Farmacologia da hemostasia e da coagulação

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Hemostasia: manter o sangue no estado fluido e livre de coágulos nos vasos normais e para
formar rapidamente um tampão localizado nos vasos lesados.
Trombose: estado patológico em que ocorre a ativação inapropriada dos processos hemostáticos
normais.
Distúrbios de sangramento: insuficiência da hemostasia
• Hemofilia – tratada com transfusão de fator VIII – preparado com técnicas de DNA
recombinante;
• Deficiência de vitamina K – tratada com suplemento desta vitamina na dieta (cirrose
hepática).
Pacientes com alto risco de hemorragias
• Não é papel do cirurgião-dentista diagnosticar ou tratar pacientes com disfunções de
hemostasia, cabendo ao dentista:
• Manutenção de prevenção das hemorragias na clinica odontológica
• Conhecimento dos recursos farmacológicos e não farmacológicos para o controle do
sangramento
• Avaliação e identificação de pacientes de alto risco e seu encaminhamento para o
tratamento especializado e assistido.
⇨ PORTADORES DE COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS (hemofílicos e com doença de von Willebrand)
⇨ USO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS (pacientes com dislipidemias e com doenças
cardiovasculares)
⇨ USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS (pacientes com risco de processo trombólico)
⇨ USO DE ANTI – INFLAMATÓRIOS
⇨ DOENÇAS HEPÁTICAS (pacientes com hepatopatias graves – hepatites, neoplasias e cirroses)
⇨ DEFICIENCIA DE VITAMINA K
Prevenção de hemorragias na clínica odontológica
• Anamese, exame clínico e testes laboratoriais
⇨ ANAMNESE: Avaliar o histórico familiar, ocorrência de sangramentos anteriores espontâneos ou
não, doenças autoimunes, alterações hepáticas, neoplasias, hipertensão e distúrbios
gastrointestinais; estado nutricional, no caso de mulheres - ocorrência de menstruação de longa
duração; uso de medicamentos.
⇨ EXAME CLÍNICO: pacientes portadores de alterações na hemostasia geralmente apresentam
petéquias e equimoses na cavidade bucal, especialmente nas mucosas, além de sangramento
gengival
⇨ AVALIAÇÃO LABORATORIAL: hemograma com contagem de plaquetas, prova do laço, tempo de
sangramento, tempo de protrombina, tempo de protrombina ativado e tempo de trombina.
• Planejamento cirúrgico e cuidados pré-operatórios
• Ato cirúrgico
• Pós-operatório
⇨ Recursos não farmacológicos: compressão local, uso de gaze ou rolinhos de algodão embebidos
em NaCl 0,9%, uso de gelo, uso de moldeiras de silicone (controla a hemorragia e protege a ferida
cirúrgica)
⇨ Em caso de dor NÃO administrar AAS ou outro derivado salicílico – aumenta o risco de
sangramento (paracetamol e analgésicos opióides).
Fisiologia da hemostasia
1. VASOCONSTRIÇÃO
• Mecanismo neurogênico reflexo – vasocontrição reflexa – diminui a
circulação sanguínea
• Secreção de vasocontritores derivados do endotélio – liberação
de endotelina
2. HEMOSTASIA PRIMÁRIA – formação do tampão
hemostático primário
• Aderência das plaquetas
• Reação de liberação de grânulos das plaquetas
• Agregação plaquetária e consolidação
.
3. HEMOSTASIA SECUNDÁRIA – cascata de coagulação
• Trombina – ativação de várias proteínas e fatores de coagulação.
⇨ RESUMINDO: ocorre um defeito na parede vascular com exposição de colágeno e ativação do
fator de von Willebrand; recrutamento de plaquetas, produção de prostaglandinas e ativação
dessas plaquetas; em seguida as plaquetas ativadas levam a liberação de fatores (ADP e
tromboxano A2) que levam a ativação de mais plaquetas recrutando-as para o local para o tampão
plaquetário; ao mesmo tempo têm a ativação da via extrínseca que combina com o fator XA e
conversão de protombina em trombina, que converte fibrinogênio em fibrina para formar as redes
de fibrina e auxiliar no tampão plaquetário.
REGULAÇÃO DA HEMOSTASIA
- ativação do plasminogenio tecidual – produção da plasmina ->
enzima que degrada os polímeros de fibrina que formaram
- heparina > acelera a ação da proteína antitrombina para evitar
a ação da trombina plaquetária.; inibe o fator XA também.
Patogenia da trombose
⇨ TRÍADE DE VIRCHOW
Fármacos utilizados nos distúrbios da coagulação
ANTICOAGULANTES varfarina
ANTICOAGULANTES heparinas
inibidores diretos da trombina
AGENTES inibidores da COX
ANTIPLAQUETÁRIOS antagonistas da ADP
inibidores da glicoproteína lib/lila
inibidores da receptação do PDE/adenosina
TROMBOLÍTICOS derivados do t-PA
estreptouinase
FÁRMACOS QUE FACILITAM FATORES DE REPOSIÇÃO
A COAGULAÇÃO VITAMINA K
FÁRMACOS ANTIPLASMINA
AGENTES ANTIPLAQUETÁRIOS – inibidores da COX
• AAS – ácido acetilsalicílico (faz acetilação covalente da COX)
• MECANISMO DE AÇÃO
⇨ Ácido araquidônico é convertido em tromboxano e prostaglandinas pelas enzimas COX1 e COX2.
⇨ AAS inibe a COX e impede a conversão do ácido araquidônico a tromboxano, resultando na
diminuição da ativação plaquetária.
• O efeito persiste por toda a vida da plaqueta anucleada – 7 a 10 dias (incapacidade de sintetizar
novas enzimas) – necessária síntese de novas plaquetas
• Com frequência, é utilizado em associação com outros anticoagulantes (heparina e clopidogrel).
• USOS CLÍNICOS
⇨ Tratamento profilático da isquemia cerebral transitória, para reduzir a incidência de IAM
recorrentes e diminuir a mortalidade em pacientes pré- e pós-infatados.
• DOSAGEM: 50 a 325mg (dependendo dos efeitos adversos)
• INTERAÇÃO COM IBUPROFENO: AAS deve ser ingerido 30 minutos antes ou 8 horas depois do
ibuprofeno, pois o ibuprofeno impede a ação do AAS na COX-1.
• EFEITOS ADVERSOS
⇨ Angioedema; sangramento; broncoespasmo; distúrbios GI; síndrome de Reye; SJS.
AGENTES ANTIPLAQUETÁRIOS – inibidores da via do receptor do ADP
• Tinclopina (pró-fármacos), clopidogrel, prasugrel e ticagrelor.
• MECANISMO DE AÇÃO: antagonistas do receptor P2Y12 de ADP ⇨ não ocorre a agregação
plaquetária ⇨ reduz coagulação
>COMPARAÇÃO<
⇨ INIBIDORES DA COX: inibição irreversível da COX impedindo a ativação plaquetária– por
acetilação
⇨ ANTAGONISTAS DO ADP: antagonizam o receptor do ADP impedindo a agregação plaquetária
(reversível (ticragrelor) e irreversível)
AGENTES ANTIPLAQUETÁRIOS – inibidores da fosfodiesterase
• Dipiridamol (vasodilatador)
⇨ ativação da plaqueta acontece pela inibição d formação do AMPciclico, inibindo a conversão dele
em AMP aumnta a quantidade de AMP cíclico e ativa a proteína quinase A e a inativação das
plaquetas.
⇨ ineficaz se usado sozinho – administrado com AAS ou Warfarina
⇨ EA: sangramento, tonturas, desconforto gastrointestinal e urticária.
• Cilostazol (vasodilatador)
⇨ Altera favoravelmente o perfil lipídico – diminui triglicerídeos e aumenta o HDL.
⇨ Contraindicado para pacientes com insuficiência cardíaca por aumentar a mortalidade naqueles
com IC avançada.
• EA: cefaleia e sintomas gastrointestinais
AGENTES ANTIPLAQUETÁRIOS – antagonistas da GPIIb – IIIa
• Abciximabe (anticorpo), eptifibatida e tirofibana (antagonista).
⇨ Antagonizando esse efeito não tem a ligação do fibrinogênio e consequentemente a agregação
plaquetária reduzida e não converte fibrinogênio em fibrina.
• EA: hipotensão, náusea, emese e trombocitopenia
• INTERAÇÕES: ginkgo biloba (aumento de sangramento)
ANTICOAGULANTES – varfarina
• MECANISMO DE AÇÃO: Antagonista da vitamina K
⇨ Vitamina K provém de vegetais ingeridos na alimentação (folhas verde escuras), sendo
importante na ativação de fatores de coagulação produzidos no fígado de forma inativa.
⇨ Varfarina é antagonista da vitamina K impedindo que seja regenerada – desgaste e
redução da vitamina K no organismo para evitar que novos fatores de coagulação sejam ativados –
reduz a coagulação sanguínea
• USOS TERAPÊUTICOS
⇨ Prevenção de trombose aguda de veias profundas de embolia pulmonar, após o tto inicial
com heparina
⇨ Prevenção do tromboembolismo venoso durante cirurgias ortopédicas ou ginecológicas
⇨ Profilaticamente em pacientes com IAM, válvulas cardíacas prostéticas ou fibrilação atrial
crônica.
• EFEITOS ADVERSOS: sangramentos
• CONTRAINDICAÇÕES: durante a gestação (teratogênica e abortiva)
• ÍNDICE TERAPÊUTICO estreito – interações medicamentos muitoi mportante
• INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS: disponibilizar maior quantidade – sangramentos excessivos
⇨ Diminuem o efeito anticoagulante da Varfarina: colestiramina, barbitúricos, carbamazepina,
fenitoína, rifampicina, Vitamina K (reduzida)
⇨ Aumentam o efeito anticoagulante da Varfarina: hidrato de cloral, amiodarona, clopidogrel,
etanol, fluconazol, fluoxetina, metronidazol, sufametoxazol, antibióticos de amplo espectro,
esteroides anabólicos (testosterona)
ANTICOAGULANTES – heparina não fracionada e heparinas de baixo peso molecular
⇨ Inibição do fator XA – ativa outros fatores de coagulação que levam a conversão do fibrinogênio
em fibrina.
