Manual de moléstias vasculares

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Vasculares
2009
Manual de
M o l é s t i a s
Fábio Hüsemann Menezes
George Carchedi Luccas
John Cook Lane
1ª Edição • Rio de Janeiro • 2009
Vasculares
Manual de
M o l é s t i a s
Fábio Hüsemann Menezes
George Carchedi Luccas
John Cook Lane
Moléstias Vasculares 5
Prefácio George Carchedi Luccas
O progresso científico das últimas décadas foi impressionante e o volume 
de conhecimentos cresceu exponencialmente, porém, o tempo de preparo do es-
tudante de Medicina permaneceu nos mesmos seis anos. A equação não pode 
mudar no lado do tempo de formação profissional, pois o médico já começa tarde 
no mercado de trabalho, sem contar a necessária pós-graduação, incluindo-se de 
dois a cinco anos de residência médica. Na verdade a formação nunca será com-
pleta, pois se há 50 anos o médico poderia praticar uma boa medicina com os 
conhecimentos obtidos nas grandes faculdades da época, hoje isto não é mais pos-
sível, tanto pelo volume de conhecimentos disponível e necessidade constante de 
atualização, como pelas dúvidas e preocupação quanto à eficiência e a qualidade 
do ensino praticado nas inúmeras novas faculdades agora existentes.
O ensino de Moléstias Vasculares na Faculdade de Ciências Médicas da 
Unicamp, aos 40 anos de existência, tem seguido de forma semelhante, com seus 
docentes dedicando-se ao ensino de graduação no período de internato, no sexto 
ano do curso médico. Os tópicos do currículo são discutidos em seminários que 
agrupam patologias afins, sendo fundamental para valorizar as discussões o pre-
paro prévio dos alunos. Não acreditamos na eficiência da transmissão passiva de 
conhecimentos e por isto não se utilizam aulas teóricas clássicas para grandes gru-
pos de alunos. Para haver qualidade no seminário exige-se conhecimento prévio 
do tema a ser abordado, sendo que o mesmo se inicia com uma prova, que serve 
como preparo e incentivo para a discussão dos assuntos programados.
O obstáculo a ser resolvido era o preparo para o seminário. Como es-
tudar? O Prof. John Cook Lane estimulou e protagonizou a edição de dois 
livros de Propedêutica Vascular. O conhecimento da história e exame físico das 
patologias vasculares é essencial para a realização do diagnóstico, fundamental 
para o efetivo e correto tratamento. A ideia do professor John Cook Lane era 
produzir livros que resistissem ao tempo, o que seguramente foi obtido. Tendo 
em mãos o conhecimento propedêutico, o questionamento dos internos passou 
Moléstias Vasculares6
a ser onde buscar informações sobre as principais condutas. Já dispomos de inúmeros livros da especialidade, 
incluindo-se dois compêndios nacionais, em dois volumes, de alto nível. Entretanto, sendo reduzido o período 
de estágio dos alunos de graduação, e ainda compartilhado simultaneamente com outras especialidades 
cirúrgicas (Cabeça e Pescoço / Tórax), torna-se impossível exigir o conhecimento do volume de informações 
contido nestes livros, previamente às discussões em grupo.
Há cerca de uma década preparamos vídeo-tapes sobre as principais patologias para cobrir esta difi-
culdade, porém ao longo dos anos descobrimos não ser a solução ideal. Os vídeos são de difícil produção e 
atualização, não permitem interação ágil e não se consegue competir com a qualidade dos programas que 
estamos todos acostumados a assistir na TV comercial. Além disto, os vídeos são grandes indutores do sono, 
pois se condenamos a aula clássica com professor presente pela dificuldade de prender atenção após 20 a 30 
minutos, pior ainda assistindo passivamente as aulas pela televisão.
Nos últimos anos o nosso entusiasmo se voltou aos recursos da informática e com o auxílio do Dr. 
Fábio Hüsemann Menezes passamos a editar um livro denominado “Angiologia Digital”, composto de 
vários CD-ROM (compact disc – read only memory) sobre os diferentes temas da especialidade, atingindo no 
momento o número de dezesseis temas. A capacidade de informações que comporta o disco digital fez com 
que aumentássemos e superássemos a quantidade de conhecimentos necessários ao nível da graduação, sem, 
contudo atrapalhar seu objetivo no aprendizado.
Verificam-se os seguintes pontos favoráveis com o recurso didático do uso do CD-ROM:
a) A geração atual de estudantes nasceu com o uso do PC, convivem com a Internet e navegam com 
destreza pelas diversas telas do programa da aula, interagindo e aprendendo com facilidade e em pouco 
tempo o conteúdo do programa. Ao contrário do vídeo a interação é fácil e efetiva.
b) Como no velho provérbio que uma imagem vale mais que mil palavras, nestes CD-ROMs se privi-
legiam as imagens para passar o maior volume de conhecimentos em curto espaço de tempo.
c) No CD-ROM também é possível a utilização de vídeos, porém, neste caso utilizamos pequenas 
animações gráficas ou filmes de curta duração, para ilustrar acessos ou técnicas cirúrgicas relativas ao tema 
principal.
A finalidade do recurso eletrônico não é substituir o professor, e sim gerar conhecimentos para incre-
mentar o nível da discussão dos diferentes temas na presença do docente. O professor é poupado do ensino 
monótono e repetitivo, otimizando e valorizando o seu tempo com os alunos. É importante ressaltar que 
não pretendemos defender o ensino virtual, pois não há como aprender Medicina sem a prática diária, a 
experiência, e o contato com o paciente, na verdade nosso maior professor.
O presente “Manual de Moléstias Vasculares” engloba: livro de texto composto de vinte capítulos com 
informações objetivas sobre os principais temas de moléstias vasculares direcionadas ao nível de graduação, 
DVD de propedêutica para orientar o exame físico vascular, CD-ROM com pequenos textos, animações 
gráficas e filmes, abordando os diferentes capítulos e, ao final, série de cem testes comentados com a função 
de auferir os conhecimentos e preparar para os exames de Residência Médica. 
Este Manual não substitui a leitura dos principais compêndios da Especialidade, apenas procura agilizar o 
ensino na fase de graduação, lembrando o quanto é importante esta formação básica, pois muitos dos jovens mé-
dicos após a formação geral na faculdade estarão diante de situações clínicas de urgência, que no caso das moléstias 
vasculares a conduta decidirá o futuro do doente sem chances de erro ou de uma segunda opinião.
Esperamos que a comunidade acadêmica possa receber e indicar este Manual e os alunos tenham todo 
o proveito que os editores planejaram alcançar.
Prefácio George Carchedi Luccas
Moléstias Vasculares 7
Índice
Prefácio
Colaboradores
Visão Global
Capítulo 1 - O Exame dos Pulsos
Capítulo 2 - Laboratório Vascular
Capítulo 3 - Angiografias e Técnicas Endovasculares
Capítulo 4 - Aterosclerose e Dislipidemia
Capítulo 5 - Arterites
Capítulo 6 - Oclusão Arterial Crônica
Capítulo 7 - Pé Diabético
Capítulo 8 - Aneurismas
Capítulo 9 - Obstrução Arterial Aguda
Capítulo 10 - Traumas Vasculares
Capítulo 11 - Doença Vascular Extracraniana
Capítulo 12 - Síndrome do Desfiladeiro Torácico
Capítulo 13 - Varizes dos Membros Inferiores
Capítulo 14 - Doença Tromboembólica Venosa
Capítulo 15 - Hipertensão Venosa Crônica
Capítulo 16 - Linfedema
Capítulo 17 - Isquemia Visceral
Capítulo 18 - Malformações Vasculares
Capítulo 19 - Vias de Acesso para Hemodiálise
Capítulo 20 - Amputações e Reabilitação
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Moléstias Vasculares8
Colaboradores
John Cook Lane
Prof. Titular de Cirurgia Vascular pela FCM-Unicamp
João Potério Filho
Prof. Adjunto em Cirurgia Vascular pela FCM-Unicamp
George Carchedi Luccas
Prof. Livre-Docente em Cirurgia Vascular pela FCM-UnicampAna Terezinha Guillaumon
Profa. Livre-Docente em Cirurgia Vascular pela FCM-Unicamp
Docente junto à Disciplina de Moléstias Vasculares FCM-Unicamp
Fábio Hüsemann Menezes
Doutorado em Cirurgia Vascular pela FCM-Unicamp
Docente junto à Disciplina de Moléstias Vasculares FCM-Unicamp
Eduardo Faccini Rocha
Mestrado em Cirurgia Vascular pela FCM-Unicamp
Médico contratado junto ao Hospital de Clínicas da Unicamp
Carla Aparecida Faccio Bosnardo
Mestrado em Cirurgia Vascular pela FCM-Unicamp
Médica contratada junto ao Hospital de Clínicas da Unicamp
José Luiz Cataldo
Doutorado em Cirurgia pela FCM-Unicamp
Médico Colaborador junto ao Hospital de Clínicas da Unicamp
Sandra Aparecida Ferreira Silveira
Doutora em Clínica Radiológica pela FCM-Unicamp
Eduardo Valença Barel
Doutorado em Cirurgia Vascular pela FCM-Unicamp
Charles Angotti Furtado de Medeiros
Mestrado em Cirurgia Vascular pela FCM-Unicamp
Moléstias Vasculares 9
As moléstias vasculares periféricas englobam a artérias, veias e linfáticos.
Existem poucas áreas da Medicina em que, pela anamnese e exame físico geral, 
pode-se obter um diagnóstico na maioria das vezes. De posse de um diagnóstico pre-
suntivo, pode-se orientar as medidas terapêuticas. Os exames adicionais de medida de 
pressão e imagem são úteis para um detalhamento anatômico e funcional do sistema.
No campo das moléstias arteriais, é mister levar em conta que a etiologia 
principal é a aterosclerose e, mais raramente, as arterites, que acometem com 
maior frequência as artérias menores e desafiam o médico quanto à sua causa e ao 
seu manejo terapêutico. Como a aterosclerose é uma doença generalizada, quando 
o paciente apresenta-se com uma queixa de insuficiência circulatória periférica, é 
importante não esquecer de averiguar se não há comprometimento simultâneo 
das artérias coronárias e dos vasos que nutrem o cérebro. Estes últimos poderão ser 
mais importantes do que a queixa que trouxe o paciente ao médico. 
