ARTIGO ENTORSE

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Rev. bras. fisioter. Vol. 7, No. 2 (2003), 101-114 
©Associação Brasileira de Fisioterapia 
INSTABILIDADE FUNCIONAL DO TORNOZELO: CONTROLE 
MOTOR E APLICAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
Zampieri, C. 1•2 e Almeida, G. L. 1•3 
1Universidade de Ribeirão Preto, UNAERP 
2Universidade do Estado de São Paulo, UNESP, Rio Claro 
3Universidade de Campinas, UNICAMP 
Correspondência para: Almeida, G. L., Laboratório de Estudos Clínicos em Fisioterapia, LECFT, Curso de 
Fisioterapia da Universidade de Ribeirão Preto, UNAERP, Av. Costabile Romano, 2201, Ribeirânea, 
CEP 14096-380, Ribeirão Preto, SP, e-mail: gla@odin.unaerp.br 
Recebido: 3/5/02 - Aceito: 17/2/03 
RESUMO 
A instabilidade funcional do tornozelo é um problema crônico muito freqüente, principalmente entre atletas. Esse problema é sempre 
abordado na prática fisioterapêutica, porém pouco se sabe de concreto acerca de sua verdadeira etiologia. Por essa razão, os tratamentos 
fisioterapêuticos atualmente oferecidos são pouco padronizados e pouco fundamentados cientificamente. Neste artigo é feita uma 
revisão da literatura sobre a instabilidade funcional do tornozelo, ressaltando os aspectos mais relevantes para atualização do 
fisioterapeuta que trata essa lesão. Juntamente com esta revisão foram mostrados alguns dados de um estudo de movimentos voluntários 
realizados em laboratório. Primeiro lugar, foi descrito um tornozelo normal em seus aspectos anatômicos e funcionais. Em seguida 
relatou-se a incidência do entorse e sua relação com a instabilidade funcional. Depois, discorreu-se sobre os mecanismos de lesão, 
assim como as modificações e adaptações das estruturas envolvidas no entorse. Na seqüência foram escritos os possíveis mecanismos 
defesa e proteção do organismo para evitar lesões em inversão do tornozelo. Também discutimos como as mudanças nesses mecanismos 
podem predispor o indivíduo ao entorse, enfocando particularmente as respostas reflexas mono e polissinápticas (reações pré-
programadas) na musculatura dessa articulação. Além das respostas reflexas, também foi abordado o papel do controle dos movimentos 
voluntários do tornozelo na instabilidade funcional. Finalmente, elegeu-se um sistema de avaliação fisioterapêutica e classificação 
do entorse, também fazendo considerações em relação às condutas adotadas para o tratamento da instabilidade funcional do tornozelo. 
Palavras-chave: tornozelo, entorse, ligamentos, fisioterapia, instabilidade e eletrorniografia. 
ABSTRACT 
Functional instability of the ankle is a very frequent chronic problem, especially among athletes. Even though this problem is very 
common in Physical Therapy practice, little is known about its true etiology. For this reason, physical therapy treatments that are 
currently offered lack patterns and scientific basis. In this article, we review the literature about: functional instability of the ankle, 
highlighting the most relevant aspects for physical therapists who treat this problem. Firstly we describe a normal ankle on its 
anatornical and functional aspects. Secondly we report the ankle sprain incidence and its relat:ion to functional instability. Next, 
we discourse about the mechanism of lesion, as well as the modifications and adaptations of the structures involved in the sprain. 
Then, we describe the possible mechanisms of body defense and protection to avoid inversion lesions of the ankle. We also dis-
cuss how some changes in these mechanisms can predispose individuais to sprains, and we emphasize particularly mono and 
polisynaptic (pre-programmed reactions) responses in the muscles of the ankle. Finally, we elected a pattern of physiotherapic 
evaluation and classification of the sprain and we also make some considerations about physiotherapic treatment of functional 
instability of the ankle. 
Key words: ankle, sprain, ligaments, physical therapy, instability, and electromyography. 
102 Zampieri, C. e Almeida, G. L. Rev. bras. fisioter. 
DESCRIÇÃO ANATÔMICA E 
FUNCIONAL DA 
ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO 
Ossos e articulações 
O complexo articular do tornozelo é composto por 
articulações taiocrurai e subtalar, ambas classificadas como 
diartroses, isto é, capazes de se mover livremente. A articulação 
talocrural é constituída por extremidades distais da tíbia 
(maléolo mediai), da fíbula (maléolo lateral) e da face su-
perior do tálus. O tálus articula-se superiormente com a 
extremidade distai da tíbia e lateralmente com a extremidade 
distai da fíbula. Esse encaixe em forma de dobradiça entre 
os maléolos e o tálus confere ao tornozelo estabilidade, 
fundamental durante a sustentação de peso. 1 Os movimen-
tos realizados nessa articulação são a flexão dorsal e a plantar, 
com amplitude angular que pode atingir até 45°. 
A articulação subtalar é formada pelas faces inferior 
do tálus e superior do calcâneo. Sua conformação permite 
movimentos de inversão (cerca de 20°) e eversão (cerca 
de 5°). 2 Kendall descreve a inversão e a eversão como 
rotações da planta do pé, respectivamente, no sentido mediai 
e laterai.3 Normalmente, a inversão ocorre junto a algum 
grau de flexão plantar da articulação talocrural, ao pas-
so que a eversão freqüentemente ocorre associada a uma 
flexão dorsai.2 
A amplitude dos movimentos de flexão plantar e 
inversão é maior quando comparada à flexão dorsal e à 
eversão no tornozelo. 2 Tal fato deve-se à arquitetura ós-
sea dos maléolos, sendo o maléolo lateral mais alonga-
do do que o mediai. Essa arquitetura permite à articulação 
subtalar e ao tornozelo maior liberdade nos movimentos 
de flexão plantar e inversão, restringindo os movimentos 
de eversão e flexão dorsal.4 
Ligamentos 
Os ligamentos são estruturas articulares resistentes 
e pouco elásticas.5 Sua função principal é manter as su-
perfícies articulares encaixadas, produzindo estabilidade 
articular e limitando a amplitude de movimento. Por isso, 
algumas vezes os ligamentos são citados na literatura como 
estabilizadores articulares estáticos. 5 
Muitos estudos epidemiológicos relatam que aproxima-
damente 85% dos entorses do tornozelo são laterais, ou seja, 
acometem os ligamentos laterais dessa articulação.6· 7• 8• 9• 
10 Há três ligamentos principais que assistem à estabilidade 
lateral do tornozelo: o talofibular anterior (LTFA), o 
talofibular posterior (LTFP) e o calcaneofibular (LCF). A 
Figura 1 mostra a posição do LTFA e LCF em relação à tíbia, 
à fíbula e ao tálus. O LTFA localiza-se súpero-lateralmente 
ao tálus, sendo considerado extensão da cápsula articular 
anterior.9 No adulto, suas fibras possuem aproximadamente 
20 mm de comprimento, 10 mm de largura e 2 mm de es-
pessura.11· 12 Sua orientação é paralela à superfície plantar, 
quando o tom<;>zelo está em posição neutra, e passa a ser 
praticamente perpendicular ao chão na flexão plantar com-
pleta.6· 13 Em razão de sua posição, a principal função do 
LTFA é limitar a inversãoY 
Figura 1. Representação da vista lateral do tornozelo mostrando 
o L1FA (ligamento talofibular anterior), o LCF (ligamento 
calcaneoficular) e o L1FP (ligamento talofibular posterior). 
