EXAME DE DORSO E MEMBROS

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EXAME DE DORSO E MEMBROS
No exame de dorso e membros continuamos com a sequencia de inspeção, palpação, percussão e sendo que a ausculta não tem uma importância tão grande. 
Como o paciente já teve o tórax avaliado, metade do dorso também já foi avaliado com isso. Nesse momento é realizado a analise da região lombar do paciente, para isso nós avaliaremos o paciente por trás e lateralmente para realizarmos a inspeção do dorso do paciente.
Na inspeção da coluna deve lembrar que a coluna faz uma curvatura, onde há uma convexidade da região lombar, a concavidade da região torácica e novamente uma convexidade da região cervical. Quando formos realizar a inspeção deve se verificar se há assimetria, lesões na pele, alterações no desvio da coluna como, por exemplo, na cifoescoliose. Deve-se procurar a presença de abaulamentos, que podem ocorrer por um abcesso que dependendo do seu tamanho tem outras manifestações clinicas, ou por cirurgias, ou cicatrizes cirúrgicas como ocorre em hérnias incisionais que são abaulamentos na região operada que podem ser ou não acompanhados de dor. Hérnias incisionais podem ocorrer em lombotomias.
Deve-se analisar a mobilidade da coluna lombar, isso tem um aspecto importante porque as patologias osteomusculares da região lombar são muito frequentes e geralmente são causadas por vícios de postura, como por exemplo, o mau posicionamento do banco do carro, a maneira de sentar errado que acaba levando a dores musculares que causaram limitações para fazer flexão ou extensão, a curvatura lateral da coluna ou a rotação sobre a coluna. E no paciente que apresenta uma hérnia de disco onde o núcleo do disco se desloca e gera uma dificuldade do paciente em realizar a curvatura lateral tanto para direita quanto pra esquerda.
Quando a paciente para olhar para você não consegue levantar a cabeça de modo que ele precisa levantar o olho para conseguir enxergar adequadamente ele tem uma espondilite anquilosante. A espondilite vai desenvolvendo ao longo dos anos e é uma doença reumática soro negativa.
As doenças reumáticas são divididas em soro positivas e soro negativas. A artrite reumatoide é uma doença reumática que é soro positiva (fator reumatoide positivo), ela tem a característica de começar a doença pelas pequenas articulações, de forma simétrica, envolvendo principalmente as articulações inter falangianas das mãos e dos pés. Há também as doenças reumáticas soro negativas (fator reumático negativo).
A espondilite anquilosante é uma doença que começa pelo eixo ósseo, ou seja, ela afeta a coluna. Ela consolida os corpos vertebrais, portanto a coluna do paciente vai ficando igual a um bambu e isso deforma o individuo. Esse paciente ao caminhar tem uma marcha característica porque a coluna está enrijecida, sendo assim toda vez que ele anda as pernas vão para frente e a cabeça para trás. Um paciente com espondilite anquilosante tem dor entre a articulação sacro-ilíaca, que é onde começa o processo inflamatório. Ele também perde a mobilidade da coluna, e a perda da mobilidade é avaliada com uma caneta onde marca um ponto 10 cm acima e 5 cm abaixo da articulação sacro-ilíaca, depois pega uma fita métrica e mede os 15 cm resultante. Após pede-se ao paciente para flexionar o dorso, e quando ele flexiona realiza a curvatura da coluna e, portanto a distancia deve aumentar, ficando maior que 15 cm. Em pacientes com espondilite ao flexionar a coluna a distancia não se altera, porque a coluna está dura.
A dor na região lombar pode estar relacionada com a hérnia de disco, e esta é o deslocamento do disco para qualquer um dos sentidos, como para frente, para trás e para o lado. Um deslocamento lateral e posterior pode levar a compressão radicular e a queixa do paciente é a dor ciática, que é uma dor lombar com irradiação para membros inferiores podendo chegar até o pé. Nesse caso é importante pesquisar o SINAL DE LASÈGUE que é quando o paciente esta deitada e você ergue a perna dele sem que ele faça nenhum esforço, e ele vai queixar de dor quando você levantar a perna porque ao realizar esta manobra, você estará esticando o nervo ciático. Geralmente a queixa de dor aparece antes dos 60º. Deve-se lembrar que tem um limite para se levantar a perna do paciente, o parâmetro é ATÉ 60º.
