Desenvolvimento Puberal

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Autor: Alberto Scofano Mainieri
Introdução
O processo puberal se desenvolve de forma bastante semelhante entre os dois sexos, sendo as diferenças mais acentuadas observadas nos aspectos físicos e não nos hormonais. Neste capítulo, enfocaremos apenas os aspectos normais da puberdade feminina, referindo-nos aos aspectos da puberdade masculina apenas para tecer algum paralelo, quando este for necessário.
Definição de Puberdade
A puberdade é uma fase do desenvolvimento humano que compreende o período de transição entre a infância e a vida adulta, na qual ocorre uma seqüência de modificações neurológicas, hormonais; e físicas que resultam na maturação sexual, permitindo ao organismo atingir sua forma e capacidade funcionais de adulto capacitado para a reprodução.
Puberdade não é um novo evento, mas parte de uma seqüência que começa na vida embrionária. A seqüência de modificações no eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (HHG), controladas por complexos fatores neuroendócrinos, que ocorrerá nesta fase será expressa fisicamente pelo surgimento das seguintes modificações:
1. Aceleração e desaceleração da velocidade de crescimento estatural. com posterior fusão das cartilagens de crescimento.
2. Desenvolvimento dos órgãos de reprodução e caracteres sexuais secundários.
3. Surgimento do broto mamário e conseqüente aumento da glândula mamária.
4. Surgimento dos pêlos pubianos; e axilares.
5. Mudanças da composição corporal com acúmulo localizado de gorduras, dando a característica arredondada ao corpo feminino. No sexo masculino, ocorre aumento mais acentuado da massa muscular.
6. Aumento do quadril mais acentuado do que o dos ombros nas mulheres, ocorrendo, no homem, um aumento maior do diâmetro biacromial.
7. Surgimento do odor androgênico.
8. Surgimento da acne devido à mudança nas características da pele.
9. Alteração da cartilagem cricóide com conseqüente alteração da voz, que se torna mais grave nos homens do que nas mulheres.
10. Desenvolvimento dos sistemas cardiovascular e respiratório, proporcionando aumento da força e resistência, principalmente no sexo masculino.
11. Combinação de fatores não claramente conhecidos, que modulam a atividade neuroendócrina, iniciando e coordenando todas essas transformações.
Modificações Hormonais na Puberdade
Todas as transformações aqui citadas como pertencentes à puberdade só ocorrem nessa fase da vida devido à reativação do eixo HHG, que gradualmente retoma seu pleno funcionamento, possibilitando a secreção progressiva de hormônios sexuais pelos ovários e testículos. Esses esteróides sexuais serão responsáveis pelas profundas mudanças biológicas, morfológicas e psicológicas a que os adolescentes serão submetidos. Nessas mudanças, também serão envolvidos os hormônios do crescimento, tireoidianos e adrenais, bem como vários fatores neurossecretores; e/ou hormonais e todos os moduladores somáticos do crescimento.
Eixo Hipotálamo-Hipófise-Gonadal
Funcionamento do Eixo
O hipotálamo é uma região situada no assoalho do terceiro ventrículo que integra as mensagens do sistema nervoso central (SNC), transmitindo-as ao sistema endócrino através da hipófise, situada imediatamente abaixo dele. O núcleo arqueado do hipotálamo, localizado na sua região ventromedial, contém neurônios neurossecretores, cujos axônios terminam na eminência mediana, uma região centro-hipotalâmica. As terminações desses axônios secretam o hormônio liberador das gonadotrofinas GnRH (também chamado de LHRH) , de forma pulsátil, exclusivamente para dentro da circulação porta-hipofisária.1
O GnRH age sobre o lobo anterior da hipófise (adenoipófise), onde estimula as células produtoras de gonadotrofinas (gonadotrofos), promovendo a síntese e a liberação do hormônio luteinizante (LH) e do hormônio folículo-estimulante (FSH). Sabe-se que a hipófise só responde ao estímulo do GnRH quando este ocorre de forma pulsátil, gerando também a liberação pulsátil de LH e FSH.1,2 As gonadotrofinas agirão sobre as gônadas, promovendo a secreção dos esteróides sexuais 17 b-estradiol no sexo feminino e testosterona no sexo masculino , que atuarão sobre os tecidos-alvo, promovendo as mudanças físicas típicas do período pubertário. Sob a mesma ação, as gônadas também liberarão inibina, que participará do mecanismo de regulação do eixo (Fig. 4-1).
