — controle razoável, exigindo doses elevadas de um ou mais fármacos, com crises 
recorrentes de tempos em tempos;
• 20% a 30% — crises refratárias, candidatas a cirurgia, dieta cetogênica ou neuroestimulação.
A falha do tratamento medicamentoso é definida quando não se alcança liberdade sustentada de 
crises após dois esquemas adequadamente escolhidos, tolerados e usados em dose e tempo 
apropriados, em monoterapia ou em associação, excluída a pseudo-resistência (Seção 13.8) — um 
processo que deve levar meses, e não anos. [5] Nas epilepsias focais a refratariedade é mais frequente: 
até 36% dos adultos e crianças com epilepsia focal mantêm crises incapacitantes apesar de tratamento 
adequado. [5] O PCDT registra, na mesma direção, que 20% a 30% dos pacientes encaminhados a 
centros especializados não têm crises epilépticas — a pseudorrefratariedade —, de modo que a 
reavaliação diagnóstica precede a escalada terapêutica. [30]
A etiologia modula fortemente a chance de controle. Nas séries reproduzidas na referência 
brasileira, a probabilidade de ficar livre de crises com fármacos foi mais alta nas etiologias vasculares e 
traumáticas — em torno de metade a dois terços dos pacientes — e progressivamente menor no tumor 
cerebral, na esclerose do hipocampo e, sobretudo, nas malformações do desenvolvimento cortical, onde 
não chega a um quinto. Os valores vêm de séries com seleção e seguimento distintos, e a hierarquia 
entre as etiologias é mais informativa que o número isolado. [5] Na mesma direção, a presença de lesão 
na neuroimagem dobra o risco de não resposta ao tratamento. [5]
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Em termos de remissão global, séries relatam remissão em torno de dois terços a quatro quintos dos 
pacientes em três a cinco anos, com variação conforme a síndrome e a população. [1] A referência 
brasileira acrescenta que aproximadamente 70% das pessoas com epilepsia poderiam viver livres de 
crises com diagnóstico correto e acesso ao tratamento adequado. [5] O contraponto é a lacuna 
assistencial documentada pelo PCDT no Brasil — mais de um terço em tratamento inadequado, lacuna 
diagnóstica de 87% e não adesão de 66,2% em série ambulatorial (Seção 2.4) [30] —, que transforma 
um prognóstico biológico favorável em desfecho assistencial ruim.
Quanto à retirada da medicação, os números e os determinantes sindrômicos estão na Seção 12.8. 
Cabe aqui apenas o desfecho: em caso de recorrência após a descontinuação, complicações graves 
são bastante raras, e 95% dos pacientes voltam a apresentar 1 ano de remissão em 3 anos de 
seguimento após reintrodução. [1]
14.5 Prognóstico da crise febril
O prognóstico da crise febril é essencialmente favorável, e deve ser comunicado como tal — mas 
com três números que precisam ser ditos com precisão.
• Recorrência. Este volume adota os valores do PCDT, que estratifica o risco pelos fatores presentes: a 
frequência de recorrência é de 10% em pacientes sem fatores de risco, 25% a 50% na presença de um 
a dois fatores e 50% a 100% na presença de três ou mais. Os fatores são a primeira crise febril antes de 
1 ano de idade, a história familiar de epilepsia ou de crise febril e a curta duração do episódio febril. [30] 
As demais fontes deste volume trazem estimativas globais, não estratificadas — a referência brasileira 
descreve segunda crise em cerca de um terço das crianças, com metade destas chegando a um 
terceiro episódio[5], e o Harrison registra que menos de 10% têm três ou mais episódios, sendo a 
recorrência mais provável quando a primeira crise ocorreu no primeiro ano de vida. [3] Por medirem 
coisas diferentes — risco estratificado por fator de risco, de um lado, e proporção global, de outro —, 
esses valores não se contradizem, e o Protocolo prevalece para a conduta no SUS.
• Risco de epilepsia. O PCDT estima 1% a 1,5% após crise febril simples — apenas um pouco maior que a 
incidência na população geral, de cerca de 0,5% — e 4% a 15% após crise febril complexa. [30] O 
Harrison converge, reservando o aumento às formas complexas, com risco de 2% a 5%. [3]
• Dano encefálico. Na forma simples, trata-se de evento benigno, sem danos permanentes, com 
tendência à remissão espontânea com a idade. [30] A ressalva única, já discutida na Seção 6.6, é o 
estado de mal epiléptico febril: o Goldman-Cecil registra que até 12% das crianças com estado de mal 
epiléptico febril têm evidência de lesão do hipocampo à ressonância, o que sugere associação — e não 
causalidade demonstrada — com a esclerose do hipocampo. [2] Trata-se, ainda assim, da minoria das 
crises febris, e o quadro cursa em geral com baixa morbimortalidade. [5]
COMO COMUNICAR O PROGNÓSTICO À FAMÍLIA APÓS UMA CRISE FEBRIL SIMPLES Três mensagens, 
nesta ordem: não é epilepsia — é uma resposta idade-dependente de um cérebro em maturação (Seção 6.6); 
pode acontecer de novo, e o risco depende dos fatores presentes — 10% sem nenhum, 25% a 50% com um a 
dois e 50% a 100% com três ou mais [30] —, sendo que a recorrência não significa agravamento; não causa 
dano cerebral na forma simples, e o risco de epilepsia futura permanece baixo. Acrescente o que fazer diante 
de nova crise: medidas de conforto, cronometrar a duração e procurar atendimento se ultrapassar cinco 
minutos, se houver sinais focais ou se a criança não recuperar a consciência (Capítulo 8). [3,5,30]
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 86
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14.6 Prognóstico da crise sintomática aguda
É o cenário de maior contraste entre risco imediato e risco tardio. A crise sintomática aguda tem 
risco de mortalidade em 30 dias nove vezes maior — porque a gravidade pertence à doença que a 
provocou —, mas risco de recorrência em 10 anos 80% menor do que o das crises não provocadas. [1] 
Traduzindo para a conduta: o perigo está na causa, não na crise; e, resolvida a causa, a maioria desses 
pacientes não precisa de tratamento antiepiléptico prolongado (Seção 12.4). [1,2,5]
14.7 SUDEP — morte súbita e inesperada na epilepsia
SUDEP designa a morte súbita, inesperada, não traumática e não por afogamento de uma pessoa 
com epilepsia, com ou sem crise testemunhada, e sem causa tóxica ou anatômica identificada na 
necropsia — definição da diretriz conjunta da American Academy of Neurology e da American Epilepsy 
Society. [25] Está entre as causas de mortalidade prematura relacionadas à epilepsia [5] e é um 
desfecho que precisa ser nomeado — e não apenas mencionado — em um capítulo de prognóstico.
A incidência estimada é de 1,2 por 1.000 pacientes-ano em adultos e 0,22 por 1.000 pacientes-ano 
em crianças e adolescentes até 17 anos, conforme a diretriz conjunta da American Academy of 
Neurology e da American Epilepsy Society — fonte internacional, que não representa recomendação do 
PCDT/SUS. [25] O fator de risco de maior peso, e o único identificado com alto grau de confiança nessa 
diretriz, é a ocorrência de crises tônico-clônicas e a sua frequência: três ou mais crises tônico-clônicas 
por ano associam-se a risco cerca de quinze vezes maior. [25] Ausência de supervisão noturna e 
ausência de dispositivo de escuta figuram como fatores de confiança moderada. [25] A frequência de 
crises tônico-clônicas é, portanto, o fator de risco melhor estabelecido e o principal alvo modificável — o 
que não equivale a causalidade demonstrada.
O mecanismo proposto é a repercussão da crise tônico-clônica sobre centros troncoencefálicos de 
controle respiratório e autonômico, com hipoventilação, desregulação autonômica e comprometimento 
dos mecanismos de despertar — hipótese que ajuda a explicar a predominância dos eventos durante o 
sono. As fontes deste volume não descrevem esse mecanismo em detalhe, e ele permanece como 
formulação hipotética, não como mecanismo demonstrado.
Da fisiopatologia decorre a prevenção, que é a mesma coisa que o tratamento bem feito: o objetivo 
primário é reduzir ou abolir as crises tônico-clônicas, com adesão ao fármaco anticrise, revisão precoce 
da farmacorresistência e encaminhamento cirúrgico quando indicado (Seção 12.7). Em pacientes 
selecionados com crises tônico-clônicas frequentes e noturnas, supervisão noturna ou dispositivos de 
detecção podem ser discutidos, conforme as circunstâncias individuais — recomendação da diretriz 
AAN/AES, não contemplada pelo PCDT. [25] Sobre comunicar o risco: os números devem ser ditos na 
forma que preserva a proporção — em um ano, o SUDEP afeta tipicamente 1 em cada 1.000 adultos e 1 
em cada 4.500 crianças com epilepsia, ou seja, 4.499 de 4.500 crianças não serão afetadas. [25] Omitir 
a informação priva o paciente de um motivo concreto de adesão; apresentá-la sem o denominador 
produz medo desproporcional.
14.8 Impacto cognitivo, psicossocial e funcional
O desfecho de uma epilepsia não se mede apenas pela contagem de crises. Na criança, o impacto 
cognitivo tem três origens que precisam ser separadas, porque têm condutas distintas: a etiologia 
subjacente, a própria atividade epileptiforme — mecanismo que define as encefalopatias epilépticas e 
do desenvolvimento (Seção 5.5) — e o efeito adverso dos fármacos, sobretudo em politerapia e com 
topiramato ou barbitúricos (Seção 14.3). Deterioração cognitiva ou comportamental é, ela própria, motivo 
de reavaliação diagnóstica e terapêutica, e não apenas de acompanhamento.
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 87
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No adulto, o peso concentra-se em outros domínios: restrição à direção veicular, limitações 
ocupacionais, dificuldade de inserção no mercado de trabalho, impacto sobre autonomia e sobre 
planejamento reprodutivo. O PCDT registra, entre os problemas psicossociais associados à epilepsia, a 
perda da carteira de habilitação, o desemprego, o isolamento social, os efeitos adversos dos fármacos, a 
disfunção sexual e o estigma social. [30] As comorbidades psiquiátricas descritas na Seção 14.2 fecham 
o circuito: reduzem a qualidade de vida, reduzem a adesão e quadruplicam o risco de 
farmacorresistência. [5]
A consequência prática é que o seguimento precisa rastrear ativamente humor, ansiedade, sono, 
cognição, adesão e situação funcional — e não apenas perguntar quantas crises houve desde a última 
consulta. Nas epilepsias de início na infância, acrescenta-se a transição para o cuidado adulto, período 
de risco elevado de perda de seguimento e de descontinuação não supervisionada.
14.9 Síntese prognóstica
O DESFECHO É PRODUTO DE CINCO EIXOS
↓
1. NATUREZA DO EVENTO — crise febril · crise sintomática aguda · epilepsia
↓
2. ETIOLOGIA — define a chance de controle: mais alta nas causas vasculares, mais baixa nas 
malformações do desenvolvimento cortical
↓
3. RESPOSTA AO PRIMEIRO FÁRMACO — 60% livres de crises com um ou dois esquemas; menos de 
10% depois disso
↓
4. DURAÇÃO DAS CRISES E TEMPO ATÉ O TRATAMENTO — T1 e T2 no estado de mal; 
encaminhamento precoce na refratariedade
↓
5. COMORBIDADES E ACESSO AO CUIDADO — comorbidade psiquiátrica quadruplica o risco de 
resistência; a lacuna de tratamento anula o prognóstico favorável
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 88
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FICHA-RESUMO — EPILEPSIA E CONVULSÃO FEBRIL
Condensa o volume na ordem dos capítulos. Não acrescenta informação nova: serve para revisãoEstudo — Epilepsia e Convulsão Febril
Figura 1.4 — Circuito talamocortical e geração do ritmo
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no Harrison [3] e no Goldman-Cecil [2].
O sistema de modulação é ainda mais amplo: aferentes colinérgicos, noradrenérgicos, 
serotoninérgicos e histaminérgicos do tronco encefálico e de estruturas prosencefálicas basais modulam 
a excitabilidade dos mecanismos motores hemisféricos. [2]
1.6 A rede límbica temporal mesial
O hipocampo, o córtex entorrinal, a amígdala e estruturas límbicas adjacentes formam uma rede 
densamente interconectada, com arquitetura celular própria: setores CA1 e CA3, giro denteado com 
suas células granulares e as fibras musgosas, e uma população de interneurônios que exercem inibição 
sobre os principais neurônios excitatórios do giro denteado. [2,3]
Essa rede interessa por sua fisiologia normal — memória, componente emocional e integração 
autonômica —, que é o que dá conteúdo à semiologia das crises originadas nessa topografia (Capítulo 
7). A arquitetura celular descrita, com interneurônios inibitórios atuando sobre os principais neurônios 
excitatórios do giro denteado, é a referência anatômica a partir da qual o Capítulo 6 discute as alterações 
patológicas.
1.7 Base fisiológica do eletroencefalograma
O EEG de escalpo não registra potenciais de ação isolados: registra a soma de potenciais pós-
sinápticos excitatórios e inibitórios de um grande grupo de neurônios. [1] A tradução entre membrana e 
traçado segue esta ordem:
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 9
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Figura 1.5 — Da atividade neuronal ao traçado do EEG
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no Tratado de Neurologia [1] e no Harrison [3].
Por isso a onda lenta que sucede a espícula não é um achado acessório: o pós-potencial 
hiperpolarizante é apontado como um dos contribuintes para ela, embora a sua geração não se reduza a 
um único mecanismo inibitório (Seção 6.1). [3] O rendimento e os limites do exame são discutidos no 
Capítulo 10.
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 10
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1.8 Correlação estrutura → função → expressão clínica
Tabela 1.1 — Correlação entre estrutura cortical, função e expressão clínica na epilepsia
Estrutura Função de maior valor localizatório Por que importa na epilepsia
Córtex rolândico pré-
central
Comando motor voluntário contralateral.
Abalo clônico regional contralateral, 
rítmico e sustentado, podendo 
disseminar-se em marcha jacksoniana; 
após o término, pode restar paralisia pós-
ictal (paralisia de Todd). [2]
Córtex rolândico pós-
central / parietal
Sensibilidade somática e integração 
espacial.
Formigamento contralateral, dormência, 
sensação de movimento, calor, frio ou 
choque elétrico; na topografia parietal, 
agnosia contralateral de um membro, 
membro fantasma e distorção de tamanho 
ou posição de parte do corpo. [2]
Área sensorimotora 
suplementar
Programação de postura e movimento 
axial.
Contração tônica uni ou bilateral dos 
membros com mudança de postura, 
podendo exibir a postura clássica de 
esgrimista, com parada da fala ou 
vocalização. [2]
Córtex temporal mesial
Memória, emoção, olfato e integração 
autonômica.
Aura olfatória, com frequência 
desagradável e associada a sintomas 
gustatórios; fenômenos cognitivos como 
déjà vu, jamais vu, despersonalização e 
estado sonhador; automatismos 
oroalimentares. [2]
Córtex temporal lateral
Audição e linguagem receptiva no 
hemisfério dominante.
Alucinações auditivas, que sugerem 
envolvimento do giro temporal superior; 
disfasia pós-ictal implica envolvimento do 
hemisfério dominante. [32]
Córtex occipital Processamento visual.
Luzes, manchas ou perda visual 
contralateral. [2]
Ínsula, cíngulo, 
orbitofrontal, hipotálamo
Controle autonômico e visceral.
Manifestações autonômicas — palidez, 
rubor, sudorese, piloereção, alterações da 
frequência cardíaca, sensação cefálica e 
desfalecimento [2]; as crises do giro do 
cíngulo promovem atividade motora 
complexa e sinais autonômicos, e as da 
área motora suplementar podem cursar 
com incontinência urinária. [32]
Circuito talamocortical Geração dos ritmos oscilatórios do sono.
Substrato das descargas generalizadas 
de ponta-onda. [2,3]
Fonte: Adaptado por SYNAPSE a partir da Tabela 375.2 do Goldman-Cecil [2] e do Nitrini [32].
A regra prática que decorre da tabela: a semiologia da crise é um mapa funcional do córtex 
recrutado, e não uma lista arbitrária de sintomas.
As oito seções anteriores descreveram peças isoladas. Elas só ganham sentido quando encadeadas: a 
epilepsia não é doença de um ponto elétrico, e sim de redes neuronais. A cadeia que liga a membrana ao 
sintoma percorre cinco etapas.