Pode-se potencializar a manobra de Lasègue, quando ao levantar a perna realiza-se a flexão do pé caracterizando o SINAL DE BRAGARD. Existem outras duas manobras não nominadas onde na primeira se levanta e flexiona a perna do paciente e outra em que levanta a perna e comprime o nervo ciático do paciente. A dor caracteriza que o paciente pode ter algum comprometimento do nervo ciático do paciente, que pode estar situado na coluna lombar. 
Na PERCUSSÃO da região lombar há uma manobra muito interessante é chamada de punho percussão, que é usada para pesquisar o SINAL DE GIORDANO. Essa percussão tem que ser realizada uma pancada firme através de um movimento de pendulo com o braço, sendo que o movimento tem que ser de impacto e não de força. Apoia-se a mão no paciente e realiza-se a percussão sobre toda a mão. A manobra é realizada em cima da loja renal, buscando sacudir as vísceras internas. Esse sinal foi descrito buscando patologias renais, e ele será positivo em pacientes que tenham inflamação do rim como uma pielonefrite aguda ou crônica. Terá dor em pacientes com cálculos ou hidronefrose. 
Quando realizar a punho percussão do lado direito do paciente se houver patologias de via biliar, ele pode referir dor. 
Os EXAMES DOS MEMBROS envolvem varias etapas, porque tem a participação do exame neurológico, e outros segmentos. 
Na questão das artérias deve-se palpar os pulsos dos MMSS e MMII. Quando for palpar o pulso deve-se fazer de forma simétrica, por exemplo, se palpar o pulso radial direito tem que palpar o pulso radial esquerdo e fazer sempre uma comparação de um pulso com o outro. O pulso pode estar alterado, lembrando que já se fez a frequência do pulso nos sinais vitais, e no exame do precordio já se analisou se o pulso tem ritmo regular ou irregular. Agora se da ênfase no volume e na forma da onda do pulso. 
Quando há a sístole a onda corre pelas artérias podendo ter um volume e uma forma diferentes. Essas variações podem dar a nós interpretações do que esta acontecendo com o coração do paciente, como exemplo, o PULSO MARTELO D’ÁGUA que ocorre na insuficiência aórtica em que cada sístole o coração ejeta sangue e na diástole como a valva não se fecha parte do sangue volta para o ventrículo e assim a próxima sístole ventricular terá cada vez um volume maior, determinando assim um pico muito alto da onda de pulso, isso caracteriza este pulso.
Há também o PULSO TARDUS E PARVUS, que tem uma amplitude menor e é mais arrastado, é um pulso característico da insuficiência cardíaca quando a contratilidade do ventrículo esquerdo aonde o pulso vai diminuindo de amplitude e vai aumentando sua duração.
O PULSO ALTERNANTE, em que há uma pulsatilidade maior e mais ampla e outra pulsatilidade menor e assim sucessivamente. Isso é característico de pacientes que tem uma característica chamada bigerminismo, onde uma contratilidade é por um complexo QRS normal, com enchimento normal do ventrículo; seguida de uma extrassístole que por ser precoce não permite o enchimento total do ventrículo gerando assim uma onda de pulso menor.
 O PULSO PARADOXAL OU DE KUSSMAUL, ele é chamado de paradoxal, mas na verdade é um exagero do normal, pois em pessoas sadias em uma inspiração profunda lenta há certa diminuição da onda de pulso. Quando nos inspiramos o retorno venoso aumenta, e ao expirar o pulmão se esvazia de sangue assim a quantidade de sangue que vai para o coração esquerdo aumente, e permite também que o coração se encha novamente de sangue. Quando o paciente tem uma restrição diastólica, como ocorre em um derrame pleural ou pericárdico, ele não consegue que o sangue vá do coração direito para o esquerdo porque o derrame está espremendo o coração. Geralmente espreme mais o direito que o esquerdo porque este tem uma massamuscular maior, então ao encher o peito de ar o fluxo sanguíneo diminui mais ainda para o coração esquerdo causando o pulso paradoxal. 
