SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA - INTRODUÇÃO

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AULA 01 - SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA
Semiologia Neurológica
A maioria dos pacientes com sintomas neurológicos procuram o auxílio de clínicos gerais e outros clínicos, ao invés de irem diretamente ao médico neurologista. As doenças neurológicas são comuns e de alto custo financeiro para os pacientes. Portanto, antes do clínico pensar em Exame Neurológico, é sempre importante lembrar-se que a Anamnese e o Exame Físico precedem a Avaliação Neurológica.
Como hoje existe tratamento útil para muitos destes distúrbios relacionados ao sistema nervoso, uma abordagem hábil ao diagnóstico é importante. Erros comumente advêm da confiança excessiva em exames neurológicos caros e outros exames laboratoriais, os quais, embora úteis, não substituem a Anamnese e o Exame Físico.
A obtenção da história de um paciente com uma queixa neurológica não difere da obtenção de uma história em qualquer outra situação:
Identificação (I.D.);
Queixa Principal (Q.P.);
História da Doença Atual (H.D.A.);
História Patológica Pregressa (H.P.P.);
Histórico Familiar (H.F.);
Histórico Socioeconômico (H.S.);
Questionário Sintomatológico (Q.S.);
A história geralmente é a ferramenta isolada mais importante na obtenção de um diagnóstico. Uma história abrangente e um exame neurológico completo, mas dirigido, são essenciais para o diagnóstico neurológico e o tratamento.
Após a conclusão da história, o examinador deve ter uma clara compreensão da queixa principal, incluindo sua localização e evolução temporal, devendo estar familiarizado com os elementos da história médica pregressa, da história familiar e da revisão dos sistemas que possam estar relacionados com a queixa. Essas informações devem ajudar a orientar os exames - físico geral e neurológico -, e esses exames devem ter como foco as áreas sugeridas pela história. 
O Exame Físico segue as mesmas etapas da ectoscopia “normal”. Entretanto, em um paciente com queixas neurológicas, o exame físico geral deve ter como foco a busca por anormalidades com frequência associadas a problemas neurológicas. 
Por exemplo, se um paciente idoso que apresenta hemiparesia e perda hemissensorial, provavelmente decorrente de um acidente vascular encefálico (AVE), o exame físico deverá enfatizar o sistema cardiovascular, pois várias doenças cardiovasculares (DC), pois várias DC predispõem ao desenvolvimento de um AVE. Por outro lado, se um paciente se queixa de dor e dormência na mão, a maior parte do exame deve ser dedicada à investigação dessa sensação, assim como da força e dos reflexos da extremidade superior afetada.
A avaliação do estado geral do paciente, da hidratação, dos sinais de insuficiência de órgãos ou sistemas é fundamental para a correta interpretação dos sintomas neurológicos. E, se lembrar sempre que é importante um profundo conhecimento da anatomia funcional para aperfeiçoar a interpretação dos achados físicos.
EXAME NEUROLÓGICO
Pacientes que apresentam queixas neurológicas necessitam de uma avaliação abrangente, incluindo estado mental, nervos cranianos, tônus muscular e força, sensibilidade, reflexos e função cerebelar, assim como da marcha para determinar o local do problema ou “lesão” (antes de se avaliar e ter um diagnóstico neurológico preciso não se sabe ao certo se trata de uma lesão ou se pode ser uma compressão, por exemplo) no sistema nervoso.
Toda via, o exame neurológico, propriamente dito, deve ser adaptado à queixa específica de cada paciente. A história do paciente deve ter levantado questões que possam ser abordadas pelo exame. O objetivo é obter a informação necessária para chegar a um Diagnóstico Anatômico ao término do exame. A localização da lesão é o primeiro passo para a obtenção de possíveis diagnósticos diferenciais e aplicação de um plano de tratamento.