NEURÔNIO → REDE → RECRUTAMENTO → PROPAGAÇÃO → MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 11
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No neurônio, o desequilíbrio entre correntes despolarizantes e a inibição GABAérgica permite descargas 
repetitivas que, isoladamente, não produzem crise. Na rede, a falha da inibição circundante deixa que essa 
descarga alcance neurônios vizinhos conectados. O recrutamento é o momento em que um número crítico 
deles passa a disparar em conjunto — e é aqui que a atividade deixa de ser local. A propagação percorre as 
conexões corticais locais e, pelas vias comissurais, pode alcançar o hemisfério oposto. A manifestação 
clínica corresponde à função das áreas efetivamente recrutadas, e não ao ponto onde a descarga começou 
— razão pela qual duas crises com a mesma origem podem se expressar de formas diferentes conforme o 
caminho que percorrem.
Essa leitura em rede explica três observações que o modelo do foco isolado não explica: por que lesões 
da substância branca causam epilepsia sem lesar o córtex; por que a semiologia da crise reflete a 
propagação e não apenas a origem; e por que a mesma lesão pode produzir crises distintas em momentos 
diferentes.
1.9 O encéfalo em maturação: limiar convulsivo é idade-dependente
O encéfalo não é funcionalmente idêntico em todas as idades. O desenvolvimento normal influencia 
diretamente o limiar convulsivo: o cérebro apresenta limiares diferentes em diferentes estágios de 
maturação. [3] Além disso, a função neuronal e a conectividade do sistema nervoso central imaturo 
diferem das do sistema maduro [3], e essas diferenças, somadas a fatores endógenos de natureza 
genética, determinam onde o limiar de cada indivíduo se situa em um dado momento da vida. [3]
Trata-se, portanto, de uma propriedade fisiológica — e não de doença: o limiar é uma variável do 
desenvolvimento normal, e é essa variável que os capítulos seguintes utilizarão para explicar por que 
determinados fenômenos ocorrem em janelas etárias específicas.
PONTE PARA O CAPÍTULO 6
Membrana com canais de Na , K e Ca² + sinapse glutamatérgica excitatória + sinapse GABAérgica inibitória⁺ ⁺ ⁺ 
+ interneurônios de inibição circundante + conectividade cortical e talamocortical + limiar modulado pela 
maturação e pela genética = rede eletricamente estável. A compreensão dessas estruturas e funções 
permitirá reconhecer, posteriormente, quais alterações sustentam os mecanismos fisiopatológicos discutidos 
no Capítulo 6. [1–3]
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 12
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CAPÍTULO 2 — EPIDEMIOLOGIA
2.1 Magnitude e distribuição da epilepsia
Quatro indicadores aparecem neste capítulo e não medem a mesma coisa. Incidência corresponde ao 
número de casos novos identificados em determinado período. Prevalência corresponde à frequência de 
indivíduos com a condição em uma população definida. “Epilepsia ativa” é uma definição epidemiológica 
baseada em critérios de atividade da doença, e seus valores devem serrápida e para localizar onde cada assunto está desenvolvido.
1. Definição (Definição inicial)
Crise epiléptica = evento transitório por atividade neuronal anormal, excessiva e/ou síncrona no 
cérebro. [2,3] Convulsão = manifestação motora — descrição semiológica, pode ser epiléptica ou não. 
Epilepsia = predisposição permanente a gerar crises epilépticas; critérios operacionais: pelo menos 
duas crises não provocadas ou reflexas com intervalo > 24 h; ou uma crise não provocada ou reflexa 
com risco de recorrência ≥ 60% em 10 anos; ou síndrome epiléptica. [30,1] Crise reflexa ≠ crise 
sintomática aguda. Crise febril = evento na vigência de febre, dentro da faixa etária, sem neuroinfecção, 
sem distúrbio metabólico e sem epilepsia prévia — não é epilepsia.
2. Anatomia e fisiologia (Capítulo 1)
Redes de substância cinzenta têm papel central na geração da descarga; conexões de substância 
branca participam da propagação (conexões locais e corpo caloso). Ciclo de membrana: Na⁺ 
despolariza → K /Cl hiperpolarizam. Glutamato/NMDA excitam; GABA-A e GABA-B inibem. ⁺ ⁻ Freios 
fisiológicos: hiperpolarização + inibição circundante dos interneurônios. Eixo talamocortical (GABA-B + 
Ca² tipo T + K ) gera os ritmos do sono — e as ausências. EEG = soma de potenciais pós-sinápticos:⁺ ⁺ 
espícula = despolarização; onda lenta = a inibição que a encerrou . Limiar convulsivo é idade-
dependente (Seção 1.9) — a chave da pediatria.
3. Epidemiologia (Capítulo 2)
~1 em 10 pessoas terá uma crise epiléptica ao longo da vida; a maioria é provocada. [2] Epilepsia 
ativa: prevalência mundial de aproximadamente 0,5% a 1,0%. [30] Em países desenvolvidos, 
prevalência de 5–7/1.000 e incidência anual média de 45/100.000 (faixa 30–67/100.000); em países em 
desenvolvimento, prevalência mediana de 12,5/1.000 e incidência de 78–190/100.000. [2] Risco ao 
longo da vida: cerca de 3% no PCDT [30] e 1 em 26 no Goldman [2] — estimativas de fontes distintas, 
que não se somam. Curvas bimodais nos países desenvolvidos, com pico no 1º ano e no idoso; na 
criança distúrbios genéticos > infecção do SNC > distúrbios do 
desenvolvimento > traumatismo.
5. Fatores de risco (Capítulo 4)
Não modificáveis: idade (forte influência no risco populacional, maior nos extremos da vida), sexo (1 
em 21 homens × 1 em 28 mulheres), história familiar, condições do neurodesenvolvimento — deficiência 
intelectual, paralisia cerebral e TDAH, como associações epidemiológicas na infância; agravo perinatal 
só aumenta o risco quando acompanhado de deficiência intelectual ou paralisia cerebral. [2] Crises 
sintomáticas agudas — cinco principais: TCE (16%), AVE (16%), infecciosos (15%), tóxico-metabólicos 
(15%), abstinência (14%). [2] Condições adquiridas no adulto, identificáveis em 1/3: > 500× lesão 
craniana militar, 30× TCE grave civil, 20× AVE e infecções cerebrais, 10× Alzheimer, enxaqueca e 
hipertensão; na América Latina, a infecção cerebral é o fator mais frequentemente identificado. [2] Após 
crise febril: as simples não aumentam o risco de epilepsia (PCDT: 1–1,5%); as complexas, 2–5% no 
Harrison e 4–15% no PCDT, com déficits neurológicos prévios e história familiar de crises não febris. 
[3,30] Recorrência da crise febril ≠ epilepsia futura: primeira CF antes de 1 ano, história familiar e curta 
duração do episódio febril predizem recorrência. [30] Persistência de crises apesar de dois fármacos 
adequados caracteriza refratariedade — não é fator de risco para desenvolvê-la. [30] Gatilhos: adesão, 
privação de sono, estresse, fotoestimulação, álcool, infecção, febre.
Tabela F.1 — Os dois conjuntos de fatores de risco na crise febril
Recorrência de crise febril Epilepsia após crise febril
Primeira crise febril antes de 1 ano de 
idade; história familiar de epilepsia ou 
de crise febril; curta duração do 
episódio febril [30]
Crise febril complexa; déficits neurológicos prévios; história familiar de crises 
não febris [3]
Fonte: Ver Seções 4.3 e 14.5.
6. Classificação (Capítulo 5)
Níveis: 1 tipo de crise → 2 tipo de epilepsia (focal, generalizada, ambas, desconhecida) → 3 
síndrome → 4 etiologia; comorbidades em todos.
Crises: focais (consciência preservada × prejudicada; com × sem manifestações observáveis; 
podem evoluir para tônico-clônica bilateral), generalizadas (ausências, tônico-clônicas e outras 
generalizadas), desconhecidas quanto a focal ou generalizada, não classificadas. Desconhecida 
quanto a focal ou generalizada ≠ não classificada: na primeira não é possível determinar se a crise é 
focal ou generalizada; na segunda sabe-se que houve crise epiléptica, mas as informações são 
insuficientes para classificá-la. Regras: awareness ou responsividade comprometidas em qualquer 
momento = consciência prejudicada; descreve-se a sequência cronológica da semiologia. Espasmo, 
mioclonia, mioclonia negativa, crise clônica, tônica, tônico-clônica, atônica e mioclônico-atônica são 
tipos próprios quando generalizados; em crises focais contam como semiologia, e a assimetria favorece 
origem focal, podendo justificar investigação estrutural conforme o contexto.
Terminologia: genético ≠ hereditário; epilepsias generalizadas genéticas = 25% de todas; 
“benigna” → autolimitada; encefalopatia epiléptica e do desenvolvimento.
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Crise febril simples × complexa (Seção 5.6): simples = generalizada, única, 15 min, pós-ictal patológico (Todd). > 30 min = estado de mal 
epiléptico febril.
7. Fisiopatologia (Capítulo 6)
LIMIAR (genética + maturação + lesão prévia) + GATILHO
↓
DESVIO PAROXÍSTICO DE DESPOLARIZAÇÃO — ↑ Ca² → canais de Na → disparos repetitivos →⁺ ⁺ 
pós-potencial hiperpolarizante
↓
FALÊNCIA DA INIBIÇÃO CIRCUNDANTE — ↑ K extracelular · Ca² pré-sináptico · NMDA · efeitos⁺ ⁺ 
efáticos
↓
RECRUTAMENTO E PROPAGAÇÃO — conexões locais · corpo caloso · eixo talamocortical
↓
CLÍNICA CONFORME A REDE RECRUTADA → ALTERAÇÃO TRANSITÓRIA DAS REDES RECRUTADAS 
(confusão · paralisia de Todd)
↓
SE PERSISTE OU SE REPETE → EPILEPTOGÊNESE → CRISES ESPONTÂNEAS
Focal: descarga confinada (aura) → marcha jacksoniana → propagação límbica/bilateral. 
Generalizada: ausências pela modulação anormal do ritmo talamocortical; tônico-clônicacom 
despolarização prolongada (tônica) interrompida progressivamente pela inibição (clônica). 
Epileptogênese: intervalo de meses a anos; mecanismos gerais — perda de inibição, remodelamento 
sináptico, gliose, neuroinflamação, alteração de canais e receptores, reorganização da conectividade. 
Modelo mais estudado (temporal mesial, não universal): perda de interneurônios do giro denteado, 
reorganização de fibras musgosas, esclerose CA1/CA3.
Crise febril: não há mecanismo molecular único nas fontes. Três determinantes — encéfalo 
imaturo + predisposição genética + doença febril aguda. Inibição íntegra → evento breve e 
autolimitado. Exceção: estado de mal febril, em que parte das crianças apresenta sinal de lesão 
hipocampal aguda à RM.
8. Manifestações clínicas (Capítulo 7)
Descrever em quatro tempos: início · evolução · término · o que resta.
Tabela F.2 — Achado clínico e território sugerido
Achado Sugere
Aura estereotipada Início focal — investigar anormalidade focal
Marcha jacksoniana, paralisia de Todd Crise focal motora, córtex rolândico
Olhar fixo + automatismos + confusão 
pós-ictal
Focal com consciência prejudicada
“Desligamento” de segundos, sem 
aura e sem confusão, ponta-onda 3 
Hz
Ausência típica
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Achado Sugere
Crise abrupta sem aviso, grito ictal, 
fase tônica → clônica, confusão 
prolongada
Tônico-clônica generalizada
Espasmos em salvas ao despertar no 
lactente + regressão do DNPM
Síndrome de West (hipsarritmia)
Contrações orofaciais e sialorreia 
noturnas em escolar
Epilepsia autolimitada com descargas centrotemporais
Fonte: Ver Capítulo 7.
Crise febril típica: tônico-clônica generalizada, no contexto de doença febril aguda, 
frequentemente nas primeiras horas. Simples = única, breve, simétrica.
9. Red flags (Capítulo 8)
Crise > 5 min ou subentrantes (T1 = 5 min; T2 = 30 min) · rebaixamento que não se recupera · febre 
com sinais meníngeos · déficit focal ou pós-ictal persistente · primeira crise com febre, cefaleia, 
alteração cognitiva ou trauma recente · crise focal tônica/mioclônica ou espasmo focal · espasmos com 
regressão do DNPM. Na criança febril: idade fora de 6 meses–5 anos, crises afebris prévias, suspeita 
clínica de neuroinfecção (liquor — limiar mais baixo abaixo de 18 meses), qualquer critério de 
complexidade, > 30 min.
10. Diagnóstico (Capítulo 9)
É clínico. Sequência: foi crise? → foi provocada? → que tipo? → preenche critério de epilepsia? → 
qual etiologia? A testemunha faz parte do exame. Perguntar sempre: crises breves ou auras anteriores 
não reconhecidas; marcos do desenvolvimento; gatilhos.
EEG: normal em até 60% dos interictais iniciais; atividade epileptiforme não é específica nem 
suficiente. O EEG classifica; quem diagnostica é a história.
Crise febril: história e exame bastam; liquor, imagem e EEG não são de rotina; tratar a causa da 
febre; orientar a família.
11. Exames complementares (Capítulo 10)
Tabela F.3 — Exame complementar e pergunta que responde
Método Pergunta
EEG
Que tipo de crise? (sensibilidade 25–56%; repetição com sono ou registro 
prolongado aumenta o rendimento quando a suspeita persiste; 85% das 
anormalidades em 24 h de registro)
EEG de urgência Há estado de mal não convulsivo em quem não voltou ao basal?
TC Há lesão estrutural aguda? (exame da urgência)
RM protocolo HARNESS
Há lesão epileptogênica? (cerca de um quarto das séries após 1ª crise; 
reprotocolar revela lesão em parte dos exames antes tidos como normais)
Laboratório A crise foi provocada?
Liquor Há neuroinfecção ou causa autoimune?
Teste genético
Etiologia indefinida — rendimento variável conforme o cenário — maior nas 
encefalopatias, menor nas focais não lesionais
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Fonte: Ver Capítulo 10.
Regra final: se o exame não muda a conduta, não deve ser pedido.
12. Diagnóstico diferencial (Capítulo 11)
Crise × síncope × crise funcional: olhos abertos na crise, fechados na funcional; laceração 
lateral da língua × ponta; duração 1–2 min × 3 min; pós-ictal com confusão × recuperação 
imediata × sonolência sem confusão. Imitadores pediátricos: perda de fôlego (mesma faixa etária, 
gatilho emocional), Sandifer, tiques e estereotipias (interrompíveis), vertigem paroxística benigna, 
migrânea (aura ~30 min).
Crise febril × crise em vigência de febre (Seção 11.3) — cinco possibilidades: crise febril; 
neuroinfecção; distúrbio metabólico; epilepsia deflagrada pela febre; primeira manifestação de 
epilepsia genética (GEFS+/Dravet). Discriminadores decisivos: idade dentro da janela, ausência de 
crises afebris prévias, crise em doença febril aguda, generalizada e breve, recuperação completa, 
exame e DNPM normais, foco infeccioso banal.
13. Tratamento (Capítulo 12 · doses no Capítulo 13)
Crise aguda: PCDT (referência para o SUS): 0–5 min estabilizar + glicemia → a partir de 5 min 
diazepam EV 5–10 mg (máx. 20 mg, a 5 mg/min) → persistência, segunda linha EV: fenitoína 18 mg/kg 
(15–20) a até 50 mg/min com monitorização de ECG e PA, ou fenobarbital 15 mg/kg a 100 mg/min → 
sem resposta após 30 min da admissão, terceira linha: UTI, intubação e ventilação, anestesia geral 
(propofol, midazolam ou tiopental) e EEG contínuo. Referência internacional complementar 
(AES/ESETT), que não substitui o PCDT: 5–20 min benzodiazepínico em dose plena única; 20–40 min 
segunda linha com levetiracetam 60 mg/kg, fosfenitoína 20 mg EF/kg ou valproato 40 mg/kg, de eficácia 
equivalente. Refratário = persistência apesar de benzodiazepínico e de um fármaco de segunda linha; 
T1 = 5 min e T2 = 30 min são marcos temporais, não definição de refratariedade. Atraso no 
benzodiazepínico associa-se a refratariedade.
Crise febril: tratar a causa da febre; antitérmico precoce controverso; profilaxia contínua não 
indicada; orientar a família.
Quando iniciar: crise sintomática aguda → tratar o fator (± 3 meses de fármaco); primeira crise não 
provocada → em geral após a segunda (31–56% → 73% → 76%), antecipando se houver etiologia 
estrutural, exame alterado, crises no sono, Todd, estado de mal, EEG anormal ou história familiar 
significativa.