Quando alguma artéria, como a radial, fica parecendo um cano todo tortuoso e endurecido é indicativo de arteriosclerose. Geralmente não acomete apenas uma artéria. Este paciente tem um forte risco para AVC, infarto, doença arterial periférica. 
Na doença arterial periférica o paciente queixa-se que após andar certa distancia ele sente dor na perna, que pode ser na panturrilha, coxa ou glúteo. Essa dor é isquêmica semelhante à dor do precordio, e quando ele para de andar a dor vai melhorando e ao voltar andar a dor vai piorando e assim sucessivamente, caracterizando uma MARCHA CLAUDIFICANTE INTERMITENTE. Esta marcha não está presente em 100% dos pacientes com doença arterial periférica, porque quando ela é crônica permite a formação de circulação colateral que vai impedir que a isquemia seja tão intensa. Sendo assim a presença da claudicação intermitente está presente em torno de 40% dos pacientes.
Quando o paciente já tem a doença em estagio avançado, ela já pode ser observada na ectoscopia. Contudo, é importante que seja realizado o diagnostico precoce porque permite o inicio da terapêutica e impede que este paciente termine com amputação, que é o maior problema da doença arterial periférica. Pode ser amputado do dedo à coxa.
Há um sinal para se pesquisar a presença de doença arterial periférica chamado de INDICE TORNOZELO BRAQUIAL. Que é realizado medindo a pressão sistólica dos membros superior e inferior e dividi-las. Como é tornozelo-braquial divide-se a pressão sistólica do membro inferior pela do membro superior, e essa razão tem que dar acima de 0,9. Se der abaixo de 0,9 é porque está passando menos sangue pela artéria do membro inferior e assim tem-se que o pulso e a pressão estejam diminuídos. Isso pode ser feito com o estetoscópio e o esfigmo, mas pode também pode ser feito com o Doppler. A escolha do aparelho é feito de acordo com a gravidade da lesão. 
Pacientes em estagio avançado da doença arterial podem tem partes dos seus corpos amputados como os dedos devido a isquemia e necrose dos tecidos. Pode ocorrer também uma mumificação dos dedos, sendo esta uma necrose seca. Nestes pacientes em estágios avançados deve-se olhar para o pé do paciente e perceber que as unhas estão grossas, deformadas porque é uma unha que cresce sobre isquemia, falta de oxigênio. Os pelos do pé e da perna do paciente vão desaparecendo, o paciente tem as extremidades, como os pés, frios; mesmo quando estão cobertos, isso ocorre porque não chega sangue. Este paciente, quando a temperatura cai, ele reclama de sentir frio nos pés. 
Para o exame deita o paciente em decúbito dorsal e pega os dois membros e levanta, e por ele ter insuficiência arterial, a perfusão do pé diminui. Ao deixar por um período de um minuto, por exemplo, o pé do paciente vai ficando cada vez mais pálido. Depois abaixa-se os pés do paciente e o coloca sentado na cama, e com isso o membro isquêmico fica vermelho porque no momento que levanta e piora a isquemia a circulação local realizou vasodilatação.
O paciente que tem uma trombose venosa profunda pode apresentar sinais físicos da TVP. Lembrando que destes pacientes apenas 10% apresentam esses sinais, sendo assim o paciente pode ter TVP e não tem nem uma apresentação exterior. A suspeita da TVP tem como melhor parâmetro é a diferença de diâmetro de um membro para o outro, se essa diferença for maior que 3 cm é uma grande hipótese para se pensar em TVP. 
Os sinais da TVP são: SINAL DE HOMANS que consiste em fazer uma flexão que causa o estiramento da musculatura da poplítea e se houver uma trombose nesse trajeto o paciente vai queixar de dor. SINAL DE BANCROFT é quando aperta a região da poplítea ocorre a sensação de dor. SINAL DA BANDEIRA é a falta de possibilidade de mobilizar a musculatura da panturrilha para dentro porque existe um processo inflamatório junto com a trombose, fazendo que esta região fique enrijecida. 
