ROTEIRO DE EVOLUA_A_O EXAME FISICO

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ROTEIRO DE
EVOLUÇÃO
PRONTO SOCORRO, UPA, UTI
Registro que orienta o cuidado,
evolução que transforma vidas.
Docente:
Wendrel Gonçalves Furtado
Mestre em gestão e saúde na Amazônia pela FSCMPA
Contatos:
(94) 99276-6968
(consciente, orientado, letárgico)
CONSCIENTE ORIENTADO LETÁRGICo
Acordado
Responde adequadamente
• Orientado no tempo,
espaço e pessoa
Acordado
Responde adequadamente
Orientado no tempо,
espaço e pessoa
Sonolento, difícil de manter acordado
Respostas lentas ou inadequadas
Pode estar desorientado ou
pouco responsivo
Respiração (espontânea, ar ambiente, MNB, 02 CIRCULANTE, VM, FIO2)
ESPONTÂNEA
AR
AMBIENTE
MNB
(MÁSCARA
DE NÃO REINALAÇÃO)
02
CIRCULANTE
(CÂNULA NASAL)
VM
(VENTILAÇÃO
MECÂNICA)
Fi02
O
Fi02
50%
Respira
por conta própria,
sem auxílio de
dispositivos.
Respira ar
ambiente, sem
suporte de
oxigênio.
Máscara de
não reinalação
com reservatório.
Oxigênio
fornecido por
cânula nasal.
Suporte
ventilatório
invasivo.
Sem suporte FiO2 = 21% FiO2:
60% a 90%
FiO2:
24% a 44%
FiO2: variável
(conforme
prescrição)
FiO2 = fração inspirada de oxigênio (percentual de oxigênio fornecido ao paciente)
02
Fração
inspirada de
oxigênio definida
no ventilador ou
dispositivo.
Ajustada conforme
necessidade do
paciente
Acesso Venoso (central, periférico, membros superior e esquerdo)
ACESSO VENOSO CENTRAL ACESSO VENOSO PERIFÉRICO MEMBRO SUPERIOR E ESQUERDO
Cateter inserido em uma veia de grande calibre,
geralmente no pescoço (jugular interna),
tórax (subclávia) ou virilha (femoral).
Utilizado para terapias intensivas,
medicações vasoativas, NPT,
hemodiálise e acesso prolongado.
Maior risco de complicações
(infecções, trombose, pneumotórax).
Exemplos de locais
Cateter inserido em veias superficiais,
geralmente em membros.
Indicado para hidratação, medicações
e tratamentos de curta duração.
Menor risco de complicações
em comparação ao central.
Membros
superiores
Jugular
interna
Subclávia Femoral
Membros
Membros
inferiores
Preferir membro superior, especialmente
o esquerdo, quando possível.
Veias do membro superior esquerdo
(ex.: cefálica, basílica) são frequentemente
escolhidas para acessos periféricos.
Pode ser utilizado para infusões de curta
a média duração.
Membro superior esquerdo
Principais veias
Cefálica
Basílica
Mediana cubital
A escolha do tipo de acesso venoso depende da terapia, duração do tratamento e condições do paciente.
Sondas (SOG, SNG, N°, GTT: ABERTA OU GAVAGEM)
SOG
(SONDA OROGÁSTRICA)
SNG
(SONDA NASOGÁSTRICA)
N°
(NÚMERO DA SONDA)
O número da sonda refere-se ao seu
CALIBRE (diâmetro externo), medido
em French (Fr).
GTT
(GASTROSTOMIA)
FORMAS DE UTILIZAÇÃO
GTT ABERTA
Sem conexão a sistema
ou equipo.
Utilizada para administração
de dieta, medicações ou
lavagem.
4Fr 8Fr 10Fr 12Fr 14Fr 16Fr 18Fr
Inserida pela boca até o
estômago.
Indicada para drenagem
gástrica, descompressão
e lavagem gástrica.
Menor risco de lesão
nasal.
CARACTERÍSTICAS
Via de inserção: bocа
Destino: estômago
Uso principal: drenagem e
descompressão gástricа
Inserida pelo nariz até o
estômago.