Escolha: eficácia para o tipo/síndrome → efeitos adversos → conveniência. Amplo espectro × 
focais; ausência = etossuximida/valproato; bloqueadores de canal de sódio agravam mioclonias e 
ausências; indutores (PHT, CBZ, PB) × inibidor (VPA, que exige titulação lenta da lamotrigina).
Farmacodinâmica (Seção 12.6): Na → hidantoínas, carbamazepina, oxcarbazepina, lacosamida ·⁺ 
GABA–barbitúricos = duração da abertura do canal de cloreto · GABA–benzodiazepínicos = 
eficiência/frequência da inibição · Ca² ⁺ tipo T talâmico → succinimidas (ausência) · α2δ → 
gabapentina, pregabalina · SV2A → levetiracetam · AMPA → perampanel · múltiplos → valproato, 
topiramato, lamotrigina · GABA-transaminase → vigabatrina.
Retirada: considerar após 2 anos sem crises; recorrência muito variável entre os estudos, 
dependente da síndrome, do tempo livre de crises e do EEG; retirar gradualmente, um fármaco por vez, 
mais lentamente barbitúricos e benzodiazepínicos.
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14. Complicações e prognóstico (Capítulo 14)
Comorbidades pesam tanto quanto as crises: depressão 23,1%, ansiedade 20,2–27,3%, suicídio 
5×, e comorbidade psiquiátrica quadruplica o risco de farmacorresistência. Prognóstico da epilepsia: 
60% livres de crises com um ou dois esquemas,pelo PCDT — 10% sem fatores de risco, 25–50% com um a 
dois, 50–100% com três ou mais (primeira crise antes de 1 ano, história familiar, curta duração do 
episódio febril) [30]; risco absoluto de epilepsia baixo após a forma simples (1–1,5%), com o aumento 
concentrado nas formas complexas (4–15%) [30]; forma simples de prognóstico benigno, sem danos 
permanentes e com remissão espontânea com a idade. [30] Crise sintomática aguda: mortalidade em 30 
dias nove vezes maior; recorrência em 10 anos 80% menor. [1] SUDEP: 1,2/1.000 pacientes-ano em 
adultos e 0,22/1.000 em crianças; três ou mais crises tônico-clônicas por ano, risco cerca de 15 vezes 
maior. [25]
PARA MEMORIZAR — QUINZE LINHAS
1. Crise é evento; epilepsia é doença; convulsão é descrição motora.
2. Crise febril é diagnóstico com critérios; “convulsionou com febre” é observação.
3. O limite superior de 5 anos é o critério etário mais constante entre as fontes.
4. O limiar convulsivo varia com a maturação — por isso a crise febril tem janela etária e desaparece depois.
5. Genético não é sinônimo de hereditário; muitas mutações são de novo.
6. Risco para os filhos: 3–5% (focais) e 6–12% (generalizadas).
7. Espícula é a descarga; onda lenta é a inibição que a encerrou.
8. Manifestação motora unilateral ou assimétrica favorece origem focal e pode justificar investigação estrutural 
conforme o contexto.
9. Aura é crise — e indica início focal.
10. Ausência não tem aura nem confusão pós-ictal; crise focal com consciência prejudicada tem as duas.
11. Cronometrar a crise é decisão terapêutica: T1 = 5 min, T2 = 30 min.
12. EEG normal não exclui; EEG alterado não confirma.
13. Liquor na criança febril guiado pela suspeita de neuroinfecção; abaixo de 18 meses o limiar é mais baixo, 
porque os sinais meníngeos podem estar mascarados.
14. Bloqueador de canal de sódio em epilepsia generalizada com mioclonias piora o quadro.
15. Na crise sintomática aguda, trata-se a causa; na epilepsia, previne-se a recorrência.
RESUMO EM UMA LINHA
Evento paroxístico → foi crise? → foi provocada? → que tipo de crise? → preenche critério de epilepsia? → 
qual a etiologia? → tratar o mecanismo e prevenir a recorrência.
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ANEXO — DISCUSSÃO DO PROBLEMA
Este anexo aplica o conteúdo do volume a um problema clínico. Os nomes foram modificados; os 
achados são reproduzidos sem acréscimo. Onde o enunciado não informa, isso é registrado como dado 
ausente — e não preenchido por suposição.
O problema
Pedro, 8 anos, amanheceu muito desanimado e sem apetite, com tosse e coriza. Sua mãe Maria ficou 
observando o filho que ao final da tarde estava cada vez mais desanimado e iniciou quadro febril. De 
repente Pedro caiu e começou a se debater no chão, isso nunca havia acontecido. Maria tomou Pedro 
em seus braços e correu para o hospital. Maria só pensava: “Será que ele tem o mesmo mal do tio?”
1. Dados relevantes do caso
Tabela A.1 — Separação entre dado do caso e dado ausente
Categoria Dado do caso Dado ausente
Identificação Sexo masculino; 8 anos —
Pródromo
Desânimo e inapetência desde a manhã; 
tosse e coriza
Duração exata dos sintomas respiratórios
Febre
Início ao final da tarde, após piora 
progressiva do desânimo
Temperatura aferida; intervalo exato entre 
febre e crise
Evento
Queda súbita seguida de debater-se no 
chão
Duração; lateralidade ou início focal; 
desvio ocular/cefálico; responsividade 
durante o evento
Antecedente
“Isso nunca havia acontecido” — 
primeiro evento
Crises febris ou afebris prévias não 
reconhecidas como tais; auras
História familiar Referência materna a um “mal do tio”
Diagnóstico do tio; grau de parentesco 
preciso
Pós-ictal —
Confusão, sonolência, déficit focal, 
paresia de Todd
Exame —
Sinais vitais, nível de consciência, sinais 
meníngeos, exame neurológico
Desenvolvimento —
Marcos do desenvolvimento 
neuropsicomotor, desempenho escolar
Exames —
Glicemia, laboratório, liquor, 
neuroimagem, EEG
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no enunciado do problema.
2. Representação do problema
Escolar de 8 anos, previamente sem eventos semelhantes, apresenta episódio motor paroxístico 
com queda, no primeiro dia de uma doença febril aguda com sintomas de vias aéreas superiores, em 
contexto de possível história familiar neurológica não caracterizada.
Note-se o que essa representação não afirma: não afirma que houve crise epiléptica — embora seja 
a hipótese mais provável —, não afirma que a febre causou o evento, e não afirma que existe história 
familiar de epilepsia. Cada um desses passos exige confirmação (Seção 9.1).
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3. Síndrome principal
A descrição — queda súbita seguida de movimentos vigorosos generalizados (“debater-se”) — 
corresponde, na terminologia deste volume, a uma convulsão: manifestação motora paroxística e 
autolimitada (Definição Inicial). Convulsão é descrição semiológica, não diagnóstico. [4]
A hipótese sindrômica é de crise epiléptica aparentemente generalizada, do tipo tônico-clônico, que 
é o fenótipo compatível com queda abrupta seguida de atividade motora bilateral (Seção 7.3). [2,3] Duas 
ressalvas se impõem: o enunciado não informa se houve aviso, desvio ocular ou assimetria inicial, 
elementos que separariam crise focal de generalizada (na ausência deles, registra-se como 
desconhecida quanto a focal ou generalizada, conhecido, Seção 5.2) [1]; e a crise tônico-clônica 
generalizada é justamente o tipo mais comum nos distúrbios metabólicos e nas crises provocadas [3], de 
modo que o fenótipo, isolado, não indica a natureza do evento.
4. Correlação anatomofuncional
A queda com perda súbita do controle postural e a atividade motora bilateral implicam recrutamento 
simultâneo de redes bilaterais — seja por início generalizado, seja por propagação rápida a partir de um 
foco através de conexões corticais locais e das vias comissurais, como o corpo caloso (Seções 1.1 e 6.4). 
[3]
Nada no enunciado permite localizar um território cortical: não há sinais corticais descritos — afasia, 
negligência, automatismos, aura, desvio do olhar — nem déficit residual relatado. Como estabelecido na 
Seção 1.8, a semiologia é o mapa funcional do córtex recrutado; sem semiologia detalhada, não há 
localização possível. Este é, portanto, um caso em que a anamnese com testemunha (Maria presenciou 
o evento) é o exame que falta, e não um exame complementar (Seção 9.2). [2,3]
5. Correlação fisiopatológica
O que se pode afirmar com base no volume:
• Um encéfalo de 8 anos ainda tem limiar convulsivo modulado pela maturação — o cérebro 
apresenta limiares diferentes em cada estágio de desenvolvimento (Seção 1.9). [3]
• A febre é um gatilho reconhecido, capaz de precipitar crises em crianças normais sob os demais 
aspectos; os mecanismos pelos quais atua são, contudo, menos bem compreendidos, presumindo-se 
perturbações da excitabilidade neuronal análogas às da cascata geral (Seção 6.6). [3]
• Infecções e processos inflamatórios podem causar disfunção da barreira hematoencefálica e reduzir o 
limiar convulsivo (Seção 11.3). [5]
• A predisposição genética se expressa como limiar, determinando a propensão de um indivíduo a 
apresentar crises quando exposto a fatores como febre e infecções (Seção 3.3).
Independentemente de qual dessas condições predominou, a via final é a mesma descrita na Seção 
6.2: falência da inibição circundante, recrutamento sincrônico e propagação bilateral.
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PONTO CRÍTICO DO CASO — A IDADE RETIRA ESTE EVENTO DA DEFINIÇÃO DE CRISE FEBRILA crise 
febril é definida entre 6 meses e 5 anos pelo PCDT, adotado neste volume [30] —, e o limite superior de 5 anos 
é constante em todas as fontes deste volume (DefiniçãoInicial). Pedro tem 8 anos. Portanto, ainda que o 
evento tenha ocorrido em vigência de febre, ele não preenche a definição de crise febril, e o rótulo não pode ser 
aplicado. O que se tem é uma crise em vigência de febre — uma observação que, conforme a Seção 11.3, 
comporta ao menos cinco entidades distintas. Aceitar “crise febril” aqui seria concluir aquilo que precisa ser 
demonstrado, e com um critério explicitamente violado. [5]
6. Diagnóstico e critérios
O que é possível concluir com os dados do enunciado: trata-se de um primeiro evento 
paroxístico compatível com crise epiléptica, ocorrido em vigência de febre, em criança fora da faixa 
etária da crise febril.
O que não é possível concluir:
• Não se pode diagnosticar epilepsia. Nenhum dos três critérios operacionais está preenchido: não há 
duas crises não provocadas separadas por mais de 24 horas; não há, com os dados disponíveis, 
estimativa de risco de recorrência ≥ 60% em 10 anos; e não há síndrome epiléptica caracterizada 
(Seção 9.5). [1,2]
• Não se pode diagnosticar crise febril, pelo critério etário (Seção 6 acima). [5]
• Não se pode afirmar história familiar de epilepsia. Maria refere um “mal do tio”, sem que o enunciado 
informe qual. Como estabelecido na Seção 3.3, história familiar é fator predisponente que, quando 
presente, aumenta a indicação de acompanhamento mais atento e de avaliação diagnóstica mais 
criteriosa [3] — mas “mal do tio” é hipótese da mãe, não dado clínico. Caracterizá-la é tarefa da 
anamnese.
A pergunta diagnóstica correta, portanto, é a da Seção 11.3: entre as cinco possibilidades da 
criança que convulsiona febril, qual se aplica a Pedro? Excluída a crise febril pela idade, permanecem: 
crise sintomática aguda por neuroinfecção; crise sintomática aguda metabólica; epilepsia previamente 
não reconhecida, deflagrada pela febre; e primeira manifestação de epilepsia genética com fenótipo 
febril — cenário em que a GEFS+ merece menção explícita, por apresentar convulsões febris que 
persistem além dos 6 anos e depois evoluem para crises não associadas à febre (Seção 3.3). [3]
7. Red flags — presentes, ausentes e não informadas
Tabela A.2 — Red flags do Capítulo 8 aplicadas ao caso
Red flag (Capítulo 8) Situação no caso
Idade fora da faixa da crise febril PRESENTE — 8 anos, acima do limite de 5 anos [3,30]
Febre com sinais meníngeos NÃO INFORMADO — exige exame físico
Crise > 5 minutos ou subentrantes NÃO INFORMADO — duração não relatada
Rebaixamento que não se recupera NÃO INFORMADO — estado pós-ictal não descrito
Déficit focal novo ou paresia de Todd 
— critério de complexidade no PCDT 
[30]
NÃO INFORMADO
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Red flag (Capítulo 8) Situação no caso
Crises afebris prévias
AUSENTE conforme o relato materno (“nunca havia acontecido”) — a ser 
confirmado com perguntas dirigidas sobre auras e episódios breves não 
reconhecidos (Seção 9.3) [3]
Regressão do desenvolvimento NÃO INFORMADO
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base nas referências [1,3,5].
O padrão desta tabela é, ele próprio, um achado: a única red flag demonstrável com os dados do 
enunciado é a idade — e as demais dependem de informações que só a avaliação presencial fornece.
8. Exames e interpretação
Como Pedro não preenche critérios de crise febril, a contenção diagnóstica que se aplicaria àquele 
cenário (Seção 9.6) não vale aqui. A investigação segue a lógica da primeira crise (Seções 9.8 e 10.6):
ESTABILIZAÇÃO · SINAIS VITAIS · CRONOMETRAR SE HOUVER NOVA CRISE
↓
GLICEMIA CAPILAR — imediata, para excluir causa metabólica corrigível [3]
↓
EXAME FÍSICO E NEUROLÓGICO COMPLETOS — sinais meníngeos, nível de consciência, déficit focal, 
pele [3]
↓
LABORATÓRIO — eletrólitos, cálcio, magnésio, função hepática e renal; foco infeccioso [3]
↓
HÁ SUSPEITA DE NEUROINFECÇÃO? → LIQUOR (indicado por suspeita clínica, não por rotina) [3,5]
↓
HÁ RED FLAG? → NEUROIMAGEM DE URGÊNCIA — primeira crise com febre é indicação explícita [1]
↓
EEG — rotineiramente indicado após uma primeira crise não provocada; classifica e estratifica risco de 
recorrência [5]
Duas interpretações devem acompanhar os resultados. Um EEG normal não exclui — a 
sensibilidade após primeira crise é de 25% a 56%, e a repetição, com sono ou registro prolongado, 
aumenta o rendimento quando a suspeita clínica persiste (Seção 10.2). [5] E uma tomografia normal não 
encerra a investigação: a ressonância com protocolo adequado está indicada se houver achados focais 
no exame, alteração de consciência ou cognitiva, ou sinais de alarme na história (Seção 10.3). [5]
9. Diagnósticos diferenciais
Além das quatro entidades listadas no item 6, o enunciado obriga a considerar os imitadores 
(Capítulo 11), porque ninguém confirmou que houve crise epiléptica — houve uma descrição materna de 
queda e de debater-se:
• Síncope com abalos mioclônicos. Em criança febril, desidratada e inapetente desde a manhã, é 
diferencial legítimo. Discriminadores: queda flácida com palidez, abalos multifocais e arrítmicos por 
menos de 30 segundos e recuperação imediata sem confusão (Seção 11.1). [2,5]
• Crise funcional. Menos provável nesta apresentação, mas caracterizada por olhos fechados, curso 
flutuante, movimentos fora de fase e duração superior a cinco minutos. [5]
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 98
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• Calafrio ou tremor intenso da fase de ascensão febril. Distingue-se pela preservação da consciência, 
ausente na descrição do caso — mas a consciência durante o evento não foi informada.
• Neuroinfecção, que é simultaneamente diagnóstico diferencial e causa a ser ativamente excluída, por 
ser a que mais custa perder (Seção 11.3). [5]
10. Tratamento e conduta
Com os dados disponíveis, a conduta é a de primeira crise em vigência de febre, fora da faixa da 
crise febril:
• Na crise, se ainda em curso: estabilização, glicemia e, ultrapassados cinco minutos, benzodiazepínico 
conforme a escada da Seção 12.2 — em pediatria, midazolam 0,15 mg/kg IV, 0,2 mg/kg IM ou 0,5 
mg/kg intranasal/bucal, ou diazepam 0,5 mg/kg IV ou retal, com máximo de 10 mg. [5]
• Tratar a causa da febre, identificada pela clínica. [5] O quadro descrito — tosse e coriza — é compatível 
com infecção de vias aéreas superiores, que é o cenário mais comum de febre associada a eventos 
epilépticos na infância [5]; isso, porém, não dispensa a exclusão de neuroinfecção, que é decisão 
clínica e não estatística.