Em pacientes que tiveram TVP e se curaram, mas o trombo lesou a valva do sistema venoso. Sendo que as valvas deste sistema servem para ajudar o sangue a subir contra a gravidade, assim toda vez ao andar se contrai a musculatura e aperta o sistema venoso e o sangue vai subindo. Indo de um segmento para o outro tendo seu refluxo impedido pela valva. Quando ele teve uma TVP o trombo destruiu a valva, agora a veia profunda dele é um cano, e como passamos a maior parte do dia em pé ou sentados o retorno venoso destes membros lesados fica prejudicado. Então o membro vai ficando isquêmico, a pele vai perdendo pelos e vai ficando escurecida, e este paciente tem uma grande chance de abrir uma ulcera venosa.
A grande diferença de uma ulcera venosa e de uma ulcera arterial, é que a venosa é medial e a arterial é lateral.
Este paciente sofre de uma isquemia crônica, e, portanto essa pele tem menos defesas. E quando ele realiza pequenos traumas pode ser a porta de entrada de uma infecção, então frequentemente eles sofrem de celulite ou erisipela recorrente. O que eu vai agravando cada vez mais o tecido celular subcutâneo e com isso evolui a situação devido a associação do edema da insuficiência venosa e o edema linfático. Às vezes isso pode levar a amputação.
A pele é composta pela epiderme, hipoderme e fáscia. A fáscia é a camada que separa a pele do musculo. Pode haver uma infeção apenas da epiderme que é chamada de erisipela, ou só da hipoderme que é chamada de celulite, só da fáscia que é chamada de fascite. Elas são diferenciadas pela profundidade da infecção, sendo que quando a pele doente e a sadia são bem definidas e diferenciáveis a infeção esta na epiderme, quando a divisão entre a pele sadia e a pele doente não é bem definida é característico da celulite, e o diagnostico da fascite necessita de imagem, podendo ser uma ultrassonografia ou um raio x.
O ectima gangrenoso é uma necrose da pele que ocorre na sepse, sendo um sinal de gravidade desta. 
O ERITEMA NODOSO geralmente ocorre na face anterior da perna e é uma nodulação que tem uma área de hiperemia sobre ele, e é doloroso, pode ser causado por paniculite ou por varias outras doenças que podem ser ou não graves, como tuberculose, algumas formas de câncer, faringite estreptocócica.
PODAGRA é uma palavra grega que significa amarrado pelo pé. O paciente que tem uma crise de gota tem a articulação do hálux como preferida isso porque a cristalização do acido úrico ocorre com maior frequência nas regiões do corpo que tem uma temperatura menor. É por isso que o paciente desenvolve tofo gotoso ao pavilhão auricular e faz crise de gota na articulação do hálux. A dor é tão intensa que ele não consegue andar, ou mexer o pé, até o lençol sobre o pé pode causar dor. Normalmente quem tem gota tem hiperuricemia, mas quem tem hiperuricemia pode não ter gota. Isso ocorre porque existe a hiperuricemia que faz parte da síndrome metabólica.
Nós dizemos que o paciente tem GOTA quando ele tem hiperuricemia e artrite, se não tem artrite e tofo gotoso não tem gota. Tofo gostoso é acumulo de acido úrico no pavilhão auricular ou em cima das articulações das extremidades.
O paciente diabético vai desenvolvendo neuropatias, que podem comprometer as fibras sensitivas e com isso ele pode perder a sensibilidade na ponta do pé. E este paciente ao pisar em algo que machuca a sola do pé pode começar a desenvolver MAL PERFURANTE PLANTAR. O paciente com hanseníase vai perdendo a sensibilidade e vai traumatizando extremidades. Este mal perfurante plantar se torna mais grave no diabético, porque além da perda da sensibilidade existe doença arterial periférica, ou seja, essa perna é mal oxigenada. E se falta oxigênio e células de defesa a cicatrização fica bastante prejudicada, e assim as feridas vão apenas aumentando e é como se a doença fosse roendo o pé do paciente podendo chegar ao osso, o que muitas das vezes leva a amputação.
