Disturbios Hemodinamicos I

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AULA TEORICA- PATOLOGIA
Distúrbios Hemodinamicos
São patologias muito freqüentes e de grandes causas de morbidade e mortalidade, como infarto agudo do miocardo, AVE, embolias pulmonares.
Assuntos: 
Edema
Hiperemia
Isquemia
Hemorragia
Relembrando... Sistema cardiocirculatório a função básica desse sistema é levar aos tecidos e as células oxigênio e nutrientes e principalmente remover os metabolitos. O sangue chega até os tecidos e as células pelo mecanismo arterial que pela dilatação da extremidade arteriolar há o aumento da pressão hidrostática que permite o extravasamento de determinados componentes de líquidos e ptns que vão fazer a nutrição. Na extremidade venular tem-se a função da pressão oncótica ou coloidosmótica das ptns fazendo com que o fluido retorne a circulação sanguínea. Uma pequena quantidade de fluido é extravasado para o interstício e é drenado por vasos linfáticos e retorna a circulação através do ducto torácico. 
As patologias que serão faladas:
cursam de acúmulos de liquido no meio extracelular (edema), 
aumento do fluxo sanguíneo em determinado local ou generalizado,
 patologias que cursam com a formação de coagulação dentro do sistema cardiocirculatório (distúrbio da hemostasia) podendo gerar uma trombose que pode se deslocar e cair na circulação sanguínea formando a embolia. 
Isquemia: quando há uma alteração da demanda e da oferta de oxigênio e nutrientes para determinado tecido e ainda o desequilíbrio da remoção de metabolitos podendo gerar os infartos isquêmicos. 
EDEMA
Aumento do fluido corporal nos tecidos intersticiais e nas cavidade, serosas principalmente. 2/3 do liquido esta no meio intracelular e 1/3 no meio intersticial.
O acumulo de liquido:
No espaço pleural Hidrotórax
No saco pericárdico Hidropericardico
Na cavidade peritoneal Asite
Anasarca: agravo generalizado com acumulo do liquido tanto no interstício quanto nas cavidades corporai.
AUMENTO DA PRESSAO HIDROSTÁTICA
Essa pressão faz com que o liquido extravase do meio intravascular pro meio extra. Isso acontece quando tem-se o comprometimento do retorno venoso tanto de forma generalizada quanto de forma sistêmica. 
Na ICC (insuficiência cardíaca congestiva) há o aumento da pressão hidrostática que vai se manifestar tanto a nível pulmonar quanto a nível intersticial. Uma ICC esquerda tem-se a falência do lado esquerdo do coração com consecutivo aumento da pressão pulmonar comprometendo o retorno venoso que quando retorna pro lado direito do coração encontra o bloqueio da circulação pulmonar e provoca um aumento da pressão hidrostática nos vasos distais do coração. Com esse processo vai gerando edema principalmente a nível dos membros superiores e cavidade peritoneal. 
Na pericardite constritiva é quando há um processo inflamatório do saco pericárdio que causa resolução em uma fibrose por cicatrização. Então o coração falha como bomba principalemte do lado direito que representa um bloqueio a drenagem venosa eficaz gerando tqmbem um aumento da pressão hidrostática.
Na cirrose hepatica há um aumento da pressão hidrostática porque o órgão é rico em tecido fibroso nessa patologia com morte celular e cicatrização com regeneração. Quando o fígado fica fibroso há uma hipertensão do sistema porta que gera um aumento da pressão hidrostática com conseqüente extravasamento de liquido na cavidade peritoneal causando a chamada ascite. O paciente com cirrose ainda tem o comprometimento na síntese de ptns plasmáticas (albumina) com a diminuição da pressão oncótica agravando a ascite. 
*A esquistossomose pode cursar em um fígado com fibrose e ascite
A obstrução que ocorre por compressão venosa pode estar relacionada a uma trombose de vasos dos membros inferiores, gerando aumento da pressão hidrostática e edema daquela região. Existe a possibilidade de um vaso sofrer uma compressão extrínseca como um tumor ou cicatriz levando ao comprometimento do retorno venoso e aumento da pressão hidrostática.