O LTFP faz parte da cápsula articular posterior e 
estende-se do tubérculo posterolaterai do tálus à face mediai 
do maléolo lateral. A Figura 2 ilustra a posição desse 
ligamento em relação à face posterior da tíbia, da fíbula, 
do tálus e do calcâneo. Seu comprimento no adulto va-
ria em tomo de 25 mm e sua largura, cerca de 4 mm.9• 12 
A função do LTFP é limitar a dorsiflexão extrema. 11 
Figura 2. Representação da vista posterior do tornozelo ilustrando 
a posição do LTFP (ligamento talofibular posterior) em relação à 
tíbia, à fibula, ao talus e ao calcâneo. 
Vol. 7 No. 2, 2003 Instabilidade Funcional do Tornozelo 103 
O LCF atravessa as articulações talocrural e subtalar, 
originando-se na extremidade do maléolo lateral e inse-
rindo-se na tróclea peroneal do calcâneo.Sua função é 
limitar a inversão do tálus e do calcâneo durante um estresse 
articular o tornozelo em varo. Suas fibras são extracapsulares 
e possuem conformação torcida, com aspecto de corda, 
atingindo, em média, 2 em de comprimento, 5 mm de largura 
e 3 mm de espessura. 11 
Um estudo de tração realizado em cadáveres mostrou 
que dentre os ligamentos laterais do tornozelo, o LTFP é 
o mais resistente, seguido pelo LCF e pelo LTFA, o me-
nos resistente dos três. 14 O grau de resistência desses li-
gamentos e sua disposição anatômica estão diretamente 
relacionados ao mecanismo e à ordem de envolvimento 
dessas estruturas durante uma lesão. 8• 13• 11 • 5 Dessa forma, 
geralmente o LTFA é o primeiro a ser comprometido durante 
um entorse, seguido pelo LCF e pelo LTFP. 
Músculos 
Os músculos têm por função gerar as articulações 
torques musculares, cuja função é produzir movimentos 
ou reagir às perturbações durante o movimento. 15 A principal 
musculatura envolvida no entorse do tornozelo é a mus-
culatura fibular. Quando estiramos a musculatura fibular 
por meio de uma inversão abrupta, essa musculatura é 
ativada reflexamente, gerando uma força em eversão. Essa 
força eversora pode ajudar a estabilizar lateralmente o 
tornozelo ao se opor à inversão. 11 • 16 
Os fibulares longo e curto originam-se na extremi-
dade proximal da fíbula e inserem-se, respectivamente, no 
primeiro e no quinto metatarsiano. A ação primária dos 
fibulares é a eversão (Figura 3), contraindo-se excentri-
camente para ajudar a evitar a inversão abrupta que po-
deria levar ao entorse do tornozelo. 17 Alguns autores 
advogam que os fibulares atuam na flexão plantar, 18 no 
entanto, mostraremos mais adiante uma ação agonista dos 
fibulares na flexão dorsal do tornozelo, quando é força-
do a mover em flexão dorsal com padrão de eversão. 19 
Além dos fjbulares, o músculo extensor longo dos dedos 
também pode ser considerado estabilizador do tornozelo 
(Figura 3). Apesar desse músculo agir primariamente na 
extensão dos dedos, também auxilia os fibulares nos mo-
vimentos de eversão. Sua origem se dá no côndilo lateral 
da tíbia e nos três quartos superiores da fíbula e de sua 
inserção, nas falanges do segundo ao quinto dedo. O músculo 
principal na flexão dorsal do tornozelo é o tibial anterior 
(Figura 3). Porém, ao contrário do extensor longo de de-
dos e fibulares, o tibial anterior atua na inversão. Ele tem 
origem no côndilo lateral e na metade proximal da tíbia e 
sua inserção se dá na base do primeiro metatarsiano e no 
osso cuneiforme. 
Os principais músculos posteriores que atuam no 
tornozelo são o gastrocnêmio, o sóleus e o tibial posterior, 
mostrados nas Figuras 4 e 5. O gastrocnêmio é formado 
por dois ventres musculares, mediai e lateral, os quais se 
originam nos côndilos femorais e se inserem na superfí-
cie posterior do calcâneo. Esse músculo cruza as articu-
lações do joelho e do tornozelo (biarticular), agindo tanto 
na flexão plantar do tornozelo quanto na flexão do joe-
lho. O sóleus tem origem no terço proximal da fíbula e no 
terço intermediário da tíbia, e insere-se no tendão do 
músculo gastrocnêmio. A ação do sóleus é a flexão plantar 
do tornozelo. Já o tibial posterior, é o principal músculo 
que antagoniza a ação dos fibulares, agindo tanto na flexão 
plantar quanto na inversão do tornozelo. Sua origem se dá 
na superfície posterior da tíbia e da fíbula (dois terços 
proximais) e sua inserção nos ossos cuneiformes, no cubóide 
e nas bases do 211, 311 e 4n metatarsos. Infelizmente esse 
músculo raramente é estudado, em razão de sua localização 
profunda, o que inviabiliza uma investigação EMG de 
superfície (Figura 5). 
Fibular curto 
Figura 3. Representação da vista lateral dos músculos da perna, 
ilustrando os eversores, os flexores dorsais e o extensor dos dedos. 
Figura 4. Representação da vista posterior dos gastrocnêmios, dos 
sóleus e do tendão de Aquiles. 
104 Zampieri, C. e Almeida, G. L. Rev. bras. jisioter. 
Tibial ~~.un; 
posterior 
Tendão do 
triceps 
sural 
Figura 5. Representação da vista posterior dos músculos da perna, 
ilustrando o posicionamento do tibial posterior em relação ao 
gastrocnêmio lateral. 
MECANISMO DE LESÃO 
O entorse é uma lesão ligamentar aguda decorrente 
de estresse aplicado em uma articulação, provocando 
rompimento parcial ou total dos ligamentos. 20• 21 • 22 Geral-
mente, o entorse de tornozelo ocorre quando há sobrecarga 
articular na posição de inversão e flexão plantar. 5• 23• 24• 25• 
26 Essa posição reduz a superfície de contato entre o tálus 
e a tíbia, favorecendo a lesão das estruturas que confe-
rem a estabilidade lateral dessa articulação.8• 13• 10 A Figura 
6 ilustra a ruptura do LTFA e do LCF quando o tornozelo 
se encontra na posição de estresse em inversão e flexão 
plantar. O retorno de um salto ao solo, o apoio em uma 
superfície irregular e acidentes automobilísticos são si-
tuações que normalmente geram o entorse.50 
Figura 6. Posição de estresse articular em inversão e flexão plantar 
que leva ao entorse, ilustrando a ruptura do LTFA e do LCF. 
