Anatomia Clinica Torax/Coraçao/Pulmao e Vias aereas superiores

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Anatomia Clínica: tórax, coração, vias aéreas superiores
Visão geral do tórax
 Veia jugular interna e veia jugular externa se juntam abaixo da abertura clavicular formando a veia braquiocefalica, junto a veia subclavia. As cartilagens costais frequentemente desenvolvem calcificações; os ligamentos intervertebrais dão pouco mobilidade a coluna vertebral. Dentro das vertebras passa a medula espinal. Veia axilar se torna veia subclávia no segmento subclavicular, e paralela a ela corre a artéria axilar. Na necessidade de passar um cateter, existe um risco de lesão de artéria assim como perfuração do ápice pulmonar e causar um pneumotórax (mais explorado no decorrer do resumo). A extremidade superior é drenada pelas veias jugulares interna (cérebro) e externa (cabeça/ face) e se juntam a subclávia e se tornam a braquiocefalica. As duas veias braquiocefalicas se juntam formando a veia cava superior. A drenagem intercostal, da porção lombar é realizada pela veia ázigos que segue pela direita dos arcos intercostais e desemboca na veia cava superior. A veia hemiázigos desemboca na ázigos um pouco antes da veia cava superior. A hemiazigos recebe a drenagem venosa da musculatura intercostal. O arco aórtico é composto por um tronco comum, o braquiceofalico (direito) que dará a artéria carótida e a subclávia. No lado esquerdo, sai separadamente, a artéria carótida esquerda e a artéria subclávia esquerda. Processos expansivos podem levar a sintomas em diferentes territórios de irrigação. O plexo braquial irá passar entre a subclávia e articulação do ombro (manguito rotador). Em casos de trauma pode ocorrer lesão do plexo que levam a diferentes manifestações distais (apendiculares). Os gânglios simpáticos seguem ao longo da medula espinal, formando uma cadeia que é responsável pela estimulação simpática. O vago tem um ramo que sai em topografia de arco aórtico e irá para a laringe formando o nervo laríngeo recorrente, responsável pela manutenção adequada da musculatura vocal. E além disso, tem ramos para o coração responsável pelo controle da elevação da frequência cardíaca, fazendo o controle parassimpático. Se por qualquer razão, o diafragma não estiver funcionando, não auxiliará a respiração. O diafragma é inervado pelo nervo frênico, o que explica a presença de dor no ombro em casos de pneumonia, pois o nervo frênico se estende próximo a região do ombro (dor referida/ irradiada). A traqueia é dividida em dois brônquios com angulações diferentes. O esquerdo é mais horizontal do que o direito, de modo que corpos estranhos se alojem muito mais facilmente em direito. Em uma radiografia AP, você verá átrio direito recebendo sangue da veia cava superior e conseguirá ver, também, o ventrículo direito. Existe um sulco interventricular onde passa a coronária, artéria mais importante. O átrio esquerdo é bem posterior juntamente com as veias pulmonares. A coronária direita irriga o ventrículo direito. A coronária esquerda se divide em ramos descendente anterior e ramo circunflexo. O coração possui gordura ao redor dele. Nas pessoas mais jovens, o timo tem bastante relação e importância e está bem desenvolvido; com o tempo ele vai diminuindo chegando a ser apenas um remanescente. No caso de Miastenia Gravis, ocorre fadiga muscular, ocorre também enfraquecimento inclusive da musculatura inervada pelo nervo frênico. Uma das formas de tratamento é a retirada do timo (timectomia), que diminui a resposta imunológica, para impedir que haja uma parada respiratória devido a essa fadiga do diafragma. O pulmão direito possui três lobos (lobo superior, médio e inferior) com grande relação com o coração, enquanto que o esquerdo tem dois lobos (superior e inferior) e o ventrículo esquerdo deixa uma impressão no pulmão. As artérias e veias intercostais chegam com as artérias e veias torácicas que estão logo abaixo do esterno. Drenos devem ser colocados acima da da borda costela, para evitar atingir nervos, artérias e veias. 
MRI: Os dois brônquios aparecendo significa que já está no nível de aparecer a aorta e tronco pulmonar. Ventrículo esquerdo tem mais musculatura (mais visível). A cúpula do diafragma direito é mais alta que o esquerdo. 
RX Tórax : 
 - Penetração -> muito penetrado é um RX preto, bom para ver coluna. Ele pode estar muito branco, evidenciando as partes moles, na técnica adequada deve ser capaz de ver o corpo vertebral torácico até somente ver o coração. 
 - Alinhamento; 
 - Inspiração adequada; 
 - Definição da posição ;
 - Enquadramento adequado (completo) 
 - Avaliação das vias aéreas, avaliação dos ossos, silhueta cardíaca geral (o indivíduo mais longilíneo, mais magra tem um aspecto diferente), área cardíaca, partes moles e parênquima pulmonar. Se o átrio direito estiver aumentado ele pode projetar para o lado esquerdo. RX PA não vê o átrio esquerdo, só vê quanto está patologicamente aumentado -> este é o sinal duplo-contorno.
Algumas questões...
Timectomia: Qual a incisão? -> Antigamente, realizava-se a esternotomia longitudinal mediana (Resposta preterida pelo professor); atualmente faz-se por meio de uma incisão (corte) na região cervical (pescoço) de aproximadamente 7 centímetros, pela qual procede-se à retirada do timo (glândula tímica), sem a necessidade de cortar o osso esterno nem colocar drenos
-Quais as estruturas a serem ultrapassadas até chegar-se ao sítio cirúrgico? Da superficial para profunda: pele -> tecido subcutâneo -> peitoral maior -> fascial peitoral -> esterno -> ligamento intraclavicular -> pleuras parietais. 
- Realiza-se a timectomia em câncer no timo e para tratamento de pacientes com Miastenia Gravis refratários ao tratamento usual. 
Cateter em veia central torácica -> à beira do leito, pelo lado direito do paciente; 
- Quais as opções de acesso venoso central que vc conhece? -> V. subclávia direita, v. jugular externa, V. jugular interna (mais comum), V braquial (flebotomia) ; 
-Quais as complicações mais comuns em punção venosa para acesso central: perfuração da pleura, causando pneumotórax; pegar artéria ao invés da veia, causando hemorragia interna, um derrame pleural hemorrágico; em crianças é comum causar lesão do ducto linfático, deve ser mantido em jejum.
Cardiovascular
Pericardio: Fica protegido pelo saco pericárdico, uma membrana fibrosserosa que permite que o coração se contraia e relaxe com facilidade graças a um liquido que permite essa expansão e retração sem qualquer resistência; possui intrínseca relação com os nervos frênicos E e D, laterais ao saco pericárdico, que se lesionados, podem causar paralisia do diafragma. O pericárdio fibroso é a camada mais externa e o seroso, a mais interna. O pericárdio fibroso se continua com o diafragma pelo ligamento pericardicofrenico. Suprimento arterial é feito por um ramo fino da artéria torácica interna (a. mamaria): artéria pericardicofrenica. A inervação é mista: nervo frênico, vago e troncos simpáticos. O seio transverso do pericárdio é uma passagem transversal deste entre as origens dos grandes vasos aferentes e eferentes; pode-se colocar, em cirurgias, um dedo posterior à aorta e ao tronco pulmonar através deste seio, sendo importante no desvio de circulação através do clampe cirúrgico. Pericardite: inflamação, gerando dor torácica, na ausculta, se acha o atrito pericárdico. Um derrame pericárdico, numa ICC, por exemplo, pode comprimir o coração e impedir sua contração, causando morte por tamponamento cardíaco, que leva o DC a 0. Nesses casos, realiza-se uma pericardiocentese: drena-se o liquido na cavidade pericárdica, para aliviar tamponamento, através do 5° ou 6° espaço intercostal, perto do esterno. 
 *O arco aórtico possui também uma intrínseca relação com um ramo do nervo vago, o nervo laríngeo recorrente do lado esquerdo; um aneurisma na região pode manifestar-se com rouquidão por compressão do nervo vago. 
 Na visão anterior, é visto, principalmente, o ventrículo direito e ápice do ventrículo direito. (parte de Átrio direito tbm pode ser visto). AD recebe VCS e VCI, então levao sangue para o VD que vai para o tronco pulmonar -> pulmão -> veias pulmonares -> AE -> VE -> aorta.
 Vasos coronarianos: as coronárias são os primeiros ramos da aorta.