Portanto, cada área do exame – que serão melhores especificadas a seguir – devem ser abordadas, alterando-se apenas a ênfase relativa dada a essas áreas. Isso quer dizer que não existe uma sequência a ser seguida obrigatoriamente, dependo do que o profissional da saúde está “querendo”, o importante é fazer o exame como um todo.
A constituição do Exame Neurológico se dá por:
Exame dos Pares Cranianos: os doze pares de nervos cranianos devem ser avaliados - ptose (III), desvio facial (VII), voz rouca (X), fala e articulação (V, VII, X, XII), posição do olho (III, IV, VI), pupilas (II, III), olfato (I); acuidade visual e campos visuais, reflexos pupilares à luz e acomodação; acuidade auditiva e testes de Weber e Rinne, sensibilidade dos três ramos do V nervo na face; levantamento dos ombros (XI), protussão de língua (VII).
Exame do Sistema Motor: avaliação de força muscular, coordenação motora e marcha, reflexos tendinosos profundos e superficiais e tônus - observar a presença de movimentos involuntários, simetria muscular, simetria muscular (direita versus esquerda, proximal versus distal), atrofia muscular, marchar. Fazer os pacientes se moverem segmentos do corpo contra resistência (grupo muscular isolado, comparar um lado com o outro e use uma escale de 0 a 5); movimentos alternantes rápidos, movimentos ponto a ponto, teste de Romberg e marcha (caminhar, colocando calcanhar-pododáctilos em linha reta, andar sobre a ponta dos pododáctilos e calcanhares, agachamento e levantamento do estado sentado); reflexos de bíceps (C5,6), tríceps (C6,7), braquiorradial (C5,6), patelar (L2-4), aquileu (S1,2) sinais de liberação frontal ou reflexos patológicos (reflexo plantar, palmomental, glabelar, bucinador) e clônus.
Exame do Sistema Sensorial: avaliação dos sistemas sensitivo superficial (dor, temperatura) e profundo (propriocepção), esse exame depende muito da colaboração do paciente, a sugestão é iniciar por ele – paciente com olhos fechados, comparar os lados do corpo, distal versus proximal; sensibilidade vibratória (diapasão de baixa frequência); tato leve subjetivo; sensibilidade postural, exame de dermátomo, dor, temperatura.
Exame de Cognição: funções cognitivas e funções cerebrais superiores para analisar alguma alteração de cognição – avaliação de presença de distúrbios de fala e memória; grafestesia (identificar um algarismo “desenhado na palma da mão”), estereognosia (colocar um objeto conhecido na mão do paciente) e discriminação de dois pontos. Entra aqui o Exame do Estado Mental - um exame neurológico abrangente requer um exame de estado mental. O Miniexame do estado mental consiste em uma série de tarefas verbais e não verbais que servem para detectar comprometimentos da memória, concentração, linguagem e orientação espacial.
Terá uma aula específica e mais detalhada para cada divisão do exame neurológico.
O correto seria que, o exame neurológico fosse feito “de rotina” em todos os pacientes, porém devido as dificuldades encontradas pelos clínicos são feitos apenas em pacientes com queixas direcionadas ao sistema nervoso. É de suma importância que o generalista saiba interpretar os achados encontrados nos exames, para que consiga formular uma hipótese diagnóstica, ou até mesmo solicitar um especialista, e assim tomar condutas terapêuticas e solicitações de exames.
FORMULAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
Primeiramente, uma vez concluídos a história e o exame físico, a avaliação do médico prossegue com a formulação de um Diagnóstico Sindrômico.
Exemplo: o paciente pode chegar ao consultório apresentando uma miopatia (doença muscular), o exame clínico irá direcionar o profissional para uma síndrome (e não uma doença) que vai desde músculo até encéfalo. Com a realização das etapas básicas do método clínico (anamnese e exames físicos) constitui-se o Diagnóstico Sindrómico, onde o profissional pode ter como “diagnóstico provisório” uma série de doenças que podem estar causando essa miopatia.