• Fármaco anticrise de manutenção: não indicado com os dados atuais. Trata-se de primeira crise; o 
tratamento é em geral instituído após a segunda crise não provocada, antecipando-se apenas diante 
dos fatores de risco de recorrência (etiologia estrutural, exame neurológico alterado, crises no sono, 
paralisia de Todd, estado de mal como apresentação, EEG anormal ou história familiar significativa) — 
nenhum dos quais está demonstrado neste caso (Seção 12.4). [1,3] Se a investigação identificar causa 
aguda corrigível, trata-se o fator desencadeante. [1]
• Orientar Maria, o que inclui responder à sua pergunta com precisão: o evento ainda não é diagnóstico 
de epilepsia, e a caracterização do “mal do tio” faz parte da investigação, não do prognóstico.
11. Prognóstico e seguimento
O prognóstico depende do que a investigação demonstrar, e as três trajetórias possíveis divergem 
radicalmente (Capítulo 14):
• Crise sintomática aguda (neuroinfecção ou distúrbio metabólico): risco de mortalidade em 30 dias 
nove vezes maior — pertencente à doença de base —, porém risco de recorrência em 10 anos 80% 
menor que o das crises não provocadas. [1]
• Primeira crise não provocada isolada: recorrência de 31% a 56% em 2 a 5 anos, concentrada no 
primeiro ano. [1]
• Epilepsia: prognóstico determinado pela síndrome e pela resposta ao primeiro fármaco — cerca de 60% 
ficam livres de crises com um ou dois esquemas. [5]
O seguimentomínimo, portanto, inclui: reavaliação clínica programada, EEG conforme a Seção 
10.2, orientação familiar sobre o que fazer diante de nova crise (medidas de conforto, cronometrar, 
procurar atendimento se ultrapassar cinco minutos, se houver sinais focais ou se a criança não 
recuperar a consciência) e caracterização formal da história familiar.
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12. Raciocínio integrado final
CRIANÇA DE 8 ANOS COM EVENTO MOTOR PAROXÍSTICO NO 1º DIA DE DOENÇA FEBRIL
↓
O EVENTO FOI CRISE EPILÉPTICA? — anamnese com a testemunha; excluir síncope e imitadores
↓
A IDADE PERMITE FALAR EM CRISE FEBRIL? — NÃO: 8 anos ultrapassa o limite de 5 anos
↓
LOGO: CRISE EM VIGÊNCIA DE FEBRE — investigar as demais possibilidades
↓
EXCLUIR CAUSA AGUDA: glicemia · laboratório · exame neurológico · liquor se houver suspeita · 
imagem se houver red flag
↓
SE CAUSA AGUDA CONFIRMADA → CRISE SINTOMÁTICA AGUDA: tratar a causa, não a epilepsia
SE NÃO → PRIMEIRA CRISE NÃO PROVOCADA: EEG, estratificar recorrência, caracterizar história 
familiar
↓
NÃO TRATAR COM FÁRMACO DE MANUTENÇÃO SEM CRITÉRIO — orientar a família e reavaliar
A lição central do problema é conceitual, e não terapêutica: febre e convulsão, juntas, não formam 
um diagnóstico. Quando os critérios são verificados — e neste caso o critério etário já não se cumpre —, 
a expressão “crise febril” deixa de ser uma resposta e passa a ser exatamente aquilo que precisa ser 
investigado.
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GLOSSÁRIO DE TERMOS ESSENCIAIS
Referência rápida de siglas e termos usados no volume.
• AMPA — Ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolprop · ATP — Adenosina trifosfato
• Aura — Manifestação subjetiva de uma crise focal · Automatismos — Movimentos repetitivos 
involuntários
• Awareness — Componente da consciência inferido pela · CBZ — Carbamazepina
• Classificador × descritor — Distinção taxonômica da ILAE 2025 · CNEP — Crise não epiléptica 
psicogênica
• Consciência (classificador da crise) — Estado definido operacionalmente pela · Convulsão — Termo 
semiológico
• Crise provocada — Crise sintomática aguda · DC — Dieta cetogênica
• Desconhecida quanto a focal ou generalizada — Classe principal da ILAE 2025 aplicada quando · 
Desvio paroxístico da despolarização — Evento elementar do neurônio na crise
• DNPM — Desenvolvimento neuropsicomotor · ECG — Eletrocardiograma
• EEG — Eletroencefalograma · EGI — Epilepsias generalizadas idiopáticas (denominação do PCDT; 
hoje epilepsias generalizadas de causa genética)
• EME — Estado de mal epiléptico · EMJ — Epilepsia mioclônica juvenil
• Epileptogênese — Transformação da rede neuronal normal em rede · Esclerose temporal mesial — 
Perda neuronal e gliose no hipocampo
• Espícula-onda — Complexo do EEG em que a ponta traduz a · Estado de mal epiléptico — Condição 
resultante da falha dos mecanismos
• FAC — Fármaco anticrise · FAE — Fármaco antiepiléptico
• FLAIR — Recuperação da inversão atenuada por fluido · GABA — Ácido γ-aminobutírico
• GEFS+ — Epilepsia genética com crises febris plus · GLUT1 — Transportador de glicose tipo 1
• HARNESS — Harmonized Neuroimaging of Epilepsy · HHV-6B — Herpesvírus humano tipo 6B
• Hipersincronização — Disparo simultâneo de população neuronal · IB — Via intrabucal
• ILAE — Liga Internacional Contra a Epilepsia · IM — Via intramuscular
• IN — Via intranasal · Inibição circundante — Freio exercido pelos interneurônios
• IR — Via intrarretal · IV — Via intravenosa
• LBE — Liga Brasileira de Epilepsia · LCS (fármaco) — Lacosamida
• LCS/liquor — Líquido cefalorraquidiano · LEV — Levetiracetam
• Limiar convulsivo — Suscetibilidade individual a produzir crise · LTG — Lamotrigina
• Manifestações observáveis — Fenômenos da crise perceptíveis por um · MEG — 
Magnetoencefalografia
• NMDA — N-metil-D-aspartato · Não classificada — Classe principal da ILAE 2025 aplicada quando
• Paresia de Todd — Déficit motor focal pós-ictal; critério de crise febril complexa no PCDT · PB — 
Fenobarbital
• PCDT — Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas · PCE — Pessoa com epilepsia · Período pós-ictal 
— Fase que sucede a crise · PHT — Fenitoína
• Ponta-onda — Descarga generalizada das ausências · Responsividade — Capacidade de responder 
adequadamente
• RM / RMC — Ressonância magnética / de crânio · SNC — Sistema nervoso central · SUDEP — Morte 
súbita inesperada na epilepsia · SV2A — Proteína 2A da vesícula sináptica
• TC — Tomografia computadorizada · TCE — Traumatismo cranioencefálico · TCG — Crise tônico-
clônica generalizada · TDAH — Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade · TPM — Topiramato · 
VNS — Estimulação do nervo vago · VPA — Ácido valproico / valproato · Vídeo-EEG — Registro 
simultâneo de EEG e vídeo
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MAPA DE REVISÃO
Revisão de 2 a 3 minutos, organizada na ordem do raciocínio. Doze perguntas, uma resposta curta cada. 
O desenvolvimento está nos capítulos e na Ficha-Resumo.
1. O que é? · Definição Inicial
Crise = evento transitório por atividade neuronal anormal, excessiva e/ou síncrona no cérebro. Epilepsia = 
predisposição permanente a gerar crises epilépticas — pelo menos duas crises não provocadas ou reflexas em 
mais de 24 h, ou uma delas com risco de recorrência ≥ 60% em 10 anos, ou síndrome epiléptica. Convulsão = 
manifestação motora. Crise febril = febre + faixa etária + sem neuroinfecção, distúrbio metabólico ou epilepsia 
prévia; não é epilepsia.
2. Por que acontece? · Capítulo 3
Limiar rebaixado por genética, maturação ou lesão prévia, mais um gatilho. Seis grupos etiológicos: genética, 
estrutural, infecciosa, metabólica, imune e desconhecida. Genético não é sinônimo de hereditário.
3. Como a crise começa? · Capítulo 6
Desvio paroxístico de despolarização em um grupo neuronal e falência da inibição circundante que o continha. 
Na despolariza; K e Cl hiperpolarizam; glutamato excita; GABA inibe.⁺ ⁺ ⁻
4. Como se propaga? · Capítulo 6
Recrutamento de neurônios vizinhos por conexões locais e, pelas vias comissurais, para o hemisfério oposto. 
A propagação explica por que a mesma origem pode gerar quadros diferentes.
5. Como se manifesta? · Capítulo 7
Conforme a rede recrutada, não conforme o ponto de origem. Aura = crise focal. Marcha jacksoniana e Todd = 
córtex motor. Olhar fixo com automatismos e confusão = consciência prejudicada. Desligamento sem aura nem 
confusão = ausência. Manifestação bilateral não equivale a início generalizado.
6. Como termina? · Capítulo 6
Hiperpolarização pós-descarga, inibição GABAérgica recrutada, inativação dos canais de sódio, alteração do 
meio iônico extracelular e dessincronização progressiva da rede contribuem para o término; a restauração dos 
gradientes iônicos pela bomba de Na /K pertence à recuperação pós-ictal. O período pós-ictal corresponde a⁺ ⁺ 
alteração transitória da função das redes recrutadas, e não a simples recuperação.
7. Quando é red flag? · Capítulo 8
Crise acima de 5 minutos ou subentrante; não retorno ao basal; sinais meníngeos; déficit focal novo; primeira 
crise com febre, cefaleia ou trauma; crise focal tônica ou espasmo focal; criança febril fora da faixa de 6 meses 
a 5 anos.
8. Como diagnosticar? · Capítulo 9
É clínico. A testemunha faz parte do exame. Perguntar ativamente por auras e crises breves prévias. Ordem: 
foi crise? foi provocada? que tipo? preenche critério de epilepsia? qual etiologia? qual risco de recorrência? há 
indicação de tratar?
9. Quais exames? · Capítulo 10
EEG classifica e estratifica risco — não diagnostica nem exclui. Ressonância com protocolo dedicado busca 
etiologia; tomografia na urgência. Liquor por suspeita clínica, não por idade. ECG quando a história não separa 
crise de síncope. Se não muda a conduta, nãopeça.
10. Quais diferenciais? · Capítulo 11
Síncope — olhos abertos, queda flácida, breve, sem confusão. Crise funcional — olhos fechados, curso 
flutuante, prolongada. Perda de fôlego, migrânea com aura, parassonias, hipoglicemia e distúrbios eletrolíticos. 
Nenhum discriminador decide sozinho.
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11. Como tratar? · Capítulo 12
Crise em curso, conforme o PCDT: 0–5 min estabilizar e glicemia; a partir de 5 min diazepam EV; persistindo, 
segunda linha EV com fenitoína ou fenobarbital; sem resposta após 30 min da admissão, terceira linha com 
anestesia geral em UTI e EEG contínuo. Refratário é o que persiste apesar do benzodiazepínico e de um 
fármaco de segunda linha, não um número de minutos. Crise febril: tratar a causa da febre, sem profilaxia 
contínua, orientar a família. Fármaco de manutenção em geral após a segunda crise não provocada, 
antecipado diante de fatores de recorrência.
12. Qual prognóstico? · Capítulo 14
Epilepsia: cerca de 60% ficam livres de crises com um ou dois esquemas, e 20% a 30% são refratários; a 
etiologia modula. Crise febril: recorrência de 10% sem fatores de risco, 25–50% com um a dois e 50–100% com 
três ou mais; a evolução para epilepsia é de 1% a 1,5% após a forma simples e de 4% a 15% após a complexa. 
[30] Crise sintomática aguda: o perigo está na causa.
EVENTO → FOI CRISE? → FOI PROVOCADA? → QUE TIPO?
↓
PREENCHE CRITÉRIO DE EPILEPSIA? → QUAL ETIOLOGIA?
↓
TRATAR O MECANISMO · PREVENIR A RECORRÊNCIA · ORIENTAR A FAMÍLIA
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 103
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ANEXO — QUESTÕES
Assinale a alternativa correta em cada questão. As cinco questões foram construídas em formato clínico-
contextual, em padrão ENAMED, com uma única melhor resposta. O gabarito encontra-se ao final desta 
seção.
Questão 1
Menina de 7 anos apresenta crises associadas à febre desde os 14 meses. Inicialmente eram bilaterais, 
breves e restritas a episódios febris. Os episódios persistiram após os 6 anos e, nos últimos meses, surgiram 
duas crises tônico-clônicas sem febre. O desenvolvimento neuropsicomotor permanece adequado e o exame 
neurológico interictal é normal.
O pai relata quadro semelhante na infância, com resolução espontânea, e um primo em primeiro grau ainda 
apresenta crises. A equipe discute se a persistência das crises febris e o surgimento de crises afebris 
modificam o diagnóstico.
Qual interpretação integra melhor a evolução temporal, o padrão das crises e a história familiar?
(A) A persistência das crises febris além da idade habitual caracteriza crise febril complexa recorrente; as 
crises afebris apenas elevam o risco de epilepsia futura, sem modificar o diagnóstico atual.
(B) O padrão corresponde à síndrome de Dravet, pois crises febris repetidas no primeiro ano seguidas de 
crises afebris definem essa síndrome mesmo sem regressão do desenvolvimento e com exame 
neurológico normal.
(C) A persistência das crises relacionadas à febre além da janela etária habitual, o surgimento de crises 
afebris e a agregação familiar favorecem epilepsia genética com crises febris plus (GEFS+).
(D) A história familiar indica herança multifatorial de crise febril simples, e as crises afebris devem ser 
classificadas à parte, por não compartilharem substrato com os episódios febris iniciais.
Questão 2
Menino de 2 anos, com desenvolvimento previamente normal, apresenta febre durante infecção respiratória 
viral. A crise começa com abalos clônicos do membro superior direito e, em seguida, evolui para atividade 
tônico-clônica bilateral, cessando após 7 minutos.
Nas duas horas seguintes, mantém redução transitória da força no braço direito, com recuperação 
progressiva e completa. Não há sinais meníngeos, e não ocorreu outra crise nas 24 horas.
Qual interpretação semiológica e classificatória é a mais adequada?
(A) O início focal e o déficit motor pós-ictal transitório indicam recrutamento focal e tornam o episódio uma 
crise febril complexa, ainda que tenha durado menos de 15 minutos e se generalizado.
(B) A duração inferior a 15 minutos favorece crise febril simples; a assimetria inicial perde relevância depois 
que a atividade motora se torna bilateral e a força retorna ao normal no período pós-ictal.
(C) O déficit motor pós-ictal indica lesão estrutural fixa e afasta crise febril; a recuperação em poucas horas 
apenas sinaliza que a lesão é pequena e não altera a classificação do evento.
(D) O componente focal permite classificar a crise como focal evoluindo para tônico-clônica bilateral, mas 
essa nomenclatura semiológica substituiria o eixo simples/complexa, reservado à classificação das 
crises febris.
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 104
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Questão 3
Menino de 4 anos, previamente hígido, apresenta febre de 38,6 °C durante infecção viral e inicia crise tônico-
clônica bilateral. A crise permanece em atividade após 6 minutos e só cessa depois da administração de 
benzodiazepínico.
Durante a discussão do caso, um estudante afirma que, antes de 30 minutos, a duração modifica apenas a 
classificação do evento e não a fisiologia da crise.
Qual alternativa corrige melhor essa afirmação?
(A) Antes de 30 minutos os mecanismos excitatórios permanecem relativamente estáveis; a dificuldade 
terapêutica precoce decorre sobretudo da acidose, da hipóxia e das repercussões sistêmicas da 
contração muscular mantida.
(B) A persistência da atividade amplia a hiperpolarização pós-sináptica e encerra a crise espontaneamente, 
de modo que a intervenção farmacológica antes de 30 minutos não altera o desfecho.
(C) O principal efeito da duração é aumentar a chance de nova crise nas 24 horas seguintes; o equilíbrio entre 
inibição e excitação permanece o mesmo ao longo de todo o episódio.
(D) Por volta de 5 minutos, a falha dos mecanismos endógenos de término já favorece a perpetuação da 
crise: é o ponto de tempo t1, a partir do qual a crise deve ser considerada atividade contínua e o 
tratamento de urgência deve ser iniciado.
