Anatomia do Pâncreas

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7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Pâncreas 
 
Francisco Portela; Eduardo Pereira Pag. 49 
PÂNCREAS 
Anatomia e Ecoanatomia 
 
Localização e meios de fixação 
O pâncreas é uma glândula volumosa anexa ao arco duodenal. 
Localiza-se transversalmente em frente dos grandes vasos e do rim 
esquerdo, desde a 2ª porção duodenal ao baço. É um órgão retroperitoneal 
referenciado à primeira e segunda vértebras lombares. 
É ligeiramente obliquo para cima e para a esquerda, apresentando uma 
concavidade posterior que abraça a coluna vertebral e uma concavidade 
anterior moldada sobre a face posterior do estômago. 
A sua topografia é variável consoante o morfotipo em causa, podendo 
apresentar-se mais ou menos inclinado para cima e para a esquerda e 
desenvolver-se mais ou menos em altura. 
O pâncreas é um órgão extremamente fixo, sendo considerado por 
alguns autores como o mais fixo do organismo. Para isso contribui a faixa de 
Treitz, o arco duodenal e as estruturas que o atravessam. 
 
Morfologia externa 
O pâncreas apresenta quatro partes: 
 
• Cabeça 
Grosseiramente quadrangular, a cabeça pancreática encontra-se 
encravada no arco duodenal. O seu ângulo infero-interno prolonga-se para trás 
do pedículo mesentérico superior constituindo o processo unciforme. 
 
• Istmo 
Une a cabeça e o corpo. Estreito e fino corresponde ao estrangulamento 
do pâncreas entre a primeira porção duodenal em cima e os vasos 
mesentéricos em baixo. 
 
• Corpo 
Alongando-se da direita para a esquerda e de baixo para cima, é 
sobrelevado pela coluna vertebral e continua-se com a cauda pancreática. 
Assume uma forma prismática triangular de base inferior. 
 
• Cauda 
Representa a extremidade esquerda do pâncreas estando separada do 
corpo pela chanfradura dos vasos esplénicos no seu bordo superior. Mais ou 
menos desenvolvida dirige-se em direcção do hilo esplénico na espessura do 
epiplon pancreato-esplénico. 
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Relações anatómicas (fig 1 e 2) 
 
O conhecimento das relações anatómicas do pâncreas é fundamental 
para a interpretação do exame ecográfico, já que a ausência de cápsula não 
permite a sua delimitação clara, sendo necessário para isso recorrer a 
elementos contíguos e portanto às suas relações com os órgãos envolventes. 
 
 
Figura 1 
Relações anatómicas da cabeça. 
Anteriormente a cabeça é atravessada pela raiz do mesocolon 
transverso. Acima deste, a relação mais importante é com o fígado o qual 
constitui uma boa janela para a exploração ecográfica. Abaixo do mesocolon a 
cabeça pancreática está em relação com o cólon transverso e ansas do 
intestino delgado. A parte esquerda do processo uncinado tem à frente o 
pedículo mesentérico superior. 
Posteriormente a cabeça pancreática está em relação com a veia cava 
inferior, o pedículo renal direito e o canal colédoco, o qual de uma posição 
retro-pancreática passa a intra-pancreático antes de se inserir na ampola de 
Vater a nível do bordo interno da segunda porção duodenal. 
Circunferencialmente está em relação com o arco duodenal que abraça 
a cabeça do pâncreas como “ um pneu numa jante”. 
 
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Relações anatómicas do istmo. 
Anteriormente o istmo está em relação com o piloro que por sua vez está 
recoberto pela face inferior do fígado. Atrás o istmo está em relação com a 
origem da veia porta resultante união da veia mesentérica superior e do 
confluente espleno-mesentérico, formado pelas veias esplénica e mesentérica 
inferior. 
 
Relações anatómicas do corpo 
Anteriormente o corpo pancreático está em relação com o antro e o lobo 
esquerdo do fígado. Atrás as relações imediatas são com a artéria esplénica, 
ao nível do seu bordo superior, com a veia esplénica, esta completamente 
retro-pancreática, a aorta, a origem da artéria mesentérica superior e a veia 
renal esquerda, a qual se insinua entre as duas. Acima, o bordo superior do 
corpo do pâncreas está ainda em relação com os ramos do tronco celíaco. 
 