 - A. Coronária D: sai da aorta e passa no sulco do átrio direito; Próximo da sua origem emite um ramo do nó sinoatrial. Emite o ramo marginal direito. Origina ramo do nó AV, na maioria das vezes, origina o ramo intervetricular posterior. Supre: AD, maior parte do VD, face diafragmática do VE, terço posterior do septo IV, nó sinoatrial e AV
 - A. Coronária E: é dividido em 2 ramos principais: A. interventricular anterior/A. descendente anterior (irriga a parede anterior e o septo do VE -> estruturas mais importantes para a contração do Ventrículo) e Ramo circunflexo, que origina artéria marginal esquerda. Supre AE, maior parte do VE, parte do VD, dois terços anteriores do septo IV.
 *A. interventricular anterior possui os ramos diagonais.
 * Seio coronário: deságua no átrio direito
 *Os ramos da A. Circunflexa se anastomosam com os ramos da a. coronária direita.
Vascularizaçao cardíaca: as aa. Coronárias e as vv. Cardíacas conduzem sangue que entra e sai do miocárdio. A drenagem venosa é realizada pelo seio coronário, que segue da esquerda pra direita, na parte posterior do sulco coronário, e recebe as veias cardíaca magna (Esquerda) e a veia IV posterior e veias cardíacas parvas (direita). 
 Coração: dividido em epicardio, miocárdio e endocárdio. A contração dos ventrículos é por meio do movimento de tração. O orifício das valvas é de esqueleto fibroso, e o coração e os grandes vasos tem relação com o esterno, cartilagens costais e extremidades anteriores das 3°-5° costelas. Externamente, os átrios são demarcados dos ventrículos pelo sulco coronário ou AV, e os VD e VE pelos sulcos IV anteriores e posterior. O ápice do coração situa-se na parte ínfero-lateral do VE e a base do coração é constituída principalmente pelo AE, bifurcação do tronco pulmonar e recebe as veias pulmonares do lado esquerdo e as VCI e VCS do lado direito. O coração possui 4 faces: face esternocostal (anterior – VD), face diafragmática (inferior- VE e VD), face pulmonar direita (AD) e pulmonar esquerda (VE-> impressão cardíaca no pulmão). O coração possui quatro margens: direita, esquerda, superior e inferior. 
 -Atrio Direito (AD): forma a margem direita, recebe sangue da VCS e VCI, possui uma bolsa muscular (auricula direita), que aumenta a capacidade do átrio, e uma parte posterior lisa (seio das veias cavas), onde se abrem as cavas e o seio coronário; a parte anterior muscular é de mm. Pectíneos. Possui um óstio AV, sulco terminal, que separa externamente as partes lisas e ásperas do AD e internamente a crista terminal, um óstio do seio coronário (tronco venoso, entre o osteo AV e o da VCI), e um septo interatrial, com a fossa oval, uma depressão derivada do forame oval. 
 - Ventriculo Direito: forma quase toda a margem inferior do coração, possui trabéculas cárneas (elevações musculares irregulares), crista supraventricular (separa parte musculosa da parede lisa do cone arterial); tem a valva tricúspide, cordas tendineas -> fixam-se as margens dos folhetos da valva, originam-se do ápice dos músculos papilares, quando contraem, tencionam as cordas, fechando os folhetos. Impedem o prolapso da valva. São três músculos papilares: anterior, posterior e septal. O septo IV tem uma parte membranácea e uma muscular. Defeitos no septo podem causar comunicações interatriais (fechamento incompleto do forame oval, com sangue fluindo do AE para o AD, com aumento do AD, VD e tronco pulmonar, podendo levar a tromboembolismo paradoxal) e comunicações interventriculares, com defeitos na parte membranácea. 
 - Atrio Esquerdo (AE): forma a maior parte da base do coração, aurícula esquerda (mm. Pectíneos), parede lisa, 4 veias pulmonares entram na sua parede posterior, parede mais espessa que a do AD, tem um ostio AV esquerdo; trombos podem formar em sua parede, ocluir artérias periféricas, causando um AVC, por exemplo. 
 - Ventrículo Esquerdo (VE): forma o ápice do coração, paredes são muito mais espessas que as do VD, as trabéculas cárneas mais finas e numerosas que as do VD, mas os músculos papilares maiores; a valva mitral tem dois folhetos, com cordas tendíneas que impedem o prolapso, que se tornam mais tensas. Ostio da aorta: parte póstero-superior direita. 
Valvas do tronco pulmonar e da aorta: possuem três folhetos, côncavas quando vistas de cima, não possuem cordas tendineas para sustenta-las, nos folhetos da valva aórtica -> seio da aorta direita (abertura da a. coronária direita), seio da aorta esquerda (abertura da a. coronária esquerda) e seio da aorta posterior.
 Sistema de condução elétrica do coração: é um sistema microscópico, composto de fibras auto-excitaveis, que se distribuem de forma bastante organizada pela massa muscular cardíaca. O nodo sinoatrial (SA), ou nodo sinusal, é de onde partem os impulsos a cada ciclo, que se distribuem para todo o resto do coração, e pode ser considerado o marcapasso natural. É estimulado pelo sistema simpático e inibido pelo parassimpático. Localiza-se na parede lateral do AD, próximo à abertura da VCS. A cada despolarização, forma-se uma onda de impulso, que se distribui, a partir deste nodo, por toda a massa muscular que forma o sincício atrial, provocando a contração do mesmo, por aumento da concentração citoplasmática de cálcio. Cerca de 0,04 segundos após a partida do impulso do nodo SA, através de fibras denominadas internodais, o impulso chega ao Nodo AV. O nodo Atrioventricular (AV), localizado logo abaixo do sincício atrial, perto da abertura do seio coronário, tem por função principal retardar a passagem do impulso antes que o mesmo atinja o sincício ventricular. Isto é necessário para que o enchimento das câmaras ventriculares ocorra antes da contração das mesmas, pois, no momento em que as câmaras atriais estariam em sístole (contraídas), as ventriculares ainda estariam em diástole (relaxadas). Após a passagem, lenta, através do nodo AV, o impulso segue em frente e atinge o feixe AV. O feixe Atrioventricular ou Feixe de Hiss: Através do mesmo o impulso segue com grande rapidez em frente, e atinge um segmento que se divide em 2 ramos: ramos direito e esquerdo do feixe de Hiss. Através destes ramos, paralelamente, o impulso segue com grande rapidez em direção ao ápice do coração, acompanhando o septo interventricular. Ao atingir o ápice do coração, cada ramo segue, numa volta de quase 180 graus, em direção à base do coração, desta vez seguindo a parede lateral de cada ventrículo. Cada ramo emite uma grande quantidade de ramificações, as fibras de Purkinje, que têm por finalidade otimizar a chegada dos impulsos, através da maior quantidade possível, e no mais curto espaço de tempo possível, por todo o sincício ventricular. Com a chegada dos impulsos no sincício ventricular, rapidamente e com uma grande força, ocorre a contração de todas as suas fibras. A contração das câmaras ventriculares reduz acentuadamente o volume das mesmas, o que faz com que um considerável volume de sangue seja ejetado, do ventrículo direito para a artéria pulmonar e, do ventrículo esquerdo para a artéria aorta. Na cirurgia para reparo de comunicação interventricular (CIV) é importante compreender que pode ocorrer bloqueio do ramo direito (BRD) do ramo direito do feixe de Hiss, podendo ser em decorrência da ventriculotomia ou de dano ao próprio ramo direito. A rede nervosa do coração situa-se na face anterior da bifurcação da traqueia, relacionando-se com a parte descendente da aorta e com a bifurcação do tronco pulmonar, e seus ramos vem do nervo vago.
Eletrocardiograma:
 - Onda P – gerado pelo nó sinusal (despolarização de ambos os átrios);
 - Complexo QRS – despolarização do ventrículo (obs.: A repolarização atrial acontece concomitante a este complexo)
 - Onda T – repolarização do ventrículo;
 - Ao examinar um ECG, deve-se relacionar as curvas e intervalos com a história clinica do paciente.O registro do ECG é feito em 12 derivaçoes, 6 perifericas (Unipolares- AVL, AVR, AVF, Bipolares – DI, DII, DIII) e 6 precordiais (V1 a V6). Deve ser feito em pacientes com suspeita de Sindrome Coronariana Aguda (angina instável, IAM). A inscrição é feita de acordo com o vetor das correntes elétricas: se a corrente elétrica vem no sentido do eletrodo, aproximando-se do mesmo, ocorrera uma deflexão positiva; no contrario, virá uma deflexão negativa, se é perpendicular ao plano, ocorre uma deflexão bifásica. A onda P deve ser positiva em DI, DII e AVF, e negativa em AVR. O resto é variável. O intervalo PR é do inicio da onda P ate o inicio do complexo QRS, e corresponde à despolarização atrial + atraso da passagem do impulso elétrico pelo nodo AV. Em V3 e V4, ocorre a chamada zona de transição, onde a onda R começa a predominar sobre a onda S. A onda R corresponde à primeira deflexão positiva, a onda Q corresponde a deflexão negativa que antecede o QRS e a onda S a deflexão negativa que precede o QRS. O segmento ST indica o inicio da repolarização ventricular. O ponto J é o que marca o encontro do QRS com o segmento T, e através dele que identificamos desnivelamentos do segmento ST (supra e infra). A onda T deve ser positiva em DI, DII, V3 e V6 e negativa em AVR. O intervalo QT indica a atividade ventricular total (despolarização + repolarizaçao); é influenciado pela FC e deve ser corrigido quando em braqui ou taquicardia. 
