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Planejamento para 
Melhoria dos Processos 
de Cuidado na APS
MÓDULO VI | AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO NA APS
DISCIPLINA 14
Brasília (DF) 
2026
Planejamento para 
Melhoria dos Processos 
de Cuidado na APS
DISCIPLINA 14
Tiragem: 1ª edição – 2026 – versão eletrônica
Elaboração, distribuição e informações:
2026 Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. A.C.Camargo Câncer Center.
Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – 
Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta 
obra, desde que citada a fonte.
A coleção institucional da Oferta de Aperfeiçoamento da Prática em Coordenação do Cuidado a partir da Atenção Primária à 
Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://bvsms.saude.gov.br
Colaboração:
Gustavo Guazzelli Nanni - SAPS/MS
Hannah Shiva Ludgero Farias - SAPS/MS
Joyce Regina dos Santos Monteiro da Silva - 
SAPS/MS
Luciana Pelucio Ferreira - SAPS/MS
Sofia Nader de Araújo - SAPS/MS
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CONASEMS
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Cristiane Martins Pantaleão – 
CONASEMS
Hisham Mohamad Hamida – CONASEMS
Mauro Junqueira - CONASEMS
Patricia da Silva Campos – CONASEMS
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Organização:
Núcleo Pedagógico do CONASEMS
Coordenação técnica e pedagógica:
Beatriz Zocal da Silva - SAPS/MS
Danylo Santos Silva Vilaça - SAPS/MS
Jacirene Gonçalves Lima Franco - 
SAPS/MS
Kelly Cristina Santana - CONASEMS
Maria da Penha Marques Sapata - 
CONASEMS
Marta de Sousa Lima - CONASEMS 
Patricia da Silva Campos - CONASEMS
Soane Cristina Almeida dos Santos - 
CONASEMS
Thais Coutinho de Oliveira - SAPS/MS
Elaboração de conteúdo:
Brígida Gimenez Carvalho
Revisão técnica de conteúdo:
Beatriz Zocal da Silva - SAPS/MS
Jacirene Gonçalves Lima Franco - 
SAPS/MS
Maria da Penha Marques Sapata - 
CONASEMS
Patricia da Silva Campos - CONASEMS
Soane Cristina Almeida dos Santos - 
CONASEMS
Thais Coutinho de Oliveira - SAPS/MS
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção Primária à Saúde - 
SAPS
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Sede
CEP: 70058-900 – Brasília/DF
CONSELHO NACIONAL DE 
SECRETARIAS
MUNICIPAIS DE SAÚDE - CONASEMS
Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Anexo 
B, Sala 144
Zona Cívico-Administrativo
CEP: 70058-900 – Brasília/DF
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R. Prof. Antônio Prudente, 211 – Liberdade
CEP: 01509-010 - São Paulo/SP - Brasil
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Iniciamos, agora, os estudos do e-book da Disciplina 14 – 
Planejamento para Melhoria dos Processos de Cuidado na 
Atenção Primária à Saúde (APS), última disciplina do Módulo VI – 
Avaliação e Monitoramento na APS.
Este material foi estruturado para fomentar a reflexão crítica sobre 
a relevância do planejamento na qualificação das práticas de 
cuidado no Sistema Único de Saúde (SUS), especialmente no 
contexto da APS e no cotidiano das Unidades Básicas de Saúde 
(UBS).
Ao longo deste e-book, você poderá explorar conceitos, estratégias 
e instrumentos que contribuem para a elaboração de um 
Planejamento Estratégico Situacional (PES) nas UBS, visando 
aprimorar os processos de trabalho e a qualidade da assistência 
prestada pelas equipes.
BEM-VINDO!
O objetivo é fortalecer a sua capacidade de análise, organização e 
qualificação das ações desenvolvidas nos serviços de saúde, 
promovendo um cuidado mais efetivo e alinhado às necessidades 
da população.
Esperamos que este conteúdo contribua para o desenvolvimento 
de novas competências e para o enriquecimento da sua prática 
profissional. 
Bons estudos!
AB | Atenção Básica
ACE | Agente de Combate às Endemias
ACS | Agente Comunitário de Saúde
APS | Atenção Primária à Saúde
CENDES | Centro de Estudos do Desenvolvimento
CNES | Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CONASEMS | Conselho Nacional de Secretarias Municipais de 
Saúde
COSEMS/MG | Conselho de Secretarias Municipais de Saúde de 
Minas Gerais
DCNT | Doenças Crônicas Não Transmissíveis
eMulti | equipe Multiprofissional na Atenção Primária à Saúde
eSF | equipes de Saúde da Família
ESF | Estratégia Saúde da Família
FOFA | Forças, Oportunidades, Fraquezas e Ameaças
IVIS | Plataforma Integrada de Vigilância em Saúde
MAC | Média e Alta Complexidade
MS | Ministério da Saúde
PMAQ | Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade 
da Atenção Básica
PNAB | Política Nacional de Atenção Básica
PSE | Programa Saúde na Escola
RAS | Rede de Atenção à Saúde
SES | Secretaria de Estado da Saúde
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
SIA | Sistema de Informações Ambulatoriais
Siaps | Sistema de Informação da Atenção Primária à Saúde
SIH | Sistema de Informações Hospitalares
SIM | Sistema de Informação de Mortalidade
SINAN | Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SINASC | Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
SISAB | Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica
SISVAN | Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
SUS | Sistema Único de Saúde
SWOT | Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats
TRIA | Triagem para Risco de Insegurança Alimentar
UBS | Unidade Básica de Saúde
USF | Unidade de Saúde da Família
VS | Vigilância em Saúde
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
FIGURA 01
Relação entre as necessidades de saúde e o processo de 
trabalho em saúde
46
FIGURA 02
Módulo de vigilância de práticas assistenciais do Siaps
61
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 03
Módulo de cofinanciamento da APS no Siaps
FIGURA 04
Vínculo e acompanhamento territorial - 
classificação final - eAP
62
FIGURA 05
Vínculo e acompanhamento territorial - 
classificação final - eSF
63
FIGURA 06
Qualidade - classificação final - eAP
63
64
FIGURA 07
Qualidade - classificação final - eSF
64
FIGURA 08
Qualidade - classificação final - eMulti
65
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 09
Qualidade - classificação final - eSB
FIGURA 10
Resultados do componente de qualidade (C2): 
cuidado no desenvolvimento infantil de equipe 
fictícia da APS no Siaps
65
68
FIGURA 11
Árvore de problemas
91
LISTA DE QUADROS E TABELAS
QUADRO 01
Síntese dos atributos da APS e de suas finalidades
26
QUADRO 02
Dimensões da gestão do cuidado
27
QUADRO 03
Análise do problema (Matriz SWOT/FOFA)
QUADRO 04
Problema priorizado: grande número de faltosos ao 
programa de puericultura
83
QUADRO 05
Matriz de causa, problema e consequência
88
QUADRO 06
Plano de ação para enfrentamento do problema priorizado
90
94
TABELA 01
Exemplo de classificação de problemas de saúde 
segundo critérios de priorização
81
Introdução
O Cuidado como finalidade 
primordial da APS
SU
M
Á
R
IO
01
02
03
13
19
29
Características da APS e de 
seus processos de trabalho 
Planejamentoem ações que 
contribuam para melhorar o cuidado no território.
97
06
Finalizando
Nesta disciplina, você compreendeu como a tripla carga de 
agravos no Brasil representa um desafio para a organização do 
cuidado e como o planejamento pode contribuir para reorganizar 
os processos de trabalho e qualificar a atenção na APS do SUS.
Retomamos o conceito de cuidado e suas dimensões de gestão, já 
apresentados ao longo do aperfeiçoamento, e aprofundamos as 
características do processo de trabalho na APS. 
Nesse contexto, destacamos a importância de reconhecer as 
necessidades individuais e coletivas da população do território e de 
organizar o cuidado a partir da escuta, do vínculo e do respeito à 
autonomia dos usuários. 
99
Também discutimos a importância do trabalho intersetorial, da 
atenção integral e da articulação entre os diferentes profissionais 
para garantir a continuidade e a qualidade do cuidado.
Na sequência, conhecemos uma adaptação do Planejamento 
Estratégico Situacional (PES) para as unidades locais da APS, 
apresentada como ferramenta para reorganizar o processo de 
trabalho e enfrentar os principais problemas de saúde identificados 
no território.
Foram abordados seus fundamentos e etapas, destacando a 
participação da equipe na elaboração e na execução do plano, 
bem como a importância de utilizar informações e evidências sobre 
as necessidades de saúde da população.
100
Também sistematizamos os principais passos para a construção de 
um planejamento simplificado de ação. Para isso, discutimos como 
priorizar os problemas, analisar o problema selecionado por meio 
da matriz SWOT, identificar suas causas e consequências, 
reconhecer os nós críticos e definir ações para alcançar os objetivos 
propostos.
Nesse processo, os Painéis de Gestão e de 
Vigilância podem apoiar a identificação dos 
problemas do território e o acompanhamento das 
ações desenvolvidas para enfrentá-los.
Por fim, destacamos que o 
planejamento não termina 
com a definição das ações. 
É necessário acompanhar sua 
execução e monitorar os 
resultados, utilizando essas 
informações para avaliar o que 
foi alcançado e, quando 
necessário, ajustar o que foi 
planejado.
101
Espera-se que os conhecimentos desenvolvidos nesta disciplina 
contribuam para que o planejamento seja incorporado ao 
cotidiano das equipes como uma prática contínua, apoiada em 
informações, evidências e monitoramento. 
Dessa forma, será possível responder de maneira mais efetiva às 
necessidades de saúde da população e fortalecer um cuidado 
integral, resolutivo e de qualidade na APS.