 
Figura 2 
Relações anatómicas da cauda 
Na sua face anterior a cauda pancreática é cruzada pelo pedículo 
esplénico enquanto que posteriormente corresponde ao rim esquerdo, o qual 
constitui uma outra via de exploração. À esquerda aproxima-se variavelmente 
do hilo esplénico. 
 
Canais excretores do pâncreas 
Canal do Wirsung (figura 3) 
É o canal excretor principal percorrendo a glândula de uma extremidade 
à outra. Inicia-se a nível da cauda e percorre o corpo seguindo o seu grande 
eixo. 
 
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Figura 3 
 
Ao nível do istmo inflecte-se para baixo, direita e posterior, atravessa a 
cabeça indo colocar-se por baixo do colédoco para vir a ligar-se a este a nível 
da ampola de Vater. O calibre não excede 3 a 4 mm, estando habitualmente 
mais próximo da face posterior e do bordo inferior da glândula. 
O canal de Santorini 
 
 Estende-se do ângulo formado pelo Wirsung ao nível do colo, até ao 
terço superior do bordo interno da segunda porção do duodeno. 
 
 
Estudo Ecográfico 
 
 Realiza-se em indivíduos normais, sem qualquer lesão pancreática, em 
jejum e em decúbito dorsal. Efectuam-se dois tipos de cortes, ortogonais um 
em relação ao outro, permitindo uma representação visual tridimensional. 
 
 Cortes Verticais: segundo o eixo da veia cava inferior, a aorta e a veia 
mesentérica superior. Rodando a sonda no sentido anti-horário é possível 
centrar segundo o eixo portal. 
 
 Cortes Horizontais: Obtêm-se deslocando a sonda do apêndice xifóide 
até à região umbilical; permitem definir a orientação exacta do pâncreas. 
 
 As relações anatómicas do pâncreas podem dificultar o exame devido à 
interposição de gás intestinal. Diversas manobras são possíveis: 
 - O ortostatismo condiciona descida do cólon transverso 
 - A compressão extrínseca pela sonda, durante a realização do exame. 
 - A apneia em inspiração profunda condiciona desvio inferior do lobo 
esquerdo e do cólon transverso e um aumento do calibre da veia cava inferior, 
facilitando assim a visualização da face posterior da cabeça. 
- O preenchimento gástrico com liquido, através da ingestão de água. 
 
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Definição dos limites do pâncreas e morfologia global 
 
O pâncreas, por estar desprovido de cápsula fibrosa, apresenta limites 
difíceis de determinar durante a realização dos exames ecográficos. 
 
A face anterior 
A face anterior do pâncreas encontra-se limitada anteriormente pelo 
estômago e lobo esquerdo do fígado, o qual representa uma boa janela 
acústica tanto para os cortes horizontais como verticais. 
 
A face posterior 
A nível do corpo e da cauda a referência anatómica principal é a veia 
esplénica, a qual começa por estar relacionada com o bordo superior da cauda 
do pâncreas para se tornar retro-pancreática, limitando por essa face o corpo 
pancreático. A veia esplénica apresenta-se como uma imagem de tipo 
vascular, com concavidade posterior terminando à direita na confluência com a 
veia mesentérica superior. Representa a melhor referência para o 
reconhecimento do pâncreas em corte horizontal. Em altura apresenta uma 
situação variável podendo nomeadamente surgir mais alta, apenas com uma 
fina lâmina de tecido pancreático à sua frente ou mais baixa, com uma maior 
faixa de parênquima pancreático a antecedê-la. 
A nível dacabeça pancreática a referência vascular é constituída pela 
veia cava inferior, que recebe a esse nível a veia renal esquerda, a qual 
caminha entre a aorta e a artéria mesentérica superior. A imagem ecográfica 
da veia cava inferior é em corte transversal ovalar, aumentando com a 
inspiração. A confluência da veia renal esquerda constitui uma referência 
indispensável. 
A nível do istmo a passagem dos vasos mesentéricos superiores marca 
o limite entre a cabeça e o corpo. Este eixo vascular é visível em cortes 
verticais, com o istmo a projectar-se à sua frente como uma fina faixa de 
parênquima localizada atrás do lobo hepático esquerdo. Estes cortes verticais 
permitem igualmente visualizar o processo unciforme o qual se localiza atrás 
da veia mesentérica superior. A este nível (istmo) nos cortes horizontais os 
vasos mesentéricos adquirem o clássico aspecto de lentes de óculos. 
 