A dilatação arteriolar é um pouco menos freqüente, porem também são causas do aumento da P hidrostática. 
DIMINUIÇÃO DA PRESSAO OSMOTICA
Glomerulopatias perdedoras de ptns: glomerulonefrites, síndromes nefroticas ptns extravasam, pelos glomérulos lesados, na urina e conseqüente formação do edema.
A cirrose como foi falado acima. 
A desnutrição, principalmente protéica, pela baixa ingestão de ptns e baixa formação de ptns pelo organismo. Isso se observa em indivíduos desnutridos, crianças que ingerem muito carboidrato e pouca ptn.
Gastroenteropatia perdedora de proteínas que contem uma serie de fatores que alteram a capacidade da mucosa gastrointestinal de absorver ptns. 
OBSTRUÇÃO LINFÁTICA
Quando a drenagem linfática não é suficiente para drenar o liquido que fica acumulado no interstício tem-se a formação de edema.
Filariose doença causada por um parasita por transmissão através de mosquito. Esse parasita obstrui o sist linfático gerando edema. Quando chega a cronicidade leva, em alguma situações, à uma fibrose dos vasos linfáticos e linfonodos regionais entrando em um nível irreversível causando espessamento cutâneo (elefantíase).
Câncer de mama tipo de neoplasia que cursa com edema. Há então, a remoção dos linfonodos regionais e também a radioterapia (causa lesão, fibrose e edema).
A pele fica um pouco mais granulosa com aspecto de casca de laranja. 
O corte histológico da pele: 
Na derme o que chama atenção são vasos linfáticos dilatados com a presença de células tumorais dentro da luz do vaso. Por isso o edema acontece, pois não há drenagem linfática suficiente.
O edema acontece mais na parte da derme superficial.
RETENÇÃO DE SÓDIO
O acumulo de sódio trás como conseqüência água. Esse acumulo de sódio pode ocorrer com a ingestão excessiva de sal, ou quando o paciente tem uma insuficiência renal (IR) e ocorre uma alteração na absorção de sódio. 
Nos casos em que há aumento da reabsorção tubular de sódio pode estar relacionado aos casos que foram vistos anteriormente: aumento da P hidrostática, diminuição da pressão oncótica. Toda vez que há formação de edema, no meio intravascular ocorrerá uma diminuição do debito cardíaco e como conseqüência hipoperfusão renal. Essa hipoperfusão renal faz aumento da secreção de RAA tentando aumentar ainda mais a absorção de sódio e água. Porem com esse aumento da absorção tem-se o agravamento do edema. 
Existe também o edema causado pela inflamação que é causado pelo aumento da permeabilidade vascular, mas esse liquido é diferente pois é um exudato (mais rico em ptns e células).
Isso é uma meningite, com os vasos bastante dilatados. O edema causando um alargamento dos giros e estreitamento dos sulcos. Um acumulo do material purulento a nível da meninge que constitui um exudato, que é bastante celular na microscopia. 
Os exemplos mais clássicos de retenção de sódio como doença primaria seria a insuficiência renal aguda e a glomerulonefrite pós-estreptocócica. 
MORFOLOGIA DO EDEMA
Com relação à morfologia o edema pode aparecer de varias formas dependendo do tecido, da sua intensidade e de como ele se forma. Sua importância clinica é que ele pode ser desde muito sutil até casos muito graves levando a morte do individuo. 
Há a tumefação sutil no tecido subcutâneo
O acumulo de liquido em determinado órgão determina o aspecto dilucional fazendo com que o tecido fique mais pálido.
E a separação dos elementos da matriz extracelular. Se há um acumulo de liquido vai haver afastamento principalmente de células do tecido conjuntivo (fibroblastos, fibras elásticas, células inflamatórias).
Uma das formas mais comuns do aparecimento clinico do edema edema subcutâneo.
Na insuficiência cardíaca direita (ICD) há um prejuízo do retorno venoso ao coração, aumento da P hidrostática e formação do edema gravitacional o paciente tem o edema se desenvolvendo ao longo do dia; onde durante a manha o edema é bem leve e no final do dia o edema é cada vez maior; costuma se localizar principalmente a nível de membros inferiores.