Especificamente no sexo feminino, as gonadotrofinas agem de forma, intermitente sobre os folículos primários, localizados na região cortical dos ovários. O hormônio luteinizante estimula as células da teca a produzirem andrógenos. O FSH estimula o crescimento do folículo ovariano e também a atividade da aromatase, que converte os andrógenos produzidos na teca em estrógenos (principalmente o estradiol E2).3 O LH também é responsável pela maturação folicular e pela ovulação, com posterior formação do corpo lúteo que secretará, além de estrógenos, também a progesterona (P).
Auto-Regulação
A regulação desse eixo depende dos níveis séricos dos próprios hormônios que o compõem. Os esteróides sexuais e a inibina atuam sobre o hipotálamo e a hipófise, promovendo a redução da secreção de GnRH e LH/FSH.1,4,5 Da mesma forma, as gonadotrofinas atuam sobre o hipotálamo, reduzindo a secreção de GnRH. Tal atividade inibitória é inversamente proporcional aos níveis circulantes desses hormônios e é denominada feedback negativo.1
Outro mecanismo de controle do eixo advém do sistema nervoso central (SNC, onde neurônios catecolinérgicos e serotoninérgicos, através dos seus efeitos sobre as norepinefrinas, serotoninas e dopaminas hipotalâmicas e do hormônio liberador das corticotrofinas e peptídeos opiáceos, exercem controle intrínseco sobre os neurônios produtores de GnRH, alterando a amplitude e a freqüência dos pulsos de GnRH.1,6 Finalmente, o próprio GnRH exerce ação negativa na sua própria secreção.
Na metade do ciclo menstrual, no momento em que os ovários atingem um nível elevado de produção de estrógeno e conseguem mantê-lo por um tempo maior, a ação inibitória do estrógeno sobre o hipotálamo torna-se estimulatória (feedback positivo), provocando uma maior liberação de GnRH que, por sua vez, aumentará a liberação de LH e FSH, elevando ainda mais os níveis séricos de estradiol. Essa elevação aguda do estradiol plasmático provocará a ruptura do folículo ovariano, denominada ovulação. Após a ovulação, os níveis de estrógenos caem abruptamente, e sua ação sob o hipotálamo volta a ser inibitória (feedback negativo). Essa inversão do feedback ocorrerá ciclicamente, permitindo a ovulação periódica na mulher adulta.
A sensibilidade do hipotálamo em detectar os níveis circulantes de gonadotrofinas e esteróides sexuais, bem como a intensidade da ação do efeito inibitório intrínseco do SNC, será responsável pela redução do funcionamento do eixo HHG durante a infância. Da mesma forma, é bem provável que o feedback negativo exercido pelo GnRH endógeno sobre sua própria secreção, combinada com as b-endorfinas, possa participar no mecanismo restritivo da geração de pulsos do hipotálamo no período prépuberal.
Padrão de Secreção das Gonadotrofinas
A adolescente, no final de seu desenvolvimento puberal, e as mulheres adultas pré-menopáusicas apresentam dois padrões distintos de secreção de gonadotrofinas: o tônico e o cíclico. O padrão tônico ou basal é caracterizado pela liberação hormonal constantemente regulada pelos próprios níveis hormonais circulantes, exercida pelo feedback negativo. Este é o padrão geral existente nos homens e um dos mecanismos de controle na mulher.
O padrão cíclico caracteriza-se pela elevação acentuada dos níveis circulantes de estrógeno, provocando um efeito estimulante sobre a secreção de gonadotrofinas (feedback positivo), que elevarão ainda mais os níveis de estrógenos séricos necessários para a ovulação.
