Fisiot Neurofuncional - Unid I

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Autora: Profa. Kelly Cristina Sanches
Colaboradores: Prof. Cristiano Schiavinato Baldan
 Profa. Marília Tavares Coutinho da Costa Patrão
Fisioterapia 
Neurofuncional
Professora conteudista: Kelly Cristina Sanches
Graduada em Fisioterapia pela Universidade de São Paulo (USP), possui mestrado em Psicologia na área de 
Neurociências e Comportamento pela mesma instituição (2003), bem como aprimoramento profissional em Fisioterapia 
Neurológica pelo Hospital das Clínicas da USP, em 2005.
É docente da Universidade Paulista (UNIP) desde 2007, onde ministra as disciplinas de Fisioterapia Neurofuncional, 
Pediatria e Neurociências e Controle Motor. Exerce ainda a função de coordenadora auxiliar do curso de Fisioterapia 
no campus norte-UNIP desde 2009, onde também atua como professora responsável pelo estágio curricular na área 
de Fisioterapia Neurológica na Clínica de Saúde.
Membro do Comitê de Ética e Pesquisa da UNIP, desde 2009, e coordenadora do curso de pós-graduação de 
Fisioterapia Neurofuncional pelo Instituto Imparare, desde 2016.
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou 
quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem 
permissão escrita da Universidade Paulista.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
S211f Sanches, Kelly Cristina.
Fisioterapia Neurofuncional / Kelly Cristina Sanches. – São 
Paulo: Editora Sol, 2021.
244 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e 
Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230.
1. Patologia. 2. Anatomia. 3. Fisioterapia. I. Título.
CDU 615.8
U512.94 – 21
Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Profa. Dra. Marilia Ancona Lopez
Vice-Reitora de Graduação
Vice-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa
Prof. Fábio Romeu de Carvalho
Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças
Profa. Melânia Dalla Torre
Vice-Reitora de Unidades Universitárias
Unip Interativa
Profa. Dra. Cláudia Andreatini
Profa. Elisabete Brihy
Prof. Marcelo Vannini
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli
 Material Didático
 Comissão editorial: 
 Profa. Dra. Christiane Mazur Doi
 Profa. Dra. Angélica L. Carlini
 Profa. Dra. Ronilda Ribeiro
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista
 Profa. Deise Alcantara Carreiro
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
 Revisão:
 Jacinara Albuquerque
 Kleber Souza
Sumário
Fisioterapia Neurofuncional
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................9
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 10
Unidade I
1 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA ......................................................................................................................... 11
1.1 Dados gerais e anamnese.................................................................................................................. 12
1.2 Exame físico ............................................................................................................................................ 13
1.3 Nível de consciência ............................................................................................................................ 14
1.4 Exame do estado mental e das funções corticais superiores ............................................. 15
1.5 Linguagem ............................................................................................................................................... 16
1.6 Gnosias ..................................................................................................................................................... 19
1.7 Tônus muscular ..................................................................................................................................... 20
1.8 Reflexos profundos e superficiais .................................................................................................. 23
1.9 Motricidade voluntária e força muscular ................................................................................... 27
1.10 Sensibilidade ........................................................................................................................................ 29
1.11 Coordenação motora ........................................................................................................................ 30
1.12 Exame das funções neurovegetativas (autonômicas) ........................................................ 33
1.13 Exame dos nervos cranianos ......................................................................................................... 34
1.14 Exame do equilíbrio e da marcha ................................................................................................ 37
1.15 Características clínicas do paciente neurológico.................................................................. 40
1.16 Planejamento do tratamento fisioterápico: identificação dos 
objetivos terapêuticos ................................................................................................................................ 44
2 MÉTODOS E TÉCNICAS DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NEUROFUNCIONAL ............... 46
2.1 Método Rood ......................................................................................................................................... 47
2.2 Conceito neuroevolutivo (Bobath) ................................................................................................ 48
2.3 Facilitação neuromuscular proprioceptiva (Kabat) ................................................................. 51
2.4 Método Brunnstrom ........................................................................................................................... 54
3 PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS VASCULARES ........................................................................................ 57
3.1 Acidente vascular cerebral (AVC) ................................................................................................... 57
3.1.1 Epidemiologia ........................................................................................................................................... 59
3.1.2 Fatores de risco ........................................................................................................................................ 59
3.1.3 Fisiopatologia ........................................................................................................................................... 60
3.1.4 Anatomia vascular cerebral (AVC) .................................................................................................... 61
4 TUMORES CEREBRAIS ................................................................................................................................... 70
4.1 Clínica........................................................................................................................................................ 71
4.2 Classificação ........................................................................................................................................... 73
4.3 Tumores de crânio ................................................................................................................................ 80
4.4 Tumores medulares .............................................................................................................................. 81
Unidade II
5 PATOLOGIAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL................................................................................... 86
5.1 Traumatismo cranioencefálico (TCE) ............................................................................................ 86
5.1.1 Definição ....................................................................................................................................................86
5.1.2 Fisiopatologia ........................................................................................................................................... 87
5.1.3 Avaliação neurológica inicial ............................................................................................................. 94
5.1.4 Classificação do TCE pelo nível de consciência .......................................................................... 98
5.1.5 Tratamento ................................................................................................................................................ 99
5.1.6 Coma e morte encefálica ...................................................................................................................100
5.2 Lesão medular ......................................................................................................................................101
5.2.1 Anatomia da medula espinal ...........................................................................................................101
5.2.2 Trauma raquimedular ..........................................................................................................................104
5.2.3 Classificação da lesão medular .......................................................................................................109
5.2.4 ASIA (American Spine Injury Association) ...................................................................................111
5.2.5 Avaliação diagnóstica .........................................................................................................................114
5.2.6 Tratamento ..............................................................................................................................................115
5.3 Afecções dos gânglios da base (núcleos da base) .................................................................117
5.3.1 Anatomia e fisiologia dos gânglios da base ...............................................................................118
5.3.2 Aspectos fisiopatológicos dos gânglios da base ......................................................................119
5.3.3 Síndrome parkinsoniana ................................................................................................................... 120
5.3.4 Hipercinesias .......................................................................................................................................... 130
5.4 Doenças desmielinizantes e esclerose lateral amiotrófica (ELA) .....................................135
5.4.1 Esclerose múltipla (EM) ..................................................................................................................... 135
5.4.2 Esclerose lateral amiotrófica (ELA)................................................................................................ 144
6 PATOLOGIAS DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO ...........................................................................150
6.1 Neuropatias periféricas ....................................................................................................................150
6.1.1 Classificação das neuropatias periféricas (NP) .........................................................................151
6.1.2 Sintomas e sinais clínicos ................................................................................................................. 152
6.1.3 Diagnóstico ............................................................................................................................................ 155
6.1.4 Polirradiculoneurite aguda ou síndrome de Guillain-Barré (SGB) .................................. 156
6.1.5 Neuropatia diftérica ........................................................................................................................... 158
6.1.6 Neuropatia alcoólica .......................................................................................................................... 159
6.1.7 Neuropatia por deficiência da vitamina B12 ........................................................................... 160
6.1.8 Neuropatia diabética .......................................................................................................................... 160
6.2 Lesões nervosas periféricas ............................................................................................................163
6.2.1 Lesões dos plexos nervosos .............................................................................................................. 163
6.2.2 Lesões dos troncos nervosos ........................................................................................................... 165
6.2.3 Lesões traumáticas dos nervos periféricos ................................................................................ 166
Unidade III
7 ASPECTOS PRÁTICOS DA FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL (PARTE I) ....................................174
7.1 Fisioterapia no acidente vascular cerebral ...............................................................................174
7.1.1 Evolução clínica .................................................................................................................................... 175
7.2 Fisioterapia no traumatismo cranioencefálico .......................................................................185
7.2.1 Fase aguda (hospitalar) ..................................................................................................................... 186
7.2.2 Fase crônica (ambulatorial) ............................................................................................................. 189
7.3 Fisioterapia no trauma raquimedular (TRM) ...........................................................................192
7.3.1 Evolução clínica do trauma raquimedular ................................................................................ 193
7.3.2 Complicações clínicas ........................................................................................................................ 196
8 ASPECTOS PRÁTICOS DA FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL (PARTE II) ..................................205
8.1 Fisioterapia nas doenças dos gânglios da base ......................................................................205
8.1.1 Caracterização clínica e principais escalas ................................................................................ 206
8.1.2 Intervenção fisioterapêutica ........................................................................................................... 208
8.2 Fisioterapia nas doenças desmielinizantes e esclerose lateral amiotrófica (ELA) ..............214
8.2.1 Fisioterapia e esclerose múltipla (EM) ..........................................................................................214
8.2.2 Fisioterapia e esclerose lateral amiotrófica (ELA) ....................................................................217
8.3 Intervenção fisioterapêutica nos tumores cerebrais ............................................................224
8.4 Fisioterapia nas polineuropatias e lesões periféricas ...........................................................227
9
APRESENTAÇÃO
O livro-texto Fisioterapia Neurofuncional possui como objetivo apresentar a você, estudante, os 
principais tópicos da área da neurologia que contribuirão para a aquisição de seu conhecimento básico 
sobre esse importante campo de atuação da fisioterapia.
