Características e Doenças Causadas pelo Staphylococcus

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STAPHYLOCOCCUS
1) Características gerais
Cocos Gram-positivos agrupados em cachos
Catalase positivos
Não são exigentes nutricionalmente
Metabolismo: anaeróbios facultativos
Gênero compreende mais de 30 espécies, sendo as de maior interesse: 
A) Coagulase-positivo
Staphylococcus aureus **
Staphylococcus intermedius
Staphylococcus hyicus
** : mais patogênica do gênero
Coagulase –negativo
Staphylococcus epidermidis **
Staphylococcus saprophyticus
Staphylococcus haemolyticus
Staphylococcus lugdunensis
** espécie mais frequente deste grupo
2) Habitat e fontes de infecção
	Habitat
	Transmissão
	S. aureus: reservatário: preferencialmente 
na narina anterior, também no epitélio e mucosas 
	Endógena: cepa pode atingir sítio estéril através de traumatismos (ferimeto cirúrgico, abrasões, picada de insetos, etc) ou 
Exógena: de pessoa para pessoa através do ar, fômites, mãos contaminadas, etc Muito importante em infecções nosocomiais
Ingestão de alimentos contaminados: intoxicação alimentar
	S. epidermidis: microbiota normal da pele e mucosas. 
	Endógena: cepa pode atingir sítio estéril, como durante implantação de prótese ou catéteres
	S. saprophyticus: presente na microbiota normal da mucosa genitourinária 
	Endógena: cepa pode atingir sítio estéril, como trato urinário superior
3) Principais fatores de virulência do S. aureus
3.1) Antígenos de superfície
Cápsula: constituída por polissacárides ( evita opsonização e fagocitose
Proteína A: Liga-se à região Fc de IgG ( ação antifagocitária
Fator de aglutinação: aglutina células do mo ( promove aderência da bactéria a tecido, catéteres, etc.
Ácido teicóico: promove adesão da bactéria, ligando-se à fibronectina. Estimula formação de ac. (teste sorológico)
Peptidoglicano: estimula a produção de pirógenos endógenos, atrai polimorfonucleares para o local da infecção ( abscesso. Ativa complemento ( inflamação. Ação semelhante à endotoxina..
3.2) Enzimas extracelulares
Coagulase:  responsável por deposição de coágulo de fibrina ao redor das células bacterianas ( impede opsonização e fogocitose. Utilizada como marcador para virulência.
Lipase:  diretamente relacionada à capacidade de formar furúnculo e outras infecções cutâneas 
Hialuronidase: hidroliza ác. hialurônico ( facilita a disseminação do mo. 
Nuclease:  cliva DNA e RNA 
Penicilinase: cliva anel ativo da molécula de penicilina, inativando-a.
3.3) Toxinas
Hemolisinas ((, (, ( e ():  toxinas que rompem membranas de células do hospedeiro: eritrócitos, plaquetas, linfócitos, etc. ( hemolisina: responsável pela hemólise nas placas de ágar sangue. Leva a destruição tecidual
Enterotoxinas (5 tipos: A-E): Proteínas termoestáveis implicadas em intoxicação alimentar ( causa vômito e diarréia
Toxina esfoliatina ou epidermolítica: causa a síndrome da pele escaldada estafilocócica 
TSST-1 (Toxic Shock Syndrome Toxin 1): promovem ((( ativação de linfócitos T ( ((( IL-1, IL-2 ( febre, hipotensão, exantema, vômitos, diarréia, choque ( morte. 
4) Doenças causadas pelo S. aureus
4.1) Localizadas: penetra através das glândulas sebáceas ou folículo piloso ( ocorrência dos sintomas depende das condições imunológicas do hospedeiro, virulência de mo e tamanho do inóculo.
Foliculite/ terçol: inflamação do folículo piloso. Terçol: quando pêlo localiza-se na pálpebra
Furúnculo/carbúnculo: atinge área adjacente ao folículo piloso. Caracteriza-se por nódulo eritematoso e dolorido. Podem drenar pus espontâneamente. Podem confluir e formar o carbúnculo.
Impetigo/impetigo bolhoso: Lesões limitadas à epiderme e são + comuns na face e extremidades. Altamente contagiosas. Lesões: vesícula ( pústula ( crosta. Impetigo bolhoso: forma de síndrome da pele escaldada localizada.
4.2) Formas disseminadas:
Sepsis: origem ( a partir de foco infeccioso no hospedeiro: abscesso, furúnculo, inf. com corpo estranho, pneumonia, etc
		 ( a partir de condições favorecedoras (dano a barreira protetora da pele): traumas, queimaduras, cirurgias, catéteres de infusão ou drenagem, uso de drogas ilícitas injetáveis, etc
Geralmente precedida por uma bacteremia. Sintomas são febre, tremores e toxemia. 