Funcionamento do Eixo nas Diversas Idades
O funcionamento desse eixo sofre amplas variações desde a vida embrionária até o estabelecimento do seu funcionamento normal na vida adulta (Fig. 4-2). O entendimento dessas variações toma-se indispensávelpara o esclarecimento das modificações hormonais que proporcionarão o estabelecimento da puberdade. Os neurânios produtores de GnRH têm origem embriológica no núcleo olfatório e migram até o núcleo arqueado durante as primeiras semanas de vida intra-uterina.7
O GnRH é detectado no cérebro com quatro ou cinco semanas após a concepção,8 mas apenas na sexta ou oitava semana é detectado no hipotálamo, em uma concentração de 4 a 6,5 pg/mg de tecido.8,9 A partir da 11ª semana, o hipotálamo secreta GnRH com conseqüente liberação de LH e FSH.10,11 No sexo feminino, o pico de secreção de GnRH se observa entre a 34ª e a 38ª semanas intra-uterinas; já no sexo masculino o pico ocorre entre a 21ª e a 25ª semanas.12
O pico de LH na hipófise ocorre mais cedo no sexo feminino (entre a 15ª e a 19ª semanas) do que no sexo masculino (20ª a 24ª semanas). O FSH na hipófise e no soro é detectado por volta da décima semana, atingindo concentração máxima no meio da gestação.13 Este pleno funcionamento do eixo HHG é o responsável pela diferenciação sexual. No final da gravidez, o aumento da produção de esteróides sexuais pela unidade fetoplacentária levará a uma redução do GnRH devido ao aumento gradual do mecanismo de feedback negativo, que consequentemente reduzirá os níveis de LH e FSH do feto.1,7
Ao nascimento, os níveis de LH e FSH estão completamente baixos, mas mensuráveis no sangue periférico.13 Ambos têm tendência a diminuir nos primeiros 4 a 5 dias de vida.14 O mecanismo de feedback é plenamente funcionante ao nascimento, tanto que, com a interrupção da ação dos esteróides sexuais maternos, os níveis de gonadotrofinas elevam-se significativamente, porém com padrões temporais diferentes entre o LH e o FSH e entre os sexos.
Há um rápido aumento no LH e no FSH, com pico entre a primeira semana e o terceiro mês de idade.15 No entanto, o aumento no LH é maior nos homens, enquanto o aumento no FSH é maior e mais precoce nas mulheres. No sexo masculino, o pico plasmático do LH e do FSH ocorre entre 1 e 3 meses de vida, e níveis pré-puberais são observados a partir dos 3 ou 4 meses.16 No sexo feminino, o FSH continua aumentando por um período maior do que nos homens, e o pico de FSH atinge valores semelhantes aos encontrados na mulher na pósmenopausa e declina lentamente até um mínimo aos 2 ou 3 anos de vida.15
Até 6 meses de vida, no sexo masculino, e 12 meses, no sexo feminino,17 ainda há aumentos transitórios de gonadotrofinas e de esteróides sexuais. Inicia-se, a partir daí, um longo período em que o eixo HHG será mantido hipofuncionante devido à inibição intrínseca do SNC sobre o hipotálamo, bem como pelo aumento da sensibilidade hipotalâmica ao mecanismo de feedback negativo, verificando-se baixos níveis séricos de LH e FSH.1 Alguns estudos demonstram que, mesmo em crianças pré-púberes, evidencia-se um padrão pulsátil de secreção de gonadotrofinas. com pulsos de baixa freqüência e amplitude1,18 estando os picos presentes durante a noite.5,19,20
A supressão desse circuito durante quase toda a infância se deve ao mecanismo de feedback negativo exercido pelos hormônios gonadais sobre o hipotálamo (e provavelmente também sobre a hipófise).21 Nessa fase, um hipotético mecanismo sensor do hipotálarrio, que se convencionou chamar de "gonadostato", se mostra extremamente sensível ao efeito supressivo dos hormônios gonadais circulantes. Nesse "ponto" de alta sensibilidade do gonadostato, muito pouco GnRH é liberado pelo hipotálamo, pouca gonadotrofina é secretada pela hipófise, e a concentração dos hormônios gonadais permanece baixa.22-24
Em decorrência do baixo estímulo hipotalâmico, a hipófise pré-puberal. apresenta uma baixa capacidade de secreção de LH em presença de estímulos agudos. Um exemplo disso é o pequeno aumento de LH e FSH após a administração de GnRH sintético (teste do LHRH) nas crianças impúberes. Com a aproximação da puberdade, aumentam os pulsos de GnRH, levando os gonadotrofos a acumular maiores reservas de LH liberável. Por isso, crianças já no período peripuberal (meses antes das primeiras manifestações somáticas da puberdade) e na puberdade respondem ao LHRH exógeno com aumento significativo nos níveis de gonadotrofinas.21
Aproximadamente dois anos antes do surgimento dos primeiros sinais físicos de puberdade, a função do eixo HHG aumenta gradualmente e é expressa pelo aumento da amplitude e da freqüência dos pulsos de GnRH com conseqüente aumento da secreção de LH e FSH.25-27 O padrão qualitativo, bem como o quantitativo dessas secreções, sofre profundas mudanças durante a puberdade.28 A resposta ao estímulo com GnRH aumenta progressivamente nos dois sexos, mas o aumento do FSH é muito menos marcado do que o do LH.29