Na unidade I, focaremos na semiologia neurológica, em que descreveremos os procedimentos de 
avaliação fisioterapêutica neurológica, os principais déficits neurológicos e sua correlação com as áreas 
e estruturas anatômicas envolvidas.
O paciente neurológico é caracterizado de maneira geral, sendo apontadas as repercussões funcionais 
e psicológicas que a lesão neurológica frequentemente ocasiona no indivíduo adulto.
Além dos tópicos da avaliação neurológica, os métodos e recursos fisioterapêuticos utilizadosnos pacientes neurológicos são mencionados. Através da avaliação fisioterapêutica neurológica, será 
possível identificar os fatores que explicam a queixa funcional do paciente e, consequentemente, adotar 
as ferramentas terapêuticas adequadas para a obtenção de seus objetivos funcionais.
Ainda na unidade I, serão abordadas algumas das principais formas de acometimento neurológico 
de natureza vascular no paciente adulto: o acidente vascular cerebral e os tumores cerebrais. 
O acidente vascular cerebral é grave e pode levar ao óbito ou gerar sequelas que comprometem as 
atividades funcionais do paciente. Na prática clínica, é muito comum a necessidade de intervenção 
do fisioterapeuta neurofuncional em pacientes com sequelas de acidente vascular cerebral. Menos 
frequentes que o acidente vascular cerebral, os tumores cerebrais são condições clínicas que podem 
gerar comprometimento da função motora, sendo necessária a fisioterapia motora.
Já na unidade II, serão descritas as fisiopatologias de outras formas de acometimento do sistema 
nervoso central e periférico, com evolução direta ou indireta de comprometimento motor. Serão 
apontados os princípios dos tratamentos médico e medicamentoso, importante para o fisioterapeuta 
que precisa acompanhar indiretamente essas condutas para compreender a evolução do paciente, 
podendo, assim, adequar os seus objetivos terapêuticos.
Uma vez após o conhecimento das patologias, na unidade III, será possível a discussão sobre as 
formas de intervenções fisioterapêuticas e seus recursos. Os objetivos terapêuticos apontados para 
as patologias abordadas servem como referência ao fisioterapeuta diante de pacientes portadores dessas 
condições clínicas.
Vale ressaltar que os temas serão abordados de maneira sucinta, e que uma leitura complementar 
sempre se faz necessária para o crescimento de seu conhecimento.
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INTRODUÇÃO
A compreensão funcional do sistema nervoso ainda é um enigma que instiga os pesquisadores do 
mundo inteiro.
Simultaneamente a sua complexidade estrutural e funcional, o sistema nervoso demonstra sua 
fragilidade, principalmente diante de lesões, que uma vez confirmadas, rapidamente realizam-se 
questionamentos sobre as prováveis consequências funcionais das sequelas resultantes.
Nesse contexto, a intervenção fisioterapêutica é um dos principais elementos do processo de 
reabilitação a que o paciente deverá ser submetido, uma vez que é muito comum o envolvimento 
direto ou indireto da função motora que acarretará perdas complexas na capacidade de realização das 
atividades de vida diária.
O processo de reabilitação para o paciente neurológico é multidisciplinar, envolvendo diferentes 
profissionais, como médico neurologista, fisiatra, neurocirurgião, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, 
nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, assistente social, entre outros.
O envolvimento de diferentes profissionais é justificado pelo complexo quadro clínico gerado após 
uma lesão neurológica, que muitas vezes compromete várias funções: a motora, a cognitiva (linguagem, 
memória, atenção, comportamento) e a sensitiva.
Assim, é importante concluir que o paciente neurológico é um indivíduo único, com limitações 
funcionais e psicológicas específicas.
Para que a intervenção fisioterapêutica atinja suas metas, é necessário o conhecimento prévio sobre 
as particularidades estruturais e funcionais do sistema nervoso.
E outra característica importante do fisioterapeuta neurofuncional é a manutenção de seu espírito 
científico e pesquisador, uma vez que a cada dia são desvendados novos conceitos, e novas informações 
são obtidas sobre esse sistema tão instigante e fascinante.
Bons estudos!
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FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
Unidade I
Nesta unidade vamos iniciar a discussão sobre a semiologia neurológica, que para o neurologista é o 
ponto inicial de sua investigação diagnóstica, e para o fisioterapeuta é a referência para a identificação 
do diagnóstico cinético-funcional.
É através da avaliação neurológica que será possível identificar os fatores que explicam a queixa 
funcional do paciente, e assim elaborar as estratégias adequadas para a intervenção fisioterapêutica.
O grande objetivo desta unidade é descrever os tópicos que compõem a avaliação neurológica.
Também refletiremos sobre as características gerais de um indivíduo que possui acometimento no 
sistema nervoso, bem como seus prejuízos funcionais e psicológicos.
A fisioterapia neurofuncional é baseada em métodos e técnicas de tratamento fisioterapêutico que 
irão auxiliar o profissional na obtenção dos objetivos terapêuticos para cada paciente. Serão descritos 
os principais métodos e técnicas de tratamento utilizados na área da neurologia.
Ainda nesta primeira unidade de nosso livro, descreveremos uma das situações clínicas mais 
frequentes no paciente neurológico adulto: o acidente vascular cerebral.
Os tumores cerebrais também serão abordados; embora menos frequentes que o acidente 
vascular cerebral, podem gerar comprometimento da função motora, sendo necessária a atuação do 
fisioterapeuta neurofuncional.
Porém, para o aprimoramento de seu conhecimento e mais detalhes do conteúdo abordado, será 
importante procurar pelas referências bibliográficas citadas.
1 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
A avaliação neurológica é o ponto inicial da investigação clínica quando um paciente apresenta uma 
queixa que possa ser decorrente de lesão ou envolvimento do sistema nervoso central ou periférico.
Para o médico, essa avaliação inicial deve ser detalhada e completa a fim de que possa fornecer uma 
hipótese diagnóstica baseada nos achados clínicos durante o procedimento da avaliação.
Já para o fisioterapeuta, a observação de determinados sinais clínicos ajudará o profissional a 
compreender os fatores diretos e indiretos que justificam a queixa funcional apresentada pelo paciente 
ou pelo acompanhante.
12
Unidade I
De maneira geral, as funções neurológicas a serem verificadas durante a avaliação realizada pelo 
médico não diferem muito daquelas que serão observadas também pelo fisioterapeuta. Porém é 
importante ressaltar que o fisioterapeuta estará focado na determinação dos fatores responsáveis pelas 
limitações funcionais geradas pelo diagnóstico clínico determinado pelo médico.
Vamos agora apresentar um modelo geral dos tópicos que constam em uma avaliação neurológica 
para pacientes adultos.
1.1 Dados gerais e anamnese
Como em qualquer área da clínica médica, a avaliação neurológica é iniciada através da coleta dos 
dados gerais de identificação, como nome, idade, gênero, endereço, naturalidade, profissão, nome do 
médico responsável, data de avaliação e diagnóstico clínico. Essas informações iniciais são importantes 
ao fisioterapeuta, uma vez que podem auxiliar na compreensão sobre a queixa funcional.
Vamos dar um exemplo: um paciente chega à clínica de fisioterapia com diagnóstico médico de 
acidente vascular cerebral (AVC) e quadro clínico de hemiparesia espástica de predomínio distal. Ao ser 
questionado pelo fisioterapeuta a respeito da queixa funcional, o paciente refere apresentar dificuldade 
em abrir e fechar a mão do lado parético. Nos dados de identificação, o fisioterapeuta verifica que a 
atividade ocupacional do paciente, anteriormente ao AVC, era consertar aparelhos eletrônicos e relógios. 
Assim é possível observar uma relação direta entre a queixa e a atividade ocupacional do paciente.
Uma vez coletados os dados iniciais, o fisioterapeuta deverá questionar sobre a anamnese 
propriamente dita e perguntas sobre a queixa funcional, história da moléstia atual e pregressa, hábitos 
de vida, investigação sobre outros sistemas (cardíaco, gastrointestinal, respiratório), história familiar e 
medicamentos em uso.
A identificação da queixa funcional é um dos pontos mais importantes da avaliação fisioterápica 
neurológica. É ela que corresponde à razão da avaliação do fisioterapeuta. Muitas vezes, este é 
encaminhado à fisioterapia sem o diagnóstico médico concluído, masjá apresentando limitações na 
sua capacidade de realizar atividades básicas do dia a dia, como as transferências, as atividades manuais 
e a marcha, o que justifica a intervenção fisioterapêutica.
É importante ressaltar que todo o processo da avaliação neurológica deve ser adaptado ao 
paciente, já a partir do momento do relato da história da moléstia atual (HMA). Assim, em princípio, será 
o próprio paciente que relatará sua história e queixa, a não ser que apresente distúrbios cognitivos e de 
linguagem. Nessa situação, a descrição será feita pelo acompanhante ou familiar do paciente.
Será também importante para o fisioterapeuta verificar com atenção o relato da HMA, que deverá 
constar todos os detalhes possíveis sobre a situação que favoreceu a instalação do acometimento ou 
lesão do sistema nervoso.
13
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
Vamos dar mais um exemplo: um paciente com diagnóstico clínico de acidente vascular cerebral 
hemorrágico (AVCH). Quais as perguntas pertinentes que o fisioterapeuta poderia fazer durante a 
coleta da HMA?
