Manual de CCIH - caderno A

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Conceitos e Cadeia Epidemiológica das
Infecções Hospitalares
Conceito de controle
A palavra controle designa dois conceitos diferentes, conforme seja aplicada em clínica e saúde pública. Em clínica ela tem o sentido de uma ação realizada pelo serviço de saúde, por sua equipe ou pelo próprio médico, com vistas ao acompanhamento (e as vezes monitorização) de um doente, objetivando a detecção precoce de situações de risco e/ou a execução oportuna de procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Em clínica, controlar um paciente significa uma atividade de proteção individual.
Em saúde pública, o controle de uma doença consiste na aplicação de um conjunto de medidas, dirigidas a uma determinada comunidade, atingindo a todos ou a alguns de seus membros e seu ambiente, com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade causadas por esta doença, a níveis tais que se deixe de considerá-la como um problema.
Embora a clínica e a epidemiologia abordem o processo saúde x doença, a metodologia de trabalho guarda particularidades, que na maioria das vezes agem sinergicamente sobre a saúde coletiva e individual. Entretanto, representam óticas diferentes de um mesmo problema, pode-se afirmar que “a epidemiologia não é a clínica das populações, tanto quanto a clínica nunca se tornará a epidemiologia dos indivíduos”, apresentando cada uma, objeto de ação bem definidos.
Sob o ponto de vista do clínico, os sinais e sintomas apresentados por um paciente fornecem elementos para o diagnóstico, que a partir da sua casuística norteará as medidas terapêuticas. Todo o processo de raciocínio é fundamentalmente dedutivo e concentra-se no âmbito individual, priorizando o que cada caso tem de particular e exclusivo, utilizando como ciências básicas a fisiopatologia e a biologia. O seu compromisso ético é com a saúde de cada paciente e a incerteza não deve ser um obstáculo para condutas, pois muitas vezes a espera da certeza diagnóstica pode ser fatal para o paciente, portanto age a partir de hipóteses fundamentadas em sua experiência clínica.
Por outro lado, o epidemiologista aborda o coletivo, buscando a generalidade, partindo da observação de casos ocorridos em uma população, agrupando-os segundo uma série de variáveis, objetivando estabelecer associações que expliquem relações causais para a ocorrência de patologias. Como visa estudos sobre as doenças na população, não se detém em abordagens personalizadas, preferindo a elaboração de critérios de diagnóstico universais padronizados, capazes de produzir dados consistentes, confiáveis e com boa aplicabilidade. Seu raciocínio é fundamentalmente indutivo, utilizando principalmente as ciências sociais e matemáticas. Parte de hipótese prévia e procura controlar o efeito das variáveis pelo próprio desenho das pesquisas, ou empregando técnicas de ajustes. Sua certeza fundamenta-se na significância estatística dos achados. Seu compromisso fundamental é com a produção do conhecimento científico, intolerando a incerteza, não afirmando enquanto houver dúvidas.
Quando empregamos a locução “controle de infecções hospitalares” estamos nos referindo não à monitorização ou o acompanhamento clínico dos casos individuais de infecção, mas ao conjunto de medidas tomadas no âmbito do hospital voltado não apenas aos pacientes, com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções dos hospitais, de acordo com o Programa de Controle de Infecções Hospitalares.
A missão do controle de infecção hospitalar é promover a interação e o equilíbrio entre a abordagem clínica e a epidemiológica, aprimorando a qualidade do atendimento prestado.
Aplica uma abordagem fundamentalmente preventiva em uma instituição voltada para o atendimento de enfermos. Por exemplo, os critérios diagnósticos das infecções hospitalares partem de princípios padronizados visando uma uniformização dos dados obtidos, as vezes não coincidindo com diagnóstico clínico do caso. Muitas condutas tomadas pela equipe assistente a partir da suspeita clínica têm uma abordagem diferente sob a ótica do controle de infecção, como acontece com muitas indicações de antibióticos, questionadas pelos controladores de infecção, que fundamentam sua ação na certeza científica e não na casuística individual, que pode ser confirmada ou refutada por conclusões de estudos estatisticamente controlados.
Em saúde pública, diz-se que uma dada doença está sob controle quando, apesar de ainda ocorrerem casos ou óbitos por esta doença, estes acontecem em frequência tão baixa que não constituem mais problema de saúde pública. Um exemplo de doença sob controle em nosso país é a poliomielite.
Em um nível mais avançado, quando já não ocorrem mais casos de uma determinada doença, mas ainda persistem outras causas que potencialmente podem produzi-la, dizemos que esta doença está eliminada. A febre amarela urbana ainda é um exemplo de eliminação: em algumas áreas urbanas do país persiste a presença de Aedes aegypti, apesar de não circulação do vírus amarílico, nem se notificarem casos.
Quando se eliminaram os casos clínicos de uma dada doença e as causas que potencialmente possam produzi-las (em particular o agente), diz-se estar frente a um caso de erradicação da doença. O exemplo mais evidente é a varíola, da qual não se tem mais casos desde 1971 no continente.
Pergunta 1:
Correlacione os conceitos enunciados com sua denominação:
1.Uso de medidas dirigidas a determinada comunidade com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade causada pela doença, a níveis tais que não se possa mais considerá-la como um problema de saúde pública.
2.Situação na qual não existem mais casos da doença considerada, mais ainda persistem as causas que potencialmente podem produzi-la.
3.Situação na qual se eliminaram os casos clínicos de uma doença e as causas (em particular o agente) que potencialmente possam produzi-la.
( ) Erradicação
( ) Controle
( ) eliminação
Pergunta 2:
Do seu ponto de vista, é factível a eliminação de infecções hospitalares? Explique.
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Fatores de risco
A definição de um programa de controle de infecções hospitalares, o estabelecimento da estratégia com que se pretende implementá-lo e a identificação do alcance que se pode obter com este programa dependem da consideração de três fatores:
- os fatores que determinam a persistência da infecção e sua gravidade;
- a eficácia das medidas disponíveis; e
- a factibilidade operacional.
Já estudamos anteriormente que, tradicionalmente, os autores relacionam três categorias de causas associadas à ocorrência de infecção hospitalar:
- inerentes ao próprio paciente;
- inerentes aos procedimentos invasivos; e
- inerentes ao ambiente hospitalar.
Pode-se identificar correspondentemente fatores de risco associados às infecções hospitalares determinando suas persistência e gravidade.
Pergunta 3:
Complete o quadro abaixo, identificando e descrevendo os principais fatores de
risco associados, respectivamente, às três categorias de causas tradicionalmente
associadas à ocorrência de infecção hospitalar.
	Causas
	Fatores de risco
	1.Inerentes ao paciente
	