Essa reativação do eixo leva à maturação sexual que corresponderá à puberdade.25 Os meninos parecem necessitar de maiores picos de GnRH do que as meninas para exibirem as manifestações somáticas equivalentes. Provavelmente, a hipófise feminina secreta gonadotrofinas em um limiar mais baixo de estimulação pelo GnRH. Esse fenômeno explicaria por que a puberdade nas meninas começa mais cedo do que nos meninos e por que a incidência de puberdade precoce idiopática é maior em meninas, enquanto o atraso constitucional da puberdade é mais comum em meninos.30
A primeira demonstração inequívoca das modificações biológicas da puberdade é o surgimento de liberações pulsáteis; noturnas de LH. No início, os picos de LH terão um ritmo circadiano com pulsos freqüentes de baixa amplitude (puberdade inicial) que, gradualmente, com a evolução da puberdade, irão diminuindo em freqüência e aumentando em amplitude (puberdade intermediária), até surgirem também durante o dia, conforme as transformações puberais cheguem ao seu final.32
Com a gradual maturação do eixo, o hipotálamo toma-se capaz de liberar maiores quantidades de GnRH que, induzindo a formação de maiores reservas hipofisárias de gonadotrofinas, com ação conseqüentemente mais intensa sobre os folículos; ovarianos, responderá com acentuada liberação de estradiol. Ao atingir esse estágio (na segunda metade do período puberal), os ovários estarão aptos a exercer o feedback positivo que permitirá estabelecer a ovulação. Concluída a puberdade, encontraremos o padrão secretório adulto, caracterizado por picos de gonadotrofinas ocorrendo a cada 1 a 2 horas, sem amplificação durante o sono21 (Quadro 4-1).
Regulação do Início da Puberdade
Os eventos da puberdade fazem parte de um programa rigoroso, geneticamente determinado, que
parece começar na primeira infância e provavelmente ainda durante a vida fetal, através da estruturação de todo o eixo hormonal, compreendido pelo hipotálamo, hipófise, gônadas e tecidos-alvo. Como já foi descrito anteriormente, o eixo HHG tem seu primeiro pico de ação durante os primeiros dois trimestres da gestação (promovendo a diferenciação sexual), e na infância inicial toma-se hipofuncionante, assim se mantendo durante toda a infância.
Dois mecanismos foram propostos para o longo período de aquiescência do eixo:6 1. Que a supressão do eixo é decorrente do desenvolvimento de uma alta sensibilidade do hipotálamo aos níveis circulantes de esteróides sexuais. Essa alta sensibilidade do eixo HHG ao sistema de feedback negativo é dominante na primeira infância.
2. Que a supressão do eixo é decorrente da ação inibitória intrínseca do SNC em que neurotransmissores, neuromoduladores e fatores metabólicos agem sobre os neurônios produtores de GnRH, alterando sua síntese e liberação.1 Esse mecanismo é independente dos esteróides sexuais e predomina por toda a segunda infância (4-11 anos).
O início das modificações físicas puberais decorre da reativação do eixo HHG e é conhecendo os fatores que influenciam essa reativação que nos aproximaremos do entendimento sobre a regulação do início da puberdade.
O centro hipotalâmico que regula a secreção de onadotrofinas (gonadostato) aumenta gradualmente o seu limiar de sensibilidade ao feedback negativo exercido pelos esteróides circulantes conforme a puberdade se aproxima.Durante a infância, são suficientes baixos níveis de estrógeno para inibição do centro regulador hipotalâmico.
Com a proximidade da puberdade, os níveis de esteróides sexuais gonadais deverão ser gradualmente maiores para restringir a síntese e a liberação do GnRH hipotalâmico e, secundariamente, das gonadotrofinas. Assim um novo equilíbrio é estabelecido, e o controle pelo feedback é exercido sobre um centro hipotalâmico com sensibilidade progressivamente menor.
Nas meninas, a deidroepiandrostenediona DHEA) e o sulfato de deidroepiandrostenediona SDHEA) aumentam precocemente por volta dos 6 ou 7 anos e, um ou dois anos depois, inicia-se o aumento da androstenediona. Esses esteróides poderiam agir sobre o hipotálamo, provocando sua gradual dessensibilização. No entanto, há poucas evidências de que a adrenal tenha alguma influência no início da puberdade.6
Embora andrógenos adrenais; possam estar envolvidos na indução do crescimento pré-puberal e na maturação epifisial, parece que sua contribuição é pequena ou nula no estirão puberal .31 Eles são responsáveis pelo surgimento dos pêlos axilares e, em parte, pelo aparecimento dos pêlos pubianos na adolescência. A época da puberdade tem sido ligada ao conceito vago de maturidade do SNC. A maturação é uma decorrência ou conseqüência da totalidade dos fatores ambientais e genéticos que levam a retardar ou acelerar o seu início6
através das altera ções na inibição intrínseca do SNC sobre o hipotálamo. Esses fatores se manifestam ao longo dos anos ou em momentos específicos e, por fim, têm influência sobre o tempo de início da puberdade.Incluem desde aspectos nutricionais, de saúde em geral, geográficos, altitude, entre outros. Situações como doenças crônicas, privação psicossocial, abuso infantil persistente, estresse psicológico ou físico persistente (incluindo treinamento competitivo intensivo) podem atrasar a puberdade.
