Antiplaquetários, Anticogulantes e Trombolíticos

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Antiplaquetários, Anticogulantes e Trombolíticos
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Fisiologia da hemostase
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Fisiologia da hemostase
Vasoconstrição
Aderência e agregação plaquetária
Ativação da cascata de coagulação
Fatores anticoagulantes e trombolíticos naturais
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Anticoagulantes e Trombolíticos Naturais
t-PA (ativador de plasminogênio tecidual): Plasmina
Proteina C e Proteina S (atuam em trombomodulina no endotélio)
PGI2
Antitrombina III
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Eptifibatide (antagonista receptor)
Abciximab (anticorpo)
Tirofiban (impede ligação fibrinogênio)
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 Aspirina
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Dipiridamol
Ticlopidina
Clopidogrel
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Fármacos Antiplaquetários
Inibidor da ciclooxigenase: Aspirina
Inibidor da fosfodiesterase: Dipiridamol
Inibidores do receptor de ADP: Ticlopidina, Clopidogrel
Antagonistas da GPIIb-IIIa: Eptifibatide, Abciximab
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Aspirina
Eficácia antitrombótica: 50 a 320 mg/dia
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Dipiridamol
Inibidor de fosfodiesterase
Usado em associação com varfarina na profilaxia pós-operatória de próteses cardíacas
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Ticlopidina
Inibidor de receptor P2Y12
Uso oral, meia-vida curta, mas longa duração;
Inibição máxima da agregação ocorre em 8 a 11 dias;
Náusea, vômito, diarréia, neutropenia, agranulocitose, trombocitopenia.
Profilaxia de AVC, associado a aspirina em pacientes submetidos a angioplastia e stent de artérias coronarianas.
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Clopidogrel
Pró-fármaco
Mesmo grupo químico da ticlopidina
Início de ação mais rápido do que a ticlopidina
Prasugrel
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Eptifibatide
Impede ligação do fibrinogênio ao receptor GPIIb-IIIa
Usada na síndrome coronariana aguda e em procedimentos de angioplastia coronariana
Menos eficaz que o abciximab na redução do infarto e da mortalidade
Duração de ação depois do término de infusão é de 6 a 12 h
Efeitos colaterais: sangramento e trombocitopenia
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Abciximab
Anticorpo anti-receptor GPIIb-IIIa
Utilizado na angioplastia transcutânea na trombose coronariana, associada com heparina e asprina
Previne recorrência de infarto e reduz mortalidade
Inibe agregação plaquetária durante 18 a 24 h após a término da infusão
Efeito colateral: sangramento e trombocitopenia 
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Anticoagulantes
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Heparina
Heparina
Heparina
Heparina
Heparina
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Heparina de baixo peso molecular
Fondaparinux
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Heparinas
Mucopolisacarídio sulfatado 
Não fracionada: 5 a 30 kDa
Baixo peso molecular (BPM): 1 a 5 kDa
Atuam como cofator da antitrombina III
Utilizadas no tratamento de trombose venosa ou embolia pulmonar
Não fracionadas são utilizadas, juntamente com antiplaquetários, no tratamento de síndromes coronarianas agudas
A meia-vida é dose-dependente: 100, 400 e 800 µg/kg tem meia-vida de 1, 2.5 e 5 h, respectivamente.
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Heparinas
Heparina não fracionada pode ser usada por via subcutânea em tratamentos de longo prazo; a cada 8 ou 12 h.
Podem ter uso profilático
Monitoramento: ensaio do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
Efeitos colaterais: sangramento, trombocitopenia, elevação de transaminases hepáticas, osteoporose, potencializa ação de fibratos
BPM: excretadas por via renal
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Antídoto heparina: Protamina
Administração endovenosa
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Contraindicações
Cirurgias recentes no SNC e olhos, metástases cerebrais, retinopatia diabética, hemorragia cerebrovascular, distúrbios hemorrágicos e hipertensão arterial sistêmica grave
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Outros anticoagulantes de uso parenteral
Fondaparinux (inibidor fator Xa) 
Lepirudina (inibidor de trombina)
Bivalirudina (inibidor de trombina)
Proteina C ativada recombinante (inibidor dos fatores Va e VIIIa)
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Anticoagulantes de uso oral
Varfarina: antagonista da vitamina K
Absorção intestinal completa; sofre interferência da presença de alimentos
Tem pico de concentração em 2 a 8 h
Forma levógira metabolizada pela CYP2C9 e forma dextrógira por outras citocromos e também pela CYP3A4
Meia-vida: 25 – 60 h; duração de ação: 3 a 5 dias
Efeitos colaterais: Sangramento, teratogenia, trombose
Interação medicamentosa: colestiramina, contraceptivos orais, estatinas
Monitoração através de avaliação do tempo de protrombina (TP)
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Fatores II, VII, IX e X 
e proteinas anticoagulantes C e S
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Varfarina
Varfarina
Varfarina
Varfarina
Rivaroxaban
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Antídoto de cumarínicos: Vitamina K
Vitamina K1 (fitaquinona), vitamina K2 (farnoquinona), várias formas de vitamina K2 (menaquinonas), análogos sintéticos (Vitamina K3 – menadiona).
Absorção no intestino delgado
Administrada em preparações hidrossolúveis ou lipossolúveis
Atravessa barreira placentária
Administração oral, intramuscular ou intravenosa 
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Rivaroxaban
Inibidor seletivo do fator Xa
Uso terapêutico: prevenção de AVC e tromboembolismo na fibrilação atrial, prevenção de tromboembolismo venoso.
Vantagem: desnecessário monitoramento rotineiro de coagulação sanguínea.
Eliminação renal
Não há antídotos específicos, utiliza-se concentrados
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Fármacos Anticoagulantes
 