Ele apresentou no dia do AVCH? Chegou a desmaiar? Houve muita demora no socorro ou até a 
chegada ao hospital? Foi submetido a cirurgia? Chegou a perder totalmente os movimentos do lado 
acometido? Quando começou a fazer a fisioterapia?
Veja a importância prévia do conhecimento do fisioterapeuta sobre a condição clínica do paciente 
(AVCH) que o auxiliará a realizar as perguntas associadas diretamente ao problema dele.
O mesmo deverá ocorrer durante a história da moléstia pregressa (HMP), dos hábitos e vícios, 
antecedência pessoal e familiar. Nesses dois últimos é interessante o fisioterapeuta observar a relação da 
lesão atual do paciente com sua antecedência pessoal e até mesmo familiar. É muito comum a associação 
direta com determinadas patologias e a lesão apresentada pelo paciente. No caso do exemplo citado, 
a ocorrência do acidente vascular cerebral do tipo hemorrágico está muito associada com hipertensão 
arterial, cardiopatias e diabetes.
Outro tópico interessante a ser questionado pelo profissional diz respeito aos medicamentos 
utilizados pelo paciente. Embora o fisioterapeuta não esteja habilitado à prescrição de medicamentos, 
é importante saber quais estão sendo utilizados, seus mecanismos de ação e efeitos colaterais. 
É comum o paciente e o familiar questionarem se o surgimento de determinados sintomas está 
relacionado ao remédio. Ou também, o fisioterapeuta pode ter a percepção de que a dosagem utilizada 
do medicamento necessita de adequação médica, e assim ele poderá comunicar paciente ou familiar, 
e até mesmo o médico.
1.2 Exame físico
O exame físico deve englobar uma observação geral do paciente em relação a pele e anexos, estado físico 
global, bem como a aferição dos sinais vitais como pressão arterial e frequências cardíaca e respiratória.
Na observação de pele e anexos, o fisioterapeuta deve verificar os aspectos gerais, como grau de 
hidratação, presença de cicatrizes, varizes, edemas e úlceras, em especial nas extremidades distais dos 
membros inferiores, bem como a temperatura. Essa verificação pode oferecer ao fisioterapeuta indícios 
do funcionamento do sistema nervoso autônomo, que frequentemente está envolvido em diferentes 
patologias do sistema nervoso central e periférico.
Outro procedimento importante nesse início do exame físico do paciente é a aferição dos sinais 
vitais. Esse deve ser um procedimento inicial do fisioterapeuta a cada começo de sessão do paciente 
neurológico, uma vez que a maioria das patologias neurológicas possui uma relação com pressão 
arterial, frequência cardíaca e até mesmo respiratória. O acompanhamento contínuo possibilita ao 
fisioterapeuta conhecer, indiretamente, a condição sistêmica geral do paciente e como ele tenderá a 
responder diante dos esforços e exercícios a serem solicitados durante a terapia. Assim, baseado nessas 
14
Unidade I
respostas fisiológicas, o fisioterapeuta poderá adequar de forma segura os exercícios de acordo com a 
condição sistêmica do paciente.
Não há um modelo predeterminado de sequência de itens e funções neurológicas que devam conter 
uma avaliação neurológica. A sequência das funções a serem avaliadas deverá ser adaptada tanto pelo 
médico e fisioterapeuta, mas também de acordo com as necessidades clínicas do próprio paciente.
Vamos citar um exemplo: em um centro de reabilitação para pacientes com trauma raquimedular, na 
ficha de avaliação fisioterapêutica, o tópico que verifica a HMP não seria tão relevante.
A seguir, abordamos as principais funções neurológicas que devem incluir uma avaliação neurológica:
• nível de consciência;
• exame do estado mental e funções corticais superiores;
• tônus muscular;
• reflexos superficiais e profundos (tendíneos);
• motricidade voluntária e força muscular;
• sensibilidade;
• coordenação motora;
• exame das funções neurovegetativas;
• exame dos nervos cranianos;
• exame de equilíbrio e marcha.
1.3 Nível de consciência
A consciência apresenta dois componentes que devem ser observados na avaliação: o conteúdo da 
consciência, associado às funções corticais superiores e o nível da consciência, relacionado ao nível de 
alerta em que o indivíduo se encontra e como reage a estímulos externos.
Há diferentes causas que podem ocasionar distúrbios da consciência, como os de origem metabólica 
ou estrutural envolvendo o sistema ativador reticular ascendente (SARA), localizado no mesencéfalo e 
das áreas corticais.
15
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
Embora haja escalas específicas para a avaliação do nível de consciência (veja o item sobre traumatismo 
cranioencefálico), no dia a dia, o fisioterapeuta pode observar essa função de forma indireta, como, 
por exemplo, quando estiver coletando as informações sobre a história da moléstia atual (HMA), em 
que deve verificar se durante o relato, o paciente apresenta-se consciente, crítico e com orientação no 
tempo e no espaço.
1.4 Exame do estado mental e das funções corticais superiores
Há escalas e questionários padronizados que objetivam a avaliação do estado mental e principalmente 
das funções corticais superiores. Estas incluem a atenção, o humor, a iniciativa, a capacidade de crítica 
e de julgamento, a memória, a coordenação de ideias e a capacidade de comunicação verbal. Uma 
das escalas mais utilizadas para essa avaliação é o miniexame do estado mental (MEEM), de Folstein, 
Folstein e McHugh (1975).
O MEEM avalia as funções cognitivas diante de pacientes com suspeita de acometimento 
degenerativo do sistema nervoso, como as demências. A pontuação máxima é 30, devendo ser verificado 
inicialmente o grau de escolaridade do paciente. Através do exame é possível avaliar o pensamento 
abstrato e a capacidade de percepção e juízo crítico em relação ao próprio estado de saúde, além das 
condutas diante de determinadas situações do dia a dia.
É importante ressaltar que a utilização desse exame não é específica para a realização de diagnóstico 
clínico. Diante da obtenção de escores que indiquem rebaixamento das funções avaliadas, será necessária 
uma investigação clínica especializada. Fatores como grau de escolaridade e idade avançada devem ser 
considerados para a interpretação adequada dos resultados do MEEM.
Uma limitação apontada por especialistas em funções cognitivas é que no miniexame do estado 
mental, as denominadas funções executivas não são avaliadas. Sob essa denominação, inclui-se os 
processos cognitivos de iniciativa e planejamento de uma ação, controle de sua realização, bem como 
suas correções, flexibilidade mental para adequar a ação ao ambiente e inibição diante de estímulos 
irrelevantes. Presença de lesões nos lobos frontais são responsáveis, em grande parte, pela origem 
desses distúrbios.
Na avaliação fisioterapêutica do paciente neurológico, as funções cognitivas podem ser 
indiretamente avaliadas através da anamnese, da história clínica, em que por meio do relato do 
paciente, o fisioterapeuta consegue verificar a presençade alguma disfunção cognitiva, e então, 
diante da necessidade do quadro do paciente, o MEEM poderá ser utilizado.
O MEEM é um dos testes empregados diante da hipótese de acometimento da função cognitiva, 
em especial na população idosa. Embora seja de fácil aplicabilidade e rápido, ele não substitui a 
necessidade de uma avaliação clínica mais detalhada e específica de um neurologista.
16
Unidade I
São avaliados os seguintes domínios:
• orientação espacial;
• orientação temporal;
• memória imediata;
• memória de evocação;
• cálculo;
• linguagem-nomeação;
• repetição;
• compreensão;
• escrita e cópia de desenho.
Ainda fazem parte do exame do estado mental a avaliação da linguagem, as gnosias e as praxias.
 Saiba mais
Para maior detalhamento de aplicabilidade e interpretação do 
MEEM, consulte:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 
Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa 
idosa. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento 
de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: 
https://bit.ly/3kExgMK. Acesso em: 31 ago. 2021.
1.5 Linguagem
Devem ser observadas as alterações na comunicação verbal, incluindo a fala espontânea, a 
compreensão oral, a repetição de palavras e frases, a nomeação, a leitura e a escrita.
Na avaliação da linguagem, o fisioterapeuta, de maneira geral, poderá notar esses aspectos durante 
a coleta da anamnese, observando a fluência, a articulação de fonemas e de dificuldades no encontro de 
palavras. Ainda pode ser verificada a dificuldade em discriminar fonemas ou para compreender frases.
17
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
Outro aspecto da linguagem diz respeito à repetição de fonemas e palavras, que possibilita a avaliação 
da discriminação auditiva e da articulação.
Uma das alterações mais frequentes da linguagem é a dificuldade de nomeação de objetos. 
Solicita-se ao paciente nomear utensílios presentes na clínica. Porém é importante verificar se os 
objetos são previamente reconhecidos, para que não haja associação inadequada à agnosia visual.
Na avaliação de leitura e escrita, pode ser solicitado ao paciente que obedeça a ordens escritas como 
“abra a boca”, e que faça a leitura de uma frase em voz alta.
Durante a avaliação fisioterapêutica, a presença de distúrbios envolvendo a linguagem pode ser 
verificada durante a coleta da anamnese e da história clínica. Ao detectá-los, o fisioterapeuta deverá 
comunicar e orientar o paciente e o acompanhante a buscar por avaliação e orientação de especialista 
na área, ou seja, um fonoaudiólogo.