 - Bloqueio atrioventricular = número de batimentos por minutos será anormal (45btm/min) è Nó sinusal está prejudicado; ausência do complexo QRS;
 - Taquiarritmia = defeito no nó atrioventricular;
 Coronariopatia aguda: placa de arteriosclerose, agravado por estados inflamatórios, como diabetes, hipercolesteremia, hipertensão, tabagismo. Irá formar um tampão com fibrina que interromperão o fluxo sanguíneo, dificultando a perfusão muscular. Se o musculo não for reperfundido, irá ter perda do musculo viável, não se recuperando. No ECG, QRS estreito, presença de onda T supra desnivelada. É mais evidente em D1, D2, D3 e D4 – áreas que analisam a artéria interventricular anterior.
Angina pectoris: Dor constritiva transitória, em aperto. Resultante de isquemia do miocárdio. Dor resultante de infarto (necrose) do miocárdio geralmente é mais intensa que a de isquemia, não desaparece após repouso;
Revascularização do miocárdio (Pacientes com obstrução da circulação coronariana): um segmento de uma artéria ou veia é unido à parte ascendente da aorta ou à parte proximal de uma artéria coronária e depois à artéria coronária distal à estenose. Utiliza-se a veia safena magna, artérias mamárias; 
Angioplastia coronariana: Introdução de um cateter com um pequeno balão insuflável fixado à sua extremidade na artéria coronária obstruída. Quando o cateter chega ao local da obstrução, o balão é inflado, achatando a placa aterosclerótica contra a parede do vaso, e o vaso é alongado para aumentar o tamanho da luz. Pode ser injetada a tromboquindase pelo cateter, para dissolver o coágulo.
Casos Clinicos
 Caso clinico I: Paciente de 19 anos, RMS masculino, dá entrado na PS vítima de FAF com orifício de entrada em linha hemiclavicular média em primeiro EICD, com orifício de saída infraescapular D. Dá entrada agitado, taquicardíaco, FC = 110 bpm, PA 120x80, descorada +4, MV + diminuído em HTD, FR = 24 min, sem outras alterações. A) Que estruturas anatômicas mais facilmente podem ter sido lesadas? 
 -R. Pulmão*, ramos da artéria pulmonar*, pleura, brônquio, musculo peitoral maior, artéria e veia subclávia. 
B) Cite duas condições que provavelmente ocorrem nesse momento e que podem colocar esse paciente em risco? 
 -R. Hemo e pneumotórax. 
C) Cite duas condutas iniciais? 
 -R. Drenar o tórax, instalar cristaloide para aumentar volume. Drenagem de tórax: incisão da pele, anestésico local (bloqueio feixe vasculho nervoso). Diérese do subcutâneo, camada muscular, passar por cima da costela. 
 Caso clinico 2: GMH, 65 anos, feminino, natural, proveniente de Paulínia. Queixa de emagrecimento de 10kg, no último ano. Há 3 meses iniciou quadro de rouquidão e tosse irritativa. Medicada como IVAS em Centro de Saúde. Tem antecedente de epigastralgia por hérnia de hiato grau I e CA de mama operado (quadrantectomia + QTX + RTX há 12 anos). Faz uso de omeprazol e sinvastatina. No exame físico: BRNF sem sopros, MV+ se, Ras, PA 140x80, levemente descorada. A) Cite hipóteses diagnosticas plausíveis 
 -R. Síndrome consumptiva, câncer de laringe 
B) Exames complementares?
 -R. Laringoscopia, RX tórax, endoscopia (hérnia de hiato levando a refluxo gastresofágico que pode gerar sintomas de rouquidão). Na laringoscopia vemos paralisia de prega vocal a E (paralisia de nervo laríngeo recorrente) e EDA mostra gastrite enantematosa leve. Isso pode ocorrer por processo expansivo pulmonar em linfonodo gerando compressão do nervo laríngeo recorrente explicando a rouquidão e tosse. 
 Caso clinico 3 (Sistema excito-condutor: o coração é uma bomba estimulada por um motor elétrico, ou seja, o marcapasso natural do coração – nó sinusal, que fica na topografia da junção da VCS com o AD): JVS, 68 anos, história de tonturas esporádicas há 1 anos. Há uma semana apresentou queda da própria altura. É hipertenso, faz uso regular de enalapril. É um paciente com etilismo social, tabagismo. No exame físico BRNF sem sopros, FC em torno de 40bpm. A) Qual o sintoma predominante? 
 - R. Sincope . 
B) Quais possíveis hipóteses diagnosticas causadores desse sintoma? 
 -R. baixo débito, síndrome labirintiforme, estenose de valva aórtica, síndrome neurológica (vagotônica), síndrome cardiogênica
C) Que exames complementares devem ser solicitados? 
 -R. ECG, Holter de 24 horas, ecocardiograma, TC de crânio. Esse paciente tem um bloqueio AV de segundo grau. Ciclo cardíaco: durante a onda P, ocorre a sístole atrial, isso acontece durante a fase da diástole, aumentando o volume ventricular. Quando eu tenho o complexo QRS, vou ter o estimulo para contração ventricular, gerando a sístole ventricular. O volume ventricular continua alto o ventrículo se contrai e vai expulsando o sangue para a aorta, o volume diminui, por outro lado, a pressão arterial atinge um nível que leva a abertura da valva aórtica. Com o fechamento da valva aórtica, em diástole, ocorre repolarização do átrio. 
 *Eletro for dummies: 
 Tem QRS? Se não, o paciente está em assistolia ou em fibrilação atrial. 
 QRS é largo ou é estreito? QRS estreito o estimulo nasce no nó AV ou AS, quando largo, nasce no ventrículo ou feixe de Hiss. 
 Tem onda P? Se não, podemos estar diante de uma fibrilação atrial, taquicardia supraventricular. 
 Se tem onda P qual sua relação com QRS? Matar charada em relação a bloqueio AVs Qual o ritmo? É ver a regularidade do QRS e da onda P 
 Há evidencias de isquemia? Novos bloqueios de ramo esquerdo e desnivelamento. 
 Caso clinico 4: Paciente de 62 anos, que dá entrada com dor precordial de baixa intensidade, com migração para axila esquerda. Refere que a dor estava mais forte antes. Tomou buscopan durante o dia, não melhorou muito, mas agora, relata apenas discreto desconforto. Paciente hipertenso com uso regular de medicação, tabagismo.A) Qual hipótese diagnostica? 
 -R. Síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento ST. Responsavel: arterial interventricular esquerda. Isso alerta para tratamento, tem que abrir logo a artéria. Se não tratar corretamente, vai apresentar necrose e no eletro uma onda Q bem proeminente. 
B) Qual artéria responsável pelo quadro? 
 - R. Artéria interventricular anterior. IAM: há uma placa de gordura, que quando se instabiliza forma um tampão plaquetário associado com fibrina, obstruindo o fluxo de sangue. Isso vai gerar uma corrente de lesão que se não tratada adequadamente vai levar a uma grande área de necrose. 
 Caso clinico 5: Paciente 68 anos, história de tonturas esporádicas. Refere precordialgia e dispneia há moderados esforços há 2 meses. Há 1 semana apresentou queda de própriaaltura ao levantar. É hipertenso, faz uso regular de enalapril e sinvastatina. Antecedente de cirurgia em coluna lombar há 4 anos. Tem etilismo social, parou de fumar há 20 anos. Exame físico: BRNG com SS ++/4, em FcA, FC em torno de 70bpm, MV sem RAs. A) Qual hipótese diagnostica mais provável? 
 - R. Estenose aórtica. 
B) Explique sintomatologia em relação a essa HD. 
 - R. A estenose aórtica, vai gerar uma sobrecarga pressórica, gerando hipertrofia do VE. Então com isso, esse paciente vai ter uma cavidade ventricular com cada vez menos espaço, aumentando pressão diastólica final do VE, com aumento de pressão do AE, aumentando pressão em veia pulmonar levando à dispneia. Essa maior carga imposta ao VE, pode resultar a dor precordial. A tontura ocorre pois a ejeção do sangue está diminuída, diminuindo a chegada de sangue ao cérebro, dando tontura, sincope e pode chegar até morte súbita. 