Anticoagulantes parenterais
 Heparina não fracionada
 Heparina de baixo peso molecular
 Inibidor do fator Xa: Fondaparinux
 Inibidores da trombina: Lepirudina, Bivalirudina
 Proteina C ativada recombinante
Anticoagulantes orais
Derivados cumarínicos: varfarina
Inibidor do fator Xa: rivaroxaban
Trombolíticos: Estreptoquinase, tenecteplase, reteplase
 
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Trombolíticos
Estreptoquinase
	Tratamento infarto do miocárdio com elevação ST
	Contra-indicado se já houve uso prévio
Ativador de plasminogênio tecidual recombinante
 Infarto miocárdio com ST elevado
Tenecteplase, Reteplase
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Inibidores da anti-coagulação e da fibrinólise
Protamina (heparina)
Aprotinina (plasmina, t-PA, trombina): aumenta risco de insuficiência renal aguda pós-operatória
Ácido aminocapróico e Ácido Tranexâmico (plasmina)
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Considerações gerais - Anticoagulantes
Heparina não fracionada e de baixo peso molecular são comumente utilizadas para tratar tromboembolismo venoso, angina instável e infarto agudo do miocárdio. São úteis também para prevenir trombose durante angioplastia coronariana e durante cirurgias que requerem bypass cardiopulmonar;
Inibidores diretos da trombina são úteis quando paciente desenvolve trombocitopenia com heparina;
Varfarina e outros inibidores da vitamina K são usados para prevenir a progressão ou recorrência do tromboembolismo venoso depois de um curso inicial com heparina. Eles também diminuem a incidência de embolia sistêmica em pacientes com próteses valvulares ou depois de infarto agudo do miocárdio ;
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Considerações gerais
Agentes trombolíticos reduzem a mortalidade produzida pelo infarto agudo do miocárdio e são úteis em situações nas quais não se indica angioplastia imediata;
Agentes antiplaquetários são úteis para prevenir re-estenose e trombose após angioplastia e na profilaxia secundária do infarto do miocárdio