Parâmetros da Ventilação Mecânica

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Ventilação Mecânica
Mecanismo artificial de garantir ventilação e oxigenação
Utilizado quando o paciente tem a incapacidade de respirar (acontece em nível celular – mitocôndria), não faz troca gasosa assim é incapaz de oxigenar o sangue.
O paciente pode ter incapacidade de movimentar o ar, de fazer a troca adequada.
Respiramos porque precisamos de oxigênio para quebrar glicose para gerar ATP (energia para celular para manter função) no ciclo de Krebs
VM: é um suporte ventilatório de mecanismo artificial de garantir tanto ventilação quanto oxigenação. 
2 formas de Ventilação Mecânica:
Ventilação Invasiva: utiliza mecanismo que coloca algo dentro do paciente 
Exemplo: IRpA Grave
Ventilação Não-Invasiva: Não precisa colocar nada dentro do paciente, utiliza mascara. 
Exemplo: IRpA leve
Objetivo da Ventilação Mecânica
Manutenção adequada de 2 gases no meu organismo – excesso CO2 e falta de 02
Garantir uma oferta tissular (tecidual) de O2
Reversão de alterações respiratórias do equilíbrio ácido-básico: PO2 e PCO2 
A reversão melhora a troca gasosa
Indicações
Insuficiência respiratória – incapacidade de manter níveis adequado de O2 e CO2
Tipo I - Dificuldade na troca gasosa (hipoxemia) = Ventilador garante PO2 adequada
Tipo II – Dificuldade no movimento de ar (hipercapnia)
Instabilidade hemodinâmica – não mantém débito cardíaco adequado, não leva o O2 do sangue para tecido 
Exemplo: Infarto – coração não funciona, não contrai adequadamente com isso não mantém o débito cardíaco adequado. 
Trabalho Muscular respiratório – Ventilador faz força pelo paciente
Exemplo: Paciente Asmático em crise – há estreitamento da arvore brônquica, a resistência de vias aéreas. = Faz mais força para respirar trabalho muscular e paciente fadiga não contrai mais Causa IRpA 
Cirurgia (anestesia geral) – Causa rebaixamento de consciência e para de respirar IRpA
TCE – edema do cérebro pressão intracraniana Lesa o Centro Respiratório rebaixamento de nível de consciência perde a capacidade de respirar IRpA
Respiração Normal 
Contração do Diafragma – 60% do trabalho respiratório 
Expansão da caixa torácica: Cranio-Caudal, Latero-Lateral e Antero-Posterior = volume torácico 
Contração Diafragmática volume torácico Gera uma diferença de pressão entre o tórax e o meio ambiente Pressão negativa na caixa torácica e Pressão positiva fora Gera fluxo de ar – o ar entra até igualar as pressões Interrompe Fluxo relaxa m. inspiratória, pulmão retrai e puxa caixa torácica junta Pressão positiva no tórax e Pressão negativa fora Fluxo expiratório – O ar saí 
Variáveis Mecânicas (Porque fazemos força para contrair?)
Essas variáveis se opõe a movimentação respiratória
Força gera volume – Sem força volta para Capacidade Residual Funcional (CRF)
Quando vence o componente elástico e resistido O ar entra no pulmão = Ou seja, gerei uma força suficiente para colocar o ar lá dentro. 
Complacência Pulmonar: Componente elástico do alvéolo
Preciso gerar uma força suficiente para vencer a complacência 
Se em alguma doença o paciente não consegue expandir esse alvéolo, vai entrar no ventilador
Exemplo: Fibrose Pulmonar – preciso fazer uma força grande porque o pulmão não consegue gerar força suficiente para esticar parede alveolar, não consegue respirar sozinho. = Vai para o Ventilador M.
Resistência de vias aéreas 
Toda vez que eu tenho um tubo e eu tenho que fazer algum fluído de ar atravessar esse tubo, o ar para atravessar existe uma força que vai se opor a esse movimento que é o: atrito que existe entre o ar na parede desse tubo e o atrito que existe entre as moléculas de ar. – Vou ter uma resistência a esse movimento que é a resistência de vias aéreas. 
Exemplo: Paciente Asmático – Depois de broncoespasmo fica menor a via aérea, se o espaço está menor e estreito, a resistência de vias aéreas aumenta para respirar ele vai precisar fazer mais força para vencer o componente resistido. 
Interfaces
Tubo Orotraqueal: Vai da boca até a traquéia
Tubo de administrar a ventilação mecânica – Todo paciente entubado tem um desse na garganta. 
CUFF (balãozinho)
Insufla o balão com ar para não ter escape de ar pela traquéia
Se furar para de funcionar o ventilador, porque na hora que fura o CUFF murcha, o ar invés de ir para o alvéolo vai escapar. Aí fica saindo ar pela boca do paciente. 
CUIDADO: Se deixa muito insuflado a pressão dentro dele fica muito alta, vai ficar pressionando a traquéia onde ele está. Se pressionar demais pode formar uma ferida dentro da traquéia do paciente, abre um buraco e o ar/comida atravessa essa fístula do esôfago para dentro da traquéia ou vice versa. 
Traqueostomia: Buraco na Traquio, possui uma cânula mais curta
Metálica ou Plástica 
Possui CUFF também – consegue vedar o sistema ventilatório do paciente, quando joga ar no pulmão esse ar vai escapar. 
Exemplo: TCE – teve fratura de mandíbula, de boca, rosto e não dá para colocar tubo na garganta e também porque ele vai ter que fazer cirurgia. Dou ventilação através da traqueostomia
Tubo Nasotraqueal
Máscara faciais e nasais (VMNI)
Nem sempre é eficiente!
Se tem rebaixamento de nível de consciência não dá para colocar no método não invasivo
Rebaixamento de nível de consciência – fecha a glote – se fecha glote a pressão não passa – não respira!
Pulmão de Aço (gera pressão negativa na caixa torácica para ar entrar): não existe mais porque tem dificuldade de manejar o paciente, FR igual para todos os pacientes, não consegue se higienizar pois quando abre para de respirar, não consegue administrar medicação. 
Bird Mark 7: Quase Obsoleto!
Modo: Respiração Compressão positiva intermitente (RPPI) 
Vantagem: Não precisa de energia elétrica, funciona só com fonte de O2 – Perfeito para transporte de paciente ou situação de emergência. 
Somente Ramo Inspiratório: Interface pela caixinha, o ar entra, pressuriza o paciente, quando o ventilador desliga o ar saí por uma válvula e não volta para Bird Mark 7 para fazer as leituras. 
AVEA: atual!
Tela touch para facilitar a leitura dos parâmetros ventilatórios
Modo: Pressão Controlada
2 Traquéias que vão até o Y
Ramo Inspiratório: Mandar ar até o Y (conexão do ventilador com o tubo orotraqueal) O Tubo Orotraqueal vai pressurizar o paciente expande alvéolo faz troca gasosa começa a fase expiratória!
Ramo Expiratório: Onde o ar vai sair
Fase Expiratória: O ventilador para de mandar ar ele fecha a válvula inspiratória abre a válvula expiratória Isso faz com que a pressão de dentro fique maior do que a pressão fora Essa diferença de pressão faz com que o ar saí de forma passiva formando o fluxo expiratório. 
Parâmetros Ventilatórios 
FiO2: Fração Inspiratória O2 - Quantidade de oxigênio que oferta para o paciente, quantidade que deixo disponível para ele respirar
Avalia através da gasometria arterial (medida dos gases sanguíneos) que analisa o PaO2 e também PaCO2 desse paciente ou através do oxímetro de pulso que calcula a quantidade de hemoglobina que está ligado ao O2 no sangue e mostra através de %, a saturação normal de pessoas sadias fica em torno de 95 a 97% se o paciente tem diminuição de saturação, ele faz hipoxemia leve (90%) ou grave (60%).
Procura Garantir oxigenação do paciente quando há hipoxemia (queda de O2 no sangue)
FiO2 normal: 21% O2 
Paciente Normal: FiO2 = 21%; a pressão de O2 dentro do alvéolo é 100ml mercúrio; o sangue venoso tá chegando no pulmão com uma PaO2 = 60% existe uma diferença de pressão entre a concentração de O2 no alvéolo e a concentração de O2 no sangue- ΔP= 100-60 = 40 Oxigênio consegue atravessar essa barreira O sangue vai embora com 70% O2 Causando Hipoxemia
Exemplo: Paciente com edema agudo do pulmão– provoca aumento da distancia da barreira troca gasosa pois o O2 não atravessa a barreira Gera Hipoxemia para resolver FiO2 para 40% por exemplo. 
 Pelo aumento da barreira Velocidade de difusão, que depende da área do pulmão, da espessura e da diferença de pressão entre os 2 lados da barreira. Com essa diminuição eu não garanto a quantidade de O2, pois passa muito devagar para acelerar a passagem de O2 oferta de O2 Quando eu dobro a concentração para FiO2=40% que o paciente está recebendo; dobro também a PaO2 alveolar = 200mlM A diferença de pressão aumenta passa a ser - ΔP= 100-60= 140 Melhora a oxigenação do sangue, porque o sangue vai embora com 100% O2 consigo assim reverter a hipoxemia. 
