Pneumonia: Tipos e Tratamento

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Pneumonia:
PNEUMONOLOGIA:
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TIPOS DE PNEUMONIA
• PAC - pneumonia adquirida na comunidade: ocorre fora do hospital ou é
identificada nas primeiras 48 h da internação.
• Pneumonia hospitalar (HAP): surge >=48 h após a internação e não
estava incubando na admissão.
• PAV: pneumonia que aparece >=48 h após intubação/ventilação
mecânica.
• PACS/HCAP: classificação antiga. Hoje, o tratamento deve considerar
fatores individuais de risco para MRSA e Pseudomonas.
AGENTE ETIOLÓGICO - TÍPICOS
Principais agentes na PAC:
• Streptococcus pneumoniae (pneumococo) - principal bactéria clássica.
• Haemophilus influenzae.
• Moraxella catarrhalis.
• Staphylococcus aureus e bacilos Gram-negativos podem ocorrer em
contextos específicos.
• Klebsiella pneumoniae é bactéria típica/Gram-negativa; não é agente
atípico.
ANTIBIÓTICOS - IDEIA-CHAVE
Pneumococo: costuma ser coberto por betalactâmicos, como amoxicilina.
H. influenzae/Moraxella: podem produzir betalactamase; em alguns cenários
usa-se amoxicilina + clavulanato.
AGENTES ATÍPICOS
Não são adequadamente cobertos por betalactâmicos tradicionais.
• Legionella spp: lembrar de pneumonia + sintomas gastrointestinais +
hiponatremia; relação epidemiológica com sistemas de água/aerossóis.
• Mycoplasma pneumoniae: mais comum em jovens; quadro arrastado,
tosse seca e manifestações extrapulmonares.
• Chlamydia pneumoniae: pode cursar com faringite, sinusite, laringite e
tosse prolongada.
Macrolídeos e fluoroquinolonas respiratórias têm atividade contra agentes
atípicos.
PNEUMONIAS VIRAIS
Principais: influenza, SARS-CoV-2, VSR, adenovírus e rinovírus.
Podem causar febre, mialgia, cefaleia, coriza, odinofagia e tosse. Não é
correto assumir que sempre melhoram rapidamente; algumas evoluem com
doença grave.
QUADRO CLÍNICO
PNEUMONIA "TÍPICA"
Início geralmente mais agudo: febre + calafrios + tosse produtiva +
expectoração + dor pleurítica; pode haver dispneia.
SÍNDROME DE CONSOLIDAÇÃO
Crepitações localizadas + murmúrio vesicular diminuído + frêmito
toracovocal aumentado.
PNEUMONIA "ATÍPICA"
Início insidioso, quadro arrastado, tosse seca, cefaleia/mialgia e sintomas
tipo gripal. A separação típico x atípico é didática e não define o agente com
segurança.
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PNEUMONOLOGIA:
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DIAGNÓSTICO
CLÍNICA COMPATÍVEL + INFILTRADO PULMONAR NOVO EM IMAGEM
A radiografia de tórax é o exame clássico. Pode mostrar consolidação lobar,
infiltrados multilobares/intersticiais, cavitação ou derrame pleural.
A ultrassonografia pulmonar pode ser uma alternativa em locais com
operador treinado e também é útil para avaliar derrames.
EXAMES LABORATORIAIS
Dependem da gravidade e do contexto clínico.
• Hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio e glicemia.
• Oximetria; gasometria se houver hipoxemia/doença grave.
• Em casos selecionados: hemocultura, cultura de escarro, PCR para vírus
respiratórios, antígeno urinário para pneumococo/Legionella.
Na PAC ambulatorial leve, investigação microbiológica extensa geralmente
não é necessária.
CURB-65
Cada item vale 1 ponto:
• C - confusão mental.
• U - ureia >7 mmol/L (aprox. 42 mg/dL).
• R - FR >=30 irpm.
• B - PAS =65 anos.
INTERPRETAÇÃO PRÁTICA
0-1: geralmente ambulatorial.
2: considerar observação/internação conforme contexto.
>=3: pneumonia grave; avaliar necessidade de internação/UTI.
Importante: o escore auxilia, mas não substitui o julgamento clínico.
PSI / PORT
Escore mais completo que o CURB-65; estima risco de mortalidade e ajuda a
definir local de tratamento.
• Classes I-II: geralmente ambulatorial.
• Classe III: observar/individualizar.
• Classes IV-V: geralmente internação.
