Ortopedia-resumo de diversos temas da disciplina

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ORTOPEDIA	
  
	
  
UC	
  ESPECIALIDADADE	
  MÉDICO-­‐CIRÚRGICAS	
  I	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  4ºANO	
  	
  -­‐	
  	
  2014/2015	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
   EMC	
  I|ORTOPEDIA|	
  4ºANO	
  	
  
	
  
2	
  
INTRODUÇÃO	
  À	
  ORTOPEDIA	
  
	
  
ORTOPEDIA	
  –	
  palavra	
  de	
  origem	
  grega,	
  usada	
  pela	
  primeira	
  vez	
  por	
  Nicholas	
  Andry	
  em	
  1741	
  
	
   	
   Orthos	
  =	
  direito	
  +	
  Paidon	
  =	
  criança	
  
	
  
É	
   definida	
   pela	
   Sociedade	
   Americana	
   de	
   Ortopedia	
   como	
   a	
   especialidade	
   médica	
   que	
   visa	
   a	
  
investigação,	
   a	
   preservação,	
   reconstrução	
   e	
  melhoria	
   funcional	
   dos	
   esqueletos	
   axial	
   e	
   apendicular,	
  
através	
  de	
  meios	
  médicos,	
  cirúrgicos	
  ou	
  fisioterapia.	
  
	
  
A	
  especialidade	
  rege-­‐se	
  por	
  alguns	
  princípios	
  funcionais,	
  tais	
  como:	
  
• Manter	
  uma	
  visão	
  funcional	
  –	
  função	
  do	
  esqueleto	
  e	
  autonomia	
  do	
  indivíduo	
  
• Os	
   principais	
   riscos	
   associados	
   às	
   doenças	
   ortopédicas	
   são	
   o	
   aumento	
   da	
  morbilidade	
   e	
   a	
  
perda	
  da	
  capacidade	
  funcional.	
  As	
  situações	
  que	
  cursam	
  com	
  risco	
  de	
  vida	
  são	
  RARAS.	
  
• Doentes	
  participam	
  activamente	
  na	
  sua	
  própria	
  reabilitação	
  	
  
	
  
O	
  alvo	
  de	
  estudo	
  da	
  especialidade	
  é	
  o	
  APARELHO	
  MUSCULO-­‐ESQUELÉTICO	
  –	
  aparelho	
  formado	
  
não	
  só	
  pelos	
  ossos	
  e	
  articulações,	
  como	
  também	
  por	
  músculos	
  e	
  pelas	
  suas	
  porções	
  tendinosas	
  que	
  
permitem	
  a	
  sua	
  inserção	
  a	
  nível	
  do	
  próprio	
  osso.	
  
	
  
	
   O	
  osso	
  pode	
  ser	
  caracterizado	
  como	
  um	
  tecido	
  vivo,	
   formado	
   inicialmente	
  por	
  uma	
  matriz	
  
proteica	
  que	
  mais	
  tarde	
  mineraliza,	
  e	
  dinâmico,	
  com	
  capacidade	
  de	
  se	
  regenerar.	
  	
  
As	
   suas	
   principais	
   funções	
   são:	
   protecção,	
   suporte,	
   locomoção	
   e	
   regulação	
   da	
   homeostasia	
   de	
  
minerais,	
  tais	
  como,	
  o	
  cálcio.	
  	
  
	
   Podem-­‐se	
   classificar	
   os	
   ossos	
   de	
   várias	
   formas.	
   Quanto	
   à	
   densidade	
   óssea,	
   podem-­‐se	
  
classificar	
  os	
  ossos	
  como	
  ossos	
  corticais	
  (ossos	
  com	
  maior	
  densidade)	
  e	
  ossos	
  esponjosos	
  (	
  
	
  
	
   O	
  crescimento	
  ósseo	
  é	
  feito	
  a	
  partir	
  de	
  um	
  molde	
  cartilagíneo	
  que	
  mais	
  tarde	
  ossifica.	
  Nos	
  
caso	
  dos	
  ossos	
  longos,	
  estes	
  apresentam	
  uma	
  cartilagem	
  de	
  crescimento.	
  Na	
  criança,	
  a	
  cartilagem	
  de	
  
crescimento	
  permite	
  a	
  formação	
  de	
  estruturas	
  ósseas	
  que	
  mais	
  tarde	
  amadurecem,	
  levando	
  assim	
  ao	
  
crescimento	
  destas	
  mesmas	
  estruturas,	
  e	
  além	
  disso,	
  permite	
  a	
   remodelação,	
  ou	
  seja,	
  alteração	
  da	
  
forma	
   do	
   próprio	
   osso,	
   absorvendo	
   as	
   estruturas	
   que	
   se	
   encontram	
   para	
   além	
   da	
   forma	
   do	
   osso	
  
adulto	
  e	
  promovendo	
  a	
  deposição	
  de	
  material	
  ósseo	
  onde	
  é	
  necessário,	
  para	
  atingir	
  a	
  forma	
  do	
  osso	
  
adulto.	
  
	
   Todos	
  este	
  processo	
  de	
  crescimento	
  e	
  remodelação	
  nos	
  ossos	
  designa-­‐se	
  por	
  OSSIFICAÇÃO.	
  
No	
  caso	
  dos	
  ossos	
   longo,	
  a	
  ossificação	
   inicia-­‐se	
  pelo	
  aparecimento	
  de	
  um	
  molde	
  de	
  cartilagem	
  que	
  
começa	
   por	
   ossificar	
   a	
   nível	
   da	
   diáfise,	
   surgindo	
   posteriormente	
   a	
   mineralização	
   dos	
   centros	
   de	
  
ossificação	
   acessórios,	
   havendo	
   entre	
   o	
   centro	
   de	
   ossificação	
   principal	
   (na	
   diáfise)	
   e	
   os	
   acessórios,	
  
centros	
  de	
  cartilagem	
  de	
  crescimento	
  que	
  vão	
  gerando	
  osso	
  de	
  uma	
  forma	
  centrífuga.	
  	
  
Para	
  que	
  tudo	
  isto	
  se	
  torne	
  possível,	
  o	
  mais	
  importante	
  é	
  manter	
  a	
  vascularização	
  destas	
  estruturas.	
  
Cada	
  centro	
  de	
  ossificação	
  apresenta	
  a	
  sua	
  própria	
  vascularização.	
  	
  
	
   O	
   facto	
  de	
  este	
  processo	
  de	
  ossificação	
  se	
  manter	
  apenas	
  até	
  determinada	
   idade	
  explica	
  o	
  
facto	
   de	
   que,	
   no	
   caso	
   de	
   fracturas,	
   na	
   idade	
   adulta	
   é	
   necessária	
   a	
   fixação	
   e	
   o	
   realinhamento	
   das	
  
estruturas	
  ósseas,	
  enquanto	
  que	
  na	
  idade	
  pediátrica	
  não	
  essa	
  necessidade,	
  pois	
  o	
  esqueleto	
  imaturo	
  
mantém	
  a	
  capacidade	
  de	
  remodelação	
  óssea.	
  
	
  
MODALIDADES	
  TERAPÊUTICAS	
  EM	
  ORTOPEDIA	
  
	
  
Existem	
  vários	
  tipos	
  de	
  tratamento:	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
   EMC	
  I|ORTOPEDIA|	
  4ºANO	
  	
  
	
  
3	
  
	
  
Ø TRATAMENTO	
   CONSERVADOR:	
   podendo	
   ser	
   definitiva	
   ou	
   transitória,	
   ou	
  
seja,	
  de	
  preparação	
  para	
  uma	
  posterior	
  abordagem	
  cirúrgica.	
  Este	
  tipo	
  de	
  
tratamento	
  é	
  incruente,	
  ou	
  seja,	
  faz-­‐se	
  sem	
  nenhum	
  tipo	
  de	
  incisão	
  na	
  pele.	
  	
  
Pode	
   ser	
   através	
   de	
   tratamento	
   farmacológico,	
   fisioterapia;	
   colocação	
  de	
  
ortóteses	
   (=	
   colocação	
   de	
   meios	
   externos	
   que	
   limitam	
   o	
   movimento	
   de	
  
uma	
   determinada	
   articulação,	
   permitindo	
   a	
   sua	
   cicatrização)	
   e	
   próteses	
  
(meios	
   de	
   substituição	
   da	
   articulação);	
   utilização	
   de	
   meios	
   de	
   tracção	
  
(permitem	
   o	
   alinhamento	
   ósseo)	
   e	
   de	
   imobilização	
   (através	
   de	
   tala	
  
engessada	
  para	
  manter	
  a	
  redução	
  das	
   fracturas	
  e	
  realinhamento	
  correcto	
  
dos	
  topos	
  ósseos).	
  
As	
  principais	
  complicações	
  deste	
   tipo	
  de	
   tratamento	
  podem	
  ser	
  de	
  vários	
  
tipos:	
  vasculares	
  (resultante	
  do	
  edema	
  localizado),	
  cutâneas	
  (	
  por	
  exemplo,	
  
úlceras	
   de	
   pressão),	
   nervosas	
   (devido	
   à	
   compressão	
   de	
   nervos)	
   e	
  
respiratórias	
  (como	
  no	
  caso	
  de	
  imobilização	
  torácica	
  devido	
  a	
  fracturas	
  da	
  
coluna).	
  A	
  prevenção	
  das	
  complicações	
  é	
  feita	
  através	
  da	
  colocação	
  de	
  uma	
  
manga	
   de	
   protecção	
   anível	
   da	
   pele,	
   estruturas	
   almofadadas	
   a	
   nível	
   das	
  
proeminências	
  ósseas	
  e	
  vigilância	
  regular	
  dos	
  doentes.	
  
	
  
	
  
Ø TRATAMENTO	
  CIRÚRGICO	
  –	
  pode	
  abordar	
  vários	
  tipos	
  de	
  estruturas:	
  
• OSSO	
  –	
  existindo	
  assim	
  vários	
  tipos	
  de	
  técnicas:	
  
o OSTEOSÍNTESE	
   –	
   no	
   caso	
   de	
   fractura,	
   a	
   redução	
   e	
  
alinhamento	
   dos	
   topos	
   ósseos,	
   com	
   a	
   fixação	
   da	
  
posição	
  com	
  placas	
  e	
  parafusos.	
  
o OSTEOTOMIA	
   –	
   ressecção	
   de	
   um	
   segmento	
   ósseo	
  
por	
   prejudicar	
   o	
   alinhamento	
   ou	
   para	
   obter	
   uma	
  
alteração	
   de	
   alinhamento	
   que	
   permite	
   uma	
   fixação	
  
correcta.	
  
o RESSECÇÃO	
   ÓSSEA	
   –	
   técnica	
   utilizada	
   no	
   caso	
   de	
  
tumores	
  e	
  infecções	
  ósseas.	
  
o ENXERTO	
   ÓSSEO	
   –	
   utilizado	
   de	
   forma	
   adjuvante	
   a	
  
outras	
  técnicas	
  cirúrgicas	
  
o EPIFISIODESE	
   –	
   técnica	
   utilizada	
   apenas	
   na	
   criança	
  
pois	
  diz	
  respeito	
  à	
  fise	
  ou	
  cartilagem	
  de	
  crescimento,	
  
em	
   que	
   esta	
   pode	
   ser	
   bloqueada	
   transitória	
   ou	
  
definitivamente	
   para	
   alinhar	
   o	
   crescimento	
   do	
  
membro.	
  
	
  
• ARTICULAÇÃO	
  –	
  existindo	
  vários	
  tipos	
  de	
  técnicas:	
  
o ARTROCENTESE	
   –	
   punção	
   da	
   articulação	
   para	
  
drenagem,	
  quer	
  pelo	
  excesso	
  de	
  fluido	
  sinovial	
  ou	
  de	
  
conteúdo	
   hemático	
   ou	
   purulento	
   que	
   se	
   pode	
  
acumular	
  na	
  articulação.	
  
o ARTROSCOPIA	
   –	
   visualização	
   directa	
   da	
   articulação	
  
permitindo	
  diagnóstico	
  e	
  tratamento	
  das	
  lesões.	
  
o ARTROTOMIA	
   –	
   abordagem	
   aberta/directa	
   da	
  
articulação	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
   EMC	
  I|ORTOPEDIA|	
  4ºANO	
  	
  
	
  
4	
  
o SINOVECTOMIA	
   –	
   técnica	
   de	
   ressecção	
   do	
  
revestimento	
  sinovial	
  da	
  articulação	
  
o ARTROPLASTIA	
   –	
   podendo	
   ser	
   de	
   substituição	
   da	
  
própria	
   articulação	
   ou	
   pode	
   ser	
   de	
   ressecção	
   (=	
  
ressecção	
  articular).	
  
o ARTRODESE	
   –	
   fixação	
   da	
   articulação	
   de	
   forma	
  
definitiva	
  e	
  funcional	
  
	
  
• TENDÕES	
  –	
  existindo	
  vários	
  tipos	
  de	
  técnicas:	
  
o TENORRAFIA	
  –	
  sutura	
  do	
  tendão	
  
o TENOTOMIA	
  –	
  ressecção	
  do	
  tendão	
  
o ENXERTO	
  TENDINOSO	
  –	
  colheita	
  de	
  tendão	
  de	
  outro	
  
músculo,	
  substituindo	
  o	
  tendão	
  lesado.	
  
o TENODESE	
  –	
  fixação	
  do	
  tendão	
  num	
  ponto	
  que	
  não	
  é	
  
o	
  ponto	
  de	
  fixação	
  original,	
  mas	
  que	
  permite	
  manter	
  
a	
  funcionalidade	
  
	
  
• NERVOS	
  PERIFÉRICOS	
  –	
  existindo	
  vários	
  tipos	
  de	
  técnicas:	
  
o TRANSPOSIÇÃO	
  –	
  é	
  uma	
  das	
  técnicas	
  mais	
  utilizadas.	
  