Planejar é transformar as necessidades do território em ações 
concretas para qualificar o cuidado. Que esse conhecimento 
fortaleça o trabalho da sua equipe e contribua para uma APS cada 
vez mais resolutiva e próxima das pessoas.
102
07
Bibliografia
104
ARTMANN, E.; AZEVEDO, C. DA S.; SÁ, M. DE C. Possibilidades de 
aplicação do enfoque estratégico de planejamento no nível local de 
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https://www.coletiva.org/dossie-cuidado-n29-entrevista-com-leon
ardo-boff. Acesso em: 10 ago. 2026. 
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condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a 
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá 
outras providências. In: BRASIL. Ministério da Saúde. Gestão 
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BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de Setembro 
de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, 
estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da 
Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). 
Diário Oficial da União, Brasília, 22 set. 2017, Disponível em: 
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Saúde. Programa Saúde na Escola (PSE). Brasília, DF: Ministério 
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10 ago. 2026.
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https://www.coletiva.org/dossie-cuidado-n29-entrevista-com-leonardo-boff
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SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS. Portal 
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SILVA, S. F. Aperfeiçoando as redes regionalizadas de atenção à 
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TEIXEIRA, C. F. (org.). Planejamento em saúde: conceitos, 
métodos e experiências. Salvador: EDUFBA, 2010.
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http://vigilancia.saude.mg.gov.br/Estratégico 
Situacional (PES)04 48
SU
M
Á
R
IO
Operacionalização do Planejamento 
- uma adaptação do PES para 
Unidades Básicas de Saúde (UBS)
Finalizando
05
06
07
52
98
103Bibliografia
01
Introdução
O Brasil vivencia processos de transição demográfica e 
epidemiológica, desde meados do século XX, que se constituem 
em desafios para a organização do cuidado no Sistema Único de 
Saúde (SUS). 
Esses processos são inter-relacionados e se referem, por um lado, 
em mudanças no perfil populacional (aumento da expectativa de 
vida, redução do crescimento populacional e elevação da 
proporção de idosos na população); e, por outro, no padrão de 
adoecimento e de mortes, que colocaram as Doenças Crônicas 
Não Transmissíveis (DCNT) como principal causa de 
morbimortalidade no Brasil (Peixoto, 2020).
14
No entanto, embora as DCNT sejam 
responsáveis pela maior parte da 
carga de doenças no país, ainda 
persistem outros importantes 
problemas de saúde, entre eles:
● arboviroses, como dengue, 
chikungunya e zika;
● infecções respiratórias;
● outras doenças transmissíveis;
● agravos por causas externas, 
como acidentes de trânsito e 
violência interpessoal.
Esse quadro compõe o perfil de 
morbimortalidade do país 
(Peixoto, 2020; Mendes, 2008). A 
situação demonstra que o Brasil 
vivencia uma tripla carga de 
agravos. E que estes demandam e 
desafiam o SUS à adoção de 
medidas mais efetivas visando ao 
controle dos problemas.
Para saber mais sobre a tripla carga de doenças 
no Brasil, clique aqui ou escaneie o QR Code ao 
lado, e leia o artigo: "A tripla carga de agravos 
e os desafios para o Sistema Único de Saúde".
Para complementar a leitura, assista ao breve 
vídeo de Patricia Ellen sobre esse tema. 
Clique aqui ou escaneie o QR Code ao lado 
para acessá-lo.
15
https://www.scielo.br/j/csc/a/s5Lkp5nxCvVnpVrKRC8gkzS/?lang=pt
https://www.facebook.com/CLPBrasil/videos/entenda-a-tripla-carga-de-doen%C3%A7as-que-afeta-o-sistema-%C3%BAnico-de-sa%C3%BAde-do-brasil-c/1398763730934082/
https://www.scielo.br/j/csc/a/s5Lkp5nxCvVnpVrKRC8gkzS/?lang=pt
https://www.facebook.com/CLPBrasil/videos/entenda-a-tripla-carga-de-doen%C3%A7as-que-afeta-o-sistema-%C3%BAnico-de-sa%C3%BAde-do-brasil-c/1398763730934082/
O enfrentamento desse cenário requer o desenvolvimento de 
políticas públicas e a oferta de cuidados de forma mais sistemática 
e institucionalizada. O SUS assume, nesse caso, um papel central 
na organização e na coordenação das ações de cuidado, em 
distintas dimensões.
Necessidade do cuidado de si
(promoção do autocuidado).
Necessidade do cuidado do outro 
(por profissionais e pelo sistema de saúde, 
dentre outros que cuidam).
Necessidade do cuidado com o 
espaço e o meio ambiente 
(especialmente para prevenir os agravos 
provocados por causas externas e por 
problemas climáticos).
Para compreender esse processo, precisamos resgatar um 
conceito fundamental do nosso aperfeiçoamento: o cuidado!
16
O cuidado é, em seu sentido primeiro, uma 
atitude de desvelo, de atenção e de zelo que se 
devota a uma pessoa ou a algo pelo qual 
temos especial ligação afetiva. Pode também 
indicar preocupação, inquietação quando o ser 
que necessita ser cuidado corre risco; e ainda 
comporta um conjunto de dispositivos de 
apoio, de sustentação e de proteção sem os 
quais a vida humana corre risco (Boff, 2020). 
Para Boff (2005), o cuidado possui uma 
dimensão que está incluída na constituição do 
ser humano, ou seja, sem cuidado, deixamos 
de sermos humanos.
17
SA
IB
A
 M
A
IS
Se, como vimos, o cuidado está na constituição do ser humano, 
todos têm a capacidade de cuidar. Os pais cuidam dos filhos, os 
filhos cuidam dos pais, os vizinhos podem cuidar uns dos outros, 
benzedeiros e religiosos também cuidam. Enfim, essas são apenas 
algumas formas de cuidado presentes em nossa sociedade.
Nesta disciplina, trataremos do planejamento e organização dos 
processos de trabalho com o objetivo de proporcionar o cuidado 
aos usuários, considerando a finalidade primordial da Atenção 
Primária à Saúde (APS) no SUS.
Ou seja, como já tratado na 
Disciplina 1: “O SUS e a 
Integralidade do Cuidado”, o 
cuidado não é de 
responsabilidade exclusiva do 
profissional/setor da saúde. 
Porém, o cuidado das pessoas 
e da população do território 
constitui uma finalidade 
primordial da APS no SUS.
18
02
O Cuidado como 
finalidade primordial 
da APS
Você talvez se pergunte: 
por que o cuidado do outro é a 
finalidade primordial da APS? 
Isso acontece principalmente porque APS foi designada na Política 
Nacional da Atenção Básica (PNAB, 2017) para ser coordenadora 
do cuidado na Rede de Atenção à Saúde (RAS). Em outras 
palavras, significa dizer que a APS deve garantir acesso universal, 
cuidado integral, contínuo e equânime à população.
Para coordenar o cuidado é necessário fazer sua gestão, o que:
“A gestão do cuidado, portanto, requer interdependência e 
cooperação (integração) entre os sujeitos e entre as 
instituições, que devem defender a saúde enquanto um 
direito de todos os cidadãos (universalidade), em todas as 
fases da vida e ao longo do tempo, compartilhando os 
projetos terapêuticos (coordenação) e tendo o usuário 
como centro do cuidado” (Santos, 2018, p.30).
Além disso, é importante lembrar que, o cuidado como finalidade 
primordial da APS também está fundamentado em seus atributos 
essenciais e derivados (Starfield, 2002).
20
Acesso de primeiro contato
É a porta de entrada preferencial do sistema de saúde. 
Significa que o serviço de APS deve ser o primeiro local procurado 
pelos usuários sempre que surgir uma nova necessidade de saúde. 
Este atributo pressupõe que as unidades da APS devem 
proporcionar: 
● Facilidade de acesso geográfico e organizacional. 
● Acolhimento da demanda espontânea. 
● Redução de barreiras administrativas e coordenação do 
acesso aos demais níveis de atenção. 
Agora, para aprofundar essa temática, vamos relembrar os 
Atributos Essenciais da APS, apresentados na Disciplina 1.
01
21
Longitudinalidade
Refere-se ao acompanhamento contínuo do usuário ao longo do 
tempo, independentemente da presença de doença e envolve:
● O vínculo entre o profissional e o usuário. 
● O conhecimento da história clínica e familiar. 
● O acompanhamento das condições agudas e crônicas. 
● O fortalecimento da confiança entre equipe e população. 
02
22
Integralidade
Corresponde à capacidade da APS de oferecer ou organizar um 
conjunto abrangente de ações de promoção, prevenção, 
tratamento, reabilitação e cuidados paliativos, considerando as 
necessidades dos indivíduos e da comunidade.
A integralidade da APS inclui:
● Ações preventivas. 
● Atendimento clínico.
● Educação em saúde.
● Acompanhamento domiciliar e encaminhamento quando 
necessário. 
03
Coordenação do cuidado
É a capacidade da APS de integrar os diferentes pontos da Rede de 
Atenção à Saúde (RAS), garantindo a continuidade da assistência.
04
23
A coordenação do cuidado envolve:
● Encaminhamentos qualificados. 
● Comunicação entre níveis assistenciais. 
● Utilização adequada do prontuário. 
● Acompanhamento do usuário após consultas especializadas 
ou internações. 
A APS também possui Atributos Derivados, que são:
Orientação familiar
Reconhece a família como unidade fundamental para compreensão 
do processo saúde-doença, sendo importante:
● O conhecimento da dinâmica familiar.
● A participação da família no cuidado. 
● A avaliação dos fatores familiares que interferem na saúde. 
05
24
Orientação comunitária
Considera as necessidades da população do território e pressupõe:
● A realização da territorialização.
● O diagnóstico da situação de saúde.
● A participação social.
● O planejamento baseado nas necessidades locais e o 
monitoramento de indicadores. 