O aparelho de ultrassom Doppler é útil para medir, de forma indireta, as 
pressões nas artérias distais, quantificando a perda de energia potencial pelas 
lesões obstrutivas proximais. No seguimento pós-operatório também é útil para 
avaliar a melhora da pressão, e por correspondência, da perfusão do membro.
Os exames de ultrassom, tomografia computadorizada e ressonância mag-
nética nuclear continuam a aperfeiçoar-se, trazendo imagens em terceira dimen-
são e competindo com a tradicional arteriografia contrastada.
No campo venoso o ultrassom Doppler contínuo serve bem para detectar 
trombose em vasos maiores, e a flebografia contrastada vem sendo substituída 
pelos exames de ultrassonografia dúplex e ressonância magnética nuclear, os quais 
revelam um mapa detalhado deste sistema, modificando as indicações cirúrgi-
cas para as varizes primárias e nas recanalizações das tromboses venosas antigas. 
Também nesta área a cirurgia endovascular tem ganhado espaço, através do uso 
do LASER e da escleroterapia monitorada por ultrassom no caso das varizes e das 
Visão Global John Cook Lane
Moléstias Vasculares10
trombólises e angioplastias com stents nas veias profundas. A cirurgia minimamente invasiva também tem atu-
ado na ligadura endoscópica subfascial de veias perfurantes. Os curativos para as úlceras venosas têm progresso 
constante, somando à consagrada Bota de Unna os curativos oclusivos e os enfaixamentos multicamada.
Quanto aos linfáticos, há progresso no estudo genético da doença primária e melhor entendimento 
do acometimento linfático nas doenças secundárias, promovendo diagnóstico mais precoce das alterações e 
melhor prevenção das complicações tardias.
As tradicionais cirurgias arteriais abertas de enxertos, para fazer pontes vasculares com o objetivo de ultra-
passar locais obstruídos, passam hoje por uma rápida transformação, tratando lesões por via endovascular, di-
latando vasos e colocando endopróteses metálicas (stents) para mantê-los abertos. Também os aneurismas vêm 
sendo tratados colocando-se endopróteses por acessos distantes, diminuindo o trauma cirúrgico. Além disso a 
cirurgia laparoscópica abre novas perspectivas ao arsenal terapêutico do tratamento de moléstias vasculares.
É importante ressaltar que na área de atuação da cirurgia vascular periférica os medicamentos são muito 
pouco utilizados. Com exceção dos anticoagulantes e trombolíticos, as demais drogas (vasodilatadores e flebo-
tônicos) têm efeito limitado e uso bem específico. O controle da aterosclerose depende mais da educação do 
paciente quanto ao controle dos fatores de risco, os quais são normalmente tratados pelo clínico nas unidades 
básicas de saúde. Não é, portanto, do escopo deste manual apresentar o detalhamento do tratamento clínico 
das doenças vasculares, mas sim oferecer uma ideia das possibilidades do tratamento cirúrgico.
Os horizontes da especialidade continuam a oferecer, cada vez mais, novas opções aos pacientes necessi-
tados. Cumpre a todos continuarem atentos ao progresso nesta área.
Visão Global John Cook Lane
Moléstias Vasculares 11
O Exame dos Pulsos John Cook Lane1
Capítulo
Quando o ventrículo esquerdo ejeta sangue na aorta, cria-se uma onda de 
pressão que é transmitida por todas as artérias. O exame dos pulsos arteriais resulta 
em informações cruciais sobre o sistema cardiovascular. Os pulsos devem ser palpa-
dos não só por sua intensidade, mas também avaliados quanto à sua elasticidade; ou 
seja, se normal ou endurecida pela aterosclerose, bem como auscultados com o uso 
do estetoscópio. O fluxo normal nas artérias procede em forma laminar e silenciosa. 
Quando existe turbulência no fluxo, resulta em frêmito palpável e sopro à ausculta; 
sinais estes de que talvez haja uma placa de ateroma nas imediações. 
O pulso carotídeo pode ser facilmente localizado palpando-se inicialmente 
a cartilagem tireoide e deslizando os dedos até a sua borda posterior. Este pulso 
corresponde ao da artéria carótida comum. Ela deve ser auscultada desde o ângulo 
da mandíbula até o nível da clavícula à procura de sopros audíveis. Lembrar que 
o local mais comum de estenose por placa de ateroma é a origem da carótida 
interna, sendo, portanto, o local mais comum de sopro o ponto logo abaixo do 
ângulo da mandíbula.
O volume do pulso carotídeo é tipicamente reduzido na insuficiência car-
díaca e em estenose das válvulas aórtica e mitral. A amplitude deste pulso é 
aumentada em condições que redundam no aumento do débito cardíaco, tais 
como: febre, anemia, hipertireoidismo e fístulas arteriovenosas. O pulso da ca-
rótida comum é o mais indicado também para o diagnóstico da parada cardíaca. 
A artéria carótida comum usualmente não tem ramos e se divide em carótidas 
externa e interna. A carótida externa supre as estruturas da face e couro cabeludo 
e sua continuação pode ser palpada um centímetro à frente do trago da orelha. 
Já a carótida interna só é palpável na fossa amigdaliana, o que exige a aplicação, 
na mucosa da orofaringe, de um spray anestésico.
É importante lembrar que os pulsos, bem como a pressão arterial, devem ser 
pesquisados de ambos os lados do corpo para uma comparação. Em relação aos 
pulsos do membro superior, deve-se palpar o subclávio na fossa supraclavicular (e 
auscultá-lo), axilar no sulco delto-peitoral e no cavo axilar, braquial, radial e ulnar. 
Moléstias Vasculares12
O Exame dos Pulsos John Cook Lane
Para sentir o pulso axilar, comprimem-se os dedos da mão direita profundamente 
no cavo axilar. O pulso braquial é sentido na borda medial do músculo bíceps, 
comprimindo o vaso contra o úmero. O pulso braquial também pode ser sentido 
na face anterior da dobra do cotovelo, medial ao tendão do bíceps (mesmo local 
onde colocamos o estetoscópio para mediras pressões arteriais sistólica e diastóli-
ca). O pulso radial, bem superficial, é palpado lateralmente ao tendão do grande 
palmar. O pulso ulnar, mais profundo que o radial, é palpado medialmente ao 
tendão do flexor superficial dos dedos. Se houver dúvida quanto a este pulso, 
faça a manobra de Allen1. Para tal, o pulso radial é palpado pelo polegar do(a) 
examinador(a) que faz um sistema de pinça, comprimindo a artéria fortemente, 
o qual resulta em sua completa oclusão. Antes da compressão da artéria, pede-se 
que o(a) paciente feche a mão com força e, após a compressão, abra-a. Se a artéria 
ulnar estiver ocluída, a palidez da palma da mão permanecerá. Ao liberar a pressão 
sobre a radial, a cor rósea da palma da mão volta imediatamente.
A aorta abdominal inicia-se quando atravessa o diafragma. Ela diminui 
rapidamente de diâmetro ao distribuir sangue aos grandes vasos do abdômen 
(tronco celíaco, mesentérica superior e vasos renais). Ela deve ser auscultada en-
tre o apêndice xifoide e o umbigo. A presença de sopro é mais fácil de se detectar 
quando o(a) paciente expira forçadamente e o estetoscópio é comprimido sobre 
o vaso. Na maioria das vezes, a presença de sopro apenas significa que existe 
turbulência do fluxo sanguíneo causada por placas de arteroma. Não podemos 
nos esquecer de que em um(a) paciente hipertenso(a), principalmente jovem, 
poderá haver um estreitamento da artéria renal e a presença de sopro audível 
sobre a região renal ou abdômen anterior poderá sinalizar a doença.
A importância de palpar a aorta está na procura de um aneurisma. Usando 
as duas mãos, os dedos se aprofundam na linha média do abdômen e, com o(a) 
paciente em expiração forçada, mantendo a aorta entre os dedos, estima-se o 
calibre da artéria. Como regra grosseira, o diâmetro da aorta é igual ao diâmetro 
do polegar do(a) paciente. A presença de um aneurisma é detectada quando o 
seu diâmetro alcança duas vezes o normal. A palpação da aorta deve ser rotina 
no exame físico, principalmente após a idade dos 40 anos.
À altura do umbigo, a aorta se divide em artérias ilíacas comuns e, devido à sua 
localização mais profunda na pélvis, as artérias ilíacas não são sempre palpáveis, prin-
cipalmente no obeso. No entanto, deve-se tentar palpá-las já que, não raramente, 
podem estar aneurismáticas. As artérias ilíacas têm um comprimento de aproximada-
mente cinco centímetros quando se dividem em externas e internas. Os pulsos das ar-
térias ilíacas internas não são palpáveis. Todavia, no sexo masculino, pode-se ter uma 
ideia se pelo menos uma das artérias está pérvia quando o paciente consegue manter 
a função erétil. As duas artérias ilíacas internas são vasos curtos, de cerca de quatro 
centímetros de comprimento, que irrigam a musculatura e as vísceras da pelve.
A artéria ilíaca externa é de calibre maior que a interna e dirige-se inferiormen-
te pela borda interna do músculo psoas. Ao passar por baixo do ligamento inguinal 
(Poupart2), é então denominada artéria femoral comum. O pulso deste vaso pode 
ser palpado equidistante entre a espinha ilíaca ântero-superior e a sínfise púbica.
A artéria poplítea se inicia onde termina a artéria femoral superficial quan-
do esta passa pelo forâmen do músculo grande adutor (conhecido como canal 
de Hunter3). O pulso da poplítea pode ser palpado com o(a) paciente em 
1Edgar Van Nuys Allen, 
1900-1961. Clínico americano.
2François Poupart, 1661-1708. 
Anatomista francês.
3John Hunter, 1728-1793. 
Anatomista e cirurgião escocês.