Embora não seja o fisioterapeuta que aborde terapeuticamente os distúrbios de linguagem, uma vez 
observados na avaliação, eles poderão dificultar a própria intervenção fisioterapêutica. Sendo assim, é 
importante um conhecimento prévio a respeito dos distúrbios de linguagem pelo profissional.
Vamos descrever, de maneira geral, os principais distúrbios referentes à linguagem e associá-los a 
suas prováveis áreas de lesão. Abordaremos as disfonias, as disartrias e as afasias.
A fonação pode ser definida como a produção de sons pela vibração das cordas vocais. As disfonias 
são, portanto, alterações da fonação que podem ser decorrentes de afecções primitivas da laringe ou 
de lesões nervosas que afetam a motricidade das cordas vocais. São caracterizadas por alteração do 
volume, da qualidade e do timbre da voz.
Segundo Nitrini e Bacheschi (2015), é o nervo vago (X par craniano) o responsável pela inervação das 
cordas vocais. Lesões unilaterais desse nervo causam disfonia; lesões supranucleares causam afonias.
As disartrias são distúrbios de articulação e podem resultar de lesões nervosas periféricas e centrais. 
No processo da articulação, há uma interação entre os elementos que atuam na linguagem, como laringe, 
faringe, mandíbula, língua e palato mole, dentes e lábios, para a emissão de fonemas, possibilitando a 
formação das palavras.
Entre as causas neurológicas das disartrias, vale destacar as resultantes de lesões cerebelares 
e extrapiramidais.
As decorrentes de lesões cerebelares são caracterizadas pela fala lenta, de emissão trabalhosa, com 
variações de altura e de intensidade. As palavras ou sílabas são escandidas, isto é, pronunciadas de 
forma destacada.
Nas lesões extrapiramidais, como na doença de Parkinson, os movimentos involuntários, como 
atetose, distonia e tremor, tornam a fala lenta, de baixo volume e monótona.
18
Unidade I
As dislalias são também distúrbios articulatórios decorrentes de causas não neurológicas, como, 
por exemplo, de lesões dos órgãos fonoarticulatórios, na surdez, em estados de deficiência mental e de 
doenças psiquiátricas. A criança possui uma dislalia considerada fisiológica durante seu desenvolvimento.
As afasias são distúrbios da linguagem verbal. Englobam a perda total ou parcial da capacidade 
de utilização de símbolos verbais ou de regras gramaticais que tornam possível sua integração em 
frases para expressão ou compreensão de ideias e sentimentos. Independem de distúrbios de articulação 
ou intelectuais.
Há diferentes tipos clínicos de afasia, sendo mais frequentes as de expressão (ou motora) e as de 
compreensão (ou sensorial).
O paciente com afasia de expressão apresenta pobreza na expressão verbal, sendo difícil e trabalhosa. 
Frequentemente é capaz de falar apenas sílabas ou apenas duas ou três palavras. A escrita também é 
comumente comprometida, embora a compreensão oral e a capacidade de leitura estejam mantidas. 
É denominada ainda de afasia de Broca, uma vez que é resultado da lesão da área de Broca, localizada 
no lobo frontal dominante (esquerdo), demonstrada na figura 1.
Já na afasia de compreensão, o paciente apresenta grande dificuldade na compreensão verbal (oral e 
escrita). É menos frequente que a afasia motora, sendo resultado de lesão na área de Wernicke, localizada 
no córtex auditivo de associação no lobo temporal esquerdo e se estendendo posteriormente pelo lobo 
parietal esquerdo (figura 1).
Dependendo da extensão da lesão, a afasia pode ser global, quando há comprometimento da 
expressão e da compreensão verbais, envolvendo lesão extensa de áreas de Broca e de Wernicke.
Broca Wernicke
Figura 1 – Representação anatômica das áreas de Broca e de Wernicke
Fonte: Lage (2013, p. 161).
Do ponto de vista terapêutico, é importante o profissional distinguir clinicamente os diferentes 
tipos de distúrbios de linguagem, como as disartrias das afasias, bem como os distúrbios da audição 
das demências.
19
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
Para o fisioterapeuta, o conhecimento sobre os distúrbios de linguagem auxilia a identificação no 
paciente neurológico, uma vez que são frequentes as associações dos distúrbios de linguagem com as 
diferentes disfunções motoras.
1.6 Gnosias
Gnosia pode ser definida como a capacidade de reconhecer estímulos sensoriais. Agnosia é a perda 
dessa capacidade, na ausência de alteração de sensibilidade ou de atenção.
Dependendo do estímulo sensorial, as agnosias podem ser classificadas em visuais, visuoespaciais, 
táteis, auditivas e somatoagnosias.
Para Nitrini e Bacheschi (2015), na agnosia visual, o paciente pode ter dificuldade para reconhecer 
um objeto tendo integridade da visão. Frequentemente resulta de lesões bilaterais nas áreas de 
associação visual occipitotemporais, relacionadas com a identificação do estímulo. Pode ser avaliada ao 
se apresentar figuras geométricas simples, objetos ou fotografias. Na prosopagnosia (do grego prosopon 
= face), o paciente não consegue identificar faces conhecidas, sendo decorrente, em geral, de lesões 
bilaterais das regiões occipitotemporais.
Na agnosia tátil, o objeto que não é identificado pelo tato, pode ser facilmente reconhecido quando 
visto ou colocado na outra mão do paciente. Ocorre, geralmente, após lesões parietais contralaterais, e 
esse quadro tende a ser unilateral.
Na agnosia visuoespacial, o paciente apresenta dificuldade de localizar objetos posicionadosem seu 
campo visual, além de reconhecer e nomear quando o objeto é colocado em sua mão. Trata-se de um 
acometimento relacionado a lesões situadas na porção superior à área visual primária (lobo occipital), 
que estimulam as áreas de associação multimodal do córtex parietal e do córtex da convexidade frontal. 
Essa região é associada à localização espacial dos estímulos, sendo capaz de recrutar uma ação como o 
desvio conjugado rápido dos olhos e de cabeça em direção ao estímulo.
A heminegligência também pode ser considerada um tipo de agnosia visuoespacial, resultado 
de lesões no lobo parietal direito. Nessa situação, o paciente não presta atenção e ignora a metade 
esquerda do campo visual. O fisioterapeuta deve ficar atento a esse tipo de distúrbio, uma vez que 
implicará consequências no dia a dia do paciente, como ao passar por passagens estreitas, ao vestir, 
ao se alimentar, em que o paciente não reconhecerá o lado acometido para a realização de tais 
atividades funcionais.
Lesões nos lobos temporais podem ainda originar as agnosias auditivas, em que o paciente apresenta 
dificuldade no reconhecimento de ruídos ou sons musicais.
Outro tipo de distúrbio que pode estar presente junto às afasias e agnosias é a apraxia. O termo 
grego praxis significa ação, e dessa forma, a apraxia seria a incapacidade em realizar atos motores na 
ausência de comprometimento de força muscular, sensibilidade ou alteração do tônus muscular.
20
Unidade I
A dificuldade em realizar atos motores aprendidos pode englobar desde atos simples, como, por 
exemplo, fazer o sinal de adeus, a atos motores complexos, como o uso funcional de um objeto como 
caneta, escova e pasta de dentes, e até a marcha. Essa limitação costuma ser resultado de lesões 
localizadas no córtex parietal.
No quadro a seguir é possível observar tipos específicos de apraxias.
Quadro 1 – Tipos de apraxia
Apraxia Caracterização
Cinética Dificuldade em executar movimentos finos
Ideomotora Dificuldade em realizar atos motores complexos, como escovar os dentes
Bucolingual Restrição a uma parte do corpo em atividades específicas, como assoviar
Construtiva Dificuldade em copiar desenhos, como figuras geométricas
Embora os diferentes tipos de apraxias não sejam muito frequentes no dia a dia da intervenção 
fisioterapêutica de pacientes neurológicos, é importante ressaltar que sua presença pode interferir na 
interpretação adequada dos distúrbios da função motora.
 Saiba mais
O neurologista Oliver Sacks descreveu alguns casos de seus pacientes; 
conheça exemplos de histórias de pessoas com distúrbios das funções 
corticais superiores lendo a seguinte obra:
SACKS, O. O homem que confundiu sua mulher com um chapéu. São 
Paulo: Companhia das Letras, 1985.
1.7 Tônus muscular
Um dos tópicos mais importantes da avaliação neurológica para o fisioterapeuta é o do tônus muscular.
É através da avaliação do tônus muscular que o fisioterapeuta pode compreender as disfunções 
motoras presentes no paciente que justificam sua queixa funcional. A alteração do tônus irá repercutir 
diretamente na capacidade de o paciente realizar movimento voluntário, bem como apresentar ajustes 
posturais adequados para a manutenção do equilíbrio.
O tônus muscular pode ser definido como o estado de contração basal do músculo, sendo que 
mesmo em repouso, apresenta um grau mínimo de contração.
21
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
Dessa forma, há duas situações fisiológicas de tônus: o de repouso (basal) e o postural. O tônus de 
repouso é explicado pelas propriedades elásticas das fibras musculares e pela ação do proprioceptor 
fuso muscular, cujo circuito neural está localizado na medula, sendo responsável pelo reflexo de 
estiramento (miotático).