Endocardite: S. aureus durante uma bacteremia pode localizar-se em válvulas cardíacas normais ou defeituosas (que permitem o turbilhonamento do sangue e facilita a adesão do mo ao endotélio lesado). Sinais de tromboembolismo são evidenciados por petéquias nas extremidades e conjuntiva. Observa-se ainda febre, taquicardia e sopro.
A endocardite em válvula tricúspide está associada a baixa mortalidade e sua prevalência é maior em usuários de drogas ilícitas pela via endovenosa. 
Pneumonia: pode ocorrer por aspiração de secreção da nasofaringe ou por disseminação hematogênica. 
Pneumonia adquirida na comunidade: geralmente por aspiração e sucede inf. viral do aparelho respiratório. Acomete mais crianças, idosos e pessoas debilitadas.
Pneumonia adquirida no hospital: devido a entubação, foco infeccioso distante (endocardite, por exemplo) ou aspiração. 
Sintomas: febre alta, tremores, dispnéia, secreção pulmonar purulenta.
Artrite e osteomielite: Infecção articular ou óssea. Ocorre por implantação direta do mo. no local afetado (traumatismo, cirurgia, etc.) ou por disseminação hematogênica. Agravamento se há presença de corpo estranho ou material inerte no local.
Osteomielite em crianças é mais comum na placa epifisária de ossos longos (( vascularização) e em adultos, é mais comum nas vértebras. Ocorre febre e dor local intensa. 
Na artrite a disseminação hematogênica é mais frequente que a implantação local. A articulação mais atingida é o joelho. Punção articular revela secreção purulenta.
4.3) Doenças estafilocócicas mediadas por toxinas
Intoxicação alimentar: causada pela ingestão de alimento contendo entetoxina produzida pelo S. aureus. A temperatura de cozimento não destrói a toxina. Sintomas como vômitos e diarréia aparecem cerca de 4 horas após a ingestão do alimento. Evolução autolimitada, durando cerca de 24 horas. Tratamento com antibióticos não é necessário pois é uma intoxicação.
Síndrome da pele escaldada: ou Doença de Ritter. Causada pela disseminação hematogênica da toxina esfoliatina ou epidermolítica a partir de um foco infeccioso, que pode ser superficial. A doença começa de modo abrupto, com febre e eritema. Formam-se bolhas que se rompem expõem extensa áreas na epiderme.
Síndrome do choque tóxico: Descrita em mulheres que usam tampões vaginais hiperabsorventes. Foi também observada em crianças e homens. As hemoculturas são geralmente negativas ( mediada por toxina (TSST-1) disseminada hematogênicamente. O foco mais comum é a colonização vaginal pelo S. aureus, que se multiplica no tampão. 
Sintomas: febre (> 40oC), hipotensão, diarréia, rash, confusão mental, falência de múltiplos órgãos ( taxa de morte: 5%
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
O que é MRSA? 
É um tipo de S. aureus resitente aos antibióticos beta-lactâmicos, incluindo meticilina, oxacilina, penicilinas, amoxalicina, etc
Enquanto 25 a 30% da população é colonizada por S. aureus, 1% é colonizada por MRSA
Onde podemos adquirir uma infecção por MRSA ? 
É mais frequente no hospital hospital-associated MRSA (HA-MRSA) e inclui infecções urinárias, de feridas e cirurgias, da corrente sanguínea e pneumonia
O que é MRSA associado à comunidade? (community-associated MRSA (CA-MRSA) 
MRSA pode também infectar pessoas fora do hospital. Infecções por CA-MRSA são comuns na pele: furúnculo, abscessos e pode ocorrer em pessoas saudáveis
Quem apresenta maior risco para infecções por Staph e CA-MRSA?
Mais comum entre atletas, crianças, militares, prisioneiros 
Grande número de pessoas convivendo juntas e em pobre condição de higiene. 
Escolas, creches, academias de ginásticas, vestiários, etc
Qualo principal meio de transmissão de Staphy e CA-MRSA?
Principalmente entre pessoas colonizadas ou infectadas 
Através das mãos contaminadas
Através de contato direto (pele-pele), abrasões ou cortes na pele
Através de superfícies contaminadas com CA-MRSA: toalhas, roupas, barbeadores, etc
Se eu me contaminar com Staphy e CA-MRSA, terei uma infecção?
Mesmo que haja contaminação (mãos, pele, objetos) não significará infecção
Infecção é mais provavel em caso de cortes, abrasão, etc (rompimento de barreiras naturais da pele)
A melhor defesa é boa higiene:
Lavar sempre as mãos
Cobrir ferimentos com curativos
Usar barreiras de proteção entre voce e superfícies compartilhadas com outras pessoas (roupas, toalhas, chinelos, etc)
Tomar banho imediatamente após atividade que envolve contacto com várias pessoas esportes, aacdemias, etc)
Quanto tempo Staph e MRSA sobrevive em superfícies?