Consiste	
   na	
   remoção	
   do	
   nervo	
   na	
   sua	
   posição	
  
habitual	
  e	
  coloca-­‐lo	
  num	
  leito	
  mais	
  seguro,	
  de	
  modo	
  
a	
  garantir	
  a	
  sua	
  funcionalidade.	
  	
  
o NEURÓLISE	
   –	
   libertação	
   do	
   nervo,	
   sendo	
   realizada	
  
nas	
  camadas	
  mais	
  superficiais	
  do	
  nervo	
  
o NEUROTOMIA	
   –	
   ressecção	
   do	
   nervo	
   quando	
   há	
   um	
  
neuroma	
  
o ENXERTO	
  NERVOSO	
  –	
  utilização	
  de	
  um	
  segmento	
  de	
  
outro	
  nervo	
  que	
  substitui	
  o	
  segmento	
  lesado	
  
	
  
ORTOPEDIA	
  PEDIÁTRICA	
  
	
  
DEFORMIDADES	
  DO	
  CRESCIMENTO	
  
	
  
As	
  deformidades	
  do	
  crescimento	
  podem	
  ser	
  divididas	
  em	
  dois	
  tipos	
  –	
  congénitas	
  e	
  adquiridas.	
  
	
   	
  
1. DEFORMIDADES	
   CONGÉNITAS	
   –	
   todas	
   as	
   deformidades	
   presentes	
   à	
   data	
   do	
  
nascimento,	
   podendo-­‐se	
   desenvolver	
   até	
   ao	
   fim	
   do	
   1º	
   mês	
   de	
   vida	
   (período	
  
neonatal).	
  	
  
Dentro	
  das	
  deformidades	
  congénitas	
  podemos	
  distinguir	
  dois	
  grupos:	
  
o As	
   alterações	
   que	
   decorrem	
   no	
   período	
   embrionário	
   (que	
  
corresponde	
  às	
  8	
  primeiras	
  semanas	
  de	
  gestação)	
  –	
  período	
  em	
  que	
  
se	
   desenvolvem	
   as	
  MAL-­‐FORMAÇÕES	
   CONGÉNITAS,	
   sendo	
   que	
   as	
  
principais	
   causas	
   para	
   estas	
   são	
   causas	
   genéticas	
   e	
   causas	
  
teratogénicas.	
  
o As	
   alterações	
   que	
   ocorrem	
   no	
   período	
   fetal	
   (que	
   corresponde	
   ao	
  
tempo	
  compreendido	
  entre	
  as	
  8	
  primeiras	
  semanas	
  e	
  o	
  nascimento)	
  
–	
  período	
  em	
  que	
  as	
  principais	
  alterações	
  são:	
  DISPLASIA	
  (alterações	
  
com	
   o	
   desenvolvimento	
   do	
   tecido,	
   após	
   a	
   formação	
   do	
   mesmo),	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
   EMC	
  I|ORTOPEDIA|	
  4ºANO	
  	
  
	
  
5	
  
DISRUPÇÃO	
   (processo	
   que	
   envolve	
   a	
   quebra	
   dos	
   tecidos	
   ditos	
  
normais)	
   e	
   DEFORMAÇÃO	
   (processo	
   desencadeado	
   pelo	
   stress	
  
mecânico	
   sobre	
   um	
   tecido	
   normal.	
   Uma	
   das	
   principais	
   causas	
   é	
   o	
  
oligohidrâmnios).	
  
	
  
Dois	
  exemplos	
  de	
  deformidades	
  congénitas	
  são	
  –	
  Displasia	
  do	
  desenvolvimento	
  da	
  anca	
  (DDA)	
  e	
  pé-­‐
boto.	
  
	
  
A. DISPLASIA	
  DE	
  DESENVOLVIMENTO	
  DA	
  ANCA	
  (DDA)	
  
	
  
-­‐ É	
  uma	
  anomalia	
  da	
  modelação	
  das	
  superfícies	
  articulares	
  com	
  carácter	
  evolutivo.	
  	
  
-­‐ As	
   principais	
   alterações	
   patológicas	
   estão	
   relacionadas	
   com	
   a	
   falta	
   de	
   estabilidade	
   da	
  
articulação,	
   displasia	
   articular,	
   sub-­‐luxação	
   e	
   luxação	
   da	
   articulação.	
   Estas	
   alterações	
  
podem	
  ser	
  coexistentes	
  ou	
  ocorrer	
  de	
  uma	
  forma	
  subsequente.	
  
-­‐ É	
  uma	
  patologia	
  RARA	
  (2:1000),	
  sendo	
  mais	
  frequente	
  no	
  sexo	
  feminino	
  (7:1),	
  ocorrendo	
  
em	
  80%	
  dos	
  casos	
  unilateralmente,	
  com	
  maior	
  incidência	
  sobre	
  a	
  anca	
  esquerda.	
  
-­‐ Os	
  factores	
  de	
  risco	
  associados	
  à	
  DDA	
  são:	
  sexo	
  feminino,	
  primeira	
  gravidez	
  (devido	
  ao	
  
aumento	
  da	
  tonicidade	
  do	
  útero,	
  condicionando	
  os	
  movimentos	
  intra-­‐uterinos	
  do	
  feto),	
  	
  
feto	
   de	
   apresentaçãoo	
   pélvica,	
   história	
   familiar	
   (36%	
   de	
   risco	
   associado)	
   e	
   mal-­‐
formações	
   congénitas	
   (50%	
  de	
   risco	
   associado.	
   Exemplos	
  de	
  mal-­‐fomações	
   congénitas	
  
são	
  torcicolo	
  congénito,	
  pé	
  boto,	
  deformidades	
  do	
  crânio-­‐faciais).	
  	
  
-­‐ DIAGNÓSTICO:	
   feito	
   através	
   da	
   clínica	
   no	
   período	
   neo-­‐natal,	
   através	
   da	
   realização	
   do	
  
exame	
  objectivo	
  do	
  recém-­‐nascido.	
  	
  
Podemosdividir	
  os	
  sinais	
  clínicos	
  em	
  sinais	
  clínicos	
  major:	
  
• Teste	
  de	
  Ortolani	
   (redução)	
  –	
  criança	
  em	
  decúbito	
  dorsal,	
  realizando-­‐se	
  a	
  
flexão	
  da	
   anca	
   em	
   cerca	
   de	
   90º,	
   imprimindo	
  um	
  movimento	
   de	
   abdução	
  
sobre	
   a	
   articulação.	
   Caso	
   haja	
   redução	
   da	
   cabeça	
   do	
   fémur	
   sobre	
   a	
  
cavidade	
   acetabular,	
   haverá	
   a	
   presença	
   de	
   um	
   click	
   audível	
   –	
   TESTE	
   DE	
  
ORTOLANI	
  POSITIVO.	
  
• Teste	
  de	
  Barlow	
  (deslocação)	
  –	
  criança	
  em	
  decúbito	
  dorsal,	
  realizando-­‐se	
  a	
  
flexão	
   da	
   anca,	
   imprimindo	
   um	
   movimento	
   de	
   aducção	
   com	
   orientação	
  
ligeiramente	
   para	
   posterior.	
   Este	
   movimento	
   condiciona	
   nas	
   ancas	
  
instáveis	
   uma	
   luxação	
   da	
   articulação,	
   manifestando-­‐se	
   através	
   de	
   um	
  
ressalto	
  e	
  click	
  –	
  TESTE	
  DE	
  BARLOW	
  POSITIVO.	
  
• Limitação	
   da	
   abdução	
   –	
   criança	
   em	
   decúbito	
   dorsal	
   e	
   realiza-­‐se	
   o	
  
movimento	
   de	
   abducção	
   dos	
   membros,	
   podendo	
   verificar-­‐se	
   diferenças	
  
entre	
   os	
   dois	
   membros.	
   O	
   membro	
   afectado	
   apresentará	
   uma	
   maior	
  
resistência	
  ao	
  movimento.	
  	
  	
  
	
  
E	
  em	
  sinais	
  clínicos	
  minor:	
  
• Assimetria	
  das	
  pregas	
  cutâneas	
  a	
  nível	
  da	
  coxa	
  –	
  sendo	
  que	
  a	
  prega	
  mais	
  
relevante	
  é	
  a	
  do	
  sulco	
  nadegueiro,	
  sendo	
  que	
  esta	
  é	
  a	
  mais	
  proeminente.	
  A	
  
ausência	
  deste	
  mesmo	
  sulco	
  pode	
  ser	
  sinal	
  de	
  DDA,	
  do	
  lado	
  afectado.	
  
• Teste	
  de	
  Galeazzi	
  –	
  criança	
  em	
  decúbito	
  dorsal	
  com	
  flexão	
  da	
  anca	
  e	
  dos	
  
joelhos,	
  havendo	
  uma	
  assimetria	
  do	
  comprimento	
  da	
  perna,	
  sendo	
  o	
   lado	
  
mais	
  curto	
  aquele	
  que	
  se	
  encontra	
  afectado.	
  
• Telescopagem	
  ou	
  teste	
  de	
  Pistoning	
  –	
  criança	
  em	
  decúbito	
  dorsal.	
  A	
  mão	
  
homóloga	
   do	
   examinador	
   é	
   colocada	
   na	
   anca	
   e	
   a	
   mão	
   homolateral	
   é	
  
colocada	
  no	
  joelho,	
  fazendo	
  um	
  movimento	
  compressivo/descompressivo.	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
   EMC	
  I|ORTOPEDIA|	
  4ºANO	
  	
  
	
  
6	
  
Caso	
  a	
  anca	
  esta	
  reduzida,	
  o	
  impulso	
  transmitido	
  pelo	
  movimento	
  é	
  sentido	
  
na	
  mão	
  do	
  examinador.	
  	
  
• Teste	
   de	
   Trendelenburg	
   –	
   sinal	
   que	
   é	
   pesquisado	
   na	
   idade	
   da	
   marcha.	
  
Apoia-­‐se	
  o	
  peso	
  corporal	
  no	
   lado	
  afectado,	
  verificando-­‐se	
  uma	
  báscula	
  da	
  
bacia,	
  no	
  sentido	
  contrário	
  ao	
  que	
  é	
  normal,	
  devido	
  à	
  atrofia	
  dos	
  músculos	
  
abdutores.	
  
	
  
-­‐ ECD’s:	
  	
  diagnóstico	
  clínico	
  é	
  confirmado	
  essencialmente	
  através	
  de	
  dois	
  exames:	
  
§ ECOGRAFIA,	
   devendo	
   ser	
   realizado	
   ao	
   fim	
   das	
   seis	
   semanas	
   de	
   idade.	
   Isto	
  
prende-­‐se	
   com	
   o	
   facto	
   de	
   até	
   esta	
   idade,	
   o	
   bebé	
   apresenta	
   um	
   excesso	
   de	
  
hormonas	
  maternas	
  em	
  circulação	
  que	
  são	
  miorelaxantes	
  e	
  por	
  isso,	
  dariam	
  um	
  
falso	
  positivo.	
  	
