derrame pleural pneumotórax atelectasia

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17/10/2012
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Patologias Espaço Pleural Espaço Pleural
Pleuras
Derrame Pleural
Espaço Pleural
Sob circunstâncias normais, não há
contato entre as pleuras visceral e parietal,
entre elas há uma quantidade mínima de
líquido no espaço pleural (0,1 a 0,2 ml/kg).
Este líquido está em equilíbrio dinâmico,
sendo o influxo igual ao efluxo com produção
diária de 1l/dia.
Derrame Pleural
�Presença de líquido no espaço pleural. Não
constitui doença por si própria, mas
freqüentemente acompanha doença séria.
(West)
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Derrame Pleural
�A pressão na cavidade pleural é negativa devido
às forças atuantes: o pulmão está sempre
distendido e tende à retração; a parede costal
atua no sentido oposto e impede que isso
aconteça. O equilíbrio entre estas forças é
responsável pela pressão negativa.
�Na cavidade pleural existe um quantidade de
líquido que varia de 3 a 15ml. Função:
lubrificar as superfícies pleurais, facilitando o
deslizamento durante a respiração.
�O líquido livre de proteínas está em constante
renovação, procedente da pleura parietal e
reabsorvido pela pleura visceral (capilares
venosos).
Derrame Pleural
BREVE REVISÃO:
“A lei de Starling de capilaridade descreve o fluxo de
fluidos para dentro e para fora dos capilares. O
movimento de fluido pela parede de capilar é o
resultado de duas pressões: a pressão hidrostática
através da parede do capilar e a pressão osmótica”
“Forças Capilares:
Há duas forças que se opõem mutuamente.
1. Pressão hidrostática capilar
2. Pressão oncosmótica (coloidosmótica) plasmática
Forças Opostas:
A pressão hidrostática capilar: força oriunda da
atividade cardíaca, que tende a forçar a saída de líquido
a partir do capilar. É diretamente proporcional à pressão
atrial esquerda.
A pressão oncótica plasmática (coloidal): age no
sentido de manter o líquido no interior dos capilares.
Proporcional à concentração das proteínas plasmáticas.
BREVE REVISÃO:
Fisiopatogenia
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Pleura Parietal
A pressão hidrostática que força o líquido pelo leito capilar da
pleura parietal é de 30cmH2O. Esta é adicionada à pressão
hidrostática intrapleural de -5cmH2O, perfazendo um total de
35cmH2O de pressão de água, favorecendo a transudação do
líquido. O mesmo será calculado para pressão oncótica do sangue
de 34 cmH2O, menos a pressão oncótica do espaço pleura de 8
cmH2O: o efeito em rede é de 26cmH2O, retardando a
transudação do líquido. A diferença de pressão é de 9cmH2O,
favorece a formação do derrame.
Pleura Visceral
Na pleura visceral, os mesmo fatores são
operáveis, mas a pressão hidrostática nos capilares da
pleura visceral é a mesma da circulação pulmonar. A
diferença de pressão favorece a absorção de líquido
para a pleura visceral com pressão de 10 cm H2O.
Cerca de 5 a 10 litros de líquido livre de proteína
atravessa o espaço pleural diariamente.
Etiologia
A etiologia é variada, podendo variar em 2
grandes grupos pela composição química:
TRANSUDATOS E EXSUDATOS, conforme o
conteúdo de proteínas seja alto ou baixo.
Os exsudatos tipicamente ocorrem com
malignidades e infecções, enquanto os
transudatos complicam insuficiência cardíaca
grave e outros estados edematosos. Muitas vezes
é necessário aspirar um derrame, mas o
tratamento deve ser direcionado para a causa.
Variedades: empiema, hemotórax e quilotórax, pela
presença de pus, sangue e linfa, respectivamente,
no espaço pleural.
Etiologia
Etiologia
Os mecanismos responsáveis pela 
presença do líquido:
1. Aumento da pressão hidrostática nos capilares sanguíneos
e/ou linfáticos;
2. Diminuição da pressão oncótica das proteínas no plasma;
3. Aumento da permeabilidade capilar;
4. Aumento da pressão negativa no espaço pleural.
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Cerca de 90% dos derrames pleurais são
causados por insuficiência cardíaca,
cirrose com ascite, infecções
pleuropulmonares, neoplasias e embolia
pulmonar.
Fisiopatogenia
Derrame Pleural
�Aumento da pressão hidrostática na
microcirculação: na insuficiência cardíaca
congestiva (ICC), parece ser a elevação da pressão
dos capilares pulmonares, o fator determinante do
desenvolvimento do derrame pleural.
�Diminuição da pressão oncótica na
microcirculação vascular: baixas taxas de albumina
fazem aumentar o liquido intersticial (síndrome
nefrótico).