Indicada para alimentação
enteral, medicações е
drenagem gástrica.
Maior conforto para
drenagem e alimentação
contínua.
CARACTERÍSTICAS
Via de inserção: nariz
Destino: estômago
Uso principal: alimentação
enteral, medicações e
drenagem
RESUMO COMPARATIVO
SONDA VIA DE INSERÇÃO DESTINO
SOG Boca Estômago
SNG Nariz Estômago
GTT ABERTA Estoma (parede abdominal) Estômago
GTT GAVAGEM Estoma (parede abdominal) Estômago
Quanto maior o número (Fr),
MAIOR o diâmetro da sonda.
GTT GAVAGEM
Conectada a sistema
fechado (equipo de
gavagem).
4 a 8 Fr
10 a 12 Fr
EXEMPLOS DE USO
14 a 18 Fr ou +
Sondas finas: medicações,
alimentação neonatal
Alimentação enteral em
adultos
Drenagem gástrica,
lavagem gástrica
USO PRINCIPAL
Drenagem, descompressão, lavagem gástrica
Alimentação enteral, medicações, drenagem
Administração de dieta, medicações ou lavagem
Alimentação contínua por gravidade
Utilizada para alimentação
contínua por gravidade.
CUIDADOS GERAIS
Verificar posicionamento da sonda antes do uso.
Manter cabeceira elevada (30° a 45°) durante e
após administração.
Higienizar sonda e estoma conforme protocolo.
Observar sinais de intolerância ou complicações
(náuseas, vômitos, dor, distensão abdominal).
i
Dreno: local
Dreno é um dispositivo utilizado para remover secreções, sangue, exsudatos ou ar de uma cavidade ou ferida operatória.
PRINCIPAIS TIPOS DE DRENOS E SEUS LOCAIS DE INSERÇÃO
DRENO DE TÓRAX
(TORÁCICO)
DRENO ABDOMINAL
(INTRA-ABDOMINAL)
DRENO DE SUCÇÃO
(EX.: JACKSON-PRATT)
DRENO DE PENROSE
DRENO EM
MEMBROS SUPERIORES
DRENO EM
MEMBROS INFERIORES
Local: Tórax, espaço
pleural (entre pulmão
e parede torácica).
Indicação: Pneumotórax,
hemotórax, derrame
pleural.
Local: Cavidade abdominal
(ex.: pós-operatório de
cirurgias, coleções).
Indicação: Abscessos,
coleções, controle de
secreções.
Local: Subcutâneo ou cavidades
após cirurgias (ex.: mamas,
abdome, ortopedia).
Indicação: Drenagem de
secreções, sangue ou
líquidos pós-operatórios.
Local: Tecidos subcutâneos,
feridas abertas ou pós-
operatórios.
Indicação: Drenagem de
secreções, seromas ou
sangue em pequena
quantidade.
Local: Braço, axila ou região
subcutânea do membro
superior.
Indicação: Drenagem de
secreções, coleções ou
controle pós-operatório.
Local: Coxa, perna ou
região subcutânea do
membro inferior.
Indicação: Drenagem de
secreções, coleções ou
controle pós-operatório.
CUIDADOS GERAIS COM DRENOS
Higienizar as mãos
antes e após qualquer
manuseio.
Observar o local
de inserção: sinais
de infecção, edema,
vermelhidão ou dor.
Avaliar quantidade
e características do
dreno: cor, odor e
consistência.
Manter o sistema
fechado e fixado
adequadamente.
Esvaziar o reservatório
conforme orientação
e registrar o volume
drenado.
Comunicar alterações:
aumento súbito da
drenagem, coágulos,
obstrução ou saída
acidental do dreno.
1. HIGIENE CORPORAL: (Insatisfatória, regular, boa, ótima)
INSATISFATÓRIA REGULAR BOA ÓTIMA
Sujeira evidente em todo
o corpo.
Pele oleosa, descamada
ou com odores fortes.
Cabelos sujos e oleosos.
Unhas grandes e sujas.