06
Competência cultural
Refere-se à capacidade dos profissionais de reconhecer, respeitar e 
incorporardiferenças culturais, religiosas, sociais e étnicas no 
cuidado, incluindo:
● O respeito às crenças. 
● A comunicação adequada.
● A redução de barreiras culturais e o cuidado centrado na 
pessoa.
07
25
Quadro 1 ─ Síntese dos atributos da APS e de suas finalidades
Fonte: adaptado de Starfield, 2002.
Essencial
Acesso de primeiro 
contato Porta de entrada do sistema.
Longitudinalidade Vínculo e acompanhamento 
contínuo.
Integralidade Atendimento às diversas 
necessidades de saúde.
Coordenação do 
cuidado
Integração com a Rede de Atenção 
à Saúde (RAS).
Derivado
Orientação familiar Considera a família no cuidado.
Orientação comunitária Atua conforme as necessidades do 
território.
Competência cultural Respeita características culturais da 
população.
Tipo Atributo Finalidade
Observe, no Quadro 1, uma síntese dos atributos essenciais e 
derivados da APS:
Vale ressaltar que os atributos propostos por Barbara Starfield 
(2002) fundamentam a organização da APS no SUS e estão 
alinhados à Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). 
26
Quadro 2 ─ Dimensões da gestão do cuidado
Fonte: adaptado de Cecílio, 2011; Garbois et al., 2017.
Dimensão 
Individual
Está relacionada às características, necessidades e escolhas 
de cada pessoa. 
Considera seu modo de viver, de cuidar da própria saúde, 
seus projetos de vida e sua capacidade de participar das 
decisões sobre o próprio cuidado.
Dimensão 
Familiar
Considera a família como um espaço que pode oferecer 
cuidado e apoio, mas também pode estar relacionada a 
situações de sofrimento e ao processo de adoecimento.
Dimensão 
Profissional
O cuidado que acontece principalmente no encontro entre o 
profissional de saúde (como médico, enfermeiro e outros) e 
o usuário. 
Além de normalmente ocorrer no espaço dos serviços de 
saúde, se utilizar de equipamentos, medicamentos, exames 
e conhecimentos científicos, esse cuidado também depende 
de atitudes como ouvir, acolher e construir uma relação de 
vínculo e confiança com a pessoa atendida.
Quanto maior a presença desses atributos nos serviços, melhores 
tendem a ser os resultados em saúde, incluindo maior acesso, 
melhor qualidade do cuidado, maior satisfação dos usuários, 
redução de internações por condições sensíveis à APS e maior 
equidade (Starfield, 2002).
Também cabe resgatar que, para coordenar o cuidado, é importante 
compreender que sua gestão se dá em distintas dimensões, como 
apresentado no Quadro 2.
(continua)
27
Quadro 2 ─ Dimensões da gestão do cuidado
Fonte: adaptado de Cecílio, 2011; Garbois et al., 2017.
Dimensão 
Organizacional
Refere-se à maneira como os serviços de saúde são 
organizados e funcionam no dia a dia, incluindo a gestão, os 
fluxos e protocolos de atendimento, os processos de 
trabalho e a distribuição das equipes.
Dimensão 
Sistêmica
Diz respeito à integração entre os diferentes serviços da 
rede de saúde, garantindo que o usuário seja referenciado e 
tenha acesso, quando necessário, a outros serviços da rede 
de atenção e tenha continuidade no cuidado ao longo de 
todo o atendimento.
Dimensão 
Societária
Envolve as políticas públicas, os determinantes sociais que 
influenciam a saúde da população, a legislação e o 
compromisso da sociedade com o direito à saúde.
(conclusão)
Trataremos, nesta disciplina, sobre o processo do cuidado nas 
dimensões: profissional, organizacional e sistêmica, no espaço da 
APS e na sua inter-relação com outros serviços que compõem a 
RAS, porque nos interessa compreender: 
Como melhorar os processos 
de cuidado na APS? 
Para isso, precisamos compreender 
os processos de trabalho na APS.
28
03
Características da APS 
e de seus processos 
de trabalho 
Na PNAB, a APS tem um caráter abrangente e envolve um 
conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas de 
promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, 
reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em 
saúde. 
Desta forma, a PNAB configura a porta de entrada preferencial do 
sistema e centro de comunicação da RAS, sendo a coordenadora do 
cuidado e a ordenadora das ações e serviços disponibilizados na 
rede.
Segundo o Ministério da Saúde, a PNAB deve ser desenvolvida por 
meio de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com 
equipe multiprofissional e dirigida à população em território 
definido, sobre a qual as equipes assumem responsabilidade 
sanitária (Brasil, 2017).
30
Agora, vamos olhar mais 
detalhadamente a APS no SUS a 
partir da proposta da PNAB e das 
características desse espaço de 
atenção e cuidado.
E levando em conta que a APS é a porta de entrada preferencial na 
RAS, a apreensão dessas necessidades deve ser a mais ampliada 
possível e, como já referido, contemplar a dinâmica individual e 
coletiva do processo saúde-doença. 
Esta definição da APS a configura com particularidades que a 
diferenciam da atenção à saúde prestada em outros pontos da 
RAS, como hospitais e serviços ambulatoriais especializados. Tais 
diferenciais devem ser considerados na organização do processo 
de trabalho para a melhoria do cuidado na APS.
Dentre as características do processo de trabalho na APS, está a 
forma como se dá a percepção das necessidades dos usuários. Os 
profissionais que ali atuam não sabem, a princípio, quantos e quais 
usuários atenderão numa jornada de trabalho, com quais 
problemas e necessidades estes chegarão à UBS, tampouco se 
terão condições de atendê-los. 
31
Portanto, caracteriza-se também 
pela necessidade de diálogo 
profissional-usuário e pelo 
reconhecimento do território.
O território, mais do que uma delimitação geográfica, é um espaço 
vivo, onde as pessoas convivem, estabelecem relações, 
compartilham características históricas, demográficas, 
epidemiológicas, administrativas, tecnológicas, políticas, sociais e 
culturais. Assim, constroem a vida em comunidade. Essas 
características fazem com que o território esteja em permanente 
mudança (Miranda et al., 2008).
Compreender essas características, ou seja, conhecer o território, 
processo chamado de territorialização, permite identificar os 
problemas/necessidades locais e planejar ações de saúde mais 
adequadas à realidade da população.
32
A territorialização se refere às 
estratégias de reconhecimento e 
localização dos problemas e 
necessidades de saúde em um 
determinado espaço (Gondim, 
2011). 
Além disso, permite avaliar o 
impacto das ações e dos serviços, ou 
seja, como influenciam a saúde da 
população.
Também ajuda a planejar práticas de cuidado mais próximas da 
realidade, considerando o dia a dia, as necessidades e as condições 
de vida das pessoas, “efetivamente abrindo espaços para o 
desenvolvimento de práticas de saúde voltadas para o chão 
concreto, para o lugar da vida cotidiana das pessoas” (Santos e 
Rigotto, 2011, p. 389).
Para aprofundar seus conhecimentos sobre 
territorialização, acesse os conteúdos da 
Disciplina 2 – “Territorialização e 
Planejamento Territorial” e leia o material 
"Territorialização como instrumento do 
planejamento local na Atenção Básica". Para 
acessá-lo, clique aqui ou escaneie o QR Code 
ao lado.
33
https://ares.unasus.gov.br/server/api/core/bitstreams/ea3a695e-afd8-452b-bdd1-e28c71644625/content/view
https://ares.unasus.gov.br/server/api/core/bitstreams/ea3a695e-afd8-452b-bdd1-e28c71644625/content/view
Aqui, também se destacam, os Painéis de Gestão 
e de Vigilância em Saúde, que são ferramentas 
digitais que organizam e apresentam dados e 
indicadores sobre a situação de saúde da 
população. 
Eles apoiam o monitoramento de doenças, 
agravos e fatores de risco, subsidiando o 
planejamento, a avaliação das ações e a tomada 
de decisões por gestores e profissionais do SUS, 
ou seja, apoiam a gestão do cuidado e a tomada 
de decisão. 
Veremos mais detalhes sobre esses painéis e 
como acessá-los mais adiante.
34
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IB
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 M
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Vejamosuma situação-exemplo dessa 
primeira característica:
Se o território de abrangência de uma Unidade de 
Saúde apresenta elevada ocorrência de criadouros 
do mosquito Aedes aegypti, evidenciando 
condições favoráveis à sua proliferação e 
aumentando o risco de transmissão da dengue, 
deverá haver atuação dos trabalhadores da UBS, 
em conjunto com os Agentes de Combate às 
Endemias (ACE), para identificar os criadouros e 
eliminá-los, bem como reforçar a educação e a 
vigilância em saúde para toda a população.
35
A equipe deve estar qualificada, 
a Unidade de Saúde equipada e 
com materiais disponíveis para o 
diagnóstico e atendimento a 
todas as pessoas que 
apresentem sinais e sintomas 
compatíveis com a dengue e 
outras arboviroses. Além disso, 
deve acompanhar, encaminhar 
casos mais graves para outros 
serviços da rede (se for 
necessário) e fazer a vigilância 
do caso (acompanhar, monitorar 
sinais, sintomas, resultados de 
exames e notificar casos 
suspeitos).
A Vigilância em Saúde (VS) também é um processo de trabalho da 
própria UBS, mesmo que isso nem sempre fique explícito no dia a 
dia da equipe. Algumas ações são atribuição direta da Unidade, 
como a vacinação, a busca ativa e o acompanhamento de casos e 
contatos. Outras dependem de articulação com a equipe de 
Vigilância em Saúde (epidemiológica, sanitária, ambiental ou de 
saúde do trabalhador), como o mapeamento de riscos no território e 
a análise de dados para orientar medidas de controle mais amplas.