O edema que acontecena síndrome nefrótica, que causam grandes danos a função renal, é intenso e pode cursar com acúmulos de liquido em cavidades corporais em ascite. Muitas vezes esse edema vai se acumulando no tecido conjuntivo frouxo, principalmente a nível de pálpebra (demasiada). 
Esse edema no tecido subcutâneo costuma aparecer na forma de cacifo. É uma depressão que é feita quando se palpa a região de edema onde o liquido se desloca. 
Edema pulmonar
Pode ocorrer principalmente para os casos de ICE, onde o sangue oxigenado vindo dos pulmões tem dificuldade de chegar ate o coração e acaba se acumulando a nível do alvéolos e septos pulmonares.
IR também é causa.
S da angústia respiratória do adulto onde se acumula material protéico nas cavidade alveolares dificultando as trocas gasosas.
As Pneumonias (PNM).
Reações de Reação de hipersensibilidade.
O pulmão, em termos de macroscopia, costuma aumentar de tamanho e de peso por causa dos acúmulos de liquido nos espaços alveolares (liquido espumoso e avermelhado). 
Todo esse material róseo dentro da luz do alvéolo é transudato. Isso causa uma alteração na atividade ventilatoria do pulmão. Se esse liquido não for em grande quantidade pode causar infecções bacterianas. 
Edema Cerebral
Causas: Abscesso, encefalite, neoplasia, crise hipertensiva e Traumas
A macroscopia vai se traduzir, como no edema inflamatório, como estreitamento dos sulcos e distensão e compressão dos giros. As herniaçoes, quando o cérebro sofre um edema muito volumoso e não tem para onde se expandir por conta da calota craniana, ele se hérnia pelo forame magno.
HIPEREMIA E CONGESTÃO
Hiperemia e congestão são sinônimos. 
Hiperemia arterial=hiperemia ativa. Hiperemia venosa=congestão passiva.
Comceito: aumento do volume sanguíneo localizado em determinado órgão ou tecido. 
A hiperemia ativa ocorre com dilação arteriolar. O exemplo típico é a hiperemia que ocorre durante o exercício físico. Outro exemplo é a inflamação. Outro exemplo é a ruborização (devido a vergonha).
A coloração dos tecidos que sofrem hiperemia ativa costuma ser vermelho vivo porque é sangue arterial que está relacionado com essa hiperemia então há uma grande quantidade de hemoglobina oxigenada. 
A congestão passiva ocorre pelo aumento venoso em determinado local, tendo um comprometimento do retorno venoso. Um dos exemplos principais é a insuficiência cardíaca que vai acometer basicamente o fígado. A obstrução venosa é o exemplo mais comum. O sangue que se acumula em um área tem uma coloração vermelho-azulada por causa da diminuição da drenagem venosa. 
Na insuficiência cardíaca direita tem um comprometimento do retorno venoso no tecido subcutâneo e no fígado. Acontece estase a nível da circulação hepática, hipoxia (acumulo de hemoglobina não oxigenada), degeneração de algumas células e fibrose (ao ponto de ser chamada de cirrose cardíaca. Pode acontecer focos de hemorragia; toda vez que há hiperemia pode ocorrer extravasamento de hemácias intravasculares que liberam hemoglobina e com a digestão enzimática libera o pigmento hemossiderina que é fagocitado por macrófagos dando uma cor acastanhada para os órgão afetados.
Congestão pulmonar aguda
Os capilares ficam ingugitaodos (congestos); essa congestão leva a edema septal pelo aumento de sangue e conseqüente aumento da pressão hidrostática, e ainda há a hemorragia interalveolar focal. 
Macroscopia: corte de pulmão, com alguns coágulos no interior dos vasos pulmonares
 Microscopia: observa-se os septos alveolares repletos de vasos dilatados com acumulo de sangue intravascular. Com a cronicidade algumas hemácias podem extravasar. Há espessamento dos septos por causa do edema associado.