Questão 4
Menina de 8 anos apresenta febre de início recente associada a tosse e coriza. Durante a tarde, sofre queda 
súbita seguida de movimentos tônico-clônicos bilaterais, com recuperação após alguns minutos e sem déficit 
focal residual.
Ao ampliar a anamnese, a mãe relata que, nos últimos seis meses, ocorreram três episódios afebris de 
sensação epigástrica ascendente, medo súbito e dificuldade momentânea de responder — todos 
estereotipados, breves e autolimitados.
Qual interpretação integra melhor a idade, os antecedentes e o papel da febre nesse episódio?
(A) A bilateralidade da fase motora torna mais provável crise generalizada provocada pela febre; os episódios 
epigástricos prévios representariam pródromos autonômicos, sem valor para classificar a crise atual.
(B) A idade acima da janela típica e os episódios afebris estereotipados favorecem epilepsia focal 
previamente não reconhecida; a febre pode ter atuado como gatilho, e a fase bilateral não exclui início 
focal.
(C) O evento deve ser considerado crise febril complexa, porque ocorreu durante febre e houve recuperação 
pós-ictal; a idade mais avançada aumenta a complexidade, sem alterar a natureza provocada do 
episódio.
(D) Os episódios afebris sugerem predisposição convulsiva, mas o evento atual deve ser separado deles, 
porque a presença de febre define, por si só, uma crise sintomática aguda independente de epilepsia 
prévia.
Questão 5
Menina de 7 anos apresenta dezenas de episódios diários de desconexão súbita, com duração de poucos 
segundos, retomada imediata da atividade e ausência de confusão pós-ictal. O EEG mostra descargas 
generalizadas de ponta-onda a 3 Hz, reproduzidas pela hiperventilação.
A equipe discute a escolha do fármaco anticrisee revisa por que alguns agentes úteis nas crises focais 
podem agravar esse fenótipo.
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Qual associação entre mecanismo farmacológico e fisiopatologia é a mais adequada?
(A) A carbamazepina bloqueia canais de Na e reduz disparos repetitivos; por esse mecanismo seria⁺ 
adequada nas ausências típicas, sobretudo quando as crises são diárias e o EEG mostra ponta-onda 
generalizada.
(B) A fenitoína potencializa a inibição GABAérgica ao prolongar a abertura dos canais de Cl , constituindo⁻ 
alternativa fisiologicamente equivalente às succinimidas para suprimir o ritmo talamocortical.
(C) A etossuximida reduz correntes de Ca² tipo T em neurônios talâmicos e interfere na oscilação⁺ 
talamocortical que sustenta as ausências; bloqueadores de Na como a carbamazepina podem agravar⁺ 
esse padrão.
(D) O levetiracetam aumenta a abertura dos canais GABA-A por ligação ao sítio benzodiazepínico, 
mecanismo que explicaria sua ação específica sobre a ponta-onda de 3 Hz das crises de ausência.
Gabarito
Tabela G.1 — Gabarito e onde revisar cada questão
Questão 1 Questão 2 Questão 3 Questão 4 Questão 5
C A D B C
Seção 3.2 · Seção 7.5 Seção 5.6 · Seção 6.4 Seção 8.1 Seção 11.3 Seção 6.3 · Seção 12.6
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no conteúdo desenvolvido nos capítulos deste volume.
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ANEXO — VÍDEOS COMPLEMENTARES
Vídeos indicados ao longo do volume, com o ponto que cada um complementa. Títulos e endereços 
são clicáveis, e o idioma está indicado; os vídeos em inglês admitem legendas e tradução automática no 
YouTube.
1. Definição Inicial — Profa. Vanessa Novaes Barros (eduCAPES, ~12 min). Visão geral do 
funcionamento cerebral durante as crises. Usar dentro do tema crises epilépticas, não como vídeo de 
“convulsão”. Epilepsia: o que acontece no cérebro durante as crises (em português) — 
https://youtu.be/ksuqcajpG0Y
2. Capítulo 3 — Etiologia, Seção 3.1 — Animated Biology With Arpan (2024, ~15 min). Percorre as 
causas — metabólicas, hidroeletrolíticas, glicêmicas, hepáticas, renais e tóxicas — até a manifestação 
clínica, mostrando que uma crise provocada não significa epilepsia. Crises epilépticas: etiologia, 
fisiopatologia, quadro clínico, tratamento e estado de mal (em inglês) — https://youtu.be/deVWBb8Lgmc
3. Capítulo 5 — Classificação, Seção 5.1 — Osmosis from Elsevier. Separa a crise isolada da doença 
epilepsia e organiza as crises pelo padrão de início; útil para visualizar fase tônica × fase clônica. Crises 
epilépticas e epilepsia (em inglês) — https://youtu.be/98ctrjf_320
4. Capítulo 6 — Fisiopatologia, Seções 6.1 e 6.2 — ACLS Certification Association (~29 min). 
Traçados de EEG mostrando como a atividade elétrica normal se altera na crise, com comparação entre 
tônico-clônica e ausência. Usa termos antigos (partial, secondary seizure); este volume adota a 
nomenclatura da ILAE 2025. Fisiopatologia das crises epilépticas (em inglês) — 
https://youtu.be/mHcusWbdnso
5. Capítulo 6 — Fisiopatologia, Seção 6.2 — XVIVO Scientific Animation com a Biohaven. Animação 
3D dos canais Kv7.2/Kv7.3: efluxo de K → hiperpolarização → elevação do limiar. O opakalim (BHV-⁺
7000) apresentado não é tratamento estabelecido — segue em desenvolvimento. Epilepsia — canais de 
potássio Kv7 e excitabilidade neuronal (em inglês) — https://youtu.be/JUQXaVrNewE
6. Capítulo 7 — Manifestações clínicas, Seção 7.1 — Dra. Juliana Passos, neurologista (canal 
Neurofuncional). Relaciona local de origem, rede recrutada e propagação com a expressão clínica, incluindo 
manifestações não observáveis, EEG e neuroimagem. Epilepsia: aula completa (em português) — 
https://youtu.be/ty_AghJhMTQ
7. Capítulo 9 — Diagnóstico, Seção 9.6 — Estratégia MED (2022). Definição, exclusão de 
neuroinfecção, padrões clínicos e conduta na emergência, com EEG, imagem e punção lombar fora da 
rotina. Nota: a profilaxia contínua que menciona não é recomendada rotineiramente (Seção 12.3). 
Convulsão febril em pediatria: aula-resumo (em português) — 
https://www.youtube.com/live/DDKZsRSDz8g
8. Capítulo 12 — Tratamento, Seção 12.2 — Médico na Prática (2026). Estabilização, causas 
reversíveis e tratamento escalonado; consolida que cerca de 5 minutos de crise contínua já se tratam 
como possível estado de mal. Crise convulsiva na emergência: protocolo 2026 (em português) — 
https://youtu.be/9vHl5j-YEew
9. Capítulo 12 — Tratamento, Seção 12.6 — MED CLUBE (2025). Integra fisiopatologia e 
farmacologia com esquemas de sinapses, percorrendo canais de sódio e cálcio, transmissão 
GABAérgica, receptores glutamatérgicos e SV2A. Epilepsia e convulsão de forma completa: 
fisiopatologia, diagnóstico e tratamento (em português) — https://youtu.be/8YFvzH2b2Ko
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https://youtu.be/8YFvzH2b2Ko
https://youtu.be/9vHl5j-YEew
https://www.youtube.com/live/DDKZsRSDz8g
https://youtu.be/ty_AghJhMTQ
https://youtu.be/JUQXaVrNewE
https://youtu.be/mHcusWbdnso
https://youtu.be/98ctrjf_320
https://youtu.be/deVWBb8Lgmc
https://youtu.be/ksuqcajpG0Y
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REFERÊNCIAS
[1] Tratado de Neurologia — Seção 5: Epilepsias. Capítulos utilizados: Yacubian EMT, Manreza MLG. 
Definição e Classificação das Crises Epilépticas e das Epilepsias; Cendes F. Etiologia e Investigação 
de Pacientes com Epilepsias; Betting LE, Guerreiro CAM. Tratamento Medicamentoso das Epilepsias; 
Jorge CL, Costa JC. Cirurgia de Epilepsia e Outras Modalidades Terapêuticas; De Paola L. Crises não 
Epilépticas Psicogênicas. Citada em: ANEXO — VÍDEOS COMPLEMENTARE, ▸ Seção 1.7, Seção 
1.9, Seção 3.1, Seção 3.2, Seção 4.1, Seção 5.5, Seção 5.6, Seção 6.3 e outras.
[2] Goldman L, Schafer AI. Goldman Cecil Medicina. Tradução de Denise Costa Rodrigues et al. 26. ed. Rio 
de Janeiro: GEN — Grupo Editorial Nacional S.A., publicado pelo selo Editora Guanabara Koogan; 
2022. ISBN 978-85-9515-893-1. Capítulo 375 — Epilepsias. Citada em: ANEXO — VÍDEOS▸ 
COMPLEMENTARE, Seção 1.1, Seção 1.2, Seção 1.3, Seção 1.4, Seção 1.5, Seção 1.6, Seção 1.8, 
Seção 2.1 e outras.
[3] Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL. Medicina interna de Harrison [recurso 
eletrônico]. Tradução de André Garcia Islabão et al.; revisão técnica de Antônio de Barros Lopes et al. 
21. ed. Porto Alegre: AMGH; 2024. ISBN 978-65-5804-023-1. Capítulos utilizados: Convulsões e 
epilepsia — mecanismos básicos, classificação das convulsões e abordagem do paciente. Citada▸ 
em: ANEXO — VÍDEOS COMPLEMENTARE, Seção 1.1, Seção 1.2, Seção 1.3, Seção 1.4, Seção 1.5, 
Seção 1.7, Seção 1.9, Seção 2.3 e outras.
[4] Epilepsia — Capítulo 5. In: Neurologia 1 — AVE, Cefaleias, Epilepsias, Polineuropatias, Demência e 
Parkinson. Citada em: ▸ Seção 9.5, Seção 9.7, Seção 11.3, ANEXO — DISCUSSÃO DO PROBLEM.
[5] Yasuda CL. Epilepsia prática: condutas para não especialistas. Liga Brasileira de Epilepsia; 2024. ▸ 
Citada em: Seção 5.6, Seção 9.7, CAPÍTULO 10, Seção 10.1, Seção 10.2, Seção 10.3, Seção 10.4, 
Seção 10.5, Seção 11.1 e outras.
[6] Symonds JD, Elliott KS, Shetty J, et al. Early childhood epilepsies: epidemiology, classification, aetiology, 
and socio-economic determinants. Brain. 2021;144(9):2879-91.
[7] Aaberg KM, Gunnes N, Bakken IJ, et al. Incidence and prevalence of childhood epilepsy: a nationwide 
cohort study. Pediatrics. 2017;139(5):e20163908.
[8] Beghi E. The epidemiology of epilepsy. Neuroepidemiology. 2020;54(2):185-91.
[9] Falco-Walter J. Epilepsy — definition, classification, pathophysiology, and epidemiology. Semin Neurol. 
2020;40(6):617-23.
[10] Wilmshurst JM, Guekht A, Secco M, et al. Advocacy for children with epilepsy: leveraging theWHA 
resolution. Advocacy Task Force, Commission of Pediatrics, International League Against Epilepsy. 
Epilepsia Open. 2018;3(2):167-74.
[11] Gupta A. Febrile seizures. Continuum (Minneap Minn). 2016;22(1 Epilepsy):51-9.
[12] Sawires R, Buttery J, Fahey M. A review of febrile seizures: recent advances in understanding of febrile 
seizure pathophysiology and commonly implicated viral triggers. Front Pediatr. 2021;9:801321.
[13] Leung AKC, Leung AAM, Wong AHC, et al. Breath-holding spells in pediatrics: a narrative review of the 
current evidence. Curr Pediatr Rev. 2019;15(1):22-9. [Artigo primário citado como fonte complementar.]
[14] Martino D, Hedderly T. Tics and stereotypies: a comparative clinical review. Parkinsonism Relat Disord. 
2019;59:117-24. [Artigo primário citado como fonte complementar.]
[15] Dalbem JS, Siqueira HH, Espinosa MM, Alvarenga RP. Febrile seizures: a population-based study. J 
Pediatr (Rio J). 2015;91(6):529-34. doi:10.1016/j.jped.2015.01.005.
[16] Sampaio LP, Caboclo LO, Kuramoto K, Reche A, Yacubian EM, Manreza ML. Prevalence of epilepsy in 
children from a Brazilian area of high deprivation. Pediatr Neurol. 2010;42(2):111-7.
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 108
Livro Integrado Digital de Estudo — Epilepsia e Convulsão Febril
[17] Nunes ML, Geib LT; Grupo Apego. Incidence of epilepsy and seizure disorders in childhood and 
association with social determinants: a birth cohort study. J Pediatr (Rio J). 2011;87(1):50-6.
[18] Subcommittee on Febrile Seizures, American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline — febrile 
seizures: guideline for the neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. 
Pediatrics. 2011;127(2):389-94. doi:10.1542/peds.2010-3318.
[19] Smith DK, Sadler KP, Benedum M. Febrile seizures: risks, evaluation, and prognosis. Am Fam Physician. 
2019;99(7):445-50.
[20] Fisher RS, Cross JH, French JA, Higurashi N, Hirsch E, Jansen FE, et al. Operational classification of 
seizure types by the International League Against Epilepsy: position paper of the ILAE Commission for 
Classification and Terminology. Epilepsia. 2017;58(4):522-30. doi:10.1111/epi.13670.
[21] Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, Connolly MB, French J, Guilhoto L, et al. Classificação da ILAE das 
epilepsias: artigo da posição da Comissão de Classificação e Terminologia da International League 
Against Epilepsy. Epilepsia. 2017;58(4):512-21. Tradução da Comissão de Consenso da Liga 
Brasileira de Epilepsia.
[22] Peixoto DBE. Epilepsia — prescrição ambulatorial: orientações ao prescritor. Revisão: Nobrega F, 
Leroux L. In: White Book. Faculdade Afya. [Material didático da Faculdade Afya. Fonte complementar; 
não representa recomendação do PCDT/SUS.] Citada em: ▸ CAPÍTULO 13, Seção 13.1, Seção 13.2, 
Seção 13.3, Seção 13.4, Seção 13.5, Seção 13.7, Seção 13.8.
[23] Peixoto DBE. Crises não epilépticas psicogênicas — prescrição ambulatorial: orientações ao prescritor. 
Revisão: Nobrega F. In: White Book. Faculdade Afya. [Material didático da Faculdade Afya. Fonte 
complementar; não representa recomendação do PCDT/SUS.] Citada em: ▸ Seção 13.9.
[24] Beniczky S, Trinka E, Wirrell E, Abdulla F, Al Baradie R, Alonso Vanegas M, et al. Updated classification 
of epileptic seizures: position paper of the International League Against Epilepsy. Epilepsia. 
2025;66(6):1804-23. doi:10.1111/epi.18338. [FONTE NORMATIVA — classificação e nomenclatura 
das crises epilépticas.] Citada em: ▸ CAPÍTULO 5, Seção 5.1, Seção 5.2, Seção 5.3, Seção 5.4, Seção 
5.5, Seção 5.6, Seção 6.3.
[25] Harden C, Tomson T, Gloss D, Buchhalter J, Cross JH, Donner E, et al. Practice guideline summary: 
sudden unexpected death in epilepsy incidence rates and risk factors: report of the Guideline 
Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of 
Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2017;88(17):1674-80. 
doi:10.1212/WNL.0000000000003685. [Diretriz da American Academy of Neurology e da American 
Epilepsy Society. Não representa recomendação do PCDT/SUS.] Citada em: ▸ Seção 14.7, FICHA-
RESUMO — EPILEPSIA E C.
[26] Glauser T, Shinnar S, Gloss D, Alldredge B, Arya R, Bainbridge J, et al. Evidence-based guideline: 
treatment of convulsive status epilepticus in children and adults: report of the Guideline Committee of 
the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61. doi:10.5698/1535-7597-16.1.48. 
[Diretriz da American Epilepsy Society. Não representa recomendação do PCDT/SUS.] Citada em:▸ 
Seção 12.2.
[27] Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, Barsan W, Cloyd J, Lowenstein D, et al. Randomized trial of three 
anticonvulsant medications for status epilepticus. N Engl J Med. 2019;381(22):2103-13. 
doi:10.1056/NEJMoa1905795. [Ensaio clínico randomizado (ESETT). Não representa recomendação 
do PCDT/SUS.] Citada em: ▸ Seção 12.2.
