Aula 2 - Avaliação clínica

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Avaliação Nutricional
Aula 02: Avaliação clínica
Apresentação
A avaliação clínica faz parte da avaliação do estado nutricional e ajuda a identi�car sinais e sintomas clínicos de má
nutrição, principalmente a desnutrição. Para que seja realizado, são necessárias inspeção, palpação e ausculta.
Faz-se imprescindível que essas técnicas sejam realizadas por pessoal treinado e com experiência clínica. Por meio
desses sinais, é possível perceber depleção das reservas corporais de tecido adiposo e muscular, presença de edema e
ascite e alterações na pele, mucosas, olhos, cabelos e unhas.
Objetivo
Reconhecer a importância de métodos e procedimentos no cuidado nutricional ao paciente em hospitais e
ambulatórios;
Identi�car as técnicas de abordagem ao paciente no leito, no consultório ou ambulatório;
Reconhecer as bases da semiologia nutricional através do exame clínico nutricional.
Palavras iniciais
A técnica do exame clínico tem como objetivo identi�car o estado nutricional e os fatores associados a ele. O paciente
deve relatar o que interfere direta ou indiretamente no seu estado nutricional, citando algumas questões como perda e/ou
ganho de peso, sintomas gastrointestinais, ingestão de medicamentos, presença de anorexia, alterações na boca,
di�culdades na mastigação, presença de doenças crônicas e fatores psíquicos que interferem no consumo alimentar.
O exame clínico em avaliação nutricional não pode ser utilizado
isoladamente devido às variáveis de que depende, pois o sucesso da
anamnese pode estar comprometido.
Para que o exame clínico seja completo, é importante que a avaliação seja desde a cabeça até a região plantar, e com
associação do relato de sintomas e de observações a �m de ser possível a de�nição e sugestão de um diagnóstico.
 Fonte: shutterstock
O exame clínico em avaliação nutricional não pode ser utilizado isoladamente devido às variáveis de que depende, pois o
sucesso da anamnese pode estar comprometido.
Para que o exame clínico seja completo, é importante que a avaliação seja desde a cabeça até a região plantar, e com
associação do relato de sintomas e de observações a �m de ser possível a de�nição e sugestão de um diagnóstico.
A avaliação pode da seguinte forma:
Cabelo, olhos, narinas, face;
Boca (lábios, dentes, língua);
Pescoço (tireoide);
Tórax (abdome);
Membros superiores (unhas, região palmar);
Membros inferiores (quadríceps, joelho, tornozelo,
região plantar);
Pele e sistemas (cardiovascular, neurológico,
respiratório e gastrointestinal).
 Fonte: shutterstock
A forma como o indivíduo relata os sintomas, principalmente como ele se sente e como percebe o processo de saúde e da
doença que o acomete tem relação com fatores sociais, econômicos, culturais e emocionais. No exame clínico, algumas
técnicas são possíveis para a realização do mesmo como descrito a seguir:
1
Inspeção
Você pode fazer uso da visão, olfato, audição e por meio
desses sentidos identi�car se existe excesso de peso,
caquexia, ingestão hídrica, pele íntegra, cicatrização de
feridas, icterícia, ascite e estado mental.
2
Palpação
Tem como técnica sentir a pulsação e a vibração e, dessa
forma, o pro�ssional consegue avaliar estruturas como
textura, tamanho, temperatura, consistência e mobilidade.
3
Percussão
Permite uma avaliação dos sons para veri�car se o órgão
está sólido ou se há a presença de líquido ou gases..
4
Ausculta
Avaliação dos sons corpóreos que podem ser ouvidos por
meio de um estetoscópio.
Atenção
É importante lembrar que a técnica do exame clínico necessita de treinamento e de um olhar clínico do avaliador,
principalmente por conta da gravidade dos problemas nutricionais, sendo importante identi�car os desequilíbrios nutricionais
para que, dessa forma, o tratamento seja iniciado o mais rápido possível.
Técnicas de exame físico relacionado à nutrição
Técnica Descrição
Inspeção - Usa a visão, o olfato e a audição.
- Observação crítica da cor, formato, textura e tamanho.