Derrame Pleural
�Diminuição da pressão do espaço pleural
(neoplasia broncogênica com atelectasia).
�Aumento da permeabilidade da microcirculação: o
aumento da permeabilidade vascular permite a
passagem de liquido, proteínas e células.
(situações infecciosas ou neoplásicas que
inflamem a pleura).
�Bloqueio da drenagem linfática: bloqueio da
drenagem linfática (tumor).
Sinais e Sintomas
DOR TORÁCICA, DISPNÉIA E TOSSE são
predominantes.
O exame físico é geralmente normal quando há
menos de 300ml de líquido. Em maiores
quantidades observam-se macicezmacicez,, reduçãoredução
dodo murmúriomurmúrio vesicular,vesicular, dodo frêmitofrêmito tóracotóraco--
vocalvocal ee dada expansibilidadeexpansibilidade torácicatorácica.
Sinais e Sintomas
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O paciente queixa-se de dispnéia, se o derrame for
grande, pode haver dor pleurítica pela doença
subjacente.
Os sinais torácicos muitas vezes são informativos, e
incluem movimento reduzido do tórax no lado afetado,
ausência dos sons respiratórios e macicez à percussão. A
radiografia é diagnóstica.
Sinais e Sintomas Raio X
Raio X Raio X
O raio X simples permite confirmar e localizar o
derrame. Por meio de diversas posições,
sendo determinado o lado, a extensão.
Pneumotórax
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Pneumotórax
� O ar pode entrar no espaço pleural a partir do pulmão ou,
raramente, através da parede torácica.
� A pressão do espaço pleural normalmente é subatmosférica
como resultado das forças de recuo elástico do pulmão e
parede torácica.
� Quando o ar entra no espaço, o pulmão colapsa e a caixa
torácica salienta-se para fora.
Pneumotórax
Estas alterações serão visíveis no raio X:
atelectasia completa ou parcial do pulmão,
depressão do diafragma no lado afetado e
algumas vezes desvio do mediastino para o
lado oposto ao pneumotórax. Quanto maior o
pneumotórax, mais evidentes estas
alterações.
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
Esta é a forma mais comum, sendo causada
pela ruptura de uma pequena bolha na
superfície do pulmão, perto do ápice (elevado
estresse mecânico na zona superior do pulmão
na vertical).
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
O sintoma de apresentação costuma ser
dor súbita em um lado com dispnéia. À
ausculta, os sons respiratórios estão reduzidos
no lado afetado e o diagnóstico pode ser
realizado pela radiografia. O pneumotórax
pode ser gradualmente absorvido.
PNEUMOTÓRAX DE TENSÃO
Quando a comunicação entre o pulmão e o espaço
pleural funciona como uma válvula
unidirecional. O ar entra no espaço pleural na
inspiração, mas não pode escapar na expiração.
PNEUMOTÓRAX DE TENSÃO
Esta é uma emergência clínica, reconhecido
por progressiva angústia respiratória, taquicardia
e sinais de desvio do mediastino. O tratamento
consiste em aliviar a pressão introduzindo um
tubo através da parede torácica.
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Possibilidades:
Pneumotórax ainda com pressão 
negativa; 
Quando a fístula for mínima,
após permitir passagem de
pequena quantidade de ar se
fecha. O pneumotórax será de
pequeno volume interferindo
pouco com a pressão pleural. Os
sintomas serão discretos,
podendo passar despercebidos:
desconforto respiratório
passageiro com episódios de
tosse.
Pneumotórax hipertensivo com 
discreto desvio do mediastino;
Neste caso, a quantidade
de ar é suficiente para
tornar a pressãopleural
positiva, surge dispnéia
grave com sensação de
angústia.
Pneumotórax valvular com pressão 
positiva crescente e grande desvio do 
mediastino;
Fístula funciona como
válvula unidirecional, pressão
intrapleural tende a
aumentar estabelecendo um
regime hipertensivo cada vez
maior, há risco para vida do
paciente. Pneumotórax
hipertensivo valvular,
intervenção deve ser
IMEDIATA!
Pneumotórax com pressão pleural 
atmosférica em torno de zero.
Quando fístula de
diâmetro grande e se
mantiver permeável nos
dois sentidos (insp/exp).
A quantidade de ar que
entra é a mesma que sai.
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Causas Comuns
Pneumotórax também pode acontecer
como complicação de DPOC (ruptura de
bolha) e na ventilação mecânica devido às
elevadas pressões nas vias aéreas.
Atelectasia
Atelectasia
Palavra derivada do grego pode ser
traduzida como expansão imperfeita. O
significado atual da atelectasia é perda de
volume. Alguns autores preferem o termo
COLAPSO a atelectasia.
Colapso do pulmão, ou de parte dele, por bloqueio de
vias respiratórias superiores ou inferiores (brônquios ou
bronquíolos) ou pela respiração muito superficial.