Os ligamentos e a cápsula articular podem limitar 
movimentos de inversão e flexão plantar do tornozelo nas 
amplitudes articulares máximas. No entanto, durante um 
impacto violento, que gera nessa articulação um movimento 
muito amplo e abrupto, a resistência das estruturas estabiliza-
doras do tornozelo é superada, resultando em entorse.50 
Durante flexão plantar extrema e abrupta, as fibras 
do LTFA são fortemente estiradas. Por apresentarem baixa 
resistência à tensão, freqüentemente são as primeiras a se 
romper, juntamente com a cápsula articular anterior. 5• 25• 
27 De acordo com estudos de Bronstrõm, aproximadamente 
2/3 dos entorses do tornozelo constituem-se de lesões do 
LTFA.8 
Uma vez que o LTFA se rompe, a sobrecarga no LCF 
aumenta. Se o estresse articular persiste, o LCF é a pró-
xima estrutura a ser lesada ou rompida.9• 28 No caso de uma 
sobrecarga articular extrema, também pode ocorrer o 
rompimento do LTFP. 8• 10 A ruptura desse ligamento é pouco 
comum e caracteriza lesões mais severas. 
Apesar de a nomenclatura entorse estar relacionada 
à lesão ligamentar, os ligamentos não são as únicas estru-
turas envolvidas na lesão. Alguns relatos clínicos indicam 
que também há comprometimento do sistema muscular e 
do sistema nervoso periférico dos indivíduos que sofrem 
entorse. Sammarco e DiRaimmondo31 analisaram micros-
copicamente tendões de músculos fibulares de portado-
res de instabilidade funcional, submetidos à cirurgia 
estabilizadora de tornozelo. Dos 4 7 tendões analisados, 
11 apresentaram lesões longitudinais isoladas ou múlti-
plas, com aspecto degenerativo. Explorações cirúrgicas 
em pacientes com tornozelo instável detectaram alterações 
cicatriciais macroscópicas e rupturas nos nervos fibulares 
profundo e superficial. 30. 31• 32, 33, 34 
São poucos os estudos sobre a participação da 
musculatura do tornozelo no mecanismo do entorse. Em 
geral, esses estudos relatam que somente após uma seqüên-
cia de lesões ligamentares a musculatura eversora entraria 
em ação, via contração reflexa. 16 No entanto, é importante 
salientar que, apesar de o envolvimento inicial no entorse 
ser possivelmente do LTFA, a lesão de outras estruturas, 
como a musculatura, acontece de forma contínua e 
concomitante. Além disso, o conjunto musculotendíneo 
é uma estrutura ativa, capaz de responder prontamente a 
qualquer estímulo de estiramento abrupto. Isto é, por causa 
de um mecanismo reflexo, a musculatura pode ser ativada 
mesmo quando não ocorre lesão ligamentar. 
INCIDÊNCIA DO ENTORSE E SUA RELAÇÃO 
COM A INSTABILIDADE FUNCIONAL 
O entorse de tornozelo é considerado a lesão mais 
comum na prática esportiva. 10• 35• 36• 37 Dentre todas as lesões 
do sistema músculo-esquelético que acometematletas, de 
Vol. 7 No. 2, 2003 Instabilidade Funcional do Tornozelo 105 
10% a 30% se localizam no tornozelo e, destas, 25% são 
caracterizadas como entorse. 38 Bailarinos, jogadores de 
basquete, jogadores de futebol e corredores são as prin-
cipais vítimas desse trauma. 9• 11• 35 
O entorse de tornozelo é o maior responsável pelo 
afastamento competitivo de atletas em temporada.4• 35 No 
entanto, este não é o único prejuízo acarretado por tal le-
são. Cerca de 40% dos indivíduos que sofrem esse trauma 
passam a apresentar instabilidade articular. 6• 16• 39• 40• 41 · 42 Essa 
instabilidade articular pode, a longo prazo, ocasionar pro-
cessos degenerativos no tornozelo.43• 44 
Segundo alguns estudiosos, a instabilidade articular 
do tornozelo pode ser do tipo funcional ou mecânica. 28• 45• 
46
• 
47 A instabilidade funcional é um distúrbio referido pelo 
paciente como "falseias no tornozelo", normalmente acom-
panhada de entorses recorrentes e dor na região articular. 48• 
49
• 
5° Como falseio entende-se uma descontinuidade abrupta 
na direção da execução de um movimento, conferindo 
aspecto de flutuação ao mesmo. Já a instabilidade mecânica 
é caracterizada por hipermobilidade articular, mensurável 
radiologicamente, podendo ou não estar associada a en-
torses recorrentes. Essa instabilidade mecânica seria con-
seqüência da falta das estruturas estabilizadoras do tornozelo 
(i.e. ligamentos). 16• 28• 45 
MECANISMOS DE DEFESA E PROTEÇÃO 
Por alguma razão ainda desconhecida, indivíduos que 
possuem tornozelos funcionalmente instáveis são muito 
suscetíveis a entorses recorrentes. Geralmente, atividades 
comuns da vida diária. como a marcha. a prática desportiva 
e o contato com terrenos irregulares, são condições suficientes 
para provocar novas lesões nesses indivíduos.37 Já aqueles 
que não possuem história de entorses recorrentes, raramente 
sofrem entorses de tornozelo em tais situações. As principais 
perguntas que emergem desse fato são: por que alguns 
indivíduos possuem entorses recorrentes de tornozelo e outros 
não? Quais as mudança(s) e adaptação(ões) nesse mecanismo 
predispõem alguns indivíduos aos entorses recorrentes? 
Integridade ligamentar 
Uma das hipóteses levantadas para esclarecer tais 
questões está relacionada à integridade ligamentar lateral 
do tornozelo. Segundo alguns estudiosos, a falta de liga-
mentos no tornozelo poderia deixá-lo mais instável e 
suscetível a novas lesões. 24• 51 Parece lógico que a falta de 
estruturas ligamentares estabilizadoras de tornozelo seria 
condição suficiente para explicar os entorses recidivantes. 
No entanto, essa explicação não tem suporte em várias 
pesquisas. Muitos estudos têm demonstrado que não há 
correlação entre entorses recorrentes e falta de integridade 
ligamentar de tornozelo. Em outras palavras, o fato de alguns 
indivíduos adquirirem instabilidade mecânica de tornozelo 
não implica que os mesmos venham a apresentar entorses 
recorrentes dessa articulação. 52• 53 • 54• 55, 56• 57 
Reflexos monossinápticos 
Ao estirarmos uma musculatura, alongamos também 
seu fuso neuromuscular que inicialmente ativa as fibras 
aferentes Ia e li. Essas fibras aferentes fazem conexão 
monossináptica (Ia) e polissináptica (li) com os neurônios 
motores eferentes a da musculatura homônima, ativando-
a. A ativação dos neurônios motores a ocorre inicialmente 
de forma monossináptica. uma vez que há apenas uma sinapse 
entre o neurônio motor a. e o aferente Ia; e a velocidade de 
condução do estímulo elétrico é maior em Ia do que nos 
neurônios li. Essa ativação gera contração reflexa da mus-
culatura, cuja latência entr1:! o estiramento do fuso e o início 
da contração é de aproximadamente 30 milisegundos. 58 Esse 
reflexo também é conhecido como reflexo de latência curta. 
arco reflexo, resposta Ml ou reflexo monossináptico. A 
função desse reflexo é de proteção, uma vez que gera uma 
força muscular que se oporá ao estiramento. Dessa forma. 
uma ativação reflexa da musculatura eversora e flexora dorsal 
do tornozelo (fibular e extensor longo dos dedos) 
antagonizaria os movimentos amplos e abruptos em inversão 
e em flexão plantar, que poderiam gerar o entorse. Isto é, 
a ativação reflexa dessa musculatura preveniria a instabi-
lidade funcional e, por conseguinte, as lesões recorrentes 
na articulação do tornozelo. No entanto, como veremos 
posteriormente, não há consenso na literatura sobre a exis-
tência de atraso na ativação reflexa dos fibulares. 
As investigações sobre os reflexos monossinápticos 
tentam reproduzir o episódio do entorse em laboratório, 
registrando a resposta eletromiográfica (EMG) da muscu-
latura fibular. Geralmente nesses estudos, os indivíduos 
ficam em sobre uma plataforma, em posição ortostática, 
com o peso igualmente distribuído entre os dois pés. Essa 
plataforma possui um mecanismo de sustentação que, 
quando eliminado, gera inclinação unilateral súbita da 
superfície de apoio de um dos pés, simulando uma inversão 
de tornozelo. No momento da inversão, a atividade EMG 
da musculatura fibular é registrada com o intuito de 
mensurar a latência do reflexo de estiramento 
monossináptico. Para alguns pesquisadores, não há diferença 
significativa entre as latências dos reflexos monossinápticos 
na musculatura fibular de indivíduos com e sem história 
de entorses recorrentes. 59• 6n· 61 No entanto, para outros 
pesquisadores há atraso significativo na elicitação do reflexo 
monossináptico dessa musculatura em indivíduos com 
entorses recorrentes do tornozelo. 46• 52• 62• 63 Segundo esses 
autores, a contração reflexa da musculatura fibular desem-
penharia papel protetor na articulação do tornozelo. Essa 
ativação reflexa promoveria força muscular no sentido 
oposto ao do entorse, permitindo resposta ampla e abrupta 
em eversão, associada à flexão dorsal do tornozelo. Portanto, 
106 Zampieri, C. e Almeida, G. L. Rev. bras. fisioter. 
um atraso nessa resposta reflexa comprometeria a utili-
zação de um mecanismo de proteção da articulação. 
Sabe-se que o fuso neuromuscular é sensível à ve· 
locidade de estiramento do músculo.64 No entanto, nenhum 
dos estudos descritos anteriormente, sobre reflexos 
monossinápticos na musculatura fibular de indivíduos com 
instabilidade funcional do tornozelo, considerou a velo-
cidade de estiramento dessa musculatura. Lynch et al. 29 
demonstraram que variações na velocidade e no grau de 
inclinação da plataforma durante a simulação do entor-
se interferem na latência de resposta reflexa dos fibulares 
longo e curto de indivíduos normaisY Dessa forma, a falta 
de controle experimental rigoroso desses estudos dificulta 
uma conclusão definitiva a respeito da existência ou não 
de atrasos nos reflexos monossinápticos em indivíduos com 
história de entorses recorrentes. 
Pode-se argumentar que, mesmo com aumento da 
latência das respostas monosinápticas nos indivíduos 
portadores de entorses recorrentes, elas não poderiam 
funcionar como um mecanismo de proteção no caso dos 
impactos abruptos. A perturbação, ou seja, o movimen-
to rigoroso em inversão e flexão plantar do tornozelo, 
poderia ocorrer muito rapidamente. Nesse caso, o tempo 
para que a resposta monossináptica (algo em torno de 30 
ms) entrasse em ação e gerasse as forças que se contra-
pusessem à inversão e à flexão plantar poderia ser mai-
or que o da perturbação. Em outras palavras, o tempo para 
colocar em prática essas respostas reflexas, apesar de 
pequeno, poderia ser maior do que o tempo para ocorrência 
de um impacto violento. Portanto, o mecanismo reflexo 
monossináptico perderia sua funcionalidade. 
Essa situação pode ser verdadeira para lesões ou 
impactos violentos e súbitos, o que caracteriza uma lesão 
aguda ou entorse primário. Nesse caso, o estiramento gerado 
na musculatura realmente poderia ocorrer em um tempo 
menorque o necessário para o sistema nervoso colocar 
em ação um mecanismo de defesa. Entretanto, nos entorses 
recorrentes, geralmente os impactos não são violentos, nem 
tão rápidos, o que daria mais tempo para o sistema ner-
voso colocar em ação" o mecanismo de proteção represen-
tado pelos reflexos monossinápticos. Assim, novos estudos 
com controle experimental rigoroso deveriam ser feitos 
para detectar a existência ou não do atraso nas respostas 
monossinápticas da musculatura fibular dos indivíduos. 
Como veremos, os reflexos monossinápticos são segui-
dos de reflexos polissinápticos mais elaborados e com 
participação mais eficiente no mecanismo de proteção do 
tornozelo. 
Reflexos· polissinápticos 
Durante muitos anos o reflexo monossináptico foi tido 
como único e invariável. Entretanto, em 1960, Hammond65 
constatou que .o reflexo de estiramento não consiste ape-
nas em uma resposta estereotipada. Esse autor, ao inves-
tigar esse reflexo durante a contração voluntária da 
musculatura interóssea de indivíduos normais, verificou a 
existência de um segundo componente eletromiográfico que 
apresentava latência de aproximadamente 60 milissegundos. 
Essa resposta ocorria depois do reflexo monossináptico e 
antes da resposta voluntária, e necessitava de ao menos 200 
milissegundos para ser elicitada. Esse segundo componente 
do reflexo de estiramento foi denominado reação de lon-
ga latência, sendo também conhecido como reação pré-
programada ou M2 e M3. Trata-se de um reflexo 
polissináptico cuja circuitaria envolve conexões 
transcorticais. 66• 67• 68 
A exata função dos reflexos polissinápticos ainda não 
é totalmente conhecida. Sugere-se que tais reações são 
capazes de promover respostas mais vigorosas66 às per-
turbações externas, quando a execução de uma tarefa motora 
é perturbada. 69• 70 Muitos estudos têm demonstrado que esses 
reflexos teriam função mais significativa do que os reflexos 
monossinápticos, por se tratar de um envelope de ativi-
dade EMG mais vigoroso e duradouro.66 Portanto, a resposta 
polissináptica recrutaria maior número de unidades motoras 
e fibras musculares, gerando mais força estabilizadora na 
articulação. 66 Além disso, a influência de uma rota trans-
cortical na elicitação desses reflexos implicaria uma resposta 
melhor elaborada e mais lenta66 em comparação com o 
reflexo monossináptico. As reações pré-programadas têm 
sido observadas em correções da postura verticaF1 e da 
marcha durante falseios simulados em indivíduos normais.72 
Dessa forma, pode-se pensar que as reações pré-pro-
gramadas têm papel mais importante do que os reflexos 
monossinápticos na prevenção dos entorses recorrentes. 
Porém, essas duas respostas não acontecem de forma 
dissociada. Como foi dito, à resposta monossináptica se-
gue-se uma polissináptica. Apesar de sua importância, não 
foi encontrado qualquer estudo na literatura sobre as reações 
polissinápticas em portadores de entorses recorrentes. Estudos 
a esse respeito são necessários, p"ois poderão ajudar a es-
clarecer o papel dessas repostas reflexas na proteção da 
articulação do tornozelo contra os entorses recorrentes. 
Atraso, diminuição ou mesmo ausência das reações pré-
programadas poderiam predispor os indivíduos com insta-
bilidade funcional do tornozelo aos entorses recorrentes. 
Movimentos voluntários 
Nada conclusivo pode ser dito a respeito de modi-
ficações no mecanismo de defesa do sistema nervoso em 
termos de respostas reflexas para prevenir o entorse re-
corrente. Por outro lado, o aspecto funcionalidade do 
tornozelo durante tarefas motoras voluntárias também deve 
ser considerado. Muito se fala sobre instabilidade funcional 
Vol. 7 No. 2, 2003 Instabilidade Funcional do Tornozelo 107 
do tornozelo. Porém, até recentemente não havia estudos 
mostrando as modificações e as adaptações que ocorrem 
nos mecanismos de controle dos movimentos voluntári-
os do tornozelo nesses indivíduos. 
O controle dos movimentos voluntários implica 
geração de forças musculares apropriadas para promo-
ver os movimentos focais (nas articulações que se pre-
tende mover) e, ao mesmo tempo, evitar ou diminuir os 
movimentos nas articulações não-focais (as que se pretende 
manter estáveis). 73 Para tanto, o sistema nervoso central 
precisa ser capaz de ativar, de forma coordenada e dentro 
de um tempo preciso, um conjunto de músculos. Isso é 
obtido por meio de um perfeito acoplamento temporal e 
espacial do recrutamento de um número específico de 
unidades motoras dentro de cada músculo envolvido na 
geração de um movimento. 73 Em outras palavras, o in-
divíduo precisa ser capaz de gerar uma atividade mus-
cular apropriada na musculatura agonista e antagonista, 
produzindo torque muscular específico em uma articu-
lação. Nas articulações focais, os torques musculares 
devem ser suficientes para gerar o movimento desejado. 
Já nas articulações não-focais, esses torques devem se 
contrapor à tendência dessas articulações se moverem, 
em razão do movimento gerado nas articulações não-focais 
(força de interação). Assim, as articulações não-focais 
podem exercer o papel de estabilizadoras para que o 
movimento focal ocorra. 70 
Em laboratório, recentemente foram analisados 
movimentos voluntários de oito indivíduos com instabi-
lidade funcional de tornozelo e oito normais.74 Os sujei-
tos realizaram movimentos em flexão plantar e dorsal do 
tornozelo em três distâncias angulares diferentes (10°, 20° 
e 30°). Durante a execução da tarefa, os sujeitos estavam 
sentados em frente a uma tela de computador com o pé fixo 
num manipulador de tornozelo. A tarefa consistia em realizar 
movimentos do tornozelo, o mais rápido possível, em 
direção a um alvo. A amplitude do movimento do tornozelo 
era sinalizada na tela do computador por meio de um cursor 
e um alvo. Foram coletadas atividades EMG dos músculos 
tibial anterior, fibulares longo e curto e gastrocnêmio mediai 
de todos os sujeitos. Além disso, também foram registradas 
as variações angulares e a velocidade dos movimentos. 
Em comparação com os indivíduos normais, os por-
tadores de entorse recorrente usaram a mesma estratégia 
para controlar os movimentos voluntários de flexão dorsal 
e plantar do tornozelo. Os movimentos tiveram forma de 
sino e foram mais velozes para distâncias angulares maiores. 
As atividades EMGs da musculatura agonista também 
aumentaram com o aumento da distância angular e hou-
ve padrão de coativação da musculatura antagonista. Essa 
coativação provavelmente serviu para aumentar a estabi-
lidade da articulação. Também não houve diferença entre 
os grupos na precisão em que os movimentos foram re-
alizados. 
No entanto, a atividade EMG agonista foi estatistica-
mente maior para os portadores de entorse recorrente do 
que para os indivíduos normais. Uma maior atividade EMG 
agonista gerou um torque muscular maior e, por conseguinte, 
os movimentos dos indivíduos com entorse recorrente foram 
mais rápidos. Também é importante salientar que amai-
or velocidade dos movimentos dos indivíduos portadores 
de entorse recorrente não foi conseguida às custas de maior 
erro. Tanto o erro-padrão da amplitude angular quanto o 
da velocidade angular foi igual entre os dois grupos de 
indivíduos, com e sem entorse recorrente. 
Para ilustrar esses achados, é mostrada na Figura 7 
uma série temporal com os dados dos movimentos em flexão 
dorsal do tornozelo, com as atividades EMGs dos músculos 
fibular longo e gastrocnêmio .mediai. Nota-se que a velo-
cidade dos movimentos foi caracterizada em forma de sino 
e aumentou com a distância angular, tanto para os indi-
víduos normais quanto para os indivíduos portadores de 
história de entorses recorrentes. No entanto, a velocida-
de dos movimentos foi maior para os indivíduos portadores 
de entorse recorrente (painel da direita) do que para os 
indivíduos normais(painel da esquerda). A quantidade de 
atividade EMG dos fibulares aumentou com o aumento da 
distância angular para os dois grupos, porém foi maior para 
os indivíduos portadores de entorse, quando comparada 
aos indivíduos normais. As atividades EMG dos fibulares 
curtos e do tibial anterior não são mostradas na figura, porém 
são iguais ao fibular longo. 
Alguns autores argumentam que a função dos fibulares 
longo e curto seria a de flexão plantar e não dorsal. 18 O pé 
foi mantido imobilizado em eversão no manipulando, sobre 
uma cunha, durante toda a amplitude dos movimentos de flexão 
dorsal mostrados na Figura 7. Logo, todos os movimentos 
do tornozelo realizados pelos indivíduos ocorreram no plano 
sagital e no eixo transversal. Portanto, tanto os fibulares quanto 
o tibial anterior foram ativados concentricamente, enquan-
to os gastrocnêmios foram ativados excentricamente. 