36
Ter o entendimento sobre o que é atribuição própria da UBS e o 
que depende de articulação com outros serviços ajuda a equipe a 
enxergar com mais precisão onde estão os gargalos e o que pode 
ser melhorado nesse processo.
Em segundo lugar, destaca-se que o foco do processo de trabalho 
é atender às necessidades de saúde das pessoas, das famílias e 
da população do território onde vivem. Por isso, as ações 
desenvolvidas devem contemplar tanto o cuidado individual 
quanto o coletivo. 
Neste sentido, o trabalho dos profissionais de saúde não se limita 
às Unidades de Saúde. Ele também acontece em outros espaços do 
território, como escolas, creches, domicílios e locais comunitários, 
aproximando os serviços de saúde de outras instituições e da 
realidade da população. Daí a importância de ações intersetoriais 
para que o trabalho seja efetivo. 
37
Trata-se de uma iniciativa intersetorial dos Ministérios da Saúde e 
da Educação com a finalidade de contribuir para o pleno 
desenvolvimento dos estudantes da rede pública de ensino da 
educação básica. 
Acontece por meio da articulação entre os profissionais de saúde 
da APS e os profissionais da educação (Brasil, s/d).
Para saber mais sobre o Programa Saúde na 
Escola (PSE), clique aqui ou escaneie o QR 
Code ao lado.
No Brasil, o Programa 
Saúde na Escola (PSE) é 
uma dessas ações.
38
https://sisaps.saude.gov.br/pse/
https://sisaps.saude.gov.br/pse/
Em terceiro lugar, na APS, o usuário e a população do território 
não se encontram institucionalizados, preservam certa autonomia 
em relação ao serviço e aos profissionais, o que requer uma 
atuação profissional e um processo de trabalho no qual se efetive a 
comunicação, a escuta, o diálogo. 
Essa condição difere da que ocorre quando os usuários estão 
hospitalizados, em que seguem a rotina da instituição, geralmente 
em uma atitude mais passiva de receber os cuidados prestados 
pelos trabalhadores de saúde. 
Para refletir!
Na UBS em que você atua há 
articulação e trabalho conjunto com 
outras instituições atuantes no 
território? 
Que necessidades e problemas de 
saúde estão sendo enfrentados com 
essas ações?
39
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Vejamos outra situação-exemplo em que um 
mesmo usuário ora é atendido em uma UBS, 
ora está sob o cuidado do hospital:
O Sr. Arnaldo tem diabetes mellitus tipo 2 e foi 
atendido no serviço de urgência com sinais de 
estado hiperglicêmico hiperosmolar e rebaixamento 
do nível de consciência, necessitando ser 
hospitalizado. 
No hospital, ele passou a receber, dos profissionais e da instituição, 
o que necessita para compensar seus sinais e exames, e obter o 
resultado esperado de seu tratamento: a dieta adequada, o 
medicamento na dose e horários adequados, a realização dos 
exames laboratoriais, entre outros cuidados, que lhe são prestados 
nas condições e nos horários previamente estabelecidos. 
40
Ao ter alta, passou a ser acompanhado na Unidade de Saúde da 
APS. Na maioria das vezes, em condições de se deslocar com 
autonomia de sua residência até a unidade de saúde. Nessa 
condição, a execução dos cuidados necessários para manutenção 
da saúde do Sr. Arnaldo depende de sua colaboração, visto que 
apenas pequena parte desses cuidados é desenvolvida no interior 
da unidade e pelos profissionais de saúde. 
A maior parte dos cuidados necessários para manutenção e/ou 
recuperação de sua saúde (a alimentação, a medicação, a atividade 
física) depende quase que exclusivamente do Sr. Arnaldo ter 
compreendido, ter concordado com o plano terapêutico proposto e 
ter possibilidades de desenvolvê-lo. 
41
O primeiro conjunto se refere a atributos das práticas dos 
profissionais de saúde, sendo valores ligados ao que se 
pode considerar uma boa prática.
O segundo conjunto refere-se a atributos das 
organizações dos serviços.
O terceiro aplica-se às respostas governamentais aos 
problemas de saúde.
Destaca-se, ainda, uma quarta característica do processo de 
trabalho desenvolvido na APS, que se refere à busca pela 
integralidade da assistência, entendida como “um conjunto 
articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, 
individuais e coletivos, exigidos para cada caso” (Brasil, 2001, p. 
19). 
Segundo Mattos (2001), a integralidade, desde a criação do SUS, 
segue sendo um bom indicador da direção a ser seguida pelo 
sistema e suas práticas. Este mesmo autor aponta três conjuntos 
de sentidos do princípio da integralidade: 
Nesse sentido, Silva (2008) defende que a garantia da 
integralidade da atenção poderá ser alcançada a partir de uma 
APS qualificada, indispensável para que exerça a função de 
coordenadora do cuidado e ordenadora da RAS.
42
Esta mudança passa por estratégias, no sentido de garantir o 
fortalecimento da APS e de adequar tanto a oferta quanto a 
formação/preparo dos profissionais para atuarem de forma 
interprofissional e interdisciplinar neste campo. Enfim, depende de 
organização do processo de trabalho, da articulação da 
Vigilância em Saúde (VS) com a atenção clínica. 
Vamos retomar o caso exemplo do Sr. Arnaldo e 
verificar como os profissionais que integram a equipe 
da APS se articularam para prestar o cuidado.
Na sua residência, o Sr. Arnaldo recebeu a visita do ACS, que fez 
seu cadastro e passou seus dados para a equipe de Saúde da 
Família (eSF). Ao ser atendido na UBS, o Sr. Arnaldo teve seu 
prontuário acessado pela técnica de enfermagem, que também 
aferiu seus sinais vitais e sua glicemia, além de registrar suas 
queixas. 
Depois, foi atendido pelos demais profissionais da equipe da UBS 
(enfermeiro, médico, dentista), que o orientaram sobre os cuidados 
cotidianos, em especial com a medicação, com a alimentação e com 
a saúde bucal.
43
No próximo atendimento, foi proposto ao Sr. Arnaldo um plano 
terapêutico que incluiu, além da medicação e da dieta, o controle 
periódico da glicemia, participação nas atividades físicas oferecidas 
pela UBS, participação em grupos de convivência, dentre outras 
ações que o ajudarão a cuidar de sua saúde. 
Na reunião da eSF e com o 
matriciamento da equipe 
multiprofissional, a situação 
do Sr. Arnaldo foi discutida 
novamente e avaliada pelos 
demais profissionais da UBS: 
nutricionista, profissional de 
educação física e psicóloga.
Para saber mais sobre as boas práticas de 
cuidado das pessoas com diabetes, clique aqui 
ou escaneie o QR Codeao lado.
44
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/publicacoes/fichas-tecnicas/equipe-de-atencao-primaria-e-saude-da-familia/nota-metodologica-c4-cuidado-da-pessoa-com-diabetes/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/publicacoes/fichas-tecnicas/equipe-de-atencao-primaria-e-saude-da-familia/nota-metodologica-c4-cuidado-da-pessoa-com-diabetes/view
Em síntese, o processo de trabalho na saúde, e em especial na 
APS, compartilha elementos comuns aos demais processos de 
trabalho. Ele possui uma finalidade previamente definida de dar 
direcionalidade técnica, um objeto sobre o qual atuam 
instrumentos ou meios de trabalho e agentes responsáveis por sua 
execução (Nogueira, 1995; Mendes-Gonçalves, 1994).
Nas organizações de saúde em geral, e na APS em particular, o 
processo de trabalho é coletivo e parcelar, necessariamente 
multiprofissional, ou seja, depende da conjugação do trabalho de 
vários profissionais. Cada um contribui com uma parte do cuidado, 
de acordo com sua função e conhecimento, e, ao desenvolver ações 
que se complementam e quando há comunicação e trabalho em 
equipe, o atendimento torna-se mais completo e de melhor 
qualidade para o usuário (Malta e Merhy, 2010). 
Nesse sentido, devemos entender os 
processos de trabalho como uma 
sequência coordenada e inter-relacionada 
de ações e atividades, envolvendo o 
encontro entre a pessoa portadora de 
necessidades e o trabalhador, no qual são 
mobilizados saberes, instrumentos, 
práticas, realizados de forma sequencial e 
intencional, com o objetivo de atender às 
suas necessidades de saúde (Figura 1). 
45
Portanto, os processos de trabalho em saúde são organizados para 
responder às necessidades de saúde da população. Nesses 
processos, articulam-se diferentes componentes (Merhy, 2002):
Necessidades 
de Saúde
Processo de 
Trabalho
Fonte: elaborado pela autora.
Figura 1 ─ Relação entre as necessidades de saúde e o processo 
de trabalho em saúde
Objeto de trabalho: as necessidades de saúde das 
pessoas e da população do território.
Meios de trabalho: as tecnologias utilizadas para 
desenvolver as ações, que podem ser:
● Tecnologias duras: materiais, equipamentos e 
instrumentos.
● Tecnologias leve-duras: saberes estruturados, como 
rotinas e protocolos.
● Tecnologias leves: escuta, comunicação e vínculo, 
por meio das quais se estabelece a relação entre 
trabalhador e usuário.
46
Cabe destacar que no processo de trabalho em saúde, o 
trabalhador desempenha um papel de fundamental importância, 
pois sua história, suas habilidades e sua capacidade inventiva 
atuam no sentido de organizar o processo de trabalho e de compor 
os saberes necessários à produção do cuidado (Merhy, 2002).
Por todas essas características, um dos grandes desafios do 
processo de trabalho em saúde é conseguir coordenar 
adequadamente esse conjunto diversificado, especializado e 
fragmentado de atos cuidadores individuais. Desta forma, torna-se 
possível efetivamente coordenar e melhorar os processos de 
cuidado na APS (Merhy e Cecílio, 2003).