Roupas sujas ou
malcheirosas.
• Sujeira moderada em
algumas áreas do corpо.
Pele com aspecto
opaco ou oleoso.
Cabelos pouco limpos
ou desalinhados.
Unhas com sujeira
visível.
Roupas levemente sujas
ou amassadas.
•
•
Corpo limpo, sem sujeiras
evidentes.
Pele com aspecto saudável.
Cabelos limpos e
penteados.
Unhas limpas e aparadas.
Roupas limpas e
adequadas.
Corpo muito limpo e
bem cuidado.
Pele hidratada e
com aspecto saudável.
Cabelos limpos,
bem cuidados.
Unhas limpas, aparadas
e cuidadas.
Roupas limpas,
cheirosas e bem
apresentadas.
i
Necessita de
higiene completa
e imediata.
Necessita de higiene
parcial e orientação.
Higiene adequada,
com pequenos ajustes,
se necessário.
Higiene excelente,
manter cuidados
habituais.
A avaliação da higiene corporal deve considerar banho, cuidados com a pele, cabelos, unhas, boca e uso de roupas limpas.
2. PELE: (normocorada, hipocorada, hidratada, desidratada)
NORMOCORADA HIPOCORADA HIDRATADA DESIDRATADA
Coloração rósea ou
levemente amarelada.
Aspecto saudável.
Bem perfundida.
Sem alterações evidentes.
Coloração mais clara
que o habitual.
Pode estar associada a
anemia, má perfusão ou
outras condições.
Aspecto pálido.
Pele macia, elástica e suave
ao toque.
Sem descamações ou
rachaduras.
Turgor preservado.
Aspecto viçoso.
Pele seca, áspera e
com descamação.
Pode apresentar fissuras
ou rachaduras.
Perda de elasticidade.
Aspecto opaco e sem brilho.
Pele com coloração normal,
aspecto saudável e boa
perfusão.
i
Pele com coloração
pálida ou mais clara
que o habitual.
Pele com boa umidade,
elástica e com aspecto
saudável.
Pele seca, áspera,
sem elasticidade e com
aspecto opaco.
A avaliação da pele deve considerar coloração, umidade,textura, temperatura e integridade.
i
3. PERFUSÃO TISSULAR: (satisfatória, comprometida)
A perfusão tecidual adequada garante o fornecimento de oxigênio e nutrientes aos tecidos e órgãos.
Sua avaliação é fundamental para identificar precocemente sinais de hipoperfusão.
SATISFATÓRIA
Coloração da pele
Normocorada, rósea.
Temperatura da pele
Morna, adequada.
Tempo de preenchimento capilar (TPC)
≤ 2 segundos.
Leito ungueal
Róseo.
Pulsos periféricos
Presentes, simétricos e com boa amplitude.
Hidratação
Mucosas úmidas.
Estado geral
Alerta, orientado, diurese adequada.
COMPROMETIDA
Coloração da pele
Pálida, cianótica ou marmórea.
Temperatura da pele
Fria, pegajosa ou sudorese fria.
Tempo de preenchimento capilar (TPC)
> 2 segundos.
Leito ungueal
Pálido, cianótico.
Pulsos periféricos
Ausentes, diminuídos ou filiformes.
Hidratação
Mucosas secas.
Estado geral
Letárgico, confuso, agitado, oligúria ou anúria.
Atenção: alterações na perfusão tecidual podem indicar comprometimento circulatório e requerem avaliação e intervenção imediata.
4. PUPILAS: (isocóricas, anisocóricas, midríase, miose)
Fotorreagentes: (sim ou não)
ISOCÓRICAS
(diâmetros iguais)
ANISOCÓRICAS
(diâmetros diferentes)
MÍDRIASE
(dilatação pupilar)
MIOSE
(contração pupilar)
Pupilas com diâmetros iguais.
Pode ser normal ou patológico,
dependendo do contexto clínico.
FOTORREAGENTES
• Pupilas com diâmetros diferentes.
Pode indicar alterações neurológicas
ou oculares.