Moléstias Vasculares 13
O Exame dos Pulsos John Cook Lane
decúbito dorsal, com o joelho um pouco fletido e os dedos das duas mãos, uma de cada lado, pressionando 
o centro do cavo poplíteo. Outra forma de palpar este mesmo pulso é colocando o(a) paciente em decú-
bito ventral com o joelho fletido e a perna apoiada e relaxada sobre o ombro do(a) examinador(a). Não é 
exatamente fácil conseguir que o(a) paciente relaxe enquanto o(a) examinador(a) usa os segundo, terceiro e 
quarto dedos para comprimir o vaso contra o fêmur.
O pulso poplíteo é um dos pulsos mais difíceis de palpar. Não é raro que o(a) examinador(a) sinta o 
seu próprio pulso nas pontas dos dedos. Quando na dúvida, um(a) segundo(a) examinador(a) deve palpar 
o pulso radial do(a) paciente enquanto o(a) primeiro(a) conta em voz alta: “um, dois, três...”. Se as dúvidas 
permanecerem, o(a) primeiro(a) examinador(a) deve exercitar-se, para fazer com que o seu próprio pulso 
acelere e se torne não coincidente com o pulso do(a) paciente.
A artéria poplítea divide-se em tibial anterior e tronco tíbio-fibular, que após alguns centímetros se 
divide em artéria tibial posterior e fibular. A artéria tibial anterior pode ser palpada no terço distal da perna 
na loja tibial anterior. Quando chega ao dorso do pé, a tibial anterior passa a ser chamada de artéria pediosa 
e pode ser palpada lateralmente ao tendão do extensor longo do hálux. O pulso tibial posterior pode ser 
encontrado equidistante entre o maléolo interno e o tendão de Aquiles.
Moléstias Vasculares 15
No laboratório vascular são realizados testes não invasivos essenciais para 
complementação propedêutica do exame clínico, possibilitando ao médico assis-
tente a definição da doença, bem como a sua localização, extensão e gravidade. Os 
testes mais utilizados são os fisiológicos, que incluem a pletismografia, o Doppler 
contínuo e a ultrassonografia dúplex.
Denomina-se pletismografia o procedimento destinado a registrar as varia-
ções de volume de segmentos orgânicos, parâmetros que estão diretamente rela-
cionados ao enchimento vascular produzido pelo ciclo cardíaco. Em linhas gerais, 
o pletismógrafo é constituído por uma unidade sensorial, a qual percebe a varia-
ção do volume do órgão estudado, um transdutor capaz de transformar a variação 
de volume em energia elétrica e um registrador que, recebendo as ondas elétricas, 
mostra de forma gráfica as variações do volume. Há vários tipos de pletismógrafo 
que diferem entre si quanto ao mecanismo que caracteriza a unidade sensorial, a 
saber: pletismógrafo que utiliza bolsas de água ou de ar (pneumopletismógrafo), 
através do uso da reflexão da luz (fotopletismógrafo), através da resistência da 
corrente elétrica em um tubo elástico preenchido com mercúrio (pletismógrafo de 
impedância) e outros. Na prática clínica, os pletismógrafos são mais utilizados em 
pesquisa, para estudos hemodinâmicos da circulação arterial e venosa.
Para a determinação do fluxo sanguíneo, utiliza-se o efeito Doppler4, cujo 
alvo é representado pelas hemácias. Um transdutor é aplicado sobre a pele e emite 
ondas sonoras com frequência conhecida. Quando esta onda bate em um obje-
to em movimento, é refletida com uma variação no comprimento de onda (ou 
inverso da frequência). Se o fluxo segue em direção ao transdutor, a frequência 
refletida pelos eritrócitos é maior que a emitida, e quando segue em direção con-
trária ao transdutor, a frequência é menor. A variação da frequência é diretamente 
proporcional à velocidade de fuga ou aproximação do eritrócito em relação ao 
transdutor.
O Doppler contínuo utiliza dois tipos de cristais no transdutor, um dos quais 
emite continuamente feixes de ondas sonoras e o outro recebe as ondas refletidas 
Laboratório Vascular Sandra Aparecida Ferreira Silveira2
Capítulo
4Johann Christian Andreas 
Doppler, 1803-1853. Físico 
austríaco.
Moléstias Vasculares16
Laboratório Vascular Sandra Aparecida Ferreira Silveira
também de forma contínua, o que impossibilita a determinação da profundidade do vaso (Figura 1). O Doppler 
pulsado utiliza sinal elétrico intermitente e um tipo de cristal que ora emite, ora recebe ondas sonoras, o que permite 
identificar a profundidade do vaso através dotempo entre a emissão da onda sonora e o retorno da onda refletida.
A ultrassonografia dúplex (também conhecida como Ecodoppler, mapeamento dúplex, ou ultrassono-
grafia com Doppler colorido) associa a imagem bidimensional (modo B) às formas de ondas obtidas com o 
Doppler pulsado em tempo real. Nas últimas décadas este exame tem se mostrado um excelente recurso pro-
pedêutico vascular (vide figuras e vídeos no CD-ROM). 
Os principais estudos realizados no laboratório vascular podem ser divididos segundo o território de aco-
metimento das doenças: A) cérebro-vascular com ênfase nos segmentos extracraniano das carótidas, B) arterial 
periférico, C) aorta abdominal e seus ramos e D) venoso periférico. 
A - Estudo cérebro-vascular – carótidas extracranianas.
Estudos multicêntricos têm demonstrado benefícios da endarterectomia de carótidas em pacientes sin-
tomáticos e assintomáticos com estenoses críticas. Com o advento da ultrassonografia dúplex, foi possível 
quantificar o grau de estenose de forma não invasiva, sem contraste, tornando-a essencial para o estudo destes 
segmentos das artérias carótidas. Além disto, pode-se fazer o seguimento das estenoses, detectar obstruções, 
tortuosidades e acotovelamento (kinking), aneurismas, dissecção, displasia fibro-muscular e arterites. 
O grau de estenose é baseado, principalmente, no critério de velocidades obtidas com o Doppler pulsado 
no local da mesma.
Nas estenoses sem significado hemodinâmico, menores que 50% em diâmetro, as velocidades sistólicas 
são menores que 125 cm/seg. 
B CA
FHM
Figura 1 - Representação esquemática do funcionamento do aparelho de Doppler de ondas contínuas. 
Em A, quando a onda incide sobre um objeto sem movimento (artéria ocluída), a resposta da onda é de 
igual frequência, resultando na ausência de som. Quando o objeto se movimenta contra o transdutor 
(B), a onda retorna com uma frequência maior e quando se movimenta afastando-se do transdutor (C), 
a frequência de retorno é menor.
Moléstias Vasculares 17
Laboratório Vascular Sandra Aparecida Ferreira Silveira
As estenoses hemodinamicamente significativas, de 50% a 70 % em diâme-
tro, produzem aumento das velocidades sistólicas maior que 125 cm/seg, mas as 
velocidades diastólicas são menores que 100 cm/seg. 
Três parâmetros, baseados nos critérios de velocidades, definem as estenoses 
críticas, maiores que 80% em diâmetro:
- pico de velocidade sistólica maior que 250 cm/seg
- velocidade diastólica final maior que 100 cm/seg
- razão entre as velocidades de pico sistólicas no local da estenose e na artéria 
carótida comum maior que quatro.
Este estudo pode ser inconclusivo quando a placa é calcificada e produz 
sombra acústica, nas bifurcações altas, pescoço curto e quando o paciente não co-
opera com o estudo. Nestes casos, a angioressonância é o exame mais indicado.
Com a ultrassonografia dúplex também é possível realizar acompanhamen-
to pós-endarterectomia ou colocação de stent, assim como estudar os segmentos 
iniciais das artérias subclávias e vertebrais.
B - Estudo arterial periférico
Os sinais e sintomas de insuficiência arterial periférica são decorrentes da 
diminuição de fluxo e pressão, que pode ocorrer em repouso ou com exercício. 
Existem várias modalidades de testes que se aplicam na avaliação da doença arte-
rial, entretanto abordaremos aqueles que são mais utilizados na prática clínica.
1) Medida do índice tornozelo-braço
Esta medida é bastante utilizada na avaliação fisiológica dos pacientes com 
insuficiência arterial periférica. A medida da pressão nos membros inferiores é 
realizada colocando-se um manguito pneumático em torno do terço distal das 
pernas e este deverá ser insuflado até a pressão supra sistólica. A pressão sistólica 
é determinada quando o fluxo aparecer nas artérias dorsal do pé e tibial posterior 
enquanto o manguito é desinsuflado, utilizando-se o Doppler contínuo como o 
detector do fluxo. O índice tornozelo-braço é a razão entre as medidas de pressão 
no tornozelo e a maior pressão entre os dois braços (Figura 2A). Este índice é nor-
mal quando está entre 0,9 e 1,2. Índice menor do que 0,9 é anormal e abaixo de 
0,4 está associado à isquemia grave. A principal limitação deste método é a calcifi-
cação das artérias tibiais que ocorre nos pacientes diabéticos ou com insuficiência 
renal submetidos a diálise, elevando falsamente o índice para valores acima de 1,4; 
pois as artérias tornam-se mais rígidas, ou mesmo incompressíveis.
O Dr. João Potério Filho5 desenvolveu, na Unicamp, método pletismográ-
fico para a determinação da pressão arterial nestes pacientes, sem a necessidade de 
comprimir a artéria que supre o membro, o qual chamou de método pós-capilar.
A medida de pressão pode ser realizada ainda em diferentes segmentos dos 
membros (tornozelo, perna proximal, coxa distal e proximal), auxiliando na identi-
ficação do nível de obstrução arterial (local onde a pressão apresenta queda súbita).
5João Potério Filho, 1937-. 
Cirurgião vascular, Professor 
Adjunto da Disciplina de Molés-
tias Vasculares da Faculdade de 
Ciências Médicas da Universi-
dade Estadual de Campinas.