47
04
Planejamento 
Estratégico 
Situacional (PES)
Para enfrentar o desafio de reorganizar o processo 
de trabalho e lidar com os principais problemas de 
saúde identificados no território, o Planejamento 
Estratégico Situacional (PES) constitui uma 
ferramenta importante!
Mas, antes de começar, 
precisamos responder a 
uma questão:
como reorganizar o 
processo de trabalho na 
APS utilizando o 
planejamento local?
Na área da saúde, recomenda-se a aplicação do Planejamento 
Estratégico Situacional (PES), que constitui uma forma de planejar 
baseada nos problemas reais de um território ou organização.
49
Diferente do planejamento normativo, que considera a realidade 
relativamente estável e previsível e, cujo planejamento é elaborado 
por especialistas e de forma mais centralizada, o PES considera 
que a realidade é dinâmica, complexa e incerta. Seu objetivo é 
identificar os problemas mais importantes, compreender suas 
causas, e elaborar propostas de ações possíveis para melhorar a 
situação, com participação das pessoas envolvidas na ação, 
considerando os recursos disponíveis e o contexto político, social e 
institucional (Artmann, et al., 1997; Cordoni Jr, et al., 2017).
Para sua utilização em organizações locais de saúde, como é o caso 
das UBS, Artmann et al. (1997), propuseram sua adaptação e 
simplificação, considerando a especificidade das organizações de 
saúde e dos problemas de saúde e a consequente necessidade de 
um enfoque metodológico de planejamento adaptado a esta 
especificidade. Desta forma, ao adaptar o PES, busca-se:
Valorizar o trabalho em equipe e a participação dos 
profissionais, favorecendo a construção coletiva de um 
plano de ação para o enfrentamento dos problemas e 
necessidades identificadas.
Fortalecer a capacidade de análise dos trabalhadores e 
intervenção sobre problemas concretos, considerando os 
recursos disponíveis e a governabilidade da equipe.
50
Integrar planejamento, execução e avaliação, permitindo 
revisões contínuas do plano, de acordo com a avaliação 
dos resultados obtidos.
Na próxima temática, você vai aprender todos os passos 
necessários para operacionalizar o Planejamento 
Estratégico Situacional (PES).
51
05
Operacionalização do 
Planejamento - uma 
adaptação do PES para 
Unidades Básicas de 
Saúde (UBS)
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Amanda estava sentindo-se desafiada. Enfermeira de 
uma equipe de Saúde da Família da USF Altamira há 
poucos meses, após participar de alguns treinamentos 
oferecidos pela secretaria de saúde e conhecer a 
realidade do território de abrangência da unidade, 
estava de posse de várias informações.
Dentre os problemas que pôde identificar estavam:
O alto número de doentes crônicos (hipertensos e 
diabéticos) e a baixa adesão destes ao programa.
O grande número de faltosos ao Programa de Puericultura.
Vamos conhecer a situação 
vivenciada pela enfermeira 
Amanda, descrita a seguir.
Além disso, nas discussões com a equipe sobre como o serviço 
estava organizado para atender os usuários, percebeu que os 
integrantes da equipe tinham opiniões divergentes sobre os 
problemas que deveriam enfrentar.
53
A confirmação de muitos casos de dengue na área de 
abrangência (epidemia).
A baixa cobertura de citologia oncótica entre as mulheres.
A ocorrência de vários casos de sífilis em gestantes.
A baixa cobertura vacinal em crianças menores de 1 ano.
Amanda estava confusa, 
já que cada trabalhador 
da equipe tinha opinião 
diferente sobre o que era 
mais urgente para ser 
enfrentado, e pensou: 
o O que será mais importante? 
o Por onde devo começar? 
o Como fazer análise da situação?
o Como planejar uma intervenção considerando as diversas 
opiniões dos trabalhadores?
A grande proporção de gestantes adolescentes.
54
Para ajudar a Amanda nessa situação, devemos considerar alguns 
elementos que são fundamentais para que se possa 
operacionalizar o planejamento no âmbito de uma UBS. 
Vamos acompanhar os passos que Amanda deve seguir: 
PASSO 1
Definir quem vai planejar
A proposta é que os membros da equipe de trabalho sejam atores 
ativos no processo de elaboração do planejamento. Recomenda-se 
que o processo de planejamento seja desenvolvido em oficinas de 
trabalho, reunindo funcionários da UBS, membros da comunidade, 
lideranças e integrantes da Secretaria da Saúde.
PASSO 2
Identificação dos problemas a serem superados
A identificação dos problemas a serem superados deve ser feita 
mediante a avaliação dos resultados insatisfatórios que se 
observam na realidade. As demandas podem ser percebidas a 
partir do não-cumprimento, ou de divergência, em relação a 
normas ou padrões considerados válidos pelo senso comum, e que 
são passíveis de mudança no âmbito de ação daqueles que 
planejam. 
55
E onde Amanda deve 
buscar as informações 
sobre os principais 
problemas parasubsidiar 
a elaboração do plano?
A informação sobre o funcionamento do sistema de saúde e o 
contexto em que ele se insere é fundamental para o sucesso do 
plano. A efetividade dos resultados planejados mantém relação 
direta com a qualidade das informações.
Na saúde, as informações necessárias se referem tanto à 
caracterização das Unidades de Atendimento (capacidade 
instalada dos serviços), como da população do território sob a 
responsabilidade da equipe (perfil sociodemográfico e 
epidemiológico) (Tancredi, 1998).
A Epidemiologia e os Sistemas de Informação e Vigilância em 
Saúde têm sido ferramentas bastante utilizadas para identificar as 
necessidades de saúde e auxiliar o planejamento dos serviços. 
56
É necessário que as informações em saúde, produzidas nos nossos 
serviços de vigilância, e disponíveis nos bancos de dados nacionais 
(SIM, SINASC, SISVAN, SIH, Siaps) sejam utilizadas e sua análise 
alimente o processo de planejamento e subsidie a direcionalidade 
das ações planejadas. 
Nesse sentido, os Painéis de 
Gestão e os Painéis de Vigilância 
em Saúde são espaços interativos 
que disponibilizam informações e 
indicadores sobre a rede de 
serviços de saúde e as vigilâncias 
(epidemiológica, ambiental, saúde 
do trabalhador e sanitária), 
voltados à consulta de dados e 
documentos de interesse público.
Em geral, esses painéis consolidam informações sobre a 
capacidade instalada dos serviços, o alcance de metas e 
indicadores pactuados, incidência de doenças, de mortalidade e 
coberturas vacinais. Isso permite que gestores, profissionais e a 
população monitorem riscos e tomem decisão, clínica e gerencial, 
visando mudanças de processos de trabalho, para melhor gerir o 
sistema de saúde e proteger a saúde das pessoas. 
57
Também possibilitam o acesso a informações relevantes que 
contribuem para o processo de planejamento, considerando este 
como instrumento fundamental para a discussão e a consolidação 
do planejamento institucional (da UBS e do município).
Apresentamos, a seguir, alguns 
painéis de monitoramento oficiais 
disponíveis no Brasil.
58
Como exemplo de painéis de gestão, você pode 
acessar os relatórios do eGestor APS, clicando 
aqui ou escaneando o QR Code, ao lado, e 
verificar os dados disponíveis sobre:
● Credenciamento e Financiamento da APS: os valores 
transferidos e a validação das equipes/serviços da APS de cada 
município; equipes e estabelecimentos credenciados e aptos 
para recebimento do custeio; situação das adesões de ações, 
programas e estratégias da APS, dentre outras informações.
● Cobertura da APS: estimativa de quantas pessoas podem ser 
atendidas pelas equipes de saúde com base na capacidade 
instalada no território; a cobertura populacional estimada pela 
Estratégia Saúde Bucal e pelos ACS; o mapa demográfico de 
equipes e cobertura da APS em sua região; além do histórico 
do quantitativo de equipes e serviços custeados pelo MS.
● Ações e programas da APS: acesso a relatórios de vários 
programas desenvolvidos na APS: Bolsa família, 
Micronutrientes, Mais Médicos e Médicos pelo Brasil, PSE, 
TRIA, PMAQ, Saúde na Hora, dentre outros.
59
https://relatorioaps.saude.gov.br/
https://relatorioaps.saude.gov.br/
https://relatorioaps.saude.gov.br/
Para acessar as informações disponibilizadas 
pelo Siaps, clique aqui ou escaneie o QR Code, 
ao lado.
Além disso, os relatórios do Siaps constituem importantes 
ferramentas para o planejamento do cuidado na APS e merecem 
destaque nesse processo.
Por meio da plataforma, é possível consultar, por exemplo, dados 
sobre a Vigilância de Práticas Assistenciais, que apresenta a 
produção assistencial da APS em diferentes dimensões de análise. 
Essas informações apoiam o monitoramento das ações 
desenvolvidas pelas equipes e a tomada de decisão na gestão do 
SUS.
Para consultar os dados sobre as práticas 
assistenciais, clique aqui ou escaneie o QR 
Code ao lado.
Essa funcionalidade também permite superar uma limitação 
histórica das informações sobre a produção da APS. Além do 
número de ações realizadas, é possível visualizar a quantidade de 
pessoas beneficiadas por essas ações.
60
https://siaps.saude.gov.br/publico
https://siaps.saude.gov.br/publico/praticas-assistenciais
https://siaps.saude.gov.br/publico
https://siaps.saude.gov.br/publico/praticas-assistenciais
O recurso está disponível nos módulos de atendimentos 
individuais, atendimentos odontológicos, procedimentos, visitas 
domiciliares e atividades coletivas, que já eram disponibilizados 
para consulta pública no Sistema de Informação em Saúde para a 
Atenção Básica (SISAB).
Fonte: Brasil [s. d.].