[28] Lamotrigina — bula para o profissional de saúde. Registro ANVISA. Seção 8: Posologia e modo de usar 
— escalonamento em monoterapia, em associação a valproato e em associação a indutores da 
glicuronidação. [Documento regulatório da Agência Nacional de Vigilância Sanitária — ANVISA.] ▸ 
Citada em: CAPÍTULO 13, Seção 13.3.
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 109
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[29] Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Valproato de sódio e substâncias relacionadas: risco de 
malformações fetais e de distúrbios do neurodesenvolvimento. Carta aos profissionais de saúde e 
informe técnico ANVISA; condições do programa de prevenção da gravidez. [Documento regulatório da 
Agência Nacional de Vigilância Sanitária — ANVISA.] Citada em: ▸ Seção 13.10.
[30] Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde; Secretaria de Ciência, Tecnologia e 
Insumos Estratégicos. Portaria Conjunta nº 17, de 21 de junho de 2018. Aprova o Protocolo Clínico e 
Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia. Brasília: Ministério da Saúde; 2018. [FONTE NORMATIVA — 
mandatória para tratamento, conduta e posologia aplicáveis ao SUS.] Citada em: ANEXO — VÍDEOS▸ 
COMPLEMENTARE, Seção 2.1, Seção 2.1.1, Seção 2.3, Seção 2.4, CAPÍTULO 3, Seção 3.1, Seção 
4.1, Seção 4.3 e outras.
[31] Hall JE, Hall ME. Guyton & Hall — Tratado de Fisiologia Médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan; 2021. Capítulos sobre potencial de membrana e potencial de ação e sobre transmissão 
sináptica no sistema nervoso central. Citada em: ▸ Seção 1.2, Seção 6.1, Seção 6.2, Seção 6.4.
[32] Nitrini R, Bacheschi LA. A Neurologia que Todo Médico Deve Saber. Capítulo 11 — Epilepsias. Citada▸ 
em: Seção 1.8, Seção 3.1.
[33] Epilepsia na Infância. Capítulo 127. In: Tratado de Neurologia. Citada em: ▸ Seção 2.1, Seção 3.2, 
Seção 6.3, Seção 7.1, Seção 7.5, Seção 8.1, FICHA-RESUMO — EPILEPSIA E C.
Epilepsia e Convulsão Febril · Página 110lidos conforme o critério adotado por 
cada estudo. Risco ao longo da vida expressa a probabilidade de um indivíduo ser afetado em algum 
momento, e não se compara aos anteriores. A prevalência da epilepsia difere conforme idade, gênero, grupo 
étnico e fatores socioeconômicos [30], e a incidência varia por idade e situação socioeconômica [2]; por isso, 
indicadores construídos com definições ou populações diferentes não devem ser combinados por média.
Depois da cefaleia, as epilepsias são os quadros neurológicos crônicos mais frequentemente 
observados na prática geral no mundo. [2] Estima-se que a prevalência mundial de epilepsia ativa esteja 
em torno de 0,5% a 1,0% da população. [30] Nos países desenvolvidos, a prevalência da epilepsia ativa 
varia de 5 a 7 por 1.000 habitantes e a incidência anual média é de 45 por 100.000, com faixa de 30 a 67 
por 100.000. Nos países em desenvolvimento os valores são mais altos: prevalência mediana de 
epilepsia ativa de 12,5 por 1.000 (faixa de 5 a 57 por 1.000) e incidência anual de 78 a 190 por 100.000. 
[2] O risco ao longo da vida também varia conforme a fonte e a população: o PCDT descreve 
probabilidade geral de cerca de 3% [30], enquanto o Goldman-Cecil estima que uma em 26 pessoas 
desenvolverá epilepsia durante a vida. [2] São estimativas de populações e metodologias distintas, que 
não devem ser reduzidas a um número único. As diferenças entre as estimativas devem ser 
interpretadas considerando a população estudada, a faixa etária, o contexto socioeconômico e a 
definição epidemiológica de epilepsia ativa; números de populações ou critérios diferentes não devem 
ser combinados por simples média. [2,30]
A distribuição etária varia conforme a população. Nos países desenvolvidos, a incidência é maior 
nos extremos da vida: o pico em crianças com menos de 5 anos chega a 60 a 70 por 100.000, diminui ao 
longo da adolescência até cerca de 30 por 100.000 no início da vida adulta e volta a subir após a sexta 
década, atingindo 150 a 200 por 100.000 acima dos 75 anos. [2] Nos países em desenvolvimento o 
padrão etário é diferente, com picos de incidência em adultos jovens, e não na população idosa [2]; o 
PCDT registra que, nesses países, a prevalência geralmente atinge picos na adolescência e na idade 
adulta, enquanto nos países desenvolvidos ela aumenta proporcionalmente com a idade. [30] A maior 
frequência nos países em desenvolvimento é atribuída à ocorrência mais alta de lesões perinatais, 
traumatismo e distúrbios infecciosos do cérebro, além do tratamento não satisfatório. [2] Na infância, a 
incidência descrita varia de aproximadamente 33,3 a 82 casos por 100.000 crianças por ano, sendo 
maior no primeiro ano de vida, quando varia entre 81 e 130 por 100.000; em países desenvolvidos, a 
prevalência pediátrica situa-se em torno de 3,2 a 6,3 por 1.000 crianças. [33]
2.1.1 Cenário brasileiro
Os estudos brasileiros citados pelo PCDT demonstram variação importante conforme população e 
metodologia. Na Grande São Paulo foi descrita prevalência de epilepsia de 11,9 por 1.000 habitantes; 
em Porto Alegre, prevalência de epilepsia ativa de 16,5 por 1.000; e, em levantamento porta-a-porta 
realizado em três áreas de duas cidades do Sul do Brasil, prevalência de epilepsia ativa de 5,4 por 1.000, 
maior nas classes sociais menos favorecidas (7,5 por 1.000) e em idosos (8,5 por 1.000). [30] Esses 
valores não devem ser interpretados como uma prevalência nacional única: representam estudos 
conduzidos em populações e contextos diferentes. [30]
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2.2 Crise epiléptica é mais comum do que epilepsia
O dado de maior valor conceitual é a distância entre os dois fenômenos: cerca de 1 em cada 10 
pessoas sofrerá uma crise epiléptica ao longo da vida, e a maioria dessas crises é provocada por 
eventos agudos e não está relacionada à epilepsia. A incidência anual geral de crises sintomáticas 
agudas, excluídas as febris, é de aproximadamente 39 por 100.000 pessoas nos países desenvolvidos, 
com distribuição etária bimodal — até 300 por 100.000 no primeiro ano de vida, nadir de 15 por 100.000 
na terceira ou quarta décadas e segundo pico de 123 por 100.000 após os 75 anos. [2]
PONTO ESSENCIAL — A IDADE MUDA A PROBABILIDADE, NÃO O RACIOCÍNIO A criança está no ramo 
ascendente de duas curvas simultâneas: a das crises sintomáticas agudas e a da epilepsia. Diante de uma 
criança que convulsiona, ambas as hipóteses são epidemiologicamente plausíveis — e é por isso que a 
separação entre elas se faz por anamnese e critérios, não por prevalência (Capítulos 9 e 11). [2]
2.3 Crise febril
A crise febril é o transtorno convulsivo mais comum na infância, afetando 2% a 5% das crianças. [30] 
Esse valor é risco acumulado na infância, e não prevalência em um momento, motivo pelo qual não se 
compara diretamente às estimativas apresentadas acima. O Harrison registra prevalência global de 3% 
a 5%, ainda mais alta em algumas regiões do mundo [3] — faixa contida na do PCDT, que este volume 
adota. A faixa etária é de 6 meses a 5 anos [30], com pico de incidência descrito entre 18 e 24 meses. [3]
Figura 2.1 — Epidemiologia da epilepsia: três medidas que não são equivalentes — risco ao longo da vida 
(crise epiléptica), prevalência de epilepsia ativa (epilepsia) e risco acumulado na infância (crise febril)
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base em Goldman-Cecil [2] e no PCDT de Epilepsia [30].
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2.4 Impacto e carga assistencial
A lacuna assistencial é documentada no Brasil pelo próprio PCDT: em levantamento porta-a-porta 
no Sul do país, mais de um terço dos indivíduos com epilepsia estava em tratamento inadequado; um 
levantamento nacional estimou lacuna diagnóstica de 87%, variando de 84% no Nordeste a 90% no 
Norte e no Sudeste; e, em série ambulatorial brasileira com 385 pacientes, o índice de não adesão ao 
tratamento foi de 66,2%, maior em homens, em pacientes mais jovens e naqueles com crises não 
controladas. [30] As comorbidades cognitivas, psiquiátricas e psicossociais podem contribuir 
significativamente para a carga da epilepsia e para a redução da qualidade de vida: o PCDT registra 
risco aumentado de comorbidades psiquiátricas, sobretudo depressão e ansiedade, e inúmeros 
problemas psicossociais — perda da carteira de habilitação, desemprego, isolamento social, efeitos 
adversos dos fármacos, disfunção sexual e estigma social. Separadamente, a epilepsia está associada 
a maior mortalidade, incluindo riscos relacionados a acidentes e traumas, crises prolongadas e morte 
súbita. [30] Esses desfechos são retomados no Capítulo 14.
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CAPÍTULO 3 — ETIOLOGIA
Etiologia, neste capítulo, é a condição responsável por estabelecer a predisposição persistente a 
crises epilépticas que caracteriza a epilepsia [30] — conceito distinto das causas de crises sintomáticas 
agudas, que produzem crises em estreita relação temporal com uma agressão aguda sem, 
necessariamente, configurar epilepsia. [2] Os mecanismos celulares e de rede pelos quais essa 
condição gera hiperexcitabilidade pertencem ao Capítulo 6; o que apenas aumenta a probabilidade 
populacional do evento, ao Capítulo 4. Fatores que somente precipitam uma crise em quem já é 
suscetível são gatilhos, e não a etiologia da epilepsia.
O Harrison organiza a questão em três observações que convém não misturar. Primeira: o encéfalo 
normal é capaz de produzir uma crise nas circunstâncias apropriadas, e as pessoas diferem no limiar, 
que sofre influência genética e do estágio de maturação. Segunda: algumas condições têm altíssima 
probabilidade de gerar epilepsia — o traumatismo craniano grave penetrante associa-se a risco de 
quase45% de epilepsia subsequente —, por meio de alterações persistentes do sistema nervoso central 
que constituem os fatores epileptogênicos. Terceira: fatores precipitantes podem deflagrar a crise em 
quem já é suscetível, sem constituir, por si sós, a etiologia. [3]
3.1 Os seis grupos etiológicos
Para fins didáticos, as etiologias da epilepsia podem ser organizadas em seis grandes grupos: 
genética, estrutural, infecciosa, metabólica, imune e desconhecida. As categorias não são mutuamente 
exclusivas: o PCDT registra que as epilepsias podem ser causadas por lesões estruturais, alterações 
genéticas, erros inatos do metabolismo, doenças neurocutâneas — como a esclerose tuberosa e a 
síndrome de Sturge-Weber —, doenças cromossômicas, doenças mitocondriais, causas infecciosas, 
metabólicas ou autoimunes, além de condições adquiridas ao longo da vida, como trauma e acidente 
vascular encefálico [30]; uma mesma condição pode, portanto, reunir mais de um componente 
etiológico. Em parcela dos pacientes a etiologia não poderá ser estabelecida apesar de toda a 
investigação. [1]
Figura 3.1 — Convergência das origens da epilepsia
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no PCDT de Epilepsia [30], no Tratado de Neurologia [1] e no Harrison [3].
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Tabela 3.1 — Grupos etiológicos das epilepsias
Grupo Principais exemplos Relevância
Genética
Epilepsias generalizadas genéticas; 
canalopatias (SCN1A, KCNQ2); síndrome 
de Dravet; GEFS+
Orienta prognóstico, aconselhamento 
familiar e escolha do fármaco [1–3]
Estrutural
Sequela de traumatismo e de acidente 
vascular encefálico, malformações do 
desenvolvimento cortical, displasia 
cortical focal, esclerose do hipocampo, 
tumores
A identificação de um substrato estrutural 
focal tem importância especial na 
avaliação de possibilidade de tratamento 
cirúrgico, o que torna a neuroimagem 
particularmente relevante nesses casos 
[1,30]
Infecciosa
Neurocisticercose; sequela de 
meningoencefalite
Na América Latina, a infecção cerebral é o 
fator de risco mais frequentemente 
identificado, e em áreas endêmicas a 
neurocisticercose responde por cerca de 
10% de todos os casos novos de epilepsia 
diagnosticados [2]
Metabólica
Erros inatos do metabolismo; doenças 
mitocondriais [30]
Distúrbios metabólicos agudos capazes 
de produzir crises sintomáticas agudas 
não devem ser automaticamente 
classificados como etiologia de epilepsia: 
o que distingue as duas situações é a 
persistência da predisposição [2]
Imune
Causas autoimunes reconhecidas entre 
as etiologias das epilepsias [30]; 
encefalite autoimune [2]
A identificação de uma etiologia imune 
pode modificar de maneira importante a 
investigação e a abordagem terapêutica
Desconhecida
Investigação disponível sem causa 
identificada
Não significa ausência de mecanismo 
biológico, mas limitação da identificação 
etiológica com os métodos disponíveis [1]
Fonte: Adaptado por SYNAPSE a partir do PCDT de Epilepsia [30], do Goldman-Cecil [2] e do Tratado de Neurologia [1].
Referências mais antigas utilizam termos como “idiopática”, “sintomática”, “criptogênica” ou 
“provavelmente sintomática”. O Nitrini, por exemplo, registra que as síndromes epilépticas podem ser 
idiopáticas, sintomáticas ou provavelmente sintomáticas, sendo as idiopáticas transmitidas 
geneticamente. [32] Esses termos pertencem a sistemas classificatórios anteriores e não têm 
correspondência individual perfeita com as categorias etiológicas adotadas neste volume; ao consultar 
literatura mais antiga, a terminologia deve ser interpretada dentro do sistema utilizado pela própria fonte. 
[1,32]
 ▶ VÍDEO COMPLEMENTAR — Crises epilépticas: etiologia, fisiopatologia, quadro clínico, tratamento e 
estado de mal epiléptico (em inglês)
Assista em: https://youtu.be/deVWBb8Lgmc
3.2 Etiologia genética e hereditariedade
Etiologia genética não é sinônimo de transmissão hereditária: uma alteração genética pode surgir 
de novo no indivíduo, sem ter sido herdada dos pais — é o que ocorre na maior parte das mutações do 
gene SCN1A. [33] A participação genética, ainda assim, é ampla: um ou mais fatores genéticos 
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https://youtu.be/deVWBb8Lgmc
https://youtu.be/deVWBb8Lgmc
https://youtu.be/deVWBb8Lgmc
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desempenham papel em 70% das pessoas com epilepsia, cerca de 15% dos pacientes têm ao menos 
um parente de primeiro grau também afetado, e a incidência acumulada de epilepsia aos 20 anos é 2,5 
vezes maior em irmãos e 3,4 vezes maior em filhos de pacientes. As epilepsias diretamente explicadas 
por mutações monogênicas são raras e respondem por cerca de 1% de todos os casos. [2]
A predisposição genética modifica a suscetibilidade individual, mas não determina obrigatoriamente 
um único fenótipo nem implica manifestação clínica inevitável. O exemplo de maior rendimento é o gene 
SCN1A: o Tratado de Neurologia descreve um espectro de manifestações clínicas de gravidade 
crescente, das crises febris simples até a síndrome de Dravet, no extremo mais grave [1], e o Harrison 
registra, na epilepsia genética com crises febris plus (GEFS+), heterogeneidade fenotípica significativa 
dentro de uma mesma família, com crises febris que podem persistir além dos 6 anos e, depois, tipos 
variáveis de crises não associadas à febre — havendo membros que apresentam apenas crises febris. 
[3] Trata-se de fenótipos distintos ligados ao mesmo gene, e não de etapas obrigatórias de uma 
progressão clínica. Quanto à síndrome de Dravet, as fontes disponibilizadas divergem na frequência: o 
Harrison descreve quase 80% dos pacientes [3] e o Tratado de Neurologia, cerca de 70% a 80%. [33]
Não há, portanto, uma sequência clínica que leve necessariamente da crise febril à síndrome de 
Dravet: o que existe é um mesmo gene associado a fenótipos de gravidade diferente.
Figura 3.2 — SCN1A: um gene, fenótipos distintos (GEFS+ e síndrome de Dravet) — não uma sequência de 
progressão
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base no Tratado de Neurologia [1], no Harrison [3] e no Tratado de Neurologia — Epilepsia na 
Infância [33].