O tônus postural é aquele que será recrutado para a motricidade voluntária e os ajustes posturais. 
O controle do tônus postural depende da ação equilibrada de vias suprassegmentares descendentes 
excitatórias e inibitórias para a medula espinal. Essas vias suprassegmentares se originam em diferentes 
regiões do encéfalo e terminam fazendo sinapses excitatórias e inibitórias com os neurônios medulares. 
O quadro 2 mostra, de forma geral, algumas dessas vias descendentes.
Quadro 2 – Vias descendentes medulares 
excitatórias e inibitórias
Vias excitatórias Vias inibitórias
Trato vestibuloespinal lateral Trato corticoespinal lateral
Trato reticuloespinal pontino Trato rubroespinal
Trato tectoespinal Trato reticuloespinal bulbar
Diante de lesão no sistema nervoso central poderá ocorrer o comprometimento no controle do 
tônus, resultando em hipertonia ou hipotonia muscular.
Antes de explicar as alterações de tônus muscular, vamos descrever como é realizada a sua avaliação.
O tônus muscular pode ser avaliado através da inspeção, da palpação e do alongamento passivo 
rápido do músculo. Tanto a inspeção como a palpação não oferecem uma avaliação fidedigna do 
tônus muscular, mas podem auxiliar a interpretação do fisioterapeuta após a mobilização passiva 
do músculo.
Pela inspeção, através da comparação entre os dois hemicorpos, é possível observar o posicionamento 
dos segmentos quando é solicitada ao paciente a manutenção na postura deitada (decúbito dorsal). Um 
hemicorpo na posição de flexão do membro superior pode sugerir a presença de hipertonia espástica 
nesse membro.
Na palpação, o critério de avaliação também é a comparação entre os grupos musculares dos 
membros superiores e inferiores, sendo ainda realizada com o paciente posicionado em decúbito 
dorsal. O fisioterapeuta, ao palpar o ventre muscular, deverá observar o seu grau de consistência. Essa 
consistência está mais relacionada ao grau de elasticidade do músculo, responsável pelo denominado 
tônus muscular de repouso.
Esse procedimento de avaliação do tônus não substitui a necessidade do alongamento passivo rápido 
do músculo, uma vez que será o alongamento rápido que possibilitará uma observação real da alteração 
22
Unidade I
da sensibilidade do fuso muscular, proprioceptor responsável pela resposta reflexa de contração que 
será verificada após o alongamento.
Ou seja, o fisioterapeuta pode até realizar a inspeção e a palpação, mas será o alongamento passivo 
rápido que o ajudará a definir se o músculo está hipertônico ou hipotônico.
Assim, através da mobilização passiva rápida das articulações, o fisioterapeuta detectará as alterações de 
tônus muscular. Inicialmente deve ser realizado um movimento lento de alongamento para verificação 
de presença de limitações articulares, para em seguida aplicar o alongamento passivo rápido. Nesse 
momento, tem de ser observado o grau de resistência oferecido pelo músculo.
Essa resistência observada ao alongar rapidamente o músculo nada mais é do que a resposta reflexa 
de contração do músculo gerada pela ativação do fuso muscular.
Nitrini e Bacheschi (2015) afirmam que na hipertonia muscular, ao se realizar o alongamento passivo 
rápido, o fuso muscular é estimulado através de seu arco reflexo, o músculo reflexamente contrai. 
A contração muscular reflexa é percebida pelo fisioterapeuta como uma resistência brusca que logo 
em seguida desaparece. Clinicamente, esse comportamento é denominado sinal do canivete, uma vez 
que essa resistência lembra aquela encontrada ao se abrir ou fechar um canivete. A redução brusca 
da resistência deve-se à ativação do receptor OTG (órgão neurotendíneo de Golgi), que promove o 
relaxamento reflexo do músculo.
Essa hipertonia também é chamada elástica ou espástica. Corresponde à alteração de tônus muscular 
mais frequente após lesões do neurônio motor superior, ou trato piramidal. Mas a hipertonia ainda pode 
ser do tipo plástica ou rigidez. Trata-se de uma condição específica de tônus presente em pacientes 
portadores de doença de Parkinson. Nessa forma de hipertonia, o aumento da resistência durante o 
alongamento passivo do músculo é intermitente e independe da velocidade do alongamento, sendo 
que esse comportamento lembra o movimento de uma roda de engrenagem.Por tal motivo, esse sinal 
é conhecido como roda denteada.
Quando há redução da resistência muscular ao alongamento passivo, têm-se a situação de tônus 
chamada hipotonia. Frequentemente é resultado de lesões localizadas no próprio músculo, como as 
miopatias, ou no neurônio motor inferior. No que se refere ao sistema nervoso central, a hipotonia pode 
ocorrer em fase aguda das lesões ou então após acometimento cerebelar.
O domínio do fisioterapeuta durante o procedimento da avaliação do tônus é de extrema 
importância, uma vez que as alterações de tônus comprometem diretamente a capacidade de realização 
dos movimentos ativos e o controle do equilíbrio do paciente. As queixas funcionais apresentadas pelos 
pacientes geralmente estão associadas a dificuldades motoras e de equilíbrio.
23
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
1.8 Reflexos profundos e superficiais
A pesquisa sobre os reflexos profundos inclui, principalmente, a observação das respostas dos reflexos 
tendíneos ou miotáticos.
Para testar os reflexos tendíneos, o terapeuta deverá posicionar o músculo em estado de 
pré-alongamento. Em seguida, com a utilização do martelo de reflexo, ele percutirá o tendão desse 
músculo pré-alongado.
A percussão do tendão irá gerar reflexamente a contração do músculo, promovendo o movimento 
articular. O receptor muscular a ser estimulado com a percussão do tendão é novamente o fuso 
muscular. Daí a importância de se posicionar o músculo em situação de pré-alongamento, uma 
vez que o estímulo para ativar esse proprioceptor, localizado no ventre muscular, é o alongamento 
rápido. Será a comparação entre as respostas obtidas bilateralmente que possibilitará ao terapeuta 
interpretá-las adequadamente.
Para Bertolucci et al. (2016), entre as principais características que se deve atentar durante a pesquisa 
dos reflexos tendíneos estão a presença ou ausência do reflexo, simetria entre os hemicorpos, aumento 
da área reflexógena e velocidade-amplitude da reposta. Uma graduação que pode ser feita diante das 
respostas obtidas é apontada no quadro a seguir.
Quadro 3 – Graduação dos reflexos tendíneos
Graduação Resposta
0 Abolido ou ausente
+1 Hipoativo
+2 Normativo
+3 Vivo ou hiperativo
+4 Exaltado
Embora todos os músculos esqueléticos apresentem o reflexo miotático, na avaliação são 
testados alguns cuja resposta tende a ser mais evidente. Além disso, os grupos musculares devem 
ser testados bilateralmente, e o terapeuta, através da comparação entre as respostas, deverá interpretá-las. 
O paciente deve ser posicionado de maneira que o músculo a ser testado esteja relaxado.
O reflexo aquileu depende do nervo tibial e é integrado nos segmentos de L5 a S2. Em seu teste, o 
paciente estará em decúbito dorsal, a perna a ser testada será posicionada em ligeira flexão e rotação 
externa e cruzada sobre a outra. O terapeuta manterá o tornozelo em pequeno grau de flexão dorsal e 
então, ao percutir o tendão aquileu, será observado o movimento de flexão plantar.
Segundo Nitrini e Bacheschi (2015), quando o reflexo aquileu está exaltado, pode ser obtido já ao 
percutir estruturas como os maléolos e a face anterior da tíbia. Isso ocorre devido à transmissão de 
vibração, sinalizando a situação de hiper-reflexia.
24
Unidade I
O reflexo patelar depende do nervo femoral e é integrado nos segmentos L2 a L4. Nele, o paciente 
sentado com as pernas pendentes ou em decúbito dorsal, com os joelhos em semiflexão apoiados 
pelo examinador, é percutido o ligamento patelar (entre a patela e a epífise da tíbia), observando-se o 
movimento de extensão do joelho.
Quando a resposta está exaltada, já é possível a observação do reflexo ao se percutir a crista da tíbia.
O padrão de resposta dos reflexos tendíneos varia entre os indivíduos sem lesão neurológica. Para 
facilitar a obtenção do reflexo, pode-se solicitar as manobras de reforço. Na manobra de Jendrassik, 
solicita-se ao paciente que mantenha os dedos das duas mãos semifletidos e enganche as duas mãos, 
mantendo as superfícies palmares em contato e as puxando em sentido contrário, sem permitir sua 
separação (NITRINI; BACHESCHI, 2015).
Além disso, o fisioterapeuta deve certificar-se se o paciente realmente está com o músculo relaxado, 
pois caso contrário, a análise do reflexo será dificultada, o que poderá ocasionar uma interpretação 
inadequada da resposta reflexa.
 Observação
Procure nesse momento da avaliação distrair a atenção do paciente, 
para que não fique atento ao seu procedimento com o martelo de reflexo.