Figura 2 ─ Módulo de vigilância de práticas assistenciais do Siaps
Além disso, no Siaps é possível monitorar e avaliar o resultado dos 
Componentes do Cofinanciamento Federal da APS - Vínculo e 
Acompanhamento Territorial e Qualidade, conforme ilustrado na 
figura a seguir.
61
Fonte: Brasil [s. d.].
Figura 3 ─ Módulo de cofinanciamento da APS no Siaps
Em relação ao componente de 
Vínculo e Acompanhamento 
Territorial, Amanda pode 
acompanhar a distribuição das 
equipes por classificação final 
destes indicadores por 
quadrimestre, ilustrados nas 
figuras a seguir.
62
Figura 4 ─ Vínculo e acompanhamento territorial - 
classificação final - eAP
Figura 5 ─ Vínculo e acompanhamento territorial - 
classificação final - eSF
Fonte: Brasil [s. d.].
Fonte: Brasil [s. d.].
63
Figura 6 ─ Qualidade - classificação final - eAP
Figura 7 ─ Qualidade - classificação final - eSF
Fonte: Brasil [s. d.].
Fonte: Brasil [s. d.].
64
Figura 9 ─ Qualidade - classificação final - eSB
Figura 8 ─ Qualidade - classificação final - eMulti
Fonte: Brasil [s. d.].
Fonte: Brasil [s. d.].
65
Outra informação importante que auxiliará Amanda, tanto no 
planejamento quanto no monitoramento do plano, refere-se ao 
acompanhamento dos indicadores do componente “Qualidade da 
APS”. Entre eles, destacam-se os indicadores relacionados às:
Equipes de Saúde da Família (eSF): 
• Mais acesso.
• Cuidado no desenvolvimento infantil.
• Cuidado na gestação e puerpério. 
• Cuidado da pessoa com diabetes. 
• Cuidado da pessoa com hipertensão. 
• Cuidado da pessoa idosa. 
• Cuidado da mulher na prevenção do câncer.
Equipes de Saúde Bucal (eSB):
• Primeira consulta programada.
• Tratamento concluído.
• Taxa de exodontia.
• Escovação supervisionada na faixa etária escolar 
(6 a 12 anos).
• Procedimentos odontológicos preventivos. 
• Tratamento restaurador atraumático.
66
Equipes Multiprofissionais na Atenção Primária à 
Saúde (eMulti): 
• Ações interprofissionais realizadas pela eMulti na APS. 
• Média de atendimentos por pessoa pela eMulti na APS.
Há também os indicadores do componente de qualidade de outras 
modalidades de equipe, como a Equipe de Atenção Primária 
Prisional e a Equipe de Consultório na Rua. Para saber mais sobre 
esses componentes, clique nos títulos ou escaneie os QR Codes.
67
Equipe de Atenção Primária Prisional
Equipe de Consultório na Rua
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/publicacoes/fichas-tecnicas/equipe-de-atencao-primaria-prisional
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/publicacoes/fichas-tecnicas/equipe-de-consultorio-na-rua
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/publicacoes/fichas-tecnicas/equipe-de-consultorio-na-rua
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/publicacoes/fichas-tecnicas/equipe-de-atencao-primaria-prisional
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/publicacoes/fichas-tecnicas/equipe-de-consultorio-na-rua
Esses relatórios são disponibilizados, 
por quadrimestre, em planilhas (CSV 
ou XLSX) e em gráficos, o que facilita 
a visualização e a evolução do 
trabalho das diferentes equipes.
Veja o exemplo na figura a seguir, sobre o indicador 
“Cuidado no desenvolvimento infantil” da eSF.
68
Figura 10 ─ Resultados do componente de qualidade (C2): cuidadono desenvolvimento infantil de equipe fictícia da APS no Siaps
Fonte: Brasil [s. d.].
Há também o painel de apoio à gestão do CONASEMS. Esse 
painel disponibiliza informações e indicadores de todos os 
municípios do país sobre:
Panorama Municipal
Apresenta informações estratégicas sobre a situação de 
saúde do município, incluindo dados populacionais, 
condições de vulnerabilidade, cobertura do SUS e 
determinantes sociais da saúde. Esses dados subsidiam a 
gestão e o planejamento das ações e políticas públicas de 
saúde.
69
Atenção Primária à Saúde (APS)
Disponibiliza informações sobre os componentes do 
financiamento da APS, incluindo incentivos, critérios de 
cálculo e requisitos para adesão. Também oferece 
indicadores e ferramentas de análise que apoiam a 
qualificação das equipes, o monitoramento dos resultados 
e a ampliação do acesso aos serviços.
Vigilância em Saúde (VS)
Reúne informações relacionadas à cobertura vacinal, 
qualidade da água para consumo humano, doenças e 
agravos de notificação, além de indicadores de mortalidade. 
Esses dados apoiam o planejamento, a execução e o 
monitoramento das ações de Vigilância em Saúde.
Média e Alta Complexidade (MAC)
Apresenta dados sobre a produção ambulatorial e 
hospitalar de média e alta complexidade, possibilitando o 
acompanhamento de procedimentos especializados, 
internações, consultas e demais serviços ofertados nos 
níveis secundário e terciário de atenção à saúde.
70
Rede Assistencial
Disponibiliza informações sobre os estabelecimentos e 
serviços de saúde existentes no município, permitindo 
identificar a oferta assistencial e possíveis vazios de 
atendimento. Essas informações apoiam o planejamento e 
a organização da rede de serviços do SUS.
Gestão Financeira
Apresenta dados sobre os recursos federais destinados ao 
SUS, incluindo repasses, saldos financeiros, receitas e 
despesas. Essas informações contribuem para o 
acompanhamento da execução orçamentária e para o 
planejamento financeiro da saúde municipal.
Planejamento em Saúde:
Permite acompanhar o status dos instrumentos de 
planejamento registrados no DIGISUS, incluindo metas, 
pactuações e relatórios obrigatórios. Favorece o 
monitoramento das ações, a transparência da gestão e o 
cumprimento das responsabilidades legais.
71
Você pode acessar o "Painel de apoio à gestão 
do CONASEMS" e visualizar todas essas 
informações clicando aqui ou escaneando o QR 
Code, ao lado.
Há também o painel da Sala de Apoio à Gestão Estratégica 
(SAGE), que reúne informações sobre estabelecimentos e 
profissionais de saúde, políticas, programas, projetos, estratégias e 
ações, situação dos instrumentos de planejamento no SUS e obras 
na área da saúde.
Para acessá-lo, clique aqui ou 
escaneie o QR Code abaixo.
72
https://paineis.conasems.org.br/
https://novasage.saude.gov.br/
https://paineis.conasems.org.br/
https://novasage.saude.gov.br/
Em relação aos painéis de Vigilância em Saúde, o Ministério da 
Saúde disponibiliza diversas ferramentas que apoiam a análise da 
situação de saúde da população e o planejamento das ações nos 
territórios.
Uma delas é a Plataforma Integrada de 
Vigilância em Saúde (IVIS), que reúne 
informações sobre nascimentos, óbitos, 
agravos de notificação e outros indicadores 
de saúde de todo o território nacional.
Para acessá-la, clique aqui ou escaneie o QR 
Code ao lado.
O Ministério da Saúde também disponibiliza o 
Painel de Vigilância dos Agravos Não 
Transmissíveis, que reúne informações sobre 
doenças e condições crônicas, contribuindo 
para o monitoramento e a definição de 
estratégias de prevenção e cuidado. Para 
acessá-lo, clique aqui ou escaneie o QR Code 
ao lado.
73
http://plataforma.saude.gov.br/
https://svs.aids.gov.br/daent/
http://plataforma.saude.gov.br/
https://svs.aids.gov.br/daent/
Outra fonte relevante de informação é o 
Painel do Conselho Nacional do 
Ministério Público (CNMP), que 
apresenta dados sobre a mortalidade 
materna no Brasil, disponibilizados em 
gráficos e tabelas. 
As informações podem ser consultadas por ano, 
região, raça/cor, faixa etária, entre outros 
recortes. Para acessá-lo, clique aqui ou 
escaneie o QR Code ao lado.
Para acessá-lo, clique aqui ou escaneie o QR 
Code ao lado.
No âmbito estadual, o Portal da Vigilância em Saúde de Minas 
Gerais disponibiliza diversos painéis temáticos sobre agravos e 
indicadores de saúde, com informações detalhadas por região de 
saúde e por município.
74
https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiMDhlMjI3OTEtOGVjMS00M2E5LTk4YjEtY2U0ZmY4YjA2Yzc0IiwidCI6IjAyNzM3ZTQ4LWUwM2ItNDk1NS04MTExLWU2MDMzZTI2Y2EzYiJ9%20%20%20%20%20
http://vigilancia.saude.mg.gov.br/index.php/paineis-tematicos/
https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiMDhlMjI3OTEtOGVjMS00M2E5LTk4YjEtY2U0ZmY4YjA2Yzc0IiwidCI6IjAyNzM3ZTQ4LWUwM2ItNDk1NS04MTExLWU2MDMzZTI2Y2EzYiJ9%20%20%20%20%20
http://vigilancia.saude.mg.gov.br/index.php/paineis-tematicos/
Além desses painéis, vale relembrar uma importante ferramenta 
apresentada na Disciplina 13, “Pesquisa, avaliação e qualidade da 
APS”: o TabNet.
Trata-se de uma plataforma que permite 
consultar, tabular e analisar dados 
epidemiológicos, sanitários e de 
morbimortalidade, possibilitando a 
construção de séries históricas e a 
compreensão dos principais problemas 
de saúde da população.
Para acessá-lo, clique aqui ou escaneie o QR 
Code ao lado.
Entre as principais informações disponíveis no TabNet, 
destacam-se:
o Estatísticas vitais: dados de nascidos vivos (SINASC) e 
mortalidade (SIM).
o Informações epidemiológicas e de morbidade: dados sobre 
doenças e agravos de notificação (SINAN), como hanseníase, 
tuberculose, hepatites virais, dengue, entre outras.