C) Quais estruturas anatômicas devem ser abordadas para troca de valva aórtica?
 - R. toda vez que tem um procedimento que necessita de circulação extracorpórea, você transfere o sangue para uma máquina. Pode ser feita através de abertura do átrio ou do ventrículo. Para isso vai abrir a pele, subcutâneo, musculatura e confluência dos musculo peitorais...
Caixa torácica
 Definição e Limites da cx. Torácica: a caixa torácica é a armação óssea que contém dentro de si as vísceras torácicas. Limita-se superiormente pela clavícula e inferiormente pelo diafragma, e anteriormente pelo esterno, e posteriormente pela coluna vertebral de T1 a T12.
 Anatomia da sup. Torácica: Linha mediana (passa verticalmente sobre o plano mediano do esterno), Linhas paraesternais (linhas paramedianas D e E; verticalmente à meia distancia entre as linhas mediana e hemiclavicular); Linha Axilar média (punção e drenagem pleural), Linhas Axilares anterior e posterior (a primeira desce verticalmente da prega axilar anterior e a segunda do posterior; entre eles existe a linha axilar média); Linha mediana posterior(tangencia verticalmente a coluna vertebral) e Linhas escapulares (tangencia verticalmente a borda medial da escapula); importantes pontos de referencia cirúrgica e de anatomia topográfica utilizadas para a compreensão do tórax. 
Parede Torácica: Composta por pele, subcutâneo, músculo, fáscias, parte óssea e revestimento pleural. A grande maioria dos músculos da caixa torácica não são respiratórios, mas desempenham uma função importante na força do braço; os músculos da parede torácica são: peitoral maior e menor, serrátil anterior, serrátil posterior (superior e inferior), levantadores das costelas, escalenos, intercostais internos e externos, subcostais, transversos do tórax, trapézio, paravertebrais (estabilidade da coluna torácica), grande dorsal e serratil maior (fixação da cintura escapular). Destes, os que tem importante papel na respiração são: intercostais internos e externos, escalenos, serratil anterior. A rigidez da caixa torácica possui finalidades:
- Proteger os órgãos internos das forças externas;
- Resistir às pressões internas negativas, gerada pelas retrações elásticas dos pulmões e pelos movimentos respiratórios;
- Proporcionar fixação para os membros superiores e manter seu peso;
- Proporcionar fixação de muitos músculos que movimentam e mantem a posição dos membros superiores em relação ao tronco; 
 Aberturas do tórax: superior (post-> T1, anter-> borda superior do manúbrio, lateral -> 1° par de costelas), por onde passam vasos, nervos, traqueia e esôfago. A inferior é fechada pelo diafragma. 
 Respiração: a expiração passiva é feita pelo relaxamento do diafragma e dos músculos intercostais, reduzindo o volume intratorácico e aumentando sua pressão. A inspiração é feita pela contração do diafragma, que desce, e dos músculos intercostais externos, aumentando o volume torácico e diminuindo a pressão intratorácica, trazendo o ar pra dentro. Na inspiração forçada, outros músculos acabam se tornando acessórios ao movimento: m. ECM, escalenos, serratil anterior, eretor da coluna. Na expiração forçada, age o musculo intercostal interno e há participação dos abdominais (reto, transverso e oblíquos).
Incisão lateral da parede torácica (estruturas a serem ultrapassadas): Pele -> subcutâneo -> m. Grande dorsal -> m. Serrátil -> m. intercostais externo e interno (cortar na borda superior da costela inferior, para evitar atingir estruturas neurovasculares) -> cavidade pleural;
Costelas: importantes para a respiração (se não tiver um arcabouço rígido não ocorre movimento torácico, devido à diferença de pressão);
- Costelas verdadeiras (coluna a esterno) = 7 pares (vertobrocostais)
- Costelas falsas ... (coluna à cartilagem que se liga ao esterno; conexão indireta) = 3 pares (vertebrocondriais) 
- Costelas livres (coluna) = 2 pares
Esterno: osso bem palpável; serve de orientação anatômica para outras estruturas (coração, 2º espaço intercostal – ângulo esternal com manúbrio-> ângulo de Louis); dividido em corpo (T5-T9) e processo xifoide (T10); articula-se com a clavícula e os retos abdominais tem inserção nele; função de proteção e respiração;
 Artérias da Parede do Tórax:
- Artérias mamárias (torácicas) (ramos da subclávia): importante para a oxigenação do esterno;
- As artérias intercostais são ramos diretos da aorta: são artérias de alta pressão;
- Outras: artéria subclávia, axilar, aorta torácica; 
 Veias da Parede do Tórax:
- Veias intercostais: drenam para as veias ázigo e hemiázigo (veias calibrosas)
- Veias torácicas internas;
Inervação:
- Borda inferior da costela: nervo intercostal;
Dermátomos: áreas da pele inervadas por fibras provenientes de uma única raiz nervosa; C5: nível das clavículas; C6 e C7: membros superiores e parede posteriores; T4: papilas mamarias e T10: umbigo; Miótonos são grupos de músculos inervados por uma mesma raiz nervosa.
Pleura Parietal: é um tecido extremamente delgado, composto por células mesenteliais; cuja função principal é umidificação da sup. pulmonar, deslizamento entre a parede torácica e pulmão e absorção de líquidos. Sua irrigação é feita por ramos das artérias intercostais e inervação pelos nervos intercostais. Recorre toda a face interna do tórax. A pleura visceral não apresenta terminal de dor, portanto, se houver alguma dor durante a respiração relacionada a alguma pleura, será relacionada à pleura parietal. As pressões que agem sob a cavidade torácica durante a ventilação pulmonar são passadas para a cavidade pleural; há, então, alteração da distancia entre as pleuras durante a inspiração e expiração. Em alguns pacientes, a pleura pode ficar muito espessa à processos infecciosos e tumorais. Nesses casos, pode ser feita cirurgia para retirada do excesso de pleura;
Diafragma:
- Função: se contrai e aumenta o tamanho da caixa torácica e faz o pulmão se expandir e barra a passagem dos órgãos abdominais para a caixa torácica;
- Inserção anterior: final do corpo esternal e acompanha o movimento das costelas; também insere na margem inferior da caixa torácica e nas vertebras lombares superiores. O pericárdio situa-se na parte central do diafragma, deprimindo-o ligeiramente. A cúpula direita é mais alta que a esquerda (presença do fígado), e a parte muscular situa-se perifericamente, com fibras que convergem radialmente sobre o centro tendíneo; essa mesma parte muscular é dividida em esternal, costal e lombar. Os pilares do diafragma originam-se das faces anteriores dos corpos das três primeiras vertebras lombares; o pilar direito tem relação com o hiato esofágico. Os orifícios naturais são passagem da cava inferior, da aorta e do esôfago; o diafragma é irrigado por ramos da a. torácica interna (Aa. Pericardiofrenica e musculofrenica) e artérias frênicas inferiores (aorta abdominal); a drenagem venosa é feita pelas veias pericardiofrenica e musculofrenica; veia frênica superior e veia azigo e veia hemiazigo; veias frênicas inferiores direita e esquerda. A inervação é feita pelos nervos frênicos e perifericamente pelos nervos intercostais. Nervofrênico à inervação do diafragma. Lesão neste nervo torna o diafragma mais “fraco”. Com isso, órgãos abdominais tendem a levantar o diafragma e invadir a área da caixa torácica. Na inspiração, as estruturas abdominais que estão sendo comprimidas pela cúpula contralateral ativa. Na expiração, em vez de subir, desce em resposta à pressão positiva dos pulmões.
*Aberturas do diafragma causam hérnias, devido a diferença de pressão no abdome e no tórax; 
Abordagem cirúrgica da neoplasia pulmonar
 Neoplasia pulmonar é a maior causa de morte por câncer no Brasil e no mundo, apenas atrás do câncer de mama em mulheres. O tratamento cirúrgico é o mais eficaz para tratar as neoplasias pulmonares, com sobrevida ao redor de 20% em 5 anos quando diagnosticados precocemente. A maior parte dos pacientes que se apresenta ao serviço publico já tem um quadro avançado. 80% dos pacientes com neoplasia pulmonar não são elegíveis para cirurgia, porque possuem outras comorbidades (uso crônico e prolongado de tabaco) ou por causa da extensão (estadiamento) da lesão. Métodos prognósticos atuais são insuficientes. A neoplasia pulmonar é uma doença de comportamento não uniforme em relação a sua progressão e sua evolução. Cada vez mais estão se somando ao estadiamento TNM os biomarcadores (representados pela letra B). T representa o tamanho e posição do tumor, variando de 0 a 4, N a presença ou não de linfonodos regionais afetados, variando de 0 a 3 e M a presença de metástase, variando apenas de 0 a 1. Existem quatro sitios de lesao metastática principais: cerebro, osso, figado e adrenal. Quanto ao Estadiamento, um pouco do que será estudado mais adiante:
 TX: Presença de citologia identificada sem identificaçao de lesão;
 T4: Pleura visceral, pleura parietal, parede toracica, carina traqueal, esofago, cava superior, aorta e vasos da base, coluna, coraçao, pericardio, diagragma, estruturas neurais;
 N0- Presença de linfonodos acometidos
 N1- Preença de linfonodos hilares
 N2- Presença de linfonodos mediastinais
 N3- Presença de linfonodos contralaterais
 M1- presença de metástases.