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NÃO CONFUNDIR — FATOR ENDÓGENO, FATOR EPILEPTOGÊNICO E FATOR DESENCADEANTE O 
Harrison organiza a questão em três fatores que interagem dinamicamente. Fator endógeno (predisponente) 
influencia o limiar — a história familiar de epilepsia é o exemplo típico. Fator epileptogênico é a modificação 
persistente do sistema nervoso central que torna a rede hiperexcitável: é o que este capítulo chama de 
etiologia. Fator desencadeante precipita a crise em quem já é suscetível, sem constituir a etiologia. [3] O 
Goldman-Cecil acrescenta o recorte epidemiológico do fator de risco, tratado no Capítulo 4. [2] A febre não 
deve ser classificada universalmente como desencadeante: em uma pessoa com epilepsia, pode precipitar 
uma crise; em uma neuroinfecção, a doença infecciosa do sistema nervoso central integra a causa de uma 
crise sintomática aguda. [2]
3.3 Causas de crises epilépticas conforme a idade
A idade é um dos fatores mais importantes para determinar a causa provável. O Harrison organiza 
as causas de crises em cinco faixas etárias. Em recém-nascidos, com menos de 1 mês: hipóxia e 
isquemia perinatais, hemorragia e traumatismo intracranianos, infecção do sistema nervoso central, 
distúrbios metabólicos — hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e deficiência de piridoxina —, 
abstinência de substâncias, distúrbios do desenvolvimento e distúrbios genéticos. Na infância, acima de 
1 mês e abaixo de 12 anos: crises febris, distúrbios genéticos, infecção do sistema nervoso central, 
distúrbios do desenvolvimentoe traumatismo. Em adolescentes, de 12 a 18 anos: traumatismo, 
distúrbios genéticos, infecção, uso de substâncias ilícitas e tumor cerebral. Em adultos jovens, de 18 a 
35 anos: traumatismo, abstinência de álcool, uso de substâncias ilícitas, tumor cerebral e 
autoanticorpos. Em adultos mais velhos, acima de 35 anos: doença cerebrovascular, tumor cerebral, 
abstinência de álcool, distúrbios metabólicos — uremia, insuficiência hepática, anormalidades 
eletrolíticas, hipoglicemia e hiperglicemia — e doença de Alzheimer e outras doenças degenerativas. [3] 
Note-se que essa é uma lista de causas de crises, e não de etiologias da epilepsia: a crise febril aparece 
nela como causa de crise, não como etiologia de epilepsia. As diferenças entre países desenvolvidos e 
em desenvolvimento estão na Seção 2.1.
Na criança com uma primeira crise, eventos febris e causas sintomáticas agudas precisam ser 
diferenciados de epilepsia; a idade modifica o conjunto de hipóteses diagnósticas e etiológicas, e é essa 
tensão que os Capítulos 9 e 11 se propõem a resolver.
3.4 Crise febril: contexto febril e suscetibilidade individual
A crise febril não é epilepsia. O Harrison registra que crises podem ser induzidas por febre alta em 
crianças normais sob os demais aspectos, que nunca desenvolvem outros problemas neurológicos, 
incluindo epilepsia — e que apenas uma pequena proporção de crianças apresenta crises febris, o que 
implica fatores endógenos que influenciam o limiar, alguns deles genéticos, ao lado do estágio de 
maturação encefálica. [3] A febre, isoladamente, não é causa suficiente: é o contexto em que a crise 
ocorre num encéfalo suscetível. Nos capítulos seguintes, a febre aparece como fator precipitante e a 
história familiar como fator predisponente — e nenhuma das duas, isoladamente, basta para o 
diagnóstico.
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CAPÍTULO 4 — FATORES DE RISCO
Este capítulo responde a “quais características aumentam a probabilidade de desenvolver 
epilepsia?”. As causas estão no Capítulo 3; os gatilhos, no Capítulo 7; os fatores de recorrência, no 
Capítulo 12; e a resposta ao tratamento, no Capítulo 14.
4.1 Fatores não modificáveis
A organização a seguir toma como eixo a formulação do Harrison, para o qual muitas causas de crises e 
de epilepsia resultam de uma interação dinâmica entre fatores endógenos, fatores epileptogênicos e fatores 
desencadeantes, cujo papel potencial precisa ser analisado ao se definir a conduta em cada paciente. [3] Às 
três categorias do Harrison somam-se três recortes que as demais referências deste volume nomeiam 
explicitamente: os fatores de risco, do Goldman-Cecil [2]; os fatores de risco para recorrência das crises, do 
Tratado de Neurologia [1]; e o preditor de refratariedade, do PCDT. [30] Confundi-los produz três erros com 
consequência prática: tratar comorbidade como etiologia, tratar fator desencadeante como causa da 
epilepsia e ler associação estatística como causalidade.
Tabela 4.1 — Categorias de fatores relacionados à epilepsia
Categoria Exemplo O que significa
Fator endógeno 
(predisponente) [3]
História familiar de epilepsia; estágio 
de maturação encefálica
Influencia o limiar para a crise: o cérebro normal é 
capaz de produzir uma crise nas circunstâncias 
apropriadas, e há diferenças entre as pessoas na 
suscetibilidade. Alguns desses fatores são genéticos; 
o desenvolvimento normal também participa, pois o 
limiar difere conforme o estágio de maturação. 
Identificar fatores predisponentes aumenta a 
indicação de acompanhamento mais atento e de 
avaliação diagnóstica mais criteriosa. [3]
Fator epileptogênico 
(etiologia) [3]
Traumatismo craniano grave 
penetrante; acidente vascular 
encefálico; infecções; 
anormalidades do desenvolvimento 
do SNC
Modificação patológica persistente do sistema 
nervoso central que transforma uma rede 
presumivelmente normal em anormalmente 
hiperexcitável — processo conhecido como 
epileptogênese. A descoberta de uma lesão 
epileptogênica ajuda a estimar a recorrência das 
crises e a duração da terapia. [3] A caracterização 
etiológica está no Capítulo 3. [30]
Fator desencadeante 
(precipitante) [3]
Estresse psicológico ou físico, 
privação de sono, alterações 
hormonais; exposição a substâncias 
tóxicas e a certos fármacos
Induz a crise no paciente com epilepsia e responde 
pela crise isolada em indivíduos sem epilepsia. A 
remoção ou a modificação de um fator desencadeante 
pode ser método mais eficaz e mais seguro de 
prevenir novas crises do que o uso profilático de 
anticonvulsivantes. [3]
Fator de risco 
epidemiológico [2]
Traumatismo cranioencefálico 
grave
Característica ou exposição associada, em estudos 
populacionais, a maior probabilidade de desenvolver 
epilepsia, sem implicar obrigatoriamente relação 
causal direta no paciente individual. [2]
Fator de risco para 
recorrência das crises [1]
Etiologia estrutural; alterações no 
exame neurológico; predomínio das 
crises durante o sono; atividade 
epileptiforme ao 
eletroencefalograma
Participam da estimativa do risco de nova crise e 
podem influenciar a decisão de tratar após a primeira, 
sobretudo quando vários coexistem. [1] Capítulo 12.
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Categoria Exemplo O que significa
Preditor de refratariedade 
[30]
Presença de lesão cerebral nas 
epilepsias focais
O PCDT aponta a lesão cerebral como forte preditor 
de refratariedade à monoterapia nas epilepsias focais. 
[30] A persistência de crises apesar de dois fármacos 
de primeira linha em doses adequadas não é fator de 
risco — é a caracterização clínica da refratariedade.
Fonte: eixo dos fatores endógenos, epileptogênicos e desencadeantes conforme o Harrison [3]; fatores de risco conforme o 
Goldman-Cecil [2]; fatores de risco para recorrência conforme o Tratado de Neurologia [1]; preditor de refratariedade conforme o 
PCDT de Epilepsia [30].
A idade exerce forte influência sobre o risco populacional, com maior incidência nos extremos da 
vida nas populações descritas nas referências (Capítulo 2) [2]; na criança, atua também sobre a 
suscetibilidade, pois o limiar convulsivo varia com a maturação encefálica (Seção 1.9). [3] Quanto ao 
sexo, o Goldman-Cecil descreve que uma em 26 pessoas desenvolverá epilepsia ao longo da vida — 1 
em 21 homens e 1 em 28 mulheres —, diferença pequena e de pouca utilidade para a decisão individual. 
[2] Entre as condições do neurodesenvolvimento, descreve, na infância, associação com deficiência 
intelectual, paralisia cerebral e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade — associações 
epidemiológicas, e não causalidade. Os agravos perinatais só carregam risco aumentado quando 
acompanhados de deficiência intelectual ou paralisia cerebral. [2]
4.2 Fatores clínicos e condições adquiridas
Convém distinguir os fatores de risco para crises sintomáticas agudas dos fatores de risco para 
epilepsia. Para as primeiras, o Goldman-Cecil aponta cinco principais em todos os grupos etários: 
traumatismo craniano (16%), acidente vascular encefálico (16%), distúrbios infecciosos (15%), 
distúrbios tóxico-metabólicos (15%) e abstinência de álcool e substâncias psicoativas (14%). Para o 
desenvolvimento de epilepsia na infância, excluída a epilepsia hereditária, somam-se às condições já 
citadas as crises febris, o traumatismo craniano e as infecções cerebrais. [2]
Em adultos, os fatores de risco são identificáveis em apenas um terço dos pacientes, sendo os mais 
comuns traumatismo craniano, infecções cerebrais, acidente vascular encefálico e demência. A 
magnitude difere muito: o Goldman-Cecil descreve aumento de mais de 500 vezes por lesão craniana 
militar, 30vezes por lesão craniana grave civil, 20 vezes cada por acidente vascular encefálico e 
infecções cerebrais, e 10 vezes cada por doença de Alzheimer, enxaqueca e hipertensão; na América 
Latina, o fator mais frequente é a infecção cerebral. [2] Esses dados demonstram forte associação entre 
epilepsia e condições adquiridas. Traumatismo, neuroinfecção e doença cerebrovascular são 
exposições associadas a risco e, quando deixam lesão permanente, passam a constituir possível 
etiologia adquirida (Capítulo 3).
4.3 Risco de epilepsia após uma crise febril
A história de crise febril figura entre os fatores associados à epilepsia infantil [2], mas o risco não é 
uniforme. O PCDT estima 1% a 1,5% após crise febril simples — pouco acima da incidência na 
população geral, de cerca de 0,5% — e 4% a 15% após crise febril complexa. [30] O Harrison converge: 
as simples não aumentam o risco de epilepsia, e as complexas têm risco de 2% a 5%, somando-se 
déficits neurológicos prévios e história familiar de crises não febris. [3] O aumento relevante concentra-
se, portanto, nas formas complexas.
Os fatores de recorrência de nova crise febril não são os mesmos do desenvolvimento posterior de 
epilepsia. O PCDT lista, para a recorrência, primeira crise febril antes de 1 ano, história familiar de 
epilepsia ou de crise febril e curta duração do episódio febril, com frequência de 10% sem fatores de 
risco, 25% a 50% com um a dois e 50% a 100% com três ou mais. [30] Recorrência e prognóstico no 
Capítulo 14.
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CAPÍTULO 5 — CLASSIFICAÇÃO
Classificar uma crise é nomeá-la a partir da descrição do evento. Não há escore, pontuação nem 
exame que devolva o resultado: a classificação da International League Against Epilepsy (ILAE), 
atualizada em 2025, recomenda considerar toda a informação disponível — a semiologia e os dados de 
apoio, como EEG, neuroimagem, laboratório e genética. [24] Quem classifica, portanto, é quem colhe a 
história — e os exames confirmam, refinam ou obrigam a rever o nome.
5.1 Como se classifica, na prática
Classificar uma crise exige percorrer, nesta ordem, os classificadores e depois os descritores. Confundi-
los é a origem dos erros mais comuns: eles não são sinônimos e não se deduzem uns dos outros.
CLASSIFICADORES: CLASSE PRINCIPAL → TIPO DE CRISE → CONSCIÊNCIA | DESCRITORES: 
MANIFESTAÇÕES OBSERVÁVEIS (versão básica) → SEMIOLOGIA EM SEQUÊNCIA CRONOLÓGICA 
(versão expandida)
A classificação utiliza quatro classes principais — focal, generalizada, desconhecida quanto a focal ou 
generalizada e não classificada. A classe é inferida a partir da história clínica, da semiologia e, quando 
disponíveis, de dados de EEG e de outros exames. O conceito de início continua relevante para o raciocínio 
clínico, mas não deve ser apresentado como se “início focal” ou “início generalizado” fossem os nomes das 
classes da ILAE 2025: o termo “início” foi retirado do nome das classes porque há evidência de começo focal 
também em crises generalizadas. [24] A ILAE 2025 distingue ainda classificadores — as classes principais, 
os tipos de crise e o nível de consciência, que refletem classes biológicas e influenciam diretamente o manejo 
— de descritores, que são as características semiológicas. [24] Daí a regra que atravessa este capítulo: 
manifestação bilateral não equivale a crise generalizada.
Um segundo cuidado: nenhum padrão motor implica automaticamente uma etiologia. Uma crise tônica 
pode ocorrer como semiologia de uma crise focal e, conforme o contexto clínico, pode justificar investigação 
de etiologia estrutural — o que é diferente de afirmar que a indique.
O procedimento é uma sequência de perguntas, respondidas com o relato de quem viu a crise e com 
o exame do paciente.
Antes de tudo, pergunta-se se houve mesmo uma crise epiléptica, e não um de seus imitadores — 
síncope, parassonia, transtorno do movimento, evento funcional. Só depois se classifica. [3]
Primeira pergunta: a crise é focal ou generalizada? Procura-se qualquer indício de origem em rede 
limitada a um hemisfério: aviso subjetivo (aura), desvio da cabeça ou dos olhos para um lado, abalos que 
começaram em um segmento e se estenderam, postura assimétrica, déficit focal ao final. Havendo 
evidências consistentes de rede focal, classifica-se como focal; quando o conjunto de características é 
compatível com crise generalizada, classifica-se como generalizada. A ausência de sinais focais 
observados, isoladamente, não comprova origem generalizada — a própria ILAE registra que o início de 
uma crise generalizada pode parecer localizado e que essas crises podem ser assimétricas. [24] 
Quando há informação para caracterizar alguns aspectos da crise, mas ela é insuficiente para decidir 
entre focal e generalizada, usa-se a classe desconhecida quanto a focal ou generalizada; quando não há 
informação alguma para caracterizar o evento, embora o clínico esteja seguro de que houve crise 
epiléptica, usa-se não classificada. [24]
Segunda pergunta: a consciência esteve preservada? O nível de consciência é classificador das 
crises focais e também das crises desconhecidas quanto a focal ou generalizada; nas generalizadas não 
é aplicado como classificador da classe, embora responsividade e outras características possam ser 
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descritas quando pertinentes. [24] A consciência é definida operacionalmente pela combinação de dois 
componentes: awareness, avaliada pela recordação do evento, e responsividade, testada por tarefas 
verbais e motoras — uma resposta inadequada ou uma latência significativamente maior que a do 
estado interictal qualifica responsividade prejudicada. Na prática, pode haver informação sobre apenas 
um dos dois; se qualquer um estiver comprometido de algum modo, a crise é de consciência 
prejudicada, e íntegros ambos, é de consciência preservada. Se o estado de consciência for 
indeterminado, a crise é classificada sob o termo-pai, isto é, apenas a classe principal. [24] Duas 
cautelas se impõem: a amnésia epiléptica isolada pode explicar a falta de recordação sem que a 
awareness estivesse comprometida, e a paresia ictal ou a afasia receptiva ictal podem simular 
irresponsividade — ambas devem ser afastadas sempre que possível. [24] Crises com consciência 
prejudicada são inerentemente consideradas como tendo manifestações observáveis. [24]
Terceira pergunta: houve manifestações observáveis? Na versão básica, a crise é descrita como 
tendo ou não manifestações observáveis — facilmente identificadas por testemunhas, não volitivas, e 
que podem incluir fenômenos motores, afásicos, autonômicos ou outros. Manifestações observáveis 
não são, portanto, sinônimo de manifestações motoras. [24] Na versão expandida, a semiologia é 
descrita na sequência cronológica em que os fenômenos ocorrem, e não pelo primeiro sinal isolado: é 
essa sequência que orienta lateralização e localização, o que importa sobretudo na avaliação pré-
cirúrgica. [24] A dicotomia motor × não motor foi substituída porque manifestações observáveis não são 
necessariamente motoras — crises não motoras podem cursar com afasia ou rubor — e porque 
fenômenos antes agrupados como “não motores” apresentam sinais observáveis: a ausência típica 
cursa com automatismos discretos, retropulsão da cabeça e piscamento. [24]
Por fim, registra-se a evolução. Na crise focal evoluindo para tônico-clônica bilateral, a atividade ictal 
propaga-se para os dois hemisférios enquanto a semiologia evolui para comprometimento e, por fim, 
perda completa da consciência, com ativação tônica muscular bilateral seguida de fase clônica, em que 
os períodos de silêncio que interrompem a atividade tônica se alongam progressivamente. [24]
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Quadro 5.1 — Como nomear uma crise: o que perguntar, o que observar e como registrar
Pergunta O que procurar no relato e no exame Como fica o nome
A crise é focal ou 
generalizada?