75
https://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude-tabnet/
https://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude-tabnet/
o Assistência à saúde: informações sobre internações 
hospitalares (SIH/SUS) e procedimentos ambulatoriais 
(SIA/SUS).
o Cadastros e demografia: dados sobre os estabelecimentos de 
saúde cadastrados no CNES e estimativas populacionais dos 
municípios e estados brasileiros.
O uso dessas ferramentas permite aos gestores e profissionais de 
saúde monitorar indicadores, identificar prioridades e subsidiar o 
planejamento e a avaliação das ações desenvolvidas nos territórios.
E agora que a Amanda já 
tem a compreensão de 
como ter mais informações 
sobre os problemas mais 
prevalentes na área de 
responsabilidade de sua 
UBS, apresentamos uma 
sistematização sobre os 
passos para a construção 
de um planejamento 
simplificado de ação.
76
Iniciamos resgatando os problemas identificados pela equipe e 
expostos pela Amanda:
• A alta prevalência de pessoas com doenças crônicas 
(hipertensão e diabetes).
• A baixa adesão de pessoas com diabetes ao tratamento 
ofertado pela UBS.
• O grande número de faltosos ao programa de puericultura.
• A grande proporção de gestantes adolescentes.
• A confirmação de muitos casos de dengue na área de 
abrangência (epidemia).
• A baixa cobertura de citologia oncótica entre as mulheres. 
• A ocorrência de vários casos de sífilis em gestantes.
• A baixa cobertura vacinal em menores de 1 ano. 
Normalmente é muito difícil para uma equipe planejar ações de 
intervenção simultânea para enfrentar os diversos problemas 
identificados, logo, é recomendável que se analise e priorize um 
problema a partir do qual a equipe vai iniciar seu plano de ação.
77
78
Na literatura da área de planejamento em saúde, é comum a 
utilização de critérios objetivos para a priorização de problemas de 
saúde da população, oriundos do método CENDES-OPS, e que 
são: magnitude, transcendência, vulnerabilidade e custos 
(Teixeira et al., 2010).
No caso em que estamos trabalhando, o planejamento no nível de 
uma UBS, e considerando que a UBS não possui orçamento 
próprio, sugerimos a substituição do critério “custo”, pelo da 
“governabilidade”. Assim,a análise da intervenção planejada pode 
considerar a capacidade técnica e política da equipe para executar 
o plano. 
A análise desses quatro critérios deve ser realizada, 
preferencialmente, por aqueles que executarão o plano. Para cada 
problema analisado, a equipe deve atribuir uma nota de zero a 10, 
para cada critério, sendo que a pontuação: 0 a 2 - baixa; 3 a 5 - 
significativa; 6 a 8 - alta; 9 e 10 - muito alta. 
TRANSCENDÊNCIA
Importância ou relevância política, 
cultural e técnica do problema para a 
equipe/população.
O quanto há de tecnologia disponível 
(conhecimentos e recursos materiais) e 
eficaz para o enfrentamento do 
problema em questão.
VULNERABILIDADE
GOVERNABILIDADE
Capacidade política, técnica e gerencial 
para o desencadeamento das ações 
necessárias ao enfrentamento dos 
problemas.
Extensão ou tamanho do problema na 
população do território de atuação da 
equipe (número de pessoas afetadas 
pelo problema).
MAGNITUDE
É importante que compreendamos o significado de cada um dos 
critérios utilizados na priorização dos problemas identificados:
79
o (Magnitude) Qual é o tamanho do problema?
o (Transcendência) Qual é a relevância política, cultural e 
técnica do problema?
o (Vulnerabilidade) Existem conhecimentos, recursos materiais 
ou recursos financeiros disponíveis para sua resolução? 
o (Governabilidade) Há capacidade política, técnica ou gerencial 
para desenvolver ações voltadas à resolução do problema?
Para compreender melhor cada um desses fatores, 
analise as questões a seguir e reflita sobre as 
possíveis respostas:
A seguir, observe a Tabela 1, que apresenta um exemplo de 
aplicação desses critérios e pode auxiliar na compreensão da 
análise e priorização dos problemas.
80
Tabela 1 ─ Exemplo de classificação de problemas 
de saúde segundo critérios de priorização
Fonte: elaborado pela autora, 2026.
Alta prevalência de 
pessoas com doenças 
crônicas (hipertensão 
e diabetes).
10 4 8 6 28
Baixa adesão de 
pessoas com diabetes 
ao tratamento 
ofertado pela UBS.
6 6 8 4 24
Grande número de 
faltosos ao Programa 
de Puericultura.
6 5 10 9 30
Grande proporção de 
gestantes 
adolescentes.
4 8 6 4 24
Confirmação de 
muitos casos de 
dengue na área de 
abrangência 
(epidemia).
8 6 8 7 29
Baixa cobertura de 
citologia oncótica 
entre as mulheres.
6 6 8 6 26
Ocorrência de vários 
casos de sífilis em 
gestantes.
4 8 10 6 28
Baixa cobertura 
vacinal em menores 
de 1 ano.
5 8 10 6 29
Documento de 
Origem
Magnitude Transcendência Vulnerabilidade Governabilidade TOTAL
81
De acordo com a pontuação obtida, o problema priorizado foi 
“grande número de faltosos na puericultura”. 
Este problema, se efetivamente enfrentado, terá impacto também 
no indicador do componente de qualidade da APS: “cuidado no 
desenvolvimento infantil”, que no ano de 2025, no município em 
que Amanda atua, teve uma avaliação abaixo do esperado. O 
município alcançou, no terceiro quadrimestre, apenas uma 
classificação 'bom' e uma 'ótimo' entre os 25 indicadores avaliados, 
conforme apresentado na Figura 10.
PASSO 3
Análise do Problema
Depois de priorizados os problemas, é necessário analisá-los. Para 
isso recomenda-se que a equipe que planeja conheça bem a 
realidade local, observando: 
o Características sociais, demográficas, epidemiológicas e 
culturais da população residente; 
o Características do território em relação aos recursos sociais e 
de saúde, infraestrutura urbana; 
o Relações de poder econômico e político.
82
Para cada problema priorizado deve-se analisar as fortalezas e 
fraquezas (presentes no ambiente interno) e quais as 
oportunidades e ameaças (existentes no ambiente externo) 
(Teixeira et al., 2010).
A análise da situação problema poderá 
ser feita por meio da matriz SWOT 
(também conhecida em português como 
Matriz FOFA), que é uma ferramenta de 
planejamento estratégico usada para 
avaliar os cenários interno e externo de 
uma organização, no nosso caso da 
Unidade de Saúde.
Strengths/Forças Weaknesses/Fraquezas
Opportunities/Oportunidades Threats/Ameaças
Fatores Positivos
Ambiente 
Interno
Fatores Negativos
Ambiente 
Externo
Quadro 3 ─ Análise do problema (Matriz SWOT/FOFA)
Fonte: adaptado de Teixeira et al., 2010.
83
O ambiente interno compreende tudo o que envolve e circunda a 
organização. No nosso caso, a UBS, onde se apresentam todos os 
recursos materiais, humanos, financeiros, políticos, sociais, 
tecnológicos necessários ao desenvolvimento do plano. No 
ambiente interno se encontram as capacidades internas da 
organização, ou seja, seus pontos fortes e fracos. 
Já o ambiente externo se refere às condições que influenciam 
positiva ou negativamente a organização/UBS e estão fora da 
governabilidade da equipe que planeja (Rezende, 2012).
A análise dos problemas, a partir da matriz SWOT (FOFA), 
possibilita compreender o problema sob uma perspectiva mais 
ampla, bem como planejar ações para seu enfrentamento, 
coerentes com a análise realizada, o que tornará a execução do 
plano mais bem-sucedida (Cordoni Jr et al., 2017).
84
Para revelar as forças devemos responder às 
seguintes questões:
• O que temos de diferencial?
• Quais são as qualidades dos nossos trabalhadores e 
que nossos usuários percebem (Quais são os 
diferenciais da nossa equipe)?
• Quais são os recursos especiais que temos à 
disposição?
• Quais as qualidades dos nossos serviços e pelas quais 
somos reconhecidos?
Para descobrir as Fraquezas, podemos nos 
perguntar:
• Quais lacunas e fraquezas existem no nosso serviço?
• De que maneira a qualificação da equipe potencializa o 
problema?
• Como a falta de materiais/equipamentos/recursos 
potencializa o problema?
• Quais são as reclamações mais frequentes do nosso 
serviço (motivo)?
85
Algumas perguntas a serem feitas na análise das 
oportunidades:
• Como podemos agregar mais valor aos nossos serviços 
para nos fortalecer no enfrentamento do problema?
• Quais condições políticas, econômicas ou sociais podem 
ser favoráveis para o enfrentamento do problema? 
• Existem programas/atividades/projetos aos quais 
podemos aderir? 
• Como nossa relação com outros atores/órgãos pode nos 
auxiliar no enfrentamento do problema? (Cosems, SES, 
MS, etc.)
Para descobrir as ameaças, podemos nos 
perguntar:
• Existem condições políticas, econômicas, sanitárias ou 
sociais que podem ser ameaças para o enfrentamento 
do problema?
• Como nossa relação com outros atores/órgãos pode nos 
prejudicar no enfrentamento do problema? (COSEMS, 
SES, MS, etc.)
86
Depois, pense em como as fraquezas podem ser um risco para as 
oportunidades e em como as fraquezas podem tornar as ameaças 
ainda mais perigosas.
Em síntese: Tomando as forças 
como ponto de partida, você 
pode ponderar sobre como pode 
utilizá-las para potencializar as 
oportunidades identificadas. 