Congestão pulmonar crônica
Caso não haja correção do processo patológico básico. Se segue a fibrose portal. As células da IC (macrófagos com o pigmento da hemossiderina).
Congestão hepática aguda
Observa-se sinusoides distendidos, degeneração dos hepatocitos centrais esteatose dos dos hepatocitos periportais que são as lesões irreversíveis.
Congestão hepática crônica
Necrose centrolobular, fibrose, hemorragia, macrófagos com hemossiderina e Cirrose cardíaca.
macroscopia: coloração mais escura em alguns pontos e coloração mais clara na periferia.
O que fica congesto no inicio é a área da veia centrolobular. O que fica mais na periferia fica mais protegido pois o hepatocito que fica mais na periferia é mais oxigenado e os que ficam próximos da veia centrolobular são menos oxigenados. Na congestão isso se agrava, pois os hepatocitos centrolobulares ficam menos oxigenados que o normal. 
Superficie de corte heterogênea, com malhas castanho vinhosas em alguns pontos com áreas mais claras. Aspecto de fígado em noz moscada.
As vezes a superfície do corte não fica lisa como o normal, contendo assim, pequenas depressões. As áreas mais escuras ficam um pouco mais baixas que as áreas claras; porque a hipoxia a longo prazo vai causando necrose dos hepatocitos, perdendo tecido, o que causa a área escura deprimida.
microscopia: congestão das áreas centrolobulares e áreas periféricas mais preservadas. A área de congestão leva a necrose e essa áreas necróticas com a cronicidade podem se fibrosar. Aí é chamado de fibrose cardíaca, que é a formação de áreas fibroticas no fígado causado pela hipoxia decorrente da IC direita que leva essa lesão do fígado.
HEMORRAGIA
É u distúrbio que é um estravasamento de sangue do espaço intra pro extravascular. Essa hemorragia pode ser para o meio externo e para o meio interno (dentro de cavidades). A gravidade química depende da quantidade e da velocidade do sangue perdido. A importância clinica varia de tecido para tecido saco pericárdio e ventrículo cerebral são exmplos de locais de alta gravidade.
Hematoma: coleção de sangue que se forma num espaço fechado ou uma cavidade.
Equimose: acontece no tecido subcutâneo conseqüência de um trauma/contusão. Tem coloração característica: Hb- azul-avermelhada com o tempo essa Hb vai sofrendo uma digestão Bilirrubina- verde-azulada. E depois a Hemossiderina (pigmento contendo ferro) – castanho-dourada. Através da coloração pode se determinar se um hematoma é mais recente ou mais tardio. 
Púrpura: pequenos focos de hemorragia que acontecem ou na pele, na mucosa ou nas membranas serosas. A classificação clinica é dada pelos tamanhos das lesões. Acima de 2mm. Lesões vasculares por aterosclerose podem levar a esse tipo de alteração.
Petéquias: até no maximo 2mm
Classificação das hemorragias que podem acontecer em algumas cavidades em algumas situações:
Hemotórax: cavidade pleural;
Hemopericárdio: saco pericárdio;
Hemoperitônio: cavidade peritoneal;
Hemartrose: cavidades articulares;
Menorragia: útero;
Metrorragia: útero;
Epistaxe: hemorragia nasal (uma das causas é a hipertensão arterial);
Hemoptise: sangramento em arvore respiratório (originado por tuberculose, pneumonia, carcinoma de pulmão);
Hematêmese: sangramento a partir do trato gastrointestinal (segmento mais alto, como estomago)
Melena: t.gastrointestinal (segmento mais baixo), sangramento que já foi digerido (sangue escuro)
Hematoquezia: t.gastroinestinal (segmento mais baixo), sangramento vivo (vermelho vivo), muitas vezes relacionado a ulceras.
Consequências clínicas: 
choque hemorrágico / hipovolêmico: grandes perdas de sangue para o meio externo.
 Anemia: principalmente a anemia ferropriva, acontece em situações crônicas de perda de sangue, ou em pacientes que apresentam ciclos menstruais bastante longos.
 hérnia cerebral: acontece muitas vezes por conta de edema e hemorragia cerebral, gerando morte.