Atelectasia
�Segundo Pryor, colapso é o termo radiológico
usado quando existe diminuição da aeração e,
conseqüentemente, comprometimento da
expansão parcial ou total do pulmão.
�A principal causa da atelectasia é a obstrução de
um brônquio principal, entretanto as vias aéreas
pequenas também podem ser obstruídas.
Atelectasia
�A obstrução pode ser causada por um tampão
de muco, tumor ou corpo estranho aspirado
para o interior do brônquio.
�O brônquio também pode ser obstruído por
uma pressão externa provocada por um tumor
ou o aumento de tamanho de linfonodos
(gânglios linfáticos).
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Atelectasia
�Quando uma via aérea é obstruída, o ar
contido nos alvéolos é absorvido pela corrente
sangüínea, acarretando sua diminuição de
volume e retração.
Atelectasia
�A atelectasia pulmonar corresponde a até 80%
das complicações pulmonares no pós
operatório das cirurgias cardiovasculares.
�Há alteração da mecânica pulmonar: redução
do volume residual, capacidade vital, residual
funcional e pulmonar total.
Atelectasia
�A atelectasia geralmente representa uma
manifestação secundária e não doença
isolada.
Mecanismos
1. Compressão do parênquima por processos
intra ou extratorácicos;
2. Aumento da tensão superficial no alvéolo
e/ou bronquíolo;
3. Obstrução de vias aéreas, associado ao
acúmulo de secreção favorece a formação de
atelectasia.
Hipoventilação
A hipoventilação também é uma das causas mais
comuns de atelectasia no pós-operatório. Com o uso
de anestésicos, drogas narcóticas e parada de
ventilação no intra-operatório durante o período de
circulação extracorpórea, associados à dor, há
diminuição da função ciliar, limitação do esforço
inspiratório e prejuízo da eficácia do reflexo de tosse,
favorecendo o acúmulo de secreção pulmonar.
Outras causas:
A deficiência de surfactante nos recém nascidos pré-
maturos causa a síndrome da angústia respiratória
neonatal.
Os adultos também podem apresentar
microatelectasias devido à administração excessiva
de oxigênio, infecção generalizada grave (sepse) ou a
muitos outros fatores que lesam o revestimento dos
alvéolos.
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O tecido pulmonar colapsado comumente
enche-se de células sangüíneas, soro e muco,
propiciando desenvolvimento de infecções.
TIPOS DE ATELECTASIAS
Atelectasia por obstrução: ocorre devido aos
distúrbios secundários à obstrução de vias
aéreas que podem estar fora dela, na sua
parede ou no seu interior.
TIPOS DE ATELECTASIAS
Atelectasia por absorção: geralmente está
associada aos defeitos da redução de N2,
associado à elevação de absorção de O2 (ar
inspirado com elevadas frações de O2). Os
alvéolos com o aumento da concentração de O2
podem realizar difusão mais rapidamente e,
desta forma, pode haver colapso alveolar.
TIPOS DE ATELECTASIAS
Atelectasia laminar: caracterizada por faixas radiopacas (horizontais),
vistas ao Raio X, geralmente localizadas nas bases pulmonares,
devido à deficiência de ventilação alveolar. As principais causas:
deficiência da contração diafragmática por lesão do nervo frênico ou
por desvantagem mecânica da sua contração ou, ainda, pela
incapacidade de realizar inspirações profundas, devido à dor no pós-
operatório de cirurgias abdominais ou cardíacas.
TIPOS DE ATELECTASIAS
Atelectasia por contração: colapso alveolar
secundário a reações fibróticas pulmonares.
Atelectasias difusas: geralmente observadas na
SARA (Sínd. Da Angústia Respiratória do
Adulto), devido à instabilidade alveolar e
alterações das propriedades elásticas
pulmonares.
TIPOS DE ATELECTASIAS
Atelectasia por compressão: atelectasias
secundárias a um derrame pleural,
pneumotórax ou até mesmo postura adotada
no leito, em que as áreas dependentes, em
pulmões com patologia prévia, tendem a
diminuir de forma significativa sua ventilação.
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SINAIS RADIOLÓGICOS SINAIS RADIOLÓGICOS
Imagens de hipotransparência em superfície homogênea
que pode atingir um hemitórax, como um todo, até
pequenas vias aéreas. Na atelectasia pode ocorrer tração
(desvio) do mediastino para o lado da atelectasia, além
de retração das costelas adjacentes (reduz espaço entre
costelas) e elevação da hemicúpula diafragmática, se a
localização for em bases pulmonares.
Atelectasia TOTAL pulmão esquerdo 
antes e após uso de CPAP:
Atelectasia TOTAL pulmão esquerdo 
antes e após uso de CPAP: