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1 Universidade Federal de Santa Maria Centro de Ciências da Saúde Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas Bioquímica Clínica I PROVAS DE FUNÇÃO RENAL: Nitrogênio Não-Protéico Prof. Rafael Noal Moresco Santa Maria-RS RINS • Órgãos pares localizados no espaço retroperitoneal • Cada rim apresenta cerca de 1 a 1,5 milhão de néfrons • Principais funções: - Excreção - Regulação da homeostase (eletrólitos, água,...) - Endócrina (eritropoetina, prostaglandinas, renina,...) SANGUE • Formados a partir do catabolismo das proteínas e ácidos nucléicos. NITROGÊNIO NÃO-PROTÉICO (NNP) Proteína Aminoácidos Amônia Uréia Proteólise, principalmente enzimática Transaminação e desaminação oxidativa Síntese enzimática no “ciclo da uréia” NITROGÊNIO NÃO-PROTÉICO (NNP) • Principal produto metabólico nitrogenado do catabolismo protéico. • Responsável por mais de 75% do NNP excretado. • Produzida no fígado a partir na amônia (ciclo da uréia). • Excreção predominantemente renal (>90%). • Uma ampla variedade de doenças renais pode provocar um aumento da concentração sérica de uréia. • Sua utilidade como indicador independente da função renal é limitada pela variabilidade de fatores não-renais que podem afetar os seus níveis. URÉIA 2 • Vários fatores extra-renais influenciam na circulação de uréia circulante, limitando a sua aplicação como um teste da função renal: - dieta rica em proteínas - catabolismo protéico aumentado - reabsorção de proteínas sangüíneas após hemorragias - perfusão renal diminuída • Valor de referência: 15 a 40 mg/dL • � em neonatos e � em idosos URÉIA • Aumento da concentração sangüínea de uréia. • Pode ser de três tipos: pré- renal, renal e pós-renal. HIPERUREMIA (AZOTEMIA) HIPERUREMIA PRÉ-RENAL • Choque traumático • Reabsorção de proteínas após hemorragia gastrointestinal • Desidratação grave ou perda de eletrólitos • Insuficiência cardíaca congestiva • Ingestão excessiva de proteínas ou degradação intensa HIPERUREMIA RENAL • Doença renal bilateral (glomerulonefrite crônica ou pielonefrite bilateral crônica) • Glomerulonefrite aguda • Lesão glomerular ou tubular devido a choque, IRA, reações alérgicas, entre outros • Necrose tubular aguda • Síndrome nefrótica HIPERUREMIA PÓS-RENAL • Distúrbios obstrutivos do trato urinário • Obstrução ureteral ou uretral (cálculos, tumores pélvicos,...) • Tumores de bexiga • Defeitos congênitos na bexiga ou uretra CREATININA • Formada principalmente nos músculos • Quantidade total de creatinina produzida é relativamente constante e proporcional à massa muscular • A dieta pode influenciar sua concentração (dieta rica em carnes) • A taxa de excreção é relativamente constante e se correlaciona com a produção endógena 3 CREATININA • A concentração plasmática de creatinina e sua depuração renal (“clearence de creatinina”) são utilizados como marcadores da taxa de filtração glomerular (TFG). • A sua concentração plasmática está inversamente relacionada com a TFG. • Valor de referência (creatinina sérica): - 0,6 a 1,5 mg/dL (homens) - 0,5 a 1,2 mg/dL (mulheres) CREATININA • Qualquer condição que reduz a taxa de filtração glomerular (TFG) promove uma menor excreção urinária de creatinina. • Valores aumentados indicam a deterioração da função renal • Níveis séricos geralmente acompanham a severidade da doença • Os níveis de creatinina muitas vezes não ultrapassam os limites de referência até que haja um comprometimento superior a 50% na filtração glomerular • Embora uma concentração elevada de creatinina no plasma geralmente está associada a uma redução da função renal, uma creatinina plasmática normal nem sempre indica uma função renal normal, indicando que o uso isolado da creatinina plasmática para avaliar a função renal não é recomendado. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz Fundamentos de Química Clínica. 6ed. 2008 HIPERCREATINEMIA • Causas pré-renais: - insuficiência cardíaca congestiva - trauma • Causas renais: - lesão renal (glomérulo, túbulos, vasos sangüíneos ou tecido intersticial renal) • Causas pós-renais: - obstrução das vias renais - monitoramento de pacientes após o transplante renal • Melhor método disponível para avaliar a presença de lesão glomerular difusa de grau leve a moderado. • Medida da velocidade de remoção de uma substância presente no sangue durante a sua passagem pelos rins. Depuração = U x V P U: concentração urinária (mg/dL) V: taxa de fluxo urinário (mL/min) P: concentração plasmática ou sérica (mg/dL) DEPURAÇÃO (Clearence) • Inulina (polímero da frutose) - Determinada por HPLC - Padrão-ouro para a avaliação da taxa de filtração glomerular • Compostos marcados com radioisótopos - 51Cromo-EDTA • Depuração da Creatinina Endógena (DCE) - Correção pela superfície corporal (normograma) DEPURAÇÃO (Clearence) • Indicador da TFG • Historicamente, a DCE constitui uma medida mais sensível para a detecção da disfunção renal do que a medida da creatinina plasmática isolada • DCE melhor índice do que a depuração da uréia • Valor de referência: 90-120 mL/min (adultos