Moléstias Vasculares18
Laboratório Vascular Sandra Aparecida Ferreira Silveira
120
260
200
120
110 120
120
110
110
100
80 70
1,0 0,66
Braço
Coxa Alta
Coxa Baixa
Perna Alta
Tornozelo
ITB
A
B1
B3
B2 B4
FHM
Figura 2 - Exemplo de exame de Doppler de ondas contínuas com registro gráfico. Em (A) observa-se a 
medida da pressão sistólica obtida nos diversos segmentos dos membros, de onde se obtém o ITB. Em 
(B1) e (B2) observa-se curvas trifásicas obtidas nos níveis femoral e tibial posterior do membro inferior 
direito. Em (B3) e (B4) observa-se curvas monofásicas obtidas nos níveis femoral e tibial posterior do 
membro inferior esquerdo, em um doente com obstrução da artéria ilíaca comum esquerda.
2) Estudo com o Doppler contínuo e obtenção do padrão de onda
O padrão de onda normal nas artérias dos membros inferiores é trifásico, com a primeira onda, maior, 
em direção à periferia (pé), a segunda em direção ao coração e a terceira, novamente em direção ao pé. Na pre-
sença de oclusões ou estenoses hemodinamicamente significativas, o padrão de onda nos segmentos distais das 
artérias acometidas passa a ser monofásico. O padrão de fluxo monofásico apresenta uma única onda de baixa 
amplitude e de duração prolongada em direção à periferia (Figura 2B). Assim como as medidas de pressão 
podem ser realizadas nos diferentes segmentos do membro, as curvas também podem ser obtidas das artérias 
femoral, poplítea, tibial posterior e pediosa.
Moléstias Vasculares 19
Laboratório Vascular Sandra Aparecida Ferreira Silveira
3) Medida da pressão digital
Esta medida é realizada utilizando-se um manguito especial alocado no hálux e um pneumopletismó-
grafo. Esta técnica é recomendada nos casos onde as artérias tibiais são incompressíveis. O índice dedo/braço 
normal é igual a 0,7-0,8.
4) Teste da distância de marcha em esteira motorizada
Para melhor avaliar os pacientes com claudicação intermitente, realiza-se o teste de marcha em esteira 
motorizada. Usualmente, a esteira é programada para a velocidade de 3,5 Km/h e com 12% de inclinação. 
Pode-se ainda realizar o teste com velocidades e inclinações progressivas.
Após a determinação inicial do índice tornozelo-braço, o paciente é solicitado a andar sobre a esteira 
anotando-se a distância em que se iniciam os sintomas de dor e a distância máxima que o paciente suporta 
caminhar. Normalmente o teste é limitado a cinco minutos de caminhada.
Neste momento, o paciente é colocado deitado e repete-se a medida de pressão nos braços e tornozelos a 
cada cinco minutos, de maneira a determinar a pressão mínima atingidae a curva de recuperação até a pressão 
inicial, anterior ao teste.
Este estudo é muito útil para a avaliação sistemática do resultado de diferentes modalidades de tratamen-
to. As maiores limitações deste estudo são os pacientes que apresentam problemas ortopédicos ou limitações 
neuro, cárdio e respiratórias para a realização da marcha. A tabela 1 apresenta a classificação da doença arterial 
obstrutiva periférica de acordo com os achados nos exames do Doppler e teste de esteira.
Tabela 1: Classificação da doença arterial obstrutiva periférica de acordo com os valores usualmente encontrados 
no índice tornozelo-braço e teste de marcha em esteira.
Apresentação Clínica
Assintomáticos
Claudicação para longas distâncias
Claudicação moderada
Claudicação para curtas distâncias
Lesão trófica menor
Lesão trófica maior ou dor em repouso
Obstrução arterial aguda
ITB
0,7 - 0,9
~0,7
0,5 – 0,7
0,3 – 0,5
0,3 – 0,5
< 0,4
0
Teste de marcha
Completa o teste
Completa ou não o teste, queda do ITB < 50% do valor ini-
cial. Recuperação da pressão em menos de cinco minutos
Não completa, queda do ITB > 50% do valor inicial. 
Recuperação da pressão em menos de cinco minutos
Não completa, pressão absoluta de tornozelo < 50 mmHg 
ao final do teste e não consegue recuperar a pressão em 
menos de cinco minutos
Não se realiza o teste
Não se realiza o teste
Não se realiza o teste
5) Ultrassonografia dúplex
É utilizada para mapear o sistema arterial de membros inferiores e pode fornecer informações a respeito 
do diâmetro das artérias, presença de estenoses e/ou obstruções, bem como as suas localizações e comprome-
timento hemodinâmico.
Moléstias Vasculares20
Laboratório Vascular Sandra Aparecida Ferreira Silveira
O estudo se divide em dois segmentos, o aorto-ilíaco e o infrainguinal, que compreende as artérias fe-
morais comum, superficial e profunda, poplítea, tronco tíbio-fibular, tibiais anteriores e posteriores, fibulares 
e dorsais do pé.
Os critérios para definir estenoses hemodinamicamente significativas (> 60%) são baseados no aumento 
da velocidade sistólica no local da placa, que excede em 2,5 vezes a velocidade no segmento da artéria sem 
estenose e no padrão de fluxo nas artérias distais. Um ultrassonografista experiente também pode estimar o 
grau de estenose baseado no estudo bidimensional com Doppler colorido.
A obstrução arterial é definida quando não há sinal Doppler no segmento em estudo e o padrão de fluxo 
nas artérias distais torna-se monofásico.
O mapeamento arterial deve sempre ser complementado com o índice tornozelo-braço.
O estudo ultrassonográfico arterial pode definir outras doenças além da aterosclerose, como: aneurismas, 
pseudoaneurismas, displasia fibromuscular, tumores ou malformações, aprisionamento e compressão, e doença 
cística da adventícia. 
Outra aplicação importante deste estudo é no seguimento dos enxertos e tratamentos endovasculares, 
uma vez que ele pode ser repetido muitas vezes, pois não necessita de contraste.
C – Estudo da aorta abdominal e seus ramos
A ultrassonografia é o estudo que inicia a investigação das doenças aorto-ilíacas. Os objetivos deste estu-
do são: identificar estenose, obstrução, aneurisma e dissecção, e quantificar o grau de estenose. 
A quantificação do grau de estenose é baseada nas velocidades sistólicas e diastólicas obtidas no local da 
estenose e na razão entre a velocidade de pico sistólica na estenose e no segmento arterial normal.
As maiores limitações deste estudo são: obesidade, excesso de gases intestinais, abdômen volumoso, 
cirurgia abdominal recente ou ferimento aberto.
Artérias mesentéricas e tronco celíaco
Oclusão e/ou estenose de artérias mesentéricas e tronco celíaco podem ser detectadas com a ultrasso-
nografia dúplex. Velocidades de pico sistólica > 275 cm/seg e > 200 cm/seg sugerem estenoses maiores que 
70% nas artérias mesentéricas e tronco celíaco, respectivamente. Entretanto, estes critérios isoladamente não 
definem isquemia mesentérica.
O estudo da artéria mesentérica inferior é difícil e muitas vezes não é possível visualizá-la. 
Artérias renais
A ultrassonografia dúplex está sendo utilizada com sucesso na avaliação dos pacientes com suspeita de 
estenose das artérias renais e na seleção de casos com indicação de arteriografia e revascularização renal.
Os critérios ultrassonográficos para definição de estenose hemodinamicamente significativa (> 60%) 
são: velocidade de pico sistólica maior que 180 cm/seg e índice velocidade sistólica na artéria renal e na aorta 
maior que 3,5.
Na oclusão da artéria renal, não se detecta sinal Doppler (velocidade ausente) na artéria e o tamanho 
renal é menor que 9 cm.
Outras doenças como displasia fibromuscular e aneurismas também podem ser detectados pela 
ultrassonografia. 
As limitações deste exame são: obesidade, presença excessiva de gases intestinais, variações anatômicas da 
vascularização renal, insuficiências cardíacas e respiratórias graves.
Moléstias Vasculares 21
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D - Estudo venoso periférico
O estudo venoso periférico divide-se em duas principais avaliações, cujos 
objetivos são estudar trombose venosa profunda e insuficiência venosa crônica. 
Trombose venosa profunda
A ultrassonografia dúplex é o melhor exame inicial para avaliação da trom-
bose venosa profunda. Vários segmentos venosos podem ser estudados, como: veia 
cava inferior, veias ilíacas comuns e externas, femorais comuns, superficiais e pro-
fundas, poplíteas, tibiais posteriores, fibulares e veias musculares da panturrilha. 
As veias dos membros superiores também podem ser estudadas. 
Com a ultrassonografia em modo B, as veias normais dos membros inferio-
res são compressíveis com a pressão do transdutor. Veias que apresentam trombose 
recente apresentam diâmetro aumentado em relação ao segmento sem trombose e 
são incompressíveis (Vide CD-ROM).
Com o estudo Doppler as veias normais acima da região poplítea apresen-
tam três características (Figura 3A):
- fluxo fásico com respiração (aumenta com a expiração e diminui na ins-
piração, em virtude do aumento da pressão abdominal com a inspiração, que 
dificulta o retorno venoso para a veia cava inferior).
- não apresenta fluxo retrógrado (refluxo) com manobra de Valsalva6.
- fluxo aumenta com a compressão distal e descompressão proximal.
Quando um segmento venoso está trombosado, não apresenta fluxo ao es-
tudo com o Doppler. O segmento venoso distal à oclusão apresenta fluxo contí-
nuo ou pouco responsivo com a respiração, e o proximal não apresenta aumento 
do fluxo ou é mínimo com a compressão distal (Figura 3B).
O estudo com a ultrassonografia dúplex nas tromboses não oclusivas, mos-
tra que a veia é parcialmente compressível com o transdutor. O estudo do fluxo 
em cores com o Doppler mostra fluxo parcial na veia.
Em pacientes com dor e edema de membro inferior, outras alterações que 
mimetizam clinicamente trombose venosa profunda podem ser encontradas à 
ultrassonografia dúplex: hematoma intramuscular, seroma, cisto de Baker, aneuri-
mas, linfedema e tumores comprimindo as veias entre outras.
As tromboses venosas nas veias superficiais dos membros também podem 
ser estudadas e os objetivos são: avaliar se já existe comprometimento das veias 
do sistema profundo, a sua relação com as junções safeno-femoral e safeno-
poplítea, e perfurantes.