Além disso, preste atenção em 
como as forças podem ajudar a 
sua organização a se preparar 
contra as ameaças.
Para saber mais sobre como utilizar a matriz 
SWOT, clique aqui ou escaneie o QR Code ao 
lado, e leia o artigo: "Aplicação da Matriz 
SWOT: tecnologia para a gestão do trabalho 
na Atenção Primária à Saúde".
Para complementar a leitura, assista ao vídeo: 
“Análise SWOT e Diagrama Ishikawa para 
diagnóstico e gestão de problemas”. Clique 
aqui ou escaneie o QR Code ao lado para 
acessá-lo.
87
http://www.seer.ufsj.edu.br/index.php/recom/article/view/4244
https://www.youtube.com/live/xldc835fjn4?si=zhLERaufpFmmweBR
https://www.youtube.com/live/xldc835fjn4?si=zhLERaufpFmmweBR
http://www.seer.ufsj.edu.br/index.php/recom/article/view/4244
https://www.youtube.com/live/xldc835fjn4?si=zhLERaufpFmmweBR
Em uma reunião, Amanda e sua equipe 
preencheram a matriz FOFA conforme 
apresentado no Quadro 4.
Quadro 4 ─ Problema priorizado: grande número 
de faltosos no programa de puericultura
Fonte: elaborado pela autora, 2026.
Fatores PositivosFatores Negativos
Ambiente 
Interno
Forças
• Existência de equipe de 
profissionais (eSF e eMulti) na 
UBS.
• Estrutura física e 
equipamentos na UBS.
• Identificação das crianças 
menores de um ano.
• ACS com disponibilidade para 
busca de faltosos.
Fraquezas
• Profissionais desmotivados.
• Horário da UBS não 
compatível para o 
atendimento dos pais que 
trabalham em horário 
comercial.
• A puericultura não é realizada 
no mesmo dia da vacina. 
Ambiente 
Externo
Oportunidades
• A Igreja/Pastoral da criança 
atua em parceria com a UBS.
• A maternidade municipal 
informa à UBS todos os 
nascimentos da área de 
abrangência.
Ameaças
• Pais não valorizam a 
puericultura.
• Ocorrência de epidemias 
(Covid-19; dengue) 
desestruturando as atividades 
programáticas na APS.
88
PASSO 4
Explicação do Problema
Para aprofundar a compreensão do problema, é necessário que a 
equipe identifique suas causas e consequências.
Entre as causas identificadas, é importante reconhecer aquelas 
consideradas “nós críticos”, que serão abordadas com mais 
detalhes a seguir.
89
Para auxiliar nesse trabalho, pode ser utilizada a matriz 
apresentada a seguir:
Causa Problema Consequência
Ou, de forma mais lúdica, o desenho da árvore. “A árvore de 
problemas é um diagrama mais simples e tem por objetivo explicar 
o problema, identificando suas “raízes” (determinantes estruturais), 
seu “tronco” (condicionantes históricos) e seus “galhos”, “folhas”, e 
“frutos” (consequências)” (Teixeira et al., 2010, p. 63).
Quadro 5 ─ Matriz de causa, problema e consequência
Fonte: elaborado pela autora, 2026.
A seleção de nós críticos consiste em identificar, dentre as 
causas que explicam o problema, aquelas que, quando 
modificadas, terão impacto direto sobre o problema.
São os problemas intermediários que precisam ser 
enfrentados para modificar a situação existente.
Devem estar dentro da governabilidade de quem planeja 
(Cordoni Jr et al., 2017).
90
Figura 11 ─ Árvore de problemas
Causas:
• Falta de organização da agenda 
dos profissionais.
• Falta de adesão pelas mães 
(devido ao trabalho, horário da 
UBS incompatível com sua 
disponibilidade, ter outros filhos, 
falta de incentivo e conhecimento 
da necessidade da mesma).
• Falta de qualificação dos 
profissionais de saúde.
Problema:
• Grande número de faltosos no 
programa de puericultura.
Consequência:
• Mães sem orientação quanto ao 
crescimento e desenvolvimento.
• Aumento dos fatores de risco para 
o crescimento e desenvolvimento.
• Aumento do número de óbitos 
infantis.
Fonte: adaptado de Teixeira 
et al., 2010, p. 63.
91
Uma operação compreende um 
conjunto de ações destinadas a 
alterar a causa do problema. 
Toda a operação depende de 
ações, que estão na área de 
governabilidade do ator, que são 
factíveis e coerentes com a 
realidade. 
PASSO 5
Desenhos das Operações
Após a identificação dos nós críticos, que neste caso foi a “falta de 
organização da agenda dos profissionais” e a “falta de 
qualificação e motivação dos profissionais”, devem ser discutidos 
os objetivos que podem ser alcançados e a forma de torná-los 
viáveis.
É necessário refletir sobre algumas variáveis importantes, tais 
como:
o O tempo em que se pretende alcançar esses objetivos.
o Os recursos necessários.
o A análise do impacto que cada operação irá gerar sobre a 
causa do problema. 
92
o O que faremos (definir as ações necessárias)?
o Por que faremos (compreender os motivos que justificam as 
ações)?
o Onde faremos (definir os locais que serão afetados pelas 
ações)?
o Quem se responsabilizará (atribuir os responsáveis em ação 
proposta)?
o Quando faremos (definir prazos)?
o Como faremos (descrever como devem ser atingidos os 
objetivos pretendidos)?
o Quanto custará (definir os recursos necessários para a 
implementação das ações propostas no plano)?
Para a elaboração das operações, recomenda-se que 
sejam respondidas as seguintes indagações:
Sugere-se a utilização de uma 
planilha (modelo apresentado 
no Quadro 6) para facilitar a 
visualização do planejamento 
realizado.
93
Causa (nó crítico): falta de organização da agenda dos profissionais.
Objetivo: ofertar consultas de puericultura em quantidade suficiente para atender as 
crianças do território.
Meta: acompanhar 80% das crianças menores de 2 anos.
Ação: organizar a agenda dos profissionais.
Operações Recursos Responsável Prazo
1. Identificar número de crianças 
menores de 2 anos no território.
Listagem de 
nascidos vivos na 
maternidade e 
cadastro de 
famílias.
Coordenação/
ACS. Junho de 2026.
2. Reservar 1 vaga/dia na 
agenda de todos os profissionais 
para puericultura.
Agenda dos 
profissionais. Administrativo. A partir de 
Julho de 2026.
3. Garantir a realização da 
Puericultura às crianças no dia 
em que comparecem para a 
vacinação.
Agenda dos 
profissionais.
Administrativo, 
médico e 
enfermeiro.
A partir de 
Junho de 2026.
4. Monitorar o comparecimento 
das crianças na puericultura.
Relação 
atendimentos 
UBS.
Enfermeira e equipe 
médica.
A partir de 
Julho de 2026.
5. Checar com a Pastoral da 
Crianças se as crianças 
acompanhadas pela Pastoral 
estão inscritas e sendo 
acompanhadas pelo Programa 
de Puericultura da UBS.
Contato pessoal 
com agentes da 
Pastoral da 
Criança.
Coordenação/
ACS. Junho de 2026.
Quadro 6 ─ Plano de ação para 
enfrentamento do problema priorizado
Fonte: elaborado pela autora, 2026.
94
Problema Priorizado: Grande número de faltosos ao Programa de Puericultura
FIQUE
ATENTO!
A pastoral pode apoiar a comunicação e a mobilização 
comunitária, desde que isso não envolva o compartilhamento 
de dados pessoais identificáveis, conforme pactuação local.
A parceria comunitária não autoriza 
compartilhamento de listas nominais ou 
dados de saúde. A busca ativa e o 
contato individual devem permanecer 
sob responsabilidade da equipe/ACS, 
observando sigilo, finalidade pública, 
melhor interesse da criança e proteção 
de dados pessoais sensíveis (Lei nº 
13.709/2018).
Você percebeu que, para a proposição das operações com vistas a 
superar esse nó crítico, foi considerada a análise da matriz 
SWOT/FOFA, resgatando as fortalezas e oportunidades, mas 
também as fraquezas e ameaças. 
Agora que você já se familiarizou com este método, que tal 
elaborar as ações para o segundo nó crítico identificado pela 
equipe da Amanda: a “falta de qualificação e motivação dos 
profissionais”.
95
Um último ponto a ser levantado referente ao processo de 
planejamento nas UBS diz respeito à importância do processo de 
acompanhamento e avaliação do Plano desde o início de sua 
formulação até sua implementação, observando mudanças no 
ambiente e variáveis relacionadas à eficiência e eficácia, 
produtividade e agilidade, que influenciam no atendimento 
prestado ao indivíduo e à coletividade, na produção do cuidado em 
saúde e, indicando os ajustes necessários ao longo do tempo.
PASSO 6
Monitoramento e avaliação
Recomenda-se que mensalmente as ações planejadas sejam 
avaliadas novamente pela equipe (se estão sendo executadas e se 
necessitam de ajustes), e que, no mínimo, a cada quadrimestre 
sejam verificados os resultados. No caso do exemplo que aqui 
apresentamos, se refere a um indicador do componente de 
qualidade da APS: “cuidado no desenvolvimento infantil”.
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Nessa perspectiva, a utilização de painéis de gestão e painéis de 
vigilância, entendidos como instrumentos de apoio à gestão, 
monitoramento, tomada de decisão e melhoria contínua, também 
podem ser úteis nesta etapa. 
A
G
O
R
A
 É
 S
U
A
 V
EZ
No seu local de trabalho, você consegue 
identificar os principais problemas e mobilizar 
sua equipe para, de forma conjunta, 
reconhecer suas causas, definir prioridades e 
construir um plano de intervenção, 
considerando o aprendizado desta disciplina?
A mudança começa por você. Seja agente de mudança na 
sua UBS e transforme o planejamento