- É a técnica mais frequentemente utilizada.
Palpação - Exame táctil para sentir pulsações e vibrações.
- Avalia as estruturas corporais (incluindo textura, tamanho, temperatura, consistência e mobilidade).
Percussão - Avaliação de “sons”, para determinar o contorno, formato e posição dos órgãos.
- Nem sempre pode ser usada no exame físico relacionado à nutrição.
Ausculta - Ouvir os sons corporais com ou sem o uso de estetoscópio (ex.: sons do coração e pulmões, intestinais e dos vasos
sanguíneos).
Fonte: Hammond, 1996.
A seguir são descritos os sinais e sintomas de de�ciências nutricionais:
a) Os tecidos de proliferação
rápida, como cabelos, pele,
lábios, olhos e língua devem ser
examinados, pois podem
desencadear de�ciências
nutricionais mais
precocemente que outros;
b) Sintomas como atro�a da
língua, palidez cutânea,
dermatite, cicatrização
inadequada de feridas, turgor
de�ciente da pele devem ser
avaliados;
c) Algumas alterações que
estão relacionadas ou
associadas à doença podem
atrapalhar a avaliação correta;
d) O exame clínico deve ser
realizado de forma sequencial e
organizada, ou seja, por
exemplo: cabeça e pescoço,
sistema cardiopulmonar,
gastrintestinal, urinário,
músculo-esquelético e
neurológico;
e) Deve ser considerado que os
achados clínicos devem estar
associados com a história
completa do paciente, bem
como a exames
antropométricos e laboratoriais.
Em alguns pacientes é importante observar a perda de gordura subcutânea. Muitas vezes, pacientes com estado
nutricional adequado podem apresentar acúmulo embaixo dos olhos podendo parecer um edema leve. Por outro lado,
pacientes com desnutrição podem apresentar depressão e uma área escura abaixo dos olhos. Torna-se então importante
observar as reservas de gordura e, de acordo com o grau da perda, classi�car subjetivamente.
Os grupos musculares das partes superiores do corpo
são mais susceptíveis à perda, e em relação à região das
têmporas, é necessário que vire a cabeça do paciente
para o lado, mas em muitos casos observado de frente.
Já para o músculo da clavícula, homens e mulheres
exibem diferença na musculatura nesta região, mas é
importante observar a extensão da linha da clavícula e
que quanto menor a massa muscular, mais proeminente
é o osso.
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Para uma melhor de�nição dos grupos musculares, peça ao paciente para empurrar a mão dele para frente, contra um
objeto sólido: a perda pode variar na localização e profundidade.
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Nos músculos dos ombros devem ser posicionados os braços do paciente para baixo, ao lado do corpo, sendo
possível pinçar tecido muscular da junção do ombro, e na escápula deve ser observado se existem depressões ao
seu redor.
Músculos dos ombros 
Nos músculos das costelas inferiores devem ser observadas as depressões, com o paciente pressionando a mão
contra um objeto sólido. Já com relação ao músculo do quadríceps, embora não seja tão sensível quanto os grupos
musculares da parte superior do corpo, pode ser examinado para avaliar a deterioração muscular. E a técnica pode
ser realizada com o paciente em posição sentada, pinçando o quadríceps para diferenciar o tecido muscular do
gorduroso.
Músculos das costelas 
Na observação clínica, o músculo da região interna da perna deve ser caracterizado pelo grau de de�nhamento e se
houve perda ao redor do joelho, já no músculo da panturrilha a técnica consiste em pinçar o músculo para determinar
a quantidade de tecido.
Músculo da região interna da perna 
No exame clínico, quando há a presença de edema, é
necessário que sejam observados alguns pontos como:
A desnutrição pode aumentar o edema, considerando
somente aquele que resulta da desnutrição;
De maneira prática, descartar todas as outras causas de
edema, antes de associá-lo à desnutrição;
Devem ser observadas as regiões do tornozelo e do sacro
e, principalmente, é importante examinar a presença de
edema na região sacral em pacientes com atividade física
restrita;
O tornozelo é o melhor local para identi�caredema em
um paciente que se movimenta.  