Para verificar o reflexo dos músculos adutores da coxa, o paciente deve estar em decúbito dorsal 
com os membros inferiores semifletidos, em pequeno grau de adução do quadril, com os pés apoiados 
na cama ou sentado com as pernas pendentes. A percussão se dá na região do côndilo medial do 
fêmur, na inserção dos tendões. Com a interposição do dedo do terapeuta, através da percussão, 
observa-se uma pequena adução da coxa.
A integração do reflexo dos adutores da coxa ocorre nos mesmos segmentos que o reflexo patelar, 
mas depende do nervo obturador.
Outro reflexo tendíneo que pode ser verificado é o estilorradial, cuja integração ocorre nos 
segmentos C5 e C6 e é dependente do nervo radial. O antebraço é semifletido e apoiado sobre a mão 
do terapeuta, em pequeno grau de pronação. A percussão acontece sobre o processo estiloide do rádio, 
que determinará a contração do músculo braquiorradial, produzindo flexão e pequena pronação. 
Na hiper-reflexia, a contração reflexa é mais vigorosa, uma vez que ocorrem contrações associadas dos 
músculos bíceps e flexores dos dedos.
O reflexo bicipital pode ser testado através do antebraço em posição de semiflexão e com a mão 
em supinação, sendo apoiado sobre o antebraço do terapeuta. Ao se percutir o tendão bicipital, ocorrerá 
a flexão do cotovelo e supinação do antebraço. Sua integração ocorre nos segmentos C5 e C6 e é 
dependente do nervo musculocutâneo.
25
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
Já quanto ao reflexo tricipital, a inervação é feita pelo nervo radial e sua integração se dá nos 
segmentos C7 e C8. Sua verificação ocorre com o braço abduzido e sustentado pelo terapeuta, de 
modo que o antebraço fique pendente em semiflexão. Ao se percutir a porção distal do tendão tricipital 
ocorrerá a extensão do cotovelo.
O quadro a seguir mostra os reflexos tendíneos mais frequentemente pesquisados e seus respectivos 
segmentos medulares.
Quadro 4 – Reflexos tendíneos e seus segmentos medulares
Reflexo tendíneo Segmento medular 
Bicipital C5-C6 (nervo musculocutâneo)
Tricipital C7 (nervo radial)
Estilorradial C5-C6 (nervo radial)
Quadríceps (patelar) L3-L4 (nervo femoral)
Aquileu S1 (nervo ciático)
A análise do terapeuta sobre os reflexos tendíneos será baseada na comparação das respostas 
obtidas entre os dois hemicorpos, sendo que as assimetrias deverão chamar a atenção do examinador. 
Há variáveis que interferem na resposta do reflexo tendíneo em indivíduos sem história de 
lesão neurológica.
No início da prática clínica, é comum encontrar dificuldades para testar os reflexos tendíneos e 
interpretar adequadamente os achados sobre o tônus.
Uma dica valiosa que você não pode esquecer é que a avaliação do tônus muscular possui uma 
relação direta com a dos reflexos tendíneos, uma vez que nos procedimentos o receptor muscular a ser 
estimulado é o fuso muscular. Assim, na dúvida sobre o tônus de um grupo muscular, verifique como se 
encontra a resposta do reflexo tendíneo do respectivo grupo muscular.
Vamos dar um exemplo prático. Ao testar o tônus do músculo bíceps braquial, você realizará de 
forma passiva e rápida o movimento de extensão do cotovelo. Vamos supor que tenha ficado com 
dúvida se há aumento de tônus do bíceps ou se o paciente realizou de forma ativa o movimento. 
Para solucionar a dúvida, verifique a resposta do reflexo bicipital. Se houver hipertonia espástica, o 
reflexo estará aumentado. Assim, diante de hipertonia espástica, a resposta do reflexo tendíneo estará 
aumentadaou exaltada (na espasticidade). Da mesma forma, na hipotonia muscular, a resposta tendínea 
estará diminuída (hiporreflexia).
A hiper-reflexia ocorre quando há aumento da amplitude da resposta do reflexo tendíneo e 
crescimento da área da resposta reflexógena. A presença da hiper-reflexia sugere a existência de uma 
hipersensibilidade do fuso muscular, ou seja, o fuso está muito sensível e, assim, se o músculo sofrer um 
mínimo alongamento, como a percussão do tendão ou diante de uma saliência óssea próxima à inserção 
tendínea do músculo, será capaz de contrair reflexamente o músculo. Esse é um dos sinais clínicos 
presentes na síndrome da espasticidade.
26
Unidade I
Além da hiper-reflexia, no paciente com espasticidade são encontrados os reflexos policinéticos, 
como o clônus muscular.
Para Nitrini e Bacheschi (2015), o reflexo policinético consiste em contrações musculares repetidas 
em resposta a uma única percussão. Pode ser observado à pesquisa de qualquer reflexo profundo. 
Um dos mais observados durante a avaliação de pacientes espásticos é o clônus observado diante do 
alongamento brusco e mantido dos músculos tríceps sural, flexores de punho e dedos e reto-femoral (ao 
se deslocar a patela para baixo de forma rápida).
Figura 2 – Representação do reflexo policinético clônus muscular
Fonte: Clonus: clinical examination… (2016).
Com relação aos reflexos superficiais, suas respostas se esgotam diante de estimulação repetitiva. De 
maneira geral, compõem contrações breves dos músculos superficiais após estimulação cutânea.
Um dos superficiais mais importantes do ponto de vista clínico é o reflexo cutâneo plantar. Com o 
paciente deitado e relaxado, a estimulação cutânea deve ser realizada através da ponta de um lápis ou 
caneta sobre a superfície plantar na forma da letra “C” invertida, isto é, partindo o estímulo da região 
do calcâneo direcionando o lápis para a borda lateral do pé em direção ao hálux. Como resposta, haverá 
uma flexão global dos dedos. Durante o primeiro ano de vida, a resposta encontrada é a de extensão do 
hálux associada à abertura (abdução dos dedos) na forma de leque.
A persistência do padrão de resposta presente no período de 1 ano é considerada patológica, e esse 
sinal é chamado Babinski. O sinal de Babinski também é um achado clínico presente na espasticidade, 
sendo sua presença indicativa de lesão do neurônio motor superior.
27
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
O reflexo cutâneo abdominal é aquele em que uma leve estimulação na parede abdominal no 
sentido lateromedial provoca a contração dos músculos abdominais homolaterais à estimulação, 
gerando o desvio da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Esse reflexo é integrado nos segmentos 
medulares de T9 a T11 e está ausente na síndrome piramidal. É importante ressaltar que fatores como 
obesidade, flacidez e processo cicatricial podem dificultar a pesquisa desse reflexo.
Precisamos considerar que a observação dos reflexos profundos e superficiais deve ser somada aos 
demais tópicos da avaliação neurológica. Em especial, na avaliação fisioterapêutica, os achados dos 
reflexos tendíneos não têm de ser interpretados de forma isolada daqueles observados na avaliação do 
tônus muscular. Nenhum profissional fará um diagnóstico clínico do paciente baseado somente nas 
respostas desses reflexos.
1.9 Motricidade voluntária e força muscular
Para avaliar a motricidade voluntária, é necessário solicitar ao paciente que realize movimentos 
analíticos dos membros superiores e inferiores. Os movimentos de flexão, extensão e rotação do tronco 
também devem ser observados.
O terapeuta deverá observar se o paciente é capaz de vencer a ação da gravidade, se há presença de 
oscilações e principalmente se é capaz de completar totalmente a amplitude de movimento. O paciente 
pode estar deitado em decúbito dorsal ou sentado. A avaliação deve ser realizada em todos os grupos 
musculares e de forma bilateral.
Uma vez verificada a presença de movimentos ativos contra a ação da força de gravidade, faz-se 
necessária a avaliação da força muscular. Para isso, além da ação da gravidade, o paciente deverá 
realizar o movimento contra uma resistência extra oferecida pelo terapeuta.
No quadro a seguir é possível verificar a graduação da força muscular, segundo Kendall, Kendall e 
Wadsworth (1979).
Quadro 5 – Graduação da força muscular
Escore Caracterização
0 Sem evidência de contração muscular
1 Evidência de contração muscular sem movimento articular
2 Amplitude de movimento incompleta
3 Amplitude de movimento completa contra a gravidade
4 Amplitude de movimento completa contra a gravidade e resistência submáxima
5 Amplitude de movimento completa contra a gravidade e resistência máxima
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Unidade I
Nem sempre é possível a graduação da força muscular em pacientes neurológicos com alteração 
de tônus, em especial naqueles que possuem espasticidade, que dificultará o recrutamento do músculo 
antagonista ao espástico. Sendo assim, é esperado que tanto o músculo espástico como seu antagonista 
sejam fracos. Diante da hipotonia, a graduação da força muscular já é mais possível.
Outro aspecto importante a se lembrar é que existem variáveis que interferem na distribuição da 
força muscular entre os diferentes grupos musculares. A idade do paciente, a prática de atividades 
físicas assimétricas em relação aos membros e hemicorpos e o lado dominante são alguns fatores que 
influenciarão a força muscular entre os dois hemicorpos. Assim, o fisioterapeuta deve considerá-los para 
que possa realizar uma interpretação adequada dessa importante função motora.