Insuficiência venosa crônica
A ultrassonografia dúplex é o estudo atualmente mais utilizado na avaliação 
de pacientes com insuficiência venosa crônica. Existem dois tipos de estudos que 
tem objetivos diferentes: Síndrome pós-trombose e varizes.
Na Síndrome pós-trombose, a ultrassonografia em modo B e com Doppler 
colorido pode detectar os segmentos venosos que estão obstruídose os parcial-
mente ocluídos. Com Doppler pulsado detecta-se refluxo devido à insuficiência 
6Antonio Maria Valsalva, 
1666-1723. Anatomista 
italiano. Descreveu a manobra 
de Valsalva para a insuflação do 
ouvido médio.
Moléstias Vasculares22
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valvular. O teste de refluxo deve ser sempre realizado com paciente em posição ortostática e com as manobras 
de Valsalva e compressão distal. Refluxo é considerado presente quando o fluxo reverso em direção ao pé tem 
duração > 1 seg para as veias do sistema profundo.
O mapeamento pré-operatório de varizes com a ultrassonografia dúplex tem sido uma ferramenta prope-
dêutica indispensável. O estudo deve ser realizado em posição ortostática. Os objetivos são: estudar o sistema pro-
fundo para definir se as varizes são secundárias, medir os diâmetros transversos das veias safenas magnas e parvas 
em vários níveis, mapear os segmentos com refluxo, localizar as fontes de refluxo e as perfurantes insuficientes.
O refluxo das veias safenas é obtido com o Doppler pulsado e é considerado presente quando o tempo 
do fluxo retógrado excede 0,5 seg.
A fotopletismografia é outra técnica não invasiva que pode ser utilizada para caracterizar insuficiência ve-
nosa. A luz é emitida por um diodo, quase sempre de luz infravermelha, e é captada por uma célula fotoelétrica. 
O transdutor é alocado na perna e mede a variação de volume de sangue nos capilares, pela reflexão da luz, numa 
pequena área de pele. O nível do refluxo é determinado com o uso de torniquetes em áreas específicas da perna.
Figura 3 - Resposta normal (A) e alterada na trombose venosa profunda (B) ao estudo com o Doppler de 
ondas contínuas. Do lado esquerdo dos desenhos, a manobra realizada e, do lado direito, a curva de veloci-
dade do sangue obtida com o estudo pelo Doppler (c = compressão e r = relaxamento). Em A1, durante o 
estudo da veia femoral comum, observa-se fluxo que oscila com os movimentos de inspiração e expiração 
pulmonar. Em A2 observa-se o aumento do fluxo na veia femoral comum ao se comprimir a panturrilha. 
Em A3 observa-se a interrupção do fluxo ao se comprimir a veia ilíaca externa e o aumento do fluxo ao se 
liberar a mesma. Em B1 observa-se ausência de fluxo ao se avaliar a veia femoral superficial (ou poplítea se 
esta também estiver obstruída). Em B2 observa-se som contínuo e de baixa intensidade ao se estudar a veia 
femoral comum e fluxo venoso contínuo e aumentado na veia safena interna, que é sinal desta estar sendo 
requisitada como via colateral para o retorno sanguíneo. Em B3 observa-se ausência do fluxo, ou aumento 
muito pequeno do mesmo, quando se estuda a veia femoral e realiza-se a compressão da panturrilha.
0
A1
0
c
r
A2
0
c
rA3
FHM
0
B1
0
B2
0
c
c
r
r
B3 1
2
1
2
FHM
A pneumopletismografia é uma técnica capaz de medir o refluxo venoso, a capacidade da bomba venosa 
da panturrilha e determinar se existe ou não obstrução venosa. Uma câmara tubular de ar envolve a perna do 
joelho até o tornozelo e está conectada a um transdutor de pressão. As medidas de volume na perna são feitas 
com o paciente deitado, em posição ortostática e após realizar movimentos de flexão com os pés.
Além das técnicas abordadas anteriormente, com ênfase na ultrassonografia dúplex, é importante salientar que 
outras técnicas não invasivas estão se destacando na propedêutica vascular, como a ressonância magnética e a tomo-
grafia computadorizada. Estas modalidades, no entanto, dão ênfase ao estudo da anatomia e não à função, sendo 
melhores descritas no capítulo referente à angiografias. 
Moléstias Vasculares 23
Introdução
Apesar da história clínica e do exame físico bem feitos permanecerem 
como a chave para o diagnóstico na maioria das doenças vasculares, deve-se es-
tar atento às suas limitações. Só para se ter uma ideia, aproximadamente metade 
dos pacientes com doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) são assintomá-
ticos, principalmente nos estágios iniciais da doença. Por isso, são necessários 
métodos objetivos, de preferência não invasivos, para o manejo correto das mo-
léstias vasculares.
Assim, os exames complementares são essenciais na avaliação do nível de 
obstrução, da gravidade do caso e também do prognóstico. Eles fornecem uma 
noção mais precisa das chances de sucesso com as diversas possibilidades de tra-
tamento hoje existentes. Exames considerados minimamente invasivos, como 
a angiorressonância e a angiotomografia, têm diminuído significativamente a 
necessidade da angiografia, que ainda é considerada o padrão-ouro para grande 
parte dos diagnósticos em cirurgia vascular.
Por outro lado, os conceitos endovasculares estão renovando o tratamento 
das doenças vasculares. Devido ao seu potencial de soluções mais simples e de 
baixa morbidade, os procedimentos endovasculares vêm sendo cada vez mais 
utilizados nos desafios clínicos, habitualmente complexos, que são próprios da 
especialidade.
Ultrassonografia
A ultrassonografia dúplex é um exame totalmente não invasivo, de gran-
de valor no estudo hemodinâmico e das alterações anatômicas da circulação 
arterial e venosa. Com um examinador experiente, possui alta sensibilidade e 
alta especificidade na detecção de estenoses significativas e oclusões completas 
na maioria das artérias. Atualmente é empregado não só no diagnóstico, mas 
também pode ser usado durante os procedimentos endovasculares e, principal-
mente, durante o seguimento (vide capítulo 2).
Angiografias e Técnicas 
Endovasculares 
3
Capítulo
Charles Angotti Furtado de 
Medeiros
Moléstias Vasculares24
Angiografias e Técnicas Endovasculares Charles Angotti Furtado de Medeiros
A ultrassonografia intravascular (IVUS em inglês) é um método invasivo 
de avaliação da parede dos vasos sanguíneos. Exige a introdução de um trans-
dutor com altíssima frequência posicionado na ponta de um cateter, através da 
punção normalmente realizada para as arteriografias e procedimentos endovas-
culares. O exame de IVUS fornece informações muito precisas sobre a espessura 
e o tipo de placa de ateroma localizada na parede arterial, assim como do calibre 
do vaso, auxiliando no posicionamento e grau de expansão de balões e endopró-
teses durante a angioplastia. Também é útil para a localização do local correto 
para a liberação de endopróteses na correção de aneurismas, assim como a loca-
lização de vazamentos ao redor das mesmas. A limitação do exame atualmente 
é o alto custo do equipamento e dos catéteres que carregam os transdutores, 
estando disponível em poucos serviços no Brasil.
Angiorressonância
Atualmente, o estudo da circulação arterial e venosa pode ser realizado 
por meio da angiorressonância tridimensional. Durante o exame, é necessário 
o uso de contraste paramagnético para melhor definição do sistema vascular. O 
contraste mais utilizado é o gadolínio, que apresenta a grande vantagem de ser 
menos nefrotóxico7, ao contrário dos contrastes iodados utilizados normalmen-
te nas tomografias e nas angiografias.
No geral, a angiorressonância possui alta sensibilidade (90-95%) e boa 
especificidade (85-97%) que variam, principalmente, conforme a região ana-
tômica a ser estudada. Nos pacientes com doença cérebro-vascular, este exame 
tem a vantagem de estudar com precisão a circulação intracraniana e ainda fazer 
cortes axiais do cérebro em uma mesma sessão.
Deve-se ter cuidado na interpretação dos exames, pois a angiorressonân-
cia pode superestimar as estenoses e muitas vezes é difícil distinguir entre uma 
estenose significativa e uma oclusão completa. Este fenômeno acontece devido 
ao efeito da defasagem do contraste nas imagens adquiridas. Outras limitações 
importantes são: a incapacidade de demonstrara calcificação da parede arterial, 
a presença de marcapasso e de clipes metálicos, pacientes que sofrem de claus-
trofobia e o custo elevado.
Angiotomografia
Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal e a elaboração de 
protocolos específicos para infusão de contraste, é possível realizar a aquisição de 
imagens axiais da aorta e das artérias das extremidades em menos de um minuto. 
Com o uso de processadores sofisticados, a reconstrução tridimensional das ima-
gens gravadas é feita com altíssima fidelidade. Comparada com a ressonância, a 
angiotomografia tem a desvantagem da exposição à radiação e do uso de contraste 
nefrotóxico. Contudo, ela é muito mais rápida, não apresenta as mesmas limita-
ções descritas anteriormente e possui acurácia diagnóstica muito semelhante. 
Angioscopia
A angioscopia oferece a oportunidade de examinar diretamente a luz vas-
cular. Por meio de um microendoscópio, é possível inspecionar a superfície in-
terna da camada íntima e observar os detalhes intraluminais dos vasos. Exige, 
no entanto, que a circulação seja interrompida no segmento a ser estudado e a 
7Nota do editor: volumes 
maiores do que 0,3 mmol/kg 
peso parecem ser nefrotóxicos 
para pacientes com prejuízo 
da função renal pré-existente, 
podendo levar a insuficiência 
renal aguda, principalmente 
em diabéticos.
Moléstias Vasculares 25
Angiografias e Técnicas Endovasculares Charles Angotti Furtado de Medeiros
luz vascular seja preenchida com líquido transparente, aumentando o aporte de 
fluido para o paciente. A angioscopia é particularmente sensível para detectar 
a formação de trombos e retalhos da camada íntima vascular, como no caso de 
controle das endarterectomias de carótida, e na preparação da veia safena inter-
na in situ para as revascularizações distais. Pode também ser usada para avaliar 
os resultados das revascularizações de membros e das angioplastias. É um exame 
pouco utilizado, porque além das fibras ópticas serem caras e de curta durabili-
dade, traz informações limitadas. A real significância das imagens é difícil de ser 
interpretada durante os procedimentos cirúrgicos e endovasculares.