 Como isso se relaciona ao tratamento final? Bem... Veja os seguintes estadiamentos e seu tratamento: 
* IA- T1 N0 M0- Cirurgia
* IB- T2 N0 M0- Cirurgia
* IIA- T1 N1 M0 – Cirurgia
* IIB- T2 N1 M0 Cirurgia +QT+RT
* IIIA- T3 N0 M0 Cirurgia + QT+RT
* III-B: T4 NX M0/ TX N3 M0 -> QT + RTX
* IV: Tx Nx M1 -> QT? RTX?
 45% da capacidade pulmonar corresponde ao lado esquerdo, 55% ao lado direito. Anatomia do pulmão a seguir:
* Segmentação: Lobo Superior (3 segmentos), Lobo Médio (2 segmentos), Lobo Inferior (4 segmentos); diferentes segmentações entre os pulmões melhor visualizadas na imagem que vem.
 Os broncoscopios só chegam ate o 3° e 4° segmentos. 
Apresentação clinica dos pacientes com cancer de pulmao:
 -Assintomáticos, tosse mais seca, contínua, hemoptise, dor torácica, dispneia, chiado (doenças nas vias aereas: a carina, a traqueia, são muito reflexogenas, alem disso, a ocitocina pode se refletir como chiado, devido a broncoconstriçao), perda de peso/fadiga/anorexia, SVCS (Síndrome da Veia Cava Superior) S. de Pancoast, Disfagia. 
 O número de pacientes assintomáticos diagnosticados precocemente aumentou em decorrência do maior acesso a métodos de imagem, com aumento da frequência de achados importantes. A seguir, alguns dados sobre o estadiamento do tumor: 
- T1: lesões muito pequenas, até 3 cm.
- T2: tumor maior que 3 cm ou invasão de pleura visceral ou tumor de qualquer tamanho no bronquio lobar. 
 (Pleura: involucro com duas faces, que recebe nome de acordo com sua marginalização. Tem ate 20 ml de liquido no espaço pleural, reduzindo o atrito entre as pleuras. Acima de 25-50 ml, já se torna derrame pleural. No RX- Perfil, a partir de 100 ml, começa a ser visivel no seio costofrenico; a partir de 200-250 ml, começa a ser visivel na incidência AP. Na maioria das vezes, o derrame pleural neoplasico vem do comprometimento dos linfonodos, responsaveis pela sua absorção, com extravasamento da linfa).
- T3: acima de 7 cm, ou invasao da parede toracica, diafragma, nervo frenico, pleural mediastinal, pericardio, ou tumor com menos de 2 cm da carina principal, mas sem envolvimento desta; ou se houver atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo pulmão; ou nódulo(s) tumoral (ais) no mesmo lobo do tumor primário.
 (Ao fazer a ressecção cirúrgica do lobo/arcos costais acometidos, utiliza-se reconstrução de material não biológico para manter a uniformidade da expansão/retração da cavidade torácica durante a respiração, com intuito de impedir o “tórax instável”, cujo elemento fundamental é o movimento paradoxal: na inspiração, quando a pressão intratorácica é negativa, a parte sem os arcos costais colaba, aumentando a pressão intratorácica, causando um distúrbio respiratório no pós-operatório)
- T4: Tumor de qualquer tamanho que invade qualquer uma das seguintes estruturas: mediastino, coração, grandes vasos, nervo laríngeo recorrente, traquéia, esôfago, corpo vertebral, carina principal; nódulo(s) tumoral (ais) isolado em outro lobo ipsilateral ou presença de derrame pleural positivo. Ao atingir a janela aorto-pulmonar, há risco de lesar o nervo laríngeo recorrente. 
 N: Linfonodos
- NX – Linfonodo regional não foram avaliados.
- N0 – Sem metástase em linfonodo regional.
- N1 – Metástase em linfonodo peribrônquico ipsilateral e/ou hilar ipsilateral e intrapulmonares, incluindo envolvimento por extensão direta (dentro da pleura mediastinal).
- N2 – Metástase em linfonodo mediastinal (pleural) ipsilateral e/ou subcarinal. Se tiver do outro lado, já é N3
- N3 – Metástase em linfonodo mediastinal contralateral; hilar contralateral; escalênico ipsilateral ou contralateral; ou supraclavicular (dois lados, independente da localização).
 M – Metástases à distância
- MX – Metástase à distância não estudada
- M0 – Sem evidência de metástase à distância
- M1 – Metástase à distância:
 a) M1a – Nódulo (s) tumoral (ais) em lobo contralateral; tumor com nódulo pleural ou derrame pleural ou pericárdico maligno.
 b) M1b – Metástase à distância (fora do tórax).
 Mediastinoscopia: coleta de material para se conhecer a extensão do comprometimento linfonodal (métodos de imagem não são suficientes, biópsia é boa opção). Não se opera pacientes N3. Tratamento de escolha: retirada do lobo + esvaziamento de linfonodos da região (média de 15 linfonodos retirados, não sabendo ainda se isso é realmente necessário, pois pode causar um débito linfático extenso no pós-op)
 Estruturas neurais envolvidas: nervo frenico (diafragma: uma invasão causa paralisia diafragmatica), nervo X/vago (o nervo laríngeo recorrente esquerdo recorre na borda da aorta e o direito na borda da a. subclávia; Quando tem lesão do nervo laringeo recorrente dos dois lados, as cordas vocais ficam fechadas (adução), podendo dar asfixia) e a cadeia simpatica do SNA.
 Tumor de Pancoast: tumor no sulco superior, acometendo o ápice do pulmão e da cavidade torácica. 
* Sindrome Claude Bernard Horner: ganglio simpatico (C7-T1: transiçao toracico-cervical). Quando se tem comprometimento do ganglio estrelado no tumor de Pancoast, que atinge o sulco superior/apice de pulmao, ele pode cursar com essa sindrome com miose, diminuição da fenda palpebral, anidrose (menos transpiração).
* O bronquio principal direito tem maior continuidade com a traqueia, importante quanto a possibilidade de entrada de corpos estranhos.
*Linfonodos hilares são os dentro da pleura visceral, na região hilar pulmonar.
 Ducto torácico: se origina na cisterna quilosa, na regiao do epigastrio, coletando toda a linfa das vísceras, ultrapassa o hiato diafragmatico, vem do lado direito, quando chega no nivel da 5° vertebra, passa pro lado esquerdo e desemboca na junção da jugular com a subclavia esquerda. Sua lesão pode causar quilotórax (aspecto leitoso, de repercussão importante na nutrição e na imunidade). 
 Abordagem cirúrgica: Videocirurgia (pequenas incisões, menor traumatismo);Toracotomias minimamente invasiva (sem ressecção de musculatura) ou Clássica (incisão postero-lateral) ou incisão de Clamshell (usada para toracotomia bilateral, usada para transplantes) ou Esternotomia mediana. Vias menos utilizadas: Cérvico-toraco-tomia
 Tipos de ressecção: lobectomia, bi-lobectomia, pneumonectomia, segmentectomia, nodulectomia, com esvaziamento linfonodal. A nodulectomia/segmentectomia + esvaziamento linfonodal são apenas para pacientes com um prognóstico ruim, em que apenas essas duas intervenções são possíveis. 
* Esvaziamento linfonodal radical: relevancia para melhorar o estadiamento. Devido a grande perda de linfa, pode causar queda no SI. 
* Pneumonectomia: após a cirurgia, há preenchimento, até o terço médio, de linfa, glóbulos vermelhos, ate a primeira semana. Após o primeiro mês, a cavidade está preenchida completamente, por hemácias e linfócitos. Em 6 meses, vai estar preenchido de fibrose (tecido cicatricial, formando fibrotórax). O organismo adapta-se com diminuição dos espaços intercostais, o diafragma se eleva, o mediastino se desvia para o lado sem pulmão.
* Lobectomia: tornar o conteúdo continente o mais próximo possivel do pulmao, visto que ele é muito vicariante. 