O bordo superior 
O bordo superior é marcado pelo tronco celíaco. Nos cortes horizontais 
esta estrutura vascular é facilmente localizável dado o aspecto característico 
“em gaivota”, ocasionado pela sua divisão em artéria esplénica e hepática (a 
artéria gástrica esquerda, devido ao seu reduzido calibre, é raramente 
observável). Os cortes verticais que passam pela aorta realçam a posição do 
tronco celíaco como marca do bordo superior do pâncreas. 
 
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Bordo direito 
O bordo direito do pâncreas está limitado pelo arco duodenal, o qual é 
por vezes observável em cortes transversais como uma imagem circular 
hiperecogénica representando o lúmen duodenal com ar. 
 
Extremidade esquerda 
A extremidade esquerda do pâncreas, ou seja a sua extremidade caudal 
é difícil de definir, sendo normalmente utilizada para tal a sua relação com o 
hilo esplénico. Para a sua observação é muitas vezes útil utilizar um corte 
através do rim esquerdo. 
 
Exame ecográfico do pâncreas 
 
Os cortes ecográficos para o estudo pancreático podem ser agrupados 
em horizontais, verticais e outros. Os cortes horizontais são provavelmente os 
mais importantes, dirigem-se ao grande eixo do órgão e produzem imagens 
comparáveis às da tomografia computorizada. 
Os cortes verticais são particularmente importantes a nível do eixo 
mesentérico. Nos outros cortes destaca-se o corte intercostal esquerdo, o qual 
permite a observação da cauda pancreática através do baço ou do rim 
esquerdo. 
As dificuldades na observação pancreática devem-se em grande parte à 
sua localização profunda e à interposição de estruturas digestivas com ar. 
Como se referiu anteriormente, existem várias manobras passíveis de obviar 
estas limitações. 
 
 
As relações anatómicas vasculares 
A veia esplénica (figura 4) 
 
 
Figura 4 
 
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Constitui a referência principal do corpo e da cauda do pâncreas, 
podendo localizar-se a um nível variável em relação ao seu bordo superior. 
Embora classicamente seja referenciada acima da origem da artéria 
mesentérica superior, Weill demonstrou que apenas em 34% dos casos tal se 
verifica, podendo surgir ao seu nível (7%) e em localização inferior (59%). Isto 
explica porque é que muitas vezes, nos cortes horizontais, não se consegue 
observar a secção da artéria mesentérica superior entre a veia esplénica e a 
aorta. 
A origem da veia esplénica pode ser observada em corte intercostal 
esquerdo, a nível do bordo superior da cauda do pâncreas. 
 
Vasos mesentéricos superiores 
Representam o eixo vascular a nível do istmo pancreático, constituindo 
um marco fundamental a nível dos cortes verticais. 
Em corte horizontal estes vasos apresentam a já descrita e típica 
imagem formada pelas secções gémeas da veia e artéria. A secção da artéria 
difere da veia pela maior espessura da parede e pela presença de alguns ecos 
intraluminais. Uma vez que a veia se afasta da artéria para se dirigir 
obliquamente para cima e para a direita, a secção da veia tende a tornar-se 
oval dando em determinada altura uma imagem de lentes deformadas. Note-se 
também que a relação entre os dois vasos é variável, com a veia a apresentar-
se à direita da artéria mas também à sua frente ou à sua esquerda. 
 