Os distúrbios da motricidade voluntária são denominados plegia ou paresia. A plegia é equivalente 
à situação clínica em que o movimento voluntário está ausente, sendo equivalente à paralisia. Quando 
o movimento voluntário está presente, porém de forma parcial, ocorre a paresia. A instalação da plegia 
após uma lesão neurológica possui um significado clínico de maior gravidade.
Dependendo da distribuição topográfica do distúrbio de motricidade, pode-se encontrar as situações 
apontadas no quadro a seguir. São termos importantes utilizados no dia a dia da clínica neurológica, 
que auxiliam o fisioterapeuta a interpretar o quadro motor do paciente.
No quadro, a primeira forma de acometimento é a monoplegia. Essa é uma condição clínica 
comum nas lesões de sistema nervoso periférico. Nela há perda total do movimento voluntário em um 
membro que pode ser superior ou inferior, a monoparesia, respectivamente, vem a ser a perda parcial do 
movimento voluntário em um membro.
Outra forma frequente de acometimento motor após lesões encefálicas é a hemiplegia, caracterizada 
pela perda total do movimento em um hemicorpo, que pode ser o direito ou esquerdo. Pode também 
ocorrer o acometimento da hemiface.
Na diplegia, o comprometimento motor está presente nos quatro membros, porém os membros 
inferiores são mais afetados e o comprometimento dos membros superiores é mais leve e distal, se 
encontrando na região de punho e dedos. Esse quadro é observado em crianças com diagnóstico clínico 
de paralisia cerebral.
 Observação
A paraplegia não é equivalente à diplegia. Ela é um tipo de 
comprometimento motor decorrente de lesões da medula espinal (abaixo 
do segmento medular T1), em que o paciente perde os movimentos do 
tronco em direção aos membros inferiores. Na paraplegia, a função motora 
dos membros superiores está preservada.
29
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
Quadro 6 – Distúrbios da motricidade voluntária, 
segundo distribuição topográfica
Classificação Distribuição topográfica
Monoplegia Ausência de movimento em um membro
Hemiplegia Ausência de movimento em um hemicorpo
Tetraplegia Ausência de movimento nos quatro membros 
Paraplegia Ausência de movimento abaixo de T2, presença de lesão medular
Diplegia Acometimento dos quatro membros, porém com predomínio dos membros inferiores; comum na paralisia cerebral
A tetraplegia (ou quadriplegia) é a condição clínicaem que a perda do movimento voluntário é 
simétrica e envolve os quatro membros, ocorrendo em lesões encefálicas extensas, ou então, lesões 
medulares altas, como aquelas localizadas na região cervical ou início da medula torácica.
1.10 Sensibilidade
Outro item importante da avaliação neurológica é a observação da sensibilidade. Vale lembrar que 
há três categorias de sensibilidade: a exteroceptiva, a proprioceptiva e a interoceptiva.
A sensibilidade exteroceptiva é aquela que inclui os sistemas que recebem os estímulos externos, 
como visão, audição, gustação, olfato e pele (cutânea). A proprioceptiva está relacionada com a noção 
de posicionamento dos segmentos do corpo em relação ao espaço e ao próprio corpo, enquanto que a 
interoceptiva está associada com as informações sensoriais originadas nos órgãos internos e vísceras.
Na avaliação fisioterapêutica são focadas as modalidades de sensibilidade extero e proprioceptiva.
Diante da suspeita de alterações nos sistemas de visão, audição, olfato e paladar, o fisioterapeuta 
deverá orientar o paciente a procurar por um especialista para uma avaliação mais detalhada.
Com relação à sensibilidade cutânea (superficial), serão observados a dor, a temperatura e o tato 
protopático (grosseiro). Já a proprioceptiva engloba a sensibilidade cinética-postural, vibratória e o 
tato epicrítico (discriminativo).
Além disso, o terapeuta deverá verificar, de forma geral, a presença de queixas como dores 
espontâneas, formigamentos e adormecimentos. Todas essas sensações não específicas são chamadas 
de parestesias, uma das mais frequentes alterações de sensibilidade.
Antes de iniciar a observação da sensibilidade propriamente dita, é interessante que seja demonstrado 
ao paciente o que será utilizado como estímulo: alfinetes descartáveis, uma porção de algodão, tubos de 
ensaio com água gelada e morna. Essa estratégia é válida para se evitar uma interpretação inadequada 
de distúrbios reais de sensibilidade dos de origem cognitiva, que também podem estar presentes.
30
Unidade I
Uma vez demonstrados os objetos, o paciente deverá permanecer deitado, relaxado e de olhos 
fechados. Então o terapeuta deve oferecer os estímulos ao longo dos membros superiores e inferiores. 
O paciente deverá ser capaz de identificar o estímulo e localizar o segmento de seu corpo que foi estimulado.
No quadro a seguir são apontadas as modalidades sensoriais superficiais e objetos que podem ser 
utilizados na avaliação.
Quadro 7 – Sensibilidade cutânea
Sensibilidade Avaliação
Dor Utilização de alfinetes descartáveis
Tato protopático (grosseiro) Utilização de uma porção de algodão
Temperatura Utilização de tubos de ensaios com água morna e gelada
Na sensibilidade profunda, devem ser investigadas a modalidade cinética-postural, a vibratória e o 
tato epicrítico (discriminativo).
O tato epicrítico pode ser avaliado solicitando ao paciente que indique o local exato do ponto 
estimulado ou da discriminação de dois pontos.
A sensibilidade cinético-postural é aquela em que o paciente demonstra capacidade de identificar a 
posição dos segmentos do corpo em relação ao próprio corpo. Segundo Nitrini e Bacheschi (2015), uma 
forma simples de avaliação é solicitar que o paciente, de olhos fechados, acuse a posição assumida pelos 
segmentos deslocados passivamente pelo terapeuta.
Com a utilização de um diapasão posicionado sobre as saliências ósseas, como, por exemplo, a crista 
do osso tíbia, a sensibilidade vibratória pode ser observada.
Vale lembrar que a capacidade de reconhecimento de objetos ou formas através do tato requer a 
integridade da área de associação tátil, localizada no lobo parietal. Lesões dessa região podem ocasionar 
a agnosia tátil.
Dependendo do tipo de acometimento sensorial, os distúrbios de sensibilidade podem ser do tipo 
hiperestesia, hipoestesia e anestesia.
1.11 Coordenação motora
Para a observação da coordenação motora, o fisioterapeuta deve estar atento, uma vez que a queixa 
funcional do paciente pode ser explicada devido ao seu comprometimento. Ela pode ser verificada 
através de testes específicos como índex-índex, índex-nariz e calcanhar-joelho, entretanto também 
deve ser observada a coordenação motora envolvida na realização de atividades funcionais, como para 
abotoar e desabotoar uma camisa, calçar uma meia e amarrar o cadarço de sapatos, bem como aquela 
necessária para a escrita.
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FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
Com relação à coordenação da região do tronco, é possível verificar, sobretudo, o equilíbrio e seu 
controle durante a manutenção de posturas como sedestação (sentada) e bipedestação (ortostática).
Através da solicitação dos testes específicos, é possível verificar a coordenação dos membros 
superiores e inferiores. Antes de descrevê-los, será necessário demonstrar o teste ao paciente, que em 
seguida deverá realizar de forma lenta e de olhos abertos, para depois com os olhos fechados, aumentar 
a velocidade do movimento.
Outra forma de coordenação motora envolve a diadococinesia, que é a capacidade de realizar 
movimentos rítmicos e alternados dos membros. Para sua avaliação, estando o paciente sentado 
e com os antebraços apoiados sobre os joelhos, poderá ser solicitada a realização alternada 
dos movimentos de pronação e supinação dos antebraços. Nos membros inferiores, podem ser 
realizados movimentos alternados de flexão e extensão do tornozelo. As orientações a serem dadas 
ao paciente são as mesmas para os testes específicos.
Na prova índex-nariz, é solicitado ao paciente que, partindo da posição de abdução do ombro 
a 90° e extensão de cotovelo, leve a ponta do dedo de encontro à ponta do nariz. No índex-índex, a 
solicitação é para que haja o encontro bilateral da ponta do dedo à linha média do corpo. Para os 
membros inferiores, a prova calcanhar-joelho (figura a seguir), o paciente deitado em decúbito dorsal 
deverá tocar o calcâneo no joelho contralateral e depois deslizá-lo sobre a tíbia, em linha reta até o 
dorso do pé.
Figura 3 – Representação do teste de coordenação calcanhar-joelho
Fonte: Greve (2017, p. 60).
Distúrbios de coordenação podem ser observados através da presença de oscilações, dificuldade 
para o controle da velocidade do movimento e para atingir o alvo. A incapacidade para atingir o alvo 
do movimento pode ser denominada dismetria, em que o paciente no teste pode não completar 
o movimento (hipometria) ou ultrapassar o alvo, tocando, por exemplo, a ponta do dedo sobre a 
fronte ou boca (hipermetria). A dificuldade na realização de movimentos alternados e rítmicos é 
denominada disdiadococinesia.
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Unidade I
Os distúrbios de equilíbrio e de coordenação envolvem as ataxias, que podem ser de origem cerebelar, 
vestibular e sensitivas.