* Síndrome de cava superior: toda e qualquer lesão que compromete a veia cava superior, a subclavia esquerda e o tronco braquiocefalico venoso esquerdo (veia inonimada). Da região do mamilo pra cima, ate os MMSS, tem pletora (inchado), edema não compressivo e sindrome da circulação colateral (busca do sangue para voltar para o atrio esquerdo, indo ate mesmo por veias superficiais pelo retorno venoso; em casos, agudos, não há tentativa pra essa via colateral).
 Mediastino é um compartimento entre as pleuras mediastinais, a tabua anterior do esterno e a coluna vertebral. Inferiormente pelo diafragma, superiormente pelo ângulo jugular. O mediastino é dividido em tres: anterior (tabla anterior ate linha imaginaria anteriormente ao pericárdio, nos vasos), medio (visceral, pericárdio e bases dos vasos ate vertebras) e posterior (contem esôfago; atrás do pericárdio ate a coluna vertebral).
ANATOMIA – VIAS AEREAS SUPERIORES
Boca e orofaringe: 
 Palato mole – vedação entre a rinofaringe e a orofaringe. É uma estrutura móvel. Quando a gente come, ele tem que subir e vedar a rinofaringe, impedindo que o alimento vá ao nariz e permitir que a respiração continue pelo nariz. Além disso, quando a gente come, além de mastigar e triturar o alimento, é necessário se formar o bolo alimentar, que depende da mastigação, da saliva (produzido cerca de 1,5L por dia), do céu da boca (palato) e da articulação (movimentação da boca). O músculo da úvula se insere na espinha nasal posterior e termina no vértice da úvula palatina, na mucosa da úvula, em contato com o musculo levantador do véu palatino. Sua contração levanta a úvula. Os músculos do palato mole possuem papel crucial na respiração e na deglutição, são eles o músculo tensor do véu palatino (deglutição), palatoglosso (deglutição), palatofaríngeo (respiração), levantador do véu palatino (deglutição) e da úvula. Com exceção do tensor do véu palatino, inervado pelo ramo mandibular do nervo trigêmeo, os 4 são inervados pelo nervo vago. 
Dentes/mandíbula/língua: Os dentes mais o processo alveolar da maxila e da mandibula dividem dois compartimentos: na frente dos dentes e atrás dos lábios: regiao vestibular; atras dos dentes ate o palato mole: a cavidade oral. Dente: mastigação. Além disso, o dente tem outra importância em relação ao seio maxilar, em termos de via aerea superior. Os dentes permanentes, enquanto estiverem na regiao superior, o seio maxilar não fica plenamente aerado, até os dentes permanentes descerem, o seio maxilar vai ser bem pequeno. Uma criança recem nascida não vai ter sinusite, porque ao longo do desenvolvimento, não tem ainda seio desenvolvido o suficiente pra haver total descida dos dentes. A partir dos seis meses, começam a descida dos dentes de leite (20), sendo 32 dentes permanentes. Depois de 30 meses, tem todos os dentes de leite. Ate os 12 anos, tem todos os dentes permanentes descidos, exceto o terceiro molar, que desce quando a pessoa tem 18 anos de idade. O seio maxilar no RN é um pequeno saco; a partir dos 4 anos de idade, a criança começa a ter sinusite. No adulto quando voce tem toda a expansão do seio, ela chega a tal ponto que voce tem as raizes dos 1° e 2° molares dentro do seio; uma infecção peridontal pode causar uma sinusite maxilar num paciente por conta da presença dessas raizes dentro do seio maxilar. Na cavidade oral, o orgao mais importante é a língua. Os músculos intrinsecos da lingua são o genio-hioide, genioglosso (protraçao, lateralização, com inserção na mandibula), hio-glosso (retrair a lingua), estiloglosso (pófise estiloide do osso temporal até dentro da lingua) e o palatoglosso. A inervação motora da língua é realizada pelo nervo hipoglosso (XII), já a inervação sensitiva é dividida: a inervação do terço posterior da língua é feita pelo glossofaríngeo (IX) e a inervação dos dois terços anteriores da língua é feita pelo nervo corda do tímpano, do nervo facial; a sensibilidade térmica e dolorosa vem do nervo trigemeo. A irrigação da língua é feita pela artéria lingual, ramo da artéria carótida externa. A comida vai ate a regiao do palato mole, a lingua comprime a comida para os palatos duro e mole e junto com a base da lingua eles ajudam a fazer um mecanismo de pressao sobre o bolo alimentar para a parede lateral da mandibula, feito na rafe pteriomandibular, onde se insere o musculo superior médio da lingua. A faringe tem duas aberturas: na altura da orofaringe, com rinofaringe, numa regiao sem musculo; na orofaringe, tem o musculo constritor superior da faringe, anteriormente e lateralmente se insere na rafe pteriomandibular, onde contrai e faz a força pra fazer um tubo. O musculo constritor medio e inferior da faringe na orofaringe contraem e fazem a faringe se tornar um tubo único para a hipofaringe, para que façam o bolo alimentar descer pro esofago. É a parte ativa da deglutição.
 Glandulas salivares: tres pares de glandulas salivares: parotidas, submandibulares e sublinguais. Parotida produz saliva serosa, proteica, onde tem a ptialina, um tipo de amilase que faz a digestão dos carboidratos; a parotida se encontra na regiao cervical superior, anterior ao pavilhao auricular, m esternocleidomsatoideo, tem um ducto que passa pelo masseter que entra proximo ao segundo molar superior. Pacientes imunossuprimidos fazem processo infeccioso na glandula parotida com dor, edema, vermelhidao podendo ate mesmo formar abscesso na regiao. Diagnostico: inspeção, palpação, da glandula parotida faz sair pus pelo óstio. Submandibular e sublingual produzem saliva mais mucosa, pegajosa, com drenagem feita ao longo do assoalho lateral e anterior da boca (bem anteriormente proximo aos incisivos inferiores mediais -> submandibular, que drena através das caranculas). As glandulas salivares precisam de uma inervação efetora; sua produção é continua, porem estimulos fazem com que a produção seja maior. A olfação é feita através do nervo olfatório (aferencia do estímulo). Os estímulos vindos através da língua vem dos nervos trigêmeo, glossofaríngeo e facial; as fibras parassimpáticas das glândulas submandibular e sublingual provem, através do nervo corda do tímpano e o gânglio submandibular, do nervo facial. A inervação da glândula parotida é inervada pelo nervo petroso menor, oriundo do nervo glossofaríngeo. A unidade funcional da glandular salivar é composta de acinos, com celulas acinais, com ductos, com celulas ductais, e cada acino é o responsavel pela produçao de saliva, com inervação pra produção, estimulo e contração dos acinos para a saliva ir pro ducto principal. Sublingual-> celulas mucosas. Submandibular-> celulas mucosas e serosas. Parotida-> celulas serosas. Processos na glandula salivar podem ser melhor vistos atraves da sialografia em que se faz cateterização da glandula que voce pretende e injetaum contraste dentro, e voce ve toda a arvore e toda a arquitetura desses ductos. No processo patologico, perde-se a visualização do ducto ou acontece a formação de um cisto na imagem, que podem causar processos infecciosos de repetição, por causa de saliva parada. Pode se usar a propria saliva como constraste atraves de uma sialoressonancia. Calculos da glandula submandibular são radiopacos (RX simples). Calculos da glandula parotida são mais transparentes, fica dificil ver ate na TC. O tratamento costuma ser bom por antibioticoterapia sistemica, mas quando não, voce tem que suspeitar de um abscesso na glandula parotida, em que aparece um realce e uma area de secreção purulenta em seu interior na RM. Na drenagem cirurgica, deve-se ter cuidado com o nervo facial, que é transversal, onde se faz uma incisão paralela ao ramo do nervo facial para evitar lesão. Tirando toda mucosa, na regiao do palato duro, palato mole, tem 950 glandulas salivares menores aproximadamente. O que separa a faringe da cavidade oral é o palato mole. Palatoglosso é o primeiro pilar, atras dele ta o palatofaringeo, e entre os dois musculos esta a tonsila palatina. Tem tambem a uvula e o musculo da uvula que faz sua movimentação tambem. Atras da uvula esta a parede posterior da orofaringe. Um diafragma na regiao da boca fechando a boca inferiormente evita que a lingua caia. Pra segurar essa lingua, é o musculo genio-hioide e o musculo milo-hioide. O musculo bucinador tambem se insere na rafe pterigomandibular, um dos músculos da mimica (sorriso). O câncer de boca é assintomático e relativamente prevalente (homens principalmente) -> importância de um exame físico da boca adequado. São muito sensíveis à radiação, podendo ser destruídas em radioterapias na cabeça e pescoço.