  	
  
§ RX,	
  devendo	
  este	
  ser	
  realizado	
  apenas	
  no	
  4º	
  mês	
  de	
  idade	
  pois	
  só	
  nesta	
  altura	
  
há	
  ossificação	
  do	
  núcleo	
  epifisário	
  superior	
  do	
  fémur.	
  Num	
  RX	
  de	
  dum	
  doente	
  
com	
  DDA,	
  verificar-­‐se	
  uma	
  região	
  ossificada	
  de	
  menores	
  do	
  lado	
  afectado	
  –	
  isto	
  
é	
   explicado	
   pelo	
   facto	
   de	
   que	
   se	
   a	
   cabeça	
   do	
   fémur	
   não	
   se	
   encontra	
  
propriamente	
   instalada	
   no	
   acetábulo,	
   ocorre	
   um	
   atraso	
   do	
   crescimento	
   de	
  
ambas	
  as	
  estruturas	
  ósseas.	
  A	
  melhor	
  leitura	
  imagiológico	
  é	
  feita	
  através	
  do	
  uso	
  
de	
  algumas	
  linhas	
  de	
  referência:	
  
o Quadrantes	
   formado	
  por	
   duas	
   linhas:	
   linha	
   de	
   Perkins	
   (linha	
   vertical	
  
que	
   passa	
   no	
   bordo	
   superior	
   do	
   acetábulo)	
   e	
   linha	
   de	
   Hilgenreiner	
  
(linha	
   horizontal	
   que	
   passa	
   no	
   centro	
   da	
   cartilagem	
   tri-­‐radiada).	
   No	
  
caso	
   de	
   anca	
   estável,	
   o	
   núcleo	
   encontra-­‐se	
   no	
   quadrante	
   ínfero-­‐
interno,	
   e	
   no	
   caso	
   de	
   anca	
   instável	
   encontra-­‐se	
   nos	
   quadrantes	
  
externos.	
  
o Linha	
   acetabular	
   (que	
  passa	
  pela	
   cartilagem	
   tri-­‐radiada	
  e	
  pelo	
  bordo	
  
inferior	
   e	
   superior	
   da	
   cavidade	
   acetabular),	
   que	
   não	
   deve	
   fazer	
  mais	
  
do	
  que	
  30°	
  	
  com	
  a	
  linha	
  de	
  Hilgenreiner	
  
o Linha	
   de	
   Shenton	
   (linha	
   contínua	
   que	
   passa	
   pelo	
   bordo	
   inferior	
   do	
  
colo	
  do	
   fémur	
  e	
   	
  bordo	
  superior	
  do	
   foramen	
  obturador),	
  a	
  disrupção	
  
da	
  continuidade	
  desta	
  linha	
  é	
  indicativa	
  de	
  DDA.	
  
o 	
  
Existem	
  outros	
  ECD’s	
  que	
  podem	
  ser	
  utilizados,	
  nomeadamente:	
  
§ ARTROGRAMA/ARTOGRAFIA	
  –	
  exame	
  realizado	
  ao	
  4º	
  mês	
  de	
  vida	
  apenas	
  nas	
  
ancas	
   instáveis,	
   após	
   a	
   realização	
   do	
   controlo	
   ecográfico	
   de	
   crianças	
  
submetidas	
  a	
  tratamento,	
  mas	
  que	
  mantêm	
  a	
   luxação	
  da	
  articulação.	
  No	
  caso	
  
de	
   DDA,	
   não	
   haverá	
   contraste	
   no	
   fundo	
   acetabular,	
   devido	
   ao	
   bloqueio	
   da	
  
redução	
   do	
   membro	
   afectado.	
   Este	
   bloqueio	
   é	
   feito	
   pelo	
   por	
   quatro	
  
componentes:	
  pulvinar	
  (tecido	
  adiposo	
  que	
  se	
  encontra	
  no	
  fundo	
  do	
  acetábulo	
  
e	
   que,	
   no	
   caso	
   de	
   luxação/subluxação,	
   o	
   espaço	
   existente	
   entre	
   o	
   fundo	
  
acetabular	
  e	
  a	
  cabeça	
  do	
  fémur),	
  ligamento	
  redondo	
  (ligamento	
  que	
  permite	
  a	
  
fixação	
   da	
   cabeça	
   do	
   fémur	
   que,	
   no	
   caso	
   de	
   luxação/subluxação	
   encontra-­‐se	
  
aumentado	
  de	
  também,	
  ocupando	
  mais	
  espaço	
  da	
  cavidade	
  acetabular	
  quando	
  
há	
  a	
  tentativa	
  de	
  redução	
  do	
  membro),	
  debrum	
  acetabular	
  (fibrocartilagem	
  que	
  
se	
   pode	
   encontrar	
   invertido,	
   impedindo	
   a	
   redução	
   do	
   membro)	
   e	
   músculo	
  
psoas	
   (músculo	
   que	
   se	
   insere	
   no	
   trocânter	
   menor	
   que	
   no	
   caso	
   de	
  
luxação/subluxação	
   vai	
   apresentar	
   uma	
   dimensão	
   menor,	
   dificultando	
   a	
  
redução	
  do	
  membro).	
  
	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
   EMC	
  I|ORTOPEDIA|	
  4ºANO7	
  
-­‐ TRATAMENTO:	
  deve	
  ser	
   iniciado	
  o	
  mais	
  precocemente	
  possível,	
  depois	
  do	
  diagnóstico	
  
confirmado	
  por	
  ECOGRAFIA.	
  Pode	
  ser	
  de	
  	
  tipos:	
  
• TRATAMENTO	
  CONSERVADOR/INCRUENTE	
  –	
  consiste	
  na	
  utilização	
  de	
  
talas/ortóteses	
   flexíveis	
   –	
   ortóteses	
   de	
   Pavlik	
   –	
   permite	
   a	
   fixação	
   da	
  
anca	
   em	
   flexão	
   (100º)	
   e	
   em	
   abdução	
   (entre	
   os	
   50°	
   e	
   70°),	
   ou	
   seja,	
  
coloca-­‐se	
  o	
  membro	
  numa	
  posição	
  persistente	
  e	
  idêntica	
  à	
  do	
  teste	
  de	
  
Ortolani.	
   A	
   variabilidade	
   da	
   abdução	
   deve-­‐se	
   à	
   variabilidade	
   inter-­‐
individual	
   da	
   estabilidade	
   da	
   articulação	
   da	
   coxa.	
   O	
   grau	
   de	
  
estabilidade	
  é	
  avaliado	
  de	
  duas	
  formas:	
  
o 	
  segundo	
  o	
  grau	
  de	
  abdução,	
  quanto	
  maior	
  o	
  grau	
  de	
  abdução	
  
maior	
  a	
  instabilidade	
  da	
  anca.	
  Em	
  caso	
  de	
  ângulos	
  de	
  abdução	
  
muito	
   elevados	
   pode-­‐se	
   correr	
   o	
   risco	
   da	
   cabeça	
   do	
   fémur	
  
entrar	
  num	
  processo	
  de	
  OSTEONECROSE	
  (isto	
  porque	
  em	
  caso	
  
de	
   grandes	
   abdução	
   ocorrer	
   o	
   estiramento	
   da	
   artéria	
  
circunflexa	
  interna,	
  responsável	
  pela	
  vascularização	
  da	
  cabeça	
  
femoral).	
  	
  
o Segundo	
   o	
   grau	
   de	
   adução,	
   isto	
   explicado	
   pelo	
   facto	
   de	
   na	
  
realização	
   do	
   teste	
   de	
   Barlow,	
   caso	
   em	
   ângulos	
   de	
   adução	
  
muito	
   reduzidos	
   haja	
   luxação	
   da	
   articulação,	
   então	
   esta	
   é	
  
muito	
   instável.	
   Quanto	
   menor	
   o	
   ângulo	
   de	
   adução	
   em	
   que	
  
ocorre	
  luxação,	
  maior	
  a	
  instabilidade	
  da	
  articulação.	
  	
  
	
  
Caso	
   o	
   tratamento	
   com	
   as	
   ortóteses	
   de	
   Pavlik	
   não	
   resultem	
   em	
  
primeira	
  instância,	
  os	
  bebés	
  são	
  levados	
  para	
  o	
  bloco	
  operatório	
  onde,	
  
após	
   a	
   realização	
   de	
   um	
   artrograma,	
   é	
   realizada	
   a	
   manobra	
   de	
  
Ortolani	
   com	
   redução	
   da	
   articulação,	
   imbolizando	
   o	
   bebé	
   com	
   um	
  
gesso	
  pelvi-­‐podálico	
  (ou	
  calção	
  gessado)	
  durante	
  1	
  mês.	
  Após	
  este,	
  o	
  
gesso	
   é	
   substituído	
   pelas	
   ostoses	
   de	
   Pavlik,	
   em	
   caso	
   de	
   estabilidade	
  
articular.	
  
	
  
• TRATAMENTO	
   CIRÚRGICO	
   –	
   realizado	
   em	
   caso	
   de	
   falência	
   do	
  
tratamento	
  conservador.	
  A	
  cirurgia	
  só	
  deve	
  ser	
  realizada	
  ao	
  fim	
  de	
  18	
  
meses	
  de	
  vida.	
  Podem	
  se	
  fazer	
  dois	
  tipos	
  de	
  cirurgias:	
  
o OSTEOTOMIA	
   PÉLVICA	
   –	
   com	
  o	
   objectivo	
   de	
   criar	
   um	
   tecto	
  
articular	
   –	
   TECTOPLASTIA	
   –	
   ou	
   realizar	
   osteotomias	
   de	
   re-­‐
orientação	
  
o OSTEOTOMIA	
   FEMORAL	
   –	
   permitindo	
   osteotomia	
   de	
  
varização	
  e	
  osteossíntese	
  com	
  placa.	
  	
  
	
  
O	
   PROGNÓSTICO	
   é	
   muito	
   dependente	
   do	
   grau	
   de	
   estabilidade	
   da	
  
articulação	
   –	
   quanto	
   mais	
   estável	
   for	
   a	
   articulação,	
   melhor	
   é	
   o	
  
prognóstico	
   cirúrgico.	
   As	
   duas	
   principais	
   complicações	
   são:	
  
OSTEONECROSE	
   (por	
   estiramento	
   iatrogénico	
   da	
   artéria	
   circunflexa	
  
interna)	
  e	
  ARTROSE	
   (ocorre	
  mais	
  precocemente,	
  por	
  volta	
  dos	
  20-­‐30	
  
anos).	
  
	
  
B. PÉ-­‐BOTO	
  
	
  
-­‐ Deformidade	
  que	
  ocorre	
  sem	
  perda	
  ou	
  ausência	
  de	
  segmentos.	
  	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
   EMC	
  I|ORTOPEDIA|	
  4ºANO	
  	
  
	
  
8	
  
-­‐ É	
  considerado	
  um	
  vício	
  de	
  posicionamento	
  do	
  pé,	
  com	
  alteração	
  das	
  relações	
  recíprocas	
  
dos	
  ossos	
  e	
  tecidos	
  moles.	
  	
  
-­‐ Verifica-­‐se	
  a	
  alteração	
  arquitectónica	
  de	
  três	
  ossos	
  do	
  tarso	
  –	
  calcâneo,	
  tálus	
  e	
  escafóide.	
  	
  
-­‐ É	
  uma	
  patologia	
  RARA	
  –	
  ocorre	
  em	
  1	
  de	
  cada	
  1000	
  nascimentos,	
  sendo	
  mais	
  comum	
  no	
  
sexo	
  masculino.	
  Quando	
  unilateral	
  (50%),	
  tem	
  maior	
  predomínio	
  para	
  o	
  lado	
  esquerdo.	
  
-­‐ As	
  deformidades	
  presentes	
  podem	
  ser	
  de	
  vários	
  tipos:	
  equinus,	
  cavus,	
  varus	
  e	
  adductus,	
  
sendo	
  que	
  a	
  deformidade	
  mais	
  comum	
  é	
  equinovarus.	
  
	
  
-­‐ ETIOLOGIA:	
   é	
   uma	
   patologia	
   de	
   causa	
   MULTIFACTORIAL,	
   contribuindo	
   quer	
   factores	
  
ambientais,	
   como	
   a	
   posição	
   intra-­‐uterina	
   do	
   bebé	
   e	
   oligohidrâmnios,	
   e	
   factores	
  
genéticos,	
   sendo	
   associado	
   a	
   gene	
   de	
   transmissão	
   autossómica	
   dominante,	
   de	
  
penetrância	
  incompleta.	
  
	
  
-­‐ DIAGNÓSTICO:	
  é	
  CLINICO,	
  não	
  sendo	
  necessário	
  a	
  confirmação	
  por	
  exames	
  de	
  imagem.	
  
No	
  raio-­‐X	
  do	
  pé	
  o	
  diagnóstico	
  é	
   feito	
  utilizado	
  as	
   linhas	
   longitudinais	
  do	
  calcâneo	
  e	
  do	
  
tálus	
   –	
   na	
   incidência	
   AP,	
   as	
   linhas	
   formam	
   um	
   ângulo	
   convergente	
   (divergentes	
   na	
  
ausência	
  de	
  doença);	
  no	
  perfil,	
  as	
  linhas	
  formam	
  linhas	
  paralelas	
  (divergente	
  na	
  ausência	
  
de	
  doença).	
  Nestes	
  casos,	
  o	
  escafoide	
  não	
  é	
  referencia	
  pois	
  a	
  sua	
  ossificação	
  ocorre	
  mais	
  
tarde	
  (3/4anos).	
  
	
  
Clinicamente,	
   é	
   necessário	
   avaliar	
   a	
  RIGIDEZ	
   do	
   pé.	
   Quanto	
  maior	
   a	
   rigidez,	
   pior	
   é	
   o	
  
prognóstico.	
   O	
   pé-­‐boto	
   com	
   pior	
   prognóstico	
   é	
   aquele	
   que	
   tem	
   origem	
   numa	
   causa	
  
teratogénica.	
  