jovens) • ↑ idade: ↓ TGF • Cuidados com a colheita (padrão: urina de 24 horas) • Correção pela superfície corporal: normograma DEPURAÇÃO DA CREATININA ENDÓGENA (DCE) 4 DEPURAÇÃO DA CREATININA ENDÓGENA (DCE) • Há mais de 25 fórmulas diferentes que estimam a TFG usando a creatinina plasmática corrigida para algumas ou para todas as variáveis de sexo, superfície corporal, raça e idade. • Existem também fórmulas que utilizam a cistatina C isoladamente ou em combinação com a creatinina. • As fórmulas podem apresentar algumas restrições de uso, incluindo a aplicação em pacientes com insuficiência renal aguda, crianças,... • Principais fórmulas: - Cockcroft-Gault - MDRD - CKD-EPI TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR ESTIMADA • National Kidney Foundation dos Estados Unidos recomenda que as estimativas sejam realizadas com base na fórmula abreviada de CKD-EPI. • EUA: aproximadamente 90% dos laboratórios relatam a eTFG por fórmulas. • Europa: aproximadamente 80% dos laboratórios relatam a eTFG por fórmulas. TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR ESTIMADA http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR ESTIMADA TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR ESTIMADA 5 TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR ESTIMADA TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR ESTIMADA 1. Identificar o método para a análise de creatinina sérica usado no laboratório. 2. Identificar se o método foi estabelecido com o uso de um calibrador rastreável a ID-MS (espectometria de massas com diluição isotrópica) 3. Estabelecer qual multiplicador inserir na fórmula para o cálculo da eTFG, conforme o método utilizado. 3.1. Laboratórios que usam métodos com calibradores não rastreáveis ao ID-MS: Fórmula MDRD com fator de correção “186”. 3.2. Laboratórios que usam métodos colorimétricos com calibradores rastreáveis ao ID-MS: Fórmula MDRD com fator de correção “175”. PASSO A PASSO DA IMPLANTAÇÃO DA ESTIMATIVA DA TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR (eTFG) CISTATINA C • Proteína de baixo peso molecular (13 kDa) encontrada em todas as células nucleadas, cuja concentração sérica depende quase que exclusivamente da capacidade de filtração glomerular. • Inicialmente sugerida como novo biomarcador de função renal em 1985. • Sua concentração independe da massa muscular, do sexo ou da alimentação. • Alguns estudos têm demonstrado a superioridade da cistatina C em relação às dosagens séricas de uréia e creatinina, e também à DCE. CISTATINA C • Apresenta maior sensibilidade e especificidade quando comparada à creatinina sérica na detecção de alterações discretas da função glomerular. • Elevações da cistatinaC, sem correlação com a diminuição da taxa de filtração glomerular, foram descritas em pacientes com mieloma múltiplo, tumores malignos, cirrose hepática e alguns hipertensos e diabéticos com proteinúria. • Dosada especialmente por turbidimetria ou nefelometria. Le Bricon, T. et al. Clin Chem 1999;45:2243-2249 CISTATINA C 6 ÁCIDO ÚRICO • Principal produto do catabolismo dos nucleosídeos purínicos (adenina e guanina) • Formado principalmente no fígado a partir da xantina pela ação da enzima xantina oxidase • Não é utilizado como teste primário para a avaliação da função renal • Resultados tendem a ser mais elevados nos homens e em indivíduos obesos • Hiperuricemia é definida comumente pelas concentrações de ácido úrico plasmático acima de 7,0 mg/dL ÁCIDO ÚRICO • Principal aplicação: diagnóstico de gota • GOTA: desordem clínica caracterizada por hiperuricemia, deposição de cristais de uratos monossódicos insolúveis nas articulações das extremidades, ataques recorrentes de artrite inflamatória aguda, nefropatia, cálculos renais, entre outros. • Níveis elevados (insuficiência renal, terapia com alguns medicamentos, intoxicação por chumbo, hipotireoidismo e hipertireoidismo, síndromes mieloproliferativas, defeitos enzimáticos específicos) ÁCIDO ÚRICO • Níveis séricos elevados de ácido úrico constituem um fator de risco independente para doenças cardiovasculares. • Níveis elevados estão associados ao aumento do risco de mortalidade por insuficiência cardíaca congestiva e AVC em homens (n = 83.683). Strazak et al., Clin Chem 54:273-84, 2008. ÁCIDO ÚRICO Figura 1. Gota EXCREÇÃO URINÁRIA DE PROTEÍNA • A excreção urinária normal do total de proteínas é inferior a 150 mg/24 horas, sendo estas compostas principalmente pela albumina (50% a 60%). • A proteinúria acima de 300 mg/24 horas geralmente é patológica. • É crescente a aceitação de que a proteinúria não é apenas uma conseqüência da progressão da insuficiência renal, mas que ela contribui diretamente para isso. • Vários estudos demonstraram que a proteinúria é um potente marcador de risco para a progressão da insuficiência renal tanto diabética quanto não-diabética. 7 OUTROS BIOMARCADORES • Albumina urinária (albuminúria) • N-acetyl-beta-d-glucosaminidase (NAG) • Kidney injury molecule-1 (KIM-1) • Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL)
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