Angiografias
Os fundamentos da angiografia foram desenvolvidos com a descoberta 
dos raios X por Röntgen8 em 1895. Entretanto, as técnicas rudimentares da 
arteriografia e da flebografia eram usadas raramente, até a introdução dos meios 
de contraste iodados e o desenvolvimento de técnicas mais modernas de catete-
rização. Ainda assim, a verdadeira revolução no campo da angiografia apareceria 
somente após a aplicação do conceito da subtração digital computadorizada e 
da descrição por Seldinger9, em 1953, do método percutâneo para a colocação 
do cateter sobre fio guia metálico (Figura 1).
Para um estudo apenas diagnóstico, as injeções de contraste nos tron-
cos vasculares principais devem preceder o cateterismo seletivo. Quase todos os 
contrastes modernos são derivados de compostos iodados. Eles são utilizados 
pela capacidade que os átomos de iodo possuem na absorção de grandes quan-
tidades de raios X. O dióxido de carbono (CO2) é outro contraste que pode 
ser utilizado e tem gerado interesse graças à sua baixa morbidade. O gadolíneo 
também pode ser utilizado como contraste para a realização de arteriografias di-
gitais, mas para se obter imagens satisfatórias, grandes volumes são necessários, 
perdendo-se a vantagem da baixa nefrotoxicidade.
As reações adversas associadas à administração dos contrastes podem ser 
fisiológicas, quimiotóxicas ou anafilactoides. As reações fisiológicas geralmente 
são brandas e incluem calor e dor no local da injeção, náuseas e vômitos. Os 
efeitos químicos dos contrastes são a cardiotoxicidade, a neurotoxicidade e a 
nefrotoxicidade, sendo esta última a mais relevante. Os contrastes iodados são 
excretados quase que exclusivamente por via renal e o mecanismo da nefropatia 
é a redução do fluxo sanguíneo renal associada a lesões glomerulares e tubulares 
diretas. As reações anafilactoides são imprevisíveis e potencialmente fatais, mas 
felizmente não ocorrem com grande frequência. Sua patogenia é de caráter imu-
nológico e envolve liberação de histamina, ativação do complemento e reações 
do tipo antígeno-anticorpo. 
Os fios guias e os catéteres são a base da arteriografia seletiva e da cirurgia en-
dovascular. O conhecimento deste material é extremamente importante, pois exis-
tem variações no diâmetro, no comprimento, na flexibilidade e, principalmente, 
no formato que determina a sua função. Apesar destas inúmeras características, a 
maioria dos procedimentos pode ser realizada usando apenas alguns tipos. 
Assim, para se realizar uma angiografia, o primeiro ponto é a escolha do 
local de acesso e a punção. Após a passagem do fio guia, o próximo passo é a 
passagem do cateter sobre este fio guia até o local anatômico exato onde será 
efetuada a injeção do meio de contraste.
8Wilhelm Conrad Röntgen, 
1845-1923. Físico alemão.
9Sven-Ivar Seldinger, 
1921-1998. Radiologista 
sueco.
Moléstias Vasculares26
Angiografias e Técnicas Endovasculares Charles Angotti Furtado de Medeiros
Técnicas Endovasculares
A Angioplastia Transluminal Percutânea (ATP) consiste no uso de balão para a dilatação de lesões este-
nóticas (Figura 2). Um fio guia adequado é utilizado para atravessar a área de estenose. Em seguida, o balão 
é avançado delicadamente sobre o fio guia até o local exato antes de ser insuflado. O mecanismo envolve a 
insuflação de um balão com seringa manômetro, causando compactação e fraturas da placa naquele segmento, 
o que possibilita a distensão do vaso e aumento subsequente no diâmetro da luz. Ao final, o balão é esvaziado e 
retirado com cuidado. Uma angiografia de controle é realizada para ser ter ideia do resultado obtido.
Geralmente é seguido o caminho mais curto entre o sítio de punção e a lesão alvo, eventualmente, a 
abordagem contralateral é preferida. E em alguns casos faz-se necessária dupla punção.
Figura 1 - Técnica descrita por Seldinger para a colocação percutânea de um cateter plástico dentro da luz vas-
cular. Esta técnica permite a utilização de uma agulha metálica fina (A) para realizar a punção, que desta forma 
se torna mais segura e com menor risco caso outras estruturas sejam inadvertidamente puncionadas. A seguir 
por esta agulha se introduz um fio guia metálico (B), a agulha é retirada (C e D) e, utlizando-se o fio metálico 
como guia, um cateter plástico de grosso calibre pode ser seguramente introduzido dentro da luz vascular (E 
e F). Por último retira-se o dilatador de dentro do cateter plástico de grosso calibre (G). O fio guia permanece 
dentro da luz para auxiliar na introdução de catéteres angiográficos diagnósticos ou terapêuticos (H).
A
B
C
D
E
F
G
H FHM
Moléstias Vasculares 27
Angiografias e Técnicas Endovasculares Charles Angotti Furtado de Medeiros
Figura 2 - Técnica de angioplastia com balão (coluna da esquerda). A angioplastia pode ser realizada com a 
liberação simultânea de um stent, sendo demonstrado neste caso um stent que é dilatado pelo próprio balão 
de angioplastia, já estando montado sobre o mesmo (coluna da direita). Em (A) é passado um fio guia através 
da lesão. A seguir um balão de angioplastia é avançado cuidadosamente até a região a ser tratada (B). O balão 
é insuflado com auxílio de uma seringa acoplada a um manômetro (geralmente a uma pressão acima de 10 
atmosferas) (C) compactando a placa de ateroma. Por último retira-se o cateter balão de angioplastia (D). 
A
B
C
D FHM
O stent é um dispositivo cilíndrico que pode ser implantado na luz vascular por via percutânea, 
também conhecido como endoprótese não revestida. Ele é destinado a resistir às forças intrínsecas e 
extrínsecas que levam ao colapso dos vasos e, assim,preservar o fluxo sanguíneo. Basicamente existem 
dois tipos de stents intravasculares disponíveis: balão-expansível e autoexpansível. O stent balão-ex-
pansível é feito de metal (aço inoxidável) e vem montado num balão de ATP. O stent autoexpansível 
é feito de liga metálica (nitinol) e vem montado dentro de um cateter retrátil (Figura 3). Ambos apre-
sentam vantagens e desvantagens e a escolha entre um ou outro depende também da região anatômica 
a ser tratada (Tabela 1).
Eles podem ser usados primariamente ou seletivamente conforme o resultado da angioplastia. As 
indicações clássicas da colocação de stents incluem: dissecção, estenose residual > 30%, gradiente de pressão 
intra-arterial entre a porção proximal e distal à área dilatada > 10 mmHg, no tratamento da oclusão comple-
ta e quando ocorre o retorno elástico da placa para o calibre inicial do vaso (recoil). As indicações relativas 
seriam: a prevenção de embolização por placa ulcerada e estenoses muito longas.
Os stents revestidos, também conhecidos como endopróteses, são usados principalmente na exclusão 
dos aneurismas verdadeiros da aorta torácica, abdominal e periféricos. Outra aplicação é no tratamento dos 
traumas vasculares, iatrogênicos ou não, como correção das perfurações, dos pseudoaneurismas e das fístulas 
arteriovenosas.
Moléstias Vasculares28
Angiografias e Técnicas Endovasculares Charles Angotti Furtado de Medeiros
Tabela 1 - Vantagens e desvantagens dos Stents.
Tipo
Mecanismo de liberação
Encurtamento
Precisão
Flexibilidade
Força Radial
Melhores Indicações
Balão-expansível
Insuflação do balão
Mínimo
Alta
Baixa
Alta 
Lesões curtas
Muita calcificação
Lesões ostiais
Autoexpansível
Retirada da bainha
Variável
Baixa
Alta
Baixa
Lesões longas
Vasos tortuosos
Acesso contralateral
Figura 3 - Téncica de angioplastia com utilização de filtro de proteção e um stent autoexpansível, o qual é dilatado 
após a sua liberação no local doente da artéria. Aspecto inicial da lesão na bifurcação carotídea (A). Passagem do 
filtro de proteção embólica distal (B). Passagem do cateter de liberação do stent pela lesão (C). Liberação do stent 
pela retirada da bainha protetora do cateter de liberação (D). Uma vez o stent bem posicionado (E), é avançado 
o balão de angioplastia (F) e realizada a insuflação do mesmo para dilatar a estenose arterial (G). Para finalizar 
retira-se o cateter de angioplastia (H) e recolhe-se o filtro de proteção embólica (I). Aspecto final (J).
A B C D E
F G H I J
FHM
Moléstias Vasculares 29
Angiografias e Técnicas Endovasculares Charles Angotti Furtado de Medeiros
Complicações
Os procedimentos endovasculares, como qualquer outra modalidade terapêutica, não estão isentos 
de complicações. Assim, a abordagem percutânea para o tratamento da doença coronariana, da doença 
arterial periférica e da doença cérebro-vascular, resulta num aumento da incidência de complicações 
arteriais e venosas pós-cateterismo, o que torna crescente a proporção das lesões iatrogênicas na epide-
miologia do trauma vascular.
O risco e a gravidade das complicações variam enormemente de acordo com o local escolhido para pun-
ção, o tamanho dos catéteres utilizados, a existência de doença concomitante e a experiência do serviço. Mas, 
no geral, são mais raras nos exames puramente diagnósticos em relação aos procedimentos terapêuticos, devido 
ao calibre do material utilizado e ao tempo em que o vaso permanece cateterizado. As complicações mais sérias 
correspondem a quase metade do total e ocorrem em aproximadamente 5% dos procedimentos terapêuticos.