Em contraste, doenças do SNC podem acelerar a puberdade. Fresch e Revelle sugerem que, nas meninas, é necessário que seja atingida uma média de peso de 48 kg para o início do estirão puberal e da menarca. Esta idéia tem respaldo na menarca mais precoce em meninas com obesidade exógena e na menarca mais tardia nas desnutridas. No entanto, a relação causal baixo peso, baixo metabolismo, obesidade e a época do início da puberdade -não tem sido confirmada por dosagens diretas.6
Apesar de todas as modificações que ocorrem nos seres humanos no decorrer do desenvolvimento sexual e puberal, o mecanismo primário que inicia tais modificações puberais ainda e hipotético.
Modificações Físicas da Puberdade
Todas as modificações hormonais referidas anteriormente terão sua expressão final através de modificações orgânicas características do período pubertário. Serão alterações em diversos órgãos e sistemas que ocorrerão de forma seqüencial e concomitante mas que, por questões didáticas, serão descritas separadamente.
Altura e Peso
Sabe-se que o crescimento ponderoestatural da criança se faz de forma uniforme e gradual a partir dos 3 ou 4 anos até o início da puberdade. Nesse período, a criança cresce em torno de 4 a 6 cm por ano e adquire de 2 a 3 kg anuais. O crescimento estatural nessa fase é mediado basicamente pelo hormônio do crescimento. Com o advento da puberdade, a liberação de esteróides sexuais potencializa o efeito do hormônio do crescimento, levando ao estirão puberal que ocorre nas meninas entre 9,5 e 14 anos, com média aos 12 anos, durando de 24 a 36 meses.
O crescimento dos membros precede o crescimento do tronco, havendo uma aceleração mais precoce para os pés. Nessa fase, a velocidade de crescimento pode atingir 9 a 10 cm/ano,32 e seu pico ocorre cerca de dois anos após a telarca e um ano antes da menarca.33 Como conseqüência de todo o processo puberal, as meninas crescerão em tomo de 18 a 25 cm, adquirindo nessa fase 25% da estatura e 50% do peso finais.34 O crescimento estatural se encerra aproximadamente entre os 15 e os16 anos.34
Desenvolvimento Muscular e Tecido
Adiposo
Durante a infância, as proporções corpóreas são muito semelhantes em ambos os sexos. A porcentagem de gordura, por exemplo, está em tomo de 15% aos 9 anos de idade. O desencadear das mudanças hormonais levará à aquisição de características típicas em cada sexo, e as mais marcantes, excluindo as genitais, são as decorrentes das proporções de músculo e gordura corporal. Antes do surgimento dos primeiros sinais físicos de puberdade, aproximadamente entre 8 e 10 anos de idade, a maioria das crianças passa por uma fase de repleção pré-puberal, em que ocorre um acréscimo de tecido adiposo em ambos os sexos.
Esse fato é perceptível pelo aumento da porcentagem de gordura corpárea e da espessura das pregas subcutâneas, conferindo um aspecto mais "rechonchudo" a muitas crianças nessa fase.21 Com o início do estirão puberal, entretanto, a velocidade de ganho de gordura diminui,21 chegando a valores mínimos na época do estirão.35 Ao final de seu crescimento estatural, a menina terá atingido uma porcentagem de gordura corpórea em tomo de 25%,36 o que equivale ao dobro de gordura adquirida pelos meninos.21 O ganho de peso nas meninas é decorrente, principalmente, do ganho de tecido adiposo, que está preferencialmente localizado nos quadris e coxas, delineando a típica configuração do corpo feminino.
Ao contrário do ganho de gordura, a velocidade máxima do crescimento muscular ocorre junto com o pico de velocidade de crescimento e seu incremento se faz à custa do aumento do número e do tamanho das células. Entre 11 e 16 anos as meninas apresentam um acréscimo de 50% na massa muscular, enquanto os meninos terão o dobro. Ao final do crescimento, o conteúdo feminino de massa muscular será apenas dois terços do observado nos homens.35 A força muscular por grama de tecido também se toma comparativamente menor no sexo feminino.21
Desenvolvimento do Aparelho Reprodutor
Durante a infância, encontraremos uma parede vaginal fina, pouco elástica e com reduzida luz vaginal. A mucosa é lisa e de coloração avermelhada, evidenciando-se pouca secreção, cujo pH tende a alcalino.21 O esfregaço vaginal apresenta um padrão atrófico, com predominância de pequenas céluIas parabasais e intermediárias não-corneificadas.