Aura; desvio da cabeça ou do olhar; 
abalos que começaram em um segmento; 
assimetria; déficit focal pós-ictal. A 
ausência desses achados, isoladamente, 
não comprova origem generalizada
Focal · generalizada · desconhecida 
quanto a focal ou generalizada (há 
informação, mas insuficiente para decidir) 
· não classificada (houve crise, mas não 
há informação para caracterizá-la)
A consciência esteve 
preservada? (nas focais e 
nas desconhecidas 
quanto a focal ou 
generalizada)
Recorda o episódio (awareness)? 
Respondia a tarefas verbais e motoras 
(responsividade)?
Consciência preservada · consciência 
prejudicada; se indeterminada, registra-se 
apenas a classe principal
Houve manifestações 
observáveis?
Observáveis: fenômenos motores 
elementares e complexos — 
automatismos, versão, espasmo, 
piscamento, postura tônica. 
Possivelmente observáveis: fenômenos 
autonômicos (rubor, piloereção), 
cognitivos e de linguagem (afasia) e 
afetivos. Não observáveis: fenômenos 
sensoriais e aura indescritível
Com · sem manifestações observáveis 
(versão básica); na versão expandida, a 
sequência cronológica da semiologia
Como evoluiu?
Terminou em convulsão bilateral? Em que 
ordem os sinais apareceram?
Acrescenta-se “evoluindo para tônico-
clônica bilateral”; na versão expandida, 
registra-se a sequência cronológica da 
semiologia
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base em Beniczky et al. [24] e no Harrison [3].
Dois exemplos tornam o procedimento concreto. Formigamento na mão esquerda que progride para 
o braço, com consciência preservada e paresia residual da mão por uma hora, é crise focal com 
consciência preservada, com manifestações observáveis. Criança que cai subitamente, sem aviso, com 
contração de todo o corpo seguida de abalos e confusão prolongada, sem que ninguém tenha 
observado assimetria, é crise desconhecida quanto a focal ou generalizada, tônico-clônica bilateral — e 
permanecerá nessa classe enquanto não houver informações suficientes para determinar se é focal ou 
generalizada. Novos dados clínicos, de EEG, de neuroimagem ou de outros exames podem permitir sua 
reclassificação. [24]
Tabela 5.1 — As quatro classes principais e os 21 tipos de crise da ILAE 2025
Classe principal Tipos de crise
Focal (F) — 3 tipos
Focal com consciência preservada; focal com consciência prejudicada; focal 
evoluindo para tônico-clônica bilateral
Generalizada (G) — 14 tipos
Ausências (4): típica, atípica, mioclônica e mioclonia palpebral com ou sem 
ausência. Tônico-clônicas (3): tônico-clônica generalizada, mioclônica-
tônico-clônica e ausência evoluindo para tônico-clônica. Outras 
generalizadas (7): mioclônica, clônica, mioclonia negativa, espasmos 
epilépticos, tônica, atônica e mioclônico-atônica
Desconhecida quanto a focal ou 
generalizada (U) — 3 tipos
Com consciência preservada; com consciência prejudicada; tônico-clônica 
bilateral
Não classificada — 1 tipo Houve crise, mas não há elementos para prosseguir na classificação
Fonte: Adaptado por SYNAPSE a partir da Tabela 1 de Beniczky et al. [24].
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Note-se uma regra taxonômica da versão de 2025: os números representam os tipos de crise 
definidos na taxonomia, e os descritores semiológicos não devem ser confundidos com tipos adicionais 
de crise. [24] Assim, espasmo epiléptico, mioclonia, mioclonia negativa, crise clônica, tônica, atônica e 
mioclônico-atônica constituem tipos de crise próprios quando generalizados; nas crises focais e nas 
desconhecidas quanto a focal ou generalizada, esses mesmos fenômenos são descritores da 
semiologia — fala-se, por exemplo, em espasmo epiléptico focal —, e não tipos à parte. Manifestações 
assimétricas ou unilaterais favorecem origem focal e, conforme o contexto clínico, podem justificar 
investigação de etiologia estrutural. [24]
Figura 5.1 — Como classificar uma crise epiléptica
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base na classificação da ILAE 2025 — Beniczky et al. [24] — e no Harrison [3].
 ▶ VÍDEO COMPLEMENTAR — Crises epilépticas e epilepsia (em inglês)
Assista em: https://youtu.be/98ctrjf_320
5.2 Para que serve o nome que se deu
O nome não é rótulo administrativo: ele direciona a investigação e o tratamento. Crises focais 
originam-se em redes limitadas a um hemisfério, podendo ser discretamente localizadas ou mais 
amplamente distribuídas, com origem cortical ou subcortical; crises generalizadas originam-se em 
algum ponto de redes distribuídas bilateralmente e as engajam rapidamente, redes que podem incluir 
estruturas corticais e subcorticais, mas não todo o córtex. [24] Ambas podem decorrer de diferentes 
etiologias — estrutural, genética, infecciosa, metabólica, imune ou desconhecida (Capítulo 3): a classe 
da crise orienta a investigação etiológica, mas não determina isoladamente sua causa. A classe também 
influencia a escolha terapêutica: alguns bloqueadores de canais de sódio podem agravar determinados 
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https://youtu.be/98ctrjf_320
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tipos de crise, especialmente ausências e mioclonias em algumas epilepsias generalizadas genéticas, 
de modo que a escolha do fármaco deve considerar o tipo de crise e, quando estabelecidos, o tipo de 
epilepsia e a síndrome (Capítulo 12).
É por isso que separar uma crise focal evoluindo para tônico-clônica bilateral de uma crise tônico-
clônica generalizada é de suma importância, ainda que difícil: as testemunhas enfatizam a fase 
convulsiva e omitem os sintomas focais sutis do começo, e às vezes o elemento focal só aparece 
quando a anamnese identifica a aura. [3]
5.3 O que o EEG acrescenta — e o que ele não decide
O EEG refina a classificação, mas não a substitui. O traçado interictal de rotina em pacientes com 
crises focais está frequentemente normal, e como o foco pode estar no lobo temporal medial ou frontal 
inferior — distantes do escalpo —, mesmo o registro obtido durante a crise pode não localizá-lo. [3] A 
ILAE recomenda classificar considerando toda a informação disponível — semiologia e dados de apoio 
como EEG, neuroimagem, laboratório e genética —, e a classificação pode parar em qualquer nível da 
árvore hierárquica: crises inicialmente rotuladas como desconhecidas ou não classificadas podem ser 
reclassificadas quando novas informações surgirem. [24]
5.4 Por que os nomes mudaram
A nomenclatura mudou em duas ondas. Em 1981 e 2017, termos hoje históricos foram substituídos: 
“parcial” virou focal, porque sugeria uma parte da crise e não a origem anatômica; “simples/complexa” 
deu lugar a um classificador de estado mental; e “secundariamente generalizada” virou focal evoluindo 
para tônico-clônica bilateral. Em 2025, seis ajustes: o termo “início” saiu do nome das classes, porque 
manifestações aparentemente focais podem ocorrer no começo de crises da classe generalizada; 
passou a haver distinção formal entre classificadores e descritores; consciência substituiu awareness 
como classificador; a dicotomia motor × não motor deu lugar a manifestações observáveis × não 
observáveis; a descrição passou a seguir a sequência cronológica dos sinais; e a mioclonia negativa foi 
reconhecida como tipo de crise. Os 63 tipos de 2017 foram reagrupados em 21. [24] A ILAE registra que 
a atualização mantém continuidade com 2017, de modo que crises já classificadas podem ser 
convertidas: consciência prejudicada corresponde a awareness prejudicada, e crise motora corresponde 
a manifestação observável. [24]
5.5 Do tipo de criseao diagnóstico completo
Três sistemas distintos, três datas distintas. Um erro frequente é tratá-los como um só. A 
classificação das crises segue a atualização da ILAE de 2025, adotada em todo este volume (Seção 
5.1); ela trata apenas das crises clínicas e não abrange as crises neonatais, objeto de documento 
próprio, nem a definição de crise sintomática aguda, nem a nosologia do estado de mal epiléptico, 
alocadas a outros grupos de trabalho. [24] A classificação das epilepsias — focal, generalizada, 
combinada ou desconhecida — e a classificação etiológica em seis grupos permanecem as de 2017, 
que a revisão de 2025 não substituiu. A classificação das síndromes é a de 2022. [24] Onde este volume 
usa os seis grupos etiológicos (Seção 3.1), portanto, ele está usando o framework etiológico de 2017 — 
o que é correto e atual —, e não uma nomenclatura de crises desatualizada.
Nomeada a crise, o raciocínio prossegue em três degraus: tipo de epilepsia — focal, generalizada, 
focal e generalizada combinadas, ou desconhecida; síndrome epiléptica, quando o conjunto de crises, 
EEG, imagem e idade configura uma das entidades com critérios definidos pela ILAE; e etiologia, que 
deve ser buscada em cada um desses degraus, e não apenas ao final, porque frequentemente muda o 
tratamento (Capítulo 3). [1,30] Diante de uma primeira crise, é comum não haver informação para ir além 
do primeiro degrau — e parar ali é correto. [1]
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Três termos acompanham essa hierarquia: as epilepsias generalizadas genéticas substituíram a 
antiga denominação “idiopáticas” [1]; “benigno” foi substituído por autolimitada e farmacorresponsiva, 
porque subestimava as comorbidades [1]; e encefalopatia epiléptica e do desenvolvimento designa os 
casos em que a própria atividade epileptiforme agrava o comprometimento cognitivo além do esperado 
pela doença de base. [1]
Figura 5.2 — Do tipo de crise ao diagnóstico completo
Fonte: Elaboração SYNAPSE, com base na classificação da ILAE 2025 [24], no Tratado de Neurologia [1] e no PCDT de Epilepsia 
[30].
5.6 Ressalva — a crise febril está fora deste sistema
A crise febril não figura entre os 21 tipos da taxonomia de crises epilépticas da ILAE 2025 [24] e não 
é, por si só, epilepsia: é crise provocada, definida pelo contexto de febre na infância (Definição Inicial). 
[30] Clinicamente, entretanto, o evento pode apresentar manifestações focais ou generalizadas, e sua 
caracterização como simples ou complexa segue critérios próprios, relevantes principalmente para a 
avaliação de risco. [30]
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Tabela 5.2 — Classificação da crise febril: simples × complexa
Característica Crise febril simples Crise febril complexa
Tipo de crise
Manifestação convulsiva sem 
características focais, breve e sem 
recorrência no mesmo episódio [30]
Manifestação focal, desvio ocular ou 
cefálico sustentado, assimetria [1,5]
Número de eventos em 24 h Não recorrente dentro de 24 horas [30]
Recorrendo mais de uma vez em 24 horas 
[30]
Duração Habitualmente um a dois minutos [5] Habitualmente menos de 30 segundos [5]
Período pós-ictal e exame 
neurológico
Sem déficits neurológicos e sem crises 
afebris anteriores [30]
Associada a anormalidades neurológicas 
pós-ictais, mais frequentemente uma 
paralisia de Todd, ou com déficits 
neurológicos anteriores [30]
Conduta que decorre
Não estão recomendados exames 
laboratoriais de rotina, EEG ou exames de 
imagem [30]
Estão recomendados exames 
laboratoriais, de imagem, EEG e punção 
lombar, na busca de uma causa; a criança 
deve ser internada pela variabilidade das 
condições subjacentes [30]
Fonte: PCDT de Epilepsia [30]. O Harrison descreve as formas complexas por três características — atividade convulsiva repetida, 
duração acima de 15 minutos e características focais [3] —, conjunto contido no do PCDT, que este volume adota.
Crianças com crises afebris prévias, com diagnóstico de epilepsia ou com déficits neurológicos 
anteriores não se enquadram no conceito de crise febril simples, por definição. [30] Note-se que o PCDT 
emprega desigualdade estrita: a forma simples é breve, com menos de 15 minutos, e a complexa é 
prolongada, com duração maior do que 15 minutos [30] — de modo que este volume não adota “15 
minutos ou mais” como critério. A criança com crise febril complexa deve ser internada, pela ampla 
variabilidade das condições subjacentes. [30] A duração acima de 30 minutos como limiar de estado de 
mal epiléptico febril não foi localizada nas fontes desta base; aplica-se o critério geral de estado de mal 
(Seção 8.1).
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CAPÍTULO 6 — FISIOPATOLOGIA
Este é o capítulo central do volume. Ele conta uma única história, com começo, meio e fim, e a 
percorre integrando duas descrições complementares: a do Goldman-Cecil, que parte da biopatologia e 
distingue desde o início os substratos da crise focal e da generalizada [2], e a do Harrison, que parte dos 
mecanismos de início e propagação no nível da membrana e da rede [3]. A fisiologia normal já está no 
Capítulo 1 e não será repetida.
COMEÇO — POR QUE A DESCARGA COMEÇA limiar individual (genética · maturação · lesão prévia) 
associado a um gatilho · desvio paroxístico da despolarização, no modelo da crise focal (6.1) ↓ MEIO — 
POR QUE ELA NÃO PARA E SE ESPALHA falência da inibição circundante · recrutamento e 
propagação (6.2) ↓ DIÁLOGO COM A CLASSIFICAÇÃO — ONDE OS MECANISMOS DESCRITOS PARA 
FOCAL E GENERALIZADA SE SEPARAM (6.3) ↓ FIM — COMO A CRISE TERMINA (6.4) E O QUE ELA 
DEIXA: EPILEPTOGÊNESE (6.5) ↓ TÓPICO À PARTE — POR QUE A FEBRE PRECIPITA CRISE EM 
ALGUMAS CRIANÇAS (6.6)
Três perguntas guiam a leitura: o que inicia a descarga, o que permite que ela se propague e o que a 
interrompe. Falhas nesses três momentos ajudam a organizar, respectivamente, a crise que permanece 
confinada, a crise que recruta redes mais amplas e a crise que não se encerra — mas trata-se de um 
recurso de organização didática, e não de uma correspondência mecanicista obrigatória.
6.1 O começo: por que uma descarga se inicia
As crises resultam de um desvio no equilíbrio normal entre excitação e inibição no sistema nervoso 
central. [3] Como muitas propriedades controlam a estabilidade neuronal, há muitas formas de perturbar 
esse equilíbrio e, portanto, muitos mecanismos capazes de alterar a propensão do neurônio à atividade 
paroxística: os intrínsecos incluem alterações na condutância dos canais iônicos, nos receptores de 
membrana, no tamponamento citoplasmático, nos segundos mensageiros e na expressão de proteínas; 
os extrínsecos, modificações na quantidade e no tipo de neurotransmissores na sinapse, na modulação 
de receptores por íons e outras moléculas e nas propriedades dos impulsos aferentes. Astrócitos e 
oligodendrócitos participam de muitos desses mecanismos. [3] É por isso que causas tão distintas 
quanto uma mutação de canal iônico, uma displasia cortical e um distúrbio metabólico podem produzir 
crises epilépticas — ainda que as manifestações clínicas variem amplamente conforme o tipo de crise e 
as áreas do cérebro envolvidas. [2]
No neurônio individual, o evento elementar descrito para a crise focal é o desvio paroxístico da 
despolarização, cujo encadeamento as duas fontes descrevem de modo convergente — trata-se de um 
fenômeno celular, e não de uma crise, e o modelo se refere à geração da crise focal, não a um 
mecanismo iônico obrigatório de toda crise epiléptica: [2,3]
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INFLUXO DE Ca² EXTRACELULAR — desvio na condutância do cálcio ↓ DESPOLARIZAÇÃO⁺ 
PROLONGADA DA MEMBRANA