PAC GRAVE - ATS/IDSA
CRITÉRIOS MAIORES - BASTA 1
• Ventilação mecânica invasiva.
• Choque séptico necessitando vasopressor.
CRITÉRIOS MENORES - >=3 DEFINE GRAVIDADE
• FR >=30 irpm.
• PaO2/FiO2 =3 critérios menores.
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TRATAMENTO - PRINCÍPIOS
A escolha depende de: local de tratamento + comorbidades + gravidade +
risco para MRSA/Pseudomonas.
AMBULATORIAL
SEM COMORBIDADES
• Amoxicilina OU doxiciclina.
Macrolídeo isolado apenas quando a resistência pneumocócica local
permitir.
COM COMORBIDADES
• Amoxicilina-clavulanato + macrolídeo.
• OU amoxicilina-clavulanato + doxiciclina.
• OU fluoroquinolona respiratória (ex.: levofloxacino/moxifloxacino).
INTERNADO - PAC NÃO GRAVE
• Betalactâmico + macrolídeo.
• OU fluoroquinolona respiratória.
PAC GRAVE
• Preferir betalactâmico + macrolídeo.
• OU betalactâmico + fluoroquinolona respiratória.
MRSA X PSEUDOMONAS
Não usar "pneumonia resistente = vancomicina" como regra. As coberturas
são diferentes.
RISCO DE MRSA
• Adicionar vancomicina OU linezolida.
RISCO DE PSEUDOMONAS
Usar betalactâmico com ação antipseudomonas, conforme contexto e
epidemiologia local:
• piperacilina-tazobactam;
• cefepime;
• ceftazidima;
• meropenem/imipenem.
Fatores relevantes incluem isolamento prévio do agente e
exposição/hospitalização recente com antibiótico parenteral, sobretudo em
pacientes graves.
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
A duração deve considerar estabilidade clínica, resposta ao tratamento e
gravidade.
Em pacientes selecionados com PAC não grave que atingiram estabilidade
clínica, diretrizes recentes admitem cursos menores que 5 dias, com mínimo
de 3 dias em situações apropriadas.
Casos hospitalares, graves ou complicados exigem individualização.
ESTABILIDADE CLÍNICA
Pensar em melhora de sinais vitais, oxigenação, estado mental, capacidade de
alimentação e evolução global antes de suspender antibiótico.
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PNEUMONIA ASPIRATIVA
A aspiração costuma acometer segmentos dependentes da posição do
paciente. O brônquio principal direito é mais vertical, favorecendo
acometimento à direita em determinadas posições.
PNEUMONITE ASPIRATIVA
Agressão química por conteúdo gástrico; inicialmente não é
necessariamente uma infecção bacteriana.
PNEUMONIA ASPIRATIVA
Infecção pulmonar secundária à aspiração.
Cobertura anaeróbia adicional não é rotineira em toda pneumonia
aspirativa; ganha importância principalmente quando há abscesso pulmonar
ou empiema.
COMPLICAÇÕES DA PNEUMONIA
• Derrame parapneumônico.
• Empiema.
• Abscesso pulmonar.
• Pneumonia necrotizante.
• Insuficiência respiratória.
• Sepse/choque séptico.
• SDRA.
• Bacteremia.
ABSCESSO PULMONAR
Cavidade pulmonar contendo pus decorrente de necrose do parênquima.
Associações: aspiração, pneumonia necrotizante, obstrução brônquica e
disseminação hematogênica/êmbolos sépticos.
CLÍNICA
Febre + tosse + expectoração fétida + possível hemoptise.
IMAGEM CLÁSSICA
CAVIDADE COM NÍVEL HIDROAÉREO
TRATAMENTO
Antibioticoterapia prolongada. Opção frequente: ampicilina-sulbactam; com
melhora e possibilidade de via oral, amoxicilina-clavulanato.
Drenagem não é rotina. Considerar diante de falha terapêutica, abscesso
grande/persistente, diagnóstico duvidoso ou complicações.
PNEUMONIA NECROTIZANTE
Pneumonia grave com necrose e destruição do parênquima, podendo gerar
múltiplas pequenas cavitações.
Pode evoluir para abscesso, empiema e sepse.
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DERRAME PLEURAL
Acúmulo anormal de líquido no espaço pleural.
CLÍNICA
Dispneia + dor pleurítica + tosse seca.
EXAME FÍSICO
Murmúrio vesicular diminuído + FTV diminuído + macicez à
percussão.
RADIOGRAFIA / ULTRASSOM
RX: apagamento do seio costofrênico, sinal do menisco/curva de Damoiseau
e velamento em grandes derrames.
O ultrassom é mais sensível para pequenos volumes e orienta a
toracocentese.
TORACOCENTESE
Nem todo derrame precisa ser puncionado. A indicação depende de
tamanho, causa provável, lateralidade e suspeita de infecção/malignidade.
Aspectos possíveis do líquido: seroso, hemorrágico, quiloso ou purulento.
PUS NO ESPAÇO PLEURAL = EMPIEMA
CRITÉRIOS DE LIGHT
Diferenciam TRANSUDATO x EXSUDATO.
É EXSUDATOse houver pelo menos 1 dos seguintes:
• Proteína pleural / proteína sérica >0,5.
• LDH pleural / LDH sérica >0,6.
• LDH pleural >2/3 do limite superior da normalidade sérica.
TRANSUDATO X EXSUDATO
TRANSUDATO
Problema sistêmico de pressão. Pensar principalmente em ICC e cirrose.
EXSUDATO
Problema local/inflamatório. Exemplos: pneumonia, câncer e tuberculose.
Exsudato não significa automaticamente antibiótico. Deve-se tratar a causa.
DERRAME PARAPNEUMÔNICO
SIMPLES
Derrame associado à pneumonia sem critérios de infecção pleural
complicada. Tratamento: antibiótico; em geral, sem drenagem.
COMPLICADO
A infecção já compromete o espaço pleural. O dado mais importante é o pH
pleural.
pH alto risco -> ANTIBIÓTICO + DRENAGEM se houver
líquido acessível.
Se pH entre 7,20-7,40, avaliar outros dados como LDH alto, glicose baixa,
grande volume e septações.
EMPIEMA
PUS NO ESPAÇO PLEURAL
Tratamento: antibiótico + drenagem torácica.
NÃO CONFUNDIR
Abscesso: pus/cavidade dentro do parênquima pulmonar.
Empiema: pus dentro da cavidade pleural.
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REVISÃO RÁPIDA - PROVA
• PAC = clínica compatível + infiltrado pulmonar novo em imagem.
• Principal bactéria clássica: pneumococo.
• Legionella = pneumonia + sintomas GI + hiponatremia.
• CURB-65 = Confusão + Ureia + FR >=30 + PA baixa + idade >=65.
• PAC grave = 1 critério maior OU >=3 menores.
• Internado não grave: betalactâmico + macrolídeo é esquema clássico.
• MRSA -> vancomicina/linezolida.
• Pseudomonas -> betalactâmico antipseudomonas.
• Consolidação -> FTV aumentado.
• Derrame pleural -> FTV diminuído + macicez.
• Abscesso -> cavidade + nível hidroaéreo.
• Critérios de Light -> exsudato se >=1 positivo.
• Derrame parapneumônico complicado: pH drenar.
• Empiema = pus -> ATB + drenagem.
DIFERENÇA QUE CAI MUITO
Consolidação: FTV aumenta porque o som é melhor transmitido pelo pulmão
preenchido.
Derrame: FTV diminui porque o líquido pleural afasta o pulmão da parede
torácica.
MAPA MENTAL DO TRATAMENTO
1. ONDE TRATAR?
Use clínica + CURB-65/PSI e critérios de gravidade.
2. AMBULATORIAL?
Sem comorbidade: amoxicilina ou doxiciclina. Com comorbidade: esquema
combinado ou fluoroquinolona respiratória.
3. INTERNADO?
Betalactâmico + macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória; em PAC grave,
combinação é a regra.
4. RISCO DE RESISTÊNCIA?
Separar MRSA de Pseudomonas e adicionar cobertura específica quando
indicada.
5. COMPLICAÇÃO PLEURAL?
Se derrame parapneumônico complicado ou empiema, pensar em
drenagem além do antibiótico.
PEGADINHAS
• Klebsiella não é bactéria atípica.
• Pneumonia viral não significa obrigatoriamente quadro leve ou de
melhora rápida.
• Exsudato pleural não significa automaticamente infecção nem antibiótico.
• Vancomicina/linezolida cobrem MRSA; não substituem a cobertura
antipseudomonas.
• Pneumonite aspirativa e pneumonia aspirativa não são sinônimos.
FECHAMENTO
Abscesso = parênquima.
Empiema = pleura.
pH pleural