As complicações mais simples, como um pequeno hematoma ou uma leve infecção, são facilmente tra-
tadas. Entretanto, algumas das complicações são difíceis de resolver, pois necessitam de correção em caráter 
de urgência e frequentemente acontecem em pacientes críticos, que não dispõem de avaliação pré-operatória 
adequada. Outra preocupação aqui presente é a distorção das estruturas anatômicas, que dificulta uma rápi-
da exposição e aumenta o risco de lesões adicionais indesejadas, bem como a incidência de infecção.
Complicações do local de acesso e embolização distal são as mais comuns enquanto que perfuração, 
dissecção com oclusão, fragmentação de catéteres e migração de stents são mais raras (Tabela 2). As compli-
cações do local de acesso incluem: sangramento, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa (FAV), dissecção e 
infecção. O hematoma retroperitoneal é um tipo à parte de sangramento que ocorre em menos de 0,5% dos 
procedimentos. É uma complicação grave, em geral devido à punção inadvertida da artéria ilíaca externa.
O pseudoaneurisma decorre do extravasamento de sangue através do orifício da punção na parede 
arterial para os tecidos adjacentes. É constituído de uma cápsula fibrosa que, devido à comunicação direta 
com a luz arterial, forma uma massa pulsátil junto ao local de acesso. Pseudoaneurismas pequenos resolvem 
espontaneamente e não requerem tratamento a não ser que sejam sintomáticos. A conduta inicial consiste 
em repouso e repetir o mapeamento dúplex em três semanas, enquanto que a compressão guiada por US 
é a primeira escolha no tratamento dos pseudoaneurismas maiores e/ou sintomáticos. A técnica envolve 
posicionar o transdutor imediatamente acima do orifício e comprimir até a interrupção do fluxo, man-
tendo-o assim por dez a 30 minutos. A cirurgia está reservada para os casos de rotura, pacientes obesos, 
pseudoaneurismas grandes, na vigência de anticoagulação ou no insucesso da compressão guiada por US. 
Outras modalidades mais recentes de tratamento incluem: a injeção de trombina, a embolização com mola 
e a colocação de stent revestido.
A FAV é o resultado da punção inadvertida da artéria e da veia adjacente durante o acesso. Há presença 
de frêmito no local de acesso e sopro contínuo com reforço sistólico durante a ausculta. O diagnóstico é 
facilmente comprovado pela ultrassonografia. Via de regra, a comunicação entre a artéria e a veia é de pe-
quenas dimensões e, portanto, a maioria irá fechar espontaneamente dentro de seis semanas.
A lesão da íntima, geralmente secundária a uma dissecção, favorece a formação da trombose arterial. 
O quadro clínico e o tratamento são semelhantes àqueles da oclusão arterial aguda. O prognóstico é extre-
mamente variável, e depende dos mecanismos de compensação, tempo de isquemia, presença de circulação 
colateral e extensão da trombose. 
A embolização distal é desencadeada pela fragmentação de placas ateroscleróticas durante a passagem 
dos fios guias e dos catéteres utilizados. A microembolização ocorre frequentemente, mas só é detectada 
raramente. Entretanto, dependendo do órgão-alvo (cérebro, rim), pode ter consequências catastróficas. O 
mais importante é prevenir o seu acontecimento com treinamento adequado e manipulação delicada dos 
instrumentos. Nas angioplastias de carótida está indicado o uso de dispositivos de proteção cerebral (filtros 
e balões de oclusão) e o uso de antiagregantes plaquetários para diminuir tais complicações. A macroem-
bolização também é comum. Várias manobras podem ser realizadas, dependendo de cada caso, e incluem: 
aspiração, trombectomia mecânica, angioplastia, trombólise e cirurgia.
Moléstias Vasculares30
Angiografias e Técnicas Endovasculares Charles Angotti Furtado de Medeiros
A trombose venosa profunda é caracterizada pela presença de trombo intravenoso junto ao sítio de pun-
ção associada à lesão da parede venosa, mas que raramente obstrui totalmente a luz da veia. É pouco frequente e 
tem seu risco aumentado quando houver múltiplas punções ou com a utilização de catéteres mais calibrosos.
A neuralgia femoral é determinada por trauma direto na punção ou distensão das fibras nervosas pelohematoma. Causa dor e/ou parestesia da região inguinal que irradia para a face medial da coxa e joelho. O 
diagnóstico é clínico e a evolução, extremamente variável. Nos casos muito sintomáticos, é recomendada a 
administração oral de estabilizadores de membrana neuronal, como por exemplo, a carbamazepina.
As fístulas linfáticas são raras e resultam do trauma direto dos vasos linfáticos. Podem ocorrer a drena-
gem contínua de secreção linfática ou a presença de abaulamento sem sinais flogísticos próximo ao local de 
acesso. O tratamento consiste em curativo compressivo e repouso. 
A infecção no local da punção é pouco frequente, mas potencialmente grave. Os organismos típicos 
são Staphyloccoccus aureus e Staphyloccoccus epidermidis. O tratamento consiste em antibioticoterapia e, se 
necessário, exploração cirúrgica e debridamento. Pode se sobrepor a um pseudoaneurisma e/ou a uma fístula 
linfática preexistentes.
Tabela 2 - Frequência das Complicações Importantes.
Mais comuns
Pseudoaneurisma
Trombose arterial
Embolização distal
Sangramento
Fístula arteriovenosa
Menos comuns
Trombose venosa profunda
Lesão neurológica
Lesão linfática
Corpo estranho
Perfuração
Moléstias Vasculares 31
Pontos Essenciais no Diagnóstico
• Doença sistêmica (mecanismo de “envelhecimento” do sistema arterial)
• Acomete territórios cerebral, coronariano, vascular periférico e renal
• Forte associação com fatores de risco: tabagismo, diabetes melito, au-
mento dos lípides e hipertensão arterial.
Considerações Gerais
Diversos trabalhos mais modernos têm demonstrado que a aterosclerose é uma 
doença inflamatória por natureza. As lesões da aterosclerose ocorrem nas artérias de 
grande e médio calibre e podem causar isquemia do coração, cérebro e extremidades.
A aterosclerose está associada a diversos fatores de risco. O principal deles é o 
tabagismo. A nicotina é uma forte causadora de dependência física, produzindo sin-
tomas de abstinência na sua retirada. Usuários de tabaco têm duas vezes mais risco 
de morte por doença cardíaca, duas a três vezes maior risco de acidente vascular ce-
rebral e dez vezes mais risco de câncer de pulmão, sem levar em consideração o risco 
de câncer bucal, laringe, esôfago e bexiga. Aumenta a incidência de enfisema pul-
monar, osteoporose e úlcera péptica. Em média os fumantes morrem entre cinco e 
oito anos mais cedo do que não fumantes. São descritos cinco atitudes para auxiliar 
os fumantes a parar de fumar: 1) sistematicamente perguntar pelo uso do cigarro 
em toda consulta. 2) recomendar veementemente em toda consulta que o paciente 
pare de fumar. 3) perguntar a cada paciente se ele quer parar de fumar naquele 
momento. 4) orientar estratégias para a cessação do tabagismo: o paciente deve 
escolher uma data e preparar os familiares e o ambiente para tal, removendo todo 
cigarro e revendo as tentativas antigas, para evitar o que causou o retorno ao hábito 
de fumar. Deve-se estimular o uso de nicotina em outras formas, como na forma de 
adesivos, cuja duração de uso não deve exceder oito semanas e as doses devem ser 
progressivamente reduzidas; de goma de mascar com nicotina, cuja dose deve ser 2 
mg (máximo de 30 tabletes ao dia) para pacientes que fumam menos de um maço 
ao dia e 4 mg (máximo de 20 tabletes ao dia) para pacientes que fumam mais de um 
Aterosclerose e 
Dislipidemia
4
Capítulo
John Cook Lane e
Fábio Hüsemann Menezes
Moléstias Vasculares32
Aterosclerose e Dislipidemia John Cook Lane e Fábio Hüsemann Menezes
maço ao dia. A goma deve ser mantida na cavidade oral por 30 minutos para permitir a absorção da nicotina e a 
duração do uso da goma em geral é de alguns meses. Outro recurso é o uso de Bupropion (Zyban plus®) de libe-
ração lenta, um antidepressivo atípico que parece atuar no sistema da Dopamina e cujo efeito é diminuir o desejo 
de fumar. É utilizado na dose de 150 mg ao dia por três dias e, após, 150 mg duas vezes ao dia. Deve-se parar de 
fumar após sete dias de uso da medicação, a qual deve ser mantida por 12 semanas. A abstinência deve ser total, 
outros membros da família não devem fumar e não se deve consumir bebidas alcoólicas. 5) Um retorno à consulta 
deve ser marcado brevemente e o paciente elogiado pelo sucesso e reiterando o esforço em manter o tratamento. 
Caso o paciente não consiga atingir o objetivo, pode-se procurar auxílio de clínicas especializadas.
Das várias causas que podem produzir aterosclerose, o aumento do colesterol é um dos mais importantes. 
Esta gordura é encontrada no plasma sanguíneo e em todas as células do nosso organismo, fazendo parte das 
membranas celulares, dos hormônios esteroides, da bile e um dos principais componentes das placas de ateroma 
encontradas nas artérias coronárias, carótidas e periféricas. Os dois principais lípides do organismo são o colesterol 
e o triglicéride. Eles são carregados por lipoproteínas, que são partículas globulares que contém apoproteínas. As 
lipoproteínas são classificadas de acordo com a sua densidade, dependendo da quantidade de triglicérides (que as 
torna menos densas) e de apoproteínas (que as deixa mais pesadas). As menos densas de todas são chamadas de 
quilomícron e são percebidas no sangue após uma dieta rica em gorduras. Quando o soro é centrifugado, sepa-
ram-se três outros tipos de lipoproteínas: uma de alta densidade (HDL – high density lipoprotein), que basicamente 
consiste em apoproteínas e colesterol. Uma de densidade baixa (LDL – low density lipoprotein), que carrega a 
maior parte do colesterol circulante. E uma de densidade muito baixa (VLDL – very low density lipoprotein), que 
carrega grande quantidade de triglicérides. Os quilomícrons são completamente metabolizados, transferindo a 
energia para músculos e células gordurosas. O VLDL é sintetizado pelo fígado a partir dos seus próprios estoques 
de gordura e carbohidratos, transferindo a seguir o triglicéride para os tecidos. Quando perdem suficiente quan-
tidade de triglicérides, transformam-se em LDL que irá fornecer o colesterol para os tecidos. O excesso de LDL 
é captado pelo fígado e excretado como bile. O HDL é sintetizado pelo fígado e intestinos e funciona como um 
facilitador do transporte de apoproteínas entre as lipoproteínas. Elas também participam do transporte reverso 
do colesterol, retirando-o das outras lipoproteínas e entregando ao fígado. O colesterol vem de duas fontes. É 
produzido principalmente pelo fígado (endógeno) e em alimentos animais (exógeno), tais como carnes, aves e 
peixes, os quais têm geralmente menos colesterol do que outras carnes. Alimentos vindos das plantas tais como 
frutas, vegetais, grãos, nozes e sementes, não contém colesterol. 