Se os fibulares não tivessem atuação na flexão dorsal, 
não se esperaria observar acentuada atividade EMG como 
demonstrado na Figura 7. Uma quantificação da atividade 
eletromiográfica entre os 16 indivíduos analisaqos mos-
trou que, de modo geral, os fihulares estiveram mais ativos 
durante a flexão dorsal do que durante a plantar. 19 Esses 
dados mostram que se deve ter bastante cautela ao assu-
mir uma função de flexão plantar para os fibulares. A 
conclusão deste estudo é que o grau de eversão do pé afeta 
a ação dos fibulares nos movimentos de flexão dorsal e 
plantar do tornozelo. 
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
Na prática clínica, os entorses primários são diagnos-
ticados, classificados e tratados de acordo com a severi-
dade da lesão. 
108 Zampieri, C. e Almeida, G. L. Rev. bras. fisioter. 
Classificação 
Há vários métodos de classificação de entorses pri-
mári<;>s descritos na literatura. Esses métodos são ba-
seados na funcionalidade articular e no comprometimento 
do complexo ligamentar lateral do tornozelo, observados 
clinicamente. Em geral, esses sistemas de classificação 
seguem a descrição de Kannus e Renstrõm, 74 apesar de 
ela não ser detalhada: 
Grau /: entorse leve. Presença de edema leve, per-
da funcional sutil e sem alterações na amplitude de mo-
vimento articular. Há pouca lesão ligamentar. 
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o ::::J 
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0,06 
Normal 
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,. ,,. 
/: -10 
·---20 
······30 
100 200 300 400 500 600 
Tempo (ms) 
Grau //: entorse moderado. Paciente refere sentir dor 
moderada, edema, alguma perda funcional e moderado 
aumento da amplitude articular fisiológica. Há ruptura 
ligamentar parcial. 
Grau ///: entorse severo. Presença de edema seve-
ro, dor, equimose, perda da função articular. Podem ser 
observadas amplitudes de movimentos consideravelmente 
anormais no tornozelo. Nesse estágio há ruptura completa 
dos ligamentos. 
Vista a classificação, segue-se agora uma seqüência 
de passos que caberiam em uma avaliação fisioterapêutica. 
Entorse 
.9 10 
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100 200 300 400 500 600 
Tempo (ms) 
Figura 7. Série temporal ilustrando ângulo, velocidade e atividade EMG dos músculos fibular longo e gastrocnêmio mediai durante movimentos 
de flexão dorsal do tornozelo em três distâncias-alvo (10°, 20° e 30°). O painel da direita corresponde a indivíduos portadores de entorse 
e o da esquerda, a indivíduos normais. 
Vol. 7 No. 2, 2003 Instabilidade Funcional do Tornozelo 109 
História 
A história clássica dos pacientes que sofreram entorse 
está diretamente relacionada ao mecanismo de lesão. Esses 
indivíduos referem ter "torcido o pé para dentro e para 
baixo" (inversão com flexão plantar). Tal entorse pode 
ocorrer durante a prática de atividade física, como retomar 
de um salto ao solo, pisar em um terreno irregular ou durante 
um acidente. Sua queixa principal é dor na região articular 
do tornozelo em repouso, que se exacerba ao movimen-
to. Em alguns casos também há relatos de ruptura na re-
gião do tornozelo no momento da lesão, o paciente diz que 
sentiu um "estalo no tornozelo no momento da lesão".9 
Exame físico 
Durante a inspeção, primeiro deve-se observar o 
paciente como um todo, buscando verificar posturas 
antálgicas, tanto na posição ortostática quanto durante a 
deambulação. A marcha estará tanto mais comprometida 
quanto maior for a extensão da lesão e a tolerância do 
paciente à dor. Lesões de graus II e III normalmente im-
pedem os indivíduos de apoiarem o lado lesado no solo 
durante a deambulação. Após a observação geral do pa-
ciente, deve-se atentar especificamente para a articulação 
do tornozelo, verificando a existência ou não de edema, 
rubor e/ou hemorragia (equimose) na região acometida. 
Feita inspeção detalhada, deve-se partir para o exame de 
palpação na articulação. Na palpação, observa-se o qua-
dro de dor e evidência de comprometimento da integridade 
ligamentar. No entanto, é preciso lembrar que o exame via 
palpação tem suas limitações na detecção de um rompi-
mento ligamentar, visto que pode ser mascarado quando 
há presença de edema significativo. Além da inspeção e 
da palpação, também deve ser verificada a amplitude de 
movimento do tornozelo lesado com o auxílio do goniômetro 
universal. Uma mobilidade articular excessiva revela 
amplitudes de movimento anormais. Normalmente, a 
mobilidade excessiva pode ser visível até mesmo sem o 
auxílio do goniômetro, o que não dispensa sua utilização, 
para maior precisão do comprometimento articular do 
tomozelo.53• 55 Também deve-se solicitar a mobilização ativa 
do tornozelo com o intuito de estabelecer o nível de fun-
cionalidade articular apresentado pelo paciente após a lesão. 
De acordo com sua habilidade de mover ativamente o 
tornozelo, o paciente apresentará maior ou menor funci-
onalidade articular. 
No caso de lesão leve, sem quadro de dor exacerbada, 
edema e comprometimento dos ligamentos do tornozelo, 
não é necessário encaminhar o cliente para exames comple-
mentares. Porém, antes de decidir pelo não encaminhamento 
para exames complementares, o fisioterapeuta dever fa-
zer os testes específicos para detectar a integridade dos 
ligamentos. Esses testes devem incluir o teste da gaveta, 
e o estresse em varo. No teste da gaveta, o examinador 
traciona anteriormente, com uma das mãos, o calcanhar 
( calcâneo) do paciente, mantendo fixa a extremidade inferior 
da tíbia com a outra mão. Esse teste provoca um deslo-
camento anterior do tálus em relação à tíbia. 41 Um sinal 
positivo, ou seja, um deslocamento anormal do tálus em 
relação à tíbia, indica ruptura e/ou alongamento do LTFA.49 
Já no teste do estresse em varo, o examinador executa 
movimento de inversão passiva do tornozelo do cliente, 
procurando realizá-lo até a amplitude de movimento per-
mitida pela articulação. O aumento da amplitude em varo 
indica ruptura e/ou alongamento do LCF e do LTFA.49 
Exames complementares 
A radiografia revela se o comprometimento é apenas 
ligamentar ou se também hit outras lesões associadas, como, 
por exemplo, fraturas por avulsão da tíbia, fíbula e do tálus 
e fraturas osteocondrais do tálus. Além disso, no caso das 
radiografias em estresse articular (gaveta anterior e varo), 
pode-se esclarecer melhor o nível da instabilidade mecânica 
do tornozelo do paciente.19 Sua instabilidade mecânica pode 
ser mensurada em milímetros,por meio da gaveta ante-
rior, e em graus, por meio do teste do estresse em varo. 