Faringe: amigdalectomia; indicada em casos de infecção bacteriana de repetição e hipertrofia gerada por um respirador bucal. A maior parte das infecções na amigdala são causadas por Streptococcus que podem levar à febre remautica em crianças, entao se faz isso pra evitar que ela desenvolva FR. Amigdalite recorrente: 4 a 7 infecções por semestre. Indicação pra retirada de tonsilas palatinas-> bacterianas. A tonsila esta inserida na musculatura constritora superior da faringe, tem seus ramos vindo do nervo glossofaringeo e o nervo inferior palatino. Algumas arterias da ACE irrigam a amigdala. Necessita-se de hemostasia por causa da irrigação arterial da tonsila palatina; é grande pois é um órgao linfatico (Anticorpos e antigenos). A tonsila palatina só tem função imunologica importante nos primeiros anos de vida. Ramos da arteria lingual, arteria maxilar interna, arteria faringea ascendentes, calibrosas podem sangrar muito durante a cirurgia. Atras das papilas circunvaladas e o forame cecum é a orofaringe, à frente é a cavidade oral. Alem disso, separam a língua: base da língua (na orofaringe) e porção oral da língua. Cerca de 1,5 cm postero-lateral a tonsila palatina tem a ACI, deve se ter cuidado com ela para não causar um AVCi num lado do paciente. (por causa da ACA e ACM). A faringe é dividida em: rinofaringe (logo atrás do nariz e acima do palato mole), orofaringe (entre a raiz da língua, o palato mole e a epiglote, compreende as tonsilas palatinas) e hipofaringe (Atrás da laringe, da epiglote ate o esôfago).
 Mastigação e deglutição: musculos da mastigação-> masseter (se insere no atrio do processo zigomatico ate o ângulo da mandibula, inervado pelo nervo mandibular do trigemeo), músculo temporal se insere em toda regiao escamosa do temporal ate o processo coronoide da mandibular, nervo trigemeo), pterigoideo medial, nasce na placa pterigoidea medial, posterior e lateralmente ate a face medial do ângulo da mandibula, pterigoideo lateral, nasce na placa pterigoideo lateral. Os musculos mais potentes da mastigação são os pterigoideos. Removidos os outros dois, a mastigação continuam potente. Forma o bolo alimentar; o movimento da lingua diminui a cavidade e direciona o alimento para a regiao entre os dentes para que ocorra a trituração do alimento; a lingua pressiona o alimento contra o palato duro, faz com que ele va pra regiao da orofaringe, o palato mole diminui a regiao da orofaringe pra que va sobre a pressao, depois ele sobe e a lingua faz com que o alimento fique pressionado contra os pilares faringeos. A partir do momento que o alimento ta na orofaringe e comprime as raizes eferentes nervosas, o processo torna-se inconsciente, com o palato mole subindo e veda a regiao da orofaringe, desencadeando um complexo fazendo com que a laringe suba, feche, contraindo o musculo tiroepiglotico, as pregas vocais se medializam, o musculo cricotireoideo posterior se contrai, o musculo intrinseco da laringe faz essa fechadura da rima glotica, as pregas vestibulares são medializadas, a musculatura laringea supra hioidea que leva a laringe pra cima e pra tras da língua, fechando-a. O musculo cricofaringeo relaxa, fazendo a entrada do esofago, e com a contração do musculo constritor medio e inferior da faringe permitem que o alimento entre no esofago. Se o alimento entra na laringe, a supraglote, extremamente sensível, com via aferente pelo nervo vago, faz com que qualquer coisa que a toque ative o mecanismo de tosse, fazendo com que o reflexo diafragmatico no nervo frenico faça com que expira o alimento que entrou na via aerea do paciente. No RN, a epiglote esta acima do palato mole, facilitando o bebe mamar enquanto respira por causa da posição superior da laringe. O reflexo de deglutição no RN ainda não esta formado. Ate os 6 meses de vida, o melhor alimento para o ser humano é o leite materno. Do palato duro ate o clivus, é a rinofaringe. Anteriormente, o tubo faringeo fica fechado pela lingua, durante a deglutição. A parede anterior da faringe é dinamica; respirando ela é aberta. Seio piriforme-> hipofaringe. Valecula: depressao de mucosa entre a epiglote. A faringe esta suspensa através do ligamento estilo-hioide, o constritor inferior se insere na faringe, o médio no osso hioide e o superior na rafe pterigomandibular.
 Laringe: órgao esqueletico, cartilaginoso e ósseo. Ela tem tres funções: respiração, deglutição e fonação. Ela tem um esqueleto armado que evita que ela colabe; é constituido pelo hioide, pela cartilagem tireoide, cricoide, cuneiformes cuniculadas que tao na prega epiglótica; posteriormente, pela cartilagem ariteonide, epiglote. A cricoide é a area de maior resistencia da via aerea, é a única cartilagem fechada 360° e a mais estreita da via aerea. Qualquer problema na via aerea na altura da cricoide, vai ter impacto na respiração do paciente; um edema de mucosa pode pegar regiao cricoice causa dispneia, falta de ar. Temos duas articulações na laringe: cricotireoide e cricoaritenoidea. São importantes porque o musculo extrinseco, m. cricotireoide, quando contrai, faz com que a cartilagem tireoide desça e tenha um estreitamento da prega vocal, dando um tom agudo à voz. A musculatura cricoaritoneidea faz uma rotação da articulaçao aritenoidea em torno do seu proprio eixo faz com que as pregas vocais tenham uma adução ou abdução (inspiração-> aduçao), abdução -> expiraçao. São controlados pelos musculos intrinsecos da laringe-> cricotireoide, cricoaritenoideo anterior, lateral, musculo vocal. São todos controlados pelo nervo laringeo inferior ou laringeo recorrente. O musculo cricotireoide é inervado pelo ramo externo do nervo laringeo superior. A prega vocal é permitida graças ao ligamento vocal, que se insere na borda superior da cartilagem cricoide e preenchida pelo musculo vocal. A movimentação faz com que se aproximem ou se afastem, se voce quer falar ou respirar. O único musculo que faz a abdução é o musculo cricoaritenoideo posterior. Como o nervo laringeo recorrente esquerdo é mais longo, a chance de lesão nele por diabetes ou lesões desmienilizantes nele são mais frequentes, e tambem pelo fato do nervo estar dentro do torax, processos patológicos dentro do tórax ou do esofago, vao lesar o nervo esquerdo, não o direito que ta mais alto naregiao cervical. Produzimos voz por causa da adução das pregas vocais, com o fluxo aereo do pulmao subindo afasta as pregas vocais aos poucos, fazendo com que a passagem do ar afastee se aproxime as pregas vocais, provocando vibraçao da mucosa nessa regiao; na prega vocal, a mucosa tem uma especialização com epitelio pseudoestratificado corneificado não ciliado. Só no ser humano tem tecido elastico na prega vocal, o que permite com que a prega vocal consiga vibrar. O espaço epiglótico pode estar preenchido com uma massa tumorosa que impede com que haja adequado movimento das pregas vocais, causando uma rouquidão mecânica, diferente das rouquidões causadas pela compressão do nervo laríngeo recorrente, em que as pregas vocais ficam paralisadas por falta de inervação; o tumor de Pancoast pode causar essa sintomatologia.