	
  
-­‐ TRATAMENTO:	
   deve	
   ser	
   realizado	
   o	
  mais	
   precocemente	
   possível.	
   Objectivo	
   é	
   tornar	
   o	
   pé	
  
plantígrado	
  e	
  funcional.	
  Podem	
  ser	
  feito	
  dois	
  tipos	
  de	
  tratamentos:	
  
o TRATAMENTO	
  CONSERVADOR	
   -­‐	
   É	
  utilizado	
  o	
  método	
  de	
  Ponseti,	
  que	
  consiste	
  na	
  
manipulação	
   de	
   5	
   gessos	
   seriados,	
   que	
   são	
   mudados	
   semanalmente.	
   O	
   principal	
  
objectivo	
  é:	
  
§ no	
   primeiro	
   gesso	
   –	
   ao	
   realizar	
   a	
   hiperextensão	
   do	
   hálux,	
   permite	
   a	
  
correcção	
  da	
  deformidade	
  em	
  cavus	
  
§ no	
  segundo	
  gesso	
  –	
  colocação	
  de	
  um	
  gesso	
  de	
  0º	
  de	
  abdução,	
  seguindo	
  a	
  
colocação	
  de	
  gesso	
  com	
  o	
  aumento	
  progressivo	
  desse	
  mesmo	
  grau	
  –	
  15°	
  
(terceiro	
   gesso),	
   45°	
   (quarto	
   gesso).	
   Esta	
   progressão	
  permite	
   a	
   correcção	
  
do	
  varus	
  do	
  retro-­‐pé	
  e	
  o	
  adductus	
  do	
  ante-­‐pé.	
  
§ noquinto	
  gesso	
  –	
   colocação	
  de	
  um	
  gesso	
  com	
  20°	
   de	
  extensão	
  e	
  75°	
   de	
  
abdução,	
  permitindo	
  a	
  correcção	
  do	
  equinus.	
  Pode	
  haver	
  a	
  necessidade	
  de	
  
uma	
  tenotomia	
  do	
  tendão	
  de	
  Aquiles	
  antes	
  da	
  colocação	
  do	
  quinto	
  gesso.	
  
Este	
   último	
   só	
   é	
   removido	
   ao	
   fim	
   de	
   3	
   semanas,	
   tempo	
   que	
   permite	
   a	
  
cicatrização	
  do	
  tendão	
  de	
  Aquiles.	
  
	
  
No	
   final	
   das	
   7	
   semanas	
   (1+1+1+1+3),	
   o	
   gesso	
   é	
   substituído	
   pelas	
   talas	
   de	
   Denis-­‐
Brown,	
  permitindo	
  a	
  extensão	
  e	
  abdução	
  permanente	
  do	
  pé.	
  Estas	
  talas	
  devem	
  ser	
  
utilizadas	
  23	
  horas	
  durante	
  os	
  primeiros	
  3	
  meses,	
  seguido	
  de	
  16h	
  (horas	
  em	
  que	
  o	
  
bebé	
  se	
  encontra	
  a	
  dormir)	
  por	
  dia	
  até	
  aos	
  3/4	
  anos	
  de	
  idades.	
  	
  
	
  
o TRATAMENTO	
  CIRÚRGICO	
  –	
  realizado	
  ou	
  no	
  caso	
  de	
  falência	
  do	
  tratamento	
  médico	
  
ou	
  nos	
   casos	
  mais	
   graves.	
   Pode	
   consistir:	
  nos	
   casos	
  mais	
  precoces,	
   preconiza-­‐se	
   a	
  
cirurgia	
   de	
   tecidos	
   moles:	
   	
   tenotomia	
   do	
   tendão	
   de	
   Aquiles	
   (permitindo	
   o	
   seu	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
   EMC	
  I|ORTOPEDIA|	
  4ºANO	
  	
  
	
  
9	
  
alongamento),	
  realizada	
  por	
  via	
  aberta	
  ou	
  via	
  percutânea;	
  e	
  transferência	
  do	
  tensão	
  
tibial	
  anterior	
  (20%	
  dos	
  casos);	
  nos	
  casos	
  mais	
  tardios,	
  na	
  osteotomia	
  de	
  correcção.	
  
	
  
	
  
2. DEFORMIDADES	
  ADQUIRIDAS	
   –	
   todas	
  as	
  deformidades	
  que	
  ocorrem	
  após	
  o	
  1º	
  
mês	
  de	
  vida,	
  podendo	
  ser	
  classificadas	
  de	
  duas	
  formas	
  diferentes:	
  	
  
o Quanto	
   à	
   ETIOLOGIA	
   –	
   podem	
   ter	
   origem	
   vascular,	
   traumática,	
  
neurológica	
   (ex:	
   paralisia	
   cerebral),	
   infecciosa,	
   inflamatória	
   (ex:	
  
artrite	
   reumatoide),	
   tumoral	
   (ex:	
   hemangioma)	
   e,	
   nalguns	
   casos,	
  
idiopática.	
  
o Quanto	
   à	
   LOCALIZAÇÃO	
   –	
   os	
   principais	
   locais	
   são:	
   COLUNA	
  
VERTEBRAL	
   –	
   escoliose,	
   cifose	
   e	
   espondilolistese	
   –	
   e	
  MEMBROS	
   –	
  
desvios	
  axiais,	
  osteocondroses	
  e	
  epifisiólise	
  femoral	
  proximal.	
  
	
  
2.1	
  DEFORMIDADES	
  DA	
  COLUNA	
  VERTEBRAL	
  
	
  
	
  
A. ESCOLIOSE	
  	
  
	
  
-­‐ Escoliose	
  é	
  definida	
  como	
  qualquer	
  curvatura	
  da	
  coluna	
  vertebral	
  no	
  plano	
  frontal.	
  
-­‐ Relativamente	
  à	
  sua	
  classificação	
  podem	
  ser	
  dividir	
  em:	
  
o NÃO	
   ESTRUTURAIS	
   –	
   cursam	
   SEM	
   alteração	
   morfológica	
   das	
   vértebras.	
   São	
  
escolioses	
  que	
  não	
  progridem	
  no	
  tempo,	
  sendo	
  corrigidas	
  quando	
  o	
  doente	
  executa	
  
o	
  side-­‐bending	
  da	
  convexidade.	
  As	
  principais	
  causas	
  são:	
  POSTURAIS,	
  ANTI-­‐ÁLGICAS	
  
e	
  COMPENSATÓRIAS.	
  
	
  
o ESTRUTURAIS	
   –	
   cursam	
   COM	
   alteração	
  morfológica	
   das	
   vértebras,	
   verificando-­‐se	
  
uma	
  alteração	
  da	
  curvatura	
  da	
  coluna	
  no	
  plano	
  frontal.	
  Verificam-­‐se	
  anomalias	
  tri-­‐
dimensionais,	
   devido	
   a	
   um	
   desvio	
   rotacional	
   das	
   vértebras	
   envolvidas	
   na	
  
deformidade.	
  São	
  escolioses	
  que	
  progridem	
  no	
  tempo,	
  sendo	
  as	
  principais	
  causas:	
  
idiopáticas	
  (normalmente	
  são	
  escolioses	
  bem	
  equilibradas,	
  ou	
  seja,	
  os	
  ombros	
  e	
  as	
  
cristas	
  ilíacas	
  encontram-­‐se	
  à	
  mesma	
  altura	
  bilateralmente),	
  tumorais,	
  inflamatórias,	
  
neurológicas	
   (normalmente	
  a	
  deformidade	
  em	
  C	
  que	
  acompanha	
  toda	
  a	
  coluna)	
  e	
  
congénitas	
   (podem	
  ser	
  detectadas	
  por	
  alterações	
  simétricas	
  a	
  nível	
  dos	
  pedículos,	
  
processo	
  espinhoso	
  ou	
  a	
  nível	
  do	
  corpo	
  vertebral).	
  	
  
	
  
	
  
-­‐ HISTÓRIA	
  CLÍNICA	
  E	
  EXAME	
  OBJECTIVO	
  –	
  na	
  avaliação	
  do	
  doente	
  devem-­‐se	
  ter	
  em	
  conta	
  os	
  
seguintes	
  aspectos:	
  	
  
§ INSPECÇÃO	
   –	
   avaliar	
   pele,	
   desenvolvimento	
   músculo-­‐esquelético,	
  
maturação	
   esquelética	
   e	
   altura	
   do	
   doente;	
   verificar	
   se	
   os	
   ombros	
   e	
   as	
  
cristas	
   ilíacas	
   estão	
   num	
   nível	
   balanceado	
   ou	
   descompensado;	
   avaliar	
  
deformidades	
   torácicas	
   e	
   escapulares;	
   avaliar	
   a	
   flexibilidade;	
   pesquisar	
  
sinais	
  de	
  síndrome	
  que	
  possam	
  estar	
   relacionados	
  com	
  a	
  escoliose	
  como,	
  
por	
   exemplo,	
   Síndrome	
   de	
  Marfan;	
   avaliar	
   os	
   doentes	
   na	
   posição	
   de	
   pé,	
  
sentada	
  e	
  em	
  marcha.	
  A	
  avaliação	
  do	
  equilíbrio	
  dos	
  ombros	
  e	
  da	
  pelve	
  é	
  
um	
   factor	
   de	
   prognóstico	
   importante.	
   Relativamente	
   à	
   translacção	
   da	
  
coluna	
  vertebral,	
  quando	
  esta	
  é	
  maior	
  do	
  que	
  10mm	
  é	
   indicativo	
  de	
  mau	
  
prognóstico.	
  	
  	
  	
  doente	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
   EMC	
  I|ORTOPEDIA|	
  4ºANO	
  	
  
	
  
10	
  
	
  
-­‐ DIAGNÓSTICO:	
  é	
  CLÍNICO	
  sendo	
  realizado	
  o	
  teste	
  de	
  Adams	
  –	
  doente	
  faz	
  a	
  flexão	
  anterior	
  da	
  
coluna	
   tóraco-­‐lombar.	
   Além	
   deste	
   teste,	
   é	
   necessário	
   fazer	
   uma	
   avaliação	
   completa	
   do	
  
doente	
  em	
  questão	
  tendo	
  em	
  conta	
  os	
  seguintes	
  aspectos:	
  
§ Curvaturas	
  –	
  são	
  nomeadas	
  segundo	
  o	
  lado	
  da	
  sua	
  convexidade	
  
§ Vértebra	
  apical	
  –	
  vértebra	
  que	
  apresenta	
  a	
  máxima	
  rotação	
  
§ Curvas	
  compensatórias	
  ou	
  secundárias	
  	
  
§ Classificação	
  quanto	
  ao	
  aparecimento:	
  escoliose	
  da	
  criança	
  (até	
  aos	
  3	
  anos),	
  
adolescente	
   (entre	
  os	
  3	
  e	
  os	
  10	
  anos)	
  e	
  do	
  adulto	
   jovem	
   (a	
  partir	
  dos	
  10	
  
ANOS).	
  
	
  
Relativamente	
   ao	
   diagnóstico	
   imagiológico,	
   o	
   mais	
   indicado	
   é	
   um	
   RX	
   de	
   toda	
   a	
   coluna	
  
vertebral.	
  Os	
  objectivos	
  a	
  estabelecer	
  na	
  avaliação	
  radiológica	
  da	
  escoliose	
  são:	
  
§ Determinar	
  é	
  o	
  ÂNGULO	
  DE	
  COBB	
   -­‐	
   	
  determinado	
  a	
  partir	
  da	
   intersecção	
  
de	
   duas	
   linhas:	
   linha	
   paralela	
   ao	
   bordo	
   superior	
   da	
   primeira	
   vertebra	
  
voltada	
  para	
  a	
  concavidade	
  e	
  um	
  linha	
  paralela	
  ao	
  bordo	
  inferior	
  da	
  última	
  
vértebra	
  que	
  está	
  voltada	
  para	
  a	
  concavidade.	
  	
  
§ Avaliação	
  da	
   rotação	
  vertebral	
  da	
   vertebra	
  apical,	
   usando	
  o	
  MÉTODO	
  DE	
  
NASH	
  &	
  MOE	
  –	
  a	
  partir	
  das	
  radiografiasdo	
  eixo	
  longo	
  da	
  coluna	
  vertebral,	
  
podendo-­‐se	
  estratificar	
  em:	
  
o GRAU	
  0	
  –	
  pedículos	
  são	
  simétricos	
  
o GRAU	
   1	
   –	
   o	
   pedículo	
   convexo	
   está	
   deslocado	
   na	
  margem	
   lateral	
   do	
  
corpo	
  vertebral	
  
o GRAU	
  2	
  –	
  o	
  pedículo	
  convexo	
  encontra-­‐se	
  nos	
  2/3	
  do	
  corpo	
  vertebral	
  
o GRAU	
   3	
   –	
   o	
   pedículo	
   convexo	
   encontra-­‐se	
   no	
   centro	
   do	
   corpo	
  
vertebral	
  
o GRAU	
  4	
  –	
  o	
  pedículo	
  convexo	
  passa	
  a	
  linha	
  média	
  do	
  corpo	
  vertebral	
  
§ Avaliação	
  de	
  processos	
  de	
  descompensação	
  
§ Avaliação	
  da	
   flexibilidade	
  –	
   pede-­‐se	
   ao	
  doente	
  para	
   realizar	
   side-­‐bending	
  
para	
  o	
   lado	
  da	
   convexidade	
   (o	
  que	
   se	
   verifica	
   é	
  que	
  a	
   curvatura	
  diminui,	
  
permitindo	
  a	
  avaliação	
  das	
  estruturas	
  sólidas).	
  