Com a reativação do eixo e a gradual elevação dos níveis circulantes de estrógeno, observam-se alterações do epitélio vaginal que serão anteriores ao aparecimento de caracteres sexuais secundários. Poder-se-ia dizer que essas são as primeiras manifestações da ação estrogênica. Nessa fase pré-puberal, a análise da citologia vaginal (pelo esfregaço vaginal ou pelo urocitograma) permite detectar os efeitos iniciais da maturação ovariana (gonadarca) e a iminência da puberdade somática.21
Com a continuidade da ação estrogênica, os grandes lábios se tomam mais espessos em decorrência da deposição de gordura, vindo a cobrir mais o intróito vaginal do que durante a infância. O esfregaço vaginal apresenta maior número de células basais e maior proporção de células intermediárias grandes, surgindo células superficiais corneificadas. Na puberdade propriamente dita, ocorre maior crescimento dos grandes lábios, que se tornam mais pigmentados e enrugados.
Os pequenos Iabios também crescem e se tornam mais espessos. A espessura da membrana himenal aumenta, assim como as dimensões do seu orifício. As glândulas de Bartholin se tomam ativas.21 A vagina, que na infância media em tomo de 5 em, atinge de 10 a 12 em próximo à menarca. Sua luz fica mais ampla, a parede, mais espessa e elástica, e a mucosa adquire coloração mais rósea. Com a proximidade da menarca (6 a 12 meses antes), a secreção vaginal se torna mais copiosa, produzindo maior secreção do muco cervical e das glândulas vestibulares, assim como da esfoliação das células vaginais.37,38 A flora vaginal inclui agora grande número de lactobacilos, responsáveis pela mudança do pH alcalino para o ácido (<4,5).
Os ovários na menina pré-púbere possuem aproximadamente 0,5 cm3 de volume (0,3 até 0,9 cm3). Seu volume aumentará gradualmenteem resposta à ação das gonadotrofinas. Um volume de 1 em 3 ou mais indica ação gonadotrófica e, conseqüentemente, início da puberdade, fase na qual rapidamente atingirá um volume de 4 cm3 (1,8 até 5,3 cm3). O útero é o órgão do aparelho reprodutor feminino que apresenta crescimento mais intenso durante a puberdade.
Seu volume aumenta de 1 cm3 aos 7 anos de idade até cerca de 25 cm3 na época da menarca. No mesmo período, os ovários aumentam seu peso de 1 para 6 g. O corpo uterino, que na infância é menor do que o colo, cresce mais, de forma a ter volume semelhante próximo à menarca, e, ao fim da puberdade, atinge um tamanho três vezes maior do que o colo.21
As mamas, sob a ação estrogênica, crescem à custa de depósito de gordura e proliferação do estroma e dos duetos mamários. Em um segundo momento, ocorrerá o desenvolvimento de lóbulos e ácinos sob a ação da progesterona. Após o desenvolvimento completo do aparelho reprodutor e a conclusão das mudanças puberais, o corpo feminino seguirá sofrendo alterações cíclicas em decorrência do ciclo menstrual.
Maturação Sexual
As mudanças que ocorrem na puberdade, sejam elas hormonais, físicas ou genitais propriamente ditas, apresentam uma seqüência cronológica bastante constante na grande maioria dos jovens. Tal fato permitiu a elaboração de gráficos e curvas que são utilizados na monitoração do desenvolvimento normal, bem como na determinação dos desvios da normalidade. A descrição da seqüência de transformações que ocorrem na maturação sexual tem sido objeto de estudos e foi determinada desde a década de 40 e 50.39 No entanto, foi J. M. Tanner que, em 1962, adaptou os modelos já existentes, publicando os critérios de estadiamento da maturação puberal utilizados até hoje e conhecidos como os estágios de Tanner.
Estágios de Tanner
A descrição feita por Tanner baseia-se na evolução do crescimento mamário e dos pêlos pubianos separadamente, pois nem sempre a maturidade de ambos ocorre de forma concomitante. São descritos cinco estágios: o primeiro refere-se o corpo infantil com ausência de sinais puberais (Tanner I), o quinto descreve o desenvolvimento puberal completo, típico dos adultos, e os três estágios intermediários caracterizam a puberdade inicial (Tanner H), média (Tanner HI) e final (Tanner IV), (Figs. 4-3A , 4-3b e 4-4).