Tabela 1. Interpretação dos níveis do colesterol e suas variantes, como também dos triglicérides, segundo a 
Clínica Mayo ( valores em mg/dl = miligrama por decilitro)
Colesterol Total 
< 200
200-239
≥ 240
LDL colesterol
< 100
100-129
130-159
160-189
≥ 190
HDL colesterol
< 40
≥ 60
Triglicérides
< 150
150-199
200-499
≥ 500
Níveis
Desejável
Limite desejável
Alto
Níveis
Ótimo
Quase ótimo
Limite desejável
Alto
Muito alto
Níveis
Baixo
Alto (recomendável)
Níveis
Desejável
Aceitável
Alto
Muito alto
Moléstias Vasculares 33
Aterosclerose e Dislipidemia John Cook Lane e Fábio Hüsemann Menezes
Algumas pessoas parecem ter uma pré-disposição genética para níveis altos de colesterol ou tri-
glicérides. Assim poderá ocorrer um infarto cardíaco em idade mais precoce e maior risco de acidentes 
vasculares cerebrais. O achado de níveis elevados de lipídes no plasma é um alerta e algumas medidas 
deverão ser tomadas para prevenir doenças cardiovasculares, embora em alguma fase da vida todas as 
pessoas terão a doença.Um nível elevado do LDL-c (colesterol associado a lipoproteína de baixo peso moelcular) não é dese-
jável e torna-se um risco para nossa saúde. O uso da dosagem do colesterol total para o controle da doença 
pode ser enganoso, uma vez que o valor do LDL-c é calculado a partir da fórmula: LDL-c (mg/dl) = coles-
terol total menos HDL-c, menos (triglicérides/5).
Assim sendo, algumas pessoas podem apresentar um nível alto de colesterol total e também um nível 
alto de HDL-c, resultando em um LDL-c normal. Outra pessoa com o mesmo nível de colesterol total pode 
apresentar um baixo valor de HDL-c e triglicérides, resultando em alto valor de LDL-c.
Os níveis expressos na Tabela 1.1 servem de guia, mas podem variar de acordo com a idade, sexo, 
história familiar e estado geral da saúde da pessoa.
As medidas mais importantes para o controle dos níveis de colesterol são: controle através da dieta 
(alimentos ricos em colesterol são ovos, carnes gordurosas, lagosta, caranguejo, camarão e pele do frango; já 
o álcool em moderação tem sido apontado como fator que eleva o HDL) e o controle com uso de remédios, 
dentre os quais se destacam o ácido nicotínico (niacina), que atua reduzindo a produção do VLDL-c; as resinas 
de quelação da bile, que atuam forçando o fígado a aumentar a produção de bile e a excreção do colesterol; 
os inibidores da enzima HMG-CoA redutase (estatinas), que atuam diminuindo a produção de LDL-c pelo 
fígado; os fibratos, que atuam reduzindo a síntese e aumentando o consumo de VLDL-c e uma droga nova, 
ezetimibe, que inibe a absorção intestinal de colesterol por agir diretamente na parede do intestino.
Existe um efeito protetor do hormônio estrógeno sobre os níveis de LDL, de maneira que as mulheres 
estão mais protegidas durante a idade fértil. Após a menopausa, o nível do hormônio estrógeno cai drasti-
camente e as diferenças da doença entre os sexos se estreitam. O aumento do hábito do tabagismo entre as 
mulheres trouxe um aumento do risco de doenças cardiovasculares.
A hipertensão arterial é reconhecida como uma das causas de aterosclerose em que o médico pode 
atuar positivamente. A redução dos níveis pressóricos têm alto impacto na incidência de acidente vascular 
cerebral e na mortalidade por infarto do miocárdio. As principais estratégias para o controle da hipertensão 
são a diminuição da ingestão de sódio (aumentando a ingestão de potássio, cálcio e magnésio), a redução 
do peso corporal, aumentar a atividade física e reduzir a ingestão de álcool e o tabagismo. Os medicamentos 
mais utilizados são da classe dos diuréticos, β-bloqueadores, inibidores da enzima conversora do angioten-
sinogênio, bloqueadores de cálcio, antagonistas dos receptores α, drogas com ação simpatolítica central, 
dilatadores arteriolares e inibidores da atividade simpática periférica.
A hiperhomocisteinemia também é reconhecida como fator de risco para a aterosclerose e pode ser 
evitada pela ingestão adequada de folatos e vitamina B6 e B12.
O diabetes melito é outro fator de risco importantíssimo, principalmente para os pacientes com do-
ença vascular periférica, visto que as alterações associadas da sensibilidade e a menor resistência a infecções 
resultam em um risco muito alto de gangrena e perda dos membros (veja capítulo 7).
Por último o sedentarismo é um fator importante, sendo considerado apenas inferior ao tabagismo 
como fator de risco para a morte por causa cardiovascular. O exercício físico regular de intensidade mo-
derada auxilia na manutenção do peso e redução da hipertensão arterial, hiperlipidemia, diabetes tipo 2, 
osteoporose e doenças cardiovasculares. Recomenda-se atividade física por pelo menos 30 minutos e com 
intensidade moderada, cinco vezes por semana; ou com maior intensidade, duas a três vezes por semana.
Mecanismo da gênese da Aterosclerose
Acreditava-se que a aterosclerose iniciava-se pela denudação do endotélio do vaso. Atualmente acredita-
se que o processo da doença inicia-se por uma disfunção do endotélio da artéria. O endotélio é um órgão com 
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Aterosclerose e Dislipidemia John Cook Lane e Fábio Hüsemann Menezes
um sistema complexo que controla a homeostasia, isto é, o equilíbrio em relação às suas várias funções e à com-
posição química dos fluidos e tecidos do organismo, integrando as forças entre a parede e a luz das artérias. 
Em condições normais, o endotélio controla o tônus vascular e a fluidez do sangue. Inúmeros fatores 
podem alterar sua função, sendo de natureza complexa e ainda carecem de elucidação. A Figura 1 mostra 
em esquema como se desenvolvem as lesões ateroscleróticas. 
Figura 1 - Esquema da disfunção endotelial responsável pelo desenvolvimento da aterosclerose. A artéria 
normal, quando submetida aos fatores de risco, desencadeia a adesão e migração de células inflamatórias 
para a parede vascular (A) resultando no depósito de lípides na camada íntima, conhecido como estrias 
gordurosas (B) e, levando à formação da placa de ateroma no seu estágio de placa fibrosa (C).
A B C
FHM
A lesão endotelial (aumentada em decorrência do tabagismo, hipertensão, diabetes melito, etc.) de-
sencadeia a adesão e a migração de leucócitos através do mesmo. Entram também células musculares lisas, 
monócitos e macrófagos. O endotélio lesado permite a passagem e acúmulo de LDL-c, o qual, passando por 
uma oxidação progressiva irá aumentar a lesão. Assim, inicia-se um processo inflamatório que, em si, estimula 
maior entrada de lipoproteínas e células inflamatórias, estabelecendo-se um ciclo vicioso. A Figura 2 ilustra o 
progresso da doença com depósito de lípides, migração de células musculares, linfócitos e a formação da placa 
complexa. A produção de radicais livres pelas células inflamatórias agride ainda mais o endotélio. O HDL-c 
funciona como um agente protetor, uma vez que penetra na parede arterial e remove o LDL-c ali depositado. 
Figura 2 - Nas fases mais avançadas da doença encontra-se a placa complexa, onde há grande celulari-
dade, formação de vascularização pela camada adventicial e ocorre a calcificação da placa de ateroma. A 
obstrução aguda do vaso pode ocorrer quando a placa de ateroma se torna muito volumosa, ou quando 
ocorre a ruptura da superfície endotelial.
FHM
Moléstias Vasculares 35
Aterosclerose e Dislipidemia John Cook Lane e Fábio Hüsemann Menezes
Uma placa de ateroma pode degradar-se e romper. Quando isto ocorre, há a formação de trombos e con-
sequentemente de fonte embolígena ou obstrução arterial aguda. As placas mais ricas em gordura apresentam 
maior propensão a desencadear acidentes tromboembólicos agudos. As placas mais fibrosas são mais estáveis. 
Este mecanismo é considerado responsável por 50% das síndromes isquêmicas coronarianas agudas.
O fluxo turbulento parece ser importante na gênese da placa, por isso as alterações das paredes das 
artérias são mais pronunciadas nas curvaturas e bifurcações das mesmas.
As placas de ateroma, ao se desenvolverem, tendem a ocupar mais a parede posterior das artérias. À 
medida que a luz arterial vai se estreitando, a parede dilata-se, tentando compensar a queda de fluxo. Isto 
acontece em decorrência do aumento local de velocidade e, consequentemente, do atrito do fluxo (shear 
stress). Quando a obstrução alcança 70% ou mais da área (50% do diâmetro) do vaso, ocorre a diminuição 
do fluxo distal. A figura 3 ilustra as consequências clínicas da aterosclerose.
Em resumo, aterosclerose é uma complexa doença inflamatória das artérias, que conhecemos em parte, 
necessitando maiores investigações para que um dia possa ser controlada.
As medidas indicadas para diminuir o progresso da aterosclerose incluem em primeiro lugar a abstenção do 
fumo, o exercício físico regular (30 a 40 minutos no mínimo cinco vezes por semana), o controle da hipertensão