Fonte: REBELLO, Gonçalo. Grupo de Estudos em Semiologia e Propedêutica. 2012.
Classi�cação do edema:
Edema Característica
+ Mínimo
++ Discreto cacifo ou fóvea
+++ Moderado, apaga relevo ósseo
++++ Pronunciado, deforma seguimento comprometido
A ascite
A ascite é de�nida como o acúmulo de líquido
extracelular na cavidade abdominal.
Para observar a presença de ascite, pode solicitar ao
paciente (ou outra pessoa) que coloque a mão na linha
mediana do abdômen (apoiar com certa �rmeza - não
apoiando a palma, mas, sim, a lateral da mão esticada na
linha mediana) e então a técnica de percussão em um
dos lados do abdômen pode ser realizada.
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Nessa condição é observado se há transmissão de onda de líquido
para o lado oposto do abdômen, e caso haja prosseguimento da
onda para o lado oposto do abdômen, o sinal é considerado
positivo.
Classi�cação da ascite:
Intensidade Classificação
Leve Visível apenas no ultrassom
Moderada Detectável pelo “abaulamento dos flancos” ao exame físico
Grave Claramente visível, confirmada pelo “sinal do piparote*/sinal de onda líquida” ao exame
físico
Fonte: James (1989)
 Fonte: Shutterstock
Exame do trato gastrointestinal superior e inferior
Cavidade oral – veri�car di�culdades de mastigação, dentes (ausentes ou quebrados, presença e adaptação de
prótese), lábios e gengivas (sangramento, cor anormal, lesões, �ssuras ou úlceras); língua (cor, presença de tremores,
papilas, edema ou superfície anormal), hipo e hipersalivação;
Esôfago – veri�car disfagia, odinofagia, pirose, dor, regurgitação, eructação, soluço, sialorreia, engasgos, hemese
e/ou hematêmese, paresias;
Estômago – veri�car presença de dor aguda ou crônica, dor intermitente ou constante, di�culdade de digestão,
gastroparesia, sensação de plenitude pós-prandial, náuseas, hemese e/ou hematêmese e/ou vômito biliar;
Intestinos delgado e grosso – veri�car presença de dor aguda ou crônica, dor intermitente ou constante, paresia,
diarreia, consistência e formato das fezes (classi�car de acordo com escala de Bristol), esteatorreia, melena,
obstipação e mudanças de ritmo intestinal, presença de fecaloma, distensão abdominal, entre outros.
 A diarreia pode ser dividida em dois tipos:
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Aguda - que é de�nida como o início súbito da emissão de fezes líquidas, com presença de sintomas como
fraqueza, �atulência, dores abdominais, podendo coincidir com a presença de vômitos e febre;
Crônica - de�nida como persistente e com emissão de fezes não moldadas.
A diarreia pode ser classi�cada segundo conteúdo das fezes como descrito a seguir:
Osmótica: o conteúdo luminal é concentrado devido à presença de substâncias que não são absorvidas e pode
ocorrer da má absorção, havendo retardo também na absorção de água;
Secretora: pode ser causada por enteroxinas e,cnesse tipo, ocorre a secreção ativa de água e eletrólitos;
Motora: a mucosa tem secreção normal de água e eletrólitos, podendo ser causada pela ingestão de
medicamentos procinéticos. Pode nesse tipo ocorrer aceleração na motilidade e no trânsito intestinal;
Exsudativa: não existem alterações secretórias nem de osmolaridade luminal ocorrendo passagem anormal de
líquidos do meio interno para a luz intestinal. Pode ser causada por isquemias, neoplasias e doença in�amatória
intestinal como a doença de Chron.
O exame clínico na região anal deve veri�car as di�culdades de evacuação, dores ao evacuar, sangramentos,
melena, fístulas, lesões, hemorroidas, prurido anal, formação de massas, fístulas, pólipos e entre outros.
No ano de 1997, foi proposta a escala de fezes de Bristol (�gura a seguir), que descreve as formas mais habituais
das fezes, divididas em 7 tipos, de acordo com a velocidade do trânsito intestinal.