Normalmente, durante as radiografias para o diagnóstico 
de entorse de tornozelo, utiliza-se o estresse articular manual, 
porém já existe um equipamento denominado Telos, que 
permite que o estresse seja aplicado com maior controle.47 
Segundo Karlsson28 um sinal da gaveta anterior positivo, 
acima de 1 O mm, ou uma inclinação em varo acima de 9°, 
caracterizaria instabilidade mecânica. 28 
As artrografias de contraste contribuem para uma in-
formação mais precisa a respeito da extensão da lesão. 13• 76 
Nesse exame é injetado um líquido contrastànte dentro da 
articulação do tornozelo do cliente, que, quando radiogra-
fado, revela os limites do espaço intrarticular. Quando a 
articulação está íntegra, macroscopicamente o líquido deve 
permanecer no espaço intrartic:ular. O extravasamento desse 
contraste na região capsular lateral indica lesão das estru-
turas que a compõem. 9 
Há, ainda, outros exames de imagem mais sofistica-
dos, como a ressonância magnética, que tem sido muito 
utilizada na área desportiva para diagnóstico de lesões de 
tecidos moles (por exemplo, tendões, ligamentos e carti-
lagens). Nos casos de entorse de tornozelo, esse exame 
permite a detecção precisa do nível de ruptura dos ligamentos 
envolvidos na lesão, revelando se houve ruptura parcial ou 
completa dessas estruturas. 76• 78 A precisão e a qualidade da 
ressonância magnética são superiores ao diagnóstico do 
entorse via radiografia.79 Além disso, o exame possui ca-
ráter não-invasivo, uma vantagem sobre as artrografias de 
contraste.80 Apesar das vantagens da ressonância magné-
tica na precisão do diagnóstico, no Brasil, por questões 
econômicas, a grande maioria dos casos de entorse de tor-
nozelo ainda é detectada por meio de radiografia, confor-
me relatos verbais dos ortopedistas. Todos esses exames 
complementares são executados por médicos qualificados. 
110 Zampieri, C. e Almeida, G. L. Rev. bras. fisioter. 
TRATAMENTO 
Entorses leves 
Pacientes/clientes que sofrem entorses leves raramente 
procuram auxílio médico ou fisioterapêutico e, quando o 
fazem, são submetidos a uma conduta conservadora. 81 No 
caso dos desportistas, o tratamento fisioterapêutico pode 
ser iniciado imediatamente após a lesão, consistindo em 
aplicação de gelo, compressão, elevação e repouso da ar-
ticulação. 81 • 82 O objetivo dessa intervenção conservadora 
é o controle a dor e do edema, principais sinais inflamatórios 
combatidos nos casos de entorses leves. 83 Segue-se um breve 
comentário a respeito do mecanismo de ação de cada um 
desses recursos. 
Gelo: o efeito benéfico do gelo no entorse consis-
te na redução do edema e da dor, subseqüentes à lesão. 83 
A diminuição da temperatura local por meio do gelo tem 
por efeitos a vasocontrição dos capilares e a diminuição 
do metabolismo dos tecidos lesados. 83 Com isso, previ-
ne-se o extravasamento de líquido para o espaço intersticial, 
o que diminui o edema na região articular. 83 O frio tam-
bém diminui a velocidade de condução dos impulsos 
nervosos, diminuindo a dor. No entanto, para que a ação 
preventiva do gelo possa ser alcançada, sua aplicação deve 
ser feita imediatamente, entre 1 O e 20 minutos após a 
ocorrência da lesão. 83 
Compressão: o efeito básico da compressão ou da 
pressão externa é aumentar a pressão fora dos vasos e, com 
isso, auxiliar a reabsorção do fluido extravascular pela 
circulação venosa. 83 Essa compressão deve ser local e 
aplicada minutos após a lesão, durante um período de, no 
mínimo, 24 horas. 83 As faixas elásticas e as botas infláveis 
são as formas de compressão mais utilizadas atualmente. 
Elevação: o efeito da elevação no entorse está direta-
mente relacionado ao conceito de pressão hidrostática. 
Pressão hidrostática é a pressão resultante do peso da água 
em um recipiente. A elevação combate o edema durante 
a fase aguda do entorse, uma vez que auxilia na diminuição 
da pressão hidrostática nos capilares lesados. 83 Ao utili-
zarmos a elevação, a ação da gravidade atua nos fluidos 
no sentido de promover o retorno. 83 
Repouso: o repouso da articulação, ou melhor, a 
ausência de atividade motora e descarga de peso no tor-
nozelo durante a fase aguda seguinte à lesão evita que a 
mesma seja agravada. 
Entorses moderados e graves 
Clientes que sofrem entorses primários moderados e 
severos, são a maioria dos casos atendidos nos pronto-
socorros, consultórios de ortopedia e traumatologia e clí-
nicas de fisioterapia. 82 Apesar de serem casos muito 
freqüentes, os indivíduos acometidos por essa lesão ainda 
não recebem um tratamento padronizado. O tratamento dos 
entorses moderados e severos ainda é muito discutido na 
literatura atual. 11• 54• 75 Alguns autores preconizam o trata-
mento conservador, mesmo em situações de ruptura 
ligamentar completa, alegando que a cirurgia seria uma 
agressão desnecessária ao paciente, uma vez que os resultados 
obtidos seriam os mesmos. 82• 84 No entanto, até mesmo a 
conduta conservadora varia muito entre os profissionais da 
área. 
Dentre os tratamentos conservadores do entorse, há 
os mais tradicionais, que envolvem apenas a utilização do 
gesso por tempo predeterminado; e os mais atuais, que 
utilizam a mobilização precoce do tornozelo, possibilita-
da pelo uso de botas de contenção removíveis. A imobi-
lização por meio de gesso objetiva evitar agravamento da 
lesão e favorecer a reparação do tecido. 38 Porém, tem-se 
observado que há algumas desvantagens em relação a essa 
conduta, como o favorecimento de aderências articulares, 
encurtamentos e atrofias musculares.75 Segundo alguns 
autores, os problemas decorrentes da imobilização pode-
riam ser evitados pelo uso das botas de contenção remo-
víveis associado a exercícios de mobilização precoce.28• 75 
Como parte do tratamento conservador, os programas 
de reabilitação envolvem exercícios ativos e resistidos, 
treinamento proprioceptivo e alongamento da musculatura 
fibular e do tríceps sural.49• 84 Apesar de serem constituídos 
basicamente pelos mesmos recursos fisioterapêuticos, tais 
programas variam muito de profissional para profissional. 
Isso ocorre porque são poucos os estudos realizados 
cientificamente sobre o uso de cada um desses recursos 
no entorse do tornozelo. Infelizmente, os estudos encon-
trados na literatura são pouco específicos, pois envol-
vem investigação de vários recursos concomitantemente. 
Dessa forma, quando é observado algum benefício, não 
se pode atribuí-lo a um recurso em particular, o que 
dificulta conclusões concretas a respeito de qual seria 
o tratamento adequado. 