Pode sobreviver por horas, dias ou meses, dependendo de fatores como temperatura, umidade, presença ou não de matéria orgânica e tipo de superfície (porosa, plástico)
Quando superfície não é limpa e tem boas condições para o crescimento bacteriano, 
staph e MRSA sobrevivem por longos períodos
O que fazer para manter superfícies livres de staph and MRSA?
Cobrir infecções com curativos e roupas
Lavar mãos com água/sabão sempre que tocar pele infectada ou objetos que entraram em contato com o ferimento
Lavar mãos com água/sabão sempre que trocar curativos
Que superfícies devem focar mais a limpeza?
Qualquer superfície com contato com infecção não coberta
Superfícies tocadas por muitas pessoas: academias, vestiários, etc
Superfícies como parede e piso não têm sido implicadas na disseminação de staph e MRSA
Não há evidência de que sprays e vapor ajudem a disseminar
É necessário usar água quente para lavar a roupa?
Não. Sabão é suficiente 
Roupas, lençois, toalhas, uniformes ficam seguros paar usar ou tocar após lavagem com sabões
Se um destes itens foi contaminado, pode ser lavado separadamente
5) Doenças causadas por Staphylococcus coagulase negativo
5.1) S. epidermides:
O problema central é que esta espécie é colonizante da pele de pessoas saudáveis. 
A fonte de contaminação é a própria pele do paciente ou as mãos contaminadas de ind. que manipulam o paciente
Através de procedimentos invasivos ( bacteremia
Sérios quadros clínicos ocorrem devido à capacidade do mo. de colonizar dispositivos intravasculares: catéter, vávulas artificias, etc, através da produção de biofilme.
Podem causar endocardite: infecção de válvulas cardíacas artificiais. Ou infecção de outros tipos de próteses e catéteres.
Infecção de difícil controle, já que a maioria das cepas é resistente às penicilinas. Solução: retirada da prótese.
Infecção em neonatos:
S. epidermidis é o agente mais comum de sepse em neonatos:
72 horas de idade e peso < 1.500g
 Peso < 1.500: requer cateter e nutrição parenteral
Hospedeiro não consegue erradicar biofilme
Células liberadas do biofilme podem iniciar outro foco de infecção em outra superfície: Infecção persistente: retirada de cateter ou remoção cirúrgica de prótese
Infecções em comunidade: em indivíduos implantados com prótese articular ou cateter (colonização destes dispositivos: infecções persistentes e crônicas)
5.2) S. saprophyticus
Responsável por cerca de 20% das infecções das vias urinárias de mulheres jovens sexualmente ativas. Sintomas semelhantes às infecções causadas por enterobactérias: disúria, piúria.
Mais fácil controle ( maior sensibilidade aos antimicrobianos.
6) Diagnóstico laboratorial
 Através do isolamento e identificação do mo: 
	Espécie
	Colônia com Pigmento amarelo
	Hemólise em ágar sangue
	Coagulase
	Fermentação do manitol
	Susceptibilidade à Novobiocina
	DNase termorresistente
	S. aureus
	Sim
	Sim
	Positivo
	Sim
	Sensível
	Sim
	S. epidermidis
	Não
	Não (V)
	Negativo
	Não
	Sensível
	Não
	S. saprophyticus
	Não (V)
	Não
	Negativo
	Não
	Resistente
	Não
-Pesquisa de anticorpos contra o ác. teicóico da parede: através de imunodifusão em gel, ELISA, radioimunoensaio, etc. É positiva no sangue de pacientes com infecções disseminadas, como endocrdite, sepsis, etc. Sensibilidade e especificidade boa, embora não seja muito utilizado.
- Hemoculturas: também são garnde importância no diagnóstico das infecções disseminadas
7) Tratamento:
Cerca de 80% dos estafilococos coagulase negativos são resistentes à penicilina G. Algumas cepas são também resistentes à Vancomicina
Atualmente inúmeros relatos de surtos hospitalares com cepas MRSA de S aureus. 
MRSA: S. aureus resistentes à Meticilina (penicilina semi-sintética) ( geralmente estas cepas são multiresistentes: resistentes a vários outros grupos de antibióticos ( difícil erradicação, principalmente em ambiente hospitalar.
Mais recentemente surgimento de cepas VRSA (S. aureus resistentes à Vancomicina)
8) Medidas de controle: Eliminar o portador assintomático de cepas MRSA, principalmente em ambiente hospitalar ( uso de mupirocina 2% na narina 2x ao dia
Lavagem rigorosa das mãos com água e sabão antes de manipular pacientes.
Cobertura das superfícies cutâneas (luvas, máscaras, etc) durante procedimentos cirúrgicos
Limpeza adequada de feridas e aplicação de anti-sépticos