FOTORREAGENTES
Pupilas aumentadas
(> 5 mm em ambiente iluminado).
Pode estar associada a causas
neurológicas, uso de drogas,
dor, hipóxia, entre outras.
FOTORREAGENTES
Pupilas contraídas
( 5 mm
REGIÃO CERVICAL (normal, linfadenopatia)
NORMAL LINFADENOPATIA
•
Sem aumento de linfonodos palpáveis.
Pescoço com contornos normais.
Indolor à palpação.
Pele íntegra, sem sinais inflamatórios.
Presença de linfonodos aumentados.
Podem ser móveis ou fixos.
Podem ser dolorosos ou indolores.
Avaliar tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade.
Pode estar associada a sinais de infecção ou outras condições
clínicas.
i
Achado: NORMAL
Sem linfonodos aumentados.
Sem sinais de alteração.
!
Achado: LINFADENOPATIA
Linfonodos aumentados palpáveis.
Avaliar características e investigar causa.
A avaliação da região cervical deve incluir inspeção e palpação dos linfonodos (tamanho, consistência, mobilidade, sensibilidade)
e estruturas da região (tireoide, jugulares, massas).
6. RESPIRAÇÃO (eupneico, taquipneico, dispneico, bradipneico)
EUPNEICO
(respiração normal)
TAQUIPNEICO
(respiração rápida)
DISPNEICO
(respiração dífícil)
BRADIPNEICO
(respiração lenta)
C
•
Respiração em frequência
e profundidade adequadas.
Ritmo regular.
• Sem esforço respiratório.
Boa troca gasosa.
i
Padrão esperado
em condições normais.
COMO AVALIAR:
•
Aumento da frequência
respiratória (> 20 irpm em
adultos).
Pode ou não haver aumento
da profundidade.
Pode estar associado a febre,
dor, ansiedade, hipóxia, entre
outras causas.
! Requer investigação
da causa.
•
Sensação de falta de ar.
Aumento do esforço respiratório.
Uso de musculatura acessória
(esternocleidomastoideo,
intercostais, tiragem).
Pode apresentar taquipneia,
alterações do ritmo e da
profundidade.
Pode estar associado a cianose,
ansiedade e sudorese.
Requer avaliação
imediata.
Observe a frequência respiratória por 1 minuto completo (irpm).
Avalie o ritmo, a profundidade e o esforço respiratório.
Observe sinais associados: uso de musculatura acessória, tiragens, batimento de asas do nariz,
cianose, sudorese.
ATENÇÃO: A avaliação da respiração deve ser contínua e integrada ao estado geral do paciente.
Qualquer alteração deve ser comunicada à equipe e documentada.
Diminuição da frequência
respiratória ( 100 bpm (adultos).
Ritmo pode ser regular ou irregular.
Pode haver palpitações, ansiedade,dispneia e dor torácica.
Investigar causas: febre, dor, hipovolemia,
hipóxia, anemia, uso de medicações, entre outras.
i
Pode indicar:
Compensação fisiológica ou patológica.
Requer investigação da causa.
Frequência cardíaca: 100 bpm
9. PRESSÃO ARTERIAL
(normotenso, hipertenso, hipotenso)
A pressão arterial deve ser medida preferencialmente no braço, com o paciente em repouso por pelo menos 5 minutos,
na posição sentada, com o braço na altura do coração e após esvaziar a bexiga. Utilizar manguito adequado ao braço.
CLASSIFICAÇÃO
NORMAL
Pressão ideal
PRESSÃO ARTERIAL
DIASTÓLICA (mmHg)
1. Posicione o paciente em decúbito dorsal, com os joelhos ligeiramente fletidos.
2. Observe o abdômen de frente e de perfil.
3. Verifique forma, volume, simetria e movimentos.
4. Palpe gentilmente, avaliando tônus da parede abdominal e presença de dor ou massas.
5. Realize a ausculta dos ruídos hidroaéreos e percussão conforme necessário.
SINAIS DE ALERTA
Abdômen tenso e doloroso.
Distensão súbita.
• Ausência de ruídos hidroaéreos.
Vômitos persistentes.
