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Avaliação Clínica Profª Ísis Borges Avaliação Clínica • Por meio do avaliação clínica o nutricionista vai estabelecer o contato inicial com o paciente. • O conhecimento das características gerais da doença e os sintomas, história atual e pregressa, contexto familiar e social podem auxiliar a direcionar o exame físico a ser realizado. • É parte integrante da avaliação do estado nutricional. • É imprescindível para identificar sinais e sintomas clínicos que nortearão a conduta nutricional individualizada. • Em diversas circunstancias é o único parâmetro que contamos para realizar a intervenção nutricional. Avaliação Subjetiva Global (ASG) É composta pela história clínica e exame físico do paciente. Na história clínica devem ser avaliadas: ✓ valorização da perda de peso do paciente ✓ doença atual ✓ alteração do apetite / hábitos alimentares ✓ presença de sintomas gastrointestinais ✓ mudança da capacidade funcional (atividade física) Identificação e Características Gerais do Paciente • Identificação do paciente: dados do paciente. Ex: Nome, idade, sexo, raça, estado civil, profissão, renda familiar e escolaridade. • Queixa principal: o principal motivo que levou a internação/ consulta. Ex: dor abdominal, falta de apetite, dificuldade para deglutir. • História da Doença atual: Relato claro dos problemas que motivaram a internação/consulta. Os medicamentos utilizados. Ex: o paciente relata dor na região epigástrica há cerca de 6 meses, acompanhada de perda de peso (8kg), náuseas, vômitos e perda de apetite. Faz tratamento regular para Hipertensão. • História patológica pregressa: Doenças da infância, doenças crônicas, informações sobre cirurgias prévias, acidentes, lesões, transfusão de sangue. Ex: paciente nega HAS, DM, DCI (dça comuns da infância) e relata ter feito cirurgia para retirada de apêndice há 10 anos e apresenta gastrite diagnosticada há 5 anos. • História Familiar: Condições de saúde e causa de óbito de cada membro da família imediata. Ex: pai teve câncer de intestino, mãe hipertensa, avó materna diabética e irmão teve câncer de esôfago. • História Social: Dados sobre tabagismo, uso de álcool, drogas, ocupação e escolaridade, religião, situação do domiciliar (quantas pessoas moram na mesma casa, número de cômodos, se apresenta água encanada, esgoto) Ex: fumante há 15 anos de 1 maço de cigarros/dia, ingere bebida alcoólica (cerveja) diariamente (2 garrafas/dia), nega uso de outras drogas, mora com 4 pessoas, em casa de alvenaria com 1 quarto, água encanada e sem rede de esgoto. Identificação e Características Gerais do Paciente • Avaliação do estado mental: Avaliar se o paciente se encontra LOTE (lúcido e orientado no tempo e no espaço). Como avaliar? - Em que dia da semana estamos? - Onde você está? - Onde mora? - Qual seu nome? - Qual o nome do seu acompanhante? - Há quanto tempo está internado? Identificação e Características Gerais do Paciente • Avaliação da função intestinal: Como avaliar? - Como funciona o seu intestino? - Quantas vezes evacua por dia? - Tem dificuldades na evacuação? - Seus hábitos intestinal mudaram após o aparecimento dos sintomas/ diagnóstico da doença? Identificação e Características Gerais do Paciente Os pacientes tem conceitos muito variáveis sobre constipação e diarreia. Esses conceitos devem ser esclarecidos previamente, a fim de evitar diagnósticos incorretos. Aspecto das fezes e coloração? Tempo de duração da diarreia?Aspecto gorduroso? Espumoso? Fétido? Muco, pus ou sangue? Aguda, crônica ou recorrente? Exame Físico Exame Físico – Cabeça e Pescoço Cabelos • Avaliar aspecto do cabelo, se apresenta-se sem brilho e quebradiço. • Observar se há áreas de alopécia (sem cabelo) • Perguntar se o paciente tem observado queda de cabelo, independe do uso de química. Deficit de Proteína e Zinco Olhos • Conjuntiva e esclerótica - Peça para o paciente que olhe para cima enquanto você comprime as pálpebras inferiores com os polegares, expondo a esclerótica e a conjuntiva. A coloração normal da mucosa hipocorada, é um sinal característico de anemia. A esclerótica amarela indica icterícia. Lábios e mucosa oral - Observe a coloração e umidade, a existência de nódulos, ulcerações e rachaduras nos cantos da boca Queilite angular Queilite actínica Gengivas e Dentes • Registre a coloração das gengivas, que geralmente é rosada. • Inspecione as bordas das gengivas quanto a presença de edema, ulceração ou sangramento. • Observe se há falta de dente que possa prejudicar a mastigação. Sangramento = Deficit de vitamina C Língua • Rosada, ligeiramente áspera, úmida, sem cortes e sem fissuras. • Língua lisa, inflamada, margenta (púrpura), dolorosa ou com atrofia ou hipertrofia de papilas = deficiência de Riboflavina, Niacina, Ácido Fólico, vit B12, Piridoxina e Ferro. • Macroglossia (hipertrofia lingual) = hipotireoidismo Pele • Hidratação: avaliada pelo seu turgor. - Pinçando a pele com os dedos polegar e indicador. Se a prega se desfaz lentamente, pode indicar desidratação. - O ressecamento da pele também é indicativo de desidratação - Pessoas mais idosas geralmente tem o turgor diminuído da pele. Descamação da pele Pele • Retorno Venoso: Pode ser observado nas extremidades, pressionando-se as pontas dos dedos e observando-se o enchimento capilar. O tempo de retorno esperado é de no máximo 3 segundos. • Cianose: é a coloração azulada da pele e extremidades das mãos e pés. Pode ser central ou periférica. - Cianose periférica: estase venosa ou alteração funcional na microcirculação. - Cianose central: pneumonia avançada, cardiopatia congenitas ou grandes altitudes. • Petéquias: decorrentes de deficit de vit C Sistema Digestório • Disfagia • Odinofagia • Pirose ou azia • Regurgitação • Flatulência • Hematêmese • Melena • Enterorragia • Hematoquezia Padrão Miccional • Poliúria • Nictúria • Disúria • Hematúria • Incontinencia Urinária Sistema Endócrino • Hipertireoidismo - Nervosismo - Irritabilidade - Insônia - Sudorese Acentuada / Intolerância ao Calor - Hiperfagia e Perda de Peso Ponderal - Fraqueza Muscular / Dificuldade de Subir escadas / Pentear Cabelos / Tremores - Sensação de Areia nos Olhos / Fotofobia / Lacrimejamento Ao exame físico apresentam olhar brilhante, rubor facial e retratação palpebral (“olhar assustado”) com infrequente piscar. Perda de tecido adiposo e desaparecimento da bola gordurosa de Bichart Tremor da língua e aumento do volume do pescoço Sistema Endócrino • Hipotireoidismo - Astenia - Depressão - Sonolência - Intolerância ao Frio / Ausência de Sudorese - Falta de Apetite - Constipação Intestinal - Cãibra / Surdez / Voz Rouca - Sangramento Menstrual Intenso Ao exame físico apresentam língua com macroglossia, dispneia, distensão abdominal, dor e dormência nas mãos, cabelos e unhas quebradiços, pele seca/áspera/fria 55 Vamos praticar??? 1. Unhas coiloníquias 2. Mancha de Bitot 3. Xerose Cutânea 4. Petéquias 5. Queilose BONS ESTUDOS!!!!
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