Veia cava inferior (figura 5) 
Limita posteriormente a cabeça pancreática, sendo melhor observada se 
solicitarmos ao doente que efectue uma manobra de Valsalva. A 
desembocadura da veia renal esquerda constitui um excelente marco 
anatómico para a localização da cabeça do pâncreas. 
 
 
Figura 5 
Vasos renais esquerdos 
A relação do pâncreas com os vasos renais esquerdos é evidente em 
60% dos casos constituindo argumento para alguns autores (Weill) o 
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considerarem mais horizontal que oblíquo. Esta noção deve ter ainda em conta 
o morfotipo que condiciona a eventual obliquidade pancreática. 
 
Tronco celíaco 
Relaciona-se com o bordo superior do pâncreas. As circunvoluções da 
artéria esplénica podem desenhar imagens lacunares nos cortes horizontais. 
 
Topografia e morfologia do pâncreas 
A situação quase transversal do pâncreas explica que a melhor 
abordagem seja assegurada por cortes horizontais. Se bem que retroperitoneal 
e como tal considerado um órgão profundo, não é raro que se encontre 
relativamente próximo da parede abdominal anterior. Num estudo de 130 
casos, Weill demonstrou que, no individuo sem obesidade, a distância entre a 
pele e a face anterior do pâncreas varia apenas entre 24 e 96 mm. 
A morfologia pancreática varia consoante a incidência do plano de corte: 
- em corte vertical pode apresentar-se mais ou menos rectangular ou, 
mais frequentemente, ovalar. 
- em corte horizontal cavalga em vírgula o eixo aorto-cava, a veia 
esplénica e os vasos mesentéricos superiores. A cabeça pancreática, mais 
desenvolvida em altura que o resto da glândula, deve ser explorada com cortes 
abaixo da veia esplénica. 
Finalmente refira-se que a característica morfológica fundamental da 
normalidade é o aspecto harmonioso da glândula, sem espessamentos, relevos 
ou saliências. O aspecto irregular da anatomia é raramente encontrado no 
exame ecográfico. 
 
Como já foi referido, existe alguma dificuldade em definir com precisão 
os limites pancreáticos já que a gordura que o envolve apresenta-se 
hiperecogénica confundindo-se com o próprio parênquima. 
 
Dimensões pancreáticas 
As dimensões pancreáticas são muito variáveis, com os valores a diferir 
de autor para autor. Podemos considerar como referência para espessura 
máxima da cabeça 30 mm, para o istmo 21 mm e para o corpo e cauda 28 mm. 
Na verdade, a importância destas medidas encontra-se praticamente 
restringida à análise das patologias difusas, uma vez que na avaliação de 
lesões focais a apreciação dos contornos e da deformação pancreática sejam 
os parâmetros fundamentais. 
O pâncreas aumenta de espessura da infância para a idade adulta e 
sofre alguma atrofia com o envelhecimento. 
 
 
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A Ecoestrutura Pancreática 
O parênquima pancreático (figura 6) 
Trata-se de um parênquima de alta reflectividade, igual ou superior à do 
fígado, mais frequentemente superior, apresentando uma ecoestrutura 
homogénea. Entretanto, os cortes de excelente qualidade podem mostrar 
pequenos ramos arteriais ou venosos, condicionando alguma heterogeneidade. 
 
 
Figura 6 
 
Recordemos as imagens pseudoquísticas do bordo superiordo pâncreas 
em relação com a artéria esplénica. 
Um pâncreas trans-sónico (hipoecógeno) pode ser considerado 
patológico excepto em pediatria. Pelo contrário um pâncreas hiperecógeno, “ 
brilhante”, homogéneo, nunca é patológico. 
 
Canal colédoco intra-pancreático (figura 7) 
Pode ser visível nos cortes transversais como uma estrutura tubular ou 
ovalar, a qual se aproxima do bordo interno do duodeno à medida que o 
seguimos em direcção à sua desembocadura. Esta observação pode no 
entanto, na ausência de dilatação patológica, ser difícil ou mesmo impossível. 
 