Sangramento intestinal.
Dor intensa ou defesa abdominal.
REGISTRE SEMPRE
Forma e volume do abdômen.
Características da parede
abdominal (tensa, flácida, etc.).
Presença de dor à palpação.
Ruídos hidroaéreos.
Outros achados relevantes.
LEMBRE-SE: A avaliação abdominal deve ser integrada ao quadro clínico do paciente, correlacionando com queixas, exames complementares e sinais vitais.
14. MMІI – МЕMBROS INFERIORES
(normal, edema? acamado? deambula?)
A avaliação dos membros inferiores inclui inspeção, palpação, avaliação de perfusão, presença de edema e verificação da mobilidade.i
1. NORMAL 2. EDEMA 3. AСAMADO
+1 (leve) +2 (moderado) +3 (intenso) +4 (importante)
4. DEAMBULAÇÃO
Simétricos.
Coloração normocorada.
Temperatura adequada.
Sem edema.
• Pulsos periféricos palpáveis.
Força e sensibilidade preservadas.
Mobilidade preservada.
ACHADO NORMAL
Manter observação rotineira.
Aumento de volume com depressão à
digitopressão (fóvea).
Classificação do edema (escala de Godet):
- +1: depressão de 2 mm, desaparece rapidamente
-+2: depressão de 4 mm, desaparece em até 15 s
- +3: depressão de 6 mm, desaparece em até 1 min
-+4: depressão > 8 mm, desaparece lentamente
Causas comuns: insuficiência cardíaca, venosa,
hepática, renal, linfedema, hipoalbuminemia, uso
de medicamentos, imobilidade, entre outras.
ATENÇÃO
Investigar causa e comunicar à equipe.
• Paciente restrito ao leito.
• Avaliar risco de complicações:
- Trombose venosa profunda (TVP)
- Úlceras por pressão
- Perda de massa muscular
- Contraturas
Avaliar circulação, sensibilidade e
integridade da pele.
Realizar mudanças de decúbito conforme
protocolo.
ATENÇÃO
Observar sinais de imobilidade
prolongada e complicações.
Paciente deambula.
Avaliar padrão da marcha:
- Marcha normal
Marcha lenta
- Marcha antálgica
- Marcha instável
Avaliar força muscular, equilíbrio e coordenação.
Observar necessidade de auxílio (andador,
muletas, bengala, cadeira de rodas).
ACHADO ADEQUADO
Manter incentivo à mobilidade
segura e supervisionada.
i COMO AVALIAR
1. Inspecione: simetria, coloração, presença de edema, lesões ou varizes.
2. Palpe: temperatura, turgor, dor à palpação, edema (fóvea).
3 Avalie a perfusão: pulsos (pedioso e tibial posterior), tempo de enchimento
capilar ( 200 mL ou conforme protocolo).
Diarreiapersistente.
Sinais de aspiração (tosse, engasgo, dispneia, mudança
na ausculta pulmonar).
REGISTRE SEMPRE
IMPORTANTE: A avaliação da dieta deve ser contínua e realizada em conjunto com a equipe multiprofissional, visando segurança, nutrição adequada
e prevenção de complicações.
Tipo de dieta e via utilizada.
Quantidade ofertada e ingerida.
Tolerância da dieta.
Intercorrências.
Condutas realizadas e orientações.
17. DIURESE
(espontânea, Sonda Vesical de Demora? aspecto - turvo, concentrado, hematúria, anúria, oligúria)
1. TIPO DE ELIMINAÇÃO
ESPONTÂNEA
Micção sem
utilização de
dispositivos.
SVD-SONDA VESICAL DE DEMORA
Presença de sonda vesical
de demora para drenagem
urinária.
IMPORTANTE: manter sistema fechado, bolsa coletora abaixo do nível da bexiga,
sem toque no chão e com aferição rigorosa do débito urinário.
2. DÉBITO URINÁRIO (ADULTO) 3. ASPECTO DA URINA
≥ 0,5 mL/kg/h
NORMAL ou
≥ 30 mL/h
OLIGÚRIA