Conforme será discutido posteriormente, essa formulação vai se estreitando ao ser divida em duas etapas: diagnóstico topográfico e diagnóstico etiológico.
Segue ao lado um esquema exemplificando a sequência de como o Diagnóstico Neurológico é definido. Sendo: Diagnóstico Sindrômico (SistemaFuncional A e Sistema Funcional B), Diagnóstico Topográfico (Diagnóstico Anatômico) e Diagnóstico Etiológico (Diagnóstico Neurológico).
Os Sinais e Sintomas estritamente neurológicos devem ser interpretados como indicadores de lesão com precisa localização anatômica. Assim, o sólido conhecimento da organização anatomofuncional geral e do sistema nervoso é indispensável ao domínio da semiologia neurológica básica. 
O diagnóstico de determinado acometimento neurológico envolve três passos distintos. O primeiro é identificar a disfunção fisiopatológica (diagnóstico sindrômico), o segundo determinar onde pode ser o local de lesão no sistema nervoso (diagnóstico anatômico) e o terceiro, a investigação etiológica. 
É aconselhável localizar a lesão segundo a disposição longitudinal do sistema nervoso, ao longo do neuroeixo, desde as estruturas periféricas até as centrais: receptoras (sensoriais) ou efetoras (músculos), nervo periférico, raiz nervosa, medula, tronco encefálico, cerebelo e cérebro. A seguir, faz-se a localização horizontal, isto é, na seção transversa do neuroeixo: se a lesão estiver localizada à direita ou à esquerda, é dorsal ou ventral, central ou periférica nesse plano. 
Os locais de lesão do sistema nervoso são geralmente isolados, por isso devemos tentar explicar os achados do exame neurológico com base em um único local acometido. Somente quando tal explicação não se revelar plausível, admitir-se-á o comprometimento múltiplo.
Determinado o local da lesão, é necessário ter em mente que certas doenças têm preferência topográfica. É importante ressaltar o repertório nosológico do sistema nervoso:
Defeitos congênitos
Doenças neoplásicas
Doenças vasculares
Infecções seletivas ou generalizadas
Doenças inflamatórias difusas
Doenças metabólicas e intoxicações
Doenças desmielinizantes
Doenças degenerativas, além das vasculares
Trauma
O sistema nervoso dispõe-se de uma organização morfofisiológica diferente do conjunto dos demais sistemas, a qual não só lhe empresta objetividade na linguagem diagnóstica, como lhe confere certa unicidade na resposta à lesão. Isso significa que os sintomas e os sinais resultam mais da localização da lesão do que da natureza da mesma. *Exemplificando: tanto um infarto, como um tumor no córtex motor primário produzem ambos, basicamente, o mesmo déficit neurológico, ou seja, a mesma hemiplegia.
Dentro das particularidades características de sua morfofisiologia, é fundamental conhecer os três efeitos distintos causados por qualquer lesão no funcionamento neural: 
Perda, déficit, abolição ou destruição (total ou parcial, transitória ou permanente) de determinada capacidade funcional;
Exacerbação, liberação ou desinibição de função normalmente controlada, refreada ou inibida; 
Irritação ou excitação, causando efeito inexistente.
*Exemplos de déficit ou perda funcional são a paralisia, a hipoestesia, a anestesia, a arreflexia, a hemianopsia, a cegueira, a surdez, o declínio da inteligência ou da memória. 
*Exemplos de liberação ou exacerbação: hipertonia, hiperreflexia, movimentos anormais, dor, disestesia. 
*Exemplos de efeito irritativo: dor por irritação de nervo periférico, crise epiléptica. 
*As manifestações por perda funcional são também chamadas de negativas, e as demais, positivas.
Na interpretação dos sinais e sintomas é importante considerar a idade do paciente. 
O amadurecimento neural está relacionado à mielinização das vias nervosas, sem a qual as funções integradas e o comportamento da pessoa em crescimento ficam comprometidos (maturidade funcional). 