Nas mãos do paciente: ARTRITE REUMATOIDE causa algumas deformações, que podemser impedidas por deformações. Estas deformações deixam o dedo como se fosse um pescoço de cisne e fazendo dedo Brodeur. Há também um desvio das mãos para região ulnar.
ATRITE DA PSORIASE OU PSORIATICA: vai destruindo as articulações e os dedos do paciente, sendo assim os dedos vão ficando cada vez menores de tão destruídos que estão. Lembrando que a psoríase tem varias formas de manifestações que podem ser menos graves ou mais graves, sendo que apenas as formas mais graves são acompanhadas de artrite psoriatica. Leva a invalidez
DEDO EM BAQUETA DE TAMBOR: tem alguns estados fisiológicos que são caraterísticos do baqueteamento digital, sendo um deles o SINAL DE SCHAMROTH. Pode sem encontrado em patologias que cursam com hipóxia, como a tetralogia de Fallot, a síndrome hepatopulmonar, doenças hipoxemicas do pulmão, câncer de pulmão (não tem hipóxia envolvida, então é uma síndrome paraneoplasica). 
CONTRATURA DE DUPUYTREN: ocorrem espessamento e encurtamento do tendão, é mais frequente em pessoas de origem europeia. Geralmente ocorre em pessoas com historia de alcoolismo e que podem ter desenvolvimento de cirrose, pode aparecer em pacientes diabéticos.
ERITEMA PALMAR: uma das manifestações da insuficiência hepática 
ECLERODERMIA: a mão do paciente em a pele extremamente esticada, endurecida e com perda de elasticidade. 
GOTA: pode formar tofos gotosos na mão que podem ulcerar e eliminar um material embranquecido que são os cristais de acido úrico.
DOENÇA DE RAYNAUD é quando o fenômeno de Raynaud acompanham as doenças do colágeno. O FENOMENO DE RAYNAUD é quando coloca a mão do paciente em agua quente e agua fria, e ocorre um exagero da resposta vasodilatadora e vasoconstritora. Sendo assim quando se coloca a mão na agua fria os dedos ficam embranquecidos ou isquêmicos devido à exagerada vasoconstrição. 
Nódulos que representam artrose, mas que tem denominação diferente devido a sua localização: nódulos que estão na primeira falange são denominados de NODULOS DE HEBERDEN; e os que estão entre a segunda e a terceira falange são denominados de NODULOS DE BOUCHARD.
Examinar a unha do paciente tem uma grande importância. 
Quando a unha não em vez de ser côncava é convexa ela é denominada de COILONÍQUIA. Hoje em dia é raro, porque ela esta associado a deficiência de ferro e hoje tem vários alimentos ricos em sais minerais. Geralmente indivíduo que tem grave deficiência de ferro tem outras graves alterações como a vontade de comer terra (perversão alimentar), queilite (inflamação do canto da boca), disfagia pela formação de uma prega na mucosa do esfago (SINDROME DE PLUMMER).
Os pacientes com psoríase vão desenvolver vários furinhos na unha.
Uma mancha preta na unha provavelmente é um melanoma.
SINDROME DA UNHA AMARELA, que além da unha amarela apresenta derrame pleural e linfedema.
Unhas com sulco (LINHAS DE BEAU) ou com uma banda branca (LINHAS DE LINSDAY) aparecem quando a unha para de crescer devido a alguma doença seria que colocou a vida do paciente em risco. Contudo, o período que ela deixa de crescer deixa essas marcas. 
Infecção da raiz da unha é chamada de PARONIQUIA e é muito comum na mulher que lava roupa na mão, e quanto mais forte o sabão utilizado, maior a chance de desenvolver.
Quando a unha do paciente tem uma parte mais clara e outra mais rosada pode ser chamada de UNHA DE TERRY, é muito presente na insuficiência hepática ou renal.
Quando a unha descola uma de suas partes da pele é chamado de ONICÓLISE. Não é causada por micose. É uma alteração típica de HIPERTIREOIDISMO.