 Seios da face: Os seios tem função de deixar a cabeça mais leve, por arear o crânio, e de causar o efeito de ressonância na voz. A cartilagem do septo nasal é continua com a cartlagem lateral superior, e divide a cavidade nasal em lado direito e esquerdo. A cavidade nasal possui uma parte óssea e outra cartilaginosa. Os seios são: seio maxilar, esfenoidal, etmoidal e frontal. Para avaliação dos seios da face, o melhor corte é o coronal, onde você melhor avalia as células etmoidais e os seios e suas respectivas drenagens. O vestíbulo nasal é a entrada pra cavidade nasal. O nariz tem função de filtrar, aquecer e umidificar o ar; pacientes respiradores bucais tem mais infecções. Dentro da cavidade nasal, há os cornetos (superior médio e inferior), os espaços entre eles são os meatos inferior, médio e superior. Na região superior da cavidade nasal, há um neuroepitelio olfatório responsáveis pela transformação de estímulos químicos e elétricos, estimulando o nervo olfatório (I). Por esse motivo, em casos de problemas na cavidade nasal (edema, por exemplo, em estados gripais), ocorre dificuldade respiratório e perda de olfato, pois as moléculas não chegam na região superior, onde se encontra o epitélio olfatório. O canal lacrimal drena na parte inferior do meato inferior. – por isso que quando nos estamos com nariz congestionado, edemaciado, com mucosa inflamada, nós começamos a lacrimejar devido a drenagem lacrimal prejudicada. Tudo começa na região do meato médio; a drenagem da secreção que esta dentro do seio é direcionada toda para o meato médio (seio etmoidal médio e anterior, seio maxilar, frontal), a drenagem do seio etmoidal posterior é pro meato superior e o seio esfenoidal tem uma drenagem própria, próxima ao meato superior. O septo nasal é composto por uma aérea cartilaginosa, e uma aérea óssea, composta pelo vômer, pela parte nasal dos ossos maxilares e osso mandibular, osso nasal, lamina perpendicular do etmoide e osso palatino. O desvio no septo (normalmente ósseo) ocorre porque há uma região de crescimento entre o septo nasal e o vômer que pode exacerbar-se (cartilagem) e causar entortamento do vômer por não haver mais espaço dentro da cavidade nasal, paciente se queixara de congestionamento nasal, rinite alérgica/vasomotora. O corneto inferior, é o maior corneto, formada por uma parte mucosa e uma parte óssea. É um tecido extremamente vascularizado, e possui uma propriedade de vasoconstrição e vasodilatação cíclica – quando o corneto fica maior, fica mais cheio de sangue, ajudando a aquecer mais o ar. Isso varia de acordo com a temperatura ambiental. Essa mucosa é parecida com o corpo cavernoso do pênis. Esse tecido esponjoso vascularizado, reveste também os cornetos médio e superior. O epitélio da cavidade nasal (pseudoestratificado cilíndrico ciliado) contém um muco que retém bactérias e vírus que vão em direção a faringe. Portanto, tem uma função protetora contra processos infecciosos, principalmente o meato médio. A vascularização do nariz é feito por duas artérias principais: artéria maxilar interna, através da artéria esfenopalatina, ramo da artéria carótida externa, e as artérias etmoidais anteriores e posteriores, ramos da oftálmica, artéria ramo da artéria carótida interna; ramos da artéria facial. Na parte anterior do septo nasal ocorre confluência das artérias, causando intenso sangramento quando ocorre traumas na região. É uma área bem inervada também. A cavidade nasal é extremamente inervada por ramos da divisão maxilar e divisão frontal, então, anestesias locais na cavidade nasal normalmente não funcionam muito bem, tendo que fazer um bloqueio regional de gânglios. A inervação do nariz é muito sensível, explicando o porquê de espirrar quando tem entrada de corpo estranho. que podem chegar ao cérebro causando um abscesso cerebral e um abscesso extra-dural. Possui um hiato semilunar, onde fica o e o infundíbulo etmoidal, com oprocesso uncinado, no meato médio, onde são drenados os seios da face . Rinossinusite: fisiopatologia aguda. Uma mucosa edemaciada obstrui a região do meato médio faz com que haja uma coleção de liquido dentro do seio, que faz com que haja uma contaminação pelas próprias bactérias na cavidade nasal, causando uma sinusite bacteriana; paciente vai ter cada vez mais edema, mais obstrução, mais secreção, tornando-se um processo auto-sustentavel; para tratar diminui-se o edema do meato médio e trata a infecção feitas pelas bactérias (corticoides + antibacterianos). O diagnsotico é clinico baseado na duração do quadro, e pode ser confirmado com endoscopia nasal. O raio-X simples de seio da face não ajuda o diagnostico de rinossinusite, pois em casos de resfriado agudo e crises alergicas, apresentará edema de mucosa. São classificadas em agudas (4 semanas), subagudas (4 semanas- 3 meses) e crônica (mais de 3 meses). As complicações mais freqüentes são as infecções orbitarias, devido ao intimo contato do seio maxilar com o assoalho orbitário, que pode pressionar o olho ou ate mesmo passar uma infecção ao olho. Drenagem cirúrgica do ostio maxilar em casos de sinusite que não responde a medicamentos, como pacientes com sinusite crônica. É importante sempre a TC porque em alguns casos há agenesia de seio maxilar, não houve pneumatização, tornando-se um osso compacto, e num RX simples sempre vem como se houvesse um velamento, como se sempre houvesse liquido, mas na verdade não há isso, há apenas uma ossificação da região. Uma glândula do seio maxilar pode obstruir e encher de liquido seroso o seio maxilar, formando uma secreção e obstrução estérea, sem necessidade de tratamento cirúrgico. Algumas sinusites crônicas podem criar um vácuo no seio maxilar, puxando o assoalho fino da orbita, fazendo com que o olho seja mais baixo, por causa da obstrução do meato médio. É a síndrome do seio silente, silencioso. 
 Ouvidos: A orelha externa é formada pelo pavilhão auditivo e o meato acústico externo. O meato acústico externo é meio colabado, ou seja, para fazer a otoscopia, necessita-se puxa-lo e subi-lo pra trás, tracionando para conseguir colocar o otoscopio. Na otoscopia, se vê o cabo do martelo e o cone luminoso. A membrana timpânica é impermeável, é recoberta por epitelio escamoso por fora, e por dentro, epteilio pseudoestratificado cilíndrico ciliado. O conduto auditivo externo tem um terço externo de cartilagem e dois terços internos de osso. O terço externo do ouvido é onde produz cera, que tem função antibacteriana, protegendo a orelha. Os outros dois terços internos são estéreis. A cera é pra ficar dentro do ouvido. O ouvido médio é composto de três ossículos (martelo, bigorna e estribo) e a membrana timpânica. Os ossículos concentram a energia sonora da vibração da membrana timpânica em 17 vezes, vibrando a janela oval e através do liquido da coclea vai transformar energia mecânica em energia elétrica. A tuba auditiva na criança ainda não tem força pra bombear ar dentro da orelha, o que torna comum terem otites medias de infecção. Com o crescimento, vão melhorando bastante. A otite externa é uma infeccção no geral bacteriana e/ou fungica ou so fungica ou pode ser uma dermatite alérgica na pele do conduto auditivo externo. Pacientes imunossuprimidospodem ter uma evolução agressiva da otite externa que pode causar uma osteomielite do osso etmoidal(otite externa maligna). Antibioticoterapia + desbridamento dos tecidos -> tratamento. Pus na região media faz um abaulamento da membrana timpânica, que o empurra pra fora do ouvido. Dar leite pra criança deitada, por causa da posição da tuba auditiva, horizontalizada, facilita que o leite entre pela tuba auditiva para o ouvido médio através da cavidade nasal, causando infecção de repetição otite media na criança. Uma quantidade razoável de otites medias agudas não tratadas melhoram mesmo sem antibióticos, mas devem ser acompanhadas. Uma otite media não tratada pode acabar passando para o osso mastóide, causando uma mastoidite pois é um osso com muitas células areadas, com risco da infecção passar para dentro da cavidade craniana. Uma otite media crônica, devido a intensidade, pode causar uma perfuração da membrana timpânica, um caso que vai pra tratamento cirúrgico pra reconstruir a membrana timpânica (timpanoplastia). Conforme movimenta-se o palato mole, entra ar no ouvido médio através do ostio faríngeo da tuba auditiva. Quem tem fissura no véu palatino, por não haver junção dos músculos, os músculos tensor do véu palatino e o evelador não funcionam de maneira adequada, e as crianças tem infecção de otite por repetição porque as crianças não conseguem levar ar adequadamente pro ouvido médio já que não há movimentação do palato mole. 
 A orelha interna tem função de audição e equilibrio. Canais semicirculatres laterais, posterior, superior e a cóclea. Por dentro tem a porção membranosa da cóclea, os canais semicirculares, a janela oval, a janela redonda e um liquido que sustenta células sensoriais importantes com uma região que responde à gravidade e o sistema de gel, nos cílios, causa uma compressão no sentido vertical que nos informa se estamos subindo ou descendo, graças ao labirinto membranoso. A cóclea virando pra um lado ou pro outro, de acordo com a rotação que fazemos com a cabeça, faz-nos sabermos pra onde estamos fazendo a curva. (Vira a cabeça pro lado, há compressão, aumento da energia potencial de um lado e aumento da ativação dos neurônios de um lado). Os canais semicirculares estão em ângulo de 90° entre si que indica a posição tridimensional da cabeça para a gente. A cóclea tem duas voltas e meia, tem uma rampa timpânica e uma rampa vestibular e o ducto coclear que tem as células ciliadas internas e externas. Há uma membrana que tem liquido que transmite o som, que vibra, estirando ou comprimindo as células ciliadas transformando o pulso mecânico em pulso elétrico que, ao longo dessas duas voltas e meia da cóclea, tem os sons mais graves em baixo e mais agudos em cima, mostrando reconhecimento de diferentes freqüências e faz com que consigamos distinguir os tipos diferentes de som. Varias doenças causam lesões nessas células ciliadas, causando uma surdez neurossensorial. Pode se reabilitar com aparelho auditivo ou com estimulo elétrico direto nessas células ciliares (ouvido biônico). Quanto mais precoce for o estimulo, melhor sera a resposta de linguagem na criança.