Desenvolvimento Mamário
M1 Mamas pré-adolescentes. Somente elevação das papilas sem a existência de tecido mamário palpável.
M2 Presença de um broto mamário que provocará a elevação da mama e da papila. Aumento do diâmetro da aréola.
M3 Continuação do aumento da mama, ainda de pequeno volume. A aréola e a mama não apresentam separação dos seus contornos.
M4 Volume da mama semelhante ao do adulto, observando-se a projeção da aréola e da papila formando uma elevação acima do nível da mama.
M5 Estágio de adulto. Projeção apenas da papila, em virtude do retorno da aréola para o contorno geral da mama.
Desenvolvimento dos Pilo*
P1 Pêlos pubianos ausentes.
P2 Crescimento esparso de pêlos longos, finos, discretamente pigmentados, lisos ou discretamente encaracolados, ao longo dos grandes lábios.
P3 Pêlos pubianos mais pigmentados, mais espessos e mais encaracolados, estendendo-se na sínfise pubiana, em pequena quantidade.
P4 Pêlos do tipo adulto porém em quantidade ainda menor do que no adulto, não atingindo a superfície interna da coxa.
P5 Pêlos adultos em tipo e quantidade, atingindo a superfície interna da coxa. Podem eventualmente desenvolver-se acima da sinfise, constituindo o estágio P6.4
Uma ressalva deve ser feita em relação à maturação final da mama feminina. O estágio M4 não é observado em todas as mulheres; algumas parecem passar diretamente de M3 para M5, ou então a duração do estágio M4 é tão fugaz que não chega a ser registrado mesmo em exames feitos a cada três meses.36 Em outras adolescentes, por outro lado, o desenvolvimento mamário pára em M4, embora algumas delas possam mais tarde em geral, após sua primeira gravidez ter uma mudança no contorno da mama, evoluindo para M5. Também já foi registrado, em algumas adolescentes, o retorno do estágio M5 para M4.36
Época de Início e Seqüência dos Eventos Puberais
Limites de Idade dos Eventos Puberais
Determinados eventos na puberdade servem de marcos na cronologia das modificações físicas e são úteis na avaliação da normalidade puberal, recebendo assim denominações específicas, como se segue:
• Adrenarca: idade em que se inicia a elevação da secreção dos hormônios adrenais
• Pubarca: idade em que surgiram os primeiros pêlos pubianos 
• Telarca: idade em que surgiu o broto mamário
4, Menarca: idade em que ocorreu a primeira menstruação 
A época de início da reativação do eixo HHG varia amplamente entre os seres humanos. No sexo feminino em média ocorre um ano e meio mais cedo do que no sexo masculino, levando as jovens a concluir seu crescimento primeiro. O primeiro sinal visível de puberdade é o surgimento do botão mamário (telarca). Habitualmente, esse evento surge entre os 8 e os 13 anos de idade (média 10,5 anos).40 Na população feminina brasileira, a média é de 9,7 anos (6,7 e 12,7 anos).41-43 Tais médias e limites foram determinados por diversos autores, havendo pequenas variações nos valores.17,44-47
O aparecimento de pêlos púbicos (pubarca) normalmente ocorre alguns meses após a telarca, mas em algumas meninas os pêlos podem surgir antes.21 A idade da menarca é muito variável entre as adolescentes. Noventa e cinco por cento das meninas menstruam pela primeira vez entre os 10 e os 15 anos de idade, e 99% entre 8,5 e 16 anos. Atualmente, a idade média da menarca se situa entre 12 e 13 anos, na maioria das populações estudadas. Para a população brasileira, os dados de Hegg e Levy, de 1977,48 apontam a idade mediana de 12,6 anos em meninas de classe alta. Colli, em 1988,42 obteve a idade mediana de 12,2 anos em meninas de classe média/alta e de 12,8 anos em meninas de classes mais baixas.