A hierarquia dos níveis funcionais, segundo a teoria de evolução e dissolução do sistema nervoso proposta inicialmente por John Hughlings Jackson para as doenças neurológicas e mentais, postula que o amadurecimento se dá do menos para o mais organizado, do mais elementar para o mais complexo e do mais automático para o mais voluntário. Durante o processo, a etapa mais recente inibe a precedente. Quando há lesão, esta tende a neutralizar o efeito inibidor do desenvolvimento mais recente, exacerbando regressivamente o mais antigo.
No desenvolvimento da motricidade humana, evoluímos a partir de funções elementares e reflexas para complexas e voluntárias. Assim, as atividades automáticas observadas ao nascimento, como sugar, nadar e andar, são inibidas durante o primeiro ano de vida, ressurgindo, posteriormente, como atividades menos reflexas e mais voluntárias. 
Exemplo da dissolução jacksoniana, com regressão a etapas já superadas, é o ressurgimento do reflexo cutaneoplantar em extensão (sinal de Babinski) na lesão da via piramidal, e outro é o reaparecimento da sucção e da preensão reflexas nas lesões dos lobos frontais.
Diante do que foi exposto, é fundamental interpretar os dados da observação sempre considerando a etapa evolutiva própria da idade do paciente. 
O exame nunca deve ser um procedimento mecânico, pois nele se observam respostas a estímulos diversos, desde o simples reflexo miotático (reflexo motor em resposta ao estiramento de um músculo) até perguntas e comandos complexos. Entre o estímulo e a resposta ocorrem interações em diferentes níveis do sistema nervoso, que incluem desde a recepção e a interpretação do estímulo até a formulação da resposta. A lesão nervosa pode atingir um ou mais desses níveis, de tal modo que a característica da resposta vai refletir a estrutura lesada. 
A avaliação neurológica, portanto, fundamenta-se em evidências interpretáveis, como o desvio de determinados padrões admitidos como normais. Sendo assim, é necessário que o examinador esteja familiarizado não só com esses padrões, mas também com as eventuais evidências de seu desvio e ainda com os meios para produzi-las.
 Todavia, se o quadro clínico for à exteriorização das reações do sistema nervoso, para observá-las bem, devemos apelar ao mesmo princípio geral de estímulo e resposta, ou seja, que sejam utilizados estímulos capazes de provocar respostas indicadoras do estado funcional do sistema nervoso. Pelo conhecimento das respostas normais e das alterações produzidas em circunstâncias anormais, podemos avaliar as diferentes funções e, consequentemente, a integridade ou não das respectivas conexões nervosas.
Enfatizando, a execução da correlação clínico-anatômica é indispensável ao exame neurológico.
Essa relação está sendo estabelecida há mais de um século e, em vez de superada pela mais recente tecnologia diagnóstica, vem sendo exigida e reforçada por esta. Assim, o exame clínico continua a obrigar os neurologistas a estarem cotidianamente atualizados com a anatomia funcional do sistema nervoso. 
O exame neurológico, na maioria das vezes, avalia as funções das estruturas e não as estruturas em si. Ele explora, por exemplo, a função motora voluntária e não a via motora voluntária, investiga as funções neurais da extremidade cefálica e não os nervos cranianos, pois as estruturas do sistema nervoso, em sua maioria (exceto a extremidade periférica do nervo óptico visível ao oftalmoscópio – e os troncos de alguns nervos periféricos – acessíveis à palpação), são inacessíveis à observação em virtude de estarem protegidas pelas estruturas ósseas crânio-vertebral. 
Sendo assim, os recursos clínicos indiretos utilizados no exame neurológico, para se chegar à presença ou não de alterações anatômicas internas através da preservação ou alteração de funções, dão para a semiologia médica uma precisão incomparável exatamente por alcançar estruturas inatingíveis com notável objetividade.
Resumindo: na sistematização do exame, percorremos cada função referente a cada estrutura, com o objetivo de evidenciar para cada uma sua integridade ou sua eventual alteração.