A ataxia sensitiva é resultado de acometimento nas vias de sensibilidade cinético-postural, onde as 
informações sobre o posicionamento das partes do corpo não são conduzidas de maneira adequada, 
gerando limitações no recrutamento de ajustes posturais. Nessa ataxia, a visão pode agir como 
compensação para o déficit sensorial, e um teste que pode ser observado é o sinal de Romberg. Ao 
solicitar o fechamento dos olhos com o paciente na postura ortostática, é possível observar oscilações 
sem tendência para um dos lados. Quando esse padrão de resposta está presente, é dito sinal de 
Romberg positivo.
A marcha na ataxia sensitiva é denominada talonante ou calcaneante, uma vez que pelo déficit 
proprioceptivo, o paciente toca o calcanhar fortemente no chão, além de manter a visão durante cada 
passo, que é irregular e curto. Diante do fechamento dos olhos, essas alterações pioram e podem até 
impossibilitar a marcha. Polirradiculoneurites ou lesões dos gânglios espinais e nas raízes dorsais (tabes), 
esclerose múltipla no funículo posterior da medula espinal, podem resultar na ataxia sensitiva.
As lesões cerebelares também podem gerar ataxia. Outro sinal presente nessas lesões é a dança de 
tendões. Para a manutenção da postura ortostática, é necessáriaa ação coordenada entre os músculos 
tibial anterior e tríceps sural. Essa coordenação está comprometida na lesão cerebelar, contribuindo 
para a presença de oscilações entre esses dois tendões. A marcha atáxica cerebelar, também chamada 
ebriosa, é caracterizada por passos irregulares, que alternam a largura e a velocidade, as pernas são 
mantidas afastadas, sendo difícil andar em linha reta, e o fechar dos olhos não interfere no desequilíbrio.
O sistema vestibular é especializado por detectar constantemente a posição e os movimentos da 
cabeça. Essas informações são importantes para a elaboração de ajustes posturais. Diante das disfunções 
vestibulares, o controle do equilíbrio fica comprometido. Segundo Nitrini e Bacheschi (2015), alguns dos 
principais sintomas de disfunção vestibular são a vertigem e a sensação de rotação do ambiente ou do 
corpo. Na avaliação do equilíbrio estático, o paciente apresenta tendência de queda, principalmente 
diante do fechamento dos olhos, caracterizando o sinal de Romberg vestibular. A marcha dessa 
pessoa é caracterizada por aumento da base de sustentação e há tendência de deslocamento para 
um dos lados.
Nas lesões periféricas do sistema vestibular, como nas labirintopatias, ao solicitar que o paciente 
caminhe quatro ou cinco metros para frente e para trás com os olhos fechados, observa-se que os 
desvios presentes permitem o desenho de uma estrela no chão.
Quando a lesão no sistema vestibular ocorre no âmbito central, isto é, nos núcleos vestibulares (entre 
a ponte e o bulbo), há tendência de queda preferencial que não será influenciada pela movimentação 
da cabeça. Lesões unilaterais provocam tendência de queda para o lado em que o labirinto se 
encontra acometido.
Ainda no exame do sistema vestibular, é possível observar o nistagmo, que é um desvio 
relativamente lento dos olhos num sentido, seguido de um abalo rápido no sentido oposto.
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FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
Para finalizar o tema das ataxias, ainda é possível o comprometimento do equilíbrio ser resultante de 
lesão no lobo frontal. Nele, há presença de vias descendentes para cerebelo e núcleos da base. Na ataxia 
frontal, o equilíbrio estático não é comprometido, porém a disfunção é observada durante a marcha, 
caracterizada pelo aumento da base de sustentação combinado com a flexão do tronco, os passos são 
hesitantes e seu início pode parecer difícil (os pés parecem “colados ao chão”), e o desequilíbrio aumenta 
ao mudar de direção. Essa ataxia, para alguns autores, é chamada de apraxia da marcha.
Um aspecto interessante na apraxia é que a coordenação nos membros inferiores está, geralmente, 
preservada, e nos membros superiores poderá ocorrer a perseveração motora, que corresponde à 
dificuldade de realizar movimentos alternados ou em sequência, sendo o paciente incapaz de passar de 
um movimento a outro, havendo a persistência do movimento anterior.
Quadro 8 – Tipos de ataxias e suas respectivas áreas de lesão
Ataxia Áreas de lesão
Sensitiva Vias de sensibilidade cinético-postural, lesão no funículo posterior da medula espinal e raízes dorsais
Vestibular Sistema vestibular 
Cerebelar Cerebelo
Frontal Lobo frontal
1.12 Exame das funções neurovegetativas (autonômicas)
É comum esquecer que além das funções motoras, cognitivas e perceptuais, o sistema nervoso é 
responsável pelo controle das funções neurovegetativas ou autonômicas.
Para o fisioterapeuta, a observação do controle autonômico é importante, uma vez que seus 
distúrbios podem estar presentes durante a terapia, como, por exemplo, a hipotensão ortostática ou o 
aumento súbito de pressão arterial que poderão até mesmo necessitar da interrupção da terapia.
Os distúrbios nas respostas neurovegetativas podem resultar de lesões centrais e periféricas do 
sistema nervoso.
Alterações vasomotoras localizadas nas extremidades dos membros, de salivação e sudorese, 
hipotensão postural, além de comprometimento no controle de esfíncter e sexual devem ser questionadas 
durante a própria anamnese do paciente. A inspeção da pele e anexos contribui, em grande parte, para 
a detecção de alguns desses distúrbios, como o grau de hidratação, temperatura, presença de ulcerações 
e processos cicatriciais e coloração.
O termo “autônomo” é explicado pelo fato que esse sistema não está sob controle voluntário e 
depende da ação de diferentes estruturas, como córtex cerebral, núcleos hipotalâmicos e formação 
reticular do tronco encefálico. O estado emocional, a motivação e o movimento voluntários influenciam 
o sistema autônomo.
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Unidade I
Vale lembrar que é composto de três componentes: o simpático, o parassimpático e o visceral. O 
componente visceral apresenta grande autonomia em relação aos demais sistemas, sendo constituído 
por neurônios sensitivos e motores do trato gastrointestinal, com poucas conexões com outras partes 
do sistema nervoso.
Segundo Nitrini e Bacheschi (2015), o componente simpático é responsável por mudanças rápidas 
que permitem ao organismo adaptação a súbitas alterações dos meios externo (exemplo: temperatura) 
e interno (hemorragia). Já o parassimpático, de maneira geral, é responsável pela manutenção 
das condições basais no repouso, como frequência cardíaca, pressão arterial e metabolismo em 
condições normais.
O controle esfincteriano deve ser pesquisado, cujo acometimento é comum após lesões nervosas 
centrais e periféricas, que acarreta sérias consequências clínicas e psicossociais. A bexiga neurogênica é 
um dos mais frequentes distúrbios autonômicos. A infecção urinária de repetição é uma das principais 
consequências clínicas da bexiga neurogênica, cujo agravamento pode inclusive comprometer a 
função renal.
De maneira geral, há dois tipos de bexiga neurogênica: a arreflexa (ou flácida) e a hiper-reflexa 
(espástica). Na arreflexa (flácida), a lesão pode ter ocorrido nos nervos pélvicos, das raízes da cauda 
equina. Dependendo da ação do músculo detrusor, a urina é eliminada em pequenas quantidades e 
manobras que aumentam a pressão abdominal auxiliando no esvaziamento da bexiga.
A bexiga hiper-reflexa ou espástica é aquela em que a lesão resultou de segmentos medulares acima 
de S2. Nessa forma de bexiga neurogênica, sua capacidade é menor e seu volume residual é variável, 
além disso, há associação com a espasticidade dos músculos dos membros inferiores.
A incontinência urinária é um termo amplo que envolve disfunções de causas variadas no 
controle esfincteriano.
Na avaliação neurológica, o fisioterapeuta deve questionar o paciente ou seu acompanhante sobre 
sua presença e deverá orientar sobre a necessidade de consulta de um especialista e sobretudo alertar 
sobre a possibilidade de infecção urinária e seus principais sintomas.
1.13 Exame dos nervos cranianos
A observação dos nervos cranianos pode revelar aspectos importantes sobre o diagnóstico clínico do 
paciente, porém para o fisioterapeuta essa avaliação é focada para alguns pares de nervos, geralmente 
aqueles que possuem maior frequência de acometimento em lesões periféricas e centrais.
Vale lembrar que a função dos nervos cranianos está relacionada com a inervação de músculos da 
região do pescoço e da cabeça, e diferente dos nervos espinais que são mistos, alguns são formados 
somente de fibras nervosas sensitivas, fibras motoras ou mistas. Esse detalhe anatômico contribui para 
a compreensão do fisioterapeuta do quadro clínico do paciente. Por exemplo, o nervo facial é composto 
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FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
de fibras motoras, na paralisia facial de natureza periférica, também conhecida como paralisia de Bell, a 
perda predominante será motora dos músculos da hemiface homolateral à lesão.
O exame do nervo olfatório (I nervo) deve ser realizado quando o paciente apresenta queixas 
específicas de alteração do olfato. Sua avaliação pode ser realizada através da apresentação de estímulos 
olfativos, como chocolate, café e hortelã. Lesões localizadas na base da fossa anterior do crânio, como 
traumas ou tumores, podem