Além da falta de especificidade da literatura em termos 
de recursos utilizados no entorse, outro.empecilho ao tra-
tamento adequado é o fato de não se saber ao· certo quais 
modificações e alterações fisiológicas, sofridas pelo incijvíduo, 
levariam a uma futura instabilidade funcional do tornozelo. 
Então, como avaliar a efetividade de um tratamento sem 
conhecer um parâmetro adequado para tanto? Por essa razão 
os fisioterapeutas devem procurar aprender métodos cien-
tíficos para aplicar em casos clínicos. Essa ferramenta ajudaria 
a avaliar sua conduta até que a ciência pudesse trazer res-
postas mais objetivas e precisas sobre a melhor forma de 
intervenção fisioterapêutica para o entorse. 
Além dos autores que indicam tratamentos conser-
vadores, há, ainda, outros estudiosos que indicam o tra-
tamento cirúrgico em entorses leves e moderados, visando 
à estabilidade mecânica da articulação, que somente poderia 
ser alcançada por meio de uma reconstrução das estruturas 
lesadas. 76, 8s, 86 
Vol. 7 No. 2, 2003 Instabilidade Funcional do Tornozelo !li 
O tratamento cirúrgico consiste em reparação e/ou 
reconstrução das estruturas lesadas durante o trauma. 
Algumas técnicas cirúrgicasimplicam sutura direta dos 
ligamentos rompidos, os quais podem ser transeccionados, 
encurtados ou até imbricados, dependendo de sua integri-
dade. 54• 87• 88 Outros procedimentos consistem nas denomi-
nadas tenodeses, em que o tendão do músculo fibular curto 
é utilizado para substituir o LTFA. 89• 90 
O principal objetivo dos tratamentos de entorse é 
devolver aos clientes sua funcionalidade, possibilitando 
o retorno às atividades de vida diária. No entanto, atual-
mente, nenhum tratamento parece atingir esse objetivo em 
100% dos casos. 75 Cerca de 40% dos pacientes vítimas de 
entorses, classificados e tratados como moderados e se-
veros, passam a apresentar instabilidade funcional a longo 
prazo, independentemente do tipo de tratamento a que foram 
submetidos.54• 75• 76• 91 • 92• 93 • 94 Tal fato implica duas 
constatações: 1. a instabilidade funcional é um problema 
atual e freqüente; e 2. ainda não se conhece uma medida 
realmente eficaz para resolver esse problema, provavel-
mente porque ainda não se conhece claramente o meca-
nismo gerador da estabilidade articular do tornozelo. 
Este estudo mostra que a instabilidade funcional do 
tornozelo não está relacionada à capacidade de os indiví-
duos, voluntariamente, controlarem os movimentos de flexão 
plantar e dorsal do tornozelo.74 Os resultados obtidos com 
este experimento mostram que não há diferenças em termos 
de estratégia de controle motor utilizada pelos indivídu-
os com entorses de tornozelo recorrentes, em comparação 
a indivíduos normais. 
Além disso, os dados deste trabalho não suportam a 
prescrição do treinamento proprioceptivo para indivídu-
os portadores de entorses recorrentes, uma vez que esses 
sujeitos foram bastante precisos na execução dos movi-
mentos. As condutas que utilizam o treinamento 
proprioceptivo são baseadas em estudos que relatam au-
mento na latência das respostas monossinápticas (reflexo 
de estiramento) durante um estiramento abrupto da mus-
culatura fibular. 46• 52• 62• 63 Como já foi mencionado anteri-
ormente, a lógica desses estudos é que os indivíduos com 
instabilidade funcional de tornozelo reagem a um 
estiramento da musculatura fibular mais tardiamente do 
que indivíduos com tornozelos intactos. Sendo assim, um 
treinamento proprioceptivo reeducaria a musculatura fibular 
dos portadores de entorses recorrentes a responder pron-
tamente às perturbações. Neste estudo, os sujeitos não foram 
testados em relação à resposta monossináptica, porém pôde-
se avaliar sua propriocepção por meio da execução de 
movimentos voluntários. 76 Visto que a dorsiflexão e a 
plantiflexão foram executadas o mais rápido possível, a 
precisão com que os sujeitos atingiram o alvo reflete a 
integridade de seu sistema proprioceptivo. Se houvesse perda 
proprioceptiva que acometesse sua funcionalidade, seria 
de se esperar que os indivíduos instáveis fossem pouco 
precisos na execução dos movimentos, o que não ocorreu. 
Certamente, não foi questionado o papel dos refle-
xos no controle dos movimentos, pois, além de não haver 
dados quantitativos a esse re:speito, em questão ainda é muito 
contraditória. Assim como há registros de aumento no tempo 
de resposta reflexa dos fibulares a um estiramento, 46• 52• 62• 
63 também há outras constatações de que esse tempo não 
seria aumentado. 59• 60• 61 No entanto, assume-se que ocor-
re perda proprioceptiva na musculatura do tornozelo dos 
indivíduos com entorses recorrentes e também que essa 
perda proprioceptiva acomt~te o mecanismo de respostas 
reflexas dessa população. Nesse caso, os dados estariam 
mostrando que, em termos de movimentação voluntária, 
indivíduos funcionalmente instáveis podem contar com um 
sistema proprioceptivo funcional. Diante de tal constatação, 
sugere-se que a perda proprioceptiva não seja o principal 
fator desencadeante das lesões recorrentes de tornozelo 
e que talvez o papel dos reflexos na execução dos mo-
vimentos voluntários seja menor do que o defendido em 
parte da literatura. 95 
Os dados deste estudo também não dão suporte à idéia 
de que portadores de instabilidade funcional de tornozelo 
tenham fraqueza na musculatura fibular que ocasione 
diminuição da capacidade de geração de força, como 
mostram alguns estudos. 16• 96 Este estudo mostra que in-
divíduos com instabilidade de tornozelo são mais velozes 
durante a execução dos movimentos em flexão dorsal, 
quando comparados aos indivfduos normais (Figura 7). A 
rapidez dos sujeitos com instabilidade funcional de tor-
nozelo durante esses movimentos decorre de uma maior 
ativação EMG da musculatura fibular. Apesar de não se 
testar a força muscular nesse grupo, conclui-se que não 
há comprometimento de força muscular, com base na 
constatação de grande atividade EMG. 
Diante do que foi abordado, é importante que fique 
clara a cautela de interpretação desses dados. Outros 
estudos ainda precisam ser realizados para que possa ser 
estabelecida com clareza a relação entre o controle dos 
movimentos voluntários do tornozelo e a ocorrência de 
entorses recorrentes nessa articulação. Em nosso labo-
ratório, particularmente, estaremos investigando mudanças 
no padrão da marcha de portadores de entorses recorrentes 
que possam predispor os portadores de instabilidade 
funcional de tornozelo a novos traumas. 
112 Zampieri, C. e Almeida, G. L. Rev. bras. fisioter. 
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