⇨ Não fracionada acelera a ação da antitrombina – risco de sangramento maior > protamina pode
antagonizar o efeito dela – bloqueio do efeito anticoagulante
⇨ Baixo peso molexular: efeito menor de antagonização
• USOS TERAPÊUTICOS: tto de trombose aguda de veias profundas e do embolismo pulmonar,
prevenção de trombos venosos pós-cirúrgicos e em fase aguda de IAM, tto de gestantes com válvula
cardíaca protética ou tromboembolismo venoso
• CARACTERISTSICAS:
⇨ Meia vida: heparina (2hs) e HBMMs (4hs)
⇨ Resposta anticoagulante: heparina (variável) e HBMMs (previsiel)
⇨ Biodisponibilidade: heparina (20%) e HBMMs (90%)
• EFEITOS ADVERSOS: sangramento; hipersensibilidade; trombocitopenia
⇨ TROBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA – forma aglutinação de plaquetas em pequenos
capilares sanguíneos que pode levar a troboebolismo.
ANTICOAGULANTES parenterais
• Bivalirudina e desirudina (análogos da hirudina) ⇨ se ligam ao sítio catalítico da trombina,
inibindo-o
• Argatrobana (sintéritoco) ⇨ inibidor direto da trombina
• Fondaparinux ⇨ interage com antitrombina III potencializando a inibição do fator Xa.
⇨ Usado para a tromboprofilaxia em pacientes submetidos à cirurgias de quadril, joelho, de
fratura de quadril e para terapia inicial em pacientes com embolia pulmonar -Menor tendência que
a heparina ou HBPM para desencadear a síndrome da trombocitopenia -Contra-indicado em caso
de insuficiência renal
ANTICOAGULANTES
• Etexilato de dabigatrana
⇨ Inibidor direto da trombina – impede a conversão de fibrinogênio em fibrina
⇨ USOS: prevenção de AVE e embolismo sistêmico em pacientes com fibrilação atrial não valvar.
⇨ EA: hemorragia, TGI (dispepsia, dor abdominal, esofagite, sangramento GI)
• Rivaroxabana e apixbana – VO
⇨ Inibidor do fator Xa.
⇨ USOS: Rivaroxabana (prevenção da TVP, do tromboembolismo venoso agudo e do acidente
vascular em fibrilação atrial não valvar). Apixabana (prevenção do AVE na fibrilação atrial não
valvar)
⇨ EA: sangramento
AGENTES TROMBOLÍTICOS
• Fármacos ativadores do plasminogênio tecidual que é convertido em plasmina. A plasmina
degrada os polímeros de fibrina em fibrina degradando os coágulos.
⇨ O mecanismo é ativar o plasminogênio em plasmina para ter degradação dos coágulos
Fármacos usados para tratar sangramentos: hemostáticos
ORIGEM DOS PROBLEMAS DE SANGRAMENTO:
• Natural: hemofilia
• Após cirurgia gastrointestinal ou prostatectomia
OBS: como não é indicada a suspensão de anticoagulantes em pacientes em uso crônico, exceto em
situações específicas, os hemostáticos locais são de fundamental importância para a odontologia
ÁCIDO AMINOCAPROICO E ÁCIDO TRANEXAMICO (10X mais potente)
• MECANISMO: inibem a ativação do plasminogênio
• Sintéticos, ativos VO, excretados na urina
• EA: pode ocorrer trombose intravascula
SULFATO DE PROTAMINA
• Antagoniza o efeito da heparina (protamina possui cargas positivas que interagem com a
heparina que possui cargas negativas formando um complexo)
• EA: hipersensibilidade, dispneia, rubor, bradicardia, hipotensão (qdo injetada rapidamente)
VITAMINA K
• MECANISMO: aumenta a síntese de fatores de coagulação
• Resposta à Vitamina K é lenta (cerca de 24 horas)
APROTININA
• MECANISMO: inibidor serina-protease, que age bloqueando a plasmina.
• EA: pode causar disfunção renal e reações de hipersensibilidade
• Pacientes que usaram o fármaco no último ano, não devem ser expostos novamente por risco de
reações anafiláticas
AGENTES HEMOSTÁTICOS
• LOCAIS – gelatina absorvível; esponja de metilcelulose; rede de metilcelulose oxidada;
colágeno microfibrilar; trombina bovina; cola, selante ou adesivo de fibrina (composta de
fibrinogênio, trombina e cloreto de cálcio); ácido tranexâmico (inibe a ativação do plasminogênio)
• SISTÊMICOS – vitamina K1; plasma fresco ou concentrado de protrombrina ou concentrado
de fatores da coagulação