	2.Inerentes aos procedimentos
Invasivos
	
	3.Inerentes ao ambiente hospitalar
	
Os fatores inerentes ao paciente são os relacionados a alterações de aspectos estruturais e funcionais do organismo que diminuem a resistência ou aumentam a susceptibilidade a infecções e que decorrem da patologia básica do paciente, da causa de internação, e da própria hospitalização. Nas nossas condições de subdesenvolvimento não é de se desprezaro papel que goza a desnutrição em todas as suas formas.
Os fatores inerentes aos procedimentos invasivos estão relacionados a: o emprego de procedimentos invasivos de diagnóstico e terapêutica favorecendo a transmissão e/ou diminuindo a resistência; a realização de cirurgias de grande porte e/ou longa duração e falhas técnicas, relacionadas com quebra de resistência e/ou aumento de susceptibilidade; a administração de corticosteróides, citostáticos e imunodepressores bem como o uso de radiação;
Os fatores de risco inerentes ao ambiente hospitalar decorrem de alterações da flora endógena, por seleção de microrganismos resistentes pelo uso de antimicrobianos e da contaminação de artigos e áreas de alto e médio risco de transmissibilidade.
É a consideração destes três conjuntos de fatores, que determinam a persistência da infecção e a sua gravidade, que deve orientar a seleção, implementação e avaliação das medidas de controle. Durante a terceira unidade deste curso, estudamos de que maneira a informação epidemiológica propiciada pela vigilância epidemiológica das infecções hospitalares pode fornecer indicadores para a avaliação destas categorias de risco.
Pergunta 4:
Você poderia recordar alguns destes indicadores epidemiológicos?
Para avaliação dos riscos inerentes ao paciente:
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Para avaliação dos riscos inerentes aos procedimentos hospitalares:
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Para avaliação dos riscos inerentes ao ambiente hospitalar:
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As informações que interessam ao controle de infecções hospitalares são aquelas que forneçam elementos para:
- estabelecer tendências e detectar alterações no comportamento epidemiológico das infecções;
- identificar grupos de risco;
-identificar os fatores associados a estas alterações;
- identificar medidas de controle adequadas a cada caso;
- avaliar as medidas de controle implementadas, normas, rotinas e procedimentos introduzidos;
- determinar a necessidade de realizar investigação epidemiológica.
Estas informações decorrem das análises realizadas com os dados e indicadores produzidos pelo sistema de informação. O número e a sofisticação destas análises dependem do grau de implantação e rendimento do sistema de informação e da CCIH.
Incluem-se aqui humanos e materiais de processamento de dados. Existe, entretanto, um conjunto de indicadores cuja análise é básica e que todos os sistemas de vigilância epidemiológica deviam fazer. Ele inclui em ordem de prioridades, comparações por:
- clínica ou unidade de internação;
- tempo (série histórica);
- localização topográfica da infecção;
- procedimentos diagnósticos e terapêuticos (em especial os de risco);
- patologia básica;
- agente casual;
- determinação de coeficientes de sensibilidade aos antimicrobianos dos agentes mais frequentemente isolados.