	
  
Além	
  do	
  RX	
  da	
  coluna	
  vertebral,	
  torna-­‐se	
  também	
  importante	
  a	
  aquisição	
  do	
  RX	
  pélvico,	
  afim	
  
de	
   avaliar	
   a	
  maturidade	
   do	
   esqueleto.	
   A	
   avaliação	
   da	
   pelve	
   é	
   feita	
   através	
   do	
   ÍNDICE	
   DE	
  
RISSER	
  –	
  mede	
  o	
  grau	
  de	
  visualização	
  da	
  cartilagem	
  de	
  crescimento	
  da	
  crista	
  ilíaca:	
  
o GRAU	
  0	
  –	
  a	
  cartilagem	
  não	
  é	
  visível.	
  
o GRAU	
  1	
  –	
  cartilagem	
  preenche	
  até	
  25%	
  da	
  crista	
  ilíaca.	
  
o GRAU	
  2	
  –	
  cartilagem	
  preenche	
  até	
  50%	
  da	
  crista	
  ilíaca.	
  
o GRAU	
  3	
  –	
  cartilagem	
  preenche	
  até	
  75%	
  da	
  crista	
  ilíaca.	
  
o GRAU	
  4	
  –	
  quando	
  a	
  cartilagem	
  preenche	
  toda	
  a	
  crista	
   ilíaca,	
  mas	
  
ainda	
  se	
  consegue	
  individualizar,	
  
o GRAU	
   5	
   –	
   o	
   crescimento	
   da	
   crista	
   ilíaca	
   já	
   terminou,	
   estando	
   a	
  
cartilagem	
  completamente	
  fundida,	
  
	
  
Em	
   raras	
   situações,	
   pode-­‐se	
   ainda	
   recorrer	
   ao	
  RX	
  do	
  punho	
  e	
   da	
  mão	
  para	
   a	
   avaliação	
  da	
  
maturidade	
  esquelética.	
  No	
  entanto,	
  estes	
  métodos	
  são	
  muito	
  pouco	
  utilizados.	
  	
  
	
  
-­‐ TRATAMENTO:	
  pode	
  ser	
  dividido	
  em	
  dois	
  tipos:	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
   EMC	
  I|ORTOPEDIA|	
  4ºANO	
  	
  
	
  
11	
  
o TRATAMENTO	
   CONSERVADOR/INCRUENTO	
   –	
  mais	
   frequentemente	
   são	
  utilizados	
  
coletes	
  Milwaukee	
   (CTLSO),	
   coletes	
   LSO/lombostatos	
   (para	
   o	
   caso	
   das	
   curvaturas	
  
lombares).	
   Os	
   principais	
   objectivos	
   deste	
   tipo	
   de	
   tratamento	
   são:	
   a	
   redução	
   das	
  
curvaturas	
  escolióticas,	
  a	
  correcção	
  da	
  escoliose	
  durante	
  o	
  período	
  de	
  crescimento	
  
e	
  a	
  prevenção	
  da	
  reincidência	
  de	
  novas	
  lesões	
  escolióticas.	
  	
  
	
  
o TRATAMENTO	
  CIRÚRGICO/CRUENTO	
  –	
  os	
  objectivos	
  deste	
  tipo	
  de	
  tratamento	
  são:	
  
melhorar	
   a	
   curva	
   escoliótica,	
   melhorar	
   a	
   imagem	
   tri-­‐dimensional	
   da	
   coluna,	
  
prevenir	
   a	
   progressão	
   da	
   escoliose,	
   reduzir	
   a	
   dor,	
   optimizar	
   a	
   função	
   pulmonar	
   e	
  
manter	
  a	
  integridade	
  morfológica.	
  	
  
A	
   correcção	
   da	
   deformidade	
   é	
   feita	
   através	
   da	
   criação	
   de	
   uma	
   ARTRODESE	
   –	
  
conseguida	
  por	
  várias	
  abordagens:	
  
• ANTERIOR	
   –	
   é	
   realizada	
   por	
   toracotomia,	
   toracolombofrenotomia	
   ou	
  
lombotomia.	
   Pode	
   ainda	
   ser	
   feita	
   de	
   uma	
   maneira	
   isolada	
   para	
   a	
  
corracção	
   da	
   deformidade	
   ou	
   pode	
   utilizada	
   para	
   casos	
   em	
  que	
   seja	
  
necessária	
   uma	
   libertação	
   da	
   coluna	
   vertebral,	
   para	
   depois	
   pela	
   via	
  
posterior	
  se	
  conseguir	
  a	
  desrotação.	
  	
  	
  
• POSTERIOR	
   –	
  mais	
   utilizada.	
  Deve-­‐se	
   definir	
   o	
   local	
   para	
   a	
   colocação	
  
dos	
  pontos	
  de	
  fixação,	
  recorrendo	
  ao	
  uso	
  de	
  parafusos	
  e	
  ganchos	
  para	
  
realizar	
   o	
   processo	
   de	
   desrotação.	
   Este	
   processo,	
   juntamente	
   com	
   a	
  
compressão	
  e	
  a	
  distracção	
  permite	
  obter	
  o	
  realinhamento	
  pretendido.	
  
Além	
   disso,	
   o	
   processo	
   de	
   descorticação	
   das	
   lâminas	
   dos	
   processos	
  
transversos	
  para	
  garantir	
  uma	
  maior	
  estabilidade	
  da	
  coluna	
  vertebral.	
  
• MISTA	
  
	
  
B. CIFOSES	
  
	
  
-­‐ CIFOSES	
   consistem	
  em	
  curvaturas	
  da	
   coluna	
  no	
  plano	
   sagital	
  de	
   convexidade	
  posterior.	
  As	
  
cifoses	
  podem-­‐se	
  dividir	
  em:	
  
o CIFOSES	
   FISIOLÓGICAS	
   –	
   ocorrem	
   na	
   coluna	
   vertebral	
   ausente	
   de	
   qualquer	
  
deformidade/patologia.	
   Existem	
   duas	
   cifoses	
   –	
   cifose	
   torácica	
   (ângulo	
   varia	
   entre	
  
20°	
  a	
  45°)	
  e	
  cifose	
  sagrada.	
  	
  
o CIFOSES	
  PATOLÓGICAS	
  –	
  também	
  designadas	
  de	
  hipercifoses.	
  Ocorrem	
  quando	
  há	
  
alteração	
   da	
   variabilidade	
   do	
   ângulo	
   cifótico.	
   A	
   cifose	
   patológica	
   mais	
   comum	
  
ocorre	
  a	
  nível	
  torácico.	
  
	
  
-­‐ Além	
   das	
   cifoses,	
   podem	
   ainda	
   ser	
   consideradas	
   as	
   LORDOSES	
   –	
   curvaturas	
   da	
   coluna	
   no	
  
plano	
  sagital	
  de	
  convexidade	
  anterior,	
  sendo	
  que,	
  tal	
  como	
  as	
  cifoses,	
  podem	
  ser	
  fisiológicas	
  
ou	
  patológicas.	
  As	
  lordoses	
  fisiológicas	
  ocorrem	
  a	
  nível	
  cervical	
  e	
  lombar	
  (ângulo	
  varia	
  entre	
  
40°	
   a	
   60°.	
  A	
   lordose	
   lombar	
   é	
   característica	
  do	
   ser	
   humano).	
  As	
   lordoses	
  patológicas	
  mais	
  
comuns	
  ocorrem	
  a	
  nível	
  lombar.	
  
-­‐ Assim	
  as	
  várias	
  curvaturas	
  da	
  coluna	
  vertebral	
  pretender	
  atingir	
  o	
  equilíbrio	
   sagital	
   ideal	
  –	
  
equilíbrio	
   postural	
   que	
   permite	
   ao	
   individuo	
   ter	
   uma	
   visão	
   tri-­‐dimensional	
   com	
   o	
   menor	
  
esforço	
  muscular	
  possível,	
  qualquer	
  que	
  seja	
  a	
  posição.	
  Balanço	
  sagital	
  da	
  coluna	
  vertebral	
  é	
  
altamente	
  dependente	
  da	
  forma	
  e	
  posição	
  da	
  pelve.	
  	
  
-­‐ Para	
  a	
  avaliação	
  do	
  equilíbrio	
  sagital	
  recorre-­‐se	
  ao	
  RX	
  de	
  perfil	
  de	
  toda	
  a	
  coluna,	
  podendo-­‐se	
  
avaliar	
  de	
  duas	
  formas	
  possíveis	
  
o traçando-­‐se	
  uma	
  linha	
  vertical	
  que	
  passa	
  pelo	
  centro	
  do	
  corpo	
  vertebral	
  de	
  C7	
  e	
  que	
  
cruza	
  o	
  promontório	
  sagrado	
  em	
  ±	
  2cm.	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
   EMC	
  I|ORTOPEDIA|	
  4ºANO	
  	
  
	
  
12	
  
o Avaliação	
  do	
  ÂNGULO	
  ESPINO-­‐SAGRADO	
  –	
  método	
  mais	
  utilizado(mais	
  fiável).	
  Este	
  
ângulo	
  é	
  formado	
  pelo	
  cruzamento	
  de	
  duas	
  linhas:	
  uma	
  linha	
  que	
  vai	
  do	
  centro	
  do	
  
corpo	
  vertebral	
  de	
  C7	
  até	
  ao	
  centro	
  do	
  promontório	
  sagrado	
  e	
  outra	
  que	
  vai	
  desde	
  
o	
   promontório	
   sagrado	
   até	
   à	
   sínfise	
   púbica,	
   com	
   uma	
   amplitude	
   angular	
   fixa	
   de	
  
135°.	
  A	
  utilização	
  deste	
  método	
  permite	
  a	
  avaliação	
  global	
  da	
  quantidade	
  de	
  cifose.	
  	
  
	
  
-­‐ A	
  perda	
  do	
  equilíbrio	
  cifótico	
  é	
  uma	
  das	
  causas	
  mais	
  frequentes	
  para	
  lombalgia.	
  Além	
  disso,	
  
Glassman	
   defende	
   que	
   o	
   facto	
   de	
   existir	
   um	
   desequilíbrio	
   sagital,	
   verificável	
   a	
   nível	
  
radiográfico,	
  é	
  altamente	
  preditivo	
  e	
  indicativo	
  do	
  status	
  clínico	
  do	
  doente.	
  	
  
-­‐ ETIOLOGIA	
  –	
  quanto	
  à	
  sua	
  causa	
  as	
  cifoses	
  podem	
  ser	
  classificadas	
  em:	
  
o CIFOSES	
  ESTRUTURAIS	
  –	
  cujas	
  causas	
  podem	
  ser:	
  defeitos	
  congénitos	
  (deformações	
  
na	
   formação,	
   na	
   segmentação	
  –	
  barras	
   vertebrais	
   que	
   resultam	
  da	
   fusão	
  de	
   vária	
  
vértebras	
   –	
   ou	
   mistas),	
   doença	
   de	
   Scheuermann,	
   causas	
   neuromusculares	
  
(neurofibromatose,	
   mielomeningocelo,	
   trauma	
   (fracturas	
   do	
   corpo	
   vertebral),	
  
causas	
   pós-­‐cirúrgicas	
   (pós-­‐laminectomia),	
   doenças	
   do	
   colagénio,	
   status	
   pós-­‐RT	
   e	
  
doenças	
  metabólicas	
  (osteoporose	
  –	
  provoca	
  fracturas	
  do	
  corpo	
  vertebral	
  do	
  tipo	
  A,	
  
osteomalacia,	
  osterogénese	
  imperfecta).	
  
o CIFOSES	
   NÃO-­‐ESTRUTURAIS	
   –	
   cuja	
   causa	
  mais	
   frequente	
   é	
   a	
   causa	
   postural.	
   Este	
  
tipo	
   de	
   cifoses	
   é	
  mais	
   comum	
  nos	
   adolescentes	
   e	
   jovens	
   adultos,	
   e	
   as	
   alterações	
  
radiológicos	
   não	
   são	
   muito	
   consideráveis.	
   O	
   doente	
   mantém	
   a	
   flexibilidade	
   do	
  
movimento	
  da	
  coluna	
  vertebral.	
  	