A grande variabilidade dos eventos pubertários -quanto à idade cronológica em que ocorrem, à velocidade com que progridem, à magnitude que alcançam e ao modo como se relacionam entre si faz com que adolescentes da mesma idade possam parecer muito diferentes uns dos outros. Essa variabilidade é mais ampla aproximadamente entre os 10 e os 13 anos nas meninas e entre os 12 a 15 anos nos meninos. Sendo assim, ao observar um grupo de adolescentes de mesmos sexo e idade, podem-se encontrar todos os estágios de maturação sexual, desde o pré-púbere até o adulto.21
Seqüência dos Eventos Puberais
As transformações puberais são graduais e mantêm uma seqüência lógica bastante semelhante na maioria das jovens (Fig. 4-5 A e B). Apesar de ser o primeiro sinal visível de puberdade, a telarca pode ser concomitante ou até antecedida pela pubarca, e marca o início da aceleração da velocidade do crescimento. A passagem de um estágio para outro demora aproximadamente oito meses, podendo este tempo ser diferente para a evolução de pêlos e mamas na mesma pessoa. O desenvolvimento de pêlos (passagem do estágio II para o estágio V) tende a ser mais rápido (aproximadamente dois anos) do que o das mamas (aproximadamente quatro anos).34
O pico da velocidade de crescimento (PVC) ocorrerá no estágio III com posterior desaceleração;6 no entanto, nesse aspecto há uma ampla variabilidade, pois cerca de 50% têm PVC em M3, 30% em M2 e uns 20% em M4.49,50 Um estudo longitudinal suíços51 concluiu que mais meninas tinham PVC em M2 (43%) do que em M4 (2%), e cerca de 5% já haviam atingido seu PVC antes mesmo de entrarem na puberdade.
A menarca sinaliza a fase final da puberdade feminina, ocorrendo entre os estágios IV e V, quando o crescimento estatural, já praticamente concluído, ainda ganhará mais ou menos 2,5 cm (de 1 a 7 cm). Os estudos de Marshall (1977)36 concluem por um crescimento médio pós-menarca de 7 cm (de 3 a 11 cm). A parada do crescimento ósseo (fusão epifisária) ocorrerá aproximadamente dois anos após a menarca.
Em 60 a 70% dos adolescentes brasileiros, há concordância entre osdois estágios de maturação (p. ex., M4, P4, M2, P2).42,52,53 Os restantes estão em estágios diferentes para pêlos e mamas (ou pêlos e genitais) (p. ex., M3, P4, G3, P1). Essa diferença é geralmente de um estágio, mas não é incomum que sejam encontradas adolescentes com diferenças de dois ou até três estágios, o que reforça a necessidade de que os dois estadiamentos sejam feitos separadamente.21
A seqüência dos eventos guarda uma certa correlação um com o outro, alguns mais fortemente, outros menos. O PVC varia bastante em relação ao estágio das mamas. já a menarca sempre ocorre após o PVC, tendo uma correlação muito forte com a idade cronológica. Quanto mais precoce a idade da menarca, menor o intervalo de tempo entre ela e o pico de velocidade de crescimento; o inverso ocorre com as maturadoras tardias.54 A maioria das meninas (cerca de dois terços) tem a menarca quando está em M4. O terço restante tem a menarca durante a fase M3 ou M5. São raros os casos de meninas normais menstruando em M2.
Há uma grande variabilidade na velocidade com que ocorrem as mudanças puberais, levando a significativas diferenças no tempo total necessário para a conclusão de todo o processo. A média de tempo fica em torno de 2,5 a 3,5 anos, independente da época de início, podendo levar de dois até cinco anos.35,34,49 A menarca ocorre, em média, 2,5 anos após o surgimento do broto mamário, mas pode demorar até cinco anos.34-49 Essas diferenças no ritmo de transformações fazem com que adolescentes que entram na puberdade com a mesma idade possam chegar ao fim em idades bem distintas.
No dia-a-dia do atendimento à adolescente, as dúvidas sobre a normalidade das transformações corporais, bem como solicitações quanto à proximidade ou não de certos eventos, são habituais. Por vezes, as comparações com outras moças ou até com rapazes causam preocupações às pacientes. A visualização de todo o processo puberal com a clara noção da variabilidade que ele possui é inesquecível para a tranqüilização ou mesmo para investigação adequada. Vale tecer algumas comparações com o sexo masculino (Figs. 4-5 A e B).
Observa-se que o início da puberdade ocorre mais cedo mas meninas (média 10,5 anos) do que no meninos (média 11,5 anos).40
A aceleração da velocidade de crescimento inicia-se junto com a puberdade nas meninas, porém, nos meninos, ocorrerá no estágio III.
Quando a menina diminuir seu ritmo de crescimento, ainda seguirá mudando seu corpo enquanto o menino terá seu PVC nos estágios finais da puberdade.
Essas diferenças cronológicas no início da reativação do eixo, assim como da aceleração da velocidade de crescimento, fazem com que a moça atinja uma estatura inferior à alcançada pelo rapaz.
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