 
Figura 7 
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O Canal de Wirsung 
Encontrado de forma excepcional no início do exame ecográfico do 
pâncreas (Eisencher 1976), o canal de Wirsung tornou-se um elemento 
anatómico constante a descobrir. Lembrar-nos-emos que existem três aspectos 
ecográficos do canal de Wirsung: 
 - Estrutura canalicular sem parede 
 - Estrutura canalicular com parede 
 - Imagem linear sem lúmen 
A porção mais visível do canal de Wirsung é a que drena o corpo e istmo 
do pâncreas. A obliquidade para baixo e para trás (inferior e posterior) do canal 
de Wirsung cefálico obriga a adaptar os cortes: é preciso dar uma obliquidade 
de 45º à sonda ou adoptar uma via lateral direita através do lobo hepático 
direito. 
O diâmetro do canal de Wirsung aumenta da cauda para a cabeça. O 
diâmetro médio estudado em pancreatografia é de 3,4 mm ao nível da cabeça, 
2,6 mm ao nível do corpo e 1,6 mm ao nível da cauda. Na realidade as 
ecografias do canal de Wirsung encontram todos os dias números inferiores 
aos dos estudos comparando a ecografia e a pancreatografia. Esta distorção 
não parece dever-se a uma eventual distensão do sistema canalicular pelo 
produto de contraste, resultando provavelmente de uma subestimação 
ecográfica devida à hiper reflectividade das paredes do canal de Wirsung, que 
apresentam um espessamento aparente originando uma redução do lúmen real 
do canal. No limite deste fenómeno encontramos o terceiro tipo de imagem 
ecográfica do canal, aquela no qual este aparece como uma imagem linear, 
sem lúmen ou então como duas paredes fortemente ecogénicas. 
A dilatação do canal de Wirsung é perfeitamente apreendida e avaliada 
pela ecografia, a qual permite ainda em caso de necessidade guiar a sua 
punção. 
Fontes de erro (figura 8 e 9) 
Muitos dos erros de interpretação tem origem nas estruturas digestivas 
peripancreáticas e podem ser de: 
- origem gástrica, com a parede posterior a simular uma estrutura 
canalicular na face anterior do pâncreas, simulando assim um Wirsung 
dilatado. 
 
 
Figura 8 
 
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- origem duodenal, com o aparecimento de uma imagem hipoecogénica 
latero-cefálica, a qual pode ser no entanto facilmente identificada com o 
preenchimento liquido do tracto gastro-duodenal. 
 
 
Figura 9 
- origem cólica, com o ângulo esplénico a simular uma cauda 
pancreática normal ou patológica. 
- origem no próprio pâncreas , através das variações anatómicas que lhe 
são inerentes, como uma cauda alta simulando um tumor da supra-renal 
esquerda. 
Igualmente fonte possível de confusão, embora menos importante dada 
a sua relativa raridade as anomalias congénitas podem ser: 
- pâncreas anular, o qual se apresenta como um pseudo tumor da 
segunda porção duodenal. 
- pâncreas divisum, no qual surge uma hipertrofia do processo unciforme 
e uma tunelização pancreática pela veia mesentérica superior. 
- anomalia de posicionamento, com o pâncreas localizado totalmente à 
esquerda. 
 
Conclusões 
 
As principais características ecográficas do pâncreas podem ser 
sumariadas da seguinte maneira: 
 
- forma harmoniosa 
 
- contornos regulares 
 
- espessura inferior a 40 mm 
 
- ecoestrutura homogénea de reflectividade elevada 
 
- canal de Wirsung fino, de diâmetro regular 
 
- ausência de compressão venosa. 
 
 
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PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES (EFSUMB-European Course Book 2010) 
 
Doença Inflamatória Difusa 
. Pancreatite Aguda . Pancreatite Crónica 
. Pancreatite Auto-imune 
 
Doença Inflamatória Focal 
 . Massa inflamatória . Pseudoquisto 
 
Neoplasia Sólida 
 . Adenocarcinoma Ductal . Tumor Endócrino 
. Linfoma . Metástase 
 
Neoplasia Quística 
 . Ciatadenoma Seroso . Neoplasia Mucinosa 
-cistadenoma mucinoso 
-cistadenocarcinoma 
-IPMN