  
	
  
Ø DOENÇA	
  DE	
  SCHEUERMANN	
  –	
  é	
  uma	
  osteocondrose,	
  cuja	
  patogenia	
  ainda	
  
não	
   está	
   completamente	
   definida,	
   havendo	
   num	
   entanto	
   uma	
   tendência	
  
familiar	
  para	
  o	
   aparecimento	
  da	
  doença.	
  Ocorre	
  a	
  partir	
   dos	
  12/14	
  anos,	
  
sendo	
  tão	
  frequente	
  no	
  homem	
  como	
  na	
  mulher.	
  	
  
Doença	
  é	
  caracteriza	
  por	
  deformidade	
  cifótica	
  torácica	
  e	
  dor	
  (em	
  50%	
  dos	
  
casos).	
  	
  
Radiologicamente	
  o	
  exame	
   indicado	
  é	
  a	
  RMN	
   –	
   verifica-­‐se	
  uma	
  alteração	
  
da	
   ossificação	
   endocondral,	
   irregularidades	
   da	
   região	
   epifisária,	
  
estreitamentos	
   focais	
   do	
   espaço	
   discal,	
   formação	
   de	
   nódulos	
   de	
   Schmorl	
  
(invaginações	
  do	
  disco	
  para	
  o	
  interior	
  da	
  corpo	
  vertebral).	
  O	
  padrão	
  típico	
  
é	
  afectar	
  mais	
  do	
  que	
  3	
  vértebras	
  e	
  com	
  5	
  graus	
  de	
  cunha.	
  A	
  progressão	
  da	
  
doença	
  leva	
  ao	
  aparecimento	
  de	
  alterações	
  degenerativas.	
  
O	
   tratamento	
   deste	
   doença	
   pode	
   ser	
   de	
   dois	
   tipos:	
   CONSERVADOR	
   –	
  
através	
   da	
   utilização	
   de	
   coletes	
   de	
   Schroth	
   (complementado	
   por	
  
fisioterapia);	
   CIRURGICO	
   –	
   realização	
   de	
   osteotomias	
   apicais	
   ,	
   redução,	
  
fixação	
  e	
  atrodese	
  
	
  
2.2	
  DEFORMIDADES	
  DOS	
  MEMBROS	
  
	
  
C. DESVIOS	
  AXIAIS	
  DOS	
  MEMBROS	
  
	
  
-­‐ Representam	
  um	
  conjunto	
  de	
  patologias	
  que	
  leva	
  à	
  alteração	
  da	
  relação	
  entre	
  os	
  membros	
  
(esqueleto	
   apendicular)	
   e	
   o	
   esqueleto	
   axial.	
   Estas	
   alterações	
   levam	
   a	
   alterações	
   no	
   plano	
  
axial	
   dos	
   membros,	
   podendo	
   cursar	
   com	
   o	
   afastamento	
   ou	
   aproximação	
   dos	
   mesmos	
  
relativamente	
  ao	
  esqueleto	
  axial.	
  	
  
-­‐ Os	
  desvios	
  axiais	
  são	
  mais	
  comuns	
  no	
  membro	
  inferior	
  do	
  que	
  no	
  membro	
  superior.	
  	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
   EMC	
  I|ORTOPEDIA|	
  4ºANO	
  	
  
	
  
13	
  
-­‐ Dentro	
  dos	
  desvios	
  do	
  membro	
  inferior	
  podemos	
  agrupá-­‐los	
  em	
  três	
  regiões:	
  anca,	
  joelho	
  e	
  
pé.	
  As	
  alterações	
  mais	
  frequentes	
  ocorrem	
  a	
  nível	
  do	
  joelho	
  e	
  pé.	
  	
  
	
  
o DEFORMIDADES	
  DO	
  JOELHO	
  
§ GENU	
  VALGUM	
  e	
  GENU	
  VARUM	
  
No	
   final	
   do	
   crescimento,	
   os	
   joelhos	
   apresentam	
   entre	
   5-­‐7°	
   de	
   valgum.	
  O	
  
diagnóstico	
   das	
   alterações	
   é	
   CLÍNICO,	
   sendo	
   realizado	
   através	
   da	
  
observação	
  do	
  doente	
  na	
  posição	
  vertical.	
  	
  
Genu	
   varum	
   é	
  avaliado	
  pela	
  medição	
  da	
  entre	
  os	
   joelhos,	
   com	
  as	
  pernas	
  
esticadas	
  e	
  as	
  junção	
  dos	
  maléolos	
  mediais.	
  Esta	
  distância	
  deve	
  ser	
  inferior	
  
a	
  6	
  cm.	
  
Genu	
   valgum	
   é	
   avaliado	
   pela	
   medição	
   da	
   distância	
   entre	
   os	
   maléolos	
  
mediais,	
  com	
  a	
  junção	
  dos	
  joelhos	
  e	
  a	
  patela	
  orientada	
  anteriormente.	
  Esta	
  
distância	
  deve	
  ser	
  inferior	
  a	
  8	
  cm.	
  	
  
Estas	
   alterações	
   são	
   mais	
   frequentes	
   na	
   criança,	
   fazendo	
   parte	
   do	
  
desenvolvimento	
   dos	
   próprios	
   membros.	
   A	
   maioria	
   dos	
   desvios	
   são	
  
corrigidos	
  entre	
  10/12	
  anos	
  de	
  idade.	
  Tratamento	
  não	
  é	
  necessário,	
  mas	
  a	
  
progressão	
  do	
  desvio	
  deve	
  ser	
  avaliado	
  de	
  6/6	
  meses.	
  Caso	
  aos	
  10/12	
  anos	
  
de	
   idades,	
   os	
   desvios	
   ainda	
   sejam	
   muito	
   marcado,	
   o	
   tratamento	
   é	
  
CIRÚRGICO	
  com	
  a	
  realização	
  de	
  epifisiodese	
  (fixação	
  da	
  fise	
  para	
  diminuir	
  a	
  
taxa	
  de	
  crescimento)	
  ou	
  osteotomia,	
  nos	
  estados	
  mais	
  tardios.	
  	
  
	
  
§ TIBIA	
  VARA	
  ou	
  DOENÇA	
  DE	
  BLOUNT	
  
Trata-­‐se	
  de	
  uma	
  doença	
  RARA	
  na	
  qual	
  há	
  um	
  alteração	
  da	
  porção	
  medial	
  da	
  
epífise	
   superior	
   da	
   tíbia,	
   resultando	
   num	
   genu	
   varum	
   progressivo.	
   As	
  
alterações	
  podem	
  uni	
  ou	
  bilaterais.	
  
O	
  tratamento	
  é	
  CIRÚRGICO	
  e	
  consiste	
  na	
  osteotomia	
  da	
  porção	
  superior	
  da	
  
tíbia,	
  podendo	
  ter	
  que	
  ser	
  repetida	
  durante	
  o	
  desenvolvimento	
  da	
  criança.	
  
	
  
§ Apesar	
   de	
   mais	
   frequentes	
   nas	
   crianças,	
   estas	
   alterações	
   podem	
   ocorrer	
  
nos	
   adultos.	
   Nestes	
   casos,	
   as	
   alterações	
   mais	
   frequentemente	
   são	
  
UNILATERAIS.	
  São	
  secundarias	
  aoutras	
  entidades	
  –	
  lesões	
  pós-­‐traumáticas,	
  
artrite	
   reumatoide	
   (mais	
   comum	
  –	
  valgum)	
  e	
  osteoartrite	
   (mais	
   comum	
  –	
  
varum).	
  
	
  
o DEFORMIDADES	
  DO	
  PÉ	
  –	
  de	
  um	
  forma	
  geral	
  podem	
  se	
  caracterizar	
  por:	
  
§ EQUINUS	
  –	
  o	
  retro-­‐pé	
  tem	
  flexão	
  plantar	
  no	
  tornozelo	
  
§ CALCANEUS	
  –	
  o	
  retro-­‐pé	
  tem	
  dorsiflexão	
  no	
  tornozelo	
  
§ VARUS	
   –	
   o	
   retro-­‐pé	
   está	
   em	
   adução	
   ou	
   invertido	
   quando	
   visto	
  
posteriormente	
  
§ VALGUS	
   –	
   o	
   retro-­‐pé	
   está	
   em	
   abdução	
   ou	
   evertido	
   quando	
   visto	
  
posteriomente	
  
§ CAVUS	
   –	
   o	
   arco	
   longitudinal	
   inferior	
   é	
  mais	
   elevado	
   que	
   na	
  maioria	
   dos	
  
casos	
  
§ PLANUS	
   –	
   não	
   existe	
   arco	
   longitudinal,	
   sendo	
   que	
   o	
   pé	
   é	
   normalmente	
  
valgum.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
   EMC	
  I|ORTOPEDIA|	
  4ºANO	
  	
  
	
  
14	
  
D. EPIFISIOLISE	
  SUPERIOR	
  DO	
  FÉMUR	
  (ESF)	
  
	
  
-­‐ Caracterizada	
  pelo	
  escorregamento	
  da	
  epífise	
  sobre	
  o	
  colo	
  femoral,	
  numa	
  direcção	
  póstero-­‐
inferior.	
  	
  
-­‐ Em	
   situação	
   não-­‐patológicas,	
   o	
   eixo	
   do	
   colo	
   femoral	
   e	
   o	
   eixo	
   do	
   corpo	
   do	
   fémur	
   são	
  
perpendiculares	
  entre	
  si.	
  No	
  caso	
  da	
  ESF,	
  esta	
  relação	
  entre	
  os	
  dois	
  eixos	
  está	
  ausente.	
  
-­‐ Mais	
  comum	
  nos	
  indivíduos	
  do	
  sexo	
  masculino,	
  entre	
  10/17	
  anos	
  de	
  idade,	
  altura	
  em	
  que	
  o	
  
esqueleto	
  apresenta	
  uma	
  fase	
  de	
  crescimento	
  rápido.	
  Apenas	
  em	
  1/3	
  dos	
  casos	
  é	
  que	
  a	
  lesão	
  
ocorre	
  bilateralmente.	
  
-­‐ CAUSAS:	
   esta	
   entidade	
   tem	
   uma	
   origem	
   multifactorial	
   –	
   associado	
   a	
   uma	
   taxa	
   de	
  
crescimento	
   muito	
   elevado	
   (verificando-­‐se	
   uma	
   zona	
   hipertrófica	
   na	
   cartilagem	
   de	
  
crescimento,	
  alterando	
  os	
   factores	
  mecânicos	
  da	
  própria	
  articulação);	
   factores	
   traumáticos	
  
ou	
   microtraumáticos,	
   pois	
   ocorre	
   normalmente	
   associado	
   ao	
   exercício	
   físico;	
   factores	
  
endócrinos	
   e	
   inflamatórios,	
   nomeadamente	
   hipotiroidismo	
   (nestes	
   doentes	
   50%	
  dos	
   casos	
  
cursam	
   com	
   lesões	
   bilaterais);	
   síndrome	
   adiposo-­‐genital	
   (ocorre	
   devido	
   ao	
   desiquilibrio	
  
entre	
   a	
   hormona	
   de	
   crescimento	
   –	
  GH	
   –	
   e	
   as	
   hormonas	
   sexuais);	
   distrofia	
   local	
   do	
   tecido	
  
adiposo.	
  
	
  
-­‐ DIAGNÓSTICO:	
   feito	
   através	
   da	
   clínica,	
   com	
   a	
   necessidade	
   de	
   recorrer	
   a	
   exames	
  
complementares	
  de	
  diagnóstico.	
  
o DIAGNÓSTICO	
  CLÍNICO	
  –	
  o	
  principal	
  sintoma	
  é	
  DOR	
  NA	
  ANCA,	
  que	
  pode	
  irradiar	
  até	
  
à	
  face	
  interna	
  da	
  articulação	
  do	
  joelho	
  (devido	
  à	
  irritação	
  do	
  nervo	
  obturador).	
  Na	
  
maioria	
  dos	
  casos	
  (60%),	
  a	
  forma	
  de	
  apresentação	
  é	
  crónica,	
  que	
  evolui	
  durante	
  3/4	
  
semanas.	
   A	
   segunda	
   forma	
   de	
   apresentação	
  mais	
   comum	
   é	
   a	
   agudização	
   de	
   um	
  
estado	
  crónico.	
  Os	
  doentes	
  podem	
  ainda	
  referir	
  CLAUDICAÇÃO.	
  No	
  exame	
  objectivo,	
  
verifica-­‐se	
   uma	
   redução	
   da	
   mobilidade	
   articular,	
   resultante	
   da	
   diminuição	
   da	
  
rotação	
   interna	
   e	
   da	
   abdução	
   devido	
   à	
   limitação	
   mecânica	
   imposta	
   sobre	
   a	
  
articulação	
  da	
  anca.	
  	