Posso ofertar uma FiO2 de 21% a 100%
PEEP: Pressão positiva pós expiração 
Paciente Normal: Na expiração, relaxam musculatura e a glote que tava aberta faz com que o volume corrente de ar saía até chegar na Capacidade Residual Funcional (CRF), a glote então fecha e o ar que não saiu fica preso Dá instabilidade para o alvéolo deixa ele cheio para impedir que o alvéolo colabe (feche) 
Se não tiver a glote a tendência do pulmão é fazer atelectasia (colabamento dos alvéolos – não ventila – não faz troca gasosa)
Paciente entubado não consegue fechar a glote – o ventilador mecânico garante essa função 
PEEP Fisiológica = 5cm H2O
Faz o papel de glote: não deixa que todo o ar saía, ficando um volume a mais Dá instabilidade para o alvéolo deixa ele cheio para impedir que o alvéolo colabe (feche) Manutenção CFR 
Evita Atelectasia: O ventilador monitora a pressão do tórax, quando atinge 5 cmH20 a válvula fecha e o ar fica dentro do pulmão – ficou uma pressão positiva para o alvéolo não colabar. 
O ventilador gera uma pressão positiva e eu coloco uma PEEP=20 cmH2O por existir uma diferença de pressão (atmosférica maior e alveolar menor) ΔP= 20-O=20 cmH2O o ar entra vai ficar 20 cmH20 nesse alvéolo por causa da PEEP que você colocou Agora a diferença de pressão será ΔP= 20-20=0, ou seja, não tem diferença de pressão O ventilador abre a válvula expiratória Gera um mecanismo de diferença de pressão (20 dentro e 0 fora) O ar saí do pulmão.
PEEP acima da fisiológica: Garanto a oxigenação
Na PEEP fisiológica de 5cm quando eu inspiro, o pulmão pressuriza e expande, o volume do pulmão é = 20, quando expira o pulmão volta para seu tamanho normal 
Exemplo: Quando eu PEEP para 10, também o volume do pulmão para = 25 – para manter a diferença de pressão: quando termino a expiração a quantidade de ar é do que antes
O volume corrente não muda pois a ΔP é a mesma, só estou deixando o pulmão mais cheio. O que muda é a CRF, deixa o pulmão do paciente mais expandido. 
Paciente Internado: FiO2=21% com uma PEEP=10 cmH2O; a PaO2 alveolar = 200ml M (o alvéolo fica mais cheio pois a pressão O2 é maior Gás está sendo comprimido pressão) velocidade de difusão oxigenação 
 Pao2 sem mexer na FiO2 mas tem o mesmo efeito do que só aumentar a FiO2 que é melhorar a oxigenação. 
Indicações:
Paciente com alteração de barreira grave que mesmo respirando uma FiO2=100%, ele ainda tem uma PaO2 arterial =60%. Ou seja, mesmo ofertando 100% de O2, não consigo garantir que o O2 ultrapasse a barreira. Não posso aumentar mais a FiO2 pois está no limite, o que eu faço é aumentar a PEEP fisiológica. Esse aumento da PEEP=10 vai aumentar a PaO2 alveolar =1000ml M, ΔP e consigo passar O2 pela barreira e reverter a hipoxemia. 
Hipoxemia Refratária: No caso de uma atelectasia (alvéolo colabado tem fluxo mas não tem ventilação) - Não adianta + ou – O2, se eu der uma FiO2 21% ou 100% vai fazer a mesma quantidade de troca gasosa.
Relação ventilação/perfusão(V/Q) desequilibrada, Shunt ( a relação V/Q) PEEP Gera uma pressão para abrir o alvéolo e faz troca gasosa revertendo a atelectasia. 
OBS: Shunt não responde bem a alteração de FiO2 porque o alvéolo está colabado, o O2 de 21% não consegue chegar no sangue pois esse alvéolo não ventila. Se eu aumento FiO2 para 40% continuo não ventilando pois o alvéolo está fechado. Se PEEP de 5 para 10, to pressão que no alvéolo para que ele abra e entre ar e haja a troca gasosa, agora a Fio2 de 21% chega e faz troca gasosa e reverte atelectasia. 
Contra Indicação
Instabilidade Hemodiânimca: Coração não suporta o PEEP pois sobrecarrega o coração que não está bom e não vence o da resistência vascular periférica(RVP). 
 PEEP para 15cm H2O volume alveolar estrangula o capilar luz alveolar RVP Dificulta a passagem de sangue
O que acontece: Sangue venoso chega no átrio direito passa para o ventrículo direito vai para artéria pulmonar passa pelo pulmão RVP coração tem que fazer mais força para vencer essa resistência e chegar no átrio esquerdo Infarto Perdeu área cardíaca PEEP a RVP mais o coração não consegue fazer o sangue chegar no outro lado pré carga no coração esquerdo pós carga Pressão arterial (hipotensão) choque morre
Volume Corrente
O quanto de ar eu mobilizo nesse paciente
6-9 ml/Kg
Peso ideal
Homem = 50 + 0,91 (altura cm – 152,4)
Mulher = 45,5 + 0,91 (altura cm – 152,4)
OBS: cada paciente tem o seu Volume corrente adequado.