Por exemplo, os tipos 1 e 2 são comuns em pessoas com trânsito intestinal lento, que ingerem pouca �bra na
alimentação e têm tendência à constipação intestinal.
Já os tipos 3, 4 e 5 são considerados as formas normais, sendo o tipo 4 a forma mais saudável e desejável das
fezes. E por último, os tipos 6 e 7 indicam um trânsito intestinal acelerado, com menos tempo para absorção de
água e nutrientes – a diarreia.
 Fonte: Escala de Bristol.
Atividades
1.Relacione a 1ª coluna com a 2ª, referente aos conceitos utilizados na avaliação clínica de um paciente que são
essenciais para que o diagnóstico direcione o pro�ssional a uma correta prescrição nutricional e dietética:
(1) Edema
(2) Enterorragia
(3) Odinofagia
(4) Úlcera de pressão
(5) Hematêmese
( ) Hemorragia digestiva baixa
( ) Dor ao engolir
( ) Acúmulo de líquido na região extra
( ) Vômito com sangue
( ) Feridas relacionadas ao impacto com superfícies
O relato do exame físico no prontuário de um paciente deve conter informações como estado geral, hidratação, coloração
da pele, astenia, temperatura e dados da pressão arterial.
Além disso, deve ser veri�cada a presença de edema,
descrevendo também o tipo de abdome que o paciente
apresenta como: escavado, globoso, ascético, timpânico
e ruídos hidroaéreos.
 Fonte: shutterstock
O pro�ssional ainda deve fazer uma avaliação de sintomas gastrintestinais como náuseas e vômitos, deglutição,
mastigação, anorexia, dor abdominal, diarreia, constipação, duração, intensidade e frequência dos sintomas, além de que
sejam observados sinais de perda de peso e desnutrição.
2. Para identi�car os distúrbios nutricionais, o exame clínico serve para avaliaras carências nutricionais e deve ser
associado para que o diagnóstico nutricional seja de�nido. Os sinais de petéquias podem estar associados à de�ciência
de:
a) Ferro
b) Zinco
c) Vitamina A
d) Vitamina C
e) Vitamina K
3. Relacione a coluna 1 com a coluna 2 referente aos aspectos da avaliação clínica com relação à de�ciência de nutrientes
que são essenciais na recuperação do estado nutricional do paciente.
(1) Ferro () Pêlos encravados e crespos
(1) Vitamina A () Xerose
(1) Vitamina B12 () Cicatrização deficiente de feridas
(1) Vitamina C () Coiloníqua
(1) Zinco () Demência, neuropatia periférica
Exemplo
Alimentos ricos em zinco: ostras, camarão, carne de vaca, frango e de peixe, fígado, gérmen de trigo, grãos integrais,
castanhas, cereais, legumes e tubérculos. As frutas e hortaliças, em geral, são pobres em zinco e menos aproveitadas pelo
organismo.
Notas
Referências
DANTAS, R. O. Diarreia e Constipação Intestinal. In: Medicina. v. 37, n. 3/4, p. 262-266, 30 dez. 2004. Ribeirão Preto, 2004.
Disponível em: http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/506 <http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/506> . Acesso
em: 22 jul. 2019.
http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/506
DUARTE, A. C. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. 1. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2007. 639 p.
DUARTE, A. C.; CASTELLANI, F. R. Semiologia nutricional. 1. ed. Rio de Janeiro: Axcel Books, 2002. 115 p.
DUARTE ACG; BORGES VLS. “Semiologia nutricional”. In: Duarte ACG. Avaliação Nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais.
São Paulo: Atheneu, cap. 4, p.21-28, 2007.
Próxima aula
Avaliação bioquímica no diagnóstico nutricional;
De�ciências e excessos nutricionais por meio dos exames bioquímicos;
Interpretação dos exames bioquímicos na prática nutricional.
Explore mais
Indicação de leitura:
CEMBRANEL, F. et al. Relação entre consumo alimentar de vitaminas e minerais, índice de massa corporal e circunferência
da cintura: um estudo de base populacional com adultos no Sul do Brasil. In: Cad. Saúde Pública 2017; 33(12):e00136616.