  
Relativamente	
  à	
  gravidade	
  do	
  escorregamento	
  este	
  pode	
  ser	
  caracterizado	
  em	
  três	
  
graus:	
  
• GRAU	
  1	
  –	
  escorregamento	
  até	
  30%	
  da	
  cabeça	
  em	
  relação	
  ao	
  colo	
  femoral.	
  
• GRAU	
  2	
  –	
  escorregamento	
  até	
  50%	
  da	
  cabeça	
  em	
  relação	
  ao	
  colo	
  femoral.	
  
• GRAU	
  3	
   –	
  escorregamento	
  acima	
  de	
  50%	
  da	
  cabeça	
  em	
  relação	
  ao	
  colo	
  
femoral.	
  
o DIAGNÓSTICO	
  IMAGIOLÓGICO	
  –	
  realização	
  de	
  RX	
  da	
  anca	
  em	
  dois	
  planos	
  –	
  AP	
  e	
  de	
  
perfil.	
  Os	
  critérios	
  que	
  permitem	
  o	
  diagnóstico	
  de	
  ESF	
  são:	
  
• Presença	
   do	
   sinal	
   em	
   crescente	
   –	
   resultante	
   da	
   sobreposição	
   da	
  
cabeça	
  em	
  relação	
  ao	
  colo	
  femoral.	
  	
  	
  
• Linha	
   de	
   Kline	
   –	
   linha	
   que	
   passa	
   no	
   bordo	
   superior	
   do	
   colo	
   femoral	
  
que,	
   em	
   caso	
   de	
   escorregamento,	
   mantém-­‐se	
   superior	
   à	
   cabeça	
   do	
  
fémur	
  (sinal	
  de	
  Trethowan),	
  em	
  vez	
  de	
  intersecta-­‐la.	
  
	
  	
  
-­‐ COMPLICAÇÕES:	
  as	
  complicações	
  mais	
  frequentes	
  são:	
  	
  
§ NECROSE	
  AVASCULAR	
  -­‐	
  	
  pois	
  pode	
  levar	
  a	
  alterações	
  a	
  nível	
  da	
  articulação	
  
e	
  estiramento	
  da	
  cápsula	
  articular,	
  que	
  pode	
  culminar	
  no	
  estiramento	
  dos	
  
vasos	
   capsulares,	
   levando	
   à	
   osteonecrose	
   da	
   cabeça	
   do	
   fémur.	
   Esta	
  
complicação	
   pode	
   cursar	
   com	
   a	
   evolução.	
   A	
   consequência	
   desta	
   mesma	
  
necrose	
  acaba	
  por	
  ser	
  ARTROSE.	
  	
  	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
   EMC	
  I|ORTOPEDIA|	
  4ºANO	
  	
  
	
  
15	
  
§ CONDRÓLISE	
   –	
   destruição	
   primária	
   da	
   cartilagem	
   articular,	
   sem	
  
envolvimento	
   do	
   osso	
   subcondral.	
   Traduz-­‐se	
   radiograficamente	
   por	
   uma	
  
diminuição	
  da	
  linha	
  articular,	
  e	
  clinicamente	
  por	
  dor.	
  A	
  complicação	
  tardia	
  
desta	
  condição	
  é	
  a	
  própria	
  ARTROSE.	
  
§ OSTEOARTRITE	
  
	
  
-­‐ TRATAMENTO:	
   ESF	
   trata-­‐se	
   de	
   uma	
   EMERGÊNCIA	
   CIRÚRGICA.	
   O	
   tratamento	
   cirúrgico	
  
consiste	
   na	
   FIXAÇÃO,	
   que	
   pode	
   ser	
   de	
   vários	
   tipos,	
   consoante	
   o	
   grau	
   de	
   gravidade	
   do	
  
escorregamento:	
  
§ GRAU	
  1	
  –	
  FIXAÇÃO	
  IN	
  SITU,	
  que	
  consiste	
  na	
  fixação	
  das	
  estruturas	
  ósseas	
  
sem	
  fixação	
  do	
  próprio	
  escorregamento.	
  
§ GRAU	
  2/3	
  –	
  associa-­‐se	
  REDUÇÃO	
  à	
  FIXAÇÃO.	
  No	
  casos	
  mais	
  graves,	
  em	
  que	
  
é	
   necessário	
   reestabelecer	
   a	
   anatomia	
   da	
   articulação	
   pode-­‐se	
   recorrer	
   à	
  
OSTEOTOMIA,	
  que	
  pode	
  ser	
  realizada	
  a	
  nível	
  da	
  base	
  do	
  colo	
  femoral	
  com	
  
a	
  remoção	
  de	
  um	
  fragmento	
  triangular.	
  
	
  
E. OSTEOCONDROSE	
  
	
  
-­‐ Consiste	
  numa	
  doença	
  necro-­‐degenerativa,	
  de	
  origem	
  isquémica,	
   localizada	
  nos	
  núcleos	
  de	
  
ossificação	
  de	
  epífises	
  e	
  apófises/processos.-­‐ Mais	
   comum	
   em	
   indivíduos	
   do	
   sexo	
  masculino,	
   sendo	
  menos	
   frequente	
   em	
   indíviduos	
   de	
  
raça	
  nega.	
  
-­‐ Ocorre	
  sobretudo	
  na	
  primeira	
  década	
  de	
  vida	
  –	
  3/12	
  anos	
  de	
  idade.	
  As	
  duas	
  excepções	
  a	
  esta	
  
regra	
  são	
  as	
  osteocondroses	
  do	
  adulto	
  –	
  Doença	
  de	
  Kienbock	
  e	
  doença	
  de	
  Muller-­‐Weiss	
  
Ø DOENÇA	
  DE	
  KIENBOCK	
  –	
  necrose	
  avascular	
  do	
   lunato	
   (osso	
  do	
  procarpo)	
  
após	
  lesão	
  ou	
  fractura	
  de	
  stress.	
  Um	
  dos	
  factores	
  de	
  risco	
  associado	
  é	
  um	
  
encurtamento	
  da	
  ulna	
  (variação	
  anatómica).	
  Ocorre	
  mais	
  frequentemente	
  
em	
   doentes	
   jovens	
   com	
   queixas	
   de	
   dor	
   e	
   rigidez	
   local,	
   com	
   limitação	
   da	
  
extensão	
  do	
  punho.	
  Imagiologicamente	
  pode	
  ser	
  detectado	
  por	
  RX,	
  sendo	
  
que	
  os	
  estádios	
  mais	
  precoces	
  da	
  doença	
  são	
  apenas	
  detectados	
  por	
  RMN.	
  
O	
   tratamento	
   dos	
   estádios	
   mais	
   precoces	
   consiste	
   na	
   osteotomia	
   da	
  
porção	
  mais	
  distal	
  do	
  rádio,	
  de	
  forma	
  a	
  aliviar	
  a	
  pressão	
  local;	
  nos	
  estádios	
  
mais	
  tardios	
  consiste	
  na	
  artrodese	
  parcial	
  da	
  articulação	
  do	
  punho.	
  
Ø DOENÇA	
  DE	
  MULLER-­‐WEISS	
  –	
  	
  
	
  
-­‐ ETIOLOGIA:	
   é	
   uma	
   patologia	
   de	
   causas	
   multifactoriais	
   –	
   processos	
   de	
   necrose,	
  
microtraumatismos	
   e	
   fracturas	
   de	
   stress	
   (devido	
   à	
   tracção	
   de	
   estruturas	
   ligamentares	
   e	
  
tendinosas	
  inseridas	
  a	
  nível	
  das	
  epífises	
  e	
  apófises).	
  
-­‐ as	
   osteocondroses	
   podem-­‐se	
   classificar	
   radiograficamente	
   como:	
   variante	
   do	
   normal,	
  
alteração	
  do	
  crescimento	
  sem	
  necrose	
  e	
  osteonecrose.	
  
-­‐ DIAGNÓSTICO:	
  o	
  principal	
  sintoma	
  referido	
  pelo	
  doente	
  é	
  DOR	
  LOCAL,	
  de	
  carácter	
  crónico	
  e	
  
intensidade	
  moderada,	
  podendo	
  estar	
  associada	
  a	
  situações	
  de	
  exercício	
  físico.	
  
-­‐ TRATAMENTO:	
  consiste	
  essencialmente	
  na	
  remoção	
  dos	
  fragmentos	
  causadores	
  de	
  dor	
  e	
  na	
  
restauração	
  da	
  função	
  da	
  articulação,	
  com	
  o	
  objectivo	
  de	
  manter	
  a	
  cabeça	
  do	
  fémur	
  a	
  nível	
  
da	
  cavidade	
  acetabular.	
  
	
  
-­‐ Existem	
  vários	
  tipos	
  de	
  osteocondroses	
  que	
  diferem	
  relativamente	
  à	
   localização	
  e	
  na	
   idade	
  
em	
  que	
  se	
  desenvolvem:	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
   EMC	
  I|ORTOPEDIA|	
  4ºANO	
  	
  
	
  
16	
  
Ø a	
   mais	
   comum	
   é	
   	
   DOENÇA	
   DE	
   OSGOOD-­‐SCHLATTER	
   –	
   que	
   desenvolve	
  
entre	
   11/15	
   anos	
   de	
   idade,	
   mais	
   frequente	
   nos	
   indivíduos	
   do	
   sexo	
  
masculino,	
  a	
  nível	
  da	
  tuberosidade	
  anterior	
  da	
  tíbia.	
  Associada	
  ao	
  exercício	
  
físico,	
  cursando	
  com	
  dor	
  e	
  sinais	
  inflamatórios	
  na	
  região	
  afectada.	
  
Ø DOENÇA	
   DE	
   SEVER	
   –	
   que	
   se	
   desenvolve	
   entre	
   7/10	
   anos	
   de	
   idade,	
  mais	
  
frequentemente	
   nos	
   indivíduos	
   do	
   sexo	
   masculino,	
   a	
   nível	
   do	
   processo	
  
posterior	
  do	
  calcâneo	
  
Ø DOENÇA	
  DE	
  KOHLER	
  –	
  que	
  se	
  desenvolve	
  entre	
  3/8	
  anos	
  de	
  idades,	
  a	
  nível	
  
do	
  escafoide	
  társico.	
  
Ø DOENÇA	
   DE	
   FRIEBERG	
   -­‐	
   	
   que	
   se	
   desenvolve	
   entre	
   12/15	
   anos	
   de	
   idade,	
  
mais	
   frequentemente	
  nos	
   indivíduos	
  do	
  sexo	
   feminino,	
  a	
  nível	
  do	
  2º	
  e	
  3º	
  
metatarsos.	
  
Ø DOENÇA	
  DE	
  LEGGES-­‐CALVÉ-­‐PERTHES	
  –	
  osteocondrose	
  que	
  se	
  desenvolve	
  a	
  
nível	
   da	
   epífise	
   proximal	
   do	
   fémur,	
   entre	
   os	
   5/12	
   anos	
   de	
   idade	
   (faz	
  
diagnóstico	
   diferencial	
   com	
   a	
   DOENÇA	
   DE	
   MEYER,	
   sendo	
   que	
   esta	
   se	
  
desenvolve	
  entre	
  2/4	
  anos	
  de	
  idade).	
  É	
  mais	
  comum	
  nos	
  indivíduos	
  do	
  sexo	
  
masculino	
   (4:1).	
  Ocorre	
  bilateralmente,	
   sendo	
  que	
  se	
  em	
  ambas	
  as	
  ancas	
  
com	
  um	
  intervalo	
  de	
  tempo	
  igual	
  a	
  1	
  ano.	
  
A	
   doença	
   demora	
   cerca	
   de	
   2/4	
   anos	
   a	
   desenvolver-­‐se,	
   passando	
   por	
   3	
  
etapas:	
  NECROSE	
  ÓSSEA	
  (necrose	
  parcial	
  da	
  cabeça	
  do	
  fémur,	
  não	
  havendo	
  
alterações	
   imagiológicas),	
  REVASCULARIZAÇÃO	
   E	
   REPARAÇÃO	
   (através	
   de	
  
processos	
   de	
   neovascularização,	
   há	
   formação	
   de	
   nova	
   superfície	
   óssea	
  
sobre	
   a	
   área	
   necrosada,	
   podendo	
   haver	
   restauração	
   óssea	
   completa)	
   e	
  
DISTORÇÃO	
   E	
   REMODELLING	
   (ocorre	
   no	
   caso	
   da	
   área	
   afectada	
   ser	
   de	
  
grandes	
   dimensões,	
   não	
   havendo	
   possibilidade	
   de	
   reparação).	
   Quer	
   a	
  
reparação	
  (por	
  haver	
  aumento	
  da	
  fragilidade	
  dessa	
  região)	
  quer	
  a	
  distorção	
  
podem	
  levam	
  ao	
  colapso	
  epifisário.	
  
DIAGNÓSTICO:	
   clinicamente,	
   o	
   doente	
   refere	
   DOR	
   e	
   CLAUDICAÇÃO,	
  
havendo	
   limitação,	
  no	
  exame	
  objectivo,	
  da	
  abdução	
  e	
  da	
  rotação	
   interna.	
  
