Hérnias Abdominais

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Hérnias Abdominais: 
Hérnias são penetrações de uma víscera ou tecido, 
através de uma abertura, geralmente circular, podendo 
ser congênita ou adquirida, que são resultado de um 
defeito, enfraquecimento, ruptura ou relaxamento das 
estruturas da parede abdominal. 
**Hérnia incisional é a que ocorre em área de cicatriz cirúrgica, já a hénia 
ventral, ocorre na parede abdominal. 
As hérnias são causadoras de realização de 2 milhões a 3 
milhões de laparotomias, por ano. Entretanto, as 
herniações tem diminuído com o surgimento das cirurgias 
minimamente invasivas (laparotomia é fator de risco para 
o desenvolvimento de herniação, visto que forma uma 
cicatriz no tecido -> cicatriz = fibra, que é um tecido + 
frágil que o normal da região). 
INDICAÇÃO CIRÚRGICA: Não são todas as hérnias que são 
de indicação cirúrgica e devemos avaliar o risco/benefício 
do paciente para realizar a indicação. 
Fatores de indicação: 
• Aumento de tamanho ao longo do tempo; 
• Encarceramento (quando o conteúdo extravasa do 
seu local de origem sem o comprometimento vascular) 
-> se a pessoa é uma pessoa muito ativa, pode ocorrer 
extravasamento maior da víscera/tecido para fora do 
seu local de origem, podendo levar ao 
estrangulamento; 
 
 
• Estrangulamento -> Ocorre comprometimento do 
suprimento vascular do tecido herniado, por 
torção/compressão de um segmento do órgão que 
está extravasado (dor sem sinal de melhoras, mesmo 
após a analgesia, presença de náuseas, vômitos...); 
 
 
 
 
• Fístula enterocutânea -> Comunicação da alça 
intestinal com o tecido cutâneo (causador de 
infecção e inflamação); 
 
 
• Perda de domicílio -> Quando o órgão sai da 
cavidade abdominal e se instala no tecido cutâneo, 
levando a redução da pressão intracavitária (causa 
queda do retorno venoso, vasodilatação, estase 
venosa abdominal e alteração funcional pulmonar, de 
micção, defecação e deformidades estéticas). 
Também pode causar compensação lombar, devido ao 
peso instalado na parte da frente do corpo, fora da 
cavidade (sintomas de dor lombar e abdominal). 
 
ETIOLOGIA DAS HÉRNIAS: 
Podem ser causadas por aumento crônico da pressão 
intra-abdominal (obesidade, ascite, gravidez...), por 
fragilidade da parede abdominal (idade, doenças 
crônicas, traumas, procedimentos cirúrgicos prévios, 
tabagismo...) e por aumento da atividade de 
mataloproteinases (MMP), que degradam a matriz 
extracelular -> lembrar que hérnias são causadas por 
condições multifatoriais. 
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO: 
O reforço com a tela é recomendado para o reparo de 
todas as hérnias incisionais, sendo que devemos 
centralizar e trazer a musculatura (músculos retos) o mais 
próximo, e se possível, sob tensão fisiológica (tensão maior 
que a fisiológica é fator de risco para má cicatrização). 
Além disso, é necessário que seja feita a redução do tecido 
desvitalizado e infectado, antes do reparo. 
Faculdade Ciências Médicas MG // Técnicas Operatórias Luísa Trindade Vieira (@medstudydalu) – 72D 
A tela pode ser fixada de 5 formas, sendo elas pré-
aponeurótico, por interposição, intermúsculo-
aponeurótica, pré-peritoneal ou intraperitoneal, sendo 
que a primeira citada é utilizada apenas quando não há 
condição de reaproximação adequada da musculatura, 
visto que seu posicionamento é extremamente superficial 
e qualquer lesão acabaria expondo a tela, levando ao 
risco de contaminação dos poros por bactérias. 
 
**Lembrar que independente da forma de fixação, a tela escolhida deve se 
estender por pelo menos, 4cm do defeito herniário para que essa hérnia não 
retorne após a operação -> a prótese deve superar a força da pressão intra-
abdominal. 
 
PRÓTESE IDEAL: 
 
É válido relembrar que: A grande maioria das telas não 
pode entrar em contato direto com alças intestinais, e por 
isso a técnica intraperitoneal não pode ser feita com as 
telas comuns, mas sim com a DUPLA-FACE, que possui um 
lado de celulose (o que entra em contato com a alça 
intestinal). Além disso, devemos lembrar que quanto mais 
porosa for a tela, maior a probabilidade de infecção e 
quanto menos porosa, maior a resistência. 
RIVES STOPPA vs TAR: 
Rives-Stoppa e TAR são duas técnicas de reparo aberto 
com tela, mas elas se diferenciam na extensão em que a 
tela é colocada: 
REVES STOPPA (SUBLAY): Dissecação do músculo reto, até 
o seu seguimento posterior (lâmina posterior de sua 
bainha) -> Tela é colocada acima da lâmina por toda a 
extensão do músculo reto do abdome; 
 
TAR: Dissecação do músculo reto, até o seu seguimento 
posterior (lâmina posterior de sua bainha). Além disso, 
disseca-se também o músculo transverso do abdômen de 
ambos os lados -> tela permanece no espaço 
retromuscular estendendo-se por toda parede abdominal. 
 
HÉRNEAS ÍNGUINO-FEMORAIS: 
Revisão da anatomia -> Para o estudo de técnicas 
operatórias de hérnias da região ínguino-femorais, 
devemos relembrar a anatomia da região inguinal, da 
região femoral e da ínguino femoral. 
 
 
**O QUE DEVEMOS SABER SOBRE AS REGIÕES: REGIÃO FEMURAL -> Ligamento 
pectíneo é o ponto de referência para o reparo das hérnias femurais; REGIÃO 
ÍNGUINO-FEMURAL -> Lembrar que os vasos epigástricos inferiores são o 
ponto de referência para a divisão entre hérnias inguinais diretas (medial 
aos vasos epigástricos inferiores -> TRÍGONO DE HASSELBACH -> ANEL 
INGUINAL SUPERFICIAL) e hérnias inguinais indiretas (lateral aos vasos 
epigástricos inferiores). 
Além disso, devemos saber os limites do canal inguinal: 
• Parede anterior: Aponeurose do músculo Oblíquo 
externo; 
• Parede posterior: Fáscia transversalis e o tendão 
conjunto; 
• Teto: Fibras dos Músculos oblíquo interno e transverso 
do abdome; 
• Assoalho: Ligamento inguinal, lacunar e trato ílio 
púbico. 
E o conteúdo, que é diferente nos sexos feminino e 
masculino: 
SEXO FEMININO: Ligamento redondo do útero, artéria e 
veia do ligamento redondo, nervo íleoinguinal e ramo 
genital do nervo genitofemoral; 
SEXO MASCULINO: Funículo espermático, nervo 
íleoinguinal e ramo genital do nervo genitofemoral. 
O reparo das hérnias, pode ser feito com estruturas do 
próprio corpo, sem a utilização de prótese, por meio do 
imbricamento de tecido (criação de parede mais rígida: 
Bassini, McVAY, Zimmerman, Shouldisse) e por meio do 
implante de prótese/tela (técnica mais utilizada: 
Linchtenstein, Stoppa e Stoppa-Reeves). 
REPARO DAS HÉRNIAS INGUINAIS: 
Técnica de Lishtenstein -> É uma técnica de laparotomia 
(livre de tensão), e é executada da seguinte maneira: 
- Incisão da pele e abertura da tela subcutânea; 
 
- Dissecção do anel inguinal superficial (trígono do 
Hasselbach) e posterior abertura da aponeurose do 
músculo oblíquo externo; 
 
- Isolar o nervo ílio-hipogastro, com cuidado para não 
rompê-lo, visto que seu rompimento é causador de dor 
crônica no pós operatório, além dele, devemos isolar o 
funículo espermático, o nervo íleo-inguinal e gênito 
femoral e realizar o isolamento e o tratamento dos sacos 
herniários; 
 
 
- Após o tratamento dos sacos herniários, devemos fazer 
a fixação da tela no ligamento inguinal, por meio da 
sutura contínua (chuleio simples), com FIO INABSORVÍVEL 
de propileno (2-0); 
 
- Posteriormente é feito o posicionamento da tela entre a 
parede posterior e o funículo espermático (é feito um 
furinho na tela, para a passagem do funículo 
espermático); 
 
- Realizar a fixação da tela no músculo oblíquo interno, 
fazendo sutura com pontos simples separados (fio 
inabsorvível -> propileno 2-0); 
 
Pinça anatômica a esquerda: N. ílio-hipogástro; 
 
Isolado logo abaixo do nervo, temos o funículo espermático isolado 
por esse instrumento branco. 
 
CIRCULADO -> Funículo 
espermático que passou 
entre o “furinho” feito na 
tela. 
- Para finalizar a fixação da tela, deve-se realizar o 
cruzamento das duas asas da tela e fazer a sutura no 
ligamento inguinal, com ponto único de fio inabsorvível 
(propileno 2-0); 
 
- Ao final do procedimento, devemos realizar sutura 
contínua (chuleiosimples), para o fechamento da 
aponeurose do músculo oblíquo externo, com FIO 
ABSORVÍVEL (poligalactina 2-0) e o fechamento da tela 
subcutânea e pele.] 
 
VÍDEO PARA MELHOR ENTENDIMENTO DA TECNICA: 
https://www.youtube.com/watch?v=2V2jE0qlBqI (obs: no 
lugar de grampos, são feitas as suturas, assim como foi 
citado acima). 
Técnica de Stoppa Reeves -> Técnica de laparoscopia 
(minimamente invasiva), em que a visão da anatomia é 
diferente da visão anatômica na cirurgia aberta, e 
devemos saber localizar e entender bem o posicionamento 
dessas estruturas. 
Para isso, foi criada a ilustração de um “Y invertido”, na 
região inguinal, formada pelos vasos epigástricos 
inferiores (superior -> Perninha do Y), ductos e vasos 
deferentes (medialmente -> um dos bracinhos do Y) e 
vasos espermáticos (lateralmente -> o outro bracinho do 
Y). Além do “Y invertido”, devemos saber identificar o 
trato íleo-púbico (passa horizontalmente através do anel 
inguinal profundo no centro do Y invertido). 
 
 
 
 
 
Essas estruturas, juntas, formam os “5 triângulos”, que são 
visualizados na cirurgia laparoscópica: 
 
 
Esses 5 triângulos visualizados, são 5 regiões importantes 
de serem entendidas, sendo elas: 
Triângulo do desastre (DOOM): Corresponde a região dos 
vasos ilíacos externos; 
Triângulo da dor (PAIN): Representa a passagem do nervo 
cutâneo lateral da coxa, ramo femoral do nervo genito-
femoral e do nervo; 
Triângulo das hérnias indiretas (I): Corresponde ao anel 
inguinal profundo, que é a fonte das hérnias indiretas; 
Triângulo de Hesselbach (D): É o local de ocorrência das 
hérnias diretas; 
Triângulo das hérnias femorais (F): Área correspondente 
às hérnias femorais, próximas ao óstio da veia femoral. 
Para a realização da técnica, os aspectos técnicos que 
devemos conhecer, necessariamente são: 
 
CIRCULADO -> Funículo espermático. 
Orifício miopectíneo de Fruchaud: Em 1956, ele foi 
descrito e este corresponde aos locais mais comuns de 
todas as hérnias da região inguinal. 
 
A importância de conhecer esta divisão de Fruchaud está 
na possibilidade de tratamento simultâneo de três tipos 
de hérnia diferentes, a partir da instalação de uma tela 
sintética sobre a fáscia transversal (região mais profunda 
da parede abdominal) em toda extensão do orifício. 
Esse orifício é delimitado pela borda lateral do músculo 
reto abdominal, borda lateral do músculo psoas, 
ligamento de cooper e linha imaginária entre as espinhas 
ilíacas antero-superiores. 
HÉRNIA UMBILICAL -> Aspectos técnicos: 
Realizamos a incisão cutânea peri- umbilical e fazemos a 
dissecção circunferencial da cicatriz umbilical. 
 
Posteriormente é feita a identificação do saco herniário, 
para a realização da redução do conteúdo. Para finalizar 
é realizada a sutura aponeurótica sem tensão. 
 
 
 
 
 
 
OBS: Uso de telas é obrigatório, se o defeito herniário for superior a 3 a 5 cm 
(tendência ao uso de telas, mesmo naquelas com tamanho inferior a 2 cm) e 
devemos sempre relembrar que deve ser feita a sobreposição da tela em 
aproximadamente 4 cm do defeito herniário. 
 
HÉRNIA EPIGÁSTRICA: É um defeito herniário, que pode se 
localizar, desde o apêndice xifoide até a cicatriz umbilical, 
na linha Alba. 
Sua fisiopatologia é multifatorial, sendo que temos 2 
principais teorias para explicar o surgimento desse tipo 
de hérnia: 
• Teoria dos vasos penetrantes na linha Alba; 
• Teoria da ausência da terceira camada de fibras de 
decussação em linha Alba: Região “mais fraca”, logo, 
há uma maior chance de extravasamento visceral. 
**Considera-se o somatório das duas teorias, como o principal fator, ou seja, 
região mais enfraquecida do abdômen. 
Aspectos técnicos: 
Realizamos a incisão cutânea mediana vertical e fazemos 
a identificação do saco herniário. Posteriormente é feita 
a redução do conteúdo herniário e a identificação das 
bordas do anel herniário. O procedimento é finalizado com 
a sutura aponeurótica sem tensão. 
Assim como nas hérnias umbilicais, o uso de telas é 
obrigatório, apenas se o defeito herniário for superior a 
2 cm (devemos realizar a sobreposição da tela em 
aproximadamente 4 cm). 
PRINCÍPIOS QUE FAVORECEM O USO OU NÃO DE TELAS: