sEMIOLOGIA DO DIAFRAGMA

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DIAFRAGMA
Noções de anatomia e fisiologia:
Principal músculo da ventilação
Revestimento: pleura parietal, pleura diafragmática, peritônio. 
Centro tendíneo – repouso do coração. 
Orificios: 
Hiato aórtico (ducto toácico e aorta)
Hiato esofágico (esôfago e nervos vagos)
Hiato da VCI
Funções: 
70% da CV
Redução da pressão intratorácica – favorecimento do retorno venoso
Aumento da pressão abdominal quando necessário – defecação, micção, acesso de tosse, trabalho de parto. 
Crianças < 1 ano – diafragma mais elevado do lado esquerdo – distenção gástrica.
Alterações de posição podem ocorrer se causa patológica – distenção gasosa do estômago, ângulo esplênico, colon ou hepatomegalia. 
Dependem também do decúbito
Fenômenos paradoxais: Fenômeno de Kienboek – elevação do músculo após esforço inspiratório. 
Avaliação da mobilidade:
Exames dinâmicos – radioscopia (manobras), ultrassonografia
Exames estáticos - radiografias de tórax com inspiração e expiração forçadas, tomografia computadorizada de tórax.
Eletroneuromiografia: pesquisas
Manobra de Valsava: expiração forçada com glote fechada (cúpulas elevam, cúpula hipotônica: inicialmente se eleva, depois rebaixa)
Manobra de Muller: inspiração forçada com a glote fechada (cúpulas rebaixam, cúpula hipotônica – eleva-se)
Exame Clínico: 
Sinais e sintomas: soluço, dor, dispneia. 
Dor: processo inflamatório na pleura diafragmática ou peritônio (colecistite, abscesso subfrênico)
- Inervação sensorial: 
- nervos intercostais (T7—T12) dor localizada na área de projeção da cúpula afetada (hipocôndrios ou epigástricos) – sensibilidade periférica.
- nervo frênico (C3-C5) dor relatada no pescoço e no ombro do mesmo lado afetado – sensibilidade central. 
* Dor localizada ou reflexa: grandes derrames pleurais e no dolicomegaesôfago.
Dispneia: comprometimento de movimentação por qualquer causa. 
70% da capacidade vital
- Hérnias, eventrações, paralisia diafragmática, derrames pleurais, ascites volumosas e abscessos subfrênicos –deficiencia na ventilação pulmonar. 
Soluço: contração involuntária do diafragma + fechamento espasmódico da glote – prejuízo da passagem de ar para as vias respiratórias inferiores.
Causas: hérnia ou eventração
		Uremia, hérnia hiatal, ingestão alcoólica, bebidas carbonatadas, meningites, encefalites, neoplasias cerebrais, pós-operatório de cirurgia abdominal, distúrbios HE. 
Inspeção: 
Mobilidade diafragmática: determinação da respiração abdominal ou torácica. 
Pacientes enfisematosos graves: retificação e paralisia das cúpulas diafragmáticas.
Paralisia diafragmática, hérnias de grande volume e eventrações: redução da expansibilidade torácica no lado acometido. 
Percussão: avaliação da mobilidade radioscopia, ultrassonografia
(exames dinâmicos), radiografias de tórax com inspiração e
expiração forçadas e até mesmo por tomografia computadorizada de tórax (exames estáticos).
Radioscopia: padrão ouro para avaliação da mobilidade.
Ausculta: 
Ausência de murmúrio vesicular na base do hemitórax comprometido com paralisia (ocupação do espaço com conteúdo abdominal)
Hérnia diafragmática: ruídos hidroaéreos intestinais (intestino Delgado ou colón)
Doenças do diafragma: 
Causas: problemas de desenvolvimento, paralisias, paresias, deslocamentos, hérnias e tumores. 
Distúrbios do desenvolvimento:
Regiões posterolaterais (forame de Bochdalek) 
Regiões médio-anteriores (forame de Morgagni)
Eventração (elevação de cúpula) – defeitos nas formações musculares (homens, cúpula esquerda). ≠ paralisia diafragmática. 
Paralisias:
Causa: qualquer anormalidade em qualquer nível ao longo do eixo neuromuscular. 
	- Lesões do nervo frênico (Invasões por neoplasias pulmonares ou mediastinais, cirurgias, traumatismos, afecções, poliomielite, miastenia gravis, neuroviroses). 
	- Alterções do SNC: esclerose múltipla, malformação de Arnold-Chiari, seringoielia e neurofibtomatose. 
Resultado: elevação da cúpula frênica + alteração de sua motilidade. 
Radioscopia, US, Cintilografia, 
RX de tórax (2 incidências) quando outros exames não são possíveis.
Paresias:
Alterações da posição e motilidade do diafragma – processos inflamatórios adjacentes (pneumonias basais, pleurite diafragmática, abscessos subfrênicos e peritonites) 
Abscessos subfrênicos: coleção purulenta, localizada imediatamente abaixo de uma das cúpulas diafragmáticas
Causas: apendicite, colecistite, pancreatite, diverticulite, perfuração de vísceras ocas, traumatismo ou no pós-operatório de cirurgia abdominal. 
Manifestações: dor no hipocôndrio acometido, febre, queda do estado geral, rebaixamento do nível de consciência em pacientes de mais idade e leucocitose.
Exame: US
Drenagem: punção com anestesia local
Deslocamentos:
Causas: pressão na cavidade torácica ou abdominal - obesidade, gravidez, ascite, distensão intestinal, neoplasias, cistos volumosos e hepatoesplenomegalias. 
 Pressão intratorácica: elevação da cúpula – atelectasias pulmonar, fibrotórax e pós-ressecções pulmonares (lobectomias e pneumonectomias).
 Presão intratorácica: rebaixamento da cúpula - pneumotórax hipertensivo, grandes derrames pleurais, neoplasias volumosas, enfisema grave e crises de asma
Elevação unilateral: interposição de alças intestinais entre o fígado e a cúpula diafragmática direita (síndrome de Chlaiditi)
Falsas elevações da cúpula diafragmática: derrames intrapulmonares – confunde-se com o fígado. 
Hérnias:
Hérnias de hiato: 
Diagnostico: contraste esôfago-estomago-duodeno. 
Paraesofágica: menos comum 
Estômago se desloca, junção gastresofágica não se desloca.
Esfíncter gastresofágico funciona normalmente – refluxo incomum
Eructações gasosas, sensação de pressão na parte inferior do tórax pós-alimentação, palpitações em razão da arritmia cardíaca. 
Por deslizamento: 
Deslocamento do esfíncter gastresofágico (tração cranial exercida pelo esôfago) 
Refluxo frequente - esofagite. 
Dor em queimação retroesternal e epigástrica durante alimentação e durante o sono ou ao deitar-se. Disfagia (edema inflamatório)
Atenuação: líquidos, posição ortostática
Hérnias de Bochdalek: deficiência no fechamento posterolateral 
Órgãos herniados: intestino grosso, delgado, estomago. 
Período Neonatal: emergência cirúrgica (IR grave associada a abdome escavado)
Adulto: Assintomática. 
Hérnias de Morgagni: porção anterolateral 
Associada a Obesidade
Contém: Omento, colón transverso, estomago, intestino delgado ou fígado. 
		Sintomas: desconforto ou pressão epigástrica e quase nunca produzem estrangulações ou obstruções de partes do trato gastrintestinal
Hérnias traumáticas: trauma fechado ou penetrante, cúpula esquerda.
- Cólon, intestino delgado, estômago, rins, baço e pâncreas
 DG tardio: dor torácica e dispneia.
Principal sinal: ruídos hidroaéreosintestinais na topografia do tórax. 
Redução da expansibilidade torácica no hemitórax acometido, com hipertimpanismo, caso o cólon ou intestino delgado estejam presentes nesta localização. 
Tumores:
Benignos: lipomas e cistos broncogênicos e teratomatosos.
Malignos: sarcoma 
Dd: contorno semelhante à hérnia diafragmática, eventração ou lesões pleurais. 
Tumores torácicos ou abdominais podem acometer secundariamente o diafragma por invasão direta: broncogênicos, mesoteliomas ou outros que originam da parede torácica, tumores hepáticos, carcinomatose peritoneal, tumores do estômago, rim, suprarrenal, cólon, ovário, retroperitônio.