Radiologicamente,	
  recorre-­‐se	
  ao	
  RX	
  (duas	
  incidências	
  –	
  AP	
  e	
  de	
  perfil).	
  
TRATAMENTO:	
   é	
   realizado	
   um	
   tratamento	
   sintomático	
   com	
   tracção	
   do	
  
membro	
   afectado,	
   afim	
   de	
   reduzir	
   a	
   dor.	
   Depois	
   de	
   3	
   semanas	
   (tempo	
  
médio	
   necessário	
   para	
   o	
   desaparecimento	
   dos	
   sintomas),	
   faz-­‐se	
   a	
  
reavaliação	
   doente.	
   Doentes	
   com	
   bom	
   prognóstico	
   mantêm	
   tratamento	
  
medico.	
   Doentes	
   com	
   mau	
   prognóstico	
   têm	
   indicação	
   para	
   tratamento	
  
cirúrgico.	
  Os	
  critérios	
  de	
  mau	
  prognóstico:	
  incidência	
  da	
  doença	
  depois	
  dos	
  
6	
   anos	
   de	
   idades;	
   envolvimento	
   total	
   da	
   cabeça	
   femoral;	
   rarefacção	
  
metafisária	
   grave;	
   deslocação	
   lateral	
   da	
   cabeça	
   do	
   fémur.	
   O	
   tratamento	
  
cirúrgico	
   consiste	
  na	
  OSTEOTOMIA	
  em	
  varum	
  do	
   fémur	
  ou	
   inominada	
  da	
  
pelve,	
  de	
  forma	
  a	
  manter	
  a	
  cabeça	
  do	
  fémur	
  na	
  cavidade	
  acetabular.	
  
	
  
INFECÇÕES	
  OSTEO-­‐ARTICULARES	
  
	
  
-­‐ Podem-­‐se	
  dividir	
  as	
  infecções	
  osteo-­‐articulares,	
  quanto	
  à	
  sua	
  LOCALIZAÇÃO,	
  em	
  dois	
  grandes	
  
grupos:	
  ÓSSEAS	
  e	
  ARTICULARES.	
  
-­‐ Além	
  disso,	
  quanto	
  à	
  sua	
  ETIOLOGIA,	
  as	
  infecções	
  osteo-­‐articulares	
  podem	
  ser	
  divididas	
  em:	
  
o SUPURATIVAS,	
   de	
   causa	
   séptica	
   ou	
   piogénica,podendo	
   ocorrer	
   tanto	
   nos	
   ossos	
  
como	
  nas	
  articulações.	
  São	
  o	
  tipo	
  de	
  infecções	
  mais	
  comum.	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
   EMC	
  I|ORTOPEDIA|	
  4ºANO	
  	
  
	
  
17	
  
o NÃO-­‐SUPURATIVAS,ou	
   também	
   designadas	
   granulomatosas,	
   sendo	
   que	
   a	
  
localização	
  destas	
  é	
  preferencialmente	
  articular.	
  A	
  infecção	
  granulomatosa	
  articular	
  
mais	
  comum	
  é	
  a	
  tuberculose.	
  	
  
-­‐ Relativamente	
  aos	
  MEIOS	
  DE	
  DISSEMINAÇÃO,	
  estes	
  podem	
  ser	
  de	
  vários	
  tipos:	
  	
  	
  
o HEMATOGÉNEA,	
  como	
  é	
  o	
  caso	
  da	
  artrite	
  ou	
  osteomielite	
  hematogénea;	
  
o INOCULAÇÃO	
  DIRECTA,	
  como	
  é	
  o	
  caso	
  das	
  fracturas	
  expostas,	
  feridas	
  cirúrgicas	
  ou	
  
artrocentese,	
  sendo	
  que	
  o	
  principal	
  agente	
  é	
  o	
  Staphylococcus	
  aureus;	
  
o POR	
   CONTIGUIDADE,	
   como	
   é	
   o	
   exemplo	
   do	
   pé	
   diabético,	
   com	
   o	
   envolvimento	
  
inicial	
  dos	
  tecidos	
  moles	
  circundantes	
  e	
  que	
  acabam	
  por	
  afectar	
  o	
  osso.	
  	
  	
  
-­‐ A	
  EVOLUÇÃO	
  das	
  infecções	
  osteo-­‐articulares	
  pode-­‐se	
  dividir	
  em	
  dois	
  grandes	
  grupos:	
  
o AGUDO	
  –	
  com	
  sinais	
  de	
  inflamação	
  aguda	
  localizadas	
  –	
  dor,	
  rubor,	
  calor	
  –	
  e	
  sinais	
  
sistémicos	
  –	
  febre,	
  alterações	
  analíticas,	
  como	
  o	
  aumento	
  da	
  PCR	
  e	
  leucocitose.	
  
o CRÓNICA	
   –	
   Pode-­‐se	
   verificar	
   fibrose	
   e,	
   nalguns	
   casos,	
   fenómenos	
   de	
   epitelização	
  
sobre	
  o	
  músculo	
  ou	
  tendão.	
  Este	
  tipo	
  de	
  infecções	
  incluem	
  as	
  infecções	
  que	
  sejam	
  
primariamente	
  crónicas,	
  sendo	
  que	
  o	
  mais	
  característico	
  e	
  frequente	
  é	
  o	
  ABCESSO	
  
DE	
   BRODIE	
   –	
   radiologicamente	
   assemelha-­‐se	
   a	
   um	
   tumor	
  benigno	
   (bem	
  definido,	
  
capsulado,	
   septado	
   e	
   que	
   não	
   passa	
   a	
   cartilagem	
   de	
   crescimento),	
   mas	
   que	
   não	
  
passa	
   de	
   um	
   abcesso	
   colectado.	
   Estas	
   situações	
   primaria	
   crónica	
   têm	
   um	
  
desenvolvimento	
  paulatino,	
  ou	
  seja,	
  as	
  queixas	
  são	
  pouco	
  específicas	
  e	
  o	
  doente	
  é	
  
avaliado	
  tardiamente.	
  No	
  entanto,	
  o	
  diagnóstico	
  definitivo	
  de	
  abcesso	
  de	
  Brodie	
  é	
  
feito	
  por	
  análise	
  microbiológica	
  e	
  anatomo-­‐patológica.	
  
	
  
1. INFECÇÕES	
  SUPURATIVAS	
  
	
  
A. OSTEOMIELITE	
  HEMATOGÉNEA	
  
-­‐ patologia	
   que	
   ocorre	
   com	
   mais	
   frequência	
   nas	
   crianças	
   devido	
   ao	
   tipo	
   de	
   circulação	
  
verificada	
  e	
  ao	
  desenvolvimento	
  do	
  próprio	
  osso.	
  A	
  circulação	
  em	
  ansa	
  a	
  níveis	
  das	
  metáfises	
  
férteis	
   e	
   a	
   lentificação	
   do	
   fluxo	
   de	
   sangue	
   nessa	
   região,	
   leva	
   a	
   que	
   haja	
   uma	
   maior	
  
probabilidade	
  de	
  se	
  desenvolver	
  uma	
  infecção.	
  	
  	
  
-­‐ Nas	
   fases	
   agudas,	
   a	
   colonização	
   bacteriana	
   da	
   zona	
  metafisária	
   pode	
   levar	
   à	
   formação	
   de	
  
abcessos	
  –	
  ABCESSOS	
  METAFISÁRIOS.	
  	
  
-­‐ Estas	
  infecções	
  apresentam	
  várias	
  etapas	
  de	
  evolução:	
  
o PRIMEIRA	
   FASE	
   –	
   dura	
   cerca	
   de	
   48h	
   –	
   infecção	
   encontra-­‐se	
   contida	
   a	
   nível	
  
metafisário,	
   sendo	
   que	
   o	
   abcesso	
   se	
   tenta	
   estender	
   à	
   própria	
   diáfise	
   óssea,	
  
estrutura	
   rígida	
   mas	
   altamente	
   inervada,	
   sendo	
   nesta	
   primeira	
   fase	
   o	
   sintoma	
  
característico	
  é	
  a	
  DOR.	
  
o SEGUNDA	
   FASE	
   –	
   ocorre	
   a	
   nível	
   do	
   4º	
   dia	
   –	
   abcesso	
   aumenta	
   de	
   dimensão	
  
passando	
   para	
   o	
   espaço	
   sub-­‐periósteo,	
   através	
   da	
   destruição	
   da	
   cortical	
   óssea,	
  
levando	
   ao	
   aparecimento	
   dos	
   primeiros	
   sinais	
   inflamatórios	
   –	
   tumefacção,	
   rubor,	
  
calor.	
  
o TERCEIRA	
   FASE	
   –	
   ocorre	
   a	
   nível	
   do	
  6º	
   dia	
  –	
   o	
   abcesso	
   vai	
   descolando	
   os	
   planos,	
  
promovendo	
   a	
   necrose	
   do	
   fragmento	
   ósseo	
   que	
   fica	
   desprotegido	
   de	
   periósteo.	
  
Pode	
   ocorrer	
   a	
   fragmentação	
   do	
   osso,	
   ficando	
   este	
   fragmento	
   envolto	
   em	
   pus,	
  
designa-­‐se	
   este	
   fenómeno	
   por	
   –	
   SEQUESTRAÇÃO,	
   visto	
   que	
   o	
   próprio	
   periósteo	
  
pretende	
  	
  conter	
   	
  a	
   infecção	
  através	
  da	
  formação	
  de	
  novo	
  osso.	
  O	
  sequestro	
  deve	
  
ser	
  removido	
  cirurgicamente,	
  deforma	
  a	
  não	
  perpetuar	
  a	
  própria	
  infecção.	
  
o QUARTA	
   FASE	
   –	
   ocorre	
   a	
   nível	
   do	
   10º	
   dia	
   -­‐	
   o	
   processo	
   infeccioso	
   afecta	
   todo	
   o	
  
periósteo,	
  levando	
  a	
  uma	
  necrose	
  de	
  toda	
  a	
  diáfise.	
  	
  
CHRISTOPHER	
  SAUNDERS	
  	
  	
   EMC	
  I|ORTOPEDIA|	
  4ºANO	
  	
  
	
  
18	
  
-­‐ O	
  abcesso	
   fica	
  normalmente	
   retido	
  a	
  nível	
  do	
  periósteo,	
  não	
  passando	
  para	
  a	
  epífise,	
   isto	
  
por	
  duas	
  razões:	
  em	
  primeiro	
  lugar,	
  não	
  existe	
  continuidade	
  entre	
  as	
  duas	
  regiões	
  devido	
  à	
  
presença	
   da	
   cartilagem	
   de	
   crescimento	
   e,	
   em	
   segundo	
   lugar,	
   o	
   periósteo	
   fixando-­‐se	
   à	
  
própria	
   cartilagem	
  de	
   crescimento	
   formando	
  um	
  anel	
   isolante	
  –	
   anel	
  de	
   Lacroix	
   –	
  que	
  vai	
  
separar	
   a	
   metáfise	
   da	
   epífise.	
   No	
   entanto,	
   existem	
   excepções	
   a	
   esta	
   condição	
   –	
  
ARTICULAÇÃO	
  DA	
  ANCA	
  –	
   isto	
  porque	
  a	
  metáfise	
  é	
   intra-­‐articular,	
   levando	
  à	
  formação	
  de	
  
uma	
  artrite	
  séptica	
  (devido	
  à	
  saída	
  do	
  pus	
  para	
  a	
  própria	
  cavidade	
  articular,	
  podendo	
  levar	
  à	
  
infecção	
  da	
  epífise	
  por	
  contiguidade).	
  	
  
-­‐ A	
  osteomielite	
   hematogénea	
   ocorre	
   com	
  mais	
   frequência	
   nas	
   crianças/adolescentes	
   e	
   nos	
  
imunocomprometidos.	
  
-­‐ ETIOPATOGENIA:	
   O	
   agente	
   mais	
   comum	
   é	
   o	
   Staphylococcus	
   aureus	
   (80%	
   dos	
   casos).	
   No	
  
entanto,	
   existem	
  agentes	
  que	
  ocorrem	
  com	
  mais	
   frequência	
   consoante	
  o	
   grupo	
  etário	
   em	
  
que	
   o	
   doente	
   se	
   encontra	
   –	
   Hemophilus	
   influenza,	
   verifica-­‐se	
   com	
   mais	
   frequência	
   nas	
  
crianças;	
   Pseudomonas	
   aeruginosa	
   e	
   Klebsiella	
   pneumonia,	
   nos	
   doente	
  
imunocomprometidos;	
  Neisseria	
  gonorrhea,	
  nos	
  adolescentes	
  em	
  fase	
  sexualmente	
  activa.	
  A	
  
antibioterapia	
  só	
  deve	
  ser	
  inciada	
  após	
  a	
  colheita	
  de	
  pus.	
